DIRECCION DE SERVICIOS SANITARIOS COMISION DE USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS

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INFORME DE LA COMISIÓN DE USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS (CURMP) SOBRE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO DE PRASUGREL Y TICAGRELOR Introducción El síndrome coronario agudo (SCA) es un término general utilizado para describir la aparición aguda de la isquemia del miocardio causada por la obstrucción de las arterias coronarias, e incluye las siguientes designaciones: Infarto de Miocardio con elevación del segmento ST (IMEST), Infarto de Miocardio sin elevación del segmento ST (IMSEST) y Angina Inestable (AI). El SCA se clasifica con base en las características de los electrocardiogramas (ECG) y el nivel de las enzimas cardíacas que circulan en sangre. Al ingreso, es útil el empleo de los términos SCASEST (síndrome coronario agudo sin elevación persistente del segmento ST) y SCACEST (síndrome coronario agudo con elevación persistente del segmento ST) para estratificar y planificar el manejo del paciente. Los pacientes con SCACEST deben recibir atención inmediata, que puede incluir una intervención coronaria percutánea (ICP), cirugía de revascularización coronaria (CABG) o tratamiento únicamente farmacológico. Los pacientes con SCASEST reciben opciones similares de tratamiento, pero la administración en el tiempo es menos crítica. Cuando los pacientes presentan signos y síntomas de SCA, reciben una administración inmediata oral de la doble terapia antiplaquetaria consistente en ácido acetilsalicílico (aspirina, AAS) y una tienopiridina. En la actualidad, la terapia dual con clopidogrel y AAS es el tratamiento estándar para pacientes con SCA.

PROPUESTA DE INCLUSIÓN: PRASUGREL (Efient®) en Prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes con Síndrome Coronario Agudo sometidos a intervención coronaria percutánea primaria o aplazada Indicación formalmente aprobada: Prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes con síndrome coronario agudo sometidos a intervención coronaria percutánea (ICP) primaria o aplazada, en asociación con aspirina. Evidencias: Estudio TRITON-TIMI 38 (Wiviott SD et al, 2007). Características del ensayo: -

La dosis de clopidogrel utilizada fue una dosis de carga de 300 mg. Una dosis de carga de 600 mg de clopidogrel ha mostrado reducir significativamente el riesgo de IM durante la ICP sin riesgo adicional de sangrado cuando se ha comparado con la dosis de carga de 300 mg. La utilización de esta última en el ensayo podría haber disminuido la eficacia de clopidogrel y aumentado la diferencia con prasugrel.

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Prasugrel se ha estudiado exclusivamente en una población limitada de pacientes con SCA, pero no como pretratamiento antes de realizar un cateterismo diagnóstico, ni en pacientes con SCA que reciben tratamiento farmacológico. Por tanto, su utilización se debe limitar a pacientes con SCA y tratados con ICP.

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INFORME DE LA COMISIÓN DE USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS (CURMP) SOBRE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO DE PRASUGREL Y TICAGRELOR Resumen de los criterios de posicionamiento tratados: Eficacia -

Prasugrel ha demostrado, en un único megaensayo clínico, ser más eficaz que clopidogrel en la prevención de eventos cardiovasculares en pacientes con SCA sometidos a ICP a lo largo de un seguimiento de 15 meses. Aunque la variable de resultado principal (muerte de origen CV + IM no fatal + ACV) se benefició significativamente más de prasugrel que de clopidogrel (NNT = 46), lo fue únicamente a expensas del IM no fatal.

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El beneficio clínico en términos CV parece ser mucho mayor en pacientes con diabetes (NNT = 21), pero se trata de un hallazgo post hoc que deberá ser confirmado en posteriores EC.

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Prasugrel protegió más que clopidogrel frente a la trombosis del stent, con NNT de 81.

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El único estrato predefinido en el ensayo fue la presentación clínica del SCA. En los pacientes con IMEST, los resultados fueron análogos a los del global de los reclutados, es decir, superioridad de prasugrel sobre clopidogrel en el resultado combinado primario a expensas de la reducción de IAM no fatal, sin diferencias en la mortalidad cardiovascular ni en ACV. El tamaño de muestra no fue calculado pensando en este subgrupo, pero no hay motivo para suponer que se vaya a comportar de manera diferente al resto de la población. En el subgrupo de pacientes con AI o IMSEST se produjo una tasa mayor de mortalidad por todas las causas en el grupo de prasugrel, pero también hay que ser cautos con estos resultados.

Seguridad -

La elevada potencia antiagregante de prasugrel se traduce en una mayor incidencia de eventos hemorrágicos que con clopidogrel. El riesgo de sangrado es mayor en pacientes de menos de 60 kg o de más de 75 años y es necesario reducir la dosis a la mitad en estos casos, aunque no se conoce la eficacia del fármaco a estas dosis.

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El 2,4% de los pacientes tratados con prasugrel tuvieron una hemorragia grave no relacionada con la CBAC frente al 1,8% de los tratados con clopidogrel (p=0,03).

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La tasa de eventos adversos graves no relacionados con hemorragia fue similar entre ambos grupos. Únicamente las neutropenias fueron significativamente mayores con clopidogrel.

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La frecuencia de neoplasias fue mayor en el grupo de prasugrel, siendo las colorrectales las que constituyeron la mayor parte de la diferencia entre grupos. Queda pendiente dilucidar si se trata de un artefacto o si existe relación de causalidad con prasugrel.

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INFORME DE LA COMISIÓN DE USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS (CURMP) SOBRE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO DE PRASUGREL Y TICAGRELOR Coste

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El coste de prasugrel prácticamente triplica el de clopidogrel (762 € vs 280€), de forma que el impacto económico potencial es alto dada la elevada incidencia de SCA en la población. Una estimación global a nivel autonómico indica un impacto económico anual por millón de habitantes de 34.631 € para un porcentaje de sustitución del 5% y de 692.634 € si la sustitución alcanza el 100%.

Relación beneficio riesgo y coste efectividad -

La relación beneficio/riesgo de prasugrel con respecto a clopidogrel es, de momento, baja, y es necesario considerar cuidadosamente la indicación de prasugrel dado el riesgo de eventos adversos hemorrágicos, en especial en la población de más de 75 años o de menos de 60 kg de peso. En el conjunto de la población del ensayo, a la que los estrictos criterios de inclusión y exclusión suelen proteger, prasugrel tiene un LHH de 4, por lo que tras cada 4 pacientes que obtengan un resultado primario de eficacia (muerte de origen cardiovascular + IAM no fatal + ACV no fatal), 1 paciente sufrirá un sangrado mayor. Es posible que la selección más estricta de la población de uso aumente la relación beneficio/riesgo.

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En el grupo de pacientes resistentes a clopidogrel, prasugrel podría representar una alternativa válida.

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La mayor parte de los estudios publicados coinciden en señalar la mayor eficiencia de prasugrel comparado con clopidogrel en términos de coste utilidad o de coste efectividad, pero se trata de estudios de baja calidad o con resultados no concluyentes.

DECISIÓN ADOPTADA: PRASUGREL (Efient®) en Prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes con Síndrome Coronario Agudo sometidos a intervención coronaria percutánea primaria o aplazada Categoría D-2: SE INCLUYE en la GFT CON RECOMENDACIONES ESPECIFICAS. Indicación y características de los pacientes candidatos a tratamiento con prasugrel: 1.- Trombosis del stent, en pacientes: -

60 kg de peso, y

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sin antecedentes de ictus/TIA, y

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sin IR.

(Ver algoritmos de tratamiento)

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INFORME DE LA COMISIÓN DE USO RACIONAL DE LOS MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS (CURMP) SOBRE POSICIONAMIENTO TERAPÉUTICO DE PRASUGREL Y TICAGRELOR PROPUESTA DE INCLUSIÓN: TICAGRELOR (Brilique®) en Prevención de eventos aterotrombóticos en pacientes con Síndrome Coronario Agudo Indicación formalmente aprobada: Coadministrado con AAS para la prevención de sucesos aterotrombóticos en pacientes con síndrome coronario agudo (angina inestable, IAM sin elevación ST o con elevación ST), incluyendo pacientes con tratamiento farmacológico, intervención coronaria percutánea (ICP) o bypass. Evidencias: Ensayo PLATO (Wallentin L et al, 2009). Características del ensayo: -

En cuanto a los criterios de inclusión y exclusión de los pacientes, se consideran

adecuados al

corresponderse con la población habitualmente tratada en nuestro medio; si bien, los pacientes incluidos eran relativamente jóvenes y de baja gravedad. Los resultados del estudio serían clínicamente relevantes y aplicables a la práctica clínica, excepto en los pacientes de riesgo elevado excluidos del estudio. -

El estudio presenta limitaciones adicionales, que podrían reducir la aplicabilidad de sus resultados a la práctica clínica; entre ellas: la finalización del tratamiento antes de la duración prevista (12 meses) en algunos casos, la variabilidad en la dosis de carga de clopidogrel o la inclusión de pacientes que estaban tomando clopidogrel.

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En el estudio PLATO se observaron resultados heterogéneos al analizar los datos por regiones. Esto podría ser indicativo de algún tipo de factor o práctica que afecte a los resultados del estudio.

Resumen de los criterios de posicionamiento tratados: Eficacia -

Los resultados globales del ensayo PLATO muestran que ticagrelor disminuye la tasa de eventos cardiovasculares evaluados a los 12 meses. Se presenta una menor tasa de muerte por causas vasculares (4,0% vs 5,1%) y de IM (5,8% vs 6,9%). Y también de muerte por cualquier causa (4,5% vs 5,9%). La eficacia de ticagrelor en el subgrupo de pacientes con tratamiento invasivo previsto, presenta resultados similares a los globales. Se produce también una disminución de la tasa de trombosis por stent (1,3% vs 2,0%). En los pacientes sometidos a cirugía coronaria de bypass, ticagrelor disminuye la muerte por cualquier causa de 9,7% a 4,7%. En el subgrupo de pacientes con IR moderada (ClCr75 años, o

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180/110) o Anticoagulación oral o Edad > 75 años o Antecedentes hemorrágicos o Anemia/Trombopenia o Ictus previo o Intervención quirúrgica reciente o ClCr < 30 mL/min o Peso < 60 Kg o Sexo femenino

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