INFORME DEL COMITÉ DE EXPERTOS SOBRE FINANCIACIÓN Y SOSTENIBILIDAD DEL SISTEMA CANARIO DE LA SALUD.

Islas Canarias, octubre de 2005.

INDICE Antecedentes

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Introducción

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Financiación y gasto sanitario.

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1.1 Datos sobre la situación actual. 1.2 Financiación de la sanidad. a) Regulación de la financiación sanitaria en España. b) Financiación de la sanidad canaria. 1.3. Gasto sanitario en España y en Canarias 1.4 Necesidad de coordinación del sistema. 2. Información sobre el sistema sanitario.

Pág. 22

3. Profesionales sanitarios.

Pág. 25

3.1 Planificación de las necesidades formativas de profesionales sanitarios. a) Formación de pregrado. b) Formación especializada. 3.2 Relaciones laborales: regulación y motivación. 3.3 Formación continuada y competencia profesional. Pág. 38

4. Prestaciones sanitarias: calidad, nivel y acceso. 4.1 Calidad de los servicios sanitarios. 4.2 Cartera de servicios. 4.3 Continuidad asistencial de la atención primaria y especializada. 4.4 Urgencias. 4.5 Listas de consultas externas, de pruebas diagnósticas y quirúrgicas. 4.6 En particular, la prestación farmacéutica. 4.7 La problemática de las prestaciones sociosanitarias.

Pág. 52

5. Organización y gestión. 5.1 Necesidad de reorganizar el sistema de salud y el gobierno de la sanidad 5.2 Gestión indirecta mediante conciertos 5.3 Gestión de centros y establecimientos sanitarios. 5.4 En particular, la gestión clínica. 6. El ciudadano.

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7. Reflexión final.

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Antecedentes. El Comité de Expertos sobre Financiación y Sostenibilidad del Sistema Canario de la Salud fue creado por Orden de 21 de diciembre de 2004, de la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias con el objetivo de asesorar a ese Departamento en materia de financiación y sostenibilidad del sistema sanitario canario, mediante la realización de estudios, con particular atención a la problemática de la financiación y de la evolución del gasto en las islas, así como recomendando medidas destinadas a mejorar la calidad, eficiencia y efectividad de los servicios sanitarios sobre la base de los principios de equidad y racionalidad. Con posterioridad, mediante Orden de 17 de enero de 2005, la Consejera de Sanidad procedió a la designación de los vocales y asistentes del Comité de Expertos. Este órgano colegiado, bajo la presidencia de la Consejera de Sanidad Dña. María del Mar Julios Reyes, quedó integrado por los siguientes miembros Dña. Beatriz González López-Valcárcel, D. Ignacio Abásolo Alessón, D. Francisco Villar Rojas, D. Luis González Feria, D. Marcos Gómez Sancho, Dña. María Dolores Fiuza Pérez, D. Pedro Betancor León, D. Juan Cabrera Cabrera, Dña. María Dolores Izquierdo Mora, Dña. Gloria Guerra de la Torre, D. Toribio González Guillermo, D. Javier Dorta Delgado, D. José Ángel Rodríguez Gómez y Dña. Juana María Reyes Melián, en sustitución de D. José Rafael Díaz Martínez; con la asistencia a dicho Comité del siguiente personal al servicio de la Consejería de Sanidad o del Servicio Canario de la Salud: D. Justo Artiles Sánchez, que actuó como Secretario del Comité, D. Juan Luis Olmedo Guerrero, Dña. Hilda Sánchez Janáriz y D. Pedro Serrano Aguilar. El grupo de trabajo quiere agradecer a D. José Rafael Díaz Martínez sus valiosas aportaciones y reflexiones en la fase inicial de este trabajo.

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El 9 de febrero de 2005 se celebró la sesión constitutiva del Comité, iniciándose sus trabajados, desarrollados a lo largo de 20 sesiones, de febrero a septiembre, en la que se recabó la opinión de expertos y de responsables públicos, se dispuso de abundante información, hasta concluir los trabajos con el presente informe.

La estructura y contenido del informe que sigue merecen una breve explicación. El orden de temas responde a aquél en que fueron debatidos y tratados, con particular énfasis inicial en la financiación y el gasto sanitario. En cuanto al contenido, a partir de la documentación manejada, que permitió conocer y diagnosticar el estado actual del Sistema Canario de la Salud, su situación económico-financiera, los problemas existentes en materia de prestaciones, recursos humanos y organización, el Comité optó por reducir lo descriptivo (el diagnóstico) a lo estrictamente necesario, para centrar este documento en la formulación de recomendaciones y propuestas (el tratamiento) que, pese a su diversidad, responden a un mismo objetivo: contribuir a que los canarios cuenten con un Sistema Sanitario de calidad que sea sostenible.

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Introducción. El Sistema Canario de la Salud se enfrenta a un desafío de enorme complejidad: continuar prestando asistencia sanitaria a todos los ciudadanos canarios en respuesta a sus necesidades de salud, con la calidad y seguridad que permiten los conocimientos y la tecnología actuales, sin que el coste que comporta acabe con la prestación pública, lleve a su deterioro o la haga inaccesible. Este desafío plantea un problema de financiación: disponer de recursos económicos suficientes para costear la asistencia. Pero además, lo que es tanto más relevante, trae consigo un problema de sostenibilidad: la mejora constante de las prestaciones y las tecnologías con el crecimiento paralelo de la demanda asistencial, agravado por el crecimiento de la población producto de los movimientos migratorios, así como por el envejecimiento de la misma, determinan un crecimiento constante del gasto sanitario que impone, para que sea viable, la adopción de medidas dirigidas a obtener el máximo rendimiento de cada euro que se emplee en la prestación de la asistencia, por supuesto, sin detrimento de la calidad de la prestación ni de los derechos de los ciudadanos. Ciertamente, no se trata de un problema particular de Canarias; este desafío alcanza a todos los servicios autonómicos de salud, más aún, se reconoce en todos los países que ofrecen a los ciudadanos un servicio público de asistencia sanitaria de carácter universal.

El estudio, valoración y formulación de propuestas sobre la financiación y la sostenibilidad del Sistema Canario de Salud requiere tener en cuenta algunos aspectos de este servicio público que lo determinan y lo condicionan.

En España, y por tanto en Canarias, la asistencia sanitaria es un derecho de los ciudadanos del que son responsables los poderes públicos: el Estado y las Comunidades Autónomas, aunque de modo distinto. El Estado es responsable del aseguramiento de los ciudadanos, de delimitar las prestaciones básicas a las que tienen derecho, cualquiera que sea su lugar de residencia, e, igualmente, de Informe del Comité de Expertos sobre Financiación y Sostenibilidad del Sistema Canario de la Salud

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habilitar los recursos económicos, o los medios para obtenerlos, que permitan hacerlas efectivas, sea mediante el traspaso de fondos estatales, sea mediante cesión de impuestos, o cualquier otra modalidad. Lo singular de este servicio frente a otros es que lo básico, lo que es igual para todos en todo el territorio nacional, equivale a la práctica totalidad de las prestaciones sanitarias conocidas. Por su parte, las Comunidades Autónomas, entre ellas la nuestra, son competentes para gestionar la asistencia sanitaria con los medios y con los recursos que el Estado debe poner a su disposición; en su caso, además, puede otorgar prestaciones adicionales a los residentes en su territorio, debiendo costearlas con recursos propios. En otras palabras, lo que se puede hacer en un establecimiento sanitario público para satisfacer el derecho de los ciudadanos lo determina y lo debe costear el Estado, mientras que la efectiva prestación asistencial compete a los Servicios autonómicos de Salud, con los medios materiales y personales de los que disponen. Este es el reparto constitucional de responsabilidades; el marco en el que debe entenderse la corresponsabilidad en el ámbito de la sanidad pública. Las Comunidades Autónomas deben gastar bien, lo más eficiente que sea posible, sin detrimento de la calidad ni de la seguridad, y bajo criterios de equidad; por su parte; el Estado debe garantizar que aquellas cuentan con recursos suficientes para costear esas prestaciones, que son básicas. Este equilibrio de tareas es el ámbito propio de la lealtad institucional: las Comunidades deben emplear bien los recursos asignados, que no son ilimitados, el Estado considerar el coste de cualquier nueva prestación sanitaria o farmacéutica antes de su aprobación, y el continuar manteniendo aquellas que no sean

coste-efectivas.

Ambos

deben

ejercer

sus

competencias

con

responsabilidad, al tiempo que deben colaborar y facilitar la actuación de las otras administraciones públicas. El derecho a la asistencia sanitaria es básico, debe prestarse en condiciones de igualdad en todo el territorio nacional y, no puede olvidarse, la necesidad asistencial de cada ciudadano es única e indivisible, algo que no cambia porque sean varios los poderes públicos responsables de atenderla.

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En lo que se refiere a la financiación del Sistema Canario de Salud, como se describe en el apartado correspondiente, el manifiesto desequilibrio entre el gasto real y la financiación disponible deriva del desajuste del mecanismo diseñado por el legislador estatal para financiar el servicio público sanitario. La referencia a la población atendida, fijada en 1999, ha sido superada por la evolución de la demografía en las islas, con la consecuencia de la insuficiencia de recursos para financiar el coste de atender sus demandas. Tampoco los instrumentos ideados para asegurar la cohesión y, en su caso, corregir los desajustes territoriales, han funcionado. La sostenibilidad financiera del Sistema Canario de la Salud pasa por la adecuación del sistema de financiación autonómica a la realidad poblacional y territorial actual, y ello manteniendo un nivel de prestaciones, que es básico y debe seguir siendo igual en todo el territorio nacional.

En cuanto a la sostenibilidad del sistema sanitario público parece razonable también recordar algunos otros aspectos de este servicio público. Nadie puede asegurar la vida eterna, ni siquiera la recuperación de la salud en todo caso: la prestación sanitaria es obligación de medios, no de resultados, con lo que tiene que ver con la salud y la vida de las personas, por tanto, con lo que más nos preocupa a todos.

Estas dos realidades condicionan el modo y la forma en que funciona este servicio público. Por un lado, siendo obligación de medios, tanto los profesionales, que son los que saben que hacer, y los que lo hacen, como las técnicas y los instrumentos (la tecnología en constante cambio) se convierten en piedra angular de su funcionamiento y, por ende, de su coste. Por otro lado, como afecta a bienes fundamentales de las personas, los ciudadanos demandan más prestaciones, más pruebas, más recursos, más prevención, más investigación, lo que sea preciso para mantener y recuperar la salud. En el medio, los gestores públicos se encuentran en la necesidad de conciliar la demanda con lo limitado de los recursos, de equilibrar el coste de las prestaciones y las técnicas con su

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efectividad, de asegurar que se ofrece una medicina de calidad dentro de un parámetro de contención del gasto público. En suma, el mejor o peor funcionamiento del servicio depende de las personas involucradas: de los profesionales, de los usuarios y de los gestores, de su motivación, de sus intereses y de los incentivos que existan, en suma, de cómo cada una de ellas ejerce los derechos y las responsabilidades que le corresponden.

La consecuencia de la realidad apuntada es que la sostenibilidad del sistema sanitario depende críticamente del compromiso de los profesionales, de los gestores y de los ciudadanos: todos deben hacer un uso racional de los recursos puestos a su disposición, que siempre serán limitados; un uso adecuado que permita que la sanidad pública siga respondiendo a las necesidades de salud, no a la capacidad económica del ciudadano. La financiación es un medio, un instrumento; la sostenibilidad del servicio público es el fin en tanto que garantía del derecho de los ciudadanos a un sistema sanitario de calidad.

Ahora bien, no se trata de cualquier sostenibilidad, sin duda un drástico recorte de prestaciones lo haría viable. Por el contrario, se trata de asegurar la viabilidad un sistema sanitario público de carácter universal y equitativo, personal y territorialmente, que cumpla los principios de una asistencia sanitaria de calidad, que debe ser:

Centrado en el paciente: proporcionando los cuidados que respetan y responden a las necesidades del paciente concreto. Seguro: evitando daños producidos por los tratamientos cuyo fin debería ser curar o mejorar. Oportuno: reduciendo las esperas y retrasos, que dañan tanto a los que reciben como a los que proporcionan la asistencia. Efectivo: proporcionando asistencia basada en datos científicos, evitando tanto la infrautilización como el abuso en la utilización de los recursos.

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Eficiente:

evitando

el

despilfarro

(incluyendo

el

despilfarro

en

equipamiento, recursos, ideas y energía) Equitativo: proporcionando asistencia que no cambie de calidad por características personales tales como sexo, raza, localización geográfica o estado socio-económico.

Se trata, en suma, de lograr un servicio público que atienda las necesidades asistenciales de los ciudadanos canarios, actuales y futuros, con un sistema sanitario basado en la calidad de los servicios, con los recursos disponibles y con independencia de su lugar de residencia. Para ello es preciso, una y otra vez, revisar, discutir y, si es necesario, cambiar, las reglas de funcionamiento del sistema sanitario, que no es sino un medio para hacer efectivo el derecho de los ciudadanos. Este es el sentido de las propuestas sobre prestaciones, organización y recursos humanos que se formulan en este informe; un conjunto de ideas que pretenden responder a una visión integral de la asistencia sanitaria, por ser una la necesidad de cada ciudadano.

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1. FINANCIACIÓN Y GASTO SANITARIO

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1. Financiación y gasto sanitario 1.1 Datos sobre la situación actual.

El sector sanitario tiene como principal objetivo la mejora de la salud de la población, pero también es un sector estratégico en la creación de empleo y en las externalidades que genera sobre los niveles de productividad de otros sectores de la economía. En este sentido, los recursos financieros destinados a la sanidad deben verse como una inversión para la generación de riqueza. Ahora bien, en los últimos años, el gasto sanitario público ha experimentado un crecimiento apreciable en todos los países de la Unión Europea (UE), incluido España, que ha llevado a una situación de insuficiencia financiera continua, acumulación de endeudamiento y saneamientos financieros frecuentes, que es preciso controlar con el fin de asegurar la sostenibilidad de la asistencia sanitaria pública.

Los datos sobre la actual situación de la financiación y del gasto sanitario en Canarias y en el Sistema Nacional de Salud (SNS) hablan por si solos y son los siguientes1: ¾ Con respecto a la población: o Entre 1999 y 2003, la tasa media de crecimiento de la población protegida en Canarias fue del 3,23% frente al 1,62% en el conjunto del SNS. o En el mismo periodo, la tasa media de crecimiento de la

población de más de 65 años fue del 4,1% en Canarias frente al 2,2% en el conjunto del SNS2.

1

Los datos de esta sección proceden del Informe del grupo de trabajo de análisis del gasto sanitario público creado por acuerdo de la primera conferencia de presidentes celebrada el 28 de octubre del 2004. 2 INE Padrón Municipal: Explotación Estadística. Informe del Comité de Expertos sobre Financiación y Sostenibilidad del Sistema Canario de la Salud

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Eliminado: presidido por del MSC (junio 2005), el cual depende del Ministerio de Economía y Hacienda.

¾ Con respecto a la financiación estatal: o En 1999, la financiación per cápita en Canarias y en el conjunto del SNS fue de 651,37 € y 661,42 € respectivamente. En 2003, la financiación per cápita se situó en 727,14 € para Canarias, frente a 784,09 € para el conjunto del SNS; lo que supone una diferencia de 56,95 € por persona3. o En 1995, la aportación financiera de la Comunidad Autónoma de Canarias representaba el 10,8% del gasto sanitario público. En 2004, esta proporción ascendió al 29%, debido a que ese año la Comunidad Canaria llevó a cabo el saneamiento del déficit acumulado. ¾ Con respecto al gasto sanitario: o El ritmo de crecimiento del gasto sanitario por persona en Canarias es inferior a la media del SNS. Así, entre 1999 y 2003, la tasa media de crecimiento en el archipiélago fue del 6,74%, mientras que en el conjunto del SNS lo hizo en un 7,27%. o En el año 2003, el gasto sanitario público por persona en Canarias ocupa la posición mediana de gasto sanitario por persona protegida en el mapa de las CCAA españolas: el valor mínimo del gasto por persona es de 870 € y el máximo de 1.158 €; mientras que Canarias tiene un gasto por persona de 999 €. o En el periodo 2000-2003, las diferencias de gasto por persona protegida entre CCAA se han acrecentado. El coeficiente de variación del gasto sanitario por persona protegida fue del 5,04% en 2000, elevándose hasta el 6,23% en el 2003. o La siguiente tabla muestra las tendencias del gasto en los principales programas sanitarios, en Canarias y en el SNS, entre 1999 y 2003:

3

Estimación sobre la base del documento “Financiación de las Comunidades Autónomas por los Impuestos Cedidos (IRPF, IVA e Impuestos Especiales), Fondo de Suficiencia y Garantías de Financiación de los Servicios de Asistencia sanitaria en el año 2002 y Liquidación Definitiva de dicho ejercicio” Informe del Comité de Expertos sobre Financiación y Sostenibilidad del Sistema Canario de la Salud

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Tasa media de Clasificación Funcional

(%) Sobre el total del gasto

Crecimiento

sanitario.

Periodo 19992003

Canarias Principales Programas

SNS

Canarias

SNS

53.7

10.7

8.5

14.5

14.2

11.9

8.4

22.8

23.4

11.5

9.7

1999

2003

1999

2003

55.3

56.4

54.6

Atención Primaria

11.5

12.2

Farmacia (recetas)

19.5

20.4

S. Hospitalarios y Especializados

Lo más destacable es que en Canarias tiene mas peso la atención especializada y menos la atención primaria, y, además, que el gasto en todos los programas ha aumentado más que el conjunto del SNS. Estos son los datos clave que han centrado los debates del Comité y que

explican tanto las reflexiones como las propuestas que siguen en materia de financiación, gasto y cohesión territorial.

1.2 Financiación de la sanidad.

a) Regulación de la financiación sanitaria en España.

Como ha quedado anotado en la introducción de este documento, tanto la Administración General del Estado como las Comunidades Autónomas tienen competencias y responsabilidades en materia de financiación sanitaria, si bien, en ámbitos diferentes. El Estado en tanto que garante de las prestaciones sanitarias básicas y, por tanto, de su financiación. Las Comunidades Autónomas, en tanto que gestoras y provisoras, obligadas a un uso eficiente de los recursos puestos a su disposición. En todo caso, la sostenibilidad de la sanidad pasa por el acuerdo de todos con la estabilidad financiera de este servicio público. Este es el marco en el que se inserta y en el que debe ser entendida la vigente Ley 21/2001, de 27 de

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diciembre, por la que se regulan las medidas fiscales y administrativas del nuevo sistema de financiación de las Comunidades Autónomas de régimen común y ciudades con Estatuto de Autonomía, entre ellas Canarias.

Con la anterior premisa y la Ley citada como referencia, el Comité ha debatido y concluido un conjunto de medidas para actualizar y mejorar el modelo de financiación sanitaria estatal vigente: ¾ Mantener el criterio de población con derecho a asistencia sanitaria (población protegida) como criterio básico del reparto territorial de los recursos asignados a la sanidad pública. Para su efectividad, los datos de población deberían ser actualizados anualmente y el Sistema Nacional de Salud debería dotarse de un sistema de información homogéneo, en continua actualización (Tarjeta Sanitaria), que refleje fielmente la cobertura del aseguramiento público, incluyendo la población inmigrante. ¾ Mantener el criterio de insularidad, como modulador del reparto territorial de la financiación sanitaria, con el fin de compensar los condicionantes que el hecho insular impone en la organización del servicio público sanitario. ¾ Incorporar mecanismos en la fórmula de financiación autonómica vigente, o la que se pueda acordar en el futuro, que permitan realizar ajustes poblacionales anuales automáticos que doten al modelo de la suficiencia dinámica necesaria. El objetivo debe ser evitar que se reproduzca la actual situación en la que Canarias recibe 56,95 € menos por persona protegida y año que la media del Estado; y ello, porque la población de referencia es la de 1999. ¾ Diferenciar, en cualquier revisión del modelo de financiación, entre fondos de cohesión destinados a reducir desigualdades entre CCAA, como es el caso de los servicios de referencia; y otros fondos destinados a compensar

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a las Comunidades por la asistencia que presten a pacientes desplazados, tanto nacionales como comunitarios y, en su caso, extranjeros. En los dos casos, es preciso que los fondos se cuantifiquen adecuadamente y se mejoren los mecanismos y procedimientos de pago por asistencia sanitaria, así como los relativos a su redistribución hacia las Comunidades prestadoras de la atención. ¾ Tener en cuenta, en cualquier revisión del actual régimen de financiación sanitaria, y con el fin de no penalizarlas, a las Comunidades Autónomas que, como la Canaria, han cubierto las deudas y enjugado el déficit sanitario con recursos propios. ¾ Tener en cuenta, en cualquier cambio del sistema financiero vigente que suponga un incremento de los tributos recaudados por las comunidades autónomas, el singular régimen económico-fiscal de Canarias y su menor capacidad para aumentar la recaudación impositiva con la que financiar la sanidad, que se manifiesta en que, en la actualidad, la mayoría de sus recursos proceden del fondo de suficiencia. Este diferencial fiscal constituye una garantía constitucional.

b) Financiación de la sanidad canaria.

En relación con la financiación de la sanidad canaria en particular, el Comité ha debatido y propuesto las siguientes medidas: ¾ Adoptar las medidas que sean precisas para ajustar la financiación sanitaria, actualizando el cómputo de la población protegida, de modo que la Comunidad perciba los recursos que corresponden con respecto a la población que efectivamente atiende.

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¾ Mejorar el fondo de cohesión por atención sanitaria a desplazados nacionales y extranjeros. ¾ Optimizar los recursos disponibles mediante mejoras organizativas y de gestión que permitan ofrecer más sanidad con los mismos recursos. ¾ En el caso de que las medidas anteriores se mostrasen insuficientes, y sólo entonces, sería necesario analizar la posibilidad de efectuar incrementos impositivos para financiar la sanidad. En este caso, se recomiendan estudios de necesidades fundamentados, con criterios de coste-efectividad y programas de actuación definidos en cuanto a objetivos, instrumentos, logros y costes, optando siempre por los tributos que sean respetuosos con el principio de equidad en la financiación. ¾ En particular, de ser necesario de acuerdo con lo señalado en el punto anterior, se propone aumentar los impuestos especiales sobre tabaco y alcohol (bebidas destiladas), cuyos precios están por debajo de la media de nacional. Con dicho aumento se cumpliría una doble finalidad: moderar el consumo de sustancias antisaludables, mejorando la salud, y obtener fondos adicionales para financiar las necesidades de mayor gasto sanitario. En todo caso, estos aumentos deben basarse en estudios previos donde se analicen los efectos redistributivos que puedan tener esos cambios, en particular para los grupos sociales más desfavorecidos. ¾ Introducir criterios de salud en la selección de bienes de consumo alimenticio que se benefician de ayudas públicas (REA, POSEICAN, etc.), de modo que dejen de subvencionarse productos cuyo consumo actual en Canarias excede el nivel sanitario recomendable, y se sustituyan por otros que aporten beneficios al estado de salud de los canarios. Esta iniciativa es relevante aun cuando su impacto sobre la financiación sanitaria sea indirecto y a largo plazo.

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¾ Es posible que, en algún momento, ni siquiera las anteriores medidas sean suficientes para hacer frente al coste de la asistencia sanitaria pública. Es por ello que también se ha discutido la posibilidad de aumentar la participación directa de los usuarios para determinadas prestaciones. En este caso, el Comité considera necesario un debate público y sosegado sobre este tema, En su caso, el incremento de la participación directa del usuario en la financiación de los servicios debería estar basado en un análisis exhaustivo de las repercusiones de esta clase de medidas sobre el bienestar social, las ventajas e inconvenientes frente a otras modalidades de financiación, y, sobre todo, garantizar que se salvaguarda el principio de equidad en el acceso. ¾ Establecer una distribución territorial de la financiación dentro de Canarias bajo los mismos principios que rigen la financiación autonómica, entre los cuales destacan la población protegida, modulada por criterios objetivos de necesidad, y la insularidad. Las islas de mayor crecimiento demográfico requieren de planes de nivelación, que implicarán aumentos sustanciales de gasto en inversiones en infraestructura para garantizar la cobertura. En todo caso, el criterio territorial nunca debe nublar o desvirtuar el criterio poblacional. El objetivo último es ofrecer oportunidades de acceso a una atención sanitaria de calidad a los ciudadanos de Canarias, vivan donde vivan, independientemente de sus circunstancias personales y sociales

1.3 Gasto sanitario en España y en Canarias.

Cualquier aproximación al gasto sanitario, en España y en Canarias, debe partir de dos premisas ineludibles:

o La primera, que el gasto público en sanidad está sometido a presiones alcistas por distintos motivos, unos justificables –

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envejecimiento de la población, avance tecnológico, inmigración- y otros no justificables –ineficiencia y toma de decisiones no basadas en criterios técnicos-. Estas presiones obligan a destinar una proporción cada vez mayor de recursos de la sociedad a la sanidad. De dónde provienen dichos recursos y cómo se asignan, son decisiones clave, que tienen consecuencias para el bienestar social y sobre las desigualdades.

o La segunda, que el gasto sanitario es un medio, no un fin. Por tanto, el análisis del gasto sanitario debe relacionarse con los resultados conseguidos por este, dadas las posibilidades tecnológicas de la medicina, que van cambiando. Es necesario considerar que la política sanitaria en general tiene que competir con los otros objetivos de las políticas públicas autonómicas y estatales, debiendo demostrar constantemente sus resultados. Por tanto es necesario evaluar de manera continua la eficiencia del gasto sanitario, identificando áreas de mejora, reduciendo así las brechas entre eficacia (la frontera de posibilidades de la tecnología médica) y efectividad (los logros de salud para la población canaria).

Con este punto de partida, el Comité ha estudiado la situación actual del gasto sanitario, los problemas que lo rodean, y las posibles medidas para controlarlo y ordenarlo.

El gasto sanitario canario –y español- se mantiene en niveles “moderados” comparado con Europa. Existe, por ello, cierto margen de subida de ese gasto que puede considerarse razonable e imprescindible para alcanzar el nivel de referencia (entre el 0,5% y el 1% del PIB nacional); tanto más necesario si se quiere mantener la amplia cartera de servicios que el Sistema Nacional de Salud ofrece a los ciudadanos.

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Ahora bien, no solo es importante el nivel de gasto –cuánto aumentar-, sino tanto o más, su destino –para qué y cómo-. En este sentido, el análisis realizado por el Comité permite reconocer algunos espacios del sistema sanitario público en donde, antes de incrementar el gasto, es razonable intentar mejorar los recursos que se emplean. En otras palabras, hay determinados gastos y consumos que tienen un amplio margen de mejora de eficiencia sin perdida de calidad asistencial; en suma, en esos ámbitos se podría hacer más por la salud de la población con los recursos disponibles.

Los datos estudiados permiten concluir que el desequilibrio se manifiesta en un aumento del gasto en asistencia sanitaria especializada y en medicamentos en detrimento de la atención primaria. Frente a esto, el Comité considera necesario potenciar la asistencia primaria, y los recursos a ella destinados, adoptar medidas y programas de evaluación que minoren el gasto farmacéutico innecesario –bien por exceso de consumo, bien por consumo inadecuado-, y, además, analizar e implantar medidas organizativas y de responsabilidad de los profesionales, usuarios y gestores, que permitan mejorar la eficiencia de dichos componentes del gasto sanitario, sin dejar de perseguir el objetivo de una medicina de calidad, con integración de niveles asistenciales, y centrada en el paciente.

Con todo, más allá de la adopción de las anteriores medidas, lo cierto es que las necesidades de financiación sanitaria dependen en gran medida de factores exógenos a las Administraciones y a la gestión pública, que se relacionan con el ciclo de innovación tecnológica de alcance internacional. Solo es posible predecir en parte las necesidades de gasto sanitario, si bien se pueden conocer las tendencias generales. Con este margen de incertidumbre, este Comité considera fundamental un compromiso social de financiación de prestaciones sanitarias coste-efectivo; más aún, que el Sistema Canario de Salud sólo financie las prestaciones que sean evaluadas por una entidad independiente sobre la base de aquél principio.

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A la vista de todo lo expuesto, el Comité considera relevante que se tengan en cuenta las siguientes propuestas: ¾ Aumentar el gasto sanitario público entre un 0,5% y el 1% de PIB para alcanzar la “recta de regresión” en relación con el gasto medio europeo. ¾ Incrementar la financiación destinada a la atención primaria en Canarias que compense el desequilibrio de los últimos años. ¾ Crear un comité independiente de evaluación de las tecnologías sanitarias, que también elabore y difunda guías de práctica médica, en colaboración con otras organizaciones análogas de carácter autonómico, nacional y supranacional. ¾ Financiar nuevas prestaciones bajo criterios de coste efectividad, una vez evaluadas.

1.4 Necesidad de coordinación del sistema sanitario.

El proceso de descentralización territorial de la sanidad en España se ha ejecutado sin que los mecanismos legales diseñados para asegurar la cohesión e integración del sistema sanitario público, en orden a garantizar el derecho de los ciudadanos a una asistencia sanitaria de igual calidad en cualquier lugar del territorio nacional, hayan funcionado. Por unas u otras razones, la coordinación que demanda un sistema tan descentralizado y la cooperación entre Comunidades Autónomas prácticamente no existen.

En especial, la situación actual permite reconocer algunas deficiencias especialmente gravosas:

o La ausencia de normas o mecanismos de corrección de las desviaciones que pudieran producirse en las distintas Comunidades Autónomas, en orden a garantizar la equidad del Sistema Nacional de Salud.

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o La histórica falta de sistemas de información eficaces y comunes dentro del Sistema de Nacional de Salud se ha agudizado tras las transferencias. o También se ha difuminado el papel que debieran jugar el Ministerio de Sanidad y Consumo, así como el Consejo Interterritorial, tanto en la cohesión y coordinación del sistema, como en la toma conjunta de decisiones políticas estratégicas para la sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud. Esto es patente en la falta de un posicionamiento claro en debates como la financiación sanitaria o la falta de políticas comunes en elementos claves como cartera de servicios, política de personal, etc. Ejemplo son las diferencias retributivas entre Comunidades Autónomas; o las nuevas modalidades de gestión de centros y servicios sanitarios desarrolladas, de las cuales se desconocen sus resultados. o La incapacidad del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud para tomar decisiones jurídicamente vinculantes. La eficacia de sus acuerdos

depende

de

la

voluntad

de

las

autoridades

sanitarias

autonómicas.

Todo esto implica que no existe ninguna institución pública que de manera efectiva vele por la equidad e igualdad de los ciudadanos ante la asistencia sanitaria; todo queda limitado a la responsabilidad de cada Comunidad Autónoma sobre su propia población.

Para mejorar esta situación, en la convicción de que la asistencia sanitaria es un derecho esencial de los ciudadanos que debe ser igual en todo el territorio nacional, el Comité ha debatido y formulado las siguientes medidas: ¾ Instar al Ministerio de Sanidad y Consumo y al Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud a que desarrolle mecanismos de coordinación que favorezcan la cooperación entre Comunidades Autónomas, debiendo ser una de las prioridades el desarrollo de políticas comunes en materia de personal,

que

promuevan

la

homogenización

de

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las

condiciones 20

retributivas de los profesionales sanitarios para el conjunto del Sistema Nacional de Salud. ¾ Instar al Ministerio de Sanidad y Consumo, en colaboración con las autoridades sanitarias autonómicas, a que aborde reformas legislativas estructurales, así como el desarrollo de políticas comunes, en torno a la fármaco-industria, la distribución y la dispensación de medicamentos y productos farmacéuticos, que permitan economías de escala para todas las Comunidades Autónomas, y con ello contribuir a contener el crecimiento del gasto farmacéutico. ¾ Instar a la Administración Central del Estado a que no propicie desarrollos legislativos que provoquen incrementos en los gastos de las Comunidades Autónomas, sin previo consenso sobre su necesidad y sobre las fuentes de financiación. ¾ Instar al Ministerio de Sanidad y Consumo a mejorar y dotar adecuadamente los Fondos de Cohesión, en los términos expuestos al hablar de la financiación sanitaria, en tanto que instrumentos que contribuyen a la cohesión del Sistema Sanitario Público. ¾ En última instancia, es preciso reforzar el papel del Consejo Interterritorial, como un órgano con mayor capacidad de decisión que el actual, y complementario a las Comunidades Autónomas, basado en la regulación y coordinación, teniendo entre sus funciones, evitar que existan diferencias en la prestación sanitaria entre Comunidades Autónomas, garantizar que sea efectiva en todo el territorio nacional una cartera de servicios básica y común, y sea efectiva en todo el territorio, y promover los acuerdos necesarios que aseguren la cohesión y sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud.

En suma, el Comité se reafirma en que la relación entre las Comunidades Autónomas y la Administración Central del Estado debe basarse en un pacto de mutuo compromiso, de respeto de los diferentes ámbitos competenciales y de los principios de colaboración y de lealtad institucional.

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2. INFORMACIÓN SOBRE EL SISTEMA SANITARIO

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2. Sistemas de información sanitaria y asistencial. La implementación de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TICs, en adelante) es el elemento estructural básico para poner en marcha cualesquiera medidas que pretendan una mejora sustancial de las relaciones profesional sanitario-paciente, profesional-profesional, y profesional-gestor, y, con ello, contribuir al objetivo de una medicina de calidad a un coste socialmente asumible.

Con esta óptica, los datos estudiados permiten afirmar que tanto el Sistema Sanitario Canario, como el Sistema Nacional de la Salud, carecen de los sistemas de información que demandan una planificación y gestión moderna que responda a los objetivos señalados. Es cierto que, en los últimos años, se han adoptado algunas iniciativas y medidas para mejorar la información, pero siguen pendientes algunas que pueden representar un cambio cualitativo en orden a la toma de decisiones sanitarias y asistenciales.

En relación con esto último, el Comité ha debatido con detenimiento cómo actualizar los sistemas de información y cómo aprovechar las posibilidades que abren las nuevas tecnologías aplicadas a la sanidad, que se concretan en las siguientes medidas: ¾ Acelerar la definitiva implementación del modelo único de historia clínica electrónica accesible en ambos niveles asistenciales como requisito previo y estructural para lograr la continuidad asistencial; y garantizar un entorno de trabajo adecuado para todos los profesionales sanitarios en cuanto a recursos informáticos y de telecomunicaciones. ¾ Fomentar la utilización de la telemedicina, con el objetivo de reducir las dificultades de acceso a los servicios sanitarios y mejorar la calidad y la

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eficiencia en la provisión de la asistencia sanitaria en zonas básicas de salud y áreas de salud alejadas. ¾ Agilizar y reforzar el sistema de información epidemiológico que permita tomar decisiones sobre planificación y asignación de recursos sanitarios. ¾ Desarrollar sistemas de información útiles para que el sistema sanitario monitorice su desarrollo hacia las necesidades del paciente y hacia la coordinación e integración entre niveles asistenciales y entre áreas de salud. Los sistemas de información deben permitir conocer datos de costes por procesos e información que relacione actividad, costes y resultados. ¾ Implementar la receta electrónica y diseñar un sistema informático de ayuda a la prescripción (prescripción asistida, sin coartar la libertad del profesional); y un comité que evalúe los resultados de esta modalidad de prescripción. Esta medida debe tener como fin la prescripción bajo criterios de coste-efectividad. ¾ Instar al Ministerio de Sanidad y Consumo a que se adopten estándares técnicos homogéneos para permitir la interconectabilidad de todos los sistemas de información. ¾ Instar al Ministerio de Sanidad y Consumo para que exista un margen de endeudamiento para el desarrollo de un Plan de medios humanos y tecnológicos en la utilización e integración de los sistemas de información asistenciales, epidemiológicos y de gestión en Canarias.

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3. PROFESIONALES SANITARIOS

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3. Profesionales sanitarios. 3.1

Planificación

de

las

necesidades

formativas

de

profesionales

sanitarios.

a) Formación de pregrado.

El primer escalón en las necesidades de formación de los profesionales sanitarios universitarios es la formación universitaria de pregrado: sin licenciados y diplomados sanitarios, el sistema mal puede funcionar. En relación con esta realidad, los datos estudiados por el Comité muestran una situación de cierto distanciamiento entre las Universidades y la realidad de las profesiones sanitarias y de las necesidades de los sistemas sanitarios.

En este sentido, esos datos evidencian que la participación de la Administración sanitaria en el diseño de los contenidos formativos impartidos por las Universidades es insuficiente. Así mismo que la decisión sobre el número máximo de alumnos admitidos para iniciar los estudios en las distintas titulaciones sanitarias se viene adoptando con escasa ponderación de las necesidades de profesionales del Sistema Nacional de Salud, y, por tanto, también del Sistema Canario de Salud. Igualmente, que no se está aprovechando de modo suficiente la potencialidad formativa de nuestras Universidades y Centros Sanitarios docentes acreditados para dar respuesta tanto a las actuales como a las futuras demandas de profesionales en Canarias. Por otra parte tampoco se atiende el papel estratégico que esas instituciones docentes especializadas podrían tener en las demandas formativas de profesionales sanitarios en los países cercanos del continente africano, que en estos momentos están utilizando plataformas formativas mucho más lejanas, que no mejores.

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A la vista de esta realidad, y sabiendo que una parte importante de esta formación depende directamente de la autoridad educativa autonómica, el Comité considera necesario que se desarrollen dos medidas fundamentales: ¾ Adecuar los contenidos de la formación de pregrado de las profesiones sanitarias, en particular la impartida en las dos Universidades Canarias, a las actuales necesidades del desempeño de dichas profesiones en el Sistema Sanitario Público; haciendo especial énfasis en la metodología de la Medicina Basada en la Evidencia. ¾ Adaptar el número de estudiantes admitidos en los centros universitarios de Ciencias de la Salud a las necesidades reales, teniendo en cuenta el déficit de especialistas y la tendencia al envejecimiento de las actuales plantillas de profesionales sanitarios.

b) Formación posgrado.

El segundo escalón en la formación de los profesionales sanitarios es la especialización. En este ámbito, la realidad muestra un claro déficit de especialistas en determinadas áreas, que tiene visos de ir agudizándose con el paso del tiempo.

La no adecuación de las convocatorias de plazas de formación especializada con las necesidades de profesionales del Sistema Nacional de Salud, como la política restrictiva del Ministerio de Sanidad en relación con la acreditación de nuevas unidades docentes especializadas, son algunas de las causas de una situación de escasez, ya crónica, que esta repercutiendo negativamente en el funcionamiento y rendimiento de importantes servicios hospitalarios, puesto que no pueden cubrir plazas por falta de especialistas. Esta realidad determina un proceso progresivo de descapitalización de recursos humanos, que sí es gravosa para el conjunto del sistema sanitario, lo es aun más

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para las Comunidades

Autónomas insulares, donde los problemas de

desabastecimiento de especialistas pueden llegar a afectar a la efectividad de las prestaciones sanitarias. Más aún, en estas Comunidades, especialmente en Canarias, se comienza a detectar falta de médicos especialistas en medicina familiar y comunitaria. Además, es previsible que la situación apuntada se agrave, ya que los profesionales de las especialidades tradicionales pertenecen a grupos de edad cercanos a la jubilación.

A las circunstancias expuestas se suman otras comunes a todo el Sistema Nacional de Salud, que, simultáneamente, van a provocar una descapitalización de profesionales y un incremento en la demanda de nuevos especialistas. En concreto, es importante destacar las siguientes:

o La jubilación obligatoria a los 65 años, la cual afectará de forma masiva a aquellas generaciones graduadas en las décadas sesenta y setenta: dichas promociones se irán retirando durante los próximos quince años, siendo inferior el número de especialistas recién formados que se irán incorporando al sistema sanitario, al menos, si se mantienen los criterios formativos actuales. o La implantación del régimen de jornada limitada (máximo de 48 horas semanales), y en particular de la jornada especial de atención continuada (máximo de 150 horas anuales): estas entrarán en vigor progresivamente en los próximos años, implicando una limitación del tiempo de trabajo efectivo de los profesionales sanitarios, que exigirá aumentar las plantillas, y, por tanto, la necesidad de que existan más recursos

humanos

disponibles

para

cubrir

las

necesidades

asistenciales. o La escasez de especialistas en el entorno europeo: dicha realidad se ha traducido en una movilidad de profesionales sanitarios hacia los países donde son mejores las retribuciones, afectando a los países donde esas condiciones son peores, como es el caso de España. El problema

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resulta especialmente preocupante en Comunidades alejadas, como Canarias, donde históricamente existe dificultad para la captación de profesionales especializados. o El proceso de inmigración de médicos de países no comunitarios: la movilidad de profesionales en el ámbito europeo es la causa de un fenómeno paralelo de inmigración de médicos de países no comunitarios, en muchos casos con un importante desconocimiento de la práctica clínica y de los procedimientos utilizados en el Sistema Nacional de Salud. o La culminación del proceso de transferencias sanitarias a todas las Comunidades Autónomas, y la puesta en marcha de ambiciosos planes de infraestructuras por parte de todas ellas: esto conllevará a corto plazo hacia una demanda brusca de especialistas para su puesta en funcionamiento y, con ella, una competencia entre Comunidades por hacerse con los servicios de los especialistas existentes. o Por último, la demanda de profesionales desde el sector sanitario privado, la cual ha experimentado un crecimiento notable en los últimos años, aumentando así el nivel de competencia entre sector sanitario público y privado en la captación de profesionales.

A la vista de estas dificultades, el Comité considera que es necesario adoptar una serie de iniciativas que, si no solucionen, por lo menos si palien los efectos de las circunstancias que han sido descritas. Esas medidas son las siguientes: ¾ Definir conjuntamente las Universidades Canarias y la Administración Autonómica Sanitaria el número de alumnos que deben ingresar en los distintos centros que imparten formación sobre Ciencias de la Salud en función de las necesidades del sistema sanitario.

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¾ Incrementar el número de plazas de especialistas en formación, tanto de licenciatura como de diplomatura sanitaria, y de unidades docentes acreditadas para impartirla, ofertando la totalidad de su capacidad formativa. ¾ Impulsar la implementación de especialidades de enfermería. En particular, ante la falta de anestesistas, potenciar la especialidad de anestesia en enfermería, con el objeto de posibilitar mayor flexibilidad a la actividad del anestesista y generar un mayor aprovechamiento de los recursos quirúrgicos. ¾ Incluir en la formación de Médicos Internos Residentes

(MIR) y de

Enfermeros Internos Residentes (EIR) de todas las especialidades un módulo obligatorio sobre gestión clínica y otro sobre la práctica de la evidencia científica y su búsqueda. ¾ Incrementar la formación a través de becas en el extranjero y rotaciones en otros países; estableciéndose los mecanismos que permitan el compromiso de estos profesionales de ejercer la profesión durante un periodo de tiempo predefinido. ¾ Impulsar políticas de mejora de la accesibilidad de especialistas en islas con fuertes desequilibrios poblacionales. Para ello se propone diseñar un sistema de rotación de especialistas en formación entre islas capitalinas y no capitalinas. ¾ Incentivar de forma diferenciada el desplazamiento de profesionales hacia islas de bajo atractivo para la práctica profesional. ¾ Instar a las Administraciones competentes a iniciar un proceso de adecuación del catálogo de profesiones sanitarias donde interactúen las

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Universidades,

las

Consejerías

de

Sanidad

de

las

Comunidades

Autónomas y Formación Profesional. ¾ Instar a la Administración Sanitaria del Estado para que elabore un plan urgente para eliminar el déficit de especialistas y donde se considere la configuración de nuevos perfiles de profesionales sanitarios más polivalentes. ¾ Redefinir

las

competencias

profesionales

para

la

realización

de

determinados actos o procedimientos que en la actualidad realizan los médicos y que quizá pudieran ser ejecutados por otros profesionales sin menoscabo de la calidad, y con la validación del médico. ¾ Diseñar un registro / inventario actualizado de personal en atención primaria y especializada integrado en el sistema de información general del sistema canario de la salud.

3.2

Relaciones laborales.

Como se expuso en la introducción de este documento, la sostenibilidad y calidad del sistema sanitario público dependen, fundamentalmente, de la actuación y responsabilidad de quienes, con su labor y dedicación, prestan la asistencia: los profesionales sanitarios.

Las condiciones sociales y culturales que condicionan el perfil de profesional predominante en cada momento histórico y en cada sociedad son múltiples. Y aunque excede de la tarea de este Comité profundizar en dichas circunstancias es imprescindible mencionar su existencia, pues ni el sistema sanitario, ni el educativo, ni cualquier otro servicio público complejo pueden ser ajenos a los valores predominantes en la sociedad en que esta inmerso.

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Junto a los anteriores concurren otros factores que también influyen en la conformación del perfil del profesional, su grado de compromiso con el sistema en que trabaja y, en particular, el nivel de conciencia de que los recursos sanitarios son limitados y la necesidad de hacer el mejor uso posible de ellos. Se trata del marco de relaciones laborales en el que desempeña su profesión. Las distintas formas de organización sanitaria, la participación en la toma de decisiones de carácter colectivo, las condiciones en que realiza su trabajo, los mecanismos de incentivación, la disponibilidad de medios a su alcance, etc., son elementos que condicionan la actuación de los profesionales.

De entre esas circunstancias, algunas se repiten de forma generalizada en las organizaciones asistenciales del Sistema Nacional de Salud y su impacto negativo es creciente. Se trata de las siguientes:

o La elevada presión asistencial: a pesar de que la oferta asistencial se ha ido incrementando de manera importante, ésta no cubre la creciente demanda de servicios sanitarios. El aumento de la población, el incremento de la oferta y la accesibilidad a los servicios sanitarios genera un incremento de demanda de asistencia. A más servicios y mejores tecnologías, más demanda de prestación por los ciudadanos. Esto se observa en el importante aumento de la oferta de servicios en Atención Primaria, en donde la mejora cuantitativa y cualitativa de los servicios ofertados ha generando más demanda asistencial. Por otra parte, la organización de las consultas y la asignación de tareas entre profesionales no se ha adaptado a la naturaleza de la demanda actual, donde los pacientes crónicos y las actividades no estrictamente asistenciales tienen un peso relativo mayor que la atención de nuevos pacientes o procesos agudos. o La funcionarización de los profesionales sanitarios: el tipo de vinculación del profesional con la sanidad pública, así como el régimen retributivo, han evolucionado en las últimas décadas hacia un tipo de relación funcionarial, Informe del Comité de Expertos sobre Financiación y Sostenibilidad del Sistema Canario de la Salud

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que no parece la más adecuada para una organización que requiere dedicación, adaptación, responsabilidad y flexibilidad. Se trata de un cambio que rompe una tradición de profesión liberal, autónoma y de responsabilidad personal de cada profesional. o El sistema retributivo: las retribuciones del profesional sanitario del sector público son bajas con relación al grado de exigencia, a la responsabilidad a la que están sujetos, a la duración de la jornada laboral, al periodo de aprendizaje; y en comparación con los salarios de los profesionales sanitarios de otros países del entorno europeo. Bien es cierto que ese nivel retributivo se corresponde con la media de cuantos trabajan en el sector público español con titulación equivalente. Por otra parte, el actual régimen retributivo

resulta

por

su

estructura

poco

incentivador

para

los

profesionales. o La parcelación del sistema sanitario: la actual organización de la asistencia sanitaria se muestra excesivamente parcelada o compartimentada lo que impide que el profesional acceda a los recursos asistenciales necesarios para la adecuada atención al paciente. La necesidad de adoptar medidas para asegurar la continuidad asistencial es la mejor prueba de esta realidad. o La escasa intervención en la toma de decisiones: los profesionales participan poco en la toma de decisiones sobre reformas o cambios que afectan directamente a su trabajo diario. La organización sanitaria actual, por muy diversas razones, favorece bien poco tanto la participación como la autonomía de gestión y profesional.

Ante esta situación, el Comité considera esencial para la futura sostenibilidad del sistema sanitario motivar a los profesionales y comprometerlos con la sanidad pública, contando con ellos en la toma de decisiones, en la gestión de los centros y servicios sanitarios y, en suma, en la prestación de la asistencia a los ciudadanos. A estos efectos, se proponen las siguientes medidas:

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¾ Adecuar las plantillas de atención primaria a los cambios poblacionales, conforme a variables de tipo demográfico. ¾ Asignar los recursos humanos de la atención especializada que prestan los centros de la Red de Utilización Pública del Servicio Canario de la Salud con criterios homogéneos y estandarizados, teniendo en cuenta la cartera de servicios ofertada en cada uno de ellos. ¾ Desarrollar estrategias que permitan incrementar el tiempo que el profesional sanitario en atención primaria dedica a cada paciente, como son, entre otras: o Liberar al facultativo de funciones no asistenciales que pueden realizar otros profesionales (tramitación de ILT, emisión de recetas de crónicos, etc.) o Potenciar y reforzar el papel de la enfermería; especialmente la enfermería comunitaria. o Redefinir las categorías profesionales o Priorizar la aplicación de las Tecnologías de la Información y la Comunicación (TICs) a los procesos asistenciales (Historia clínica electrónica, acceso inmediato a estudios de imagen, receta electrónica, bases de datos integrales de gestión y tarjeta sanitaria electrónica). o Analizar y desarrollar estrategias específicas para el manejo del paciente hiperfrecuentador. o Desarrollar estudios y auditorias externas sobre cargas de trabajo de los diversos profesionales y distribuir tareas teniendo en cuenta las competencias profesionales. ¾ Promover nuevas formulas de vinculación de los profesionales sanitarios con el sistema, que permitan flexibilizar horarios laborales y turnos para dar respuesta a nuevas necesidades y una mejor adaptación a las

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características del mercado laboral, actualizando las posibilidades de las bolsas de contratación. ¾ Potenciar los aspectos variables del sistema retributivo, que permita incentivar a los profesionales en el logro de objetivos previamente acordados. ¾ Adoptar las medidas e iniciativas necesarias para desarrollar una carrera profesional, basada en criterios objetivos y con auditoria externa, que pueda adaptarse a las peculiaridades del Servicio Autonómico de Salud, dando cumplimiento con ello a lo establecido en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (2003). En concreto, la carrera profesional debe cumplir cuatro criterios fundamentales: o Implicar a los profesionales en su diseño, normalización y aplicación. o Establecer procedimientos de valoración normativos, objetivos, explícitos y transparentes, considerando criterios básicos y comunes para todo el Sistema Nacional de Salud; a la vez que las diferentes situaciones en las que se desarrolla la actividad laboral. o Favorecer la consecución de los objetivos asistenciales del Servicio Canario de la Salud, a través de un sistema de incentivos capaz de dinamizar la actividad asistencial y que considere las condiciones de trabajo

de

los

profesionales,

los

recursos

de

los

centros

asistenciales y la propia sostenibilidad del sistema. o Fijar normas de evaluación y valoración comunes a todas las especialidades.

Informe del Comité de Expertos sobre Financiación y Sostenibilidad del Sistema Canario de la Salud

35

3.3

Formación continuada y competencia profesional.

El tercer escalón de la cualificación de los profesionales sanitarios es la formación continua: la actualización y reciclado de los conocimientos necesarios para el desempeño de sus tareas con calidad y seguridad, con especial atención a los avances científicos.

En la actualidad, la formación continuada suscita dos grandes problemas: el de quién la está ofreciendo, en qué condiciones y cuál debería ser el papel de la Administración Sanitaria en este campo; y el de su contenido que debe ir más allá de la imprescindible actualización de los conocimientos sanitarios específicos.

En relación con esta clase de formación, el Comité ha debatido y concluido las siguientes medidas dirigidas a mejorar la formación continuada y la competencia profesional: ¾ Configurar un mecanismo de evaluación de la competencia profesional por la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias, que de manera periódica permita garantizar y comprobar el nivel competencial de los profesionales sanitarios, y en el que participen Universidades, Sociedades Científicas y Colegios Profesionales. A la vez es necesario incentivar el mantenimiento de la competencia de los profesionales vinculando la formación continuada a la carrera profesional. ¾ Implicar a los Colegios Profesionales en la divulgación de la cultura de la evaluación, de la acreditación y de la formación continuada entre los colegiados. ¾ Convertir a la Escuela de Servicios Sociales y Sanitarios de Canarias en el eje principal de la ejecución de la

política de formación continuada

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establecida desde la Consejería de Sanidad del Gobierno de Canarias sobre la base de las siguientes medidas:

o Aumentar la dotación presupuestaria para la formación. o Fomentar el autoaprendizaje durante la vida profesional, sobre todo en las siguientes materias: •

actualización de conocimientos,

•

medicina basada en la evidencia,

•

habilidades de comunicación profesional sanitario– paciente y directivas,

•

gestión clínica,

•

nuevas tecnologías,

•

buen

uso

y

racionalización

de

la

prestación

farmacéutica, •

ética y aspectos jurídicos,

o Diseñar mecanismos de acceso de los profesionales a la formación, independientemente del lugar de trabajo. o Establecer sinergias entre colegios profesionales, Consejerías de Sanidad, sociedades científicas y Ministerio de Sanidad para ordenar y coordinar la oferta formativa. o Crear la Biblioteca virtual de revistas on line, para todo el sistema de salud junto con las universidades.

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4. PRESTACIONES SANITARIAS: CALIDAD, NIVEL Y ACCESO

Informe del Comité de Expertos sobre Financiación y Sostenibilidad del Sistema Canario de la Salud

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4. Prestaciones sanitarias: calidad, nivel y acceso. 4.1 Calidad de los servicios sanitarios.

Como quedó expuesto en la introducción, uno de los objetivos de este informe es contribuir a que el Sistema Canario de Salud ofrezca a los ciudadanos un servicio de calidad, algo que tiene especial relevancia cuando se estudian los servicios y las prestaciones sanitarias. Ahora bien, en tanto que principio rector, el Comité entiende que la mejora de la calidad de los servicios sanitarios debe ser el resultado de la combinación y aplicación del conjunto de propuestas desarrolladas a lo largo del presente informe. Sin duda, para la realización de ese objetivo, tan importantes son las medidas relativas a las prestaciones, a las que se dedican las líneas que siguen, como las ya formuladas para incentivar y responsabilizar a los profesionales, como las que pretenden mejorar la acción de los gestores públicos y aquellas que buscan concienciar a los usuarios sobre el uso adecuado de los recursos sanitarios.

4.2 Cartera de servicios.

La asistencia sanitaria es un derecho de los ciudadanos que se concreta en prestaciones o servicios que son exigibles a la Administración Sanitaria. En concreto, de acuerdo con la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, esas prestaciones son: salud pública, atención primaria, atención especializada, los aspectos sanitarios de la atención sociosanitaria, atención de urgencia, prestación farmacéutica, ortoprotésica, productos dietéticos y de transporte sanitario.

Dichas prestaciones deben hacerse efectivas a través de la “cartera de servicios”, esto es, el conjunto de técnicas, tecnologías y procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica. La concreción de la cartera debe hacerse conforme a los principios de eficiencia, efectividad, seguridad y utilidad Informe del Comité de Expertos sobre Financiación y Sostenibilidad del Sistema Canario de la Salud

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terapéuticas, así como las ventajas y alternativas asistenciales, el cuidado de grupos menos protegidos o de riesgo y las necesidades sociales, y su impacto económico y organizativo. No se incluirán aquellas cuya eficacia terapéutica no esté suficientemente probada. A su vez, la validez de la cartera depende del funcionamiento de los mecanismos de actualización, tanto para la inclusión de nuevas técnicas, como para la exclusión de aquellas que devienen inútiles.

El cuadro de prestaciones y la cartera de servicios se completan con un conjunto de garantías que pretenden asegurar la accesibilidad, la movilidad, la oportunidad (tiempo de prestación), la información, la seguridad y la calidad. Y es que de poco serviría hablar del derecho a la asistencia sanitaria, si no existieran mecanismos que lo hagan efectivo. Este es el vigente marco legal (artículos 7 a 29 de la citada Ley de Cohesión y Calidad).

Por último, en cuanto a quien costea estas prestaciones, la misma Ley dispone que las nuevas prestaciones deben venir acompañadas de financiación suficiente desde el Estado para todo el Sistema Nacional de Salud y, además, que deben ser evaluadas bajo criterios de coste y efectividad antes de su implementación en los sistemas de salud (artículos 10.3 y 21 de la citada Ley).

Lo cierto, frente a lo dicho, es que la realidad de la cartera de prestaciones es bien distinta de la diseñada por la legislación estatal. La cartera de servicios sigue sin ser acordada en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud español. La consecuencia es que, de modo transitorio aunque indefinido, sigue vigente el R.D. 63/1995, si bien, este reglamento regula más un catálogo de prestaciones, que una cartera de servicios (disposición transitoria única Ley de Cohesión y Calidad). Esto deja un margen notable para la intervención autonómica, con la salvedad de que la “ordenación” por cada Comunidad de su cartera de servicios no puede suponer un “recorte” de las prestaciones, que suponga una quiebra de la equidad.

Informe del Comité de Expertos sobre Financiación y Sostenibilidad del Sistema Canario de la Salud

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En relación con la actual situación de las prestaciones y la cartera de servicios, el Comité propone las siguientes medidas dirigidas a definir y consolidar la cartera de servicios como garantía de equidad en el Sistema Nacional de Salud: ¾ Garantizar que las nuevas prestaciones se establezcan a partir de criterios de coste-efectividad. ¾ Garantizar que cada nueva prestación sanitaria cuente con financiación pública suficiente, de manera que cualquier ciudadano español tenga acceso a dicho conjunto de prestaciones con independencia de su renta o lugar de residencia. ¾ Establecer un sistema de evaluación periódico de las acciones que sustentan los servicios para incorporar las actividades de evidencia demostrada y para excluir las que no cumplen con ello. ¾ Adoptar cuantas medidas sean precisas para hacer efectivo el derecho de los pacientes a recibir la asistencia sanitaria que necesiten con independencia del lugar de donde procedan o en el que se encuentren. ¾ Instar a las Administraciones Públicas competentes para que determinen cuál sea la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud, estableciendo un proceso de revisión y evaluación de la cartera actual.

4.3 Continuidad asistencial entre atención primaria y especializada La excesiva parcelación de la asistencia sanitaria es una de las principales limitaciones que vive en la actualidad nuestro sistema sanitario, acentuado en gran medida por el hecho insular. De hecho, las carencias de la asistencia primaria y la ausencia de continuidad asistencial merman la capacidad resolutiva Informe del Comité de Expertos sobre Financiación y Sostenibilidad del Sistema Canario de la Salud

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del sistema sanitario. En rigor, dado que la necesidad sanitaria del paciente es siempre única e indivisible, la atención sanitaria debe ser una secuencia coordinada de actuaciones por parte de ambos niveles asistenciales, con independencia de la actual división organizativa de la asistencia, que no debería tener ninguna influencia. En este sentido, es precisa la integración de la atención especializada y de la atención primaria, lo cual implica una visión global y única del sistema sanitario.

Hasta ahora, la continuidad asistencial depende mucho de la voluntad de los profesionales y de los gestores, de su mayor o menor convicción y de los medios de los que disponen. Sin embargo, el Comité considera que la continuidad asistencial debe ser impulsada, promovida e institucionalizada como pilar del sistema sanitario canario, más allá de la buena voluntad de los profesionales. En este sentido, se considera fundamental fortalecer la asistencia primaria con el fin de reducir el uso injustificado de los recursos de la asistencia especializada, a continuación diseñar instrumentos que den continuidad a la asistencia, con integración y colaboración de ambos niveles asistenciales, de modo que se asegure la asistencia única y se impulse la participación de los profesionales sanitarios en la toma de decisiones, en la gestión y en la organización asistencial. En relación con lo expuesto, y sin perjuicio de otras medidas que se dirán, el Comité quiere destacar e insistir en la relevancia que para la continuidad asistencial tiene la existencia de una historia clínica única para todo el sistema sanitario público. A nuestro juicio, solo se podrá hablar de continuidad asistencial cuando se disponga de información cierta, actualizada, de fácil acceso, y de uso bidireccional en ambos niveles asistenciales. La historia clínica informatizada debe respetar las particularidades de registro de datos de cada nivel asistencial y disponer de espacios comunes para el intercambio de información.

Informe del Comité de Expertos sobre Financiación y Sostenibilidad del Sistema Canario de la Salud

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Con el objetivo de establecer y fortalecer la continuidad entre niveles asistenciales, el Comité considera importante la adopción de las siguientes medidas: ¾ Potenciar el desarrollo de los servicios de atención domiciliaria de atención primaria que atiendan al paciente desde una perspectiva integral y que favorezcan el uso racional y optimización de los recursos sanitarios de atención primaria y especializada. ¾ Desarrollar un análisis de los procesos más prevalentes, de variabilidad

clínica

y

demanda

asistencial,

mayor

preferentemente

de

enfermedades crónicas. ¾ Implantar guías de práctica clínica para la gestión de los procesos más frecuentes identificados, diseñando circuitos asistenciales eficientes - “vías clínicas”- adaptados a las circunstancias de cada área de salud y/o centro asistencial, que conlleve una auténtica continuidad asistencial y que permita la optimización en el uso de los recursos humanos, diagnósticos y terapéuticos. Esta medida implicaría ajustes organizativos (ver apartado 5.4. de gestión clínica) ¾ Identificar los procesos urgentes más frecuentes y elaborar vías clínicas de atención conjunta con los dispositivos del 112 y los servicios de atención especializada y atención primaria para la prestación de atención urgente. ¾ Vincular y valorar la realización y mantenimiento de vías clínicas con la carrera profesional, priorizando las estrategias asistenciales relacionadas con las siguientes áreas de actuación: o Atención al paciente crónico. o Análisis y manejo del paciente hiperfrecuentador.

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o Gestión de la demanda asistencial del paciente pluripatológico o polimedicado. o Disminución del tiempo de espera para el diagnóstico en aquellas patologías más frecuentes y graves. o Planificación del alta hospitalaria. o Atención domiciliaria. o Atención de urgencias. o Plan de actividades preventivas y de promoción de la salud.

4.4 Urgencias. La atención sanitaria urgente se ha convertido en una parte vital del Sistema Nacional de Salud. La progresiva saturación de los puntos de urgencia en el sistema sanitario público, del que Canarias no es una excepción, viene determinada, entre otras causas, por el incremento de la demanda, cambios en el comportamiento y hábitos de utilización de los servicios públicos que conllevan la sobreutilización de los servicios de urgencia, el incremento de pacientes crónicos y pacientes con patología grave no urgente; así como por las dificultades en la coordinación entre niveles asistenciales, la escasez de camas médicas y la escasa capacidad resolutiva de la atención primaria.

Ante esta realidad, que muestra las urgencias como una puerta alternatuva de acceso a la sanidad pública, el Comité, tras debatirlo, propone las siguientes medidas dirigidas a mejorar la atención sanitaria urgente: ¾ Desarrollar una política específica dirigida a potenciar la resolución de los Equipos de Atención Primaria en función de las medidas anteriormente mencionadas, para así disminuir la presión sobre los servicios de urgencias hospitalarias.

Informe del Comité de Expertos sobre Financiación y Sostenibilidad del Sistema Canario de la Salud

44

¾ Establecer un plan de mejora de la atención a los procesos urgentes: o Mejorar la dotación de los puntos de atención de las urgencias en equipamiento y personal, de modo que garantice la cobertura sanitaria de dichos dispositivos y mejore la capacidad resolutiva de los mismos. o Establecer un plan de formación específica en atención a los procesos urgentes de los profesionales de los servicios de urgencias. o Desarrollar conjuntamente entre atención primaria y especializada protocolos de atención a los procesos urgentes más prevalentes. o Mejorar la coordinación entre la atención primaria y especializada definiendo criterios y vías específicas de derivación de pacientes con patologías graves no urgentes.

En suma, es necesario integrar la asistencia urgente dentro de los dos niveles de asistencia, y, en particular, en los mecanismos que aseguren la continuidad asistencial.

4.5 Listas de espera de consultas externas, de pruebas diagnósticas y quirúrgicas. Las listas de esperas diagnósticas y quirúrgicas se dan fundamentalmente en los Sistemas Nacionales de Salud. El sistema Nacional de Salud Español, y Canarias en particular, vive en la actualidad un grave problema de tiempos de demora para el diagnóstico y para la ejecución de determinadas intervenciones quirúrgicas. Las listas de espera pueden justificarse, erróneamente, como un simple desajuste entre demanda y oferta de servicios. Si así fuera, que no es el caso, solo incrementando los recursos se equilibrarían estos desajustes y desaparecerían las listas de espera. No es así. La experiencia muestra que más recursos implican más demanda de sanidad. Es por ello que, antes de cualquier otra iniciativa, es preciso tomar medidas desde la organización que incentiven la reducción de las listas de espera, vinculando el eventual aumento de recursos Informe del Comité de Expertos sobre Financiación y Sostenibilidad del Sistema Canario de la Salud

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que resulte necesario a estas acciones. En suma, es necesario gestionar las listas de espera a través de una política integral, implicando a la administración, los centros sanitarios, los profesionales y la sociedad en general.

En particular desde el ámbito del centro asistencial y los profesionales, la mejora de las listas de espera pasa ineludiblemente por la gestión clínica, considerando criterios de inclusión de evidencia científica en la indicación y en la efectividad del procedimiento o intervención; y con criterios éticos y de eficiencia en la utilización de recursos; priorizando por gravedad, probabilidad de mejora y criterios de carácter social.

Bajo la consideración de estas reflexiones, el Comité ha debatido y concluido las siguientes propuestas para disminuir las listas de espera diagnóstica y quirúrgica: ¾ Constituir un comité de evaluación de gestión de las listas de espera de consultas externas, de pruebas diagnósticas y

quirúrgicas donde

participen sociedades científicas, administración y profesionales. Las principales funciones de este comité serán las siguientes: ƒ

Consensuar tiempos de demora por patologías, homogéneos para toda la Comunidad Autónoma,

ƒ

Establecer protocolos para la inclusión de pacientes en lista de espera, basados en criterios de evidencia científica, de efectividad del procedimiento y de optimización de los recursos, reduciendo la variabilidad entre profesionales y entre áreas de salud.

ƒ

Establecer un método de priorización de listas espera de las patologías más frecuentes y sobre la base de los siguientes criterios: ∼ Criterios de mayor necesidad, por gravedad de la patología. ∼ Criterios sociales, como las limitaciones laborales, disponer o carecer de un cuidador o que el paciente tenga personas a su cargo.

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∼ Criterios de efectividad de los procedimientos, es decir, de indicación y valoración de mayor posibilidad de beneficio (resultados) ƒ

Garantizar la depuración periódica de las listas de espera y, en particular, el “auditor médico” previo a las intervenciones quirúrgicas para confirmar la necesidad asistencial.

ƒ

Garantizar que la gestión y priorización de las listas de espera se desarrolle con transparencia, manteniendo una base de datos centralizada que proporcione información periódica, tanto a los profesionales como a los pacientes usuarios de los servicios sanitarios.

¾ Establecer una normativa que asegure el cumplimiento de las directrices establecidas por el comité de evaluación de listas de espera. ¾ Agilizar la lista de espera diagnóstica, considerando las siguientes medidas: ƒ

Priorizar según gravedad.

ƒ

Mejorar la asignación y eficiencia en la utilización de los recursos diagnósticos.

ƒ

Fomentar

y

evaluar

la

utilización

racional

de

los

medios

diagnósticos. ƒ ¾

Crear centros de alta resolución diagnóstico terapéuticos.

Agilizar la lista de espera para la visita al especialista, considerando las siguientes medidas: ƒ

Establecer criterios claros de derivación al especialista

ƒ

Crear la figura del consultor especialista

ƒ

Mejorar el acceso a pruebas diagnósticas desde atención primaria.

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¾

Potenciar la Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA), como medio para disminuir los tiempos de espera y mejorar la eficiencia hospitalaria, fijando como estándar que los hospitales alcancen un mínimo en CMA.

¾

Impulsar a su vez la Cirugía Menor Ambulatoria en los centros de atención primaria.

¾

Ampliación de los horarios de utilización de los hospitales, evitando la autoconcertación de los mismos (programas de tarde).

¾

Auditar la gestión y utilización de los centros hospitalarios en función de criterios estándar relacionados con: rendimientos de quirófanos, camas, CMA y acreditación de servicios.

¾

Mejorar la productividad de los centros y optimizar la gestión quirúrgica, estableciendo un sistema de incentivos por objetivos que garantice la correcta utilización de quirófanos.

4.6 En particular, la prestación farmacéutica.

En el estudio de los datos sobre la prestación farmacéutica, el Comité quiere destacar algunos aspectos de especial trascendencia para el sistema sanitario y para la sociedad en general.

La primera reflexión se refiere a una realidad conocida, que no por ello debe ser dejada de lado. En Canarias, como en otras sociedades desarrolladas, se viene produciendo un fenómeno progresivo, que parece imparable, de medicalización, que se explica por muy diversas razones, entre las cuales no está de más destacar la estrategia comercial que lo presenta como un bien de

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consumo más, igual que otros que son inocuos para la salud. Cuando menos, el recordatorio resulta imperativo.

La segunda reflexión tiene que ver con el peso de la prestación farmacéutica en las cuentas del sistema sanitario público. Dejando de lado pequeñas variaciones anuales, lo cierto es que un 20% del gasto sanitario público se dedica a financiar medicamentos y otros productos farmacéuticos; un porcentaje en el que se reconocen algunos aspectos sobre los que es posible actuar.

La última reflexión se refiere a la necesidad de implementar la continuidad asistencial, de la que se habló anteriormente. Y es que, un porcentaje importante de la prescripción realizada en atención primaria es inducida desde el nivel de atención especializada, lo que indica la necesidad de una mayor coordinación entre profesionales y niveles asistenciales. Se trata de poner de manifiesto una realidad que demanda una solución y en la que, con el compromiso de quienes prescriben, parece viable encontrar fórmulas que contribuyan a racionalizar el uso de los medicamentos.

A partir de estas reflexiones, el Comité propone las siguientes medidas dirigidas a racionalizar la prestación farmacéutica: ¾ Incentivar a los profesionales sanitarios para que ejerzan la prescripción bajo criterios de coste-efectividad ¾ Fomentar la prescripción de los medicamentos más baratos de entre aquellos con igual principio activo. ¾ Analizar y establecer criterios específicos de prescripción para el paciente crónico.

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¾ Desarrollar una nueva normativa que regule y limite la visita médica. ¾ Potenciar las comisiones de ensayos clínicos existentes y crear una comisión de ensayos clínicos a nivel autonómico que integre la atención primaria y especializada. ¾ Generalizar la convocatoria de concursos públicos centralizados para la adquisición de medicamentos y otros productos sanitarios. ¾ Establecer sistemas de control de stock en los centros de salud. ¾ Hacer un seguimiento de los resultados de los nuevos “contratos de riesgo compartido” suscritos entre la industria farmacéutica y las distintas Administraciones sanitarias autonómicas. ¾ Instar al Ministerio de Sanidad y Consumo a que los medicamentos autorizados se establezcan exclusivamente a partir de criterios costeefectividad. ¾ Instar al Ministerio de Sanidad y Consumo para que la decisión de financiar con recursos públicos un medicamento se tome de acuerdo con los Servicios Autonómicos de Salud. ¾ Instar a las administraciones sanitarias competentes a definir y establecer precios máximos de referencia.

4.7 La problemática de las prestaciones sociosanitarias.

Aunque no se trata de un tema que, en sentido estricto, entre dentro del campo de estudio encomendado al Comité. Es lo cierto que la asistencia

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sociosanitaria, mencionada como una más de las prestaciones sanitarias por la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, precisa algunas reflexiones, puesto que se trata de un problema presente de crecimiento exponencial que, sin duda, interfiere de forma importante la gestión sanitaria, en particular, cuando se utilizan recursos sanitarios especializados para atender las necesidades de ciudadanos que sólo precisan atención social con apoyo sanitario.

El Comité considera imprescindible que se defina un catálogo de prestaciones sociosanitarias, diferenciando lo más claramente posible lo que es subsidiario de centros propiamente sociosanitarios y geriátricos, de aquellos que sólo precisan ayudas sociales domiciliarias o residenciales. En cualquier caso, el Comité muestra su preocupación por el

escaso desarrollo de atención a los

mayores dependientes, con muy escasa infraestructura alojativa sociosanitaria y residencial para mayores y deficiente ayuda domiciliaria y centros de día, que es la más baja de España (de acuerdo con informe del Diputado del Común). Esta situación de escasez de recursos conlleva la medicalización de problemas sociales, con ingresos innecesarios y prolongación injustificadas de la hospitalización, que contribuyen en sentido negativo a la sostenibilidad del sistema sanitario; pero que, sin duda, son demandas que deben ser atendidas.

Además de un catálogo de servicios sociosanitarios, se considera necesario aumentar los recursos destinados a cubrir la demanda de esa clase de prestaciones y la creación de equipos de evaluación que orienten sobre las necesidades de cuidados y la ubicación más apropiada a cada caso, una tarea clave para clarificar lo que debe atender el sistema sanitario y aquello que corresponde al sistema social y sociosanitario.

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5. ORGANIZACIÓN Y GESTIÓN

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5. Organización y gestión. 5.1 Necesidad de reorganizar el sistema de salud y el gobierno de la sanidad.

La organización actual del sistema de salud existente en Canarias trae causa de la reorganización producida tras las transferencias sanitarias, encauzada a través de la Ley de Ordenación Sanitaria de Canarias, de 1994, y los reglamentos orgánicos que la han desarrollado. El Comité considera que, trascurridos diez años desde la aprobación de esa normativa, es necesario proceder a una revisión y modernización de la misma que sirva para abordar los nuevos retos a los que se enfrenta la sanidad.

En concreto, uno de los principales problemas de la configuración y funcionamiento de la actual organización es la falta de definición precisa de roles, funciones y competencias de los diferentes departamentos, unidades y cargos en lo que a la separación de funciones se refiere (regulación, financiación y provisión). Hay cierta confusión de responsabilidades, funciones y tareas entre, por una parte, el “brazo político” del organigrama (la “Consejería”) y por otra el “brazo gestor” (el Servicio Canario de la Salud). Por ello, parece necesario dotar a la “Consejería” de mayor contenido planificador y regulador; diferenciando claramente dichas actividades y responsabilidades de aquellas encomendadas al Servicio Canario de la Salud, las cuales debieran estar centradas en actividades de gestión. La “Consejería” es garante del aseguramiento público de los ciudadanos en Canarias. Paralelamente, para acercar la gestión a los ciudadanos y a la realidad insular, es necesario aumentar

el nivel de desconcentración

territorial (las hoy conocidas como áreas de salud). Esto por lo que se refiere a la macro-organización institucional.

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Por otro lado, la actual estructura y funcionamiento de los hospitales, centros de salud y otros establecimientos sanitarios, se basa en normativas que van desde los años sesenta a los ochenta, que también precisan una adaptación a las nuevas necesidades. Como se expondrá más adelante, la prestación de servicios exige una flexibilidad organizativa que esas normas no ofrecen. Este cambio normativo puede y deber ser adoptada por la Comunidad Autónoma. Se trata, ahora, de una reforma de lo micro-organizativo, de lo que sean los establecimientos y centros asistenciales, de primaria y de especializada.

De otra parte, el análisis realizado ha permitido detectar algunas contradicciones entre lo recogido en la Ley de Ordenación Sanitaria actual y la reglamentación posterior, que supone que alguna de las funciones y competencias de determinados órganos recogidos en la Ley mencionada, no se puedan desarrollar en la práctica.

En paralelo, la necesidad de cambios en la organización del Sistema Canario de la Salud y en la gestión de sus centros y establecimientos trae causa de la necesidad de resolver ciertas contradicciones de enorme complejidad. La tensión entre “separación” de funciones e integración de redes de asistencia; la tensión entre centralización y autonomía; la concreción territorial, tanto de las políticas como de la gestión. En este sentido, se han de definir adecuadamente las funciones de los servicios centrales y los periféricos, así como las interacciones entre ellos; y la separación entre la función política y la de gestión, debiendo esta última ser profesionalizada.

A la vista de lo expuesto y del debate producido, el Comité propone las siguientes medidas dirigidas a adecuar la organización del gobierno y la gestión del sistema de salud:

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¾ Reordenar el reparto de responsabilidades entre la Consejería de Sanidad y el Servicio Canario de la Salud, en orden a configurar un sistema sanitario basado en la separación de funciones (regulación vs. provisión), de modo que las funciones de regulación, financiación y planificación sean asumidas por la Consejería, mientras el Servicio asume las tareas de provisión y prestación. ¾ Instar a las administraciones públicas competentes buscar fórmulas de coordinación y gestión que posibiliten la integración de procesos asistenciales de varios niveles en un territorio determinado, y que permita la provisión integrada de servicios sanitarios, socio-sanitarios y otros servicios públicos, con la participación de las diferentes administraciones, por encima de intereses partidistas. ¾ Incentivar el desarrollo de experiencias piloto de integración clínica e integración de proveedores, una de cuyas posibilidades organizativas es la “Gerencia Única” de la atención primaria y especializada; y no solo en el caso de las islas menores, que es donde actualmente existe. ¾ Profesionalizar la gestión, mejorando la formación de gestores y diferenciando el ámbito de la gestión sanitaria del espacio propio de la decisión política. Para ello se considera necesario que se cumplan dos requisitos: o Cubrir los cargos directivos de los Centros Sanitarios, mediante oferta pública, por periodo temporal predeterminado, baremación objetiva y con la obligatoriedad de presentar una memoria de los objetivos a cumplir, evaluados periódicamente. o Promover e incentivar la formación reglada para la gestión vinculada con carrera profesional, fijando criterios claros de los requisitos exigibles para cada puesto.

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5.2 La gestión indirecta mediante conciertos

Los conciertos con organizaciones proveedoras de atención sanitaria privada, con o sin ánimo de lucro, son una práctica contractual común en todos los servicios públicos sanitarios; también en Canarias, donde representan en torno al 10% del gasto sanitario total.

El

Comité

considera

que

debe

preservarse

el

principio

de

complementariedad de los conciertos con respecto a la provisión pública con medios propios. Asimismo, que debe garantizarse que la decisión de contratar esté en manos de la autoridad sanitaria y la adjudicación de los conciertos se base en una planificación previa de necesidades y en criterios de eficiencia en la prestación. Igualmente, que se garantice tanto la trasparencia del régimen de conciertos como el principio de independencia de intereses, evitando las perversidades en el manejo de estos instrumento, en especial, la de dejar que los centros sanitarios concertados tengan capacidad de seleccionar los pacientes que atienden.

Por otra parte, se considera que es necesario flexibilizar la normativa sobre concertación para facilitar una colaboración más ágil con los centros sanitarios privados, sea para pruebas diagnósticas o para tratamiento, sin menoscabo de las garantías exigidas por el interés público en juego. Además, se estima adecuado que esa normativa fije mecanismos de auditoria de equipamiento y personal concertado.

5.3 Gestión de centros y establecimientos sanitarios.

Uno de los objetivos irrenunciables de cualquier organización debe ser su permanente evolución para adaptarse a las necesidades cambiantes de la sociedad. Esta necesidad es más trascendente si nuestro quehacer está enfocado

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a dispensar atención sanitaria y nuestro fin es mejorar el nivel de salud de los pacientes y contribuir en definitiva al bienestar social.

La organización de los centros sanitarios y en especial la de los hospitales, acrisolada en sus formas, ha reportado indudables beneficios para el desarrollo de las funciones asistenciales, pero adolece de la suficiente flexibilidad y no consigue una óptima implicación de los profesionales, a pesar de que en los últimos años se han hecho esfuerzos continuos para lograrlo. Las soluciones para abordar algunas de estas cuestiones, pasan por acercar la organización y la toma de decisiones a las necesidades de los pacientes, por proponer modelos organizativos que permitan visualizar de forma real las responsabilidades dentro de la organización, de orientar las organizaciones hacia modelos de eficiencia en la toma de decisiones y en el consumo de los recursos para dar la asistencia, y en hacer participe de ello a los profesionales, teniendo en cuenta que la mera participación en la toma de decisiones es siempre un incentivo. Está claro que la participación activa de los profesionales es imprescindible para lograr mejoras significativas, en la atención al paciente como eje central de la asistencia.

Los cambios en la organización de los centros tienen que tener dos ejes fundamentales, la mejora de la atención al paciente y la participación de los profesionales. La actual organización de los servicios sanitarios, no reconoce la diversidad y las opciones individuales, y no es facilitadora de la plena responsabilidad de los profesionales sobre sus propias decisiones dentro de su ámbito. Debe tenderse por tanto a que los sistemas de organización favorezcan la responsabilización y la toma de decisiones clínicas con criterios de impacto social.

El Comité, que ha revisado con detenimiento las experiencias de la aplicación de los nuevos modelos de organización y gestión sanitaria, propone las siguientes medidas dirigidas a mejorar la organización y gestión de los centros, que deberán ser aplicadas con la debida prudencia:

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¾ Descentralizar los ámbitos de toma de decisiones, con la necesaria evaluación, control y exigencia de responsabilidad; y considerando la compartición de riesgos entre profesionales y administración sanitaria. ¾ Probar

distintos

mecanismos

de

gestión

económica,

como

los

presupuestos negociados, con base principal capitativa, pero con los ajustes precisos según cartera de servicio y case mix, hasta llegar al pago por proceso. ¾ Modificar la estructura organizativa y funcional de los centros sobre la base de los siguientes principios: o Dotar de autonomía real a los centros sanitarios, con gestores profesionales. o Aumentar los cauces de participación e implicación real de los profesionales en la toma de decisiones generales, para lo que se precisan modificaciones en la composición y representatividad de los órganos colegiados. o Implantar sistemas de evaluación objetivos de la eficiencia más que de la productividad. o Desarrollar sistemas de información ágiles, útiles y potentes orientados a la asistencia y a los profesionales que la realizan, más que a la administración. o Diseñar mecanismos organizativos más dinámicos y horizontales que adecuen los centros asistenciales a las nuevas tendencias demográficas. ¾ Explorar la conveniencia de nuevas formas organizativas de la asistencia para determinados procesos (cardiopatía isquémica, cáncer de mama y cáncer de colon, etc.) así como para determinadas actividades centrales de las que dependen el resto de las unidades asistenciales (diagnóstico por imagen, laboratorios, quirófanos, etc.). Estas nuevas formas organizativas

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que se han denominado Unidades de Gestión Clínica o Áreas Clínicas, Unidades Clínico-Funcionales o Institutos, etc. no tienen porqué ser homogéneas para todo el sistema sanitario, ni siquiera abarcar la totalidad de un servicio actual. Su creación debiera surgir, preferentemente, de la solicitud de los propios profesionales para su mayor implicación, pero deben ser promocionadas por los directivos, con criterios objetivos de mejora de la eficiencia y calidad de la asistencia prestada, con autonomía de gestión y criterios de evaluación y control claros. ¾ Mantener una evaluación continuada de las necesidades de camas y tipos de camas en Canarias, adecuando dichos recursos a la evolución demográfica, con especial referencia al progresivo envejecimiento de la población, y los cambios en la práctica clínica.

A las anteriores se deben añadir otras ya mencionadas en otros apartados de este informe, en particular todas las propuestas relativas a la continuidad asistencial y las listas de espera diagnóstica y quirúrgica, que resultan de igual relevancia cuando se trata de mejorar la organización y la gestión.

5.4 En particular, la gestión clínica

En los últimos años el término gestión clínica surge con mucha fuerza pero con distintos significados. No cabe duda que cada acción que realiza un sanitario, especialmente el médico, en su práctica conlleva la toma de decisiones (diagnósticas, terapéuticas, etc.) que tienen un costo que habitualmente ignora y que no está suficientemente motivado o preparado para realizarlo de la forma más eficiente.

Actualmente muchas decisiones sanitarias se basan casi exclusivamente en los valores y los recursos existentes: es lo que se llama la toma de decisiones basada en opiniones, que presta escasa atención a las evidencias derivadas de la

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investigación, el llamado factor científico. Es necesario que las decisiones que se toman en y con relación a los servicios sanitarios y la práctica clínica se basen mucho más que hasta ahora en la evidencia científica, de manera que los conocimientos derivados de la investigación puedan utilizarse para mejorar la salud de la población. La finalidad última de estos cambios es aumentar la eficiencia, la calidad y la responsabilidad.

Como es sabido, la gestión clínica en su concepto más simple consiste en que quien realiza la práctica clínica también gestiona sus recursos sobre la base de la configuración de unidades asistenciales de mayor o menor dimensión. La gestión clínica no es una panacea, sino una herramienta de configuración diferente según las circunstancias que pretende que se realice la asistencia de mayor calidad al coste más razonable. La gestión clínica implica pues, dar autonomía de gestión a los niveles de organización más cercanos al paciente, inyectando flexibilidad y agilidad al servicio sanitario, evitando la burocratización. En síntesis, el profesional sanitario se convierte en responsable de optimizar las áreas de conocimiento, desarrollo asistencial y gestión ligadas a su servicio.

El grupo propone las siguientes medidas dirigidas a fomentar e incentivar la gestión clínica en todos sus centros como fórmula de mejora de la eficiencia y calidad de la asistencia, bajo la premisa de que toda gestión tiene que estar focalizada en el paciente y no en la administración, ni en los profesionales: ¾ Facilitar el acceso rápido y fiable a las mejores fuentes de la evidencia científica; a la vez que fomentar e incentivar la utilización de guías de práctica clínica basadas en la evidencia, con el objetivo final de mantener y fomentar el conocimiento científico y así tomar buenas decisiones clínicas. ¾ Respaldar al profesional con sistemas de información que le presenten de una forma simple y accesible los datos clínicos del paciente, clasificados en función de su relevancia.

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¾ Potenciar una mayor capacidad resolutiva de las consultas, tanto a nivel de asistencia especializada como primaria, dotándolas de los medios diagnósticos apropiados y con facilidad de acceso para las exploraciones necesarias. Es necesario priorizar en aquellas Zonas Básicas de Salud con fuertes crecimientos poblacionales; y siempre garantizando su uso racional mediante guías de práctica clínica basadas en la evidencia científica y bajo planes evaluativos preestablecidos. A la vez, y con el objetivo de mejorar la capacidad resolutiva de los equipos de atención primaria, se propone: o Organizar equipos de trabajo de Atención Primaria y Especializada para la elaboración y adaptación de guías de actuación diagnóstica y terapéutica. o Facilitar la comunicación entre el Equipo de Atención Primaria y los profesionales de Atención Especializada

a través de las

Tecnologías de la Información y las Comunicaciones (TICs). En particular, considerar la conveniencia de que los especialistas consultores, tanto de los Centros Ambulatorios de Especialidades (CAE) como de las consultas hospitalarias, tengan asignados un determinado número de tarjetas correspondientes a un número concreto de Médico de Primaria, de manera que se facilite el conocimiento y la relación entre profesionales en aras de la continuidad asistencial, ello sin perjuicio de la libre elección del usuario. ¾ Coordinar e integrar procesos asistenciales concretos bajo la siguiente secuencia: primero, desarrollar un análisis de los procesos más prevalentes y establecer guías de práctica clínica para su manejo (ver apartado 4.3. de continuidad asistencial); segundo, asociar aquellos servicios y unidades clínicas que comparten pacientes afectados por dichos procesos y que coparticipan en el diagnóstico y/o tratamiento de la enfermedad.

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¾ Favorecer la ambulatorización de la asistencia mediante la creación y dotación de Hospitales de Día, Cirugía Mayor Ambulatoria, Cirugía menor en Centros de Salud, Unidades de Corta Estancia, etc. Para ello es necesario

una

mayor

consideración

e

incentivación,

introduciendo

elementos de medida de la eficiencia (procesos) más que la productividad (UPAS) que favorece ingresos y procedimientos innecesarios. ¾ Vincular los sistemas de incentivos, tanto económicos como profesionales, a la gestión clínica, dirigida y participada por los propios profesionales sanitarios. ¾ Mentalizar a los profesionales de que la utilización correcta de los recursos es una exigencia ética. Esto es, la gestión clínica puede y debe realizarse en todos los niveles asistenciales, independientemente de que existan o no unidades específicas de gestión y con todos los procesos, exista o no una guía clínica concreta.

Para concluir, el Comité cree conveniente recordar que la investigación es parte fundamental de la actividad clínica y que es un hecho contrastado que los centros que investigan tienen mejor calidad asistencial. Por ello debe promocionarse la investigación sanitaria, especialmente la orientada a la evaluación de los problemas de salud de la población, a la evaluación de la actividad asistencial, la dirigida a reducir la variabilidad y la incertidumbre de la práctica clínica y la dirigida a la mejora de la gestión.

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6. EL CIUDADANO

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6. El ciudadano. La razón de ser de cualquier servicio público, entre ellos la sanidad, son los ciudadanos que lo demandan y cuya necesidad es atendida. Su opinión, bien sea favorable o crítica, resulta fundamental para valorar el sistema sanitario y para abordar los cambios que lo hagan sostenible.

Utilizando la información generada por la Oficina del Diputado del Común de Canarias, las principales áreas de reclamación del usuario sanitario son las siguientes: las listas de espera, los servicios de urgencia, la salud mental -donde se reclama más coordinación entre las unidades de internamiento breve y las unidades de rehabilitación activa-, el transporte sanitario y trato personalizado. Los ciudadanos se quejan de la dificultad de acceso a los servicios sanitarios – urgencias y listas de espera-, y, cuando han accedido, en el trato recibido de los profesionales, la despersonalización en unos casos –hospitales-, la falta de tiempo de dedicación en otros –tiempo de consulta-; no reclaman sobre la calidad asistencial recibida.

Con independencia de otras valoraciones, la sostenibilidad del sistema sanitario pasa por dar una respuesta razonable a la demanda que subyace en esta valoración de los usuarios.

Por otra parte, aunque no surge en las encuestas de opinión, el Comité debe expresar su preocupación sobre el continuo proceso de “medicalización” de la vida de las personas. Los factores que contribuyen a esta medicalización son diversos y complejos. Tienen que ver con los proveedores sanitarios – profesionales y empresas médicos-farmacéuticas-, con la industria de la comunicación, con las tendencias apreciadas en la propia población, incluso, con las respuestas aportadas por los responsables de políticas y gestión sanitaria. Igualmente, el mayor nivel de vida suele ir asociada a una cultura de consumismo, existiendo la creencia de que la medicina va a poder con todo y que puede Informe del Comité de Expertos sobre Financiación y Sostenibilidad del Sistema Canario de la Salud

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solucionar cualquier problema –vital o social-. Pues bien, por este camino, si la sociedad se hace cada vez más dependiente de los servicios sanitarios, se necesitarán cada vez más recursos para dar respuesta a la demanda que se va induciendo.

Los datos expuestos llevan a este Comité a considerar que es necesario un debate sobre la participación de los ciudadanos en los sistemas de salud. Esta orientación exige cambios, tanto en el modelo de atención clínica como en el modelo de relación profesionales sanitarios-usuarios. Es preciso que los representantes de los usuarios participen en la determinación de prioridades sanitarias, en la definición de políticas públicas y en los órganos de gobierno de las instituciones. Esto contribuirá a que se afronten los problemas que les preocupan –listas de espera, urgencias,-. Pero también es necesario que cada ciudadano se comprometa con su salud y con el uso racional de los recursos sanitarios puestos a su disposición.

En relación con esto último, el Comité propone las siguientes medidas dirigidas a promover la implicación activa de la ciudadanía en el conjunto del sistema sanitario: ¾ Corresponsabilizar e implicar al ciudadano en su propia asistencia para conseguir que: o Se sientan actores de su propio proceso vital, junto con los profesionales que les atienden y les cuidan. o Estén bien informados acerca de su asistencia, para que puedan tomar decisiones plenamente informadas o Participen en la planificación de los servicios sanitarios. ¾ Aceptar por parte de los profesionales, y con la máxima naturalidad y respeto, las decisiones de los pacientes, aunque sean contrarios a la

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evidencia científica, a los propios valores de quienes les atienden y cuidan, y a los consejos que den. ¾ Corresponsabilizar a los ámbitos docentes en la adquisición de estilos de vida saludable introduciendo la asignatura/contenidos de “Educación para la Salud” en la educación primaria y/o secundaria. ¾ Buscar fórmulas que promuevan el autocuidado en las personas y la adquisición y el mantenimiento de estilos de vida saludables. ¾ Estudiar mecanismos para fomentar la participación efectiva de los usuarios en la utilización adecuada y responsable de los servicios públicos sanitarios puestos a su disposición; haciendo especial hincapié en el consumo adecuado de medicamentos. ¾ Utilizar los medios de comunicación y difusión, especialmente aquellos relacionados o dependientes de la administración pública canaria, para incluir contenidos de educación y promoción para la salud (Televisión Autonómica Canaria). ¾ Instar a la Administración Sanitaria para que adopte cuantas medidas sean necesarias con el fin de garantizar el cumplimiento de los derechos de los usuarios en el Sistema sanitario, en particular la información adecuada, la prestación de consentimiento, y la protección de su intimidad; así como difundir y sensibilizar a profesionales y usuarios en el cumplimiento de los respectivos derechos y deberes. ¾ Promover y, en su caso, ampliar, la libre elección del usuario entre los profesionales, servicios y establecimientos sanitarios del Sistema Canario de la Salud.

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Finalmente decir que el debate de la sostenibilidad del Sistema Sanitario Canario debe abrirse al ciudadano, ya que las recomendaciones que se formulan en este informe difícilmente podrán hacerse efectivas sin una implicación y participación de la ciudadanía. Es imprescindible hacer un especial esfuerzo en preparar tanto los documentos, como la metodología del debate, de la forma más comprensible y participativa para la ciudadanía.

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7. REFLEXIÓN FINAL

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7. Reflexión Final

En síntesis, el comité considera que la financiación del Sistema Canario de la Salud, pero sobre todo su sostenibilidad, exige un compromiso no sólo de quienes están involucrados en el día a día del mismo, sino también de toda la sociedad y de los grupos y colectivos que la conforman. El Comité coincide en que, más allá de sus propuestas, el desafío que plantea la sanidad pública requiere del debate y del acuerdo de la sociedad canaria, de los ciudadanos, de los profesionales, de los agentes sociales, de los partidos, sobre cómo garantizar el derecho a un sistema sanitario de calidad para la actual y las futuras generaciones de canarios, en tanto que garantía de cohesión social, territorial e intergeneracional. Es preciso, en suma, alcanzar un PACTO SOCIAL POR LA SANIDAD que tenga como objetivo garantizar un sistema sanitario de calidad para todos los canarios.

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