Informe sobre metodología y determinantes psicosociales de género en enfermedades cardiovasculares.

Para la revisión del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana- 2008

Matisse…………………….

Matisse

© 2010, Sara Velasco Arias Consultora de Salud y Género

Para:

Dirección General de Salud Pública Consellería de Sanitat Generalitat Valenciana

Sara Velasco Arias, 2010

Informe sobre método y determinantes psicosociales de género en enfermedades cardiovasculares. Para Revisión del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana

Mi agradecimiento a Carmen Mosquera, médica epidemióloga, por su generosidad habitual proporcionándome algunos de sus materiales inéditos y bibliografía relevante para hacer este informe, además de que es una de las personas de las que he aprendido la mayor parte de lo poco que sé, sobre ECV con enfoque de género. A Isabel Calvo, cardióloga, y Lola Ariño, médica de familia, del grupo PAMYC de Aragón, por haber puesto a nuestra disposición su trabajo de encuesta a las mujeres aragonesas, también estando inédito. A Pepa Pont, médica especialista en Salud Pública, de la Dirección General de Salud Pública, Generalitat Valenciana, por su confianza y por estar siendo capaz de impulsar el Grupo de ECV y género y proporcionarme también puntos de vista y materiales valiosos. Y a Débora Tajer, doctora en piscología, porque desde Argentina y con su obra, me ha inspirado y aportado para atreverme a decir algo sobre los aspectos psicosociales de las enfermedades cardiovasculares.

Este informe ha basado la totalidad de la metodología en los siguientes libros de la autora: Recomendaciones para la práctica del enfoque de género en Programas de Salud (2008), Recomendaciones para la práctica clínica con enfoque de género (2009) y Sexos Género y Salud. Teoría y Métodos para la práctica aclínica y programas de salud, Editorial Minerva, 2009, todos ellos patrocinados por el Observatorio de Salud de la Mujer, Ministerio de Sanidad y Política Social. Cita recomendada para este informe: Velasco, Sara. Informe sobre metodología y determinantes psicosociales de género en enfermedades cardiovasculares. Para la revisión del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana. Dirección General de Salud Pública. Consellería de Sanitat. Generalitat Valenciana, 2010.

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Índice 1.

RESUMEN .............................................................................................................................................. 5

2.

INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................................... 6

3.

PRINCIPIOS Y VALORES .......................................................................................................................... 8

4.

MARCO NORMATIVO E INSTRUMENTOS DE PLANIFICACIÓN ................................................................. 9

5.

MÉTODO DE LA REVISIÓN .................................................................................................................... 13

6.

PUNTOS CRÍTICOS DE GÉNERO EN LAS ECV .......................................................................................... 15

7.

ANÁLISIS DE ESTEREOTIPOS SOCIALES Y DE GÉNERO ASOCIADOS A LOS PUNTOS CRÍTICOS DE ECV.

NECESIDADES............................................................................................................................................... 26 7.1

PERCECIÓN DE LA MORBI-MORTALIDAD POR ECV. LA MIRADA ANDROCÉNTRICA ......................... 26

7.1.1 “Los que mueren de enfermedad coronaria son los hombres”. ...................................................... 27 7.1.2 “Los hombres se mueren más y antes”. .......................................................................................... 27 7.1.3 “Los hombres se mueren más de enfermedad coronaria”. “Sólo las mujeres viejas mueren de infarto”............................................................................................................................................ 28 7.1.4 Efectos de los estereotipos. Invisibilizar el riesgo de las mujeres. Preguntas clave ........................ 31 7.1.5 Desigualdades socioeconómicas. Paradojas de clase y género ...................................................... 32 7.2

SESGO EN LA PREVENCIÓN DE RIESGOS DE ECV. TABACO Y HORMONAS. ...................................... 36

7.2.1 “El riesgo para el infarto es el estilo de vida masculino”. El tabaco. .............................................. 36 7.2.2 “Las mujeres están protegidas del infarto por las hormonas” ....................................................... 37 7.2.3 Sesgo biomédico. “El estrés y el olvido de los determinantes psicosociales” ................................. 38 7.2.4 Análisis de efectos de los estereotipos sobre la prevención de factores de riesgo CV ligados a los estilos de vida. Preguntas clave. ..................................................................................................... 39 Evolución de la prevención de FR por sexo y clase social .......................................................................... 42

7.3

SESGO DE GÉNERO EN LA ATENCIÓN A ECV. CONSTRUCCIÓN DE DESIGUALDADES DE GÉNERO ... 45

7.3.1 Los estereotipos cardiológicos de género para el sesgo en la atención ......................................... 47 7.3.2 Estereotipos de género y clase en sesgo en la atención ................................................................. 47 7.3.3 Cuadro clínico de CI en mujeres. Los perjucios de la mirada androcéntrica. .................................. 48 Síndrome de Yentl contra Sindrome cardiaco X ........................................................................................ 49 Tratamiento androcentrado ...................................................................................................................... 50

7.3.4 Formas de búsqueda de ayuda y expresión de las mujeres ............................................................ 50 Por parte de los profesionales ................................................................................................................... 50 Por parte de las mujeres ............................................................................................................................ 52

7.3.5 Equidad en la Atención. Reflexión y preguntas clave...................................................................... 53

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8.

DETERMINANTES PSICOSOCIALES Y DE GÉNERO EN ECV ...................................................................... 56 8.1

FACTORES PSICOSOCIALES DETERMINANTES DE RIESGO O VULNERABILIDAD EN ECV .......................................... 57

8.2

DETERMINANTES PSICOSOCIALES DE GÉNERO EN ECV ................................................................................. 62

8.2.1 Factores de vulnerabilidad de género para ansiedad, depresión, enfermedades crónicas y riesgo CV

62

8.2.2 ¿Intervienen los factores psicosociales y de género en los estilos de vida? .................................... 64 8.2.3 Factores de vulnerabilidad de género para episodios de CI ............................................................ 64 8.2.4 Factores psicocosociales de género en mortalidad post-infarto..................................................... 65 8.2.5 Resumen de factores psicosociales y de género potencialmente determinantes en ECV ............... 68

9.

8.3

TRANSFORMACIÓN PERSONAL Y SOCIAL .................................................................................................... 70

8.4

CONCLUSIONES ................................................................................................................................... 70

RECOMENDACIONES PARA LA REVISIÓN DEL PPECV-CV ...................................................................... 71

10. BIBLIOGRAFÍA ...................................................................................................................................... 73 11. ABREVIATURAS .................................................................................................................................... 78

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1.

RESUMEN El Informe de Enfermedad Cardiovascular y Mujer en España, 2007, realizado por la

Sociedad Española de Cardiología (SEC) por encargo de Observatorio de Salud de la Mujer (OSM) arroja una luz inmensa e incontestable sobre el sesgo de género, con el menor esfuerzo diagnóstico y terapéutico que se realiza con las mujeres en la atención a las ECV en España. A partir de este informe, es imprescindible obrar en consecuencia. Las ECV son la primera causa de muerte en mujeres. Las mayores desigualdades se están produciendo con respecto a la cardiopatía isquémica (CI), aunque también en insuficiencia cardiaca (IC) e hipertensión (HTA). La letalidad es mayor que en los hombres y si la mortalidad por CI en hombres ha disminuido en los últimos 40 años, no lo está haciendo entre las mujeres. No se conoce bien el perfil de factores de riesgo en mujeres, que parece diferente del de los hombres, y sí se sabe que el perfil clínico y el pronóstico es siempre más desfavorable en las mujeres. Se viene previniendo los estilos de vida y factores de riesgo del patrón masculino estando invisibilizando el femenino, lo que puede estar repercutiendo en la situación más desfavorable para ellas. Se sabe que las mujeres están siendo infradiagnosticadas e infratratadas. Existe sesgo de género en la atención con menor esfuerzo diagnóstico y terapéutico con las mujeres que puede justificar sus peores resultados y mayor letalidad. En ello influye el desconocimiento del cuadro clínico de CI, por ejemplo, en las mujeres, que es distinto al de hombres, y es poco conocido por la población, e infravalorado por los médicos/as. Es posible que se esté llamando Síndrome X al posible patrón clínico de una gran proporción de mujeres con CI, cuyo destino es ser tomado por un cuadro de ansiedad y por tanto, no tratado. Las mujeres son atendidas con un retraso trascendental desde el momento de aparición de los síntomas de CI. Todo ello se puede relacionar con la vigencia de estereotipos sociales sobre el enfermo cardiológico –hombre- y estereotipos de género que motivan involuntariamente las actuaciones de las mujeres y de los profesionales médicos. Conocer y reflexionar sobre estos estereotipos es el primer paso para evitar los sesgos. Se reflexiona después sobre los factores psicosociales y de género, como modos de vida y acontecimientos vitales que pueden ser factores determinantes de riesgo y ECV, tanto en mujeres como en hombres. La depresión, por ejemplo, está asociada a la morbimortalidad por ECV, con la misma magnitud que el tabaco. Factores como conflictos de pareja, de trabajo y pérdidas de seres queridos, están asociados a episodios de ECV. Y modelos de género tradicional, como ser ama de casa y cuidadora, multiplica por 3 el riesgo de ECV, entre otros factores psicosociales de género. Se recomienda prestar atención a los estereotipos sociales y de género que están desfigurando la atención a las mujeres con ECV e incluir los determinantes psicosociales en la investigación, la formación, la prevención y la atención. Sara Velasco Arias, 2010

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2.

INTRODUCCIÓN Desde la Dirección General de Salud Pública de la Consellería de Sanitat de la Generaliitat

Valenciana, y concretamente liderado desde el Servicio de Promoción de Salud, donde se realiza el seguimiento del Plan de Prevención de las Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana (PPECV-CV), se ha creado un grupo de trabajo interdisciplinar, Grupo Experto, con el objetivo de revisar el Plan desde un enfoque de género. El objetivo de dicho Grupo Experto es producir un informe que detecte puntos críticos de importancia desde el enfoque de género en enfermedades cardiovasculares (ECV) y proponga recomendaciones para resolver dichos puntos, mediante líneas estratégicas, objetivos y actividades que puedan incorporarse y mejorar la futura revisión del PPECV-CV. Y el presenté informe trata de aportar, por una parte, material metodológico sobre análisis de género aplicable a dicha revisión. Y por otra parte, revisar y recopilar los análisis existentes sobre uno de los aspectos que debe contener la revisión global del Grupo Experto: este es el análisis de los estereotipos de género que motivan puntos críticos y de los factores determinantes psicosociales y de género que pueden estar influyendo en las formas diferentes en que mujeres y hombres enferman, consultan, son atendidos, son tratados, e incluso mueren por las enfermedades cardiovasculares. No pretende este informe, ni mucho menos, recoger todas las explicaciones potenciales sobre lo que determina los puntos críticos de género de las ECV. No entrará en determinantes biológicos y de la clínica cardiológica, lo cual deberá ser abordado por los expertos y expertas en cardiología y medicina interna miembros del Grupo. Ni tampoco en aspectos de análisis epidemiológico, de lo que también se encargarán las personas expertas en epidemiología del Grupo. Sólo tratará de poner a disposición del Grupo Experto, los instrumentos metodológicos de análisis de género mencionados, que sí puede aportar esta consultora, y las reflexiones y revisión de conocimientos disponibles en la bibliografía sobre factores determinantes psicosociales y de género en ECV, procedentes de teorías contextuales de la salud, que son de menor penetración en el campo de conocimiento biomédico especializado

El informe revisa los principios y valores que guían el enfoque de género en salud a nivel internacional y estatal. Breve descripción del marco normativo actual concerniente al enfoque de género, señalando las nuevas normativas e instrumentos sobre el tema que han aparecido después de la publicación del PPECV-CV y que justifican aportar una revisión con este enfoque. Sigue una exposición de la metodología de análisis de género para programas y planes de salud que se ha aplicado en esta revisión. Después, ya centrado en las ECV, se recopilan los puntos críticos de importancia para el enfoque género en las ECV, es decir, aquellos aspectos epidemiológicos o clínicos que están

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mostrando brechas de género, que presenten diferencias por sexos que pueden estar siendo debidas a comportamientos de pacientes y profesionales, debidas a la influencia de estereotipos de género, o que pueden ser determinadas por factores psicosociales de género. A continuación se analizan los estereotipos de los puntos críticos y por último, una revisión del análisis de los determinantes psicosociales de género que pueden estar contribuyendo a crear o mantener dichos puntos críticos. En la medida en que la investigación en la materia psicosocial en ECV es aún escasa, y aunque se tratará de recopilar la que existe, estos apartados tendrán un tono de reflexión que sugiera tentativas de líneas a seguir para avanzar en lo que aún no se conoce suficiente. Por último, se portan unas mínimas recomendaciones relacionadas con los temas tratados sobre determinantes psicosociales.

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3.

PRINCIPIOS Y VALORES Los principios y valores1 que orientan el enfoque de género en la actualidad se enmarcan

en las aspiraciones de igualdad, equidad y atención integral a la salud.

3.1.1 Igualdad y equidad de género La Declaración de Madrid (OMS, 2001), declaración de principios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para avanzar hacia la equidad de género, que ha impregnado las sucesivas recomendaciones de OMS (2002, 2007 y 2008) dice:

Para conseguir los más altos niveles de salud, las políticas sanitarias deben reconocer que las mujeres y los hombres, debido a sus diferencias biológicas y a sus roles de género, tienen diferentes necesidades, obstáculos y oportunidades.

Hace hincapié en que para disminuir las desigualdades en el estado de salud y promover la equidad en la atención, hay que proporcionar con equidad los recursos diagnósticos y terapéuticos y que estos sean adecuados a las necesidades diferenciales de hombres y mujeres.

3.1.2 Salud integral y atención biopsicosocial Alcanzar una visión integral de la salud que debe estar basada en el modelo de atención biopsicosocial (George Engel, 1977; Jorge Luis Tizón, 1995; Ronald Epstein, 2001). Este enfoque permite tener en cuenta, tanto los factores determinantes de la biología, como los determinantes sociales, como los de la esfera subjetiva o psicológica, para poder comprometerse en transformar los determinantes de salud.

Es necesario recordar que vamos a tratar aquí sobre las dos esferas, -la psicosocial y la psíquica, o también llamada subjetiva- que, en interacción con la esfera biológica, son partes de este triple conjunto que condiciona la vida y la salud de las personas. Si bien los componentes de la esfera biológica, son comprendidos y ampliamente abordados en el campo de la medicina contemporánea, lo psicosocial y lo subjetivo, -procedente de teorías contextuales de la salud-, está penetrando muy lentamente en el ámbito del conocimiento médico.

Declinado para el género, el sexo biológico conlleva determinantes diferenciales que es necesario visibilizar y atender. Los roles de género son determinante sociales, son modos de vida socialmente perpetuados que imprimen vulnerabilidad de género a hombres y mujeres.

1

Principios y valores recopilados en Sara Velasco, Recomendaciones para la clínica con enfoque de género, Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009.

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4.

MARCO NORMATIVO E INSTRUMENTOS DE PLANIFICACIÓN La inclusión de la perspectiva de género2 se enmarca en la Ley Orgánica 3/2007, de

22 de marzo, para la igualdad efectiva de mujeres y hombres. En el Artículo 27, estipula la Integración del principio de igualdad en la política de salud. Dice literalmente: 1. Las políticas, estrategias y programas de salud integrarán, en su formulación, desarrollo y evaluación, las distintas necesidades de mujeres y hombres y las medidas necesarias para abordarlas adecuadamente. 2. Las Administraciones públicas garantizarán un igual derecho a la salud de las mujeres y hombres, a través de la integración activa, en los objetivos y en las actuaciones de la política de salud, del principio de igualdad de trato, evitando que por sus diferencias biológicas o por los estereotipos sociales asociados, se produzcan discriminaciones entre unas y otros. 3. Las Administraciones públicas, a través de sus Servicios de Salud y de los órganos competentes en cada caso, desarrollarán, de acuerdo con el principio de igualdad de oportunidades, las siguientes actuaciones: a) La adopción sistemática, dentro de las acciones de educación sanitaria, de iniciativas destinadas a favorecer la promoción específica de la salud de las mujeres, así como a prevenir su discriminación. b) El fomento de la investigación científica que atienda las diferencias entre mujeres y hombres en relación con la protección de su salud, especialmente en lo referido a la accesibilidad y el esfuerzo diagnóstico y terapéutico, tanto en sus aspectos de ensayos clínicos como asistenciales. c) La consideración, dentro de la protección, promoción y mejora de la salud laboral, del acoso sexual y el acoso por razón de sexo. d) La integración del principio de igualdad en la formación del personal al servicio de las organizaciones sanitarias, garantizando en especial su capacidad para detectar y atender las situaciones de violencia de género. e) La presencia equilibrada de mujeres y hombres en los puestos directivos y de responsabilidad profesional del conjunto del Sistema Nacional de Salud. f) La obtención y el tratamiento desagregados por sexo, siempre que sea posible, de los datos contenidos en registros, encuestas, estadísticas u otros sistemas de información médica y sanitaria.

2

Recopilación del marco normativo procedente de: Velasco, Sara, Informe de género para la Evaluación y Actualización de la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, Ministerio de Sanidad, 2009.

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A su vez, en esta Ley, se modifican artículos de la Ley General de Sanidad, 14/1986, de 25 de abril: Disposición adicional octava. Modificaciones de la Ley General de Sanidad. Uno. Se añade un nuevo apartado 4 al artículo 3 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, que queda redactado en los siguientes términos: «4. Las políticas, estrategias y programas de salud integrarán activamente en sus objetivos y actuaciones el principio de igualdad entre mujeres y hombres, evitando que, por sus diferencias físicas o por los estereotipos sociales asociados, se produzcan discriminaciones entre ellos en los objetivos y actuaciones sanitarias.» Tres. Se modifican los apartados 1, 4, 9, 14 y 15 del artículo 18 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad, y se añade un nuevo apartado 17, que quedan redactados respectivamente en los siguientes términos: «1. Adopción sistemática de acciones para la educación sanitaria como elemento primordial para la mejora de la salud individual y comunitaria, comprendiendo la educación diferenciada sobre los riesgos, características y necesidades de mujeres y hombres, y la formación contra la discriminación de las mujeres.»

Así mismo, la Ley de Igualdad modifica artículos de la Ley de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, en la Disposición adicional novena. Uno. Se modifica la letra a) del artículo 2 de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, que queda redactada en los siguientes términos: «a) La prestación de los servicios a los usuarios del Sistema Nacional de Salud en condiciones de igualdad efectiva y calidad, evitando especialmente toda discriminación entre mujeres y hombres en las actuaciones sanitarias» Tres. Se modifica la letra f) del apartado 2 del artículo 12, que queda redactada en los siguientes términos: «f) Las atenciones y servicios específicos relativos a las mujeres, que específicamente incluirán la detección y tratamiento de las situaciones de violencia de género; la infancia; la adolescencia; los adultos; la tercera edad; los grupos de riesgo y los enfermos crónicos.» Así mismo, modifica los artículos correspondientes a formación y sistema de información para explicitar que se aplique la desagregación de toda la información por sexos y la perspectiva de género. De este modo, incorporar la perspectiva de género en todos los niveles de planificación, es ahora un mandato muy precisamente estipulado en la normativa que la enmarca.

Por último, se confluye con el marco de política de Organización de Naciones Unidas (ONU), que ya en 1997 decidió que la incorporación de la perspectiva de género pasase a ser la

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práctica corriente en todas las políticas y los programas, decisión que la Organización Mundial de la Salud asume y desarrolla en la Política de la OMS en Materia de Género, aprobada en 2002.

4.1

Justificación por nuevos instrumentos para el enfoque de género en salud Desde el momento en que se redactó el PPECV-CV (2008), ha aparecido la nueva

normativa referida, -la Ley de Igualdad de oportunidades entre hombres y mujeres-, que obliga a la inclusión del enfoque en todos los programas de salud. A nivel de organismos internacionales, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado la Estrategia para integrar el análisis de género en el trabajo de OMS, que recoge y actualiza las directrices anteriores desde los principios de igualdad y equidad de Margaret Whitehead (1990 y 1994), a la Declaración de Madrid de la Región Europea de OMS. Así, mismo, en el ámbito europeo, la Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica3 actualizada en 2008.. A nivel nacional, ha avanzado la Estrategia en Enfermedades Cardiovasculares del Sistema Nacional de Salud, aprobada por el Consejo Interterritorial de Salud y actualizada en 2009. Así mismo, se han publicado informes, recomendaciones, directrices y métodos de apoyo para incluir el enfoque de género en la planificación y programación de salud, como los Informes de Salud y Género (2006 y 2007) y las Recomendaciones para la Práctica del Enfoque de Género en Programas de Salud (Sara Velasco, 2008), y Recomendaciones para la Práctica Clínica con Enfoque de Género (Sara Velasco, 2009), todos ellos del Observatorio de Salud de la Mujer, Ministerio de Sanidad y Política Social. Y la Guía Para Facilitar la Incorporación de la Perspectiva de Género en los Planes Integrales de Salud (Mercedes del Amo, 2008). Además, se cuenta con fuentes de datos con enfoque de género, que no existían con anterioridad, como la Encuesta Nacional de Salud de 2006. El informe de desigualdades en salud en España, Maica Rodríguez-Sanz (OSM). Y muy especialmente el Informe de Enfermedad Cardiovascular y Mujer en España, 2007, realizado por la Sociedad Española de Cardiología (SEC) por encargo de Observatorio de Salud de la Mujer (OSM). Este informe arroja una luz inmensa e incontestable sobre el sesgo de género, por menor esfuerzo diagnóstico y terapéutico que se realiza con las mujeres en la atención a las ECV en España, y a partir del que es imprescindible obrar en consecuencia. Y a nivel autonómico, se cuenta con la Encuesta de Salud de la Comunidad Valenciana (2005), que aporta nueva información, ya que la encuesta de referencia para la redacción de

3

Basada en la actualización del Informe de la Sociedad Europea de Cardiología. Gram. I; Atar D, BorchJohnsen K; Boysen G; Cifkova R et al. European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Fourth joint task force of the European society of cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical prevention in clinical practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts) Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007; 28: 2375-2414.

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PPECV-CV, fue la de 2001. Así mismo, el Informe Diferencias de Género del estado de salud de la población de mediana edad (40-64 años) de la Comunidad Valenciana, Informe de salud nº 108, de la Consellería de Sanitat, Generalitat Valenciana, 2008. Por último, existen publicaciones recientes del ámbito de conocimiento de Salud y Género que enriquecen los instrumentos disponibles para la revisión que este Grupo pretende y que se irán utilizando y referenciando a lo largo del presente informe.

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5.

MÉTODO DE LA REVISIÓN Se basa, por un lado, en los referentes normativos y conceptuales que fundamentan

la incorporación del enfoque de género en las políticas y estrategias de salud que se han mencionado en los apartados de marco normativo y principios y valores. Se estructura aplicando el análisis según el cuadro siguiente: TABLA 1. Categorías para el análisis integrado de género en salud Salud de las Mujeres

y



Diferencias por sexos en el estado de salud y en la atención sanitaria.



Necesidades específicas de las mujeres / Necesidades específicas de los hombres

hombres



Necesidades en procesos del ciclo vital para cada sexo



Morbilidad diferencial por sexos

Desigualdades



Desigualdades de género en el estado de salud

de género



Sesgos de género en la atención



Desigualdades e inequidad de género en el sistema sanitario.



Análisis de factores de riesgo diferenciales y procesos determinantes

Análisis

de

determinantes

biopsicosociales de género:

de género

o

o

modelos sociales y roles de género: 

tradicional,



transición,



contemporáneo,



igualitario.

Contenidos e ideales de identidades masculina y femenina,

Fuente: “Recomendaciones para aplicar el enfoque de género en programas de salud” (Velasco, 2008)

El motivo de este informe se centra más en la tercera línea, la de análisis de determinantes, no profundizando el análisis de la morbilidad diferencial, ni en la de las desigualdades sociales y de género.

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Se siguen los criterios para analizar si un programa de salud tiene enfoque de género (Sara Velasco, 2008), y más concreto, los criterios de cada uno de los apartados que conciernen al análisis y acciones sobre los determinantes de género. TABLA 2. Criterios para aplicar el enfoque de género en programas de salud. Caracterización del problema. - Descripción por sexos. - Identificar diferencias por sexos. - Identificar morbilidad diferencial por sexos. - Identificar necesidades específicas de mujeres y hombres. - Identificar desigualdades de género en el estado de salud. - Identificar variabilidad en la atención por el sexo de pacientes y sanitarios/as. - Identificar sesgos, desigualdades e inequidades en la atención. Análisis de procesos determinantes de género. - Identificar procesos determinantes psicosociales de género. - Analizar la relación de los estereotipos y determinantes psicosociales de género (según modelos de género tradicional, de transición, contemporáneo...) sobre el problema de salud. - Analizar diferencias por sexos en la influencia de distintos procesos psicosociales de género sobre la misma enfermedad. - Analizar vulnerabilidad diferencial por sexos para el mismo factor psicosocial. - Analizar la correlación entre los procesos determinantes de género y su distribución por edad, clase social, situación laboral, nivel educativo, etnia, estatus migratorio, orientación sexual... Elección o prioridad del problema. - Relevancia para las mujeres y para los hombres. - Sensibilidad a múltiples categorías de análisis de género. - Vulnerabilidad a los determinantes de género. Definición de objetivos. - Cubrir necesidades específicas de hombres y mujeres. - Reducir discriminación, desigualdades e inequidades. - Influir en el cambio de determinantes psicosociales de género. - Potenciar cambios favorables de la estructura social de género. - Potenciar la participación de la población. Métodos de intervención. - Visibilizar a las mujeres como sujetos en el problema. - Proporcionar recursos para la equidad. - Incluir métodos para modificar los determinantes de género (las circunstancias sociales de género y actitudes personales de género). - Incluir estrategias para activación subjetiva de las mujeres y ruptura de posiciones de subordinación (empoderamiento). - Potenciar efectos de cambio social de género favorables. - Programar la participación de usuarias/os. Fuente: Sara Velasco, 2008.

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6.

PUNTOS CRÍTICOS DE GÉNERO EN LAS ECV

“Hay diferencias notables entre mujeres y varones respecto a las características clínicas, el perfil de riesgo, la realización de pruebas diagnósticas, las medidas terapéuticas y el pronóstico en la mayor parte de las enfermedades estudiadas, sobre todo en el síndrome coronario agudo, la insuficiencia cardiaca y la hipertensión arterial. Las diferencias en el manejo diagnóstico y terapéutico son, en general, desfavorables para las mujeres” (SEC, 2008).

Se seleccionan los puntos críticos sobre mortalidad, morbilidad, factores de riesgo y perfil clínico, esfuerzo diagnóstico, terapéutico y pronósticos, basados en la información disponible de fuentes primarias y secundarias de calidad que en este momento coincide en señalar los mismos puntos críticos de situación epidemiológica y clínica en ECV. Estas fuentes son: 

Enfermedad Cardiovascular en la Mujer. Estudio de Situación en España. Sociedad Española de Cardiología (SEC), 2008



Estrategia de Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud (ECI), Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009.



Women in Innovations (WIN), 2010.



Encuesta Nacional de Salud, 2006. Ministerio de Sanidad.



Diferencias de género del estado de salud de la población de mediana edad (40 a 64 años) de la CV (DGES-CV), 2008. (Datos de registro de mortalidad y CMBD de 2005). Informe de salud nº 108. Consellería de Sanidad CV.



Informe de la Red Centinela de la Comunidad Valenciana 2005-2006. Consellería de Sanidad. Informes de Salud nº 111.

Para la información sobre cuadro clínico diferencial, percepción del riesgo por las propias mujeres, estilos de vida, formas de búsqueda de ayuda de los y las pacientes, sus formas de comunicación y factores psicosociales determinantes, se han usado para esta tabla resumen las siguientes fuentes secundarias: Bernardine Healy, 1991; Carmen Mosquera, 2002 y 2009; Débora Tajer, 2003, 2004 y 2009; Elena Aldasoro, 2007; Isabel Calvo, 2008 y Sara Velasco, 2007. Estas fuentes no son exhaustivas, pero, se consideran también suficientes para identificar puntos críticos ya que se trata de investigaciones propias de las autoras, y en sus correspondientes secciones de antecedentes exponen las citas más relevantes sobre cada tema en su misma línea y consensuan los mismos resultados. Dichas fuentes se irán citando en los siguientes apartados de análisis.

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Se recopilan los argumentos de puntos críticos identificados, agrupados en los tres apartados metodológicos (descritos en el apartado 5 de MÉTODO) Tabla 3. Categorías del enfoque integrado de género en salud (simplificada): Morbilidad diferencial de las mujeres

Derivará en recursos para las NECESIDADES de

(y de hombres). Debida al sexo.

cada sexo.

Desigualdades e inequidades.

Derivarán en recursos para la EQUIDAD por sexos.

Determinantes psicosociales.

Derivaran en ANÁLISIS de causas y métodos para TRANSFORMACIÓN de los determinantes.

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Tabla 4. Puntos críticos de situación de ECV de importancia para el enfoque de género4. Categoría del problema

Puntos críticos de género en ECV

Morbilidad diferencial de las mujeres (debida al sexo) y relevancia de ECV 

Las ECV son la causa más frecuente de morbimortalidad en los países en desarrollo en hombres y en mujeres (WIN, 2010).



Las ECV son la primera causa de muerte y de discapacidad entre las mujeres españolas (ECI, 2009).



Entre las ECV, la mortalidad por cerebrovasculares es más frecuente en mujeres, y en los hombres las de corazón (ECI, 2009).



Pero, si continúa disminuyendo la mortalidad por ictus en mujeres y no disminuyendo por CI, pronto las enfermedades de corazón pasaran a primer lugar también entre ellas (Citado en Isabel Calvo, 2010).



Por grupos de edad, entre 40 y 64 años, las enfermedades de isquemia cardiaca son las segunda causa de muerte en mujeres y hombres, y las cerebrovasculares y otras de corazón, son la cuarta y quinta causa en ambos sexos en la Comunicada Valenciana (DGES-CV, 2008).



Los ingresos hospitalarios, entre 40 y 64 años en Comunidad Valenciana, son por ECV en primer lugar para los hombres y en tercer lugar para las mujeres (DGES-CV, 2008).

Relevancia de la morbimortalidad

SÍNTESIS:

Diferencias en el perfil y cuadro clínico en las mujeres

4



La morbilidad y mortalidad por ECV son de la más alta relevancia tanto para las mujeres como para los hombres.



La isquemia coronaria es la más frecuente de las ECV y de igual importancia para ambos sexos en el grupo de edad de 40 a 64 años.



En general, las mujeres están en desventaja en las distintas fases de la ECV.



El tratamiento, particularmente el farmacológico, está dificultado ya que a menudo las mujeres están poco representadas en los ensayos clínicos, y puede haber diferencias entre sexos en la respuesta terapéutica.



Por ejemplo, la aspirina reduce el riesgo de ictus en mujeres, pero no reduce el riesgo de IAM.



En las mujeres sin ECV el tratamiento hipolipemiante puede no afectar a la mortalidad.



En mujeres con ECV conocida, las estatinas reducen la morbilidad y la mortalidad por CI, pero no han mostrado efecto sobre la mortalidad total. (Guía de práctica clínica 2008)

Las citas son literales de los autores.

Sara Velasco Arias, 2010

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Categoría del problema

Puntos críticos de género en ECV Cardiopatía isquémica:

Diferencias en el perfil y cuadro clínico en las mujeres (Cont.)



El cuadro clínico de CI es distinto en las mujeres. Sólo el 30% de ellas presentan los síntomas considerados típicos en los hombres, por lo que el cuadro de CI en mujeres se reconoce menos y más tarde.



(CI) las mujeres en los ingresos hospitalarios tienen, respecto a los varones, una edad superior, un perfil de riesgo cardiovascular más desfavorable y antecedentes más frecuentes de insuficiencia cardiaca y reciben con menor frecuencia bloqueadores beta y estatinas (SEC, 2008).



Las mujeres presentan con más frecuencia signos electrocardiográficos diferentes a los de los varones, sin que aún sean bien conocidas las causas de estas diferencias (WIN, 2010).



Las mujeres dan falsos positivos y negativos en pruebas diagnósticas de esfuerzo y más falsos negativos en pruebas de perfusión de miocardio, sin que aún sean bien conocidas las causas de estas diferencias (WIN, 2010).



El calibre de las arterias de las mujeres es menor que el de los varones, lo cual puede dificultar más las pruebas diagnósticas invasivas que requerirían material y experiencia específicos (WIN, 2010).



Existen dudas sobre posibles diferencias de respuesta a los tratamientos farmacológicos en las mujeres (WIN, 2010). Insuficiencia cardiaca:



(IC) las prevalencia en mujeres y varones son similares (el 7 y el 6,5%, respectivamente en España) (SEC, 2008).



Entre los pacientes ingresados por CI (estudio RAIC), las mujeres tienen mayor edad, más antecedentes de hipertensión arterial y diabetes y menos de cardiopatía isquémica (SEC, 2008). Hipertensión, diabetes, sedentarismo y tabaco:



Las mujeres hipertensas tienen un perfil de riesgo cardiovascular más desfavorable que el de los varones, presentando las mujeres hipertensión como factor de riesgo CV, diabetes y sedentarismo, con más frecuencia que los hombres y ellos más frecuencia de tabaquismo (SEC, 2008 y WIN, 2010). SÍNTESIS:



El cuadro clínico de cardiopatía isquémica, tanto en síntomas como signos, es diferente en las mujeres.



Los resultados de pruebas diagnósticas dan falsos positivos y negativos con más frecuencia en las mujeres.



La anatomofisiología vascular de las mujeres es diferente con potencial mayor dificultad para pruebas invasivas.



El perfil clínico en ingresos por ECV es diferente y más desfavorable en las mujeres.

Sara Velasco Arias, 2010

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Categoría del problema

Puntos críticos de género en ECV

Desigualdades e inequidades

Desigualdades de género y clase social



Los hombres presentan mayor mortalidad, pero las mujeres mayor letalidad por IAM a corto, medio y largo plazo (SEC, 2008).



En los últimos 40 años, la mortalidad cardiovascular está disminuyendo entre los hombres, pero no entre las mujeres (WIN, 2010).



Las desigualdades sociales son el factor determinante más importante para la salud de las poblaciones (OMS, 2008).



Las desigualdades sociales lo son, más aún que la pobreza.



El grupo de mayor prevalencia de enfermedades de corazón en la población, son las mujeres de clase social baja (Clase V) (Encuesta Nacional de Salud, 2006).



La prevalencia de hipertensión, diabetes, y enfermedades de corazón en población general son más frecuentes en las mujeres de clase social baja y presentan un gradiente por clase social más intenso que en los hombres (mayor prevalencia cuanto más desfavorecida des la clase social) (Elena Aldasoro, 207).



La probabilidad de recibir tratamiento de revascularizador en CI es menor en las mujeres, disminuye cuanto más desfavorecida es la clase social. Mientras en los hombres, no aparece gradiente de probabilidad de revascularización por clase social. Al contrario, pueden estar sobretratados los hombres de clase social alta (Elena Aldasoro, 2007)



El tiempo de demora en ser atendidos, que es mayor en las mujeres, es tanto mayor cuanto más desfavorecida es la clase social. Este gradiente de retaso por clase social no se observa en los hombres (Elena Aldasoro, 2007).

SINTESIS:

Sara Velasco Arias, 2010



La mayor letalidad de las mujeres por CI y no disminución de mortalidad por CI en mujeres, es una desigualdad porque puede ser debida a estereotipos de género en el comportamiento de pacientes y profesionales y a sesgos de género en la atención.



Las desigualdades de género y clase se asocian desfavoreciendo a las mujeres de clases sociales bajas, y favoreciendo a hombres de clase social alta.

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Categoría del problema

Desigualdades en la prevención Distintos factores de riesgo y estilos de vida por sexos

Puntos críticos de género en ECV 

Los factores de riesgo CV, (hipertensión, colesterol, diabetes, sedentarismo, obesidad y consumo de tabaco) se distribuyen con distinta importancia en mujeres y hombres. Las mujeres muestran más riesgo por hipertensión, diabetes y sedentarismo, y los hombres proporcionalmente más por consumo de tabaco.



Parte de las diferencias en la frecuencia de CI entre hombres y mujeres, así como en la edad de presentación, pudieran estar relacionadas con la diferente distribución de los factores de riesgo. Por ejemplo, del tabaquismo, de mucho mayor frecuencia en hombres jóvenes y que comienza en la segunda década de la vida y se cobra víctimas a partir de la treintena(Carmen Mosquera, 2009).



Clásicamente, el debut más tardío de la CI en mujeres se asoció a una supuesta protección debida a los estrógenos. Sin embargo dicha hipótesis fue puesta en cuestión en 1998 por el estudio de Tunstall-Pedoe (1998) y Lawlor, Debbie (2002) y definitivamente rebatida por el estudio Women’s Health Initiative en 2002, que demostró que estas hormonas en el Tratamiento Hormonal Sustitutivo no sólo no protegían del infarto, sino que aumentaban el riesgo de padecerlo (Carmen Mosquera, 2009).



Se está empezando a recomendar la inclusión de otros factores de riesgo en mujeres que pueden tener más peso en su RC, como ciertos factores psicosociales y la depresión (Guía de la Asociación Americana del Corazón). SÍNTESIS:

Sara Velasco Arias, 2010



El patrón de factores de riesgo CV en mujeres es diferente al de los hombres, y este conocimiento no está extendido ni aplicado en las guías ni en la práctica clínica.



Sin embargo, se sigue aplicando el patrón Framingham, que es el patrón masculino de riesgo al que se dedican los esfuerzo preventivos, invisilizando las necesidades preventivas de las mujeres que son diferentes.

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Categoría del problema

Puntos críticos de género en ECV Cardiopatía isquémica:

Desigualdades en esfuerzo diagnóstico y terapéutico. Sesgo de género en la atención.



Los profesionales sanitarios tienden a enfocar las quejas inespecíficas de las mujeres y su forma difusa de comunicación, más fácilmente hacia otros diagnósticos (gastrointestinales, musculo-esqueléticos o psicosomáticos) que en los hombres (Carmen Mosquera, 2002 y 2009; Débora Tajer, 2004).



Se ha definido el llamado Síndrome X: síndrome de apariencia CV en mujeres, que podría ser el cuadro clínico especifico de CI con la sintomatología propia de las mujeres y que, sin embargo, tiende a considerarse equivalente a un cuadro de ansiedad.



Se definió el Síndrome de YENTL (Bernardine Healy, 1991) para señalar que si una mujer no tiene un infarto “como un hombre”, no se le reconoce.



En síndrome coronario agudo (SCA), a las mujeres se les realizó intervencionismo coronario en menor proporción; el porcentaje de mujeres sometidas a reperfusión es inferior al de varones y el tiempo hasta la reperfusión, significativamente mayor en las mujeres (SEC, 2008). Insuficiencia cardiaca:



(IC) en ingresos hospitalarios se realizan en las mujeres menos cateterismos cardiacos que en los varones y se utilizan con menor frecuencia fármacos como los bloqueadores beta (SEC, 2008).



En pacientes seguidos ambulatoriamente, las mujeres con (IC) recibieron bloqueadores beta, inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina y antagonistas del receptor de la angiotensina II, en menor proporción que los varones y a dosis más bajas (SEC, 2008). Hipertensión:



Se ha encontrado que en personas hipertensas atendidas en atención primaria, el tratamiento antihipertensivo y estatinas, se prescribe en menor proporción en mujeres en todos los grupos de edad (Informe de Red Centinela de C. Valenciana)



Hay diferencias en el enfoque diagnóstico y terapéutico de la HTA que podrían justificar, al menos en parte, el peor pronóstico de la enfermedad cardiovascular en las mujeres (SEC, 2008). SÍNTESIS

Sara Velasco Arias, 2010



Desigualdades con menor esfuerzo diagnóstico y peor manejo terapéutico en el perfil clínico y tratamiento de ECV en las mujeres.



Desigualdades por la interpretación de los síntomas de las mujeres y su forma de comunicarlos.

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Categoría del problema

Puntos críticos de género en ECV Cardiopatía isquémica:

Inequidad. Resultados de complicaciones post intervenciones diagnósticas y terapéuticas y letalidad



La letalidad por CI es mayor en las mujeres.



En CI las mujeres presentaron mortalidad e incidencia de eventos adversos graves durante el ingreso un 50% superiores a las de los varones y mayor mortalidad en el seguimiento (SEC, 2008).



En reingresos por CI, la mortalidad y las complicaciones hospitalarias y la mortalidad al mes en las mujeres duplicaron las de los varones (SEC, 2008).



El sexo femenino fue un predictor independiente de mortalidad hospitalaria a 1 mes y a 1 año en el SCACEST (SEC, 2008).



Puede estar existiendo infradiagnóstico CV y en las causas de mortalidad CV no filiadas como tales en las mujeres por el deficiente y sesgado esfuerzo diagnóstico (Carmen Mosquera, 2009) Insuficiencia cardiaca:



En IC, la supervivencia a largo plazo fue similar en mujeres y varones, aunque las mujeres tuvieron una mayor incidencia de ingresos por descompensación de la insuficiencia cardiaca, lo que puede relacionarse con la menor intensidad y adecuación del tratamiento de seguimiento (SEC, 2008). Hipertensión:



Hay diferencias en el enfoque diagnóstico y terapéutico de la HTA (ambulatoria y hospitalaria) que podrían justificar, al menos en parte, el peor pronóstico de la enfermedad cardiovascular en las mujeres (SEC, 2008).

SÍNTESIS: 

Inequidad por no atender las necesidades específicas de atención, pruebas e instrumental adecuado para la morbilidad diferencial de las mujeres, puede estar también contribuyendo a sus peores resultados.



Inequidad causada por el infra-diagnóstico y el infra-tratamiento (ambulatorio y hospitalario) y su retraso en ECV, con el peor pronóstico y mayor letalidad en las mujeres.

Sara Velasco Arias, 2010

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Categoría del problema

Puntos críticos de género en ECV

Factores determinantes psicosociales (Causales y/o asociados). Cardiopatía isquémica: 

Las mujeres tienen baja percepción de su riesgo cardiovascular e identifican sus síntomas de CI con dificultad (Débora Tajer, 2003 y 2009; Isabel Calvo, 2009).



Las mujeres sienten y expresan su sintomatología de forma difusa y con apariencia inespecífica por lo que es más fácilmente desestimada como cardiaca, por ellas mismas, los que las rodean y por los médicos/as (Débora Tajer, 2004-2009, Isabel Calvo, 2008).



La forma de sentir los síntomas, de expresarlos y de interpretarlos por las mujeres está condicionado por estereotipos de género (Débora Tajer, 2003 y 2009)

Determinantes de género y clase



El tiempo de demora (tiempo medio que tardan las personas en llegar a urgencias desde que comienzan los síntomas) es mayor en las mujeres. Ellas se retrasan una hora más, de promedio, que los hombres. Esta mayor demora ocurre a todas las edades (excepto en el grupo de 65-74 años) (Estudio en Asturias, Carmen Mosquera, 2002).

en la forma de expresión y búsqueda de ayuda



El retraso en buscar ayuda en las mujeres está condicionado por el modo de vida por el rol de género tradicional, que a su vez, es más vigente entre las mujeres de clase social baja (Carmen Mosquera, 2002; Débora Tajer, 2003 y 2009).

Sara Velasco Arias, 2010

SÍNTESIS: 

Las mujeres no reconocen los síntomas de CI debido a los estereotipos de género de la enfermedad cardiológica por lo que aumentan el retraso en la búsqueda de ayuda.



El retraso en la búsqueda de ayuda por las mujeres, está además asociado a cumplir con determinantes del rol tradicional de género.



El mayor retraso en mujeres de clase social baja puede ser debido, también en parte, a la mayor vigencia de los estereotipos cardiológicos de género y de roles tradicionales en las mujeres, cuanto más desfavorecida es la clase social.

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Categoría del problema

Determinantes psicosociales

Puntos críticos de género en ECV 

Las personas maduras aparentemente sanas, con puntuaciones altas en una escala de síntomas depresivos, presentan un aumento del 60% el riesgo de morir por cualquier causa, y de sufrir enfermedad cardiovascular en un 40%, sobre las personas con baja puntuación. En las personas entre 30 y 50 años, la depresión incrementa en un 21,2% el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. (Abraham A. Ariyo y cols., (2000).



El estudio HUNT en Noruega, realizado sobre 61.000 personas (Mykletun y cols., 2007) encuentra que la depresión incrementa el riesgo de muerte por distintas causas, entre ellas las enfermedades cardiovasculares. Concluye que la depresión está asociada a una tasa de mortalidad de similar nivel a la asociada al tabaco.



Annika Rosengren y cols., 2004, en un estudio multicéntrico (262 centros, en 52 países, sobre 11.000 pacientes y 13.000 controles), relaciona la aparición de infarto agudo de miocardio con problemas psicosociales durante el año anterior al episodio. Los episodios encontrados fueron problemas familiares, con el trabajo, o problemas económicos o con acontecimientos vitales significativos, como pérdidas, accidentes…. Los factores de mayor frecuencia fueron problemas con el jefe en el trabajo, la separación de pareja y la muerte de un ser querido. Se encontró además, que este tipo de factores estaban asociados también a hipertensión arterial, diabetes, asma, úlcera digestiva, colitis y cáncer.



Estos factores están invisibilizados en la programación de la prevención, por lo que no se preparan acciones preventivas que modifiquen el comportamiento de las pacientes. Los factores socicoeconómicos y psicosociales no suelen incluirse en los estudios explicativos sobre la clínica y sus resultados. Permanece aún escotomizada en la práctica esta parte determinante del riesgo cardiovascular (Débora Tajer, 2003; Asociación Americana del Corazón, 2007; Elena Aldasoro, 2007).

de vulnerabilidad y riesgo

SÍNTESIS 

Factores psicosociales de género asociados

A pesar de evidencias importantes sobre los determinantes psicosociales sobre la ECV, no se suelen incluir en las guías y es escaso su registro e investigación.



Mujeres que trabajan sólo en el hogar, aumentan 4,32 veces su RCV (Rosa Mª Marín, 2010).



Las mujeres infartadas tienen mayor mortalidad y se deprimen más están más solas, sin pareja, aisladas socialmente, con carencia de apoyo afectivo y material; tiene menor nivel cultural y son más pobres; y además se sienten contrariadas (Norris, 2007) .



Las mujeres infartadas han tenido más factores psicosociales desencadenantes al episodio y acusan más estrés al volver a casa después del ingreso (Isabel Ruiz Corral et al., 2010)



Las mujeres con ingresos por CI identificaban factores psicosociales desencadenantes del episodio, correspondientes a distintos modelos de género, tradicional, en transición, diferentes además según la clase social (Débora Tajer, 2009). SÍNTESIS 

Sara Velasco Arias, 2010

Hay evidencias de que los factores psicosociales de género, son determinantes dificultades para el cambio de estilos de vida, para de episodios CV y ensombrecen el pronóstico.

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Informe sobre método y determinantes psicosociales de género en enfermedades cardiovasculares. Para Revisión del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana

Sara Velasco Arias, 2010

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7.

ANÁLISIS DE ESTEREOTIPOS SOCIALES Y

DE GÉNERO

ASOCIADOS A LOS PUNTOS CRÍTICOS DE ECV. NECESIDADES Reflexionaremos sobre los estereotipos sociales de género que perviven en el imaginario social y contribuyen a causar los puntos críticos de las ECV que colocan a las mujeres en situación más desfavorable que los hombres en todos los estados de riesgo, enfermedad, pronóstico y resultados.

7.1 PERCECIÓN DE LA MORBI-MORTALIDAD POR ECV. LA MIRADA ANDROCÉNTRICA

“La falta de apreciación de la prevalencia real de la ECV en las mujeres, tanto de las propias pacientes como de los profesionales de la salud, en nuestra opinión

es

la

principal

razón

por

la

que

con

frecuencia

las

ECV

son

infradiagnosticadas e infratratadas” (WIN, 2010).

Entendemos los estereotipos sociales como ideas erróneas sobre un hecho social, pero que circulan como si fueran reales. Han sido construidos por experiencias sociales a veces muy lejanas, y se mantienen vivos siempre y cuando estén permitiendo sostener ideales sociales vigentes no escritos. Y lo que es más importante en el caso que nos ocupa, son la causa subyacente de las creencias y motor de los comportamiento de los sujetos sociales. Entre ellos, los estereotipos de género, responden a ideas sobre cómo han de ser y qué han de hacer los hombres y las mujeres en un sistema social y modelo de género determinado. Una mujer o un hombre, -pertenecientes a un sexo-, pueden estar funcionando en un modelo de género tradicional, o bien, en transición, o bien, contemporáneo o incluso, igualitario. Es decir, somos de un sexo u otro, pero funcionamos en diversos modos de vida de género. Los mandatos o imperativos sociales no escritos, sobre cómo ha de ser y comportarse un hombre o una mujer en un modelo concreto de género, son una de las la fuente de construcción de estereotipos sociales de género, de los que nos vamos a ocupar en este capítulo. Pero también son factores determinantes de vulnerabilidad y riesgo para enfermar a nivel individual, de lo que nos ocuparemos en el capítulo 9 de este informe. En este apartado trataremos de identificar qué posible estereotipos de género subyacen en los errores de apreciación sobre el riesgo de las ECV en mujeres y hombres. Para ello, tendremos que reflexionar también sobre qué estereotipos se han ido construyendo socialmente sobre quién y cómo es el enfermo cardiológico. Asociando ambos tipos de estereotipos: los de las enfermedades cardiacas y los de género, podremos deducir bajo qué ideas e influencias no conscientes, están interpretando los y las pacientes lo que les ocurres, y también, por qué los sanitarios y sanitarias perciben en sus pacientes un riesgo distinto al real y realizan esfuerzos diagnósticos y terapéuticos sesgados según el sexo del paciente. Conocerlo es el camino para cambiarlo.

Sara Velasco Arias, 2010

Informe sobre método y de determinantes psicosociales de género sobre enfermedades cardiovasculares Para Revisión del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana

7.1.1

“Los que mueren de enfermedad coronaria son los hombres”.

A pesar de la evidencia de que las ECV son la causa de morbi-mortalidad más frecuente, tanto para los hombres como para las mujeres, y que la isquemia coronaria tiene la misma relevancia en mujeres y hombres entre 40 y 65 años, la percepción social sigue siendo que “la enfermedad cardiaca es de hombres.”

¿Cómo se llegó a la construcción de este estereotipo? Y por qué mantiene tanta fuerza como para cegar a las necesidades las conclusiones y prioridades de la epidemiología a las mujeres con ECV, y cegar también la atención médica general y especializada, es estudiado por Débora Tajer (2009). Esta autora explica cómo desde las décadas de 1960 a 1980, se registraba que había mayor cantidad de hombres con enfermedad coronaria y como era la época de debut del estudio de los estilos de vida, se observaban los que fueron, y siguen siendo, los de mayor crédito de riesgo (alimentación, descanso/sueño ejercicio, consumo de tabaco y alcohol), junto al tipo de trabajo y tipo de personalidad. Todos ellos coincidían con los modos de vida de los hombres y de la masculinidad social (Tajer, 2009, pág. 30). Es decir, el patrón de género del modo de vida masculina tradicional y en transición, se asoció fuertemente a la enfermedad coronaria. Y parece que a pensar de la evidencia de la extensión de las ECV entre las mujeres, el estereotipo mantiene suficiente capacidad disuasoria sobre la realidad.

7.1.2

“Los hombres se mueren más y antes”.

La persistencia pertinaz del estereotipo anterior debe tomar su fuerza al asociarse a otro estereotipo, en este caso del ámbito de la salud pública. La mirada androcéntrica sobre la información epidemiológica. Nos referimos a la tendencia largamente histórica a centrar la mirada en el patrón masculino (Evelyn FoxKeller, 1991) de enfermar, y después, neutralizar las diferencias de salud-enfermedad por sexos, mediante la presentación de los datos sin desagregar, con la buena intención de no discriminar por sexos. Efectivamente no se discrimina, es decir, los datos permanecen ciegos a las diferencias por sexos. De este modo se perpetúa la estimación de prioridades quedando aplicado por defecto el patrón masculino producto de la mirada androcéntrica preexistente. El arranque del estudio de las causas de mortalidad asociadas a los estilos de vida, de la llamada Nueva Salud Pública (basada en la Medicina Social), tiene su principal exponente en el informe Lalonde del Ministerio de Sanidad de Canadá en 1971. Sentó las bases vigentes hasta este momento, para el análisis de situación de salud, siguiendo las pautas de descripción de la mortalidad por causas principales, seguido de descripción de los

estilos de vida:

alimentación, consumo de tóxicos (tabaco, alcohol…), ejercicio y descanso; medio ambiente y, por último, uso de servicios sanitarios. La actual Salud Pública sigue todavía fielmente aplicada al índice del este informe.

Sara Velasco Arias, 2010

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El siguiente gráfico pertenece al informe Lalonde, y recoge la mortalidad en Canadá por causas, sexos y grupos de edad. Es muy interesante lo que se aprecia con una mirada de género. La primera observación de impacto es la sobre-mortalidad masculina a todas las edades, excepto en mayores de 80 años, cuando finalmente mueren las mujeres que han sobrevivido. Este hecho induce un primer elemento (no muy racional, como son los componentes de los estereotipos, ya que se nutren de impactos) para el estereotipo androcétrico: “Los hombres se mueren más y antes”.

7.1.3

“Los hombres se mueren más de enfermedad coronaria”. “Sólo las

mujeres viejas mueren de infarto” Otro impacto siguiente es que el sector rojo (en el gráfico Lalonde) que representa las muertes por enfermedad coronaria aparece en los hombres desde los 30 años, y es siempre un sector mayor que en las mujeres a todas las edades siguientes, excepto al llegar a los 70 años que se iguala y finalmente es mayor en las mujeres de más de 80 años. Da lugar a otra idea de impacto:

“De lo que se mueren los hombres y más, es sobre todo de enfermedad coronaria”. “Sólo las mujeres viejas mueren también de enfermedad coronaria”.

Queda minimizado, opaco ya bajo la mirada androcéntrica, que las mujeres también morían ya en 1971 de enfermedad coronaria desde los 40 años, a ritmo creciente con la edad y que también para ellas, de los 45 a 49 años era ya la segunda causa de muerte y la primera a partir de los 50 años, de muerte evitable. Otra observación que demuestra lo que la mirada androcéntrica no percibe sobre este interesantísimo gráfico, y sí la mirada de género, es que el sector gris claro representa las causas de muerte que no se especifican porque han sido menos del 5% de las muertes. Y que este sector es siempre mayor en las mujeres a todas las edades, la mitad o más causas de muerte en muchos grupos de edad y siempre mayor, a veces el doble que el sector de causa de muerte no especificadas en hombres. Es decir, este gráfico, se acerca mucho al patrón de causas de muerte de los hombres, y se aleja bastante más del patrón de causa de muerte en las mujeres, que parecían morir en mayor proporción que los hombres, de una variedad de causas que no llegan a especificarse. A pesar de ello, los epidemiólogos autores no cambiaron el corte de causas a especificar, para poder visibilizar mejor y más el patrón de causas de muerte de las mujeres. Se dio por bueno el patrón expresado con este corte. La mirada androcéntrica queda satisfecha con la claridad del patrón masculino.

Sara Velasco Arias, 2010

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En este informe histórico y fundacional de una visión vigente hasta la actualidad, se ven las huellas de la construcción en el ámbito médico, del que este gráfico es sólo un grano de arena, del estereotipo vigente en el imaginario social, al que hemos seguido la pista. Después de este informe, ya no ha sido fácil encontrar un gráfico con toda la información por sexos y grupos de edad como este. La tendencia ha sido no mostrar los datos desagregados por sexos durante años, prácticamente hasta los 2000, en una corriente de intento de neutralidad, de no discriminar que, sin embargo, posiblemente ha favorecido la pervivencia del estereotipo masculino y de la invisibilidad de los patrones femeninos de enfermar y morir. Aún hoy, los datos reales de la frecuencia de mortalidad por CI en las mujeres y su incremento, frente al descenso en los hombres, causa sorpresa en los ámbitos sanitarios y más aún en la población.

Sara Velasco Arias, 2010

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Sara Velasco Arias, 2010

7.1.4

Efectos de los estereotipos. Invisibilizar el riesgo de las mujeres.

Preguntas clave La consolidación y persistencia de estos estereotipos subyace como causa de los errores de percepción sobre el riesgo de morbilidad y mortalidad por CI y, en definitiva, de las ECV. Se perpetúan en el imaginario social y afectan al conjunto de sus miembros, tanto población de mujeres y hombres, como de profesionales de la medicina, en mayor o menor medida. Es evidente que en cardiología se atienden hoy multitud de casos que no responden al perfil estereotipado, y cardiólogos y cardiólogas incorporan en su práctica atención cuidadosa tanto a mujeres como hombres. Sin embargo, es en el conjunto, donde sigue pudiéndose apreciar el efecto de error de lectura de las evidencias epidemiológicas que repercuten en invisibilidad de las mujeres como potenciales enfermas cardiacas que, en parte, se explica por la supervivencia de los estereotipos anteriores. Estos estereotipos tiene además, como consecuencia una cadena de efectos que van desde la invisibilidad del riesgo cardiovascular de las mujeres, tanto por las propias mujeres, contribuyendo, en parte, a que no sean capaces de reconocer sus síntomas como cardiacos, y retrasar su búsqueda de ayuda. También por parte de los sanitarios, en quienes, si siguen subyaciendo los estereotipos, anquen no lo noten en el caso por caso, les influye para no reconocer los cuadros clínicos, especialmente de CI en mujeres, retrasando

las

intervenciones

diagnósticas,

manteniendo

menor

esfuerzo

diagnóstico y terapéutico porque, en el fondo, la actuación médica se percibe justificada en relación inversa a la pervivencia de dicho estereotipo cardiológico. Dicen los autores de WIN:

“La falta de apreciación de la prevalencia real de la ECV en las mujeres, tanto de las propias pacientes como de los profesionales de la salud, en nuestra opinión es la principal razón por la que con frecuencia las ECV son infradiagnosticadas e infratratadas” (WIN, 2010).

Tener el valor de pensar en la existencia de los estereotipos y de su potencial influencia sobre nuestros actos, aunque pueda costar un trabajo autocritico de cada uno de nosotros, y por tanto difícil, tiene la utilidad de que esta honesta reflexión, es el paso más firme para que dejen de actuar sesgadamente y que nuestra visión quede liberada para una observación más ecuánime de la realidad. Para esta reflexión, a la hora de analizar la situación, programar o al preparar una intervención sobre ECV, las siguientes preguntas clave (Sara Velasco, 2008) permiten chequear si se está teniendo en cuenta el enfoque de género y dejado a un lado los estereotipos.

Sara Velasco Arias, 2010

Informe de método y determinantes psicosociales y de género sobre enfermedades cardiovasculares. Para Revisión del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana

Preguntas clave para análisis de situación de morbi-mortalidad: ¿Están disponibles los datos desagregados por sexos? ¿Se puede generar esta desagregación? ¿Son diferentes por sexos la incidencia, prevalencia, mortalidad, letalidad? ¿Son enfermedades o procesos que aparecen sólo en las mujeres? ¿Y sólo en los hombres? ¿Las diferencias de deben a las diferencias biológicas entre ambos sexos? ¿Existen procesos o morbilidad no visibilizada en mujeres? ¿Hay factores biológicos que convierten a las mujeres en más vulnerables? ¿Y a los hombres? ¿Puede estar existiendo variabilidad en la atención a hombres y mujeres, no justificada por factores biológicos o fisiopatológicos? ¿Esta variabilidad, puede estar repercutiendo en peores resultados para uno de los sexos? ¿Las enfermedades o procesos que sólo padecen las mujeres, o bien los hombres, generan necesidades específicas y diferentes de atención? Fuente: Velasco, Sara. Recomendaciones para la práctica del enfoque de género en programas de salud. Observatorio de Salud de la Mujer, Ministerio de Sanidad y Política Social, 2008.

7.1.5

Desigualdades socioeconómicas. Paradojas de clase y género

Es un hecho que se repite en las encuestas de salud de la población, que las variables de salud percibida, enfermedades crónicas, enfermedades cardiovasculares, y sus factores de riesgo, hipertensión, diabetes y colesterol, ansiedad, depresión, así como estilos de vida como ejercicio y tiempo de sueño, son más desfavorables en las mujeres de clase social baja (Maica Rodríguez-Sanz y cols., 2006). Por ejemplo, el caso de los trastornos mentales comunes, sabiendo que ansiedad y depresión son factores psicosociales del riesgo para las ECV, en la Encuesta Nacional de Salud e 2006, se comprueba el hecho de peor salud mental en las mujeres, peor en clase social baja y con mayor gradiente de clase en mujeres.

Sara Velasco Arias, 2010

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Informe de método y determinantes psicosociales y de género sobre enfermedades cardiovasculares. Para Revisión del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana

Figura 19. Depresión, ansiedad u otros trastornos mentales crónicos Distribución porcentual por sexos y clase social. Fuente: Encuesta Nacional de Salud 2006. Ministerio de Sanidad y Consumo 0

5

10

15

20

25

Hombres I

6,32

II

6,32

III IVA

8,6 8,05

IVB

9,22

V

9,72

Mujeres I

12,56

II

15,55 18,13

III IVA

20,29 21,83

IVB V

22,22

Gráfico de elaboración propia I. Directivos Ad. Pública y de empresas grandes. Profesiones titulaciones de 2º y 3º ciclo universitario. II. Directivos de empresas pequeñas. Profesiones titulación de 1º ciclo universitario. III. Empleados administrativo. Servicios personales y de seguridad. Trabajadores por cuenta propia. IV. Trabajadores manuales cualificados. Trabajadores manuales semicualificados. V. Trabajadores no cualificados.

De igual modo se precia la desigualdad social por situación laboral. Se aprecia la categoría laboral de trabajo doméstico, inexistente en hombres y con peor índice de salud mental que los hombres jubilados, por ejemplo.

Sara Velasco Arias, 2010

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30

Informe de método y determinantes psicosociales y de género sobre enfermedades cardiovasculares. Para Revisión del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana

Índice de salud mental (de 0 a 12 puntos de mejor a peor), ENS 2006. Gráfico de elaboración propia.

Por ocupación y sexo

0,00

VARONES

0,82

ESTUDIANTE

0,96

OCUPADO

0,00

DEDICADO A LAS TAREAS DEL HOGAR

2,03

PARADO

1,58

JUBILADO PENSIONISTA

1,96

OTRAS SITUACIONES

0,00

M UJERES

1,35

ESTUDIANTE

1,50

OCUPADA

1,86

DEDICADA A LAS TAREAS DEL HOGAR

2,06

PARADA

2,62

JUBILADA, PENSIONISTA

3,51

OTRAS SITUACIONES

0

1

2

3

En las variables que conciernen al riesgo CV y ECV (a excepción del consumo de tabaco y alcohol), el grupo de población que tiene la mayor prevalencia con gran diferencia es el de las mujeres de clases social más baja. Incluso mucho mayor que los hombres de su misma clase social. Y el gradiente de clase siempre es mayor en las mujeres que en los hombres. Además esta desigualdad social aumenta en la última década, desfavoreciendo cada vez más las mujeres de clase social baja (Juan del Llano, 2010)

¿A qué se debe que mujeres y hombres de la misma clase social tengan peores resultados de salud, en concreto para ECV? Es debido a que los mandatos de género son distintos para ambos sexos en la misma clase social, y las formas de vida de género que les corresponden a las mujeres las vulneran más que a los varones de su misma clase. Por ejemplo, las mujeres de clase social baja en edad adulta y madura, son aún en su mayoría amas de casa, con bajo nivel educativo, son dependientes económicamente, se dedican al cuidado de la familia y de las personas dependientes a su cargo, no tiene proyecto de vida propio y están en situación de subordinación con respecto al hombre u hombres de la casa. Los hombres de su misma clase social, están expuestos de igual forma a las carencias económicas de la desigualdad social, sin embargo, en la vida de género están en

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posición de control y poder sobre la mujer y las demás personas de la familia y no están sometidos al imperativo de cuidar, tiene proyecto y trabajo propio e independencia económica y pueden mantener lazos sociales fuera del entorno familiar.

Todo ello,

procedente, en ambos sexos, del modelo de género tradicional, de mayor vulnerabilidad para las mujeres (Sara Velasco, 2008). Por eso, lo que parece una paradoja, el distinto efecto por sexos de las desigualdades sociales, es en realidad, que las desigualdades sociales y las desigualdades de género se suman y potencian, vulnerando más las mujeres.

Por el contrario, el consumo de tabaco y alcohol, tiene un comportamiento distinto por sexo y clase social. Las mujeres de clase social alta, fuman y bebe más que las de clase social baja, al contrario que los hombres. Los de clase social baja fuman y beben más que los de clase social alta. Y esto es también debido a distintos mandatos de género, pero ahora son interclase social. Las mujeres de clase social alta viven en un modelo de género en transición o contemporáneo, y fumar o ser bebedora social, no contraviene las normas de género de su feminidad. A la inversa que en los hombres. En este caso la desigualdad social es inversa a la desigualdad de género.

Preguntas clave para desigualdades: ¿Las diferencias en la forma de enfermar encontradas por sexos, son debidas al género? ¿Son debidas a situación de desventaja, discriminación o de poder de uno de los sexos sobre otro? ¿Cómo se relacionan cada hecho con otras variables como edad, ciclo vital, clase social, nivel educativo, situación laboral, etnia, situación de discapacidad u orientación sexual?

Sara Velasco Arias, 2010

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7.2

SESGO EN LA PREVENCIÓN DE RIESGOS DE ECV. TABACO Y HORMONAS.

Aunque el sexo, por sí solo, es un factor predictor independiente de alguna de estas diferencias, es posible que en el distinto manejo y pronóstico influyan otras variables, como el distinto perfil de riesgo inicial y la distinta percepción de dicho riesgo entre mujeres y hombres. (ECI, 2009, pág. 40).

7.2.1

“El riesgo para el infarto es el estilo de vida masculino”. El tabaco.

El informe Lalonde, sentó un hito al asociar la morbimortalidad a los estilos de vida, y en concreto contribuyó a asociar la mortalidad de los hombres, sobre todo por IC, con los estilos de vida asociados a su vez a la masculinidad del momento.

Como revisan A. Rozansky y cols. (1999) y Débora Tajer (2009) la enfermedad coronaria se asoció a estilos de vida y personalidad masculinos, -patrones de personalidad activa y competitiva, trabajo estresante y de alto nivel, consumo de tabaco y alcohol…-, y esta asociación contribuyó a la construcción de la representación social del “estilo de vida masculino” que correspondía al modo de vida de los hombres en transición 5 desde un modelo de género tradicional, que contenía el mandato de demostrar fortaleza y logros, sostener a la familia, no mostrar debilidades, mezclado con ideales nuevos de género que les impulsaban a la competitividad y a exigirse éxito profesional en la sociedad contemporánea. En este contexto de imperativos de género masculino, se consolida lo que después será el estereotipo del enfermo cardiaco: El imaginario de paciente con enfermedad cardiaca es un hombre blanco, de edad adulta, de clase social media y alta, con estrés asociado a su rol profesional y competitivo, que fuma y con consumo social de alcohol (Débora Tajer, 2003 y 2009).

Durante los años 50, era muy infrecuente que las mujeres sufrieran un infarto, al menos no se registraban. Y esto contribuyó a consolidar el estereotipo de modos de vida y factores de riesgo asociados sólo a aquel patrón masculino.

5

Para un desarrollo detallado de los mandatos de género tradicional, en transición, contemporáneo e igualitario, para hombres y mujeres, ver Velasco, Sexos Género y Salud. Teoría y Métodos para la práctica clínica y programas de salud, 2009.

Sara Velasco Arias, 2010

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7.2.2

“Las mujeres están protegidas del infarto por las hormonas”

Un mito que ha circulado y anclado con firmeza en el ámbito médico y también poblacional, es que las mujeres no viejas no tienen enfermedad coronaria porque las protegen las hormonas. Puede que empezar siendo una hipótesis para explicar la edad más avanzada en que las mujeres empezaban a tener mayor frecuencia de infartos (unos 10 años más tarde que los hombres) lo que las situaba en la edad posmenopáusica. Carmen Mosquera explica la confusión: lo que protege a las mujeres ha sido no consumir tabaco en las mismas edades tempranas e intensidad que los hombres, y no la protección hormonal que se ha demostrado inexistente: La hipótesis que atribuía un efecto protector a los estrógenos en la mujer, no sólo no estaba probada sino que quedó totalmente en entredicho cuando se demostró que estas hormonas, administradas en preparados combinados a través de la THS, no sólo no protegían del infarto sino que aumentaban el riesgo de padecerlo. (…). El hecho de que el principal factor de riesgo en un porcentaje tan alto de casos en hombres sea el tabaquismo (87%), el cual comienza a actuar en una edad media entre 13-15 años, es plausible con atribuir a este factor los casos de IAM que comienzan en edades tan jóvenes en hombres, 20 años después del comienzo del hábito. La prevalencia de consumo en las mujeres del estudio era mucho más baja (11%). Esto concuerda con el desarrollo de la epidemia del tabaquismo en Asturias en hombres y mujeres. Es este un tema poco estudiado y en el que existe un mito general de que en la mujer se repetirá la epidemia que se dio anteriormente en los hombres; sin embargo, esto no parece posible por varias razones: porque el momento en que la mujer se incorpora al hábito tabáquico es diferente a cuando comenzaron los hombres, porque la mujer tiene unas oportunidades específicas para abandonar el tabaco en el embarazo y en la menopausia con valores añadidos para su salud y la del bebé (el porcentaje de exfumadoras en la edad de 30-44 años, es mayor en mujeres (18,6%) que en hombres (16,1%)) y porque, en lo que conocemos, el perfil de consumo es diferente entre hombres y mujeres, siendo más frecuente entre los primeros los heavy smokers, más años de consumo y una más profunda inhalación del humo del tabaco, según muestra el estudio EPIC en Asturias (25). Esta diferencia en los FR es, a mi parecer, la que explica el diferente patrón epidemiológico del IAM por edad. (Carmen Mosquera, 2002, RIMAS y 2005 [inédito]).

El perjucio que está causando este sesgo de género con respecto a los factores de riesgo, -perpetuado por otro estereotipo acuñado en una hipótesis médica (la protección hormonal) demostrada errónea-, es que no están visibilizados y estudiados los factores de riesgo que afectan más específicamente a las mujeres y no se está actuando con precisión sobre ellos.

Sara Velasco Arias, 2010

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7.2.3

Sesgo biomédico. “El estrés y el olvido de los determinantes

psicosociales” Afecta gravemente al tema que ocupa este informe un tipo específico de sesgo teórico: el sesgo tecnológico y biomédico6. Consiste en los efectos escotómicos que causa la limitación del paradigma biomédico. Dice Jozien Bensing (2006), que el sesgo tecnológico se produce por el apoyo actual en la medicina basada en la evidencia y la actuación mediante protocolos clínicos estandarizados que actúa sólo sobre los factores biológicos de la enfermedad. Quedan escotomizadas las condiciones no biológicas. La corriente principal camina cada vez hacia mayor atención a los aspectos biomédicos y tecnológicos de la enfermedad y disminución del interés por los aspectos psicosociales o subjetivos, que forman el modo de vida del paciente. A pesar de la introducción que Haynes y cols. (1978) y después Kaplan y Keil (1993), citados pos Débora Tajer (2009, pág. 31) como introductores de la importancia de los factores psicosociales (a través del concepto del “estrés de la vida moderna”) en las patologías cardiovasculares, se ha producido un parón seco frente a este posible sentido amplio de los estilos de vida, que podían haber englobado los modos de vida no sólo referidos al cuidado corporal. Cuando se habla ahora de estilos de vida, se está hablando sólo alimentación descanso, ejerció y consumo de tóxicos. Todos ellos son factores biológicos del cuidado del cuerpo, pero quedan omitidos los factores psicosociales y subjetivos que constituyen la vida humana y que, desde luego, forman parte de su manera de enfermar y morir. Se ha salvado del escotoma el estrés, que sí ha traspasado la barrera biomédica, ya que es un concepto de adaptación fisiológica, mensurable fisiológica y bioquímicamente. El estrés es un concepto fisiológico o incluso patológico, que no dice nada sobre aquello que lo causa. Las causas del estrés, que son las condiciones de vida, los factores psicosociales y cómo estos son experimentados por cada uno, permanecen opacos en la comprensión del problema. Todo el mundo sabe ya que el estrés puede causar daño al corazón. Pero no se analiza qué lleva al estrés a unas personas y otras, según su clase social, su tipo de trabajo, según los factores psicosociales que viven, según los modos de vida en los que se ven envueltos y según cómo los experimentan subjetivamente (Velasco, 2006). Este sesgo biomédico, conlleva la pérdida de saber sobre todo componente no biológico en las causas de las ECV. E interesa especialmente cuando hacemos, como en este informe, un análisis de género, porque los factores de género son un tipo de factores psicosociales: los debidos

6

Para mayor desarrollo de los tipos de sesgo en la práctica médica, entre los que el biomédico o el de género son algunos de ellos, y donde se tratan las teorías sobre la salud que los originan, ver: Velasco, Sexos Género y Salud. Teoría y Métodos para la práctica clínica y programas de salud, 2009.

Sara Velasco Arias, 2010

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a los modos de vida imperativos por roles e ideales impuestos socialmente a mujeres y hombres y la influencia que tiene sobre la salud. En las ECV, el sesgo biomédico ha posibilitado que sólo entren en la regla de cálculo (como la de Framigham) factores predisponentes o de riesgo de entidad bio o fisiológica. Y con respecto a las mujeres, se haya tendido a pensar sólo en causas relacionadas con su vida biológico-reproductiva (las hormonas), lo cual ha funcionado en alianza para producir los siguientes estereotipos o mitos con respecto a los estilos de vida de riesgo CV.

7.2.4

Análisis de efectos de los estereotipos sobre la prevención de

factores de riesgo CV ligados a los estilos de vida. Preguntas clave.

Las guías recomiendan un nuevo paradigma para calcular el riesgo cardiovascular a largo plazo. Este incluye, además de la evaluación de factores de riesgo tradicionales como el tabaquismo o la hipertensión, el cálculo de otras variables, como la historia familiar, el perímetro abdominal o, en caso de mujeres con un problema coronario ya desarrollado, la existencia de una depresión (American Heart Association, 2009)

Desde hace más de 40 años y posiblemente asociado a la influencia del Informe Lalonde (1975) y sobre todo del estudio Framingham (1998), que demostró los factores de riesgo para IC: la edad, consumo de tabaco, hipercolesterolemia, hipertensión y diabetes, se han prodigado recursos preventivos de control y reducción del riesgo sobre aquellos que son controlables (todos menos la edad). En el estudio Framingham se encontró que en la población de Estado Unidos, el tabaco era el factor de riesgo que se mostraba en mayor proporción asociado a eventos de CI en los hombres (40,3%). Se encontró también asociado además a las otras principales causas de muerte de los hombres, entre ellas el cáncer de pulmón. Estos hallazgos desencadenaron una lucha en la salud pública contra el tabaco, lucha que continúa hoy y parece haber dado frutos en los últimos 40 con la disminución de la mortalidad por CI en hombres (lo que, sin duda, debe estar también asociado a la espectacular mejora de los medios diagnósticos y tratamientos precoces de IC). Pero en lo que concierne al género, lo que se puede analizar es que se estableció una prioridad en la prevención sobre el factor encontrado más influyente en la mortalidad en hombres (tabaco). Simultáneamente, esto supuso cierta ceguera de la mirada androcéntrica ya descrita, que podían ser causantes de la mortalidad evitable en mujeres, y que no podía ser el consumo de tabaco. No para la enfermedad coronaria, ni para las siguientes causas de muerte evitable en mujeres, porque las mujeres apenas eran entonces consumidoras de tabaco y lo siguen siendo ahora menos que los hombres, aunque

Sara Velasco Arias, 2010

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haya aumentado ligeramente el consumo entre ellas en algunos grupos de edad y clase social. Por ejemplo, según la Encuesta PAMyC (Isabel Calvo y cols., 2010) a mujeres aragonesas, en los grupos de edad donde se empiezan a aumentar la frecuencia de ECV, entre el 84% y el 93% de las mujeres no ha fumado nunca. En el informe sobre Indicadores de Salud en España, (Ministerio de Sanidad, 2005) aparece la gráfica siguiente, que figura las muertes atribuibles al tabaco desde 1978 a 2001, por sexos. Se aprecia que ha continuado un lento aumento de muertes en ambos sexos, pero que el tabaco a los que mata es a hombres, y a una muy pequeña proporción de mujeres, eso sí, entre ellas aumentan las muertes en el último periodo, cuando ya disminuyen en los hombres.

Podemos sugerir que se han estado destinando grandes esfuerzos de prevención sobre el factor biológico de riesgo principal para los hombres, pero que no lo es, o lo ha sido muchísimo menos, para las mujeres.

¿Cuáles son los factores de riesgo más importantes para las mujeres? Después de Framingham, y su consecuencia principal de lucha contra el tabaco, se han producido visiones y esfuerzos para valorar y actuar sobre los otros factores de riesgo, ya no sólo para la cardiopatía isquémica, sino sobre el conjunto de las ECV. Y se ha tratando de visibilizar la importancia de su distribución por sexos. Nuevos abordajes, han sido más

Sara Velasco Arias, 2010

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Informe de método y determinantes psicosociales y de género sobre enfermedades cardiovasculares. Para Revisión del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana

sensibles a las consecuencias de las diferencias por sexos, como el proyecto SCORE (2003) (Systematic Coronary Risk Evaluation), para una nueva estratificación del riesgo que subsana las limitaciones del Framimgham, y cuyos calibrados de los factores de riesgo son los que se están recomendando en la guías clínicas más recientes (Guía Europea de Prevención

Cardiovascular

en

la

Práctica

Clínica.

Adaptación

Española

de

CEIPC.

Actualización de 2008). En la línea de SCORE, algunos investigadores/as con enfoque de género, han señalado cuestiones importantes. El primer paso del enfoque de género es distinguir entre lo que es importante para las mujeres o para los hombres, suponiendo que puede ser distinto. Es decir, sustituir la mirada androcéntrica, por la mirada de género. En esta línea, por ejemplo, el calibrado de la ecuación de riesgo de Framingham que realizó Marrugat y cols. (2003)

para

la

población

española,

(específicamente

Girona),

encontró

diferencias

ostensibles con el riesgo estimado en EEUU. Se encontró que el riesgo ligado al tabaco era del 42,3% en hombres frente al 12% en mujeres y que el colesterol y la hipertensión eran factores de muchísimo más peso que el tabaco en las mujeres. Por su parte, SCORE ha estimado que el riesgo de ECV en mujeres con diabetes, aumenta 5 veces, frente a 3 veces en hombres. Pero ¿hasta dónde está llegando la repercusión del inicio de la mirada de género? En una de las consecuencia de más relevancia e impacto, como es la Guía Clínica (2008)

mencionada,

se

identifican

los

puntos

críticos

de

situación

epidemiológica

desfavorables a las mujeres. Ya es un gran paso. Pero no se intenta ningún análisis sobre las posibles causas de estas diferencias desfavorables, y consecuentemente, no se proponen sugerencias o líneas de actuación encaminadas a resolverlo. Lo único que se hace constar, después de decir que “en general, las mujeres están en desventaja en las distintas fases de la ECV” (…) “ las mujeres están poco representadas en los ensayos clínicos, y puede haber diferencias entre sexos en la respuesta terapéutica” (2008 pág. 39), son unos apuntes sobre posibles diferencias de base biológica (aspectos de morbilidad diferencial por sexo) y de mecanismo

desconocido,

sobre

distinta

respuesta

clínica

a

algunos

tratamientos

farmacológicos, ignorados hasta el momento en la práctica clínica:

La aspirina reduce el riesgo de ictus en mujeres, pero no reduce el riesgo de IAM. En las mujeres sin ECV el tratamiento hipolipemiante puede no afectar a la mortalidad. En mujeres con ECV conocida, las estatinas reducen la morbilidad y la mortalidad por CI, pero no han mostrado efecto sobre la mortalidad total. La terapia hormonal sustitutiva no se relaciona con una reducción del RCV (Guía 2008, pág. 39).

No se plantea en la Guía ninguna otra recomendación específica para estilos de vida o factores de riesgo específicos de las mujeres.

Sara Velasco Arias, 2010

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Evolución de la prevención de FR por sexo y clase social Es necesario aportar algunas evidencias sobre la evolución por sexos de la prevalencia en la población de los principales factores de riesgo para ECV. Para ello es de gran valor el trabajo 20 años de Encuestas Nacionales de Salud en España 19972006, de la Fundación Gaspar Casal, coordinado por Juan del Llano, del que extraemos los siguientes apuntes literales: “Salud Percibida (Consumo de tabaco y obesidad, entre otros factores, se relaciona con peor salud percibida)… la autovaloración que realizan los varones de su salud ha ido mejorando paulatinamente con el paso del tiempo (1997-2006), mientras que la de las mujeres, especialmente la de las menores de 40 años, ha ido empeorando. Las variables socioeconómicas tienen un efecto uniforme a lo largo de todas las ENS seleccionadas, siendo su influencia cada vez más importante. Por tanto, el peso que tienen la educación y los ingresos en la probabilidad de declarar el estado de salud como bueno o muy bueno es hoy algo más importante que hace unos años. (…) se puede interpretar como un indicio de mayores desigualdades en salud en 2006 en relación a 1997. Hipertensión Al

igual

que

muchas

enfermedades

crónicas,

la

prevalencia

de

la

hipertensión arterial se incrementa con la edad, afectando de manera más importante a las mujeres. Los datos de evolución registrados por esta enfermedad en las ENS muestran un crecimiento de la hipertensión en ambos sexos, especialmente a lo largo de la última década. Aunque el envejecimiento demográfico podría explicar en parte la mayor prevalencia de la hipertensión, el análisis por grupos de edad pone de manifiesto un preocupante incremento de este mal en todos los grupos de edad, siendo más alarmante en el grupo de mujeres jóvenes, de 16 a 24 años, que presentan, en 2006, una tasa de hipertensas del 2,63%, diez veces superior a la de 2003. Colesterol Colesterol elevado, se observa que éste afecta primordialmente a las mujeres de mayor edad, con tasas de prevalencia por encima del 20% a partir de los 55 años. Trece años después, en 2006, cabe observar dos cambios importantes y ambos negativos; por un lado, un crecimiento muy importante de la prevalencia en las mujeres más jóvenes las citadas prevalencias en función de una menor renta. La vinculación de los altos índices de colesterol con los hábitos de vida y especialmente los relacionados con la alimentación y la actividad física, redundan en una significativa asociación entre este mal y los niveles de renta. Entre las mujeres, las diferencias de renta marcan aún con más fuerza diferencias en la salud, llegando a multiplicarse por tres y por cuatro Diabetes

Sara Velasco Arias, 2010

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Durante el periodo 1993-2006 la diabetes se ha incrementado en España en un 47%. (…) se ha incrementado más en los varones que en las mujeres. Como consecuencia del diferente crecimiento de las tasas de diabéticos en uno y otro sexo, se ha producido al cabo del periodo analizado una convergencia de las respectivas prevalencias, igualándose las tasas de diabéticos de ambos sexos que hasta ahora habían sido superiores en las mujeres (Recordemos que, sin embargo, la presencia de diabetes aumenta 5 veces el riesgo de ECV en mujeres, frente a 3 veces en hombres). Tabaco La convergencia en los hábitos de consumo de tabaco entre ambos sexos

ha

supuesto

que

las

fumadoras

y

exfumadoras

hayan

incrementado

progresivamente su peso en el conjunto de la población que fuma o ha fumado alguna vez, pasando de una relación de 4/10 a una de 6/10 entre mujeres y varones que tienen o han tenido el hábito de fumar.

La tendencia a la disminución del consumo

parece bastante más arraigada en los varones. (…) en el caso de las mujeres, los grupos de más edad continúan mostrándose muy resistentes a la caída, si bien el visible descenso en el consumo entre las más jóvenes hace prever que en los próximos años el tabaquismo quede cada vez más cercado en los grupos de mayor edad. Sueño (…) horas medias de sueño del conjunto de la población muestra ya con claridad un descenso a lo largo de los 20 años de ENS. Tanto los varones como las mujeres han reducido sus horas de sueño en todas las franjas de edad (…) Todo ello manteniéndose siempre una diferencia de sueño entre hombres y (menos horas) mujeres Los hábitos de vida ligados al desarrollo económico son los principales responsables de este progresivo deterioro del tiempo de sueño” (Juan del Llano (coord.), 2010 págs. 72 a 85).

La situación desfavorable para las mujeres de todos los factores clásicos biológicos de riesgo para ECV, aumenta de forma constante desde hace 20 años, mientras mejora en algunos aspectos para los hombres. La conclusión puede ser: aumento de la desigualdad de género, desfavorable a las mujeres, asociada a desigualdad social por peores resultados también para ellas por clase social y nivel educativo.

Es cierto que los estilos de vida están fuertemente influidos por los cambios sociales y económicos, y que la influencia de los recurso sanitarios puede ser a pesar de todo, menor. Sin embargo, el destino de recurso preventivos y sanitarios, ciego a la evidencia de una mejoría en los hombres, inversa a la de las mujeres, en varios puntos cruciales, parece ya poco justificable.

Sara Velasco Arias, 2010

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Informe de método y determinantes psicosociales y de género sobre enfermedades cardiovasculares. Para Revisión del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana

Son 40 años de factores de riesgo identificados y 40 años de acciones de salud sobre ellos. Es necesario reflexionar sobre cómo se está organizando una prevención con sesgo de género y clase en la prevención, que está contribuyendo a causar estos resultados más desfavorables en las mujeres. Los métodos y mensajes preventivos han ido más dirigido a los riesgo masculinos Además es necesario incorporar un pequeño giro conceptual, y retomar el concepto biopsicosocial de producción de la enfermedad, -evitando el sesgo biomédico-de manera que se puedan incluir análisis y acciones sobre los determinantes no biológicos. Es decir, los determinantes socioeconómicos, psicosociales y de género que motivan y mantienen los estilos de vida diferentes en mujeres y hombres, y que deben motivar las dificultades para los cambios de estilos de vida. Lo que se puede aportar con un análisis de género sobre la prevención, incorporando los factores determinantes no biológicos, es buscar respuestas a los hechos diferenciales por sexos mediante una cadena de preguntas clave (Sara Velasco, 2008) que parten del hecho problemático, pasando por los posibles determinantes asociados, hasta las acciones que se están realizando: Preguntas clave para prevención de ECV con enfoque de género: 

¿Por qué la reducción de la mortalidad por CI en hombres, no se está produciendo igual en las mujeres?



¿Por qué ellas están en situación más desfavorable en todos los estados de las ECV?



¿Por qué los factores biológicos de riesgo identificados son más desfavorables en las mujeres, excepto el tabaco?



¿Se conocen los factores que intervienen en el riesgo en las mujeres?



¿Se ha pensado en los factores determinantes no biológicos?



¿Se está actuando preventivamente sobre los factores de riesgo biológicos y no biológicos que afectan las mujeres, o sólo sobre los que afectan a los hombres?



¿Se identifican los condicionantes socioeconómicos, los factores psicosociales y de modos de vida y de género que constituyen la formula de los estilos de vida ligados a factores de riesgo diferencial para las mujeres y para los hombres?



¿Se promueven y utilizan mensajes y métodos de prevención clínica y poblacional, destinados a estos factores y causas en mujeres, que son distintas a las de los hombres?

Si esto no se viene haciendo, estamos incurriendo en un sesgo de género en la prevención, por error por sexos sobre los factores biológicos de riesgo y por omisión de los determinantes socioeconómicos, psicosociales y de género.

Sara Velasco Arias, 2010

44

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7.3

SESGO

DE

GÉNERO

EN

LA

ATENCIÓN

A

ECV.

CONSTRUCCIÓN

DE

DESIGUALDADES DE GÉNERO

El sesgo de género en la atención puede estar contribuyendo al peor pronóstico y letalidad por ECV en las mujeres (SEC, 2008).

Las características clínicas y etiológicas, el perfil de factores de riesgo cardiovascular,

la

realización

de

pruebas

diagnósticas,

las

medidas

terapéuticas y el pronóstico son distintos entre hombres y mujeres En el síndrome coronario agudo las mujeres se ven desfavorecidas en relación a los hombres en la adopción de las medidas diagnósticas y terapéuticas recomendadas, lo que puede influir en un peor pronóstico. (ECI, 2009, pág. 40).

Las siguientes preguntas metodológicas pueden servir de guía para analizar si en un problema de salud, está existiendo sesgo en la atención, y son las que aplicamos para interrogar sobre las ECV. Preguntas clave sobre variabilidad o sesgo en la atención: ¿Se realiza el mismo esfuerzo diagnóstico con pacientes de ambos sexos? ¿Se tiende a dar distintos diagnósticos a ambos sexos, a igualdad de síntomas? ¿Se realiza el mismo esfuerzo terapéutico con pacientes de ambos sexos? ¿Las diferencias son debidas a estereotipos de género que invisibilizan o minusvaloran lo que les ocurre a las mujeres? ¿Se aprecian resultados de salud desiguales para ambos sexos debidos a diferente atención? ¿Cómo se relacionan cada hecho con otras variables como edad, clase social, nivel educativo, situación laboral, etnia, situación de discapacidad u orientación sexual?

Fuente: Velasco, Sara. Recomendaciones para la práctica del enfoque de género en programas de salud. Observatorio de Salud de la Mujer, Ministerio de Sanidad y Política Social, 2008.

La Estrategia en Cardiopatía Isquémica (ECI) del Sistema Nacional de Salud (Actualización aprobada por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud el 22 de octubre de 2009) ya recoge los resultados del estudio sobre Enfermedad CV en la Mujer, realizado por la SEC en 2007. Demuestra que está existiendo una variabilidad clínica en el manejo y tratamiento de las mujeres con ECV, injustificada por factores biológicos, y que hemos de llamar sesgo de género (Mª Teresa Ruiz, 2001 y 2004). Este sesgo está siendo siempre

desfavorable a las mujeres. Los profesionales sanitarios realizan menor esfuerzo

Sara Velasco Arias, 2010

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diagnóstico y terapéutico con las mujeres, y apunta a que esto puede ser parte de las causas de los peores resultados entre ellas. En la Tabla 4 (págs. 17 a 25) se han citado algunos de los puntos críticos que documentan la existencia de este sesgo. No entraremos aquí en detalle en su análisis. Sólo se hará una reflexión sobre las posibles causas de estereotipos y determinantes subjetivos de este sesgo en la atención, para poder sugerir modos de evitarlo. El

sesgo

en

la

atención

no

es

un

producto

de

actuaciones

voluntaria

y

conscientemente discriminantes de los profesionales frente a determinados individuos o en determinadas situaciones. Una actuación médica sesgada es causada porque … … ninguna actuación humana es neutral, todo lo que hacemos está mediatizado por la subjetividad. Por más que se pretenda creer que a través de protocolos médicos se pueden realizar valoraciones y actuaciones plenamente objetivas, la realidad es que todas tendrán siempre un componente de valoraciones y actuaciones plenamente subjetivas7. El intento de obviarlo y pretender una inexistente neutralidad médica, es lo que acaba llevando a la enorme sorpresa que han sido los resultados de las actuaciones médicas, altamente especializadas, en las ECV, cuando empezaron a demostrase que se trataba menos y peor a las mujeres (Mont Girbau JL. 1994; Juan Gagliardi y cols., 2007; SEC, 2008), igual que hay comprobaciones de que se trata menos y peor a personas de clases sociales bajas (Débora Tajer, 2004; Daly y cols., 2006; Elena Aldasoro y cols., 2007) Las causas últimas de la variabilidad de la atención por razones de género – sesgo de género-, son errores de percepción del profesional, debidos a representaciones estereotipadas subyacentes sobre la enfermedad y cómo se supone que esta ha de manifestarse en cada sexo. Son estereotipos de los que está imbuida la sociedad misma. También los y las pacientes están influidos por los mismos estereotipos sobre la enfermedad y consultan de forma que contribuyen a obtener una respuesta sesgada, -como veremos en el siguiente apartado- y estos estereotipos son la raíz y el caballo de batalla para la corrección de los sesgos de género en la atención (Sara Velasco, 2009).

7

Para mayor desarrollo sobre cómo se producen los distintos tipos de sesgos teóricos biomédicos, subjetivos y de género, y sus distintos efectos, ver: Velasco, Sexos Género y Salud. Teoría y Métodos para la práctica clínica y programas de salud, 2009.

Sara Velasco Arias, 2010

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7.3.1

Los estereotipos cardiológicos de género para el sesgo en la atención

Ya descritos en apartados anteriores: 

“Los hombres se mueren más y antes”.



“La enfermedad cardiaca es de hombres.”



“Los hombres se mueren más de enfermedad coronaria”.



“Sólo las mujeres viejas mueren de infarto”…

…demuestran tener vigencia y motivar los deslizamientos en las valoraciones y actuaciones de los profesionales. Mientras que la representación mental con la que un médico/a se enfrenta a una paciente, sea alguna de estas ideas subyacentes, tendrá dificultad para pensar que una mujer, no tan vieja, que no fuma, pueda estar teniendo una enfermedad coronaria. De hecho, esto tan simple, es lo que ocurre.

7.3.2

Estereotipos de género y clase en sesgo en la atención

Otro tipo de estereotipos que con más frecuencia sesgan las actuaciones, son los debidos al modelo de género tradicional (Mabel Burin, 1990; Sara Velasco, 2006 y 2009) Fueron construidos hace siglos, se han mantenido vigentes en el consenso social no escrito, que contiene ideas preconcebidas sobre cómo han de ser las mujeres y los hombres. La enculturación de todos en una sociedad que mantiene aún vivos los estereotipos de género tradicional, deja abonada la percepción del profesional que puede desfigurar involuntariamente su interpretación de las quejas, síntomas, signos, gravedad y necesidades que plantea una paciente. Estereotipos de género tardicional: 

Desvalorización de la queja de las mujeres.



Creencia de que la queja de las mujeres está injustificada porque es producto de su debilidad.



Creencia en la tendencia de las mujeres a pedir ayuda por su dependencia afectiva.



Estigma de las mujeres como mentalmente trastornadas.



Sobre-valoración y mayor credibilidad proporcional de la queja masculina.



Invisibilidad de las mujeres como trabajadoras y productoras.



Invisibilidad de posibles hábitos que están excluidos de la feminidad (tabaco, alcohol, carga laboral o profesional, estrés …)

Sara Velasco Arias, 2010

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Por último, pueden actúa también estereotipos de clase social, que sesgan las actuaciones médicas, y se asocian al sesgo de género (Daly y cols., 2006; Elena Aldasoro y col., 2007) como se ha encontrado que ocurre en otros procesos de salud (Fransje Waals, 1991; Rebeca Van Der Furhrer, 1995; Gita Sen y cols., 2007), desfavoreciendo doblemente a las mujeres de clases sociales bajas.

La influencia de estos estereotipos o representaciones sociales y mentales, tanto los generales cardiológicos como los específicos de género, si actúan en el encuentro entre profesional-paciente, llevan a ignorar, minimizar y restar credibilidad a la importancia de los síntomas y sufrimientos de las mujeres, y más si son de clase social baja, apreciando, sin embargo, su importancia en los hombres. La tónica general, hoy por hoy, es que la discriminación se produzca hacia las mujeres.

Débora Tajer (2003 y 2009), después de una investigación cualitativa con cardiólogos y cardiólogas de distinto sexo, edad y nivel de experiencia, buscando lo que les ocurría en el encuentro con los y las pacientes, para interpretar las causas de la variabilidad o sesgo en ECV resume todos los efectos, dice:

El imaginario cardiológico construye un perfil prototípico del paciente coronario tomando como ejemplo el modo de enfermar del paciente coronario varón ejecutivo. Perfil desde el cual se crea la expectativa de que las mujeres que enferman son las más parecidas a estos hombres. Esta modelización del paciente típico, fraguado en el modo de enfermar de los varones de clase media para arriba, se constituye en un sesgo de clase y género que invisibiliza que las mujeres con roles más tradicionales y los varones menos privilegiados por el sistema económico-social, también se enferman de cardiopatía isquémica (2003, pág. 35).

7.3.3

Cuadro clínico de CI en mujeres. Los prejucios de la mirada

androcéntrica. Merece especial mención entre los aspectos del sesgo de género en la atención, lo que se refiere al cuadro clínico de la enfermedad coronaria. Otro efecto de la mirada andrócentrica que ha guiado la medicina es la potencial invisibilidad de distinto patrón clínico en la misma enfermedad en ambos sexos. El cuadro clínico “típico” de isquemia coronaria es aún el patrón masculino. Pero el dolor torácico precordial típico no se presenta en el 70% de los casos de mujeres con isquemia coronaria. Incluso signos electrocardiográficos típicos en los hombres no se presentan en las mujeres.

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Y la respuesta a las pruebas de esfuerzo y pruebas de perfusión de miocardio, pueden dar también falsos negativos con más frecuencia en las mujeres

Esta evidencia, que data ya de hace 20 años, cuando Bernardine Healy (1991) lo empezó a publicar y difundir, no ha penetrado aún lo suficiente en la práctica médica. Una inmensa mayoría de médicos generales desconoce este hecho y desconoce los síntomas de CI en un 70% de las mujeres: presión abdominal, mareos, náuseas vómito, debilidad o fatiga sin motivo aparente, dolor en la articulación de hombro …, sin presencia del dolor precordial típico en los hombres (Philpott S, 2001; Holli A. DeVon, 2002; Vodopiutz J, 2002; Kyker KA, 2002; Maica Rodríguez-Sanz, 2008 y F. Alfonso y cols., 2006 citado por Rodríguez-Sanz; Carme Valls, 2006). Es un hecho de morbilidad diferencial femenina (Carmen Valls, 2006), que si se invisibiliza, provoca que no se reconozca el cuadro en las mujeres y, por tanto que no se trate con la precocidad necesaria y crucial para el pronóstico de esta patología. En la clínica, continúa

esperándose

el

mismo

patrón

masculino,

retrasándose

peligrosamente

el

diagnóstico de cardiopatía isquémica en mujeres (Ministerio de Sanidad, 2005).

Síndrome de Yentl contra Sindrome cardiaco X Bernardine Healy, en 1991, acuño el Síndrome de Yentl (llamado así por similitud con la mujer que tuvo que disfrazarse de hombre, llamándose Yentl, para poder estudiar la Tora judía, popularizada en una película de Bárbara Streisand), al evidenciar que hasta que una mujer no ha tenido un primer infarto, no se pone en marcha el cuidado médico correspondiente, porque no es vista como capaz de tenerlo. El síndrome de Yentl se define cuando una mujer tiene que demostrar que es „como un hombre‟ y demostrar que enferma como un hombre para que sea tomada en cuenta. En contraposición se ha acuñado el llamado Síndrome cardiaco X, mucho más frecuente en mujeres: mujeres que refieren síntomas variables -dolor y presión torácica, etc.-, pero sin que se pueda evidenciar enfermedad cardiaca. Recientes estudios han demostrado que el síndrome cardíaco X es causado, muy probablemente, por un tipo de angina denominada «angina microvascular», concordante con el tipo de enfermedad coronaria posiblemente más propia de mujeres y que tiende a dar resultados negativos a las pruebas de esfuerzo y perfusión miocardica. Parece un síndrome con resistencia a evidenciar su fisiopatología con los métodos que son apropiados para diagnósticas el patrón vascular masculino, pero que quizá no lo sean para el femenino. Existe tendencia a atribuir su causa a un cuadro de ansiedad, psicologizarlo y, por tanto, excluirlo de tratamiento.

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Tratamiento androcentrado No es nada fácil contravenir las representaciones sociales que se han construido durante años, que se han interiorizado como representaciones mentales y que se han consolidado cristalizando en forma de protocolos en las asociaciones profesionales e instituciones que guían y dan solidez científica al trabajo médico. Estos estereotipos motivan un tratamiento de la enfermedad coronaria centrado en el patrón masculino, con infratratamiento del de las mujeres.

7.3.4

Formas de búsqueda de ayuda y expresión de las mujeres

Por último8, una pequeña serie de estereotipos, también construidos socialmente, pueden ser por una parte, causa de sesgo en la atención por parte del profesional. Y por otra pueden ser la causa de que las mujeres se retrasen en buscar ayuda, cuando presentan síntomas cardiacos que no identifican como tales. Por parte de los profesionales Puede sesgarse la atención por la falta de sintonía con las formas búsqueda de ayuda y de expresión y comunicación de las y los pacientes (Débora Tajer, 2003). Es clásico ya que las mujeres tienden a buscar ayuda con más prontitud y frecuencia que los hombres y usan más los servicios generales, aunque ellos usan más servicios de urgencias, especializados y hospitalarios. Probablemente inducido por este comportamiento diferencial por sexos, que procede de la socialización de género en el modelo tradicional, existe el estereotipo de que las mujeres se quejan más por causas inespecíficas y los hombres consultan cuando están realmente graves (Fransje W. Van der Waals, 1991; Mª Teresa Ruiz y cols., 1995). Y este estereotipo induce, a su vez, un sesgo en la atención, cuando los y las profesionales dan más credibilidad a la gravedad de los hombres que de las mujeres. A igualdad de síntomas, ellos son ingresados con mayor frecuencia que las mujeres comenzando con ello la trayectoria del menor esfuerzo diagnóstico y terapéutico con las mujeres (Mª Teresa Ruiz Cantero, 2001).

De nuevo Débora Tajer (2003) a raíz de la investigación cualitativa sobre las representaciones y sesgo de género en la atención cardiológica, encuentra que los cardiólogos:

…en general, frente a los cuadros inespecíficos, dudan más con las pacientes mujeres, porque muchas veces al ser más “nerviosas”, estar más estresadas o tener

8

Este apartado está también extractado del capítulo correspondiente del libro: Velasco, Sexos Género y Salud. Teoría y Métodos para la práctica clínica y programas de salud, 2009

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problemas familiares pueden presentar dolores similares a los precordiales y no serlo. (2003, pág, 21).

Dice que la forma de expresarse de las mujeres, más dispersa e imprecisa, menos eficaz y práctica, con referencias a sus vidas personales y familiares y con síntomas menos precisos, les resultan más difíciles de comprender y de aceptar. Es decir, no sintonizan con la forma de expresión de los síntomas de las mujeres, ni con su comportamiento en la enfermedad. En consecuencia, tienden a frenar antes la investigación de la naturaleza de los síntomas. Los pacientes hombres se expresan más precisos y prácticos y los cardiólogos dicen entenderles mejor. Mientras, las cardiólogas entrevistadas por Tajer dicen que, por identificación con las pacientes, les es más fácil comunicarse con ellas:

Pudiera especularse que lo que se denomina como modalidad inespecífica de transmisión de las mujeres pacientes, en realidad correspondiese con la manera del habla de las mujeres, diferente al habla masculina en general y al habla médica en particular y que las mujeres médicas pudieran conectarse a manera de traductoras de lógicas entre este discurso médico (2003, pág. 23).

El rechazo de la forma de expresión de las mujeres que no concuerda con el estilo de acción clara y práctica que los cardiólogos esperan tener en su práctica, favorece el sesgo diagnóstico y terapéutico. La tendencia más preocupante es que al actuar todos los estereotipos, se tienda a psicologizar la sintomatología de ECV en las en mujeres. Los estereotipos de género sobre los cuadros clínicos:   

“Las mujeres acuden más a los servicios sanitarios por dolencias inespecíficas.”. “Las mujeres se quejan más sin estar enfermas” “Creencia de que la queja de las mujeres está injustificada porque es producto de su debilidad”.

 

“Desvalorización de la queja de las mujeres”. “Creencia en la tendencia de las mujeres a pedir ayuda por su dependencia afectiva”.



“Estigma de las mujeres como mentalmente trastornadas”.



“Las mujeres presentan síntomas más debidos a estar psicológicamente alteradas”.



“La forma de comunicación difusa de las mujeres refleja que no hay verdadera enfermedad.

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Por parte de las mujeres

Existen oportunidades de mejora que deben pasar por campañas dirigidas a la mujer que apuesten por la concienciación de que la cardiopatía isquémica es una enfermedad que afecta de manera tan importante a la mujer como otras incluidas ya en su mentalidad preventiva como es el cáncer de mama. (ECI, 2009, pág. 41)

Las preguntas metodológicas para analizar el problema en este punto serían: Preguntas clave sobre búsqueda de ayuda: ¿Están consultando las mujeres y los hombres con la misma frecuencia por el mismo motivo? ¿Presentan sus quejas y síntomas de diferente manera? ¿Consultan el mismo tipo de queja sobre el problema? ¿Lo hacen en el mismo momento de gravedad? ¿Tardan lo mismo en reaccionar y buscar ayuda? ¿Las diferencias en la forma de expresión y búsqueda da ayuda tienen que ver con modelos y roles de género? Fuente: Velasco, Sara. Recomendaciones para la práctica del enfoque de género en programas de salud. Observatorio de Salud de la Mujer, Ministerio de Sanidad y Política Social, 2008.

Las mujeres de la población general están tan afectadas o más por los estereotipos sociales y de género de la enfermedad cardiovascular En consecuencia su percepción de riesgo CV es muy baja y condiciona que no sean capaces de reconocer rápidamente los síntomas CV. Esto es parte responsable del retraso de las mujeres en buscar ayuda médica desde el comienzo de los síntomas -1 hora o más sobre los hombres- (Jaume Marrugat y col., 2004; Carmen Mosquera, 2002 y 2009)

En la Encuesta PAMYC9,, 2008, (Isabel Calvo y cols., 2010) realizada a mujeres de población general, urbana y rural aragonesa, se investigaban su grado de información y percepción del riesgo cardiovascular, y qué conducta tenderían a seguir si tuvieran síntomas de CI. Dice:

9

El grupo PAMYC está compuesto por cardiólogos/as: Isabel Calvo, Luis Escosa, Antonela Lukic, Eva Moreno y Médicos/as de familia: María Dolores Ariño, Mario Bárcena, María Victoria Fernández y José Manuel Millaruelo, que han autorizado la reproducción de esta información sobre la Encuesta para este informe, siendo aún inédita.

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Si bien el 60% de las mujeres responden que el dolor u opresión en el pecho es el síntoma de un ataque cardiaco, sólo del 32% al 36%reconocen otros síntomas, como dolores en los brazos, espalda, mandíbula, molestias en la boca del estómago o pecho. Estas últimas son más características de los cuadros en mujeres (Isabel Calvo y cols., 2010). Es decir, las mujeres desconocen en buena mediad qué síntomas podrían sentir si padecieran un ataque al corazón.

Sigue Isabel Calvo: … el 30% de las mujeres no buscaría atención urgente si sintiera alguno de estos síntomas. Las mujeres de 36 a 65 años, en un 27%, responden que “me sentaría a ver si se me pasa, tomaría algún medicamente, tila, etc.” ó “esperaría a ir al médico al día siguiente” ó “no le daría importancia” u “otras opciones no urgentes” Sólo

el

15,5%

de

las

mujeres

sabe

que

las

enfermedades

cardiovasculares, son la principal de causa de muerte. Por grupos de edad, entre 66-80 años, sólo el 20% lo identifican como principal causa, cuando en ese grupo de edad, siendo en realidad a esa edad ya la primara causa de muerte.

Por otra parte, la conducta de las mujeres está condicionada por determinantes psicosociales de género, sobre todo de modelo de género tradicional. Dentro de este modelo (Sara Velasco, 2002, 2009)

los imperativos apuntan a que

las mujeres

(tradicionales) son dependientes, deben poner el cuidado de los otros por encima de su propio cuidado, indecisas, entre muchos otros posibles imperativos. Esto explica otra parte de su comportamiento al retrasarse e la búsqueda de ayuda por síntomas de CI. Antes de cuidarse ella misma y pensar en salir de casa para buscar ayuda médica, se retrasa dejando la cena preparada y atendida a la gente a su cargo. Se sabe imprescindible para el cuidado cotidiano de los otros y no quiere ni pensar en ponerse enferma e ingresar en un hospital. Además, al no ser independiente, debe esperar a que venga su marido u otra persona que decida lo que hay que hacer y la lleve al médico (Carmen Mosquera, 2002). Y estos determinantes psicosociales de género no se solucionarán sólo con información sobre la ECV, sino con mensajes que transformen sus actitudes de género.

7.3.5

Equidad en la Atención. Reflexión y preguntas clave. Parecen necesarios programas que cambien la actitud de todos los ámbitos asistenciales para mejorar la identificación precoz de la mujer con síndrome coronario agudo y conseguir la optimización de

su

tratamiento

en

la

práctica

real

de

acuerdo

con

las

recomendaciones de las Guías de las diferentes Sociedades Científicas (EIC, 2009, pág. 41).

Sara Velasco Arias, 2010

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La alternativa es realizar clínica de calidad Y EQUIDAD evitando los sesgos de género.

Las ideas estereotipadas, tienen mayor peso cuanto menos son pensadas. Cuando un profesional ha tenido la oportunidad de reflexionar sobre ello, verbalizarlo, y ser capaz de interrogarse sobre lo que ha podido motivar sus propios actos, cuando la experiencia le ha mostrado una y otra vez que la representación mental del enfermo cardiológico es compatible con una mujer, el sesgo desaparece. Las reacciones de los y las profesionales ante la complejidad sintomática y expresiva de las ECV en ambos sexos, son perfectamente comprensibles, pero para controlar los sesgos, la cuestión es mantener auto-observación sobre las actitudes y reacciones que nos provocan los y la pacientes, con una ética de interrogarse sobre los propios actos y sobre posibles estereotipos que motiven nuestros actos.

Contra el sesgo … experiencia, información y reflexión.

La alternativa es tender a una clínica con EQUIDAD. En lo que concierne al sesgo de género en la atención, y lo que los y las profesionales de la medicina pueden hacer para evitarlo, se proponen algunas preguntas claves, de ayuda para la autorreflexión:

Preguntas clave para profesional para reflexión sobre el sesgo: ¿He pensado si puede haber diferencias por sexo y he buscado adquirir conocimientos sobre ello? ¿Estoy segura/o de que conozco cómo se presenta esta enfermedad en hombres y en mujeres? ¿Me he planteado que puede ser distinto? ¿Conozco suficiente sobre la presentación clínica de esta enfermedad en mujeres y en hombres? ¿O creo que la enfermedad tiene que ser igual, independientemente del sexo del paciente? ¿Estoy teniendo en cuenta esas posibles diferencias? Si esta paciente fuera hombre, con estos mismos síntomas ¿habría pensado en otro diagnóstico? ¿Le habría pedido otras pruebas? Y viceversa, si este paciente fuera una mujer.

Sara Velasco Arias, 2010

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¿Me extrañaría que una mujer tuviera este tipo de enfermedad, que es más de hombres? ¿Y viceversa? ¿Estoy seguro/a de que no estoy minimizando o psicologizando a la paciente, antes de haber corroborado si hay o no enfermedad cardiaca? ¿Se expresa la paciente “como una mujer” y eso me distrae o me cansa? ¿Las pacientes con este tipo de síntomas y de expresión me irritan y me frustran? ¿Estoy seguro /a de que no estoy siguiendo un patrón tradicional con esta o este paciente? Fuente: Velasco, Sara. Recomendaciones para la práctica clínica con enfoque de género. Observatorio de Salud de la Mujer, Ministerio de Sanidad y Política Social, 2009.

Sara Velasco Arias, 2010

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8.

DETERMINANTES PSICOSOCIALES Y DE GÉNERO EN ECV

Actualmente se concede gran importancia a los factores psicosociales, como el bajo nivel socio-económico, aislamiento social, depresión u hostilidad y estrés laboral o familiar; además de asociarse a un mayor riesgo cardiovascular, estos factores empeoran el pronóstico de los pacientes con cardiopatía isquémica establecida y dificultan significativamente el control de los FR clásicos (Rees et al 2004) (citado en ECI, 2009, pág. 32).

Revisaremos los determinantes psicosociales, -incluidos los de género- que pueden estar contribuyendo a enfermar a hombres y mujeres. Se enmarca en el modelo biopsicosocial (Velasco, 2006 y 2009), para comprender el proceso salud-enfermedad, que se ha definido en el capítulo 4. Principios y valores. El funcionamiento sinérgico entre el cuerpo, las circunstancias sociales y la mente, explica que el contexto social, los sucesos vitales de impacto subjetivo y el estado anímico que causan, tengan impactos evidentes en la vida orgánica. Los factores psicosociales y biográficos y los consecuentes estados de ánimo, son factores de riesgo cardiovascular de similar importancia a los ya clásicos factores de riesgo debidos a los estilos de vida.

Englobamos aquí bajo el término de factores psicosociales: 

Situaciones y relaciones sociales, laborales, familiares y personales.



Acontecimientos biográficos y vitales.



Crisis de ciclo vital, vivencias y actitudes.

Entre los factores psicosociales determinantes, aquellos debidos al modo de vida de género, son causantes de diferentes formas de enfermar entre los sexos, así como de los estilos de vida y las dificultades para cambiarlos y, en parte, del peor pronóstico de las mujeres después de un episodio agudo y, en parte, de la mayor la letalidad por enfermedad cardiovascular en las mujeres. Las contribuciones de evidencia del impacto determinante de las esferas psicosocial y subjetiva sobre la enfermedad en general, y también sobre las enfermedades cardiovasculares, son aún incipientes y escasas, en proporción al inmenso edificio de distintos desarrollos biomédicos sobre los aspectos fisopatológicos. Sin embargo, cada vez se hace más necesario incluir indagaciones en estos factores. Todo profesional sanitario que se enfrenta a los y las pacientes con estilos de vida de riesgo cardiovascular o con eventos cardiovasculares agudos o crónicos, intuye o sabe a ciencia cierta, que en el caso están

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contribuyendo

la

forma

de

vida

del

paciente,

los

sucesos

biográficos

y

acontecimientos vitales, sus relaciones personales y sociales, sus actitudes y la forma de experimentar sus vivencias y su propia enfermedad, e incluso, su forma de buscar ayuda en los servicios sanitarios y de responder a las prescripciones y procedimientos médicos.

8.1 Factores psicosociales determinantes de riesgo o vulnerabilidad en ECV La depresión está asociada a una tasa de mortalidad de similar nivel a la asociada al tabaco. Arnstein Mykletun, 2007.

Cada persona tiene un modo de experimentar los acontecimientos. Precarias situaciones

laborales

y

graves

acontecimientos

vitales,

por

ejemplo,

pueden

ser

experimentados por unas personas de forma muy destructiva, y mucho menos por otras, debido a diferencias en los componentes subjetivos. Por tanto, en rigor, dentro de estos factores psicosociales se incluyen también los componentes subjetivos que le dan mayor o menor relevancia individual para acabar determinando la enfermedad. El efecto de estos factores psicosociales es el de colocar a las personas en situación vulnerable, y según interaccionen sus recursos biológicos, sociales y subjetivos en cada momento de su vida, resultaran ser o no factores asociados a la enfermedad. La Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica, (2008), incluye ya los factores psicosociales para riesgo cardiovascular, a la luz de las evidencias recientes. Dice:

Existe una evidencia creciente de que los factores psicosociales contribuyen al riesgo de cardiopatía isquémica (CI) de forma independiente. No sólo aumentan el riesgo de presentar un episodio coronario (primero o recurrente) y ensombrecen el pronóstico de la CI, sino que pueden dificultar la adherencia al tratamiento y los cambios de estilos de vida, así como las actuaciones de promoción de la salud y sobre el bienestar de los pacientes y de las poblaciones (Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica, 2008, pág. 34).

La misma Guía recomienda ya prestar atención de forma sistemática a algunos de los factores psicosociales:

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1. nivel socioeconómico bajo, nivel educativo bajo, 2. aislamiento social (personas que viven solas), 3. falta de ayuda y soporte social, 4. estrés laboral, familiar o social 5. emociones negativas: depresión, ansiedad y hostilidad (Guía, 2008, pág. 34).

En este pequeño listado en realidad están mezclados. 1. factores socioeconómicos que han demostrado aumento de la vulnerabilidad de las personas, siendo las desigualdades sociales uno de los más potentes factores determinantes de mala salud de las poblaciones (OMS, 2008).

Ya hemos reflejado en el

apartado 8.1.5, las relaciones entre clase social y sexos de las ECV y de sus factores biológicos de riesgo (hipertensión, colesterol,diabetes, consumo de tabaco y alcohol, descanso y ejercicio), comprobando como las clase sociales bajas y la situación laboral precaria y las mujeres, están en situación más desfavorable para las ECV. Un segundo grupo, 2, 3 y 4, resumen algunos de los principales factores psicosociales consensuados ya como determinantes de enfermedad. No de una enfermedad específica, porque afectan la morbi-mortalidad prácticamente de todas las causas, incluyendo las ECV (Ariyo y cols., 2000Y Mykletum y cols., 2007). Cada factor psicosocial no tiene un solo órgano diana y no funcionan con una fisiopatología específica. Al menos aún no es conocida. Un mismo factor psicosocial, por ejemplo, el aislamiento o los conflictos de pareja, puede ser un factor asociado a una enfermedad de corazón, o de digestivo, o mental, o de todas sucesivamente. Ello depende de la interacción en cada individuo, entre sus disposiciones previas y su situación actual biológica, el momento del ciclo vital de mayor o menor vulnerabilidad, los recurso personales y sociales para resolver sus circunstancias, y también los recursos subjetivos para manejar los acontecimientos y para experimentarlos activamente, o bien, verse sobrepasado. El producto de esta interacción puede ser la toma del cuerpo con un daño de órgano, cualquier órgano. Lo bio-, lo psico- y lo social, habrán interactuado y determinado conjuntamente la enfermedad. Por esto, hasta ahora, algunas de las investigaciones y evidencias sobre factores psicosociales obtiene resultados para el conjunto de las enfermedades, y comparten resultados no específicos para distintas especialidades, aunque se confirman para cada una de ellas.

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Observamos ahora el 5º factor (relacionado en la Guía, 2008) se refiere a actitudes subjetivas, son problemas anímicos que se resumen en estrés, ansiedad y depresión. En realidad, cualquier factor socioeconómico (1) y/o psicosocial (2, 3 y 4) puede desencadenar el 5º, es decir, estrés, ansiedad y depresión, problemas mayores de salud pública, ya que son los trastornos mentales comunes, que van a soportar pronto la mayor carga de morbilidad en el mundo desarrollado.



¿Qué relación hay entre los estado anímicos, ansiedad y depresión, causados por los factores psicosociales, potenciados por las condiciones socioeconómicas desfavorables-, con la morbimortalidad cardiovascular? Un funcionamiento psicológico saludable y la vitalidad emocional disminuyen la

incidencia de enfermedad cardiaca, tanto en mujeres como en hombres (Laura D. Kubzansky y cols., 2007), así como una actitud optimista disminuye el riesgo de muerte por enfermedad cardiovascular en personas maduras (Erik J. Giltay y cols., 2006). En el entorno español, Juan Carlos Pascual y cols., (2008) han demostrado que las personas con ansiedad presentan mayor riesgo para algunas enfermedades somáticas. La cardiopatía aumenta 3,9 veces. También

la cefalea (4,2 veces más riesgo), las

enfermedades osteomusculares (3,8) y las enfermedades digestivas.

Según Abraham A. Ariyo y cols., (2000), las personas maduras aparentemente sanas, con puntuaciones altas en una escala de síntomas depresivos, presentan un aumento del 60% el riesgo de morir por cualquier causa, y de sufrir enfermedad cardiovascular en un 40%, sobre las personas con baja puntuación. En las personas entre 30 y 50 años, la depresión incrementa en un 21,2% el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. El estudio HUNT en Noruega, realizado sobre 61.000 personas (Mykletun y cols., 2007) encuentra que la depresión incrementa el riesgo de muerte por distintas causas, entre ellas las enfermedades cardiovasculares. Concluye que la depresión está asociada a una tasa de mortalidad de similar nivel a la asociada al tabaco.

Sara Velasco Arias, 2010

59

Informe de método y determinantes psicosociales y de género sobre enfermedades cardiovasculares. Para Revisión del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana

En un estudio realizado sobre una muestra de 412 pacientes atendidos/as en atención primaria (Sara Velasco y cols, 2007), que padecían ansiedad, depresión, somatizaciones, se identificaron los factores psicosociales significativos para el paciente como causantes de su cuadro clínico. Los factores fueron los que aparecen en el siguiente gráfico en orden de frecuencia, distribuidos por sexos.

Figura 17. Factores psicosociales en pacientes con trastornos mentales comunes, somatizaciones y dolor sin causa orgánica. Base muestral 63 hombres y 349 mujeres. Fuente: Registro de casos de evaluación de intervención BPS, Murcia 2006.

Cargas de rol trad. y cuidado

7,8% 27,0% 25,0%

Conflictos de pareja

20,0%

Conflictos/enfermedades de hijos/as

7,8% 15,3% 20,3%

Duelos

12,3% 1,6%

Malos tratos de la pareja

6,5% 14,1%

Trabajo o estudios

6,3% 4,7% 4,8%

Enfermedades de familiares Doble jornada laboral

Hombres

0,0%

Mujeres 3,8% 6,3%

Acoso escolar y laboral

1,5%

Separación padres/conflictos familiares

1,5%

Enfermedades o accidentes propios

1,3%

4,7%

7,8%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

Los perfiles concuerdan con los de otras investigaciones sobre factores psicosociales asociados a diversas patologías, entre ellas de ECV, como la siguiente de Rosengren, referida a infarto agudo de miocardio.

Sara Velasco Arias, 2010

60

30%

Informe de método y determinantes psicosociales y de género sobre enfermedades cardiovasculares. Para Revisión del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana



¿Qué factores psicosociales o vivenciales se han relacionado directamente con IAM? Annika Rosengren y cols., 2004, en un estudio multicéntrico (262 centros, en 52

países, sobre 11.000 pacientes y 13.000 controles), relaciona la aparición de infarto agudo de miocardio con problemas psicosociales durante el año anterior al episodio. Los factores psicosociales encontrados fueron problemas familiares, con el trabajo, o problemas económicos

o

con

acontecimientos

vitales

significativos,

como

pérdidas,

accidentes…. Los factores de mayor frecuencia fueron 

problemas con el jefe en el trabajo,



separación de pareja



muerte de un ser querido. Se encontró además, que este tipo de factores estaban asociados también a

hipertensión arterial, diabetes, asma, úlcera digestiva, colitis y cáncer. Y, desde luego, estaba asociada también la depresión. También se ha encontrado relación entre la depresión y aumento de la mortalidad después de un IAM (Arnstein Mykletun y cols., 2007; Norris y cols., 2007). Este último autor ha mostrado diferencias importantes por sexos en esta mayor mortalidad, que referiremos en el apartado siguiente.

Tabla 5. Factores evidenciados como determinantes socioeconómicos psicosociales y subjetivos de ECV en ambos sexos. Socieconómicos

Psicosociales y subjetivos



Desigualdades sociales





Clase social baja

o

Baja la vitalidad emocional



Bajo nivel educativo

o

Actitud pesimista



Situación laboral precaria



Depresión y ansiedad

Problemas con el trabajo o



Problemas familiares o

Separación de pareja



Acontecimientos vitales significativos:



Muerte de un ser querido



Sara Velasco Arias, 2010

Problemas con el jefe

o

Pérdidas

o

Accidentes

Problemas económicos

61

Informe de método y determinantes psicosociales y de género sobre enfermedades cardiovasculares. Para Revisión del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana

8.2 Determinantes psicosociales de género en ECV

Planteamos el abordaje de la construcción de la vulnerabilidad específica en varones y mujeres que incluye el mundo del trabajo, con sus relaciones de poder, (…) el peso de la vida cotidiana, los ideales de género, las expectativas familiares, el uso del tiempo libre, las relaciones afectivas, incluyendo las relaciones de poder en lo íntimo las dificultades en la articulación en las diversas esferas de la vida… (Débora Tajer, 2009, pág. 18).

Las preguntas metodológicas para explorar factores psicosociales de género determinantes de ECV son: Preguntas clave sobre factores psicosociales de género: ¿Influyen estereotipos procedentes de modelos sociales de género? ¿Influyen en el problema de salud los roles de género? ¿Se deben a la forma de vida y los papeles de género de hombre o mujer? ¿Influyen las actitudes de los hombres o de las mujeres por valores de las identidades masculina o femenina? ¿Se puede identificar si pertenecen a modelo de género tradicional, o en transición, o contemporáneo? ¿Se pueden cambiar los factores sociales de vulnerabilidad de género? ¿Este cambio contribuiría a mejorar el problema de salud de cada sexo? Fuente: Velasco, Sara. Recomendaciones para la práctica del enfoque de género en programas de salud. Observatorio de Salud de la Mujer, Ministerio de Sanidad y Política Social, 2008.

Hasta ahora los hallazgos se han planteado unitarios para ambos sexos. Pero ahora añadimos la mirada de género, es decir, tratamos de discernir los distintos modos de vida y factores psicosociales que afectan a mujeres y hombres (Mable Burin, 1990; Denia y cols., 2001; Sara Velasco, 2008; Tajer, 2009; Ruiz Corral y cols., 2010).

8.2.1

Factores de vulnerabilidad de género para ansiedad, depresión,

enfermedades crónicas y riesgo CV La mayor morbilidad de las mujeres por enfermedades crónicas, está asociada a los factores de vulnerabilidad que proceden del modelo de género tradicional: demandas vinculadas al rol de cuidado, al trabajo de ama de casa y la dependencia y el aislamiento que este conlleva; a afrontar los conflictos y la enfermedad de otros miembros de la familia y finalmente a los malos tratos de la pareja. Para las mujeres que viven en un modelo de transición de género, son factores psicosociales los conflictos de pareja, la doble y triple jornada laboral, conflictos en el trabajo

Sara Velasco Arias, 2010

62

Informe de método y determinantes psicosociales y de género sobre enfermedades cardiovasculares. Para Revisión del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana

por relaciones de poder y acoso laboral; y la soledad sumada a la sobrecarga multifuncional de altas expectativas sobre sí mismas (Burin, 1990; Martínez Benlloch, 2004; Velasco, 2006 y 2009). Mientras, para los hombres tradicionales, los conflictos con el trabajo, problemas con el jefe en que se sufre los efectos de relaciones de poder, las dificultades para sostener de la familia, son de mayor peso. Para los hombres que viven un modelo en transición, conflictos de pareja, la soledad y pérdidas de bienes y contacto con los hijos en las separaciones y, también las dificultades con el trabajo. Desde luego, son factores de vulnerabilidad para ambos sexos, los duelos, los problemas con los hijos y con la familia, las grandes carencias. En el modelo de género contemporáneo, en el que vive la población más joven o menor de 40 años, se unifican los factores de vulnerabilidad para ambos sexos, ya que se ha minimizado las diferencias de ideales y formas de vida. Y son la competitividad y empuje al éxito en el trabajo y en todas las esferas de la vida social, las dificultades con la identidad, la circulación rápida e inestabilidad de las parejas y la consecuente soledad y frustración afectiva, las dificultades para compaginar el proyecto de vida profesional y social con el proyecto de tener hijos/as, el desencuentro entre los sexos en este campo y finalmente, la sobre-exigencia para alcanzar modelos de cuerpo instalados por la sociedad de consumo, con el lujo y la juventud eterna como ideales, inalcanzables en sí mismos. Es de destacar que la clase social es un determinante que empeora todos los indicadores de salud y aumenta la vulnerabilidad para todos los anteriores factores psicosociales y hay también que destacar, que la clase social es un determinante de mayor impacto para las mujeres que para los hombres.

En un estudio valenciano (Rosa Mª Marín y cols., 2010), se estudió el riesgo cardiovascular de mujeres de mediana edad. Se valoró el estado de salud con indicadores intermedios de ansiedad y depresión que se relacionaba con la convivencia con personas discapacitadas en casa y con enfermedades del marido. En mujeres del grupo de edad estudiado, más del 60% son amas de casa, económica y afectivamente dependientes, y se ven obligadas al cuidado diario de las personas discapacitadas a su cargo, sujetas al modelo de género tradicional. Se encontró el riesgo cardiovascular específicamente aumentado las mujeres en el siguiente orden: 

Mujeres obesas, aumento de 4,65 veces (factor biológico).



Mujeres que trabajan sólo en el hogar, aumentado de 4,32 (Factor psicosocial)



Mujeres que viven en la ciudad, amento de 3,34 (Factor socioeconómico).



Mujeres que consumen de tabaco, aumento de 3,23 (factor biológico).

Sara Velasco Arias, 2010

63

Informe de método y determinantes psicosociales y de género sobre enfermedades cardiovasculares. Para Revisión del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana

Es decir, el trabajo de ama de casa es de mayor riesgo que el consumo de tabaco y sólo por debajo dela obesidad.

8.2.2

¿Intervienen los factores psicosociales y de género en los estilos de

vida? Y esto anterior se relaciona con lo que influye en las dificultades de hombres y mujeres para cambiar sus estilos de vida. Las dificultades para cambiar hábitos alimenticios, para dejar de fumar, para disponer de tiempo de ocio para hacer ejercicio, para tener tiempo suficiente para dormir, radican en los modos de vida, es decir, en el contexto psicosocial y de género. Las mujeres tradicionales duermen menos, se cuidan menos, no tiene tiempo ni motivación para hacer ejercicio, comen según sus posibilidades económicas y a menudo, más, cuanto más tiempo están en casa. Si fuman, es percibido como la única gratificación de que disponen en medio de todas sus actividades a disposición del cuidado de los otros….Todos estos factores de género, deprimen, causan ansiedad, lo cual multiplica la dificultad para hacer cambios para estilos de vida saludables.

8.2.3

Factores de vulnerabilidad de género para episodios de CI

Débora Tajer (2009), ha investigado los factores psicosociales y subjetivos en mujeres de 35 a 55 años ingresadas por un episodio coronario agudo (infarto de miocardio o angina inestable). Y lo ha hecho por clase social. Encontró que las mujeres de clase media y baja son mujeres que responden a patrones tradicionales de género: “no son exitosas, no trabajan fuera del hogar (…) pero están sobre-exigidas por un ascenso social de clase y de género, y este ascenso social había sido frustrado (marido desempleado, decepción de pareja, ideal de mujer frustrado)”. Las mujeres afectadas, de clase social alta, muestran otro perfil de género, concordante con modelo en transición. “No están en pareja, son sostenedoras del hogar solas. (…) En algunos casos han ganado o ganan más que el marido, percibidas como „supermujeres‟

con

valores

de

hiperproductividad,

exigencia

y

polifuncionalidad (…) la soledad actúa como facilitador de sobrecarga”. “Cuando

las

mujeres de

ambos

grupos

sociales

refieren

las

situaciones que tendrían relación con el acontecimiento mórbido, casi todas le han dado más peso a situaciones relativas a la conyugalidad, enfermedad grave o situaciones en la relación madre-hija, sean ellas como hijas o como madres” (Tajer, 2003).

Sara Velasco Arias, 2010

64

Informe de método y determinantes psicosociales y de género sobre enfermedades cardiovasculares. Para Revisión del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana

Un recientísimo estudio en el entorno español, en Asturias (Isabel Ruiz Corral et al., 2010) ha tratado de detectar también diferencias por sexos en los factores psicosociales asociados a cardiopatía isquémica. Se ha partido de una muestra de 332 pacientes ingresados

por

síndrome

coronario

agudo.

Y

a

través

de

un

cuestionario

sobre

acontecimientos vitales percibidos como estresantes durante el último año, se ha encontrado “mayor presencia de factores de riesgo psicosocial en las mujeres, frente a varones, predominando en ellas acontecimientos estresantes en el medio familiar, más ansiedad y síntomas depresivos”. En este estudio han encontrado también que las mujeres en el retorno a casa, después del episodio, sufren un aumento de síntomas ansiosos y depresivos, el cual sabemos que ensombrece su pronóstico.

8.2.4

Factores psicocosociales de género en mortalidad post-infarto

Efectivamente, Norris y cols., (2007) entre otros autores, han encontrado que la depresión contribuye a aumentar la mayor mortalidad tras un infarto. Y esta vulnerabilidad es mayor en las mujeres por factores psicosociales de género: Las mujeres infartadas tienen mayor mortalidad y se deprimen más por algunos factores biológicos: son más mayores que los hombres ya que la edad media de infarto en mujeres es mayor y tienen más discapacidades. Pero también por factores psicosociales que se explican por el modo de vida de género: están más solas, sin pareja, aisladas socialmente, con carencia de apoyo afectivo y material; tiene menor nivel cultural y son más pobres; y además se sienten contrariadas y con dificultad para asimilar su experiencia porque el infarto es supuestamente una enfermedad de hombres y no encaja en sus expectativas. La siguiente recopilación de factores psicosociales de género, contienen algunos cuya influencia sobre las ECV ya está demostrada. Otros son propuestos porque está demostrada su influencia en otras enfermedades crónicas y agudas y podrían ser propuestas de indicadores a estudio (Sara Velasco, 2008 y 2009)10.

10

sido compendiados y ampliados a partir del cuerpo de investigación de estudios de género, entre otros: Silvia Tubert 1988 sobre feminidad y 2001, sobre cultura del cuerpo y subjetividad; Ellen Annandale 1990, sobre masculinidad, feminidad y salud; Mabel Burin 1991, sobre roles de género de mujeres tradicionales e innovadoras; Sara Arber, 1991, sobre empleo y roles familiares; Cecile Gisjbers, 1996, sobre cuidados de salud; Dona Stewart, 1996, sobre salud mental y roles; Kirsti Malterud 1998, sobre roles de género, Mª Asunción González de Chávez, 1998, sobre posiciones femenina, masculina y 2001 sobre ideal maternal y salud; Fernando Conde, 2000, sobre el estrés en mujeres trabajadoras y amas de casa; Ana Delgado, 2001, sobre actitudes y género; Lucía Artazcoz y cols., 2001, sobre carga del trabajo doméstico y ocupación, 2004, sobre desempleo y salud mental y 2005, sobre insatisfacción en el trabajo y salud mental; Mª del Mar García Calvente y Daniel La Parra, 2007, sobre los cuidados informales; Don Sabo, 1999, sobre la masculinidad. Han sido explorados en la práctica clínica con una intervención biopsicosocial en atención primaria (Sara Velasco y cols., 2007).

Sara Velasco Arias, 2010

65

Informe de método y determinantes psicosociales y de género sobre enfermedades cardiovasculares. Para Revisión del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana

Tabla 6. Factores psicosociales de vulnerabilidad por rol de género tradicional



Subordinación/Dependencia/Falta de autonomía.



Sobrecarga de cuidadora como única vía de realización:  Sobrecarga física y emocional.  Abuso emocional por familiares.  Rol de soporte para todos.  Impacto de los conflictos de las personas a su cargo.

MUJERES



Carencias por relación asimétrica de pareja:  Falta de comunicación íntima.  Ausencia de cuidados y devolución amorosa.



Abusos y malos tratos.



Trabajo de ama de casa. Reclusión en espacio doméstico.  : Aislamiento con falta de estímulos, pasividad, trabajo repetitivo, invisible, desvalorizado y no remunerado.



Incomunicación, falta de relaciones y apoyo social.



Enfermedades o problemas de hijos/as.



Enfermedades de la pareja y otros.



Consumo de tóxicos de su pareja y otros.



Falta de proyecto y realización propios.



Falta de tiempo propio y autocuidado.

HOMBRES

 Empuje al riesgo como demostración de fortaleza.  Actos de demostración de invulnerabilidad (riesgos físicos y consumo de tóxicos).  Pérdidas del rol de dominio.  Dificultades con el rol de sostenedor de la familia.  Quiebras de la relación de propiedad de la mujer.

Fuente: Sara Velasco, Sexos Género y Salud. Teoría y Métodos para la práctica clínica y programas de salud, 2009.

Sara Velasco Arias, 2010

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Tabla 7. Factorespsicosociales de vulnerabilidad por rol de género en transición

 Cuadros de sobrecarga por acumulación de roles antiguos y nuevos:  Doble jornada laboral (dentro y fuera de casa).  Triple jornada (dentro y fuera de casa y cuidado de dependientes).  Cuidado de dos o más hijos pequeños. MUJERES

 “Supermujer”, “abuela esclava”...  Carga monoparental en soledad.  Frustraciones y duelo por ruptura o abandono de pareja.  Frustración del proyecto personal de trabajo.  Infravaloración y segregación en el trabajo remunerado frente al masculino.  Conflictos de pareja por redistribución del poder o posiciones de privilegio de los hombres.  Trasgresión de roles familiares y de feminidad esperados en mujeres innovadoras. „El techo de cristal‟.  Acoso laboral.  Contradicciones de la innovación y de descapitalización o posiciones de privilegio de los hombres.

HOMBRES

 Conflictos de pareja por redistribución del poder, de la autonomía y de las funciones.  Acceso a los roles tradicionalmente femeninos.  Roles de nuevos cuidados y compartidos cuestionados o mal vistos por el entorno.  Pérdida de contacto y cotidianidad con hijos e hijas por separación.  Carga monoparental en soledad.  Desvalorización en el trabajo.  Acoso laboral. Fuente: Sara Velasco, Sexos Género y Salud. Teoría y Métodos para la práctica clínica y programas de salud, 2009.

Tabla 8. Factores psicosociales de vulnerabilidad por rol de género contemporáneo. Ambos sexos

 Competitividad y empuje al éxito  Consumo de tóxicos para estimular la imagen de éxito.  Periodos largos en la vida de soledad y búsqueda.  Conflictos pareja, soledad, frustración, sentimientos de fracaso y abandono. Fuente: Sara Velasco, Sexos Género y Salud. Teoría y Métodos para la práctica clínica y programas de salud, 2009.

Sara Velasco Arias, 2010

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Informe de método y determinantes psicosociales y de género sobre enfermedades cardiovasculares. Para Revisión del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana

8.2.5

Resumen de factores psicosociales y de género potencialmente

determinantes en ECV En la siguiente tabla final se propone un extracto de los factores socioeconómicos, psicosociales, subjetivos y psicosociales de género que puede ser viable registrar con fines de vigilancia e investigación. Se han seleccionado aquellos que son trazadores de los de mayor impacto y que den lugar a indicadores con potencial explicativo de género. Si se registraran estos factores, debería desagregarse siempre por sexos. Y al analizar resultados, permitirían ser categorizados según modelo de género (tradicional, en transición o contemporáneo), cómo se distribuyen los distintos factores y modelos de género por grupos de edad, clase social, nivel educativo, situación laboral. Y como afectan al RC y ECV11.

11

Este listado, adaptado a las posibilidades del registro clínico de AP de la CV, ha sido propuesto al Grupo Experto para el estudio ESCARVAL (Estudio Cardiovascular del a Comunidad Valenciana) que vigila la evolución del RCV en la población. Con ello, se ha propuesto añadir a los factores de estilos de vida habituales, la vigilancia y posibles relaciones con ECV, de estos factores psicosociales y de género.

Sara Velasco Arias, 2010

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Informe de método y determinantes psicosociales y de género sobre enfermedades cardiovasculares. Para Revisión del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana

Tabla 9. Listado de factores determinantes de salud psicosociales, subjetivos y de género. Categoría

Afectación anímica

Trabajo, situación financiera y nivel educativo

Pareja, familia y hogar

Entorno social /personal

Factores psicosociales y subjetivos



Ansiedad



Depresión o síntomas depresivos



Trastorno adaptativo



Síntomas de Estrés



Duelo



Nivel educativo



Nivel socioeconómico



Problemas económicos



Situación laboral



Trabajo doméstico exclusivo no remunerado (Ama de casa)



Dependencia económica, falta de recursos propios



Doble jornada laboral



Triple jornada laboral



Trabajo de cuidadora de familiares no remunerado



Estrés laboral



Acoso laboral



Problemas con el jefe



Conflictos de pareja



Separación y divorcio



Malos tratos de la pareja



Consumo de tóxicos de la pareja



Carga de familia monoparental



Problemas o enfermedades de los hijos/as



Aislamiento social (personas que viven solas),



Falta de ayuda y soporte personal



Soledad



Acoso sexual y abusos

Fuente: Elaboración propia en colaboración con Pepa Pont, abril, 2010.

Sara Velasco Arias, 2010

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Informe de método y determinantes psicosociales y de género sobre enfermedades cardiovasculares. Para Revisión del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana

8.3 Transformación personal y social La propuesta es intervenir en los procesos psicosociales y de género como determinantes de salud, reconocer los roles e identidades de género como parte del proceso de salud/enfermedad. Tanto en la programación de planes e intervenciones preventivas, como en la clínica general y especializada. . Cambiar

determinantes

psicosociales

supone

tener

como

objetivo

la

TRANSFORMACIÓN PERSONAL Y SOCIAL (Velasco, 2008 y 2009).

8.4

Conclusiones No existe por el momento un listado acabado y bien evidenciado de factores

psicosociales de género asociados al riesgo cardiovascular, para la aparición de eventos y para su pronóstico. Ahora bien, existe suficiente evidencia de que esta relación determinante existe, de que tiene tanto peso, o a veces más, que los factores biológicos de riesgo. Que desfigura el perfil de factores biológicos de riesgo, y lo empeora en las mujeres. Y precisamente, este peso de los factores psicosociales y de género, puede explicar las diferencias, tanto en los perfiles de riesgo entre los sexos, y que al ser desatendidos, pueden estar siendo causantes del peor pronóstico, letalidad y mala evolución de la mortalidad en las mujeres. La cadena de causas biológicas, en el contexto socioeconómico determinante, el modo de vida con los factores psicosociales y los acontecimientos biográficos que causan vulnerabilidad subjetiva, que condicionan, a su vez, los estilos de vida, y que cierran el circulo ligándose a los factores de riesgo, finalmente con la aparición de eventos CV y su evolución, debería ser visto como un proceso continuo, interactuante, en el que si se interviene en uno sólo de los campos, los efectos serán tan limitados como los que vienen siendo en los últimos 40 años. En estas décadas, la biomedicina ha avanzado y obtenido inmensos logros para el tratamiento de las ECV ya aparecidas, prolongando la vida de las personas que enferman. Pero, como dice Valentín Fuster, la prevención apenas ha dado algunos pasos y es el gran reto para el presente y el futuro. Por

ello,

en

el

momento

actual,

impulsar

registros

que

incluyan

factores

psicosociales, cruzados con factores socieconómicos y de género, puede ser la prioridad para aumentar el conocimiento y fundamentar acciones, ya que el desarrollo de estos factores, es casi raquítico en comparación con el conocimiento y acciones sobre lo fisiopatológico, sabiendo, como sabemos ya, que tienen la misma repercusión, o a veces más, que esta última.

Sara Velasco Arias, 2010

70

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9.

Recomendaciones para la revisión del PPECV-CV

El compromiso del comité de la ESC es que, a través de Europa, estas iniciativas contribuyan a una mayor concienciación de que las enfermedades cardiovasculares son la causa primaria de muerte en la mujer y mejoren los conocimientos sobre los factores de riesgo, la forma de presentación y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares en la mujer (Women at Heart. European Society of Cardiology ( ESC)).

Las recomendaciones reflejadas en la Guía de ECV, 2008: 1. Las políticas de salud deben abordar el insuficiente reconocimiento y la magnitud de las ECV en la mujer y reflejarlo en la publicidad y la educación tanto de la población general como de la profesión médica. 2. Se debe prestar especial atención a la evaluación del riesgo en la mujer (Guía, 2008, pág. 40).

Los Objetivos de WIN:

1. Concienciar sobre la situación de infradiagnóstico e infratratamiento de las mujeres con ECV y sobre la importancia de la prevención, tanto primaria como secundaria. 2. Controlar los FRCV relacionados con los cambios en el estilo de vida, como el tabaco, la alimentación, la actividad física, el consumo de alcohol y el estrés psicosocial. 3. Favorecer la inclusión de las mujeres en los ensayos clínicos, por lo menos el 40 % de la muestra, para obtener datos suficientes que permitan evaluar marcadores biológicos y genéticos de la MCV en la mujer y poder dirigir los tratamientos de forma más específica. 4. Impulsar la investigación, intercambio de información y buenas prácticas entre los Estados miembros de la UE. 5. Implicar a los profesionales de la salud, sociedades científicas y otros interesados (organizaciones no gubernamentales, administraciones, responsables de salud pública, organizaciones de pacientes, medios de comunicación) para asegurar el éxito de esta iniciativa a escala internacional. 6. Elaborar una declaración de principios con amplia difusión en los congresos internacionales y principales revistas científicas, como la Carta Europea de la Salud Cardiovascular, elaborada por la Red Europea de la Salud (EHN) y la Sociedad Europea de Cardiología, con la ayuda del Programa de Salud Pública.

Sara Velasco Arias, 2010

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Informe de método y determinantes psicosociales y de género sobre enfermedades cardiovasculares. Para Revisión del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana

7. Incluir en la organización a todos los cardiólogos intervencionistas interesados (tanto hombres como mujeres), con el fin de disponer de una amplia gama de expertos que puedan abordar diversos aspectos de la ECV en las mujeres y que permitan optimizar la percepción de este tema y su tratamiento por las pacientes y sus médicos. 8. Fomentar la dedicación de las médicas en la especialidad de cardiología intervencionista y el su mayor protagonismo en las sociedades científicas, favoreciendo la compatibilización con la vida familiar y extremando al máximo su protección contra la exposición a la radiación. 9. Promover becas de investigación anual para abordar cuestiones relevantes de la cardiología intervencionista en relación con las mujeres (Ojetivos de Women in Innovations, citados por Luisa Micó, 2010).

Se puede recomendar además en relación a los puntos críticos de género identificados y analizados en este informe: 1. Promover la incorporación del registro e investigación de factores determinantes psicosociales y de género, asociados al riesgo cardiovascular y a los resultados de la atención. 2. Concentrar esfuerzos en identificar cales son los perfiles de los factores de riesgo CV

en

las

mujeres

y

teniendo

en

cuanta

la

variabilidad

por

factores

socieconómicos. 3. Concentrar esfuerzo en identificar cual es el cuadro clínico de CI en mujeres, tanto síntomas, como signos. 4. Realizar reflexiones y formación con profesionales de la medicina, tanto generales como especializados sobre la existencia de los sesgos de género en la atención, para el control de la acción de los estereotipos y alcanzar una clínica de equidad.

Sara Velasco Arias, 2010

72

Informe de método y determinantes psicosociales y de género sobre enfermedades cardiovasculares. Para Revisión del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana

10.

Bibliografía

Aldasoro Elena, Calvo M, Esnaola S, Hurtado dS, I, Alonso E, Audicana C, Aros F, Lekuona Arteagoitia JM, Basterretxea M, Marrugat J. Gender differences in early reperfusion treatment after myocardial infarction. Med Clin (Barc.) 2007; 128: 81-85. Ariyo, Abraham A.; Haan, Mary; Tangen, Catherine M., “Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group, Depressive Symptoms and Risks of Coronary Heart Disease and Mortality in Elderly Americans”, Circulation. 2000, 102, págs. 1773 BENSING, Jozien M.; VAN DEN BRINK-MUINEN, Atie; BAKKER, DH., “Gender differences in practice style: a dutch study of general practitioners”, Medical Care, 1993, 31, págs. 219-229. Burin, Mabel., Moncarz, Esther y Velazquez, Susana. (1990): El malestar de las mujeres. La tranquilidad recetada. Buenos Aires. Paidós. Calvo, Isabel y cols., Situación en España de las enfermedades cardiovasculares en la mujer. Viure en Salut. Salud Cardiovascular y género, 2010, abril, 84: 4-5. Disponible en: http://biblioteca.sp.san.gva.es/biblioteca/publicaciones/MATERIAL%5CPUBLICACION ES%5CPROMO_SALUD%5CEDUCACION/VS84.PDF. Calvo, Isabel. Encuesta de opinión sobre la salud cardiovascular de las mujeres aragonesas. Programa Aragonés de Mujer y Corazón. Ponencia presentada en el IV Foro de Salud de las Mujeres. Ministerio de Sanidad y Consumo, Noviembre 2008 [Inédita]. Cuestiones relativas al sexo en cardiología intervencionista: declaración de consenso de la iniciativa Women in Innovations (WIN). Rev Esp Cardiol.2010; 63(02) :200-8. Disponible en: http://www.elsevier.es/cardio/ctl_servlet?_f=40&ident=13146807 Daly C, Clemens F, Lopez Sendon JL, Tavazzi L, Boersma E, Danchin N, Delahaye F, Gitt A, Julian D, Mulcahy D, Ruzyllo W, Thygesen K, Verheugt F, Fox KM; Euro Heart Survey Investigators. Gender differences in the management and clinical outcome of stable angina. Circulation. 2006 Jan 31;113(4):490-8. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16449728?dopt=Abstract Del Llano, Juan (coord.) Pérez, Santiago; Hidalgo .Alvarez. 20 años de Encuestas Nacionales de Salud. Madrid, Fundación Gaspar Casal y Fundación AstraZeneca, 2010. Disponible en: http://www.fgcasal.org/fgcasal/publicaciones/articulos/ens_20.pdf Denia, Francisca y Mingote, Carlos. (2001): Factores psicosociales que influyen en el desarrollo de la enfermedad coronaria (EC) en la mujer. En AAVV: II Jornadas de Salud Mental y Género. Madrid. Instituto de la Mujer. Serie Debate, 32, 77-89. Dever GEA. An epidemiological model for health policy analysis. Soc. Ind. Res.; 1976. (Grafico famoso) DeVon HA, Zerwic JJ: Symptoms of acute coronary syndromes: are there gender differences? A review of the literature. Heart Lung. 2002 Jul-Aug;31(4):235-45. Elena Aldasoro y cols. Diferencias de género en el tratamiento de revascularización precoz del infarto agudo de miocardio. Grupo IBERICA del País Vasco. Med Clin (Barc) 2007;128:81-5. ENGEL, George, - “The clinical application of the biopsychosocial model”, American Journal of Psychiatry, 1980, 137, págs. 535-544. ENGEL, George, “The need for a new medical model: a challenge for biomedicine”, Science, 1977, 196, págs. 129-136.

Sara Velasco Arias, 2010

73

Informe de método y determinantes psicosociales y de género sobre enfermedades cardiovasculares. Para Revisión del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana

EPSTEIN, Ronald; MORSE, DS.; WILLIAMS, GC. y cols., “Clinical practice and the biopsychosocial model”, en QUILL, TE. y cols., The biopsychosocial model, New York, University of Rochester, 2001. Escribá, Vicenta; Quiles, Joan; Fullana, Ana; Royo, Manuela; Perelló, Carlos. Diferencias de Género del estado de salud de la población de mediana edad (40-64 años) de la Comunidad Valenciana, Informe de salud nº 108, de la Consellería de Sanitat, Generalitat Valenciana, 2008. FOX KELLER, Evelyn, Reflexiones sobre género y ciencia, Valencia, Alfons el Magnanim, 1991 (1ª edición de 1985). FURHRER, Rebeca; WESSELY, S., “The epidemiology of fatigue and depression: a french primary-care study”, Psychology Medicine, 1995, 25, págs. 895-905. GAGLIARDI, Juan; CHARASK, Adrián; HIGA, Claudio y cols., “Infarto agudo de miocardio en la República Argentina. Análisis comparativo en los últimos 18 años. Resultados de las Encuestas SAC”, Revista Argentina de Cardiología, 2007, 75, (3), págs. 171-179. GILTAY, Erik J.; KAMPHUIS, Marjolein H.; KALMIJN, Sandra y cols., “Dispositional Optimism and the Risk of Cardiovascular Death. The Zutphen Elderly Study”, Archive Internal Medicine, 2006, 166, págs. 431-436. Healy, Bernardine, “The Yentl syndrome”, New England págs. 221-225.

Journal of Medicine, 1991, 325,

Holli A. DeVon, Julie J. Zerwic: Symptoms of acute coronary syndromes: are there gender differences? A review of the literature. Heart Lung. 2002; 31(4):235-45. Informe de la Red Centinela de la Comunidad Valenciana 2005-2006. Sanidad. Informes de Salud nº 111.

Consellería de

Jaume Marrugat, María Garcia, Roberto Elosua, Elena Aldasoro, MªJosé Tormo, Oscar Zurriaga et al; IBERICA Investigators; PRÍAMO Investigators; RESCATE Investigators; PEPA Investigators; REGICOR Investigators: Short-term (28 days) prognosis between genders according to the type of coronary event (Q-wave versus non-Q-wave acute myocardial infarction versus unstable angina pectoris). Am J Cardiol 2004; 94:1161-5. Kyker KA, Limacher MC: Gender differences in the presentation and symptoms of coronary artery disease. Curr Womens Health Rep, 2002 Apr; 2(2):115-9. Lawlor, Debbie A; Ebrahim, Shah y Davey Smith, George. Role of endogenous oestrogen in aetiology of coronary heart disease: analysis of age related trends in coronary heart disease and breast cancer in England and Wales and Japan. BMJ. 2002 August 10; 325(7359): 311–312. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC117771/ No Marin, Rosa Mª; Juliá, Mª Dolores; Chaves, Javier; Quiles, Joan; Pastor, Eliseo; Ruiz, Elías; Romeu, Alberto y Redón, Josep. Riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres de mediana edad. Estudio epidemiológico en cuatro áreas de la Comunitat Valencina. Viure en Salut. Salud Cardiovascular y género, 2010, abril, 84: 10-11. Marrugat J Sala J Mariá R and col. Mortality differences between men and women following first myocardial infarction. JAMA 1998 Oct 28; 280 (16): 1405-1409. Marrugat, Jaume; Solanas, Pascual; D‟Agostinod, Ralph y cols. Estimación del riesgo coronario en España mediante la ecuación de Framingham calibrada. Rev Esp Cardiol 2003;56(3):253-61

Sara Velasco Arias, 2010

74

Informe de método y determinantes psicosociales y de género sobre enfermedades cardiovasculares. Para Revisión del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana

Martínez Benlloch, Isabel. (2004): Diferencia sexual y salud: Un análisis desde las políticas de igualdad de género. En E Barberá e I. Martínez Benlloch (Coord.). Psicología y Género, Madrid. Pearson. Prentice Hall, pp. 295- 323. Micó, Luisa. Women in innovations. Justificación y Objetivos. Viure en Salut. Salud Cardiovascular y género, 2010, abril, 84:6-7. Ministerio De Sanidad, Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica. Adaptación Española del CEIPC. Actualización de 2008. Ministerio de Sanidad. La salud de la población española en el contexto europeo y del Sistema nacional de salud. Indicadores de salud, 2005. Mont Girbau JL. Tratamiento de la cardiopatía isquémica en mujeres ¿existe discriminación en función del sexo?. Med Clín (Barc) 1994; 102:374-375. Mosquera Tenreiro C: La enfermedad coronaria, en “La Salud de las mujeres en Asturias”, Consejería de Salud y Servicios Sanitarios, Asturias, 2002. Mosquera Tenreiro Carmen. El infarto agudo de miocardio en Asturias, de la investigación a la no-acción. Informe para el Observatorio e salud de la Mujer, 2005 [inédito]. MOSQUERA, Carmen (coord ) DE LA HERA, Jesús; BARRIALES, Vicente, Grupo de Estudio RIMAS, “El infarto ¿Por qué la sobremortalidad en mujeres?”, Gaceta Sanitaria, 2002b, 16 (Supl 1). Mykletun, Arnstein; Bjerkeset, Ottar; DeweY, Michael y cols., “Anxiety, Depression, and Cause-Specific Mortality: The HUNT Study”, Psychosomatic Medicine, 2007, 69, págs. 323-331. Norris, C.; Hegadoren, K.; Pilote, L., “Enfermedad coronaria. La depresión afecta el pronóstico de las mujeres que presentaron un IAM”, European Journal of Cardiovascular Nursing, Jun 2007, 6(2), págs. 92-98, en Trabajos distinguidos. Cardiología, 2007, Volumen 15, Número 4, pág. 24. OBSERVATORIO DE SALUD DE LA MUJER (OSM) y SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA (SEC), Estudio sobre enfermedades cardiovasculares en España, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2007. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, Política de la OMS en Materia de Género. 2002. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, Declaración de Madrid. La equidad de género en la salud mediante el mainstreaming: La necesidad de avanzar, Ministerio de Sanidad y Consumo, 2002. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, Subsanar las desiguales en una generación. Alcanzar la equidad sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de salud, Informe de la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, 2008. PASCUAL, Juan Carlos; CASTAÑO, Juan; ESPLUGA, Nuria y cols., “Enfermedades somáticas en pacientes con trastornos de ansiedad”, Medicina Clínica (Barc) 2008, 130, págs. 281-285. Philpott S, Boynton PM, Feder G, Hemingway H: Gender differences in descriptions of angina symptoms and health problems immediately prior to angiography: the ACRE study. Apropriateness of Coronary Revascularisation study. Soc Sci Med. 2001 May;52(10):1565-75. Rodríguez-Sanz, Maica; Carrillo, Paloma; Borrell, Carme. Desigualdades sociales en la salud, estilos de vida y la utilización de servicios sanitarios en las comunidades autónomas 1993-2993. MSC, 2006.

Sara Velasco Arias, 2010

75

Informe de método y determinantes psicosociales y de género sobre enfermedades cardiovasculares. Para Revisión del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana

http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/Desigualdades_so ciales_salud_y_SS.pdf Rosengren, Annika; Hawken, Steven; Ôunpuu, Stephanie, “Association of psychosocial risk factors with risk of acute myocardial infarction in 11119 cases and 13648 controls from 52 countries (the INTERHEART study): case-control study”, The Lancet, 2004, 364, 9438, págs. 953. Ruiz Corral, M.Isabel., Antuña Calleja, Plácido y López Alonso, Natalia. (2010). Factores emocionales asociados a cardiopatía isquémica: ¿Existen diferencias de sexo/género? Interpsiquis RUIZ, Mª Teresa; “Igualdad de oportunidades en los servicios sanitarios: sesgo de género como determinante de la estructura de salud de la Comunidad”, en MIQUEO, Consuelo (ed.), Perspectivas de género en salud. Fundamentos científicos y socioprofesionales de diferencias sexuales no previstas, Madrid, Minerva, 2001, págs. 163-178. RUIZ, Mª Teresa; VERDÚ, María, “Sesgo de género en el esfuerzo terapéutico”, Gaceta Sanitaria, 2004, 18(1), págs. 118-125. SEN, Gita; ÖSTLIN, Piroska y GEORGE, Asha, Unequal, Unfair, Ineffective and Inefficient. Gender Inequity in Health: Why it exists and how we can change it, Final report of Women and Gender Equity Knowledge Network, to the WHO Commission on Social Determinants of Health, Institute Karolinska, 2007. Sociedad Española de Cardiología. Estudio de enfermedad cardiovascular en la mujer en España. Rev Esp Cardiol. 2008;8(Supl D):1. Disponible en :http://www.msc.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/cardiopatiaIsquemica.htm Stramba Badialea, Marco; Priorib. Silvia G., Estrategias actuales para reducir el impacto de las enfermedades cardiovasculares en la mujer. Rev Esp Cardiol. 2006;59:1190-3. Disponible en: http://www.revespcardiol.org/cardio/ctl_servlet?_f=40&ident=13095787 Tajer, Débora, Heridos corazones. Vulnerabilidad coronaria de hombres y mujeres. Buenos Aires, Paidós, 2009. TIZÓN, Jorge Luís, Componentes psicológicos de la práctica médica. Una perspectiva desde la atención primaria, Barcelona, Doyma, 1988. Tubert, Silvia. (2001): Deseo y representación. Madrid. Síntesis. Tunstall-Pedoe H. Myth and paradox of coronary risk and the menopause. Lancet. 1998;351:1425–1427. VALLS LLOBET, Carme, Mujeres invisibles para la medicina, Barcelona, Debolsillo, 2006. VALLS LLOBET, Carme, Mujeres invisibles para la medicina, Barcelona, Debolsillo, 2006. VAN DER WAALS, Fransje W., “Differences in leading causes of death, hospitalization and general practice visits among Dutch women and men”, Women Health, 1991, 17, págs. 101-123. VELASCO, Sara LÓPEZ DÓRIGA, Begoña; TOURNÉ, Marina y cols., “Evaluación de una intervención biopsicosocial para el malestar de las mujeres en atención primaria. Experiencia en Murcia”, en Medicinas y Género. Una Traslación necesaria. Revista Feminismo/s, Universidad de Alicante, 2007, Vol 10, págs. 111-131. VELASCO, Sara, Atención biopsicosocial al malestar de las mujeres. Intervención en atención primaria, Madrid, Instituto de la Mujer, 2006c.

Sara Velasco Arias, 2010

76

Informe de método y determinantes psicosociales y de género sobre enfermedades cardiovasculares. Para Revisión del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana

Velasco, Sara. (2009): Sexos, género y salud. Teoría y Métodos para la Práctica Clínica y Programas de Salud. Madrid. Minerva. Velasco, Sara. Recomendaciones para la práctica clínica con enfoque de género. Observatorio de Salud de la Mujer, 2009. Disponible en: www.msc.es Velasco, Sara. Recomendaciones para la práctica del enfoque de género en programas de salud. Observatorio de Salud de la Mujer, 2008. Disponible en: www.msc.es Vodopiutz J, Poller S, Schneider B, Lalouschek J, Menz F, Stollberger C: Chest pain in hospitalized patients: cause-specific and gender-specific differences. J Womens Health, 2002 Oct;11(8):719-27. Wilson PWF, D‟Agostino RB, Levy D, Belanger AM, SilbershatH, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998;97:1837-47. Women's Health Initiative Investigators, Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women, Principal Results From the Women's Health Initiative Randomized Controlled Trial. JAMA. 2002;288:321-333. Disponible en http://jama.ama-assn.org/cgi/content/abstract/288/3/321 ONU. Asamblea General, quincuagésimo segundo periodo de sesiones. Documento A/52/3, capítulo IV, parte A. 18 de septiembre de 1997. Organización Mundial de la Salud. Política de la OMS en Materia de Género. 2002. Ley Orgánica 3/2007, de 22 de marzo, para la igualdad efectiva de mujeres y hombres. RGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Strategy for integrating gender analysis and actions into the work of WHO, mayo 2007. Disponible en: http://www.euro.who.int/document/gem/final_strat_sep07.pdf WHITEHEAD, Margaret, Conceptos y principios de igualad y salud, Programa de Políticas de Salud y Planificación de la Organización Mundial de la Salud, Madrid, Ministerio de Sanidad y Consumo, 1990. WHITEHEAD, Margaret Equidad y ética en la sanidad, Organización Mundial de la Salud, versión castellana Ministerio de Sanidad y Consumo, 1994. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD y MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO. La equidad de género en la salud mediante el mainstreaming: La necesidad de avanzar. Declaración de Madrid 2001. Disponible en: http://www.msc.es/ciudadanos/proteccionSalud/mujeres/docs/declaracionMadrid.pdf . SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CARDIOLOGÍA. Enfermedad cardiovascular en la mujer. Estudio de la situación en España. Observatorio de salud de la mujer. Ministerio de sanidad y Política social, 2007 Del Amo, Mercedes. Guía Para Facilitar la Incorporación de la Perspectiva de Género en los Planes Integrales de Salud. Consejería de salud. Junta de Andalucía, 2008. Guía Europea de Prevención Cardiovascular en la Práctica Clínica. Adaptación Española del CEIPC 2008. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 2008.

Sara Velasco Arias, 2010

77

Informe de método y determinantes psicosociales y de género sobre enfermedades cardiovasculares. Para Revisión del Plan de Prevención de Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana

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Abreviaturas

CI: cardiopatía isquémica. DM: diabetes mellitus. ECV: Enfermedades cardiovasculares FR: Factores de riesgo HTA: hipertensión arterial. IAM: infarto agudo de miocardio. RCV: Riesgo Cardiovascular. SCA: síndrome coronario agudo. SCACEST: síndrome coronario agudo con elevación del ST. SCASEST: síndrome coronario agudo sin elevación del ST. SCORE: fórmula de cálculo de riesgo coronario CMBD .Conjunto mínimo básico de datos.

DGES-CV. Informe sobre Diferencias de género en el estado de salud de la CV. ECI: Estrategia de Cardiopatía Isquémica del Sistema Nacional de Salud OMS: Organización Mundial de la Salud. OSM: Observatorio de Salud de la Mujer. PPECV-CV: Plan de Prevención de las Enfermedades Cardiovasculares de la Comunidad Valenciana. SEC: Sociedad Española de Cardiología. WIN: Women in Innovations.

Sara Velasco Arias, 2010

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