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Pobreza y salud

por Marcos Buchbinder

Introducción Los más pobres sufren mayor número de enfermedades, tienen tasas de mortalidad más alta, viven menos años y tienen grandes dificultades para acceder a los servicios de salud. A quienes están en mejores niveles sociales y económicos, les va mejor. A partir de estas consideraciones realizaremos un análisis que ejemplifica y describe las relaciones entre pobreza y salud. Desde una perspectiva internacional y comparada, los países más pobres tienen indicadores de salud mucho más deficientes que los más ricos. Esta injusta situación se da en un mundo en el que la brecha entre los más pobres y los más favorecidos, tanto entre las personas como entre los países, se amplía cada vez más. La situación se vuelve más dramática cuando se comprueba que en el transcurrir del siglo XX y a comienzos del XXI en términos globales las condiciones generales de salud en el mundo mejoraron y cuando también las posibilidades que abre la ciencia para prevenir las enfermedades, tratar las que se instalan y rehabilitar las secuelas de las mismas, son inmensas. Este modelo de desigualdad entre quienes están bien o mejor y aquellos que están socialmente en desventaja se encuentra en todos los países, para todos los grupos humanos, y para todo tipo de enfermedad. Las diferencias de origen socioeconómico en la salud y la enfermedad se observaron hace varios siglos. Se estudiaron especialmente luego de la Primera Revolución Industrial (dada las consecuencias sociales de la revolución, especialmente en relación con los trabajadores industriales y sus familias) y se vuelven a analizar hoy en el mundo luego de la expansión de las políticas neoliberales, en el último cuarto del siglo XX, en el que aumentaron las diferencias entre los países más ricos y los más pobres, y entre los diversos sectores de una misma población. La desigualdad creció y este crecimiento se convirtió en uno de los grandes problemas de salud del mundo, de cada uno de los países y también de nuestro país. Algunos datos Algunos datos de indicadores de salud entre países pueden presentar un panorama de interés. Con los datos actuales (año 2004) la esperanza de vida al nacer de la población de algunos países del África subsahariana está entre 35 y 41 años (Angola 41, Botswana 35, Sierra Leona 41) mientras que para la población de Japón es de 82 años. La diferencia es de 40 años, esto es, el doble. Estos datos quieren expresan que la probabilidad de vida que tiene un niño que nace en 2004 en esa zona de África es de alrededor de 40 años, mientras que para un niño que nace en Japón es de 82 años. Veamos otro ejemplo: el PBI per capita para Japón es de $37.050, el de Angola es de $ 930, el de Botswana $4360, el de Sierra Leona $210. La correlación entre el ingreso per capita y la expectativa de vida nos permite reconocer las diferencias entre países muy pobres y los más ricos. El ingreso per capita es un



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promedio (tanto para una región, un país, una provincia, un barrio, etc). Por lo tanto, incluye muchas diferencias internas. En otros términos, el promedio muchas veces oculta grandes desigualdades. Además, vale la pena señalarlo, en gran cantidad de casos los avances en el desarrollo de los países no siempre significa también adoptar decisiones para solucionar los problemas de la población. Dos casos emblemáticos Para ilustrar este planteo sobre la mortalidad y la enfermedad y los niveles sociales y económicos, se pueden citar dos situaciones salientes y muy llamativas: el hundimiento del Titanic y la ola de calor de 1995 en Chicago (Estados Unidos de Norteamérica). Titanic El hundimiento del Titanic fue una catástrofe (la mayor en el mar para tiempos de paz) que derivó en estudios diversos. En los últimos años, además, la tragedia volvió a tener repercusión pública. Esto se debió tanto a una película de amplia difusión en el mercado como al descubrimiento de los restos y la recuperación de partes del buque hundido. Hasta la fecha de su botadura, el Titanic fue el buque de mayor tamaño construido y considerado indestructible. El viaje inaugural era un trayecto marítimo entre Southampton (Inglaterra) y Nueva York (Estados Unidos de Norteamérica). Chocó en la noche del 14 de abril de 1912 contra un témpano a 600 km de la costa americana y comenzó a hundirse. De las 2.224 personas que había a bordo, 1.515 perdieron sus vidas. Entre los diversos estudios que existen sobre la tragedia, algunos analizaron las características de la mortalidad entre las personas que estaban en la embarcación. La mortalidad, en general, fue mucho más alta entre los hombres que entre las mujeres, dado el criterio que se aplicó en el salvamento: primero las mujeres y los niños y, luego los hombres. Los pasajeros viajaban en tres clases: primera (de lujo), segunda y tercera. Esta última llevaba en general inmigrantes en busca de sustento. Al analizar la mortalidad entre las mujeres según la clase en la que viajaban se halló lo siguiente: Entre las 143 pasajeras de primera fallecieron 4 (de éstas, 3 decidieron permanecer con sus parejas masculinas en el barco). Entre las 93 pasajeras de segunda clase fallecieron 15. Entre las 179 pasajeras de tercera clase fallecieron 81. Al aplicar porcentajes se comprueba que el porcentaje de fallecidas en primera clase fue del 2,79%, en segunda clase fue del 16,12% y en 3° clase fue del 45,25%. En el caso del Titanic se encuentra un gradiente en la mortalidad que va en aumento a medida que se empobrece la condición económica social de la pasajera. Por lo tanto, las características de la supervivencia en este caso fa-



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vorecen fuertemente a las pasajeras de primera clase y son desfavorables para las de tercera. Chicago 1995 El segundo caso que describiremos se refiere a una ola de calor que se produjo en la ciudad de Chicago y que en una semana provocó 739 más muertes que el promedio habitual de otros años. La temperatura en uno de esos días (el 13 de julio de 1995) llegó a ser de 41° de máxima y 25° de mínima. Muchos de las víctimas, con gran predominio de ancianos, eran pobres que vivían en el corazón de la ciudad y no pudieron poner en marcha el aire acondicionado o no podían afrontar el gasto de energía de su funcionamiento. Muchos ancianos dudaban en abrir las puertas y ventanas por la noche por miedo a la delincuencia. Un factor agravante fue que la ola de calor tomó el centro de una ciudad cuyos grandes edificios y pavimento absorbió calor durante el día y continuó irradiándolo por la noche. También agravó la cuestión las deficiencias de la atención de los pacientes, la falta de ambulancias y el desborde de los hospitales. Como afirmaron Whitman y colaboradores: “… usando información complementaria sobre el status socioeconómico, como datos sobre las condiciones de vida (hombres solos en edificios de departamentos, número de habitaciones en su domicilio, si eran o no propietarios y la presencia o no de aire acondicionado), encontramos que la pobreza siguió siendo un gran factor de riesgo subyacente para la mortalidad relacionada con el calor. Nuestro estudio identifica el aislamiento social entre los ancianos como un importante factor de riesgo para las muertes relacionadas con el calor en Chicago.” 1 Es interesante señalar que entre la población de origen hispano la repercusión fue menor comparada con la población afroamericana o blanca. Se atribuye esta diferencia a la cohesión social y al papel de las organizaciones barriales solidarias que atenuaron las consecuencias humanas del fenómeno. La ola de calor no es prevenible pero sus consecuencias sí. La experiencia de Chicago demostró que con medidas simples, como la asistencia de los ancianos o el acceso al aire acondicionado las consecuencias hubieran sido distintas. Sin embargo, pocos años después, en 2003, en París otra ola de calor produjo resultados similares. En un reportaje, el autor de un libro sobre la mortalidad en Chicago durante aquel episodio afirmó2 que la ola de calor fue inusitada. Pero que en el exceso de mortalidad que produjo “no hay nada de natural”. Cientos de residentes murieron solos, detrás de puertas cerradas y ventanas selladas, lejos del contacto con amigos, familias y vecinos, sin asistencia de organismos públicos o de grupos comunitarios. Algunas situaciones en especial Cuando se analizan enfermedades o condiciones de salud de las personas o de una población las diferencias sociales y económicas aparecen con fuerza.



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Veamos algunos casos: Enfermedades infecciosas: Un ejemplo clásico es el de la tuberculosis, enfermedad que se conoce desde la antigüedad, pero que se extendió junto con la Revolución Industrial como subproducto del crecimiento de las ciudades y el aumento de la miseria entre los trabajadores. La tuberculosis hoy es uno de los grandes problemas de salud del mundo. La prevalencia en los países africanos más pobres está entre 500 a 800 por 100.000 habitantes. En los países desarrollados el número de casos está entre 3 y 12 casos por 100.000 habitantes. Las diferencias son abismales. Enfermedades cardiovasculares (enfermedades del corazón y los vasos sanguíneos): Numerosos estudios han señalado la relación entre la enfermedad coronaria y las condiciones socioeconómicas. Los hombres y mujeres que están socialmente en desventaja tienen incremento del riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular y si la desarrollan tienen peor pronóstico que las personas con mejor nivel socioeconómico. Los hombres entre 25 y 64 años que tienen desventajas socioeconómicas tienen 2,5 veces de mayor riesgo de fallecer por enfermedad cardiovascular. Para las mujeres el riesgo es aún mayor: 3,4 veces más. Esto ocurre también para trastornos relacionados como la diabetes y la hipertensión arterial. Tabaco: El uso del tabaco se constituye hoy en la segunda causa de muerte en el orden mundial. El tabaco y la pobreza están ligados estrechamente. Luego de las grandes campañas para explicar en los países desarrollados el efecto nocivo del tabaco, gran parte de las campañas publicitarias de las empresas tabacaleras se dirigieron a los países más pobres. Diversos estudios muestran que el consumo de cigarrillos aumento en estos países, especialmente en los sectores más empobrecidos de la población. Fumar tiene mayor prevalencia entre los hombres de los grupos sociales más pobres, tanto con bajo ingreso y con menor nivel de educación. Este mayor uso del tabaco provoca un aumento de diversos trastornos como el cáncer de pulmón, aumento de las enfermedades cardiovasculares y pulmonares. Se considera que si en una población hiciera una interrupción amplia del uso de tabaco podría bajar a la mitad las diferencias en el riesgo de mortalidad prematura. Mortalidad por violencia: Es uno de los grandes capítulos de la mortalidad e incapacidad en el mundo. Incluye tanto los accidentes como las muertes violentas sean causadas por delitos o por conflictos bélicos. También la violencia ataca distinto según el nivel económico social. Por ejemplo, la mortalidad por violencia en Angola es de 231 muertes por 100.000 habitantes, en Holanda es de 23 por 100.000. Entre estas dos cifras extremas hay una gran variedad de situaciones, pero la tendencia es la que señalamos más arriba. Área de Residencia: El crecimiento de la desigualdad en los ingresos produjo también un aumento de la concentración geográfica de la pobreza en determinadas zonas en las grandes ciudades y alrededor de ellas. Este proceso concentró geográficamente a las personas con desventajas sociales intensificando



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la exposición de los ciudadanos de bajos ingresos a condiciones dañinas para un desarrollo humano armónico. En las zonas de acumulación de la pobreza, se observa mayor tasa de desocupación, menor nivel educacional, peores condiciones de vivienda, además de peores condiciones sanitarias, pocas posibilidades de atención de la salud, etc. Estas condiciones se reflejan en los problemas que sufren las personas y se evidencia en las estadísticas. Numerosos estudios demuestran que la expectativa de vida es menor para quienes viven en estas zonas. Mortalidad Infantil: La mortalidad infantil es uno de los indicadores más sensibles del bienestar humano. Es un indicador que fue tenido en cuenta históricamente dado que su evolución tiene relación estrecha con el bienestar de las personas y con la capacidad de los países en orientar sus políticas públicas. El ritmo descendente que tuvo la mortalidad infantil en la década del 80 ha disminuido en muchos países. Durante los años noventa hasta el 2003, las tasas de mortalidad infantil disminuyeron un tercio menos que durante los años 80: “Si los avances de los años ochenta se hubieran mantenido durante los años noventa y en el decenio actual, habrían muerto al menos un millón de niños menos de niños en 2003…Casi todas las muertes en la niñez ocurrieron en el mundo en desarrollo, pero el gasto para prevenirlas se concentra en su mayor parte en los países ricos…Si en 1980 la tasa de mortalidad infantil era 12 veces más alta en África Subsahariana, que en los países ricos, ahora lo es 29 veces”3. La desaceleración de la baja de la mortalidad infantil no se registra solo en África sino también en países que tienen desarrollo económico sostenido. Además, dentro de cada país hay clara diferencias de la tasa de mortalidad infantil según el nivel socioeconómico observado. Por ejemplo, comparando la tasa para la población que está en el 20% de ingresos más altos con la que está con el 20% más bajo de los ingresos se observa: Tabla N° 1. Tasa de Mortalidad Infantil (por mil nacidos vivos) según el nivel de ingresos de la población. Países seleccionados. Año 2004 Tasa de mortalidad infantil entre el 20% de la población con más bajos ingresos: Brasil, 83,2 por mil; Colombia 40,8 por mil; Bolivia 106,5 por mil. Tasa de mortalidad infantil entre el 20% de la población con más altos ingresos: Brasil, 28,6 por mil; Colombia, 16,2 por mil; Bolivia, 25,5 por mil. Fuente: UNDP. Informe sobre el desarrollo humano 2005. La Tabla N° 1 muestra que la mortalidad infantil en el 20% de la población con ingresos más bajos es entre 3 y 4 veces superior al 20% con los mejores ingresos. Como lo señaláramos más arriba esta situación se repite, con intensidad variada, para casi todas las enfermedades y situaciones de salud. En la Argentina la tasa de mortalidad infantil para el año 2003 fue de 16,5. Esta tasa es más alta que la de otros países de América Latina con menor nivel en las condiciones económicas, midiéndose estas a través del PBI per capita (Chi-



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le 8, Cuba 6, Costa Rica 11, Uruguay 12). En la tasa de mortalidad infantil para la Argentina conviven jurisdicciones como la Ciudad de Buenos Aires (que para ese año mostraba una tasa de 10,3 por mil) con provincias como Tucumán o Formosa cuyas tasas eran de 23 y 25 por mil respectivamente (dos veces y media más alta). Además, dentro de cada una de las provincias y en la misma Capital Federal hay algunas áreas o barrios que presentan tasas de mortalidad infantil mucho más altas. SIDA: La mortalidad por SIDA en los países más ricos disminuyó sensiblemente. Contribuyó enormemente la difusión de los nuevos medicamentos. En África la situación es aún muy grave. Algunos de sus países tienen más de un 30% de la población infectada. En Botswana, por ejemplo, la mortalidad fue para 2004 de 1863 por 100.000, en Angola, de 584 por 100.000. En los países desarrollados por ejemplo, Estados Unidos, Suecia o Noruega, la tasa está por debajo del 10 por 100.000 habitantes. Cáncer de Mama: Un estudio que realizó la Asociación Americana de Cáncer mostró que la tasa de mortalidad entre las mujeres de todas las razas bajó en un promedio de 2,3% por año entre 1990 y 2002, que es una tendencia que refleja progreso tanto en detección temprana y tratamiento. Sin embargo, las tasas de mortalidad en mujeres afroamericanas permaneció 37% más alta que en las blancas. Este dato se corroboró en otros estudios. Se relaciona la mortalidad más alta con el menor uso de los elementos de diagnóstico temprano. Este menor uso está relacionado con factores socioeconómicos. Determinantes sociales de la salud Como lo señalan diversos autores (y lo asumió también la Organización Mundial de la Salud), junto al objetivo de aliviar la pobreza debe actuarse sobre los determinantes sociales de la salud. Se identifica de esta manera con mayor precisión las condiciones sociales concretas en las cuales las personas viven y trabajan o “las características sociales dentro de las cuales transcurre su vida”. Los determinantes sociales en salud incluyen: – el medio ambiente general y cultural de la sociedad; – las condiciones de vida y trabajo de los miembros de la sociedad; – la vivienda inadecuada, con falta de saneamiento o hacinamiento; – el ambiente de trabajo inseguro; – falta de acceso a los servicios de salud; – falta de acceso a la educación. Los determinantes sociales “incluye también el conjunto de redes sociales y comunitarias en una sociedad dada. Los determinantes sociales también influyen en los estilos de vida individuales, dado que las decisiones de fumar, practicar ejercicio, dieta y otros hábitos personales están también influidas por los determinantes sociales en salud. Se conoce también hoy, que la percepción de pertenecer a un grupo social excluido genera sufrimiento y sentimientos de inferioridad y discriminación, contribuyendo a los diferentes standards de salud de los individuos y grupos”4.



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La situación en Argentina En nuestro país, como en tantos otros no desarrollados, las investigaciones sobre las grandes desigualdades en salud son escasas. Es extraño este hecho pues las desigualdades elementales que están detrás de los efectos en salud han sido muy intensas. En pocos años, la población que está por debajo de la línea de pobreza creció abruptamente y la concentración del ingreso en una minoría de la población ha sido muy importante. Se señala que para la Argentina el indicador de Gini5 para el ingreso per capita de hogares en el año 1974 fue de 0,31 y en 2002 fue de 0, 53.6 Las desigualdades también pueden analizarse según la cobertura de salud que tienen los habitantes, dado que estudios realizados en diversos países muestran que la falta de aquella cobertura se correlaciona con mayores problemas de salud. Según el último censo de 2001 las personas sin cobertura de salud (obras sociales, mutuales, prepagos, etc.) fueron de un 48,1%. En el censo de 1991 fue de un 36,9%. La falta de cobertura esta distribuida desigualmente en el país. Mientras que en la Ciudad de Buenos Aires las personas sin cobertura son un 26,2%, en la provincia del Chaco son un 65% de la población. Hay relación entre la falta de cobertura y los niveles de desocupación a mayor desocupación menor cobertura. Otro ejemplo de la desigualdad en la Argentina son los niveles de mortalidad infantil que hemos señalado más arriba. Es interesante señalar que en el pasado hubo estudios notables en la Argentina sobre la cuestión que nos ocupa. Juan Bialet Massé (1846-1907) un médico y abogado catalán emigrado a nuestro país, recibió en 1904 el encargo a través de Joaquín González, ministro de Interior del Presidente Roca, de realizar un estudio sobre la situación de los trabajadores en el país. Bialet Massé luego de recorrer el país escribió un detallado y extraordinario informe7 donde describe las miserables condiciones laborales y sus efectos en la salud de los trabajadores y sus familias. Juan B. Justo (1865-1928) médico y político, fundador del Partido Socialista, redactó personalmente muchos de los proyectos de ley donde analizaba la relación entre la salud y las malas condiciones de vida y trabajo. En uno de sus libros8 escribió: “En cada clase social la mortalidad infantil es inversamente proporcional a sus recursos”… “Se puede afirmar que la mortalidad infantil aumenta o disminuye según se prolonga o abrevia el trabajo diario de las madres, proposición que no es fácil de demostrar numéricamente. Las cifras estadísticas prueban en cambio con toda evidencia que la mortalidad infantil baja donde y cuando los salarios suben y sube donde y cuando los salarios bajan”. Consideraciones finales La desigualdad en salud es uno de los grandes problemas del planeta. Como lo señalamos anteriormente, a pesar de la mejoría general que ha ocurrido en el siglo XX y comienzos del XXI, la desigualdad se ha extendido y profundizado. La Organización Mundial de la Salud creó una instancia, la Comisión



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de los Determinantes Sociales en Salud. Convocó para esta comisión a personalidades de distintos países que habían hecho contribuciones importantes sobre la cuestión. La comisión se propuso como objetivo apoyar a los países para tratar los factores sociales que llevan a los trastornos de salud y enfocar en las desigualdades en salud. También, estimular la atención de la sociedad hacia los determinantes sociales en salud que se reconocen como las causas más serias de perturbar la salud y de desigualdad entre y dentro de los países. Los determinantes entre otros incluyen el desempleo, los lugares de trabajo insalubres, los barrios precarios (como las villa miseria argentinas) y la falta de acceso a los servicios de salud. La cuestión social en la salud, especialmente el efecto de la pobreza y sus connotaciones, era años atrás un tema reducido a un círculo de especialistas que en general realizaba estudios académicos. La preocupación en el mundo hoy se ha extendido. La idea que difundió hace más de una década Margaret Whitehead que “el término desigualdad (en salud) tiene una dimensión ética y moral. Se refiere a diferencias que son innecesarias y evitables pero además también son consideradas injustas e inaceptables”9, sintetiza el pensamiento de muchas personas en todos los continentes. Crece la idea que hay que actuar para modificar la situación actual para resolver el tema de la pobreza y actuar sobre los determinantes sociales en salud. Como explica el Profesor Marmot, Presidente de la Comisión de los determinantes Sociales en Salud de la OMS, “En el centro del trabajo de la Comisión está la creencia que una sociedad que organiza sus condiciones sociales para que su población tenga una salud mejor, es mejor también como sociedad. La salud es una medida del grado en que una sociedad le da buena condiciones de vida a sus ciudadanos.” Está extendida la conciencia de que en las condiciones actuales en el planeta estas cuestiones pueden resolverse. Estimula a trabajar en ese sentido ejemplos de países y regiones en el mundo que clasificados como pobres o con ingreso mediano y alto con gran desigualdad interna han producido mejoras notables que han salvado vidas y mejorado la existencia de las personas. Para consultar Comisión de los Determinantes Sociales en Salud (en inglés) de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En el sitio de la Organización Mundial de la Salud se puede encontrar la página de esta Comisión. Hay referencias, un newsletter y se encuentra también el listado de los miembros de aquella con una referencia biográfica. http://www.who.int/social_determinants/en/ acceso agosto 2006 UNDP: Informe sobre el desarrollo Humano 2005. En el sitio del Programa de Desarrollo de las Naciones Unidas, en la página del Informe se puede encontrar la versión completa en español, ver especialmente el capítulo 1. http://hdr. undp.org/reports/global/2005/espanol/pdf/HDR05_sp_complete.pdf, acceso agosto 2006 (en español)



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INDEC: en el sitio del Instituto de Estadística y Censos se pueden encontrar datos demográficos y económicos. Ver especialmente los datos sobre salud y los del Censo de 2001. www.indec.mecon.gov.ar Comisión de Determinantes Sociales en Salud de Brasil. La comisión de la OMS recomendó construir una Comisión en cada país para tratar la cuestión localmente. Brasil la ha hecho y en el sitio se pueden encontrar documentos interesantes. http://www.determinants.fiocruz.br/ (en portugués e inglés) Bialet Masse un siglo después. Esta es una excelente película documental sobre la vida de Juan Bialet Masse. Se estrenó en 2006. Dirigida por Sergio Iglesias. Glosario Equidad: Disposición del ánimo que mueve a dar a cada uno lo que merece. (Diccionario de la Lengua. Real Academia Española.) Expectativa de vida: término estadístico que se refiere al promedio de años que un grupo de personas (una ciudad, una provincia, un país) puede vivir. Indicador: Se aplica a lo que indica o sirve para indicar Neoliberalismo: Criterios de política económica, en las que se proponen para cada país la desregularización de los mercados, la no intervención del estado en los procesos económicos, la privatización de las empresas públicas. Fue aplicada intensamente en las décadas del 80 y 90, impulsado por el Fondo Monetario Internacional y otras entidades de crédito. Produjo un gran estancamiento económico y aumento de la pobreza especialmente en los países de mediano y bajo ingreso. PBI: Acrónimo de Producto Bruto Interno. Valor total de lo producido tanto en bienes como en servicios dentro de un país en un período determinado. PBI per capita: producto bruto interno por habitante. Se obtiene dividiendo el PBI por el número de habitantes del país. Prevalencia: Especialmente cuando se trata de enfermedades, el número de casos que existe en la población en un determinado punto del tiempo. Tasa de mortalidad: Indicador que se obtiene dividiendo el número de fallecidos en un período y en un lugar determinado por el número de habitantes en ese período y lugar. Tasa de Mortalidad Infantil: Indicador que se obtiene dividiendo el número de fallecidos menores de 1 año en un período y en un lugar determinado por el número de recién nacidos vivos en el mismo período y lugar. Notas 1 Whitman et al. Mortality in Chicago attributed to the July 1995 heat wave. Am J Public Health 1997; 87:1515-1518 2 Dying alone. An interview with Eric Klinenberg. www.press.uchicago.edu. Acceso



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3 El texto en comillas corresponde al Capítulo I del Informe sobre el Desarrollo Humano 2005 del UNDP. 4 http://www.determinants.fiocruz.br/ 5 Coeficiente de Gini: indicador que se usa en las Ciencias Sociales para medir la desigualdad especialmente en el ingreso. Este coeficiente se mide entre 0 y 1. El 0 (cero) indica que no existe desigualdad mientras el 1 es el nivel mayor. 6 Beccaria, Luis y Groisman Fernando. Inestabilidad, Movilidad y distribución del ingreso en Argentina. Revista de la CEPAL 86. Agosto 2006. 7 Bialet Massé, Juan. Informe sobre la situación de las clases obreras argentinas a comienzo del siglo. Hyspamérica. Buenos Aires 1986. 8 Juan B. Justo. Teoría y Práctica de la Historia. La Vanguardia. Buenos Aires 1933. 9 Whitehead, Margaret. The concepts and principles of equity and health. WHO 1990. http://whqlibdoc.who.int/euro/-1993/EUR_ICP_RPD_414.pdf. acceso setiembre 2006

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