Injertos libres vascularizados de peroné para reconstruir defectos óseos

Injertos libres vascularizados de peroné para reconstruir defectos óseos Konstantinos N. Malizos, MD, Charalampos G. Zalavras, MD, Panayotis N. Soucacos, MD, Alexandros E. Beris, MD y James R. Urbaniak, MD

Resumen Para reconstruir defectos óseos de las extremidades, puede realizarse una transferencia de injerto libre vascularizado de peroné (irrigado por los vasos peroneos). Además, para resolver determinadas zonas receptoras difíciles, dicho injerto puede combinarse con piel, fascia, músculo y tejido de placa de crecimiento. Para reconstruir la longitud y anchura de defectos femorales o tibiales, el injerto también puede cortarse transversalmente y desdoblarse. Sus principales indicaciones son los defectos mayores de 5-6 cm de longitud y aquellos que presenten una mala vascularización en sus partes blandas circundantes. Para minimizar las complicaciones y lograr buenos resultados, hace falta una adecuada planificación preoperatoria, una buena experiencia con las técnicas de microcirugía vascular y un seguimiento postoperatorio minucioso. El injerto libre vascularizado de peroné se ha utilizado con éxito como opción reconstructiva en pacientes con defectos óseos traumáticos o de tipo séptico, y también tras resecciones tumorales. Además, en las pseudoartrosis congénitas sus resultados parecen ser esperanzadores. J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2004;2:432-441 J Am Acad Orthop Surg 2004;12:360-369

Los defectos óseos del esqueleto pueden ser primarios o secundarios, según su etiología. Los defectos primarios se asocian a traumatismos de alta energía, en los que suelen producirse fracturas abiertas y conminutas, y grandes pérdidas de sustancia en las partes blandas. Es habitual que durante la propia lesión o durante el desbridamiento terapéutico se pierdan fragmentos óseos. Los defectos secundarios son los que se producen en diversas enfermedades del esqueleto tras resecciones de tejidos patológicos. Estas enfermedades pueden ser congénitas (p. ej., pseudoartrosis congénita) o adquiridas (p. ej., pseudoartrosis asépticas y sépticas, osteomielitis y tumores óseos). Los grandes defectos óseos (mayores de 5-6 cm) suelen producir una gran morbilidad y una grave afectación funcional. Por ello son problemas difíciles de resolver para los cirujanos ortopédicos. Entre las opciones reconstructivas destacan las técnicas biológicas

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(p. ej., los injertos óseos y la osteogénesis por distracción) y la implantación de endoprótesis. Con la finalidad de mejorar los resultados de problemas reconstructivos especialmente difíciles, como por ejemplo, los grandes defectos óseos de las extremidades y la necrosis avascular de la cabeza femoral, se ha utilizado cada vez más el injerto libre vascularizado de peroné en lugar del injerto convencional avascular.1,2 Aunque el primer intento de injerto óseo vascularizado lo hizo Huntington en 1905 transportando el peroné como injerto pediculado a la tibia del mismo lado, hasta 1975 Taylor y cols. no describieron el injerto vascularizado de peroné realizado mediante técnicas de microcirugía.3 Aunque también se han utilizado otras zonas dadoras de injerto libre vascularizado, como por ejemplo, la cresta ilíaca y las costillas, el injerto libre vascularizado de peroné (ILVP) es el más ampliamente aceptado en el tratamiento de los grandes defectos óseos.

Características del injerto de peroné Anatomía El ILVP proporciona un buen soporte cortical en las reconstrucciones de defectos de hasta 26 cm de longitud. Teniendo en cuenta que el tamaño y la forma recta del peroné coinciden con la de los huesos del antebrazo, y que además puede introducirse en el canal medular del fémur y la tibia, el ILVP es el injerto ideal para reconstruir defectos óseos en las extremidades. La arteria peronea, acompañada por dos venas, sale a 3-4 cm del origen de la arteria tibial anterior (distalmente). Después va paralela al peroné, entre los músculos flexor largo del primer dedo y tibial posterior. El diámetro de la arteria peronea es de 1,5-2 mm, mientras que el de las venas es de 2,5-4 mm.

El Dr Malizos es Professor and Chairman, Department of Orthopaedic Surgery, University of Thessalia, Larissa, Grecia. El Dr. Zalavras es Assistant Professor, Department of Orthopaedic Surgery, University of Southern California, Keck School of Medicine, Los Angeles, California. El Dr. Soucacos es Professor and Chairman, Department of Orthopaedic Surgery, University of Athens, Athens, Grecia. El Dr. Beris es Professor, Department of Orthopaedic Surgery, University of Ioannina, Ioannina, Grecia. El Dr. Urbaniak es Virginia Flowers Baker Professor and Chief, Division of Orthopaedic Surgery, Duke University Medical Center, Durham, NC. Ninguno de los siguientes autores ni los departamentos asociados con ellos han recibido ayudas ni poseen acciones en empresas u organismos relacionados directa o indirectamente con el tema de este artículo: Dr. Malizos, Dr. Zalavras, Dr. Soucacos, Dr. Beris y Dr. Urbaniak. Copyright 2004 by the American Academy of Orthopaedic Surgeons .

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Konstantinos N. Malizos, MD y cols. El ILVP tiene una doble vascularización (endóstica y perióstica). La vascularización endóstica depende de la arteria nutricia, que sale a 6-14 cm de la bifurcación de la arteria peronea. Después entra en el tercio medio de la diáfisis por el orificio nutricio y se divide en dos ramas, una ascendente y otra descendente. La vascularización perióstica depende de 8-9 ramas periósticas, la mayoría de las cuales están en el tercio medio de la diáfisis. Para satisfacer las necesidades de cada caso, el ILVP puede transferirse de diversas formas. Es frecuente que se utilice con su forma recta natural, aunque teniendo en cuenta su doble vascularización, puede someterse a diversas osteotomías. Concretamente, para reconstruir fémures o tibias, puede cortarse transversalmente en la mitad de su diáfisis y así obtener dos injertos corticales estructurales con un solo pedículo (doble barra).4 También

puede cortarse en forma de cuñas cerradas a múltiples niveles, para imitar la forma de la mandíbula. Si se corta longitudinalmente en forma de libro abierto, se aumenta el área de contacto del hueso vascularizado. De este modo, sirve de injerto encastrado para estimular la consolidación de los defectos corticales parciales. La combinación del injerto óseo con otros dependerá de cada caso. El ILVP se puede acompañar de piel, fascia, músculo y placa de crecimiento. Tomando como base las ramas fasciocutáneas perforantes de los tercios distal y medio del pedículo, se puede transferir simultáneamente una zona de piel de 20 × 10 cm. Con ello se facilitará la cobertura y se permitirá controlar el funcionamiento de la anastomosis.5 Para cubrir hueso expuesto y reconstruir defectos de partes blandas, pueden incluirse el músculo sóleo o el del flexor largo

del primer dedo.6,7 Es más, las transferencias de la epífisis proximal pueden permitir el crecimiento longitudinal del injerto. Estas transferencias parecen una opción reconstructiva prometedora en los defectos fisarios de los niños.8 En definitiva, el ILVP es muy versátil y puede usarse como colgajo compuesto. De esa forma, se pueden reconstruir al mismo tiempo defectos óseos, de partes blandas y de placas de crecimiento (fig. 1). Biología Cuando el ILVP se transfiere a defectos óseos, sufre una serie de acontecimientos biológicos diferentes a los de los injertos no vascularizados. De hecho, el proceso de sustitución progresiva (que implica necrosis, reabsorción y nueva formación de hueso) es evitado. La recuperación de la vascularización del injerto evita su reabsorción y su debilidad mecánica. La in-

Sóleo

Pedículo Peroné

Injerto abierto longitudinalmente

Peroné Sóleo FLPD Pedículo

Figura 1. El injerto libre vascularizado de peroné (ILVP) es muy versátil. Según las necesidades de la zona receptora, puede transferirse como injerto estructural puro o como injerto compuesto de piel y/o músculo. Ello permite la cobertura simultanea de defectos óseos y de partes blandas (A). El injerto se puede abrir longitudinalmente (B), cortar transversalmente para formar una doble barra (C) o usarse como un peroné plegado sobre un pedículo cubierto de músculo del flexor largo del primer dedo (FLPD) (D).

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Injertos libres vascularizados de peroné para reconstruir defectos óseos corporación del injerto depende de la consolidación de las dos zonas de unión injerto-huésped, y equivale a la consolidación de una fractura segmentaria. En comparación con los injertos no vascularizados, el ILVP mantiene mejor su masa y su arquitectura, es biomecánicamente más resistente, y presenta un mayor potencial de consolidación y de hipertrofia.9 Además, el ILVP proporciona una fuente importante de vascularización en zonas receptoras avasculares o cicatriciales.

Indicaciones El ILVP está indicado en el tratamiento de defectos óseos mayores de 5-6 cm o en aquellos que tengan partes blandas desvascularizadas. En tales circunstancias, las técnicas más simples (como el injerto óseo no vascularizado) son ineficaces, aunque la osteogénesis por distracción y otros injertos óseos vascularizados pueden tenerse en consideración. Sin embargo, con la osteogénesis por distracción, la duración del tratamiento puede prolongarse mucho, dependiendo de la longitud del defecto (hasta dos meses por cm). Sus complicaciones son frecuentes, la colaboración del paciente es fundamental y los defectos longitudinales de partes blandas no pueden resolverse al mismo tiempo.10 Los injertos vascularizados de cresta ilíaca y de costillas no presentan la resistencia, forma recta, longitud, y ventajan que ofrecen los ILVP para las osteotomías. Es más, la toma del injerto es más fácil de realizar y tiene menor morbilidad en la zona dadora en los ILVP que en los de la cresta ilíaca y costillas. Además, sus resultados son mejores.11 En un estudio realizado por Lin y cols.11 en el que se compararon los resultados funcionales de injertos de peroné, de cresta ilíaca y de costillas tras 2 años de seguimiento, los autores observaron una menor morbilidad (aunque no estadísticamente significativa) de la zona receptora con el injerto de peroné respecto a las otras zonas. Las cifras de morbilidad fueron del 22% (14/64 injertos) en los injertos de peroné, del 36% (8/22) en los de costilla y del 46% (5/11) en los de cresta ilíaca. El ILVP también puede utilizarse en defectos

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de las fisis de los niños. Sin embargo, la experiencia que se tiene al respecto hoy en día es muy limitada.9

Planificación preoperatoria El plan terapéutico preoperatorio debe basarse en una valoración detallada del defecto, de las partes blandas de la zona, de la extremidad globalmente entendida y de los factores referentes al paciente. Hay que medir la longitud del defecto en las radiografías, sin olvidar los márgenes de resección del tejido enfermo o lesionado. La longitud y localización del defecto nos ayudará a determinar la forma más adecuada del injerto. Para reconstruir defectos tibiales y femorales de hasta 13 cm, puede utilizarse un ILVP en doble barra.12 En los defectos mayores, el ILVP puede combinarse con un aloinjerto intercalar que permita mejorar la estabilidad mecánica del montaje injerto-receptor. Los grandes defectos femorales también pueden reconstruirse mediante la transferencia simultánea de dos peronés vascularizados.13 Es fundamental evaluar la integridad y vascularización de las partes blandas. La transferencia de un ILVP compuesto, con piel, fascia y/o músculo, puede resolver los defectos de partes blandas.14 Los antecedentes de traumatismo de alta energía, infección, múltiples técnicas quirúrgicas previas o irradiación predisponen al desarrollo de un tejido cicatricial y a una disminución de la vascularización de las partes blandas. La zona de lesión de las partes blandas suele ser mayor que la del defecto óseo. Además, un tejido cicatricial puede afectar a la pared de los vasos sanguíneos receptores, deteriorando la vascularización del injerto. En tales circunstancias deberán utilizarse injertos venosos. También hay que investigar, mediante la exploración clínica y el Doppler de ultrasonidos, si existe una lesión arterial previa. Cualquier hallazgo anómalo deberá valorarse mediante angiografía. También hay que considerar la longitud y la alineación de la extremidad, para que durante el tratamiento del defecto óseo podamos resolver cualquier deformidad existente. Las lesio-

nes neurológicas, musculares y tendinosas, junto a una disminución del rango de movilidad de las articulaciones adyacentes, suelen afectar negativamente a los resultados funcionales. En caso de que dichas lesiones existan, habrá que informar a los pacientes de que su tratamiento puede necesitar más intervenciones, como por ejemplo, injertos nerviosos, transferencias musculares o artrodesis articulares. Antes de embarcarnos en un plan terapéutico largo y exigente, habrá que considerar la situación médica general del paciente, su afectación funcional previa, nuestra capacidad de realizar múltiples operaciones y el estado psicológico, social, financiero y laboral del paciente. En personas con enfermedades sistémicas asociadas graves que aumenten el riesgo quirúrgico, en pacientes que previamente no caminaban o en aquellos que deban volver rápidamente al trabajo por problemas económicos, la amputación puede ser una buena alternativa. La zona dadora debe ser valorada en cuanto a posibles fracturas previas en el peroné, la máxima longitud posible del injerto y las variaciones anatómicas vasculares que pueden poner en peligro su viabilidad. Es suficiente demostrar la existencia de pulsos adecuados en las arterias tibial posterior y pedia, y confirmarlos mediante Doppler de ultrasonidos. En un estudio prospectivo realizado por Lutz y cols.15 sobre 231 angiografías de pierna, los autores observaron un caso en el que la arteria peronea fue la dominante en la extremidad (arteria peronea magna). Además, esta circunstancia se asoció con un pulso pedio anormal. Los mencionados autores llegaron a la conclusión de que las dos únicas indicaciones de angiografía preoperatoria en la pierna dadora son unos pulsos pedios anómalos y un traumatismo previo intenso en la extremidad.

Técnica quirúrgica La técnica quirúrgica consta de tres fases: la toma del injerto, la preparación de la zona receptora y la reconstrucción del defecto. Para facilitar la intervención y disminuir el

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Konstantinos N. Malizos, MD y cols. tiempo quirúrgico, es aconsejable que trabajen simultáneamente dos equipos quirúrgicos, uno en la zona dadora y otro en la receptora. Toma y preparación del injerto Mediante un abordaje externo, hay que introducirse entre los músculos peroneos y sóleo, para de esa forma alcanzar el compartimento anterior. Después hay que seccionar la membrana interósea. Para lograr el tamaño de injerto deseable, deben realizarse una osteotomía proximal y otra distal del peroné en las zonas más adecuados. Es importante identificar los vasos tibiales posteriores, puesto que en casos de variaciones congénitas pueden estar ausentes o confundirse con el pedículo. Para evitar desgarros vasculares durante las maniobras de rotación del injerto, hay que identificar y ligar distalmente los vasos peroneos. Tras liberar el injerto de los músculos flexor largo del primer dedo y tibial posterior, se llevará a cabo su disección y la del pedículo. Si necesitamos colgajos compuestos, se puede modificar la técnica quirúrgica de toma del injerto. Para lograr un colgajo osteocutáneo, debemos realizar un colgajo cutáneo con forma elíptica y de un tamaño máximo de 20 × 10 cm en la cara externa de la pierna y en línea con el peroné. Después hay que disecarlo, prestando especial atención a incluir la fascia subyacente en él y preservar las ramas perforantes septocutáneas de la arteria peronea. Para obtener un colgajo osteomuscular del sóleo no hay que disecar del peroné la parte externa del mismo, sino dejarlo insertado en él. Además, es necesario preservar las ramas musculares perforantes de la arteria peronea que van al sóleo. También se debe preservar durante la disección del pedículo la principal arteria nutricia del sóleo, que sale 4 cm después de donde nace la arteria peronea. Para obtener un colgajo osteomuscular del músculo flexor largo del primer dedo (FLPD), hay que separar su origen del origen del tibial posterior y dividir su tendón. En la disección del peroné, el FLPD no debe desinsertarse del hueso. De ese modo, se preservarán las ramas vasculares del músculo, que se originan en la arteria peronea.

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Tras exponer el origen del pedículo, se bajará la isquemia con el injerto in situ hasta que se prepare la zona receptora. Así se disminuirá la isquemia del injerto y se permitirá que el cirujano mida la longitud necesaria del mismo y su distancia a los vasos receptores, que debe corresponder a la mínima longitud del pedículo del injerto. Cuando la zona receptora esté lista, se separará el pedículo y se tomará el injerto. La preparación del injerto debe comenzar con la disección microquirúrgica de su pedículo. Es muy importante lograr una longitud suficiente del mismo. Además de separar el pedículo lo más cerca posible de su origen, el cirujano debe disecar la arteria peronea en la porción media del peroné, que es el lugar donde se origina la arteria nutricia. Con ello se aumentará la movilidad y la longitud del pedículo. Para lograr la forma adecuada del injerto, pueden hacerse osteotomías en el peroné. Si se quiere insertar el peroné de forma intramedular, habrá que reflejar el periostio en los dos extremos del injerto, para exponer la capa interna del periostio (que es la que contiene células mesenquimales que estimularán la formación ósea durante el proceso de consolidación). Otra posibilidad es retener una vaina perióstica que envuelva la zona receptora. Preparación de la zona receptora Para evitar áreas de piel afectadas y facilitar la exposición ósea y la disección de los vasos receptores, hay que planificar cuidadosamente la incisión. Las lesiones patológicas (tejido fibroso de pseudoartrosis, hueso esclerótico, secuestro infectado, tumor o tejido de pseudoartrosis congénita) deben resecarse hasta llegar a unos márgenes de hueso normal. El desbridamiento adecuado es fundamental, puesto que una resección incompleta de los tejidos patológicos dificultará la incorporación del injerto en las zonas de unión injerto-huésped. Además puede favorecer una recidiva tumoral o de una infección. Debemos constatar que los extremos óseos sangren como un hueso viable sano. No hay que olvidar que la extensión de la afectación ósea puede

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ser mayor que la prevista según los estudios de imagen preoperatorios. Los vasos de la zona receptora deberán ser valorados cuidadosamente durante la intervención, sobre todo cuando las partes blandas sean cicatriciales. Una lesión o afectación directa de las paredes vasculares por el tejido cicatricial puede afectar a la vascularización y predisponer a que las anastomosis se obstruyan. Cuando no exista un buen flujo pulsátil y la pared vascular no parezca normal, el cirujano deberá realizar la anastomosis de forma más proximal. En tales casos, la longitud del pedículo no será adecuada y habrá que utilizar injertos venosos.16 Reconstrucción del defecto La fase final de la reconstrucción implica puentear el defecto, estabilizar el peroné en el hueso receptor y revascularizar el injerto. Cuando se interpone el peroné en la zona del defecto, puede orientarse con su extremo proximal en cualquiera de los extremos del receptor (proximal o distal). La orientación debe hacerse de forma que su pedículo quede en contacto con los vasos receptores. La técnica ideal de estabilización para favorecer la consolidación del peroné debe respetar la vascularización del injerto y proporcionar suficiente estabilidad al montaje huésped-injerto. Para evitar una osteoporosis local en el injerto, la fijación no debe ser demasiado rígida. Pueden utilizarse placas y tornillos, fijadores externos y dispositivos intramedulares. Siempre que se pueda, la estabilidad puede potenciarse insertando el injerto en el canal medular del hueso huésped. La selección de la técnica de fijación dependerá de la zona receptora. En la extremidad superior el método de elección es la fijación con placa. La colocación de una placa en cada extremo de unión, en lugar de una placa que ocupe toda la longitud del injerto, teóricamente disminuye la osteoporosis local. Sin embargo, no hay evidencias de que sea mejor que una sola placa larga. En la extremidad inferior pueden utilizarse fijadores externos o una osteosíntesis interna. Han y cols.17 han observado que sin utilizar injerto óseo esponjo-

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Injertos libres vascularizados de peroné para reconstruir defectos óseos so, los pacientes tratados mediante fijación interna muestran una mayor tasa significativa (p