Story Transcript
Inmunodeficiencias Primarias Dr. José Antonio Ortega Martell Hospital del Niño DIF Pachuca, Hidalgo Monterrey 2005
Infecciones Recurrentes
Inmadurez Inmunodeficiencia
Objetivos Maduración del Sistema Inmunológico Inmunodeficiencias primarias Ruta Crítica para el Dx
Linfocitos T en el Timo Semana 13 : z
Cospúsculos de Hassall
Semana 14 : z
Región subcapsular = CD7+
z
Corteza = TCR/CD3, CD4+/CD8+
z
Médula = TCR/CD3, CD4+ o CD8+
z
Colonización periferia (Hígado)
Evolución/Involución del Timo
0
2
4
6
Celularidad
8
10 años
15
20
25
Grasa
30
Linfocitos T circulantes
-3
0
3
6 meses
2 años
6 años
Adulto
Relación CD4 / CD8 R.N.
3.5 : 1
4 años
2:1
Adulto
2:1
T “inocentes” / T de memoria R.N.
Adulto
CD4 + CD45 RA +
100 %
60 %
CD4 + CD45 RO +
0%
40 %
Producción de Citocinas Niveles normales : z
IL-1
z
IL-2
Niveles disminuídos : z
IL- 3 , IL- 4, IL- 6, IL- 8
z
IFN – α (prematuro), IFN – γ
z
TNF – α, GM – CSF
Producción de Inmunoglobulinas IL-4
Th
CD40 Lig
CD40
B
Producción de Inmunoglobulinas Deficiencia temporal de : z
IL – 4
z
CD40 Ligando
Mala respuesta hacia Ag : z z
Proteínas = recuperación más pronto Carbohidratos = linfocitos B en Bazo (Respuesta completa = 2 años de edad)
Respuesta hacia Polisacáridos 2° Año : z
Aparición de Linfocitos B en Zona Marginal del Bazo
4° Año : z
Producción de niveles adecuados de Ig
CHO unidos a proteínas : Mejoran respuesta más temprano z Vacunación contra Haemophilus y Streptococo pneumoniae z
Niveles de Inmunoglobulinas Niveles normales de : z
IgG
z
Unica que atraviesa placenta
z
Experiencia inmunológica materna
Niveles disminuídos de : z
IgM
(se incrementa con estímulos)
z
IgA
(se incrementa con leche materna)
z
IgE
(se incrementa con atopia)
Deficiencia de Complemento Disminución de actividad de : z
Vía alterna
z
Vía clásica
z
Complejo de ataque a la membrana (C5b6789) (principalmente C8 y C9)
z
Quimiotaxis por C3a y C5a
z
Opsonización por C3b y C4b
Inmunodeficiencia del Lactante Es temporal y su recuperación depende de : z
Estímulos no patógenos del medio ambiente
z
Lactancia materna
z
Experiencia inmunológica materna
z
Programación inmunológica
Se puede retrasar : z
Uso exagerado de antimicrobianos
z
Asepsia estricta
z
Falta de lactancia materna
Infecciones Recurrentes
Inmadurez Inmunodeficiencia
Inmunodeficiencia Primaria
Secundaria
Inmunodeficiencias secundarias. Déficit nutricional Stress: neurohormonas, corticoides Exo / endotoxinas Virus (HIV, Sarampión, Varicela, EBV) Pérdida de Barreras : z z
Continuidad de piel Inflamación en mucosas
Inmunodeficiencias secundarias. Drogas : z
Inmunodepresores, neutropenia
Mutilación : z
Esplenectomía, timectomía
Padecimientos células inmunes : z
Leucemia, linfoma, Enf. autoinmunes
• Infecciones frecuentes : > 8 otitis / año > 2 sinusitis / año > 2 neumonías / año Abscesos recurrentes • > 2 meses con uso AB • Necesidad AB intravenosos • Detención de peso y talla • Ulceras orales recurrentes • Onfalorrexis > 1 mes
Inmunodeficiencias de predominio humoral z
Mensajes para recordar: z
Inician después de los 6 meses
z
Infecciones respiratorias
z
Bacterias encapsuladas
Inmunodeficiencias de predominio humoral z
Agammaglobulinemia congénita (Enf. Brutton)
Defecto en la maduración de linfocitos B. IgG, IgM, IgA, muy bajas o ausentes z
Hipogammaglobulinemia con hiper IgM
Defecto en CD40 ligando de linfocitos T IgG e IgA bajas con IgM normal o elevada
Inmunodeficiencias de predominio humoral z
Deficiencia selectiva de IgA
Deleción del gen para cadenas pesadas alfa Puede pasar asintomático o asociarse a alergia z
Deficiencia de subclases de IgG
Puede ser cuantitativa o funcional hacia polisacáridos
Inmunodeficiencias humorales Estudios Iniciales : z z z z z z
Ig séricas totales IgG IgM IgA IgE Isohemaglutininas (antiA /antiB)
Inmunodeficiencias humorales Estudios avanzados : z z
z
Subclases de IgG Respuesta específica a vacunación con polisacáridos (Neumococo, H.influenzae) o proteínas (tétanos, difteria, polio) CD40 ligando, CD19
Inmunodeficiencias combinadas z
Mensajes para recordar: z
Inician desde el nacimiento
z
Infecciones por virus, hongos
z
Detención peso y talla
Inmunodeficiencias Combinadas z
Disgenesia reticular
La más grave de todas. Defecto en la maduración de la M.O. Aplasia medular en recién nacido
Inmunodeficiencias Combinadas z
Inmunodeficiencia combinada severa (IDCS) z
Ligada al X
Defecto en la cadena gamma del receptor común de interleucinas (IL-2, IL-4, IL-6, IL-12, IL-15) z
Deficiencia de ADA (adenosin desaminasa)
Defecto en síntesis de bases púricas (DNA)
Inmunodeficiencias celulares. Estudios iniciales : z
Cuenta de linfocitos (BH, rosetas T)
z
PC de hipersensibilidad tardía (PPD, Cándida, Histoplasmina, Coccidiodina)
Inmunodeficiencias celulares. Estudios avanzados : z
Subpoblaciones de linfocitos CD3, CD4, CD8
z
Marcadores de activación CD25 HLA clase I y clase II
z Transformación
de linfocitos con mitógenos (PHA) o con Ag (PPD, tétanos, Candida)
Inmunodeficiencias Fagocitarias z
Mensajes para recordar: z
Onfalorrexis tardía
z
Abscesos recurrentes
z
Hepato esplenomegalia
Inmunodeficiencias Fagocitarias z
Neutropenia congénita
Puede ser continua o cíclica z
Enfermedad granulomatosa crónica
Defecto en enzimas de bomba oxidativa Abscesos recurrentes, hepatoesplenomegalia
Inmunodeficiencias Fagocitarias z
Deficiencia de adhesinas
Defecto en CD18 Cadena común de integrinas Leucocitosis persistente, onfalorrexis tardía
Inmunodeficiencias fagocitarias Estudios iniciales : z
Cuenta de neutrófilos ( seriada )
z
Morfología de neutrófilos
z
Reducción NBT
Inmunodeficiencias fagocitarias Estudios avanzados : z
CD18 (deficiencia de adhesinas)
z
Fagocitosis de levaduras
z
Quimiotaxis in vitro
z
Quimioluminiscencia (DHR) (Aniones de bomba oxidativa)
Deficiencias del complemento z
Mensajes para recordar: z
Autoinmunidad
z
Angioedema
z
Infecciones x Neisserias
Deficiencias del Complemento z
Deficiencia de C2
Autoinmunidad (pobre depuración de complejos) z
Deficiencia de inhibidor de C1q
Angioedema hereditario (producción de C3a y C5a) z
Deficiencia de C9
Infecciones por Neisserias (deficiencia de MAC)
Deficiencias de Complemento Estudios iniciales : z
CH50
z
C3
z
C4
Deficiencias de Complemento Estudios avanzados : z
Determinación de componentes
z
Pruebas de inhibidor de C1q Cuantitativas / Cualitativas
Inmunodeficiencias Asociadas z
Mensajes para recordar: z
Defecto inmunológico
z
Defectos no inmunológicos
Inmunodeficiencias Asociadas z
Ataxia telangiectasia
Ataxia progresiva Telangiectasias oculares, nasales, etc… Defecto en linfocitos T Disminución en producción de IgA, IgG2 Asociación con Neoplasias Gen ATM
Inmunodeficiencias Asociadas z
S. de Wiskott Aldrich
Eczema +
plaquetas + infecciones
recurrentes Defecto en linfocitos T, elevación de IgE z
S. de DiGeorge
Hipoplasia de timo + ausencia paratiroides (hipocalcemia) + cardiopatía congénita.
Mitos y Realidades Son enfermedades raras z
¿Vale la pena estudiarlas?
Ocurren solo en niños pequeños z
¿Después de los 2 años = IDP?
El cuadro clínico es grave z
¿Solo se ven en Hospitales?
No hay nada que hacer z
¿Siempre son fatales?
Frecuencia de Inmunodeficiencias Primarias Agammaglobulinemia
1 : 50, 000
Deficiencia IgA
1 : 500
Def IgA + Asma
1 : 50
Def funcional IgG2
¿¿??
Registro de Inmumodeficiencias Primarias en el INP 1970-2000 García Cruz M, García Chávez R, Berrón Pérez R, Hdez. Bautista V, Espinosa Rosales F, Ortega Martell JA
Inmunodeficiencias primarias. I.N.P. México 1970-2000 Humorales Combinadas Asociadas Fagocitarias
43 26 62 38
Total
171
Diagnóstico de IDP en el INP 1970 – 1996 Medina A z z
126 pacientes 5 cada año
1997 – 2000 García M z z
En 4 años = 45 nuevos 10 cada año
Mayor interés y motivación
CASOS CLÍNICOS
¿Asma + debilidad muscular? Masculino 7 años de edad, desde hace 3 años tos recurrente, debilidad muscular. Enviado por CRIH por debilidad muscular Hospitalizado por broncoespasmo Llega a consultorio cargado por la mamá, presenta movimientos continuos en manos y tronco, estertores gruesos basales bilaterales sin dificultad respiratoria.
Ataxia Telangiectasia Herencia autosómica recesiva Riesgo en c / embarazo : z
50% Portadores
z
25% Afectados
Gen ATM ¿ CA de mama ?
Masculino de 1 año de edad, producto GIII, 2 hermanas sanas (8 años y 5 años) Sano previamente hasta los 6 meses de edad cuadro de sinusitis maxilar bilateral 8 meses de edad cuadro de otitis media perforada con secreción purulenta Desde hace 3 meses cuadros repetitivos de tos húmeda con respiración estertorosa
Peso y talla en P < 3 No hipertrofia amigdalina ni adenopatías cervicales Estertores subcrepitantes en ambas bases Rx lateral de cuello con ausencia de adenoides
Linfocitos en BH : número total normal Inmunoglobulinas : IgG, IgM, IgA = 2 ds debajo límite normal Linfocitos B : CD19 < 2% Gen btk = ausente
Agammaglobulinemia ligada al X (Brutton) Gammaglobulina IV cada 3-4 semanas Dx temprano = esperanza vida normal Evitar complicaciones
(bronquiectasias)
Sugerencias Finales Servicio de Alergia e Inmunología Hospital del Niño DIF de Hidalgo
Fundación Mexicana para Niños y Niñas con Inmunodeficiencia Primaria, A.C. Dr. Fco. Espinosa Rosales, Dr. Renato Berrón Pérez, Dr. Silvestre Frenk Freund, TS Ana Laura Gallardo, TS Mayela García, Dr. José Antonio Ortega Martell.
Apoyo en Dx y Tx pacientes con IDP Capacitación para personal de Salud Grupos de Autoayuda
Estimación de Riesgo de IDP Dra. Dolores Mogica Dr. Fco. Espinosa Dr. Renato Berrón Dr. Alejandro Escobar Dra. Carmen Zárate Dra. Amparo Faure Dra. Sara Espinosa Dra. M. Eugenia Vargas Dr. Carlos Torres Dr. José Juan Herrera Dra. Yolanda Gamboa Dr. J. A. Ortega Martell
Grupo Mexicano para Inmunodeficiencias Primarias
Estimación de Riesgo de IDP Parámetro
Riesgo alto
Riesgo bajo
Edad
< 2 años
> 2 años
Sexo
Masculino
Femenino
Retraso en crecimiento
< P3
P3 – P10
Estimación de Riesgo de IDP Parámetro
Riesgo alto
Riesgo bajo
# infecciones al año
>6
6 cuadros o sí malabsorción
< 6 cuadros o no malbsorción
Abscesos
Presente
Ausente
Dermatosis
Presente
Ausente
Estimación de Riesgo de IDP Parámetro
Riesgo alto
Riesgo bajo
Alergia y/o autoinmunidad
Presente
Ausente
Hepato o esplenomegalia
Presente
Ausente
Onfalorrexis > 14 días
Presente
Ausente
Estimación de Riesgo de IDP Parámetro
Riesgo alto
Riesgo bajo
Fiebre > 1 mes sin causa
Presente
Ausente
Artritis o artralgias
Presente
Ausente
Signos orofaringeos
Presente
Ausente
Estimación de Riesgo de IDP Parámetro
Riesgo alto
Riesgo bajo
Neoplasias linfáticas
Presente
Ausente
Respuesta AB a > 3 esquemas misma infección AHF (IDP,consanguineos,VIH)
Presente
< 3 esquemas Ausente
Estimación de Riesgo de IDP Parámetro
Riesgo alto
Riesgo bajo
Rx confirma Dx
Presente
Ausente
BH alterada
Presente
Ausente
Gérmenes no habituales
Presente con cultivo
Presente solo clínico
Factor de Riesgo
Valor de Riesgo
Valor de Riesgo
Edad
< 2 años
2
> 2 años
1
Sexo
Masculino
3
Femenino
1
Retraso en Peso y Talla
< P3
1
P3 – P10
0
# Infecciones / año
>6
3
6 cuadros o sí mal absorción
2
< 6 cuadros o no mal absorción
1
Abscesos
Presente
2
Ausente
0
Dermatosis
Presente
2
Ausente
0
Enf. alérgicas y/o autoinmunes
Presente
2
Ausente
0
Hepatomegalia o esplenomegalia
Presente
1
Ausente
0
Caída de cordón umbilical > 14 días
Presente
1
Ausente
0
Fiebre > 1 mes sin causa aparente
Presente
1
Ausente
0
Artritis o artralgias
Presente
1
Ausente
0
Signos bucofaringeos
Presente
1
Ausente
0
Neoplasias linfáticas
Presente
1
Ausente
0
> 3 esquemas
3
< 3 esquemas
1
AHF (muertes neonatales, IDP, consanguineos, riesgo VIH
Presente
3
Ausente
0
Radiológicos (confirman sospecha Dx)
Presente
1
Ausente
0
Alteración en Biometría hemática
Presente
1
Ausente
0
Presente con cultivo
3
Presente solo clínico
1
Síndrome diarreico + mal absorción intestinal
Respuesta a antibióticos misma infección
Gérmenes no habituales
Interpretación del riesgo estimado Puntuación máxima = 49 Puntuación mínima = 6 3 Grupos de riesgo: z
NO riesgo
6
puntos
z
Bajo riesgo
7 – 24
puntos
z
Alto riesgo
25 – 49
puntos
NO Riesgo (6 puntos) Conducta a seguir z
Control en 2º nivel de atención médica
Tratamiento z
Mejorar estado nutricional
Pruebas de Laboratorio y Gabinete z
No requiere
Bajo Riesgo (7 - 24 puntos) Conducta a seguir z
Control anual en Clínica de IDP
Tratamiento z
Inmunoestimulación
z
Antibióticos específicos
z
Mejorar estado nutricional
Bajo Riesgo (7 - 24 puntos) Pruebas de Laboratorio Realizar cada año z
Ig séricas (IgG, IgM, IgA, IgE, subclases)
z
Recuento de linfocitos (CD3, CD4, CD8, CD19, CD40, CD18, CD16)
z
BH, QS, PFH, EGO, CPS
Bajo Riesgo (7 - 24 puntos) Pruebas de Gabinete z
Rx Tórax (PA y lateral)
z
Rx de Senos paranasales (Caldwell, Waters, lateral boca cerrada)
Alto Riesgo (25 - 49 puntos) Conducta a seguir z
Control mensual en Clínica de IDP
Tratamiento z
Inmunoestimulación
z
Antibióticos específicos
z
Mejorar estado nutricional
z
TMO, GGIV, IFN-gamma, Tx génica
Alto Riesgo (25 - 49 puntos) Pruebas de Laboratorio Realizar cada 6 meses z
Ig séricas (IgG, IgM, IgA, IgE, subclases)
z
Anticuerpos específicos (antipolisacáridos, antiproteínas)
Alto Riesgo (25 - 49 puntos) Pruebas de Laboratorio Realizar cada año z
Recuento de linfocitos (CD3, CD4, CD8, CD19, CD40, CD18, CD16)
z
BH, QS, PFH, EGO, CPS
z
Complemento (C3, C4, CH50)
z
Intradermorreacciones (PPD, Cándida)
Alto Riesgo (25 - 49 puntos) Pruebas de Laboratorio Realizar cada año z
Reducción de NBT o DHR
z
Migración al azar o Quimiotaxis
z
Perfil viral (Hepatitis B, Hepatitis C, VIH)
z
Cultivos específicos
Alto Riesgo (25 - 49 puntos) Pruebas de Gabinete z
Rx Tórax (PA y lateral)
z
Rx de Senos paranasales (Caldwell, Waters, lateral boca cerrada)
z
TAC de Tórax (Anual)
25 – 49 puntos
7 – 24 puntos
6 puntos
Conducta a seguir Control mensual en Clínica de IDP
Control anual en Clínica de IDP
Control en 2do. Nivel de atención médica
Tratamiento Inmunoestimulante Antibioticoterapia específica Mejorar estado nutricional (TMO, GGIV, IFN-gamma, Terapia génica)
Inmunoestimulante Antibioticoterapia específica Mejorar estado nutricional
Mejorar estado nutricional
Pruebas de Laboratorio Realizar cada 6 meses: Inmunoglobulinas séricas (IgG, IgM, IgA, IgE, subclases de IgG) Anticuerpos específicos Realizar cada año: Intradermorreacciones Recuento de linfocitos (CD3, CD4, CD8, CD19, CD18, CD40, CD16) Complemento (C3, C4, CH50) NBT, DHR, Migración al azar, Quimiotaxis Serología VIH, Hepatitis B y C BH, QS, PFH, EGO, CPS Cultivos específicos
Realizar cada año: Inmunoglobulinas séricas (IgG, IgM, IgA, IgE, subclases de IgG) Recuento de linfocitos (CD3, CD4, CD8, CD19, CD18, CD40, CD16) BH, QS, PFH, EGO, CPS
NO requiere
Pruebas de Gabinete Rx Tórax, Rx SPN, TAC Tórax (Anual)
Rx Tórax y Rx SPN
NO requiere
La Medicina es el Arte de aplicar la Ciencia a nuestra experiencia