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NSTRUCCIÓN DE TRABAJO PARA EL USO DE TOALLAS IMPREGNADAS CON GLUCONATO DE CLORHEXIDINA AL 2% EN EL PACIENTE CRÍTICO

JUNIO 2015

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ÍNDICE Pág. I.-

PRESENTACIÓN

3

II.-

ANTECEDENTES

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III.-

PROPÓSITO

6

IV.-

ALCANCE

6

V.-

DEFINICIONES

6

VI.-

BASE LEGAL

7

VII.- RESPONSABILIDADES

8

VIII.- DESCRIPCIÓN DE TAREAS

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IX.-

FORMATOS E INSTRUCTIVOS

11

X.-

CONTROL DE CAMBIOS

20

XI.-

ANEXOS

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XlI.- APROBACIÓN

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XIII.- VALIDACIÓN

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XIV.- CRÉDITOS

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I.- PRESENTACIÓN La sociedad mexiquense exige de su gobierno cercanía y responsabilidad para lograr con hechos, obras y acciones, mejores condiciones de vida y constante prosperidad. Por ello, la Administración del Estado de México, impulsa la construcción de un gobierno eficiente y de resultados, cuya premisa fundamental es la generación de acuerdos y consensos para la solución de las demandas sociales. El buen gobierno se sustenta en una administración pública más eficiente en el uso de sus recursos y más eficaz en el logro de sus propósitos. El ciudadano es el factor principal de su atención y la solución de los problemas públicos su prioridad. En este contexto, la Administración Pública Estatal transita a un nuevo modelo de gestión, orientado a la generación de resultados de valor para la ciudadanía. Este modelo propugna por garantizar la estabilidad de las instituciones que han demostrado su eficacia, pero también por el cambio de aquellas que es necesario modernizar. La solidez y el buen desempeño de las instituciones gubernamentales tienen como base las mejores prácticas administrativas emanadas de la permanente revisión y actualización de las estructuras organizacionales y sistemas de trabajo, del diseño e instrumentación de proyectos de innovación y del establecimiento de sistemas de gestión de calidad. La presente Instrucción de Trabajo para el Uso de Toallas impregnadas con Gluconato de Clorhexidina al 2% en el Paciente Crítico, documenta la acción organizada para dar cumplimiento a los objetivos de las diferentes unidades aplicativas del ISEM de manera organizada y brindando el mejor servicio a los usuarios. La estructura organizativa, la división del trabajo, los mecanismos de coordinación y comunicación, las funciones y actividades encomendadas, el nivel de centralización o descentralización, los procesos clave de la organización y los resultados que se obtienen, son algunos de los aspectos que delinean su gestión administrativa. Este documento contribuye en la planificación, conocimiento, aprendizaje y evaluación de la acción administrativa. El reto impostergable es la transformación de la cultura de las dependencias y organismos auxiliares del Sector Salud hacia nuevos esquemas de responsabilidad, transparencia, organización, liderazgo y productividad.

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II.- ANTECEDENTES Los patógenos relacionados con el entorno sanitario no sólo provienen de heridas infectadas o drenadas, sino también de áreas frecuentemente colonizadas de piel normal e intacta del paciente. Las áreas perineal o inguinal son usualmente las más colonizadas, pero las axilas, tronco y extremidades superiores (incluyendo las manos) también están colonizadas a menudo. El número de microorganismos (ej. S. Aureus, Proteus Mirabilis, Klebsiella Spp, y Acinetobacter Spp) presente en áreas intactas de la piel de ciertos pacientes puede variar de 100 a 106 /cm2. Personas con diabetes, pacientes sometidas a diálisis por deficiencias renales crónicas y aquellos con dermatitis crónica son los más propensos a tener áreas de piel intacta colonizadas con S. Aureus. Debido a que aproximadamente se desprenden de la piel normal 106 escamas de piel conteniendo microorganismos viables, los camisones de los pacientes, la ropa de cama, los muebles cercanos a la cama y otros objetos en el ambiente inmediato del paciente pueden contaminarse fácilmente con flora del paciente. Esta contaminación es provocada con especial probabilidad por estafilococo y enterococo, que son resistentes a la desecación. La actividad microbicida inmediata del Gluconato de Clorhexidina al 2% tiene lugar más lentamente que la de los alcoholes. El Gluconato de Clorhexidina al 2% posee una buena actividad contra las bacterias Grampositivas, algo menor contra las bacterias Gram-negativas y hongos y sólo actividad mínima contra el bacilo de la tuberculosis. El Gluconato de Clorhexidina al 2% no es esporicida tiene actividad “in vitro” contra virus encapsulados (ej. Herpes simplex, VIH, citomegalovirus, influenza y RSV) pero considerablemente menos actividad contra virus no encapsulados (ej. Rotavirus, adenovirus y enterovirus). La actividad microbicida del GCH al 2% se ve mínimamente afectada por la presencia de materia orgánica, incluida la sangre. Según Jan Powers, principal a autor del estudio Gluconato de Clorhexidina al 2% y especialista en enfermería clínica en la unidad de cuidados intensivos de trauma del hospital St. Vincent en Indianápolis, Indiana, refiere que los lavabos de hospitales son una fuente conocida de contaminación microbiana. Esto es apoyado por la literatura, que ha demostrado que las llaves de agua y el jabón de baño son reservorios para las bacterias y están potencialmente asociadas al desarrollo de infecciones intrahospitalarias.

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El uso del Gluconato de Clorhexidina al 2% en toallas de baño se ha estudiado predominante en la población de pacientes de unidad de cuidados intensivos. En este contexto el baño diario de Gluconato de Clorhexidina al 2% ha demostrado reducción de la contaminación ambiental y de la piel con los enterococos resistentes a la vancomicina (ERV), infecciones asociadas a catéter venosos central (bacteriemias) y la contaminación al momento de la toma de los cultivos y hemocultivos. La Clorhexidina al 2% no es esporicida (1,172). Tiene actividad “in vitro” contra virus encapsulados (ej. Herpes simplex, VIH, citomegalovirus, influenza y RSV) pero considerablemente menos actividad contra virus no encapsulados (ej. Rotavirus, adenovirus y enterovirus). La actividad microbicida de la clorhexidina se ve mínimamente afectada por la presencia de materia orgánica, incluida la sangre. El estudio realizado en un hospital de Rhode Island con más de 7000 pacientes encontró un menor riesgo para contraer infecciones nosocomiales cuando se utilizaron toallas impregnadas con Gluconato de Clorhexidina 2% para el baño diario en lugar de agua y jabón. El estudio encontró una reducción del 64% en el riesgo de contraer la infección con S. Aureus resistente a la meticilina (MRSA) o VRE. Las siguientes son algunas de las recomendaciones según guías clínicas:

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III.- PROPÓSITO Reducir las infecciones endógenas que se originan en la flora cutánea del propio paciente. Disminuir la transmisión cruzada de distintos microrganismos patógenos nosocomiales colonizadores de piel especialmente en el paciente crítico. Satisfacer las necesidades de higiene brindando una mayor comodidad al paciente en estado crítico. IV.- ALCANCE Aplica a todo el personal de Enfermería adscrito a la Unidad de Cuidados Intensivos del Centro Médico “Lic. Adolfo López Mateos”. V.- DEFINICIONES Baño: Se refiere a la limpieza general del cuerpo con agua y jabón, el baño nos ayuda a mantener la piel más joven, eliminar toxinas, relajar los músculos, estimular la circulación y purificar el cuerpo. Baño de regadera: Hábito que se realiza cuando el paciente puede deambular y no necesita apoyo, para higienizar su cuerpo. Baño de esponja: Técnica de enfermería empleado para asear el cuerpo del paciente postrado en cama o que por alguna circunstancia no pueden deambular, abarca de la cabeza hasta los pies. Higiene: Es una práctica básica que permite reducir de manera importante las infecciones causadas por microorganismos patógenos, su objetivo es eliminar suciedad visible, sudor y células descamadas así como el mal olor, favoreciendo la transpiración, evitando focos de infección. Higiene corporal: Conjunto de cuidados que necesita nuestro cuerpo para aumentar su vitalidad y mantenerse en un estado de homeostasis. Clorhexidina al 2%: Antiséptico utilizado para la higiene de manos y piel, preparación preoperatoria del paciente cuyo efecto es inhibitorio de crecimiento bacteriano y residual sin enjuague.

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VI.- BASE LEGAL  Ley General de Salud. Diario Oficial de la Federación. 07 de febrero de 1984. Última reforma publicada 04 de agosto de 2014.  Reglamento Interior de la Secretaría de Salud del Estado de México. Gaceta del Gobierno. 10 de junio de 2013.  Reglamento Interno del Instituto de Salud del Estado de México. Gaceta del Gobierno. 12 de agosto de 2011.  Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013. Para la práctica de enfermería en el Sistema Nacional de Salud. Diario Oficial de la Federación. 02 de septiembre de 2013.  Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-2005. Para la vigilancia epidemiológica, prevención y control de las infecciones nosocomiales. Diario Oficial de la Federación. 20 de noviembre de 2009.  Manual General de Organización del Instituto de Salud del Estado de México. Gaceta del Gobierno. 18 de Diciembre de 2013.

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VII.- RESPONSABILIDADES 

El supervisor (a) de enfermería: Deberá verificar que el uso de toallas de Gluconato de Clorhexidina al 2%, se aplique en el paciente crítico después de realizar la higiene corporal del paciente y reportar eventualidades a la división de epidemiologia y medicina preventiva.



El jefe o responsable de servicio de enfermería: Deberá vigilar que el uso de toallas de Gluconato de Clorhexidina al 2%, se aplique en piel intacta, en el orden que se describe en el procedimiento.



El personal operativo de enfermería: Realizará la aplicación de toallas de Gluconato de Clorhexidina al 2% una vez terminado el baño con agua y jabón y la piel se encuentre seca; debiendo tener cuidado en la aplicación, excluyendo cabeza, cara y región genital del paciente. (Figura: 1).



El personal operativo de enfermería: Deberá registrar los procedimientos realizados en el paciente crítico, respecto a la aplicación de toallas de Gluconato de Clorhexidina al 2%, en el apartado de notas de enfermería del formato de Registro Clínico, Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería.



El personal operativo de Enfermería: Deberá realizar la higiene con toallas impregnadas con Gluconato de Clorhexina al 2% a todo paciente que ingrese a la Unidad de Cuidados Intensivos, sin importar procedencia e inmediatamente de su estabilización, de no ser posible en el turno que ingreso el paciente, el personal del turno siguiente realizara dicha acción. La higiene se realizará los días lunes, miércoles y viernes en el turno matutino, independientemente del día que haya ingresado el paciente.



Es responsabilidad del personal de enfermería de la UCI la solicitud oportuna de las toallas impregnadas con gluconato de clorhexidina al 2%.



El personal de Epidemiologia y Medicina Preventiva en conjunto con el personal de enfermería deberán realizar la capacitación inicial al personal en formación y de nuevo ingreso al servicio y difundir la información en torno a este documento, así como la supervisión de forma periódica.



Es responsabilidad del personal de Epidemiología y Medicina Preventiva la aprobación del producto (toallas impregnadas con gluconato de clorhexidina), con fines de calidad. 8

VIII.- DESCRIPCIÓN DE TAREAS La siguiente instrucción de trabajo tiene como finalidad implementar y unificar el uso de toallas desechables antisépticas impregnadas con Gluconato de Clorhexidina al 2%, en el paciente crítico. PASOS DE LA INSTRUCCIÓN Secuencia etapas Ingreso paciente

Preparación

Baño seco

de

del

Actividad -Identifica que el paciente se encuentra estabilizado medicamente. -Realiza lavado de manos y prepara el equipo trasladándolo a la unidad del paciente. -Explica el procedimiento al paciente según su estado de conciencia. -Coloca al paciente en posición de cúbito dorsal, retira la bata y coloca la sábana a la altura de los hombros. -Calentar el paquete máximo de 15 a 20 segundos en el microondas Frotar ligeramente cada área del cuerpo del paciente utilizando una a una las toallas en el orden siguiente; mano derecha, brazo derecho y región axilar (1), mano izquierda, brazo izquierdo y región axilar (2), base del cuello al tórax anterior (3), región del pubis (4), pierna derecha (5) y pierna izquierda (6). 9

Responsable Personal Operativo de Enfermería

Personal Operativo de Enfermería

Registro de notas

-Frotar ligeramente la parte posterior del cuerpo del paciente tórax y región lumbar (7), región sacra (8) pierna derecha (9) y pierna izquierda (10) -Registra el procedimiento en el formato de Registro Clínico, Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería.

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IX.- FORMATOS E INSTRUCTIVOS

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INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: REGISTRO CLÍNICO, ESQUEMA TERAPÉUTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Objetivo: Registrar las intervenciones que lleva a cabo el personal de enfermería en la atención clínica de pacientes en el Centro Médico “Lic. Adolfo López Mateos”. Distribución y Destinatario: El formato se genera en original al ingreso del paciente a los diferentes servicios de hospitalización y cada 24 horas y se anexa al expediente clínico del paciente. No. CONCEPTO DESCRIPCIÓN Escribir nombre(s) completo y apellidos del paciente; En NOMBRE DEL caso de paciente desconocido, anotar "DESCONOCIDO" y 1 PACIENTE el número 1, o número progresivo en caso de existir más pacientes en las mismas condiciones. Escribir nombre del servicio o área en que se encuentra el paciente. En caso de traslado a otro servicio encerrar con 2 SERVICIO O ÁREA un paréntesis el nombre del servicio anterior y anotar enseguida el servicio a que ingresa. Escribir con números arábigos la fecha correspondiente al 3 FECHA día en que se registra la información, utilizando el siguiente formato: dd/mm/aaaa. Registrar correctamente con números arábigos la fecha de F. DE INGRESO AL 4 ingreso del paciente al hospital, utilizando el siguiente HOSPITAL formato: dd/mm/aaaa. Anotar fecha completa de nacimiento del paciente 5 F. DE NACIMIENTO utilizando el siguiente formato: dd/mm/aaaa. 6 GRUPO Y RH Anotar grupo sanguíneo del paciente y factor RH. Registrar con números arábigos y en forma correcta y legible el número de cama o camilla asignado. En caso de 7 CAMA/CAMILLA cambio encerrar en un paréntesis el número y registrar la nueva cama o camilla. Asentar la hora exacta en que el paciente ingresa al 8 H. INGRESO servicio. Utilizando el siguiente formato de 24 horas hh:mm. Escribir con números arábigos y de forma consecutiva los DÍAS 9 días de estancia en hospitalización, utilizando el siguiente HOSPITALIZACIÓN formato 0, 01, 02, 03 etc. 10 EDAD Anotar la edad del paciente en años cumplidos. Registrar en forma legible y clara en kilogramos (kg) el 11 PESO peso del paciente, actualizados diariamente (Sólo en caso que su padecimiento o tratamiento lo requiera). Registrar legible y claramente la talla en metros y 12 TALLA centímetros. Registrar de manera legible el diagnóstico médico de DIAGNÓSTICO 13 ingreso y el diagnóstico médico actualizado que se refiere MÉDICO en el expediente clínico. GÉNERO: Marcar con una (X) según corresponda: MASC. Masculino 14 MASC. ( ) o FEM. Femenino. FEM. ( ) HABITUS EXTERIOR Registrar el estado de conciencia en que se encuentre 15 el paciente. (Edo. de conciencia) 16

NO. EXPEDIENTE

17

COBERTURA: SP ( ) PA ( ) OTRO ( )

Anotar el número de expediente asignado por el archivo clínico, en los pacientes de urgencias, registrar el número de folio de ingreso: NO REGISTRAR EL NÚMERO DE EXPEDIENTE TRANSITORIO. Marcar con una (X) la cobertura que corresponda, (SP) Seguro popular, (PA) Población abierta, (OTRO) 15

cualquier otra opción de derechohabientes.

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Registrar el nombre de medicamentos, alimentos u otras sustancias a las que refiera ser alérgico el paciente. En caso de que no se conozcan registrar DESCONOCIDAS en el espacio de otros.

Alergias: -Medicamentos: -Alimentos: -Otros:

Rregistrar la cifra de frecuencia cardiaca, temperatura y presión arterial de manera gráfica, en los espacios y horarios correspondientes, de la siguiente manera: Frecuencia cardiaca:( ) Color del turno. 19

Presión arterial: T/A sistólica (V), T/A diastólica (Λ), color del turno.

SIGNOS VITALES

Temperatura: Color rojo. ( * ) TODOS LOS TURNOS. Unir los puntos que correspondan a la temperatura y a la frecuencia cardiaca. 20

FRECUENCIA RESPIRATORIA

Anotar con números arábigos la cifra de frecuencia respiratoria.

21

SP02 %

Anotar el porcentaje de saturación capilar de oxígeno. Registrar el resultado de la cifra de presión arterial media aplicando la siguiente fórmula:

22

TAM

PAS-PAD + diastólica= TAM 3

23

PVC cm H20

Escribir con números arábigos la cifra de Presión Venosa Central (PVC), expresada en cm. de agua.

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PERÍMETROS:

Registrar en centímetros, la cifra correspondiente al “perímetro torácico, perímetro abdominal, perímetro cefálico”, de acuerdo al parámetro a evaluar.

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GLICEMIA Mg/dl

CAP.

Anotar en el espacio correspondiente al horario, el resultado de glicemia capilar registrada, expresado en mg/dl.

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INSULINOTERAPIA U.I.

Asentar en el espacio correspondiente al horario, la dosis de insulina aplicada al paciente y el tipo de insulina aplicado, utilizando las siguientes siglas. (IAR): Insulina de acción rápida, (NPH): Insulina de acción intermedia, (Glar): para insulina glargina.

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LLENADO Seg.

Escribir con número, el tiempo en segundos del llenado capilar distal.

CAPILAR

COLORACIÓN

Registrar la coloración de la piel utilizando las siguientes abreviaturas: ( I )-ICTÉRICO; (P)- PÁLIDO; (RB) - RUBICUNDO; ( R )-ROSADO; (M)-MARMÓREO; (C)-CIANÓTICO; (T)-TERROSO.

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ACTIVIDAD

Registrar la actividad evaluada en el paciente, utilizando la siguientes abreviaturas: (++) ACTIVO SIN ESTÍMULO; (+) ACTIVO AL ESTÍMULO; ( - ) FLÁCIDO; ( T ) TEMBLORES FINOS; ( I ) IRRITABLE; ( E ) ESPÁSTICO; ( R ) RÍGIDO.

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INGRESOS

Espacios para registrar en forma horaria la cantidad de

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16

ingresos administrados mediante diferentes vías. VÍA ORAL

Registrar en mililitros en el espacio que corresponda al horario, la cantidad de dieta ingerida por vía oral.

VÍA ENTERAL

Anotar en mililitros en el espacio que corresponda al horario, la cantidad de líquidos o dieta administrada por vía enteral a través de sonda nasogástrica, sonda nasoyeyunal, gastrostomía o yeyunostomía.

31.3

HEMODERIVADOS

Escribir en el espacio que corresponda al horario, la cantidad en mililitros administrada de HEMODERIVADOS, seguido de las siguientes abreviaturas para especificar el tipo de hemoderivado:(PFC) plasma fresco concentrado; (CE) concentrado eritrocitario, CRIO: crio precipitados; POOL: Pool plaquetario.

31.4

MEDICAMENTOS

Anotar en el espacio que corresponda al horario, la cantidad de líquidos expresada en mililitros, utilizada en la administración y dilución de medicamentos.

31.5

VÍA PARENTERAL

Registrar en forma horaria, la cantidad en mililitros administrados de la solución de base.

31.1

31.2

31.6

31.7

ESPACIOS BLANCO

EN

INGRESO PARCIAL T. MATUTINO: T. VESPERTINO: T. NOCTURNO:

32

EGRESOS

32.1

DIURESIS

32.2

EVACUACIONES

32.3

SANGRADO

32.5

ASPIRACIÓN/BOCA CANULA

32.6

C. GÁSTRICO

32.7

DRENAJE(S)

Registrar infusiones de medicamentos, cargas o cualquier otro tipo de solución intravenosa administrada. EL REGISTRO DE INFUSIONES CON ELECTROLITOS CONCENTRADOS, INSULINAS, ANTICOAGULANTES, CITOTÓXICOS, MEDICAMENTOS RADIACTIVOS Y DE NATURALEZA SIMILAR, SE ESCRIBIRÁN CON TINTA ROJA, SUBRAYANDO EL MEDICAMENTO CONTENIDO. Para especificar la hora de inicio de la solución registrada, se colocará una letra ( I ) de inicio y una (T) de término en la columna de la hora que corresponda. Escribir en el espacio correspondiente al turno, el resultado de la sumatoria total de ingresos administrados durante el turno. Espacios para registrar en forma horaria la cantidad de egresos cuantificados durante el turno. Registrar en el horario que corresponda la cantidad de diuresis expresada en mililitros. Las características macroscópicas se anotarán en la nota de enfermería Escribir en el horario que corresponda la cantidad en mililitros de las evacuaciones presentadas durante el turno. Las características se registraran en la nota de enfermería. Asentar con número arábigos, la cantidad en mililitros del sangrado presentado durante el turno. Escribir la cuantificación en mililitros de las secreciones traqueo-bronquiales aspiradas o expectoradas durante el turno, las características se registrarán en la nota de enfermería. Anotar con números arábigos la cantidad en mililitros del gasto por sonda nasogástrica u orogástrica presentada durante el turno. Escribir la cuantificación en mililitros de las secreciones drenadas a través de sonda endopleural, penrose, 17

drenovac, etc., cuantificadas durante el turno, las características se registrarán en la nota de enfermería. 32.8

ESPACIOS BLANCO

EN

32.9

PERDIDAS INSENSIBLES

32.10

EGRESO PARCIAL

33

34

35

35.1

35.2

35.3

BALANCE PARCIAL I: Ingresos E: Egresos T: Total

BALANCE TOTAL

ESCALAS VALORACIÓN CUIDADOS ESPECÍFICOS SEGURIDAD PROTECCIÓN

DE PARA DE Y

MEDICAMENTOS

PARÁMETROS VENTILATORIOS

VALORACIÓN PIEL

DE

LA

Espacios para registrar otra forma de egresos presentadas durante el turno “pleurostomias, penrose,” etc. Registrar la cantidad en mililitros de las perdidas insensibles, calcular a través de la siguiente fórmula: pacientes de + 30 KG: PesoX15÷24=Pérdida por hora. Pacientes con fiebre, febrícula o diaforesis sumar el resultado de la siguiente formula: Constante X Peso ÷ hora Constantes: 0.5 T˚ 36˚C a 37.4˚C 0.75 T˚ 37.5˚C a 37.9˚C 1 T˚ + 38˚C Escribir en el espacio correspondiente al turno el resultado de la sumatoria de egresos presentados durante el turno. Registrar el resultado del balance parcial de ingresos de turno a través de la siguiente fórmula: I – E=T Cuando la cantidad de egresos sea mayor a la de los ingresos, el balance parcial será negativo (–), en el caso contrario será (+). El turno nocturno o el resto de los turnos previo al egreso del paciente, registraran el resultado de la sumatoria total de los ingresos parciales por turno “INGRESOS” menos el resultado de la sumatoria de los egresos parciales por turno “EGRESOS”, registrando el resultado en el rubro BALANCE TOTAL 24 HRS, cuando la cantidad de egresos sea mayor a la de los ingresos, el balance parcial será negativo (–), en el caso contrario será (+). Apartado para la valoración y revaloración de necesidades específicas de cada paciente, así como para la priorización de las intervenciones de enfermería. Anotar en el espacio correspondiente fecha de inicio, nombre del medicamento, dosis, vía, frecuencia “c/8 hrs, c/6 hrs, etc.” y horario de aplicación de los medicamentos administrados, los cuales serán circulados una vez que se ministren. Registrar en los espacios la cifra que corresponda a cada parámetro anotando el Modo de ventilación (Presión asisto control, ciclada por volumen, CPAP, SIMV), y registrar los siguientes parámetros: FiO2 (Fracción inspiratoria de oxígeno). SpO2(Saturación de oxígeno) FR(Frecuencia respiratoria) VOL. CORRIENTE (Volumen corriente) PEEP (Presión positiva al final de la espiración) P. INSPIR. (Presión inspiratoria) P. PICO (Presión pico) P.MESETA(Presión meseta) Señalar en la figura humana el número correspondiente a la lesión o alteración dérmica identificada en el paciente, utilizando la siguiente nomenclatura: 18

35.4

35.5

ESCALA DE NIVEL DE SEDACIÓN DE RAMSAY ESCALA VALORACIÓN DOLOR

DE DEL

35.6

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

35.7

VALORACIÓN PUPILAR

35.8

35.9

35.10

35.11

ESCALA DE VALORACIÓN DE RIESGO DE CAÍDA (J.H. DOWNTON)

ESCALA DE VALORACIÓN DE RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (NORTON)

CONTROL DISPOSITIVOS INVASIVOS

DE

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA)

1. QUEMADURA 5. HERIDA. PENETRANTE 7. ENFISEMA SUBC. 2. ÚLCERA X PRESIÓN 6. DERMOABRASIÓN 10. HEMATOMA 3. CIANOSIS/NECROSIS 7. RASH 11. PUNCIONES M.Sp. 4. HERIDA QUIRÚRGICA 8. EQUIMOSIS 12. PUNCIONES M.Is. Registrar la hora y el resultado del puntaje obtenido de la evaluación de la escala de sedación de Ramsay. Registrar la hora y el resultado del puntaje obtenido de la evaluación del dolor a través de la escala de rostros, la cual se utilizará para pacientes que no pueden expresar de manera verbal la cuantificación numérica del dolor y para pacientes que lo puedan determinar en forma verbal se utilizará la escala numérica. Registrar la hora y el resultado del puntaje obtenido de la evaluación de la escala de coma de Glasgow, la frecuencia de valoración se realizará de acuerdo al estado del paciente. Anotar el resultado de la evaluación pupilar D: derecha e I: izquierda, la cual se evaluará con ayuda del gráfico integrado, de la misma manera registrar la simetría entre ambas pupilas entre una las siguientes variables: isocóricas “igual tamaño”, anisocóricas “una más grande que la otra”. Registrar DE MANERA NUMÉRICA la calificación asignada a cada variable evaluada, registrando la hora en el apartado correspondiente y anotar el resultado de la sumatoria en el espacio de TOTAL obtenido en la evaluación de la escala de riesgo de caídas (J.H. DOWNTON). Anotar nombre completo y firma de la enfermera (o) que realiza la evaluación. En el espacio de INTERVENCIONES DE ACUERDO AL RIESGO se registrarán las actividades que el personal de enfermería aplicó de acuerdo a la valoración. Anotar de manera numérica la calificación asignada a cada variable evaluada, registrando la hora en el apartado correspondiente y anotar el resultado de la sumatoria en el espacio del TOTAL obtenido en la evaluación de la escala de valoración de riesgo de úlcera por presión (Norton), registrando la clasificación del riesgo de acuerdo al puntaje obtenido. Anotar nombre completo y firma de la enfermera (o) que realiza la evaluación. En el espacio de INTERVENCIONES DE ACUERDO AL RIESGO se registraran las actividades que el personal de enfermería llevó a cabo. Anotar en el tipo de dispositivo invasivo que aplique considerando la siguiente información: CALIBRE, FECHA DE INSTALACIÓN, SITIO DE INSTALACIÓN, NOMBRE DE QUIEN INSTALÓ; DÍAS DE INSTALACIÓN, FECHA DE CAMBIO con tres filas para otros dispositivos como línea de trasferencia, catéter Tenckhoff, etc. Marcar con una (√) el o los diagnósticos clínicos de enfermería de la NANDA, que se identifiquen por turno, de acuerdo a las manifestaciones objetivas y/o subjetivas del paciente. 19

X.- CONTROL DE CAMBIOS Página Afectada

Naturaleza del Cambio

Motivo del Cambio

Fecha del Cambio

Ninguna

Conversión de Manual de Procedimientos a Instrucciones de Trabajo del Cuidado Enfermero de la Subdirección de Enfermería.

Actualización y rediseño

Agosto, 2014.

Ninguna

Recomendaciones de la División de Epidemiología para la Prevención de Infecciones Nosocomiales

Inclusión

Agosto, 2014.

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XI.- ANEXOS

Figura: 1

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XII.- APROBACIÓN Con fundamento en el artículo 293, fracción IV del Reglamento de Salud del Estado de México, el H. Consejo Interno del Instituto de Salud del Estado de México en sesión ordinaria número 204, aprobaron la presente “Instrucción de Trabajo para el Uso de Toallas impregnadas con Clorhexidina al 2% en el Paciente Critico”, las cuales contienen la información referente a las acciones a seguir para dar cumplimiento en Materia de Prevención de Infecciones Nosocomiales y del Cuidado Enfermero en el Centro Médico “Lic. Adolfo López Mateos”.

FECHA DE ACUERDO

NÚMERO DE ACUERDO

30 DE JUNIO DE 2015

ISE/204/009

_____________________________________________ Mtro. Manuel Marcué Díaz Director de Administración y Secretario del H. Consejo Interno del ISEM (Rúbrica)

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XIII.- VISTO BUENO

Lic. Claudia Terán Cordero Jefa de la Unidad de Modernización Administrativa (Rúbrica)

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Dr. José Rogel Romero Director General del Centro Médico “Lic. Adolfo López Mateos” (Rúbrica)

Dr. Francisco Javier López Garduño Director Médico Adjunto del Centro Médico “Lic. Adolfo López Mateos” (Rúbrica)

Dr. Gustavo Sánchez Arrioja Subdirectora Medico “Lic. Adolfo López Mateos” (Rúbrica)

Dra. Yolanda Flores Cánovas Jefa de la Unidad de Enseñanza, Investigación y Calidad del Centro Médico “Lic. Adolfo López Mateos” (Rúbrica) 24

Dra. Emmelin Aurora Hernández Fuentes Jefa de División de Epidemiología del Centro Médico “Lic. Adolfo López Mateos” (Rúbrica)

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IX.- CRÉDITOS

Instrucción de Trabajo para el Uso de Toallas de Clorhexidina al 2% en el Paciente Critico ©

Responsable de su elaboración:     

Dr. José Rogel Romero.- Director General del Centro Médico “ Lic. Adolfo López Mateos”. Lic. Rosario Soto Vargas.- Subdirectora de Enfermería del Centro Médico “Lic. Adolfo López Mateos”. Dra. Emmelin Aurora Hernández Fuentes.- Jefa de División de Epidemiologia del Centro Médico “ Lic. Adolfo López Mateos”. Mtro. Oscar Jasso Matias.- Gestor de Calidad del Centro Médico “Lic. Adolfo López Mateos”. Mtra. Janeth Roldán Ruiz-Personal operativo de la unidad de Enseñanza, Investigación y Calidad

Responsable de su integración:   

Lic. Claudia Terán Cordero.- Jefa de la Unidad de Modernización Administrativa. Ing. Q. Jessica Jazmín González González.- Jefa del Departamento de Desarrollo Institucional. Lic. Sergio Arturo Enguilo Yaxi.-. Analista del Departamento de Desarrollo Institucional.

Toluca, México Junio , 2015

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