Mesa: “Mi paciente tiene Reuma. ¿Y ahora qué hago?

Pruebas complementarias en el paciente con Reuma FCO.JAVIER GALLO VALLEJO Médico de Familia. Centro de Salud ZaidínSur (Distrito Granada-Metropolitano). Miembro del GdT Enfermedades Reumatológicas de la semFYC. Coordinador del GdT Aparato Locomotor de SAMFyC.

Conflicto de intereses • Como ponente de esta Mesa, acudo con los gastos de desplazamiento, estancia e inscripción a cargo de semFYC-Congresos • Ningún laboratorio farmacéutico financia expresamente mi presencia en este Congreso • En 2014 he percibido honorarios en concepto de actividades económicas por Merck Sharp Dohme por participación en Jornadas o Mesas patrocinadas de Osteoporosis

Pruebas complementarias: Premisas básicas de buena práctica clínica  La solicitud de pruebas complementarias (PC) en un paciente con Reuma estará justificada cuando, tras una adecuada anamnesis y una exploración sistematizada y específica del problema que presenta nuestro paciente, se haya establecido un juicio clínico o al menos, una sospecha diagnóstica inicial

Las PC nunca deberían sustituir a una adecuada historia y exploración física, pero…….¿las sustituyen en ocasiones?

Pruebas complementarias: ¿Para qué sirven en el paciente con Reuma? • Confirmar la sospecha diagnóstica en caso de duda, siempre que esta confirmación nos pueda suponer una actitud terapéutica diferente a la prevista • Ayudar a establecer el tratamiento del paciente • Ayudar a establecer un pronóstico más exacto

• Tranquilizar a un paciente preocupado por su problema

Pruebas complementarias de utilidad en el manejo del paciente con enfermedad reumática

1. Pruebas de laboratorio  Pruebas generales  Reactantes de fase aguda  Pruebas especiales

2. Pruebas de imagen: Radiología, ecografía, TC, RNM, gammagrafía ósea

3. Estudios electrofisiológicos: EMG, estudios de conducción nerviosa, potenciales evocados

Pruebas complementarias de utilidad en el manejo del paciente con enfermedad reumática

1. Pruebas de laboratorio  Pruebas generales: hemograma, bioquímica sanguínea, coagulación, orina y sedimento

 Reactantes de fase aguda: VSG, Proteína C reactiva

 Pruebas especiales: factor reumatoide, ANA, ASLO, HLA, orina de 24 horas, estudio líquido sinovial

Pruebas generales de laboratorio: Utilidad del hemograma en el paciente con enfermedad reumática • Anemia inflamatoria crónica: frecuente en las enfermedades reumáticas autoinmunes sistémicas, como la AR o el LES

• Anemia ferropénica: un 30-50% de los pacientes con AR presentan hiposideremia

• Anemia hemolítica: rara, salvo en el LES; por consumo de fármacos o por neoplasias asociadas

• Leucocitosis (y neutrofilia): en enfermedades inflamatorias agudas e infecciones

• Leucopenia (y neutropenia): en enfermedades reumáticas autoinmunes, como el LES

• Trombocitosis: en enfermedades inflamatorias, como la AR • Trombocitopenia: en enfermedades reumáticas autoinmunes

Pruebas generales de Laboratorio: Utilidad de la bioquímica sanguínea en el paciente con enfermedad reumática • Alteraciones relacionadas con el uso de fármacos • Alteraciones renales: por el uso de AINEs, insuficiencia renal por LES o vasculitis • Alteraciones hepáticas: aumento de transaminasas en las exacerbaciones de ERAS, aumento de fosfatasa alcalina • Enzimas musculares, como la CPK ( aumentada en rabdomiólisis o en polimiositis) • Uricemia, ante cuadros dolorosos relacionados con oligoartritis gotosas

Utilidad de los reactantes de fase aguda en el paciente con enfermedad reumática:

Velocidad de sedimentación globular (VSG) •

En estados inflamatorios tanto agudos como crónicos

• La VSG no es específica de ninguna enfermedad reumática, pero es una prueba útil y barata •

Existen elevaciones de forma fisiológica (embarazo, anciano) y en un porcentaje (5-8%) de personas sanas

• Va a estar elevada en procesos como:  AR, polimialgia reumática, arteritis de la temporal, espondiloartropatías, conectivopatías, vasculitis sistémicas, etc.  En la AR siempre está elevada y se correlaciona bien con la actividad de esta enfermedad

Utilidad de los reactantes de fase aguda en el paciente con enfermedad reumática:

Proteína C reactiva(PCR) • En estados inflamatorios e infecciosos, en procesos de necrosis tisular y neoplasias • La PCR no es específica de ninguna enfermedad reumática , pero es más sensible y de respuesta más rápida que la VSG • Es la prueba más útil para establecer si existe inflamación y su magnitud • Va a estar elevada en procesos como:  AR, espondilitis anquilosante, lupus eritematoso sistémico, artritis psoriásica, artritis gotosa, etc.  Es el valor más útil en la AR: siempre está elevada y se correlaciona bien con la actividad de esta enfermedad

Utilidad de las pruebas especiales en el paciente con enfermedad reumática:

Factor Reumatoide (FR)  Es un autoanticuerpo de clase IgM dirigido contra epítopes localizados en el fragmento Fc de la IgG, en la unión de los dominios CH2 y CH3 de la cadena pesada gamma

 Forma parte de los criterios de clasificación de la AR, aunque su negatividad no excluye el diagnóstico de AR  Puede detectarse en individuos sanos y en pacientes con enfermedad indiferenciada del tejido conectivo, hepatopatías, infecciones, neoplasias y otras enfermedades  Su detección es poco útil en población general

Utilidad de las pruebas especiales en el paciente con enfermedad reumática:

Anticuerpos Antinucleares (ANA)  Son inmunoglobulinas que reconocen componentes celulares autólogos (nucleares y citoplásmicos)  La detección de ANA  inmunofluorescencia indirecta (IFI) (prueba de tamizado inicial)  si (+)  confirmación mediante técnicas más sensibles y específicas, como ELISA.  Los ANA detectados mediante IFI se encuentran con una alta frecuencia en enfermedades autoinmunes como LES, síndrome de Sjögren, enfermedad mixta del tejido conectivo, esclerosis sistémica y otras  El manejo de los ANA específicos corresponde a atención especializada

Utilidad de las pruebas especiales en el paciente con enfermedad reumática:

Anticuerpos Antinucleares (ANA) Enfermedades que cursan con ANA positivos detectados por IFI

Utilidad de otras pruebas especiales en el paciente con enfermedad reumática

 Anticuerpos antiestreptolisina - Ante sospecha de fiebre reumática y artritis reactiva postestreptocócica  Antígenos de histocompatibilidad (HLA) B27 - Puede ser útil en el diagnóstico de espondilitis anquilosante y otras espondiloartritis - Otros subtipos del HLA pueden ser útiles en AR, artritis psoriásica y enfermedad de Behcet

Utilidad del estudio del líquido sinovial en el paciente con enfermedad reumática  La obtención de líquido sinovial se realiza mediante la artrocentesis  Permite establecer el diagnóstico de artropatía por cristales, apoya el diagnóstico de las artritis sépticas y ayuda a establecer otros diagnósticos reumatológicos como la monoartritis o los derrames articulares.

Utilidad del estudio del líquido sinovial en el paciente con enfermedad reumática  La obtención de líquido sinovial se realiza mediante la artrocentesis  El aspecto macroscópico del líquido ya permite orientar el diagnóstico del paciente

Pruebas de imagen de utilidad en el paciente con enfermedad reumática

Pruebas de imagen de utilidad en el paciente con enfermedad reumática

• Radiología simple (Rx) • Ecografía general y musculoesquelética • • • •

Tomografía computarizada TC) Resonancia magnética (RM) Gammagrafía ósea Densitometría ósea (DXA)

Radiología simple en el paciente con enfermedad reumática • Primera prueba de imagen a utilizar •

Va a ser de mayor utilidad en procesos subagudos o crónicos (exceptuando traumatismos)

• Una Rx normal puede ser erróneamente tranquilizadora

• Su utilidad es limitada en diversas circunstancias o patologías •

En articulaciones periféricas, mejor pedir proyección bilateral

•

Cuando el dolor se refiere a varias articulaciones o se sospecha de una enfermedad sistémica, deben solicitarse Rx de las zonas que mayor información puedan dar o de las más afectadas clínicamente

Radiología simple en el paciente con enfermedad osteoarticular: REGLAS DE ORO

1. Elegir bien las proyecciones a solicitar “una buena técnica es el 50% del diagnóstico”

2. Hacer una correcta lectura de la radiografía solicitada

Radiología simple en el paciente con enfermedad reumática: Método de lectura “PADE” o “ABCS”

Método PADE

Sistemática de lectura ABCS:

Partes blandas Alineamiento de

A (Alingnment, alineación) B (Bones, huesos)

los elementos óseos

Densidad ósea Espacio articular

Densidad ósea, mineralización

C (Cartilage and joints, espacios articulares)

S (Soft tissues, partes blandas)

Radiología simple en el paciente con enfermedad reumática: Hallazgos en partes  derrame  proliferación o infiltración sinovial  edema periarticular  nódulos subcutáneos y tofos  quistes sinoviales  abscesos  tumores de partes blandas

 calcificaciones

blandas

Radiología simple en el paciente con enfermedad reumática: Hallazgos en alineamiento de los elementos óseos  Deformidades en varo  Deformidades en valgo  Escoliosis

 Luxaciones  Subluxaciones  Listesis

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Radiología simple en el paciente con enfermedad reumática: Hallazgos en densidad ósea (masa ósea)

 Osteoporosis  Osteomalacia  Osteopenia yuxtaarticular o circunscrita  Osteopetrosis  Islotes óseos  Esclerosis subcondral (artrosis)

Radiología simple en el paciente con enfermedad reumática: Hallazgos en densidad ósea (textura del hueso)  Quistes y geodas  Distrofias, displasias  Enfermedad de Paget  Osteonecrosis: necrosis aséptica de cabeza femoral

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Radiología simple en el paciente con enfermedad reumática: Hallazgos en densidad ósea (textura del hueso)  Quistes y geodas  Distrofias, displasias  Enfermedad de Paget  Osteonecrosis:

necrosis aséptica de cabeza femoral

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Radiología simple en el paciente con enfermedad reumática: Hallazgos en espacio articular  Interlínea: pinzamiento (simétrico/asimétrico ), ensanchamiento  Calcificaciones

 Erosiones  Osteofitos  Sindesmofitos  Anquilosis

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Radiología simple en el paciente con enfermedad reumática: Hallazgos en espacio articular  Interlínea: pinzamiento asimétrico, ensanchamiento  Calcificaciones  Erosiones  Osteofitos  Sindesmofitos  Anquilosis

Imagen tomada de Consulta CS Zaidín-Sur

Radiología simple en el paciente con enfermedad reumática: Hallazgos en espacio articular  Interlínea: pinzamiento (simétrico/asimétrico ), ensanchamiento

 Calcificaciones    

Erosiones Osteofitos Sindesmofitos Anquilosis

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ECOGRAFÍA en el paciente con enfermedad reumática

• Prueba de imagen inocua, barata, rápida y cada vez más accesible para el MF • Está adquiriendo cada vez una mayor importancia para el estudio del paciente con dolor osteomuscular crónico

• Su utilidad en enfermedades reumáticas como AR, espondiloartritis, artrosis, artritis microcristalinas, conectivopatías y síndromes de partes blandas está ya perfectamente establecida

ECOGRAFÍA en el paciente con enfermedad reumática Tabla 6.- Indicaciones generales de la ecografía musculoesquelética

Estudio y valoración en la patología de las siguientes estructuras del aparato locomotor: 1. Músculos 2. Partes blandas periarticulares: tendones, ligamentos, entesis, bursas y recesos sinoviales 3. Estructuras articulares: sinovial, cartílago hialino articular y fibrocartílago 4. Cortical ósea 5. Nervios periféricos 6. Masas y tumores de partes blandas

Tomada de: García Aparicio JM. Ecografía musculoesquelética. En: SAMFyC (Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria). Ecografía en Atención Primaria. Guía de Práctica Clinica. Ed. Fundación SAMFyC. Granada, 2013.

ECOGRAFÍA en el paciente con enfermedad reumática

Artrosis acromioclavicular

Artrosis femorotibial

Imagen cedida por Dr. Gª Aparicio

Imagen cedida por Dr. Gª Aparicio

ECOGRAFÍA en el paciente con enfermedad reumática

Ecografía de cadera: derrame Imagen tomada 1º Curso de Actualización en el Abordaje Integral de la Artrosis en AP

Compartimento medial de rodilla: osteofitos y extrusión de menisco interno Imagen tomada 1º Curso de Actualización en el Abordaje Integral de la Artrosis en AP

Tomografía computarizada (TC) en el paciente con enfermedad reumática • Prueba cara, menos accesible para el MF, que utiliza radiaciones ionizantes a dosis altas • Requiere conocer la localización concreta que hay que estudiar (no permite rastreos) • La TC es la mejor técnica para estudiar el hueso. En cambio, visualiza mal las partes blandas, aunque mejor que la radiografía y peor que la ecografía y la RM • Va a ser de utilidad cuando se sospeche una patología del hueso y en articulaciones de estructura compleja (raquis, cadera, retropié, temporomandibular, etc.), así como en sospecha de patología tumoral ósea.

Tomografía computarizada (TC) en el paciente con enfermedad reumática

Imágenes tomadas de www.artroimagen.com

Resonancia Magnética (RM) en el paciente con enfermedad reumática  Es una prueba cara, poco accesible en general para el MF, más incómoda para el paciente y con ciertas contraindicaciones  Con la ventaja importante de no utilizar radiaciones ionizantes  Es una técnica muy válida para la observación de estructuras blandas  prueba ideal para ver el estado de los cartílagos, ligamentos, tendones y músculos  Indicada, además, en patología tumoral, patología inflamatoria axial y otras patologías como en problemas de radiculopatías, hernia discal, compresión medular, lesiones meniscales y condromalacia rotuliana, entre otras.

Resonancia Magnética (RM) en el paciente con enfermedad reumática

Imágenes tomadas de www.artroimagen.com

Gammagrafía ósea en el paciente con enfermedad reumática  Es una técnica de imagen funcional de medicina nuclear que informa sobre el metabolismo óseo y tejidos blandos 

Es una técnica poco específica y, además, es poco o nada accesible para su petición por los médicos de atención primaria.

 La gammagrafía detecta procesos no visibles por radiología convencional como metástasis, fracturas de estrés, dolor regional complejo tipo II, necrosis avascular y osteomielitis  Nuevas técnicas de medicina nuclear como SPECT (single photon emission computed tomography) y PET (positron emission tomography) que han mejorado la resolución de la gammagrafía

Estudios electrofisiológicos en el paciente con enfermedad reumática  Conjunto de técnicas neurofisiológicas que se ocupan del estudio funcional del sistema nervioso periférico y la unión neuromuscular compuesta por la placa motora y el músculo esquelético • Electroneurografía (ENG): estudios de conducción nerviosa • Electromiografía (EMG) propiamente dicha o «con aguja», que consiste en el registro de la actividad bioeléctrica generada por el músculo 

Este tipo de estudios se indican para confirmar problemas como el síndrome del túnel carpiano, polineuropatías, como la diabética, radiculopatías, miopatías como miastenia gravis y además serán de utilidad en el control evolutivo de este tipo de enfermedades

Pruebas complementarias en los diferentes patrones de enfermar del paciente con reuma

1. Patrón degenerativo: Artrosis 2. Patrón inflamatorio: Artritis reumatoide 3. Patrón neurológico: Síndrome de túnel carpiano 4. Patrón de reumatismos de partes blandas: bursitis trocantérea 5. Otros patrones: fibromialgia, patrones mixtos, patología ósea (osteoporosis, osteonecrosis)

Pruebas complementarias en los diferentes patrones de enfermar del paciente con reuma Degenerativo

Inflamatorio

Neurológico

Partes blandas

Otros

Laboratorio

+

++++

+

++

+

P. Imagen

++++

++++

++

+++

++

Liquido sinovial

++

+++

Neurofisiologia

+

+++

+ Mínima utilidad; ++++ Máxima utilidad

Radiología simple en el paciente reumático con patrón degenerativo: Artrosis o Pérdida irregular y asimétrica del cartílago o Esclerosis del hueso subcondral o Crecimiento de los márgenes óseos (osteofitos) o Quistes óseos (geodas) o En rodilla, cadera, 1ªMTF, mano, columna o Trastornos de la alineación de las vértebras (listesis) www.artroimagen.com

Radiología simple en el paciente reumático con patrón degenerativo: Artrosis

www.reumatologiaclinica.org

Radiología simple en el paciente reumático con patrón degenerativo: Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (CPPD)

o Presencia de calcificaciones intraarticulares o periarticulares o Otros cambios similares a artrosis o Artropatía con cambios destructivos importantes o Serie Rx a solicitar: AP ambas rodillas, PA de las dos muñecas y AP de pelvis

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Radiología simple en el paciente reumático con patrón degenerativo: Enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (CPPD)

o Presencia de calcificaciones intraarticulares o periarticulares o Otros cambios similares a artrosis o Artropatía con cambios destructivos importantes o Serie Rx a solicitar: AP ambas rodillas, PA de las dos muñecas y AP de pelvis

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Radiología simple en el paciente reumático con patrón inflamatorio: Artritis Reumatoide o Aumento partes blandas o Osteopenia yuxtaarticular o Erosiones en los márgenes de la articulación o Quistes óseos marginales y centrales o Pérdida difusa del espacio articular o Trastornos de la alineación www.artroimagen.com

Radiología simple en el paciente reumático con patrón inflamatorio: Artritis Reumatoide o Aumento partes blandas o Osteopenia yuxtaarticular o Erosiones en los márgenes de la articulación o Quistes óseos marginales y centrales o Pérdida difusa del espacio articular o Trastornos de la alineación

Afectación de articulaciones del carpo, MCF e IFP www.artroimagen.com

Radiología simple en el paciente reumático con patrón inflamatorio: Artritis Reumatoide o Aumento partes blandas o Osteopenia yuxtaarticular o Erosiones en los márgenes de la articulación o Quistes óseos marginales y centrales o Pérdida difusa del espacio articular o Trastornos de la alineación

Erosiones y quistes óseos en las cabezas metatarsianas, subluxaciones MTF y osteoporosis yuxtaarticular www.artroimagen.com

Ecografía en el paciente reumático con patrón inflamatorio: Artritis Reumatoide o Aumento partes blandas o Osteopenia yuxtaarticular o Erosiones en los márgenes de la articulación o Quistes óseos marginales y centrales o Pérdida difusa del espacio articular o Trastornos de la alineación

Detalle de hipertrofia sinovial (HS), bursa con derrame (B) www.artroimagen.com

Radiología simple en el paciente reumático con patrón inflamatorio: Espondilitis anquilosante o Afectación de artic.cartilaginosas y sinoviales y entesitis o Esqueleto axial (sacroilíacas, pref) o Erosiones en los márgenes de la articulación o Quistes óseos marginales y centrales o Pérdida difusa del espacio articular o Trastornos de la alineación www.artroimagen.com

Radiología simple en el paciente reumático con patrón inflamatorio: Espondilitis anquilosante o Afectación de artic.cartilaginosas y sinoviales y entesitis o Esqueleto axial (sacroilíacas, pref) o Erosiones en los márgenes de la articulación o Quistes óseos marginales y centrales o Pérdida difusa del espacio articular o Trastornos de la alineación Espondilitis anquilosante grado 4

Pruebas de imagen (Rx simple) en el paciente reumático con patrón neurológico: Radiculopatías o Puede ser de utilidad para mostrar las causas óseas de estenosis adquirida de canal o La estenosis adquirida de canal suele ser una complicación de la enfermedad degenerativa de la columna lumbar o Alteraciones en la alineación de las vértebras también pueden contribuir Imagen tomada de: Radiologia 2010:52(2):126-137

Pruebas de imagen (Rx simple) en el paciente reumático

con patrón neurológico:

Radiculopatías

Imagen tomada de: Radiologia 2010:52(2):126-137

Pruebas de imagen en el paciente reumático con patrón neurológico: Radiculopatías/Estenosis de canal o La RNM es la prueba de imagen de elección en las enfermedades medulares de la columna vertebral o En la valoración de la hernia discal ha demostrado ser más sensible que la TC

Hernia discal L4-L5 con compresión de la cola de caballo

Pruebas de imagen en el paciente reumático con patrón neurológico: Radiculopatías/Estenosis de canal o La RNM es la prueba de imagen de elección en las enfermedades medulares de la columna vertebral o En la valoración de la hernia discal ha demostrado ser más sensible que la TC

Espondiloartrosis, discartrosis y estenosis del canal medular

Pruebas diagnósticas en el paciente reumático con patrón neurológico: Neuropatías por atrapamiento o Los estudios neurofisiológicos tienen su principal indicación en estas neuropatías (S. túnel carpiano, especialmente)

Pruebas de imagen en el paciente reumático con patrón de afectación de partes blandas: Reumatismos

de

partes blandas o Ecografía, como   



prueba de elección, en: Patología de tendones superficiales Bursitis superficiales En patología muscular (miositis, roturas musculares..) Patología de nervios periféricos (N. Morton, sindromes de atrapamiento…) Imagen tomada de: Manual SER de Enfermedades Reumáticas, 6ª ed.

Pruebas de imagen en el paciente reumático con patrón de afectación de partes blandas: Reumatismos

de

partes blandas o Ecografía, como   



prueba de elección, en: Patología de tendones superficiales Bursitis superficiales En patología muscular (miositis, roturas musculares..) Patología de nervios periféricos (N. Morton, sindromes de atrapamiento…) Imagen tomada de: Manual SER de Enfermedades Reumáticas, 6ª ed.

Pruebas de imagen (Rx simple) en el paciente reumático con otros patrones de afectación: Osteoporosis o Imagen típica de osteopenia radiológica vertebral: marco con estrías verticales (signos tardíos, no específicos) o Nódulos de Schmorl (herniaciones de los discos vertebrales) o Fracturas o aplastamientos vertebrales

Pruebas de imagen (DXA) en el paciente reumático con otros patrones de afectación: Osteoporosis o Imagen típica de osteopenia radiológica vertebral: marco con estrías verticales (signos tardíos, no específicos) o Nódulos de Schmorl (herniaciones de los discos vertebrales) o Fracturas o aplastamientos vertebrales Hernia de Schmorl en la plataforma superior de L4

Pruebas de imagen (Rx simple) en el paciente reumático con otros patrones de afectación: Osteoporosis o Imagen típica de osteopenia radiológica vertebral: marco con estrías verticales (signos tardíos, no específicos) o Nódulos de Schmorl (herniaciones de los discos vertebrales) o Fracturas o aplastamientos vertebrales

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Pruebas de imagen (Rx simple) en el paciente reumático con otros patrones de afectación: Osteonecrosis o Rx simple puede ser normal en estadios iniciales • Signo Rx más precoz en la ON de cadera es el de la medialuna o en cáscara de huevo, en el que se observa un anillo radiolúcido paralelo al contorno de la cabeza femoral.

o Imagen típica de lesión triangular con esclerosis marcada Imagen tomada de Manual SER, 6ª ed.

Pruebas de imagen (Rx simple) en el paciente reumático con otros patrones de afectación: Osteonecrosis o Rx simple puede ser normal en estadios iniciales •

Signo Rx más precoz en la ON de cadera es el de la medialuna, en el que se observa un anillo radiolúcido paralelo al contorno de la cabeza femoral.

o Imagen típica de lesión triangular con esclerosis marcada

Imagen tomada de Manual SER, 6ª ed.

Pruebas de imagen (RNM) en el paciente reumático con otros patrones de afectación: Osteonecrosis o Rx simple puede ser normal en estadios iniciales o Ante la sospecha clínica de necrosis avascular con Rx, solicitar una RM de la articulación dolorosa o La RM es más sensible que la TC y la gammagrafía ósea para detectar necrosis avascular www. Artroimagen.com

Recomendaciones Qué NO hacer 1. Comenzar a pedir pruebas complementarias sin una mínima anamnesis y exploración 2. Pedir pruebas complementarias sin estar indicadas y sin tener el conocimiento suficiente para interpretarlas 3. Considerar que una Rx simple sin hallazgos descarta enfermedad reumática del paciente 4. Solicitar proyecciones radiológicas inadecuadas, excesivas o escasas 5. Mirar la placa solicitada de forma rápida y no sistemática

Gracias por su atención y…….ENHORABUENA A LOS DEL SPORTING!!