Dra. Solange Bonazzi Médica* Dra. Mónica Pantanali** Dra. Leticia Vanesa Kirch Buss*** Dr. Pablo Leandro Pasian**** *Médica especialista en medicina interna (Instituto Lanari), residente de Anestesiología (H. Argerich, Buenos Aires) **Médica anestesióloga: instructora de la residencia de Anestesiología; experta en

Artículo de EDUCACIÓN CONTiNUA Director Dr. Miguel Angel Paladino

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tratamiento del dolor y cuidados paliativos; especialista en terapéutica farmacológica y auditoría en medicamentos ***Médica residente de Anestesiología del Hospital Dr. J. R. Vidal de la Ciudad de Corrientes ****Médico especialista en terapia intensiva, residente de Anestesiología del hospital Dr. J.R. Vidal de la Ciudad de Corrientes.

Introducción

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El asma es una enfermedad compleja con muchos fenotipos clínicos tanto en adultos como en niños. Sus principales características son la inflamación de la vía aérea y su obstrucción de grado variable, y la hiper respuesta bronquial. Factores genéticos (atopía) y ambientales (virus, alergenos, exposición ocupacional, etc.) contribuyen en su desarrollo y evolución. El manejo clínico exitoso del asma depende de cuatro componentes esenciales: • el control de rutina de síntomas y la función pulmonar • la educación del paciente • el control de factores desencadenantes de crisis y de comorbilidades, condiciones que contribuyen a la severidad del asma • la terapia farmacológica. Esta última varía con la severidad del asma y el grado de control. La crueldad del asma se define de acuerdo con la regularidad de los síntomas, los valores de VEF1 (volumen espiratorio forzado en el primer segundo) o PEFR (pico flujo espiratorio forzado), y el número de exacerbaciones que requieren terapia oral con corticoides en un año. Se recomienda una terapia escalonada en que la dosis, la cantidad de medicaciones y la frecuencia de administración se aumente si es necesario y se reduzca cuando sea posible. No es intención de este trabajo desarrollar los pilares clínicos necesarios para el control del asma, sino investigar los nuevos conceptos que hoy la definen, con sus distintos hallazgos fisiopatológicos que determinan los fenotipos individuales. Y a partir de ahí, aplicar y planificar nuevas estrategias terapéuticas y actualizar las ya vigentes, de modo que su conocimiento permita adecuar las estrategias anestésicas a estos nuevos conceptos.

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Epidemiología

El asma es una de las enfermedades crónicas más comunes en todo el mundo, cuya morbimortalidad ha aumentado a pesar de los nuevos fármacos antiinflamatorios. Se estima que 150 millones de personas en el planeta sufren de asma. Estudios realizados en una población con alto porcentaje de fumadores señalan una incidencia del 8% después de la inducción de la anestesia. Sin embargo, en otros se sugiere una incidencia mucho menor, que oscila alrededor del 0,5%. Olsson, quien analizó una larga serie de pacientes, reportó una incidencia de un caso por cada 634 anestesias, o sea 1,7 por cada 1 000 pacientes anestesiados. Según lo expresado por la American Society of Anestesiologist Closed Claims Project, en el 88% de los casos de broncoespasmo que originaron demandas había daño cerebral o muerte, y de estos, la mitad tenía antecedentes de asma o EPOC. Aproximadamente uno de cada diez argentinos tiene síntomas de asma. Datos locales remarcan que el tabaquismo, el sobrepeso y el tipo de dieta influyen en la presencia de síntomas. La sensibilidad a alergenos no es muy distinta en diferentes regiones del país. La mortalidad por asma con relación al resto de Latinoamérica es intermedia. TABLA I Signos físicos indicadores de asma grave · Sibilancia espiratoria · Taquipnea: Una frecuencia respiratoria mayor de 30 por minuto se expresa cuando el paciente habla en monosílabos o en frases cortas. · Bradipnea es un signo premonitorio de paro respiratorio; cuando se presenta, los pacientes son incapaces de hablar. · Taquicardia: Frecuencias superiores a 110 por minuto en adultos y 160 en infantes, en ausencia de medicación. · Pulso paradójico · Uso de los músculos accesorios: En particular, el del esternocleidomastoideo y de la musculatura abdominal es indicativo de la gravedad, aunque sólo se ve en la mitad de los pacientes graves. · Diaforesis, disnea y rechazo al decúbito supino · Silencio auscultatorio: Puede indicar insuficiencia respiratoria inminente. · Cianosis · Alteración del estado mental: En el asma grave indican hipercapnia e hipoxemia severas. · Agotamiento físico · Hipotensión arterial: Expresa no solo hipovolemia, sino también atrapamiento pulmonar severo.

Fisiopatología

En el asma ocurren cambios en la cantidad y composición de la matriz extracelular de la vía aérea que producen remodelación con engrosamiento de la membrana basal, del tejido submucoso, de la adventicia y del músculo liso bronquial. El engrosamiento de la matriz extracelular está asociado a mayor proteólisis enzimática de la misma.

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Ante la injuria del epitelio respiratorio producida por proteínas del eosinófilo y del mastocito, radicales libres, etc., comienza el evento inflamatorio que lleva a una alteración de la barrera epitelial, permitiendo el pasaje de antígenos a la submucosa y la activación de fibras nerviosas sensoriales con aumento de sustancia P. Estudios recientes demostraron que la extensión del daño epitelial en el asma puede ser el resultado de una pérdida del receptor de factor de crecimiento epidérmico que interviene en la adecuada reepitelización. Las células epiteliales remanentes y las células inflamatorias activadas liberan citoquinas, quemoquinas y factores de crecimiento estimulando la producción de fibronectina y colágeno y la activación de los fibroblastos.

Inmunohistopatología

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El asma era considerada una enfermedad inflamatoria de la vía aérea, pero hoy se la clasifica como una enfermedad heterogénea con respecto a la inmunopatología, los fenotipos clínicos, la respuesta terapéutica y la historia natural. Antes se la consideraba puramente como un desorden alérgico dominado por respuesta de tipo Th2, linfocitos, IgE, mastocitos, eosinófilos, macrófagos y citoquinas, pero la enfermedad también involucra al epitelio local, el mesénquima e incluye eventos vasculares y neurológicos responsables de los mecanismos de injuria-reparación aberrantes que determinan la remodelación característica. Los hallazgos de autopsias de pacientes con asma fatal demostraron que la inflamación es un componente característico del asma. En la vía aérea de estos pacientes se observó infiltración por neutrófilos, eosinófilos, alteración de la integridad epitelial, hiperplasia e hipertrofia del músculo liso bronquial, y oclusión de la luz bronquial por moco. Éstas son las características del asma fatal, aunque no necesariamente de otras formas de la enfermedad. La última evidencia en cuanto a la respuesta inflamatoria en el asma es la presencia de citoquinas como mediadoras de la inflamación. Muchas citoquinas inician la respuesta inflamatoria activando factores de transcripción que son proteínas que producen la expresión de genes perpetuando la inflamación. Los corticoides modulan la respuesta inmunoinflamatoria en el asma inhibiendo esta transcripción de factores. Diversas observaciones clínicas epidemiológicas mostraron asociación entre anticuerpos IgE y severidad del asma y la respuesta a alergenos determinando la relación entre inflamación alérgica y asma. Al revisar los conceptos comprendidos en la enfermedad, se distinguen desórdenes inflamatorios heterogéneos característicos de pacientes que muestran distintas manifestaciones fisiopatológicas. El asma es una enfermedad compleja que desarrolla una dolencia individual o distintos fenotipos, cada uno de ellos definidos por la interacción entre factores genéticos y ambientales.

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Estas condiciones incluyen síndromes caracterizados por exacerbaciones alérgicas y no alérgicas relacionadas con la aspirina, etc. Las respuestas medicamentosas al asma varían considerablemente entre un paciente y otro. Se debe seleccionar el mejor tratamiento posible para cada paciente de acuerdo con los distintos fenotipos. Mientras el asma es considerada una patología inflamatoria que involucra a la vía aérea, hoy se habla cada vez más de un desorden heterogéneo en lo que respecta a inmunopatología, fenotipos clínicos, respuesta al tratamiento e historia natural. Considerada al principio puramente una patología de origen alérgico dominada por linfocitos Th2, IgE, mastocitos, eosinófilos macrófagos y citoquinas, la enfermedad también incluye eventos epiteliales locales, mesenquimales, vasculares y neurológicos que generan mecanismos aberrantes de injuria y reparación remodelando la vía aérea. Nuevas consideraciones relacionadas con inmunología e inflamación revelan nuevos caminos para su prevención y tratamiento. La asociación entre asma y alergia con respuesta inmune mediada por IgE es conocida de larga data, pero sólo recientemente se comprende el mecanismo de esta asociación. Analizando los factores ambientales que desencadenan reacciones alérgicas —por ejemplo, infecciones virales, polución ambiental y dieta— se identifican blancos hacia donde dirigir las nuevas intervenciones terapéuticas, como células inmunes e inflamatorias. Para comprender los mecanismos patogénicos involucrados en las distintas variantes de asma, es fundamental identificar los factores que inician, intensifican y modulan las respuestas inflamatorias de la vía aérea y saber cómo esos factores biológicos e inmunológicos producen las anormalidades características de la enfermedad.

Remodelación de la vía aérea en asma

En las últimas décadas, la atención en el asma estaba dirigida a la inflamación de la vía aérea, pero más recientemente los cambios estructurales de dicha vía, agrupados bajo el término de “remodelación”, pasaron a ser el centro de los estudios, de las nuevas estrategias terapéuticas y del impacto del tratamiento sobre estos cambios estructurales. Se denomina remodelación a los cambios estructurales de la vía aérea que incluyen hiperplasia del músculo liso, hipertrofia de glándulas mucosas, fibrosis subepitelial, angiogénesis y cambio de la matriz extracelular de los tejidos que rodean la tráquea, los bronquios y bronquiolos en respuesta a una injuria y/o inflamación. Estos hallazgos difieren según sea en asma, enfermedad obstructiva crónica, en asma alérgica y no alérgica y con la severidad del asma.

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Los mecanismos involucrados en el proceso de remodelación están aún en estudio. Como consecuencia de estos cambios, se produce disminución del lumen de la vía aérea. La disminución de la función pulmonar relacionada con la edad es mayor en aquellos adultos que padecen de asma. La capacidad de reversión de la disminución de la función pulmonar en estos pacientes depende de la velocidad de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Observaciones en niños sugieren que el reconocimiento y tratamiento durante los primeros 5 años de vida prevendrían la pérdida progresiva de la función pulmonar. Las crisis asmáticas severas se asocian a mayor empeoramiento de la función pulmonar a largo plazo. Existe asociación entre la disminución de la función de la vía aérea y la remodelación estructural de la misma. El tratamiento con bajas dosis de corticoides inhalados demostró atenuar la disminución de la función pulmonar en un estudio doble ciego randomizado de 3 años que comprendió a 7165 pacientes entre 5 y 66 años a los que se administró bajas dosis de budesonide. Existe una importante asociación entre remodelación e inflamación, aunque el grado en que cada uno de estos procesos causa el otro aún no está elucidado. De todos modos, hay consenso en que la remodelación extensa se correlaciona con la severidad del asma, y los pacientes que la padecen son generalmente resistentes al tratamiento con corticoides. No está claro en qué circunstancias y condiciones la remodelación es reversible, pero existe evidencia que demuestra que esa reversibilidad se asocia a mejoría sintomática. El esclarecimiento de los eventos que causan la remodelación y sus componentes específicos son fundamentales para descubrir las nuevas terapias que puedan restablecer la función pulmonar. La remodelación representa el blanco potencial hacia donde se dirigirán los futuros medicamentos para el tratamiento del asma, y el tratamiento farmacológico que logre revertir la remodelación será la clave de su manejo. La interacción entre el epitelio y elementos mesenquimáticos como fibroblastos es esencial en la normal reparación de la vía aérea. La respuesta anormal de esta interacción se propone como la causa central de la fisiopatología del asma. Los tratamientos actuales pueden indirectamente controlar la remodelación de la vía aérea reduciendo la inflamación, pero esta clase de acercamiento es sólo en parte exitoso.

Hiperreactividad bronquial

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Se denomina hiperreactividad bronquial a la respuesta exagerada de la vía aérea ante diferentes estímulos. Es una característica fundamental en el asma. Existen varios factores que contribuyen a la respuesta excesiva de la vía aérea, entre ellos, anormalidades en los músculos de la vía aérea, remodelación

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e inflamación de la misma. Ninguno de estos factores por sí solo puede explicar completamente la anormalidad de la curva dosis respuesta de los asmáticos. TABLA II Enfermedades que provocan hiperreactividad de las vías aéreas · · · · ·

Asma bronquial. Bronquitis crónica y enfisema. Rinitis alérgica. Enfermedad respiratoria alta y baja. Fumadores con obstrucción de la vía aérea.

Una respuesta exagerada de la vía aérea asociada a asma puede ser provocada con estimulantes directos (como acetilcolina o histamina), con estímulos inespecíficos (como los provocados con adenosina) o simplemente cambiando la osmolaridad del tracto respiratorio. Eventos cotidianos como la inhalación de vapor de agua (por ej., durante una ducha), el ejercicio o el trabajo en un ambiente seco y frío pueden desencadenar hiperreactividad bronquial en asmáticos. La severidad de la broncoconstricción inducida por ejercicio se relaciona directamente con la pérdida de agua. En pacientes sanos puede ocurrir cuando la vía aérea de décima generación o menor sufre deshidratación. Además, la hiperventilación con aire seco produce reducción del clearence mucociliar, y del mismo modo, la inhalación de aire frío puede provocar broncoconstricción. Tanto la broncoconstricción inducida por ejercicio como la alteración mucociliar pueden ser prevenidas humidificando y calentando el aire. La humidificación de los gases anestésicos es una medida útil para prevenir la broncoconstricción. El epitelio de la vía aérea sirve como barrera entre el aire inhalado y los tejidos que están por debajo. La denudación epitelial es seguida rápidamente por restitución de alta velocidad. Este proceso de denudación-reepitelización forma parte de un fenómeno inflamatorio con reclutamiento de eosinófilos y neutrófilos, y lleva a un adelgazamiento de la membrana basal, hallazgo común en el asma. Está demostrado que los músculos de la pequeña vía aérea de los asmáticos tienen hipertrofia e hiperplasia a predominio de la vía aérea distal. Contrariamente, la sección de la gran vía aérea no mostró aumento muscular en pacientes asmáticos en comparación con controles. Se sugiere que existen diferencias funcionales en la vía aérea de los asmáticos que pueden provocar mayor acortamiento muscular, incluso sin aumentar la cantidad de masa muscular.

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Existe evidencia que sugiere que la estimulación mecánica de la vía aérea, por ej., con la intubación endotraqueal, activaría terminales aferentes de tipo C que liberan neuropéptidos como sustancia P y neuroquinina A produciendo aumento en la permeabilidad vascular, vasodilatación local y broncoconstricción. Los pacientes asmáticos tienen mayor concentración de sustancia P en el esputo y en el BAL. Después de un episodio de asma severo, es mayor la probabilidad qua haya un segundo episodio a la brevedad. El nivel de hiperreactividad bronquial se correlaciona con la severidad del asma: hay un incremento en la respuesta bronquial después de cada episodio de asma severo.

Tratamiento prequirúrgico

Sus objetivos son: • reducir la obstrucción respiratoria; • apoyar la oxigenación y la ventilación; • prevenir eventuales complicaciones. Para ello, se deben tratar las infecciones respiratorias, que tornan al paciente más proclive al broncoespasmo; además, se debe: evitar fumar 4 a 6 semanas antes de una operación, mejorar la capacidad tusígena, prever la necesidad de ventilación mecánica y brindar cuidados intensivos en el posoperatorio. A los asmáticos leves (FEV1 65-80%) con síntomas recientes o activos se les debe administrar terapia beta-adrenérgica antes de la operación, de acuerdo con los síntomas y las pruebas de funcionamiento pulmonar. En los asmáticos moderados (FEV1 65-80%) se debería continuar con la terapia beta-adrenérgica, o aumentar la dosis de corticoides inhalados durante la semana previa a la cirugía o pasar a corticoides orales dos días antes de la intervención. Los asmáticos graves (FEV1 < 65%) tienen una reserva ventilatoria muy reducida y mayor riesgo de sufrir complicaciones respiratorias en el posoperatorio; en ellos se debería continuar la terapia beta-adrenérgica y administrar corticoides orales dos días previos a la cirugía; la dosis apropiada en un adulto es de 40 a 60 mg de prednisona o 0,5 a 1 mg de prednisolona/kg. La combinación de estas dos terapias decrece significativamente la sibilancia posintubación, comparado con el tratamiento beta-adrenérgico aislado. No se recomienda el uso de metilxantinas con altas dosis de beta 2 agonistas, aunque en caso de no disponer de beta 2 agonistas, puede utilizarse teofilina. Los anticolinérgicos no son de uso regular, a menos que haya secreciones copiosas o que vaya a usarse ketamina para inducir la anestesia. Los bloqueantes H2 como ranitidina son de uso discutido, porque la activación de los receptores H2 produce normalmen-

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TABLA III CLASIFICACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL ASMA BRONQUIAL (GINA)

 

Síntomas diurnos

Síntomas nocturnos

PEF o FEV1

Variabilidad PEF

≤ 2 veces al mes

≥ 80%

< 20%

> 2 veces al mes

≥ 80%

20 - 30%

> 1 vez a la semana

60% - 80%

> 30%

Frecuentes

≤ 60%

> 30% 

< 1 vez a la semana PASO 1 Intermitente

PASO 2 Leve persistente

PASO 3 Moderado persistente

PASO 4 Severo persistente

Asintomático y PEF normal entre ataques > 1 vez a la semana pero < 1 vez al día Los ataques pueden afectar la actividad Diarios Los ataques afectan la actividad Continuos Actividad física limitada

te broncodilatación, y en el evento de liberación de histamina, la activación de H1 sin oposición del bloqueo H2 podría acentuar la broncoconstricción. Toda medicación se continúa hasta la mañana de la operación, de manera que el paciente reciba el tratamiento broncodilatador óptimo. Resulta útil fluidificar las secreciones para su mejor movilización y eliminación, lo que se logra con la hidratación mediante humidificador o nebulizador ultrasónico. Es de buena práctica indicar quinesioterapia y sugerir la realización de ejercicios respiratorios como la espirometría incentivada. En casos de cirugía abdominal alta o torácica y de emergencia, los pacientes tienen un riesgo más alto y requieren un tratamiento más enérgico. Ya que según los nuevos conceptos el asma es reversible, se tiende a dar importancia a los aspectos clínicos —como la frecuencia de las crisis y la limitación de la vida diaria— tanto o más que al VEF, de modo que si vamos a aplicar el tratamiento preventivo debemos pensar en modificar este concepto. En la Tabla III se presenta la clasificación GINA (Global Initiative for Asthma), iniciativa global para el asma, que es el resultado del proyecto internacional más importante elaborado conjuntamente por el National Heart, Lung, and Blood Institute (Estados Unidos) y la Organización Mundial de la Salud (WHO-OMS). Ver su sitio web www.ginasthma.com.

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Los objetivos de la GINA son:

• • • • • •

Ventilación en pacientes asmáticos

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Concientizar sobre el asma y sus consecuencias en términos de salud pública Identificar las causas del aumento de prevalecencia de asma Promover el estudio de la asociación entre asma y medio ambiente Reducir la morbilidad y mortalidad por asma Mejorar el manejo del asma Mejorar la disponibilidad y accesibilidad a tratamientos efectivos.

La ventilación mecánica es muchas veces la herramienta necesaria para salvar la vida del paciente asmático que cursa un episodio agudo severo o durante la anestesia. Tanto la ventilación no invasiva como la invasiva son dos estrategias útiles como opciones iniciales, y la elección de una u otra dependerá de la severidad del cuadro, de la rapidez de respuesta, de las enfermedades coexistentes y de la capacidad de intervención médica. La ventilación invasiva generalmente es necesaria para los pacientes con crisis más severas. La clave de la asistencia respiratoria mecánica es abolir la hiperinsuflación dinámica y sus consecuencias. La estrategia ventilatoria para lograr este objetivo es proveer hipoventilación controlada y prolongado tiempo espiratorio. En los pacientes no relajados ventilados con modos asistidos, la sedación adecuada ayuda a sincronizar el gatillo del ventilador; es el paciente quien coordina los tiempos respiratorios y la ventilación mecánica, de modo que pueda ser asistido minimizando la fatiga muscular. La hiperinsuflación dinámica es una característica común de los pacientes con exacerbaciones agudas de asma o EPOC. Las principales causas son el aumento en los requerimientos ventilatorios, la necesidad de tiempo espiratorio prolongado como resultado de la obstrucción de la vía aérea (causada por inflamación, moco y broncoespasmo) y el tiempo espiratorio corto en el respirador o generado por taquipnea. Como resultado de la hiperinsuflación pulmonar, el esfuerzo generado para iniciar cada ventilación es mayor cuando aumenta el trabajo respiratorio. Es entonces importante diseñar las estrategias ventilatorias adecuadas para controlar la hiperinsuflación y sus consecuencias. En los asmáticos, la capacidad de los músculos respiratorios para generar presión inspiratoria es limitada. Esto se debe a los cambios geométricos del diafragma asociados al uso de corticoides de larga data y malnutrición en algunos casos. El manejo respiratorio puede disminuir la respuesta a la hipoxia y a la hipercapnia en pacientes que sufrieron asma casi fatal, lo que empeora la acidosis. La asistencia respiratoria mecánica asiste o suplanta la función respiratoria alterada, reduce el trabajo respiratorio, evita la fatiga muscular y mejora el intercambio gaseoso mientras

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se restablece la función pulmonar, dando tiempo hasta lograr la respuesta al tratamiento y la reversión de las causas precipitantes de la descompensación aguda. La hiperinsuflación puede ser detectada por la abolición de los flujos espiratorios finales o midiendo la presión al final de la espiración. Cuando el paciente no responde a todas las medidas terapéuticas, la única alternativa es la ventilación mecánica, que puede ser no invasiva (NPPV) o invasiva (IPMV). Hay trabajos que demuestran que el uso precoz de NPPV reduce la necesidad de IPMV. El objetivo del soporte ventilatorio es minimizar la hiperinsuflación dinámica. Para lograrlo, en los últimos trabajos publicados se proponen los siguientes principios: Hipoventilación controlada. El volumen minuto y la fracción de tiempo espiratorio son los principales determinantes de la hiperinsuflación pulmonar dinámica. La medida más efectiva para disminuirla es reducir el volumen minuto ventilatorio, fijando la fracción de tiempo inspiratorio en función de los requerimientos de flujo espiratorio, con lo que se logra descomprimir el pulmón reduciendo las presiones estáticas (presión plateau o meseta). La adecuada sedación y analgesia contribuyen disminuyendo la producción de CO2. La hipercapnia y la acidosis son generalmente bien toleradas. Un pH de 7,2 es aceptable si se requiere de hipoventilación para mantener la presión meseta por debajo de 30 cm de agua. 1. Prolongar el tiempo espiratorio. Se logra disminuyendo la frecuencia respiratoria, aumentando el pico de flujo (70-100 l/min) o acortando la fracción de tiempo inspiratorio y eliminando la pausa inspiratoria. 2. Disminuir el esfuerzo respiratorio. El marcador de la hiperinsuflación dinámica es la auto-PEEP. En los métodos ventilatorios asistidos, en los que el paciente conserva la ventilación espontánea, la ventilación con PEEP (80% del valor de auto-PEEP) disminuye el esfuerzo muscular del paciente necesario para gatillar cada ventilación. 3. Sincronización entre el paciente y el ventilador. Para lograrlo se recomienda sedación y analgesia adecuadas. Los bloqueantes neuromusculares deben utilizarse por períodos cortos y sólo cuando son absolutamente necesarios. El uso de estos agentes produce debilidad muscular generalizada que persiste incluso después del alta del paciente. Las altas dosis de corticoides aumentan el riesgo. Cuando se requieren bloqueantes neuromusculares, se debe tratar de utilizarlos por períodos menores de 24 horas, ya que la duración de su utilización es un factor independiente de miopatía. Los pacientes asmáticos sometidos a asistencia ventilatoria mecánica sufren las mismas complicaciones que el resto de los pacientes: neumonía nosocomial, trombosis venosa pro-

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funda, sangrado gastrointestinal. La severidad de la hiperinsuflación dinámica se correlaciona con un riesgo adicional de barotrauma y alteraciones hemodinámicas.

Comorbilidades cardiovasculares

El papel de las comorbilidades cardiovasculares en la discapacidad provocada por la EPOC como complicación del asma crónico es complejo, debido a que ambas enfermedades comparten los mismo factores de riesgo (por ej., cigarrillo) y la EPOC, por sí misma, predispone a las enfermedades cardiovasculares. En un estudio realizado, cuando se consiguieron controlar las comorbilidades cardiovasculares y la diabetes, el cálculo de la limitación funcional atribuible a la EPOC sólo fue un poco menor. Existe un amplio espectro de limitaciones físicas funcionales que puede ser atribuido directamente a la EPOC. El seguimiento prospectivo permitirá determinar el impacto de esas limitaciones sobre el riesgo de discapacidad. Las estrategias para evitar la EPOC o tratarla con eficacia tienen a su vez la posibilidad de reducir la limitación física funcional en la población general, y quizás también la discapacidad. El manejo de la hipertensión en el paciente asmático es un problema común, ya que ambas condiciones son de alta prevalencia en la población adulta. Además, como se expresó en el número precedente de esta publicación, la hipertensión va acompañada casi siempre por el síndrome metabólico. Las interacciones farmacológicas merecen especial atención y las desarrollaremos a continuación.

Beta bloqueantes

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En pacientes con obstrucción reversible de la vía aérea, los betabloqueantes pueden aumentar la constricción bronquial, la reactividad de la vía aérea y la resistencia a la inhalación o la administración oral de agonistas beta. Incluso la administración tópica oftalmológica de beta bloqueantes no selectivos para el tratamiento del glaucoma pueden provocar exacerbaciones asmáticas. El mecanismo preciso por el cual los beta bloqueantes producen broncoconstricción no se conoce. El control parasimpático de la vía aérea podría estar relacionado. Los betabloqueantes, predominantemente B1-selectivos, tienen menos efectos clínicos pulmonares. En un metaanálisis que reunió trabajos doble ciego randomizados y controlados (un total de 400 pacientes con asma o EPOC con broncoconstricción reversible) se comprobó que en más del 15% de los pacientes tratados con betabloqueantes B1-selectivos el VEF-1 aumentó con el tratamiento broncodilatador. Este metaanálisis se centró sólo en pacientes con en-

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fermedad obstructiva reversible leve a moderada. Por lo tanto, los agentes B1-selectivos deberían ser utilizados con precaución en pacientes con obstrucción severa o con marcada reducción de la línea de base de función pulmonar.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiostensina (IECA)

El efecto adverso más común de los IECA es la tos, típicamente descrita como seca, irritadora y persistente, que afecta alrededor del 40% de los pacientes. Se planteó la posibilidad de que esa tos pudiera representar un equivalente asmático, ya que se demostró un aumento de la reactividad de la vía aérea en varios pacientes afectados, pero éste no fue un hallazgo consistente. De todos modos, existen datos que sugieren que los pacientes asmáticos son más susceptibles de desarrollar tos ante el tratamiento con IECA. Actualmente los IECA no son fármacos de elección de primera línea en pacientes con asma o EPOC. Sin embargo, estos agentes no están contraindicados en estas patologías, al menos hasta que exista consenso sobre esta relativa e infrecuente complicación de obstrucción de la vía aérea asociada a IECA. Una alternativa para bloquear el sistema renina-angiostensina es la administración de bloqueantes de los receptores de angiostensina II. Existen estudios que demuestran que no aumentan la tos ni la reactividad bronquial. Pueden ser utilizados en forma segura en pacientes asmáticos de manera similar a los bloqueantes de los canales de calcio.

Diuréticos

Los diuréticos pueden ser usados efectivamente en los asmáticos, pero hay que reconocer su potencial de causar hipopotasemia. Este efecto debe ser tenido en cuenta, ya que los agonistas B2 utilizados en el tratamiento del asma desplazan el potasio dentro de las células, pudiendo disminuir 0,5 a 1 meq/l el potasio plasmático. Un segundo problema posible con la terapia diurética es el paciente EPOC con hipercapnia crónica, ya que los diuréticos producen alcalosis metabólica que a su vez puede suprimir el impulso ventilatorio exacerbando el grado de hipoxemia. Por estos motivos, sólo se deben utilizar dosis bajas de tiazidas —por ejemplo, 12,5-25 mg de hidroclorotiazida— en pacientes hipertensos con asma o EPOC.

Bloqueantes de los canales de calcio

Estos fármacos (especialmente las dihidropiridinas como nifedipina y nicardipina) son excelentes opciones para el tratamiento de la hipertensión en el asmático. Además de su efecto antihipertensivo, tendrían la ventaja de relajar el músculo liso traqueobronquial, inhibir la degranulación de los mastocitos y posiblemente reforzar el efecto broncodilatador de los agonistas beta.

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En los trabajos clínicos, los bloqueantes cálcicos mostraron mejorar levemente o no afectar la función pulmonar en asmáticos. El uso de bloqueantes cálcicos solos o asociados a bajas dosis de tiazidas sería el régimen de elección inicial para el tratamiento de la hipertensión en asmáticos.

Bloqueantes simpáticos

La clonidina y otros alfa-2 podrían ser utilizados con precaución en asmáticos. Si bien no mostraron cambiar la línea de base de la vía aérea de los pacientes, incrementan la reactividad bronquial ante la inhalación de histamina.

Conclusiones

En el manejo de la hipertensión en la población asmática se debe tener en cuenta el efecto broncoconstrictor de algunos antihipertensivos. Por ejemplo, se debería evitar usar, o hacerlo con precaución, beta bloqueantes en pacientes asmáticos o con broncoespasmo inducido por el ejercicio. Los inhibidores de la enzima convertidora de angiostensina (IECA) y los betabloqueantes pueden tener efectos deletéreos en esta población.

Posoperatorio inmediato

El paciente deberá continuar con su medicación habitual y, de ser necesario, se le indicará quinesioterapia y oxigenoterapia. Las cirugías abdominales y torácicas afectan a la mecánica respiratoria. Luego de una cirugía abdominal inferior, la reserva espiratoria disminuye un 25%, y un 60% después de las cirugías de abdominales superiores o torácicas. Se deben tener en cuenta la disminución de la excursión diafragmática, la tos poco efectiva y el riesgo de formación de atelectasias, hipoxemia, hipercapnia e infección. Una hidratación adecuada mejora la fluidez y movilización de las secreciones, reduce el espacio muerto y ayuda a mantener un buen gasto cardíaco. El adecuado control del dolor y la correcta posición que facilite el desplazamiento diafragmático mejoran notablemente la función ventilatoria en el posoperatorio inmediato. La presencia de neuropatía subyacente, insuficiencia renal y un mal estado nutricional también incrementan el riesgo de insuficiencia respiratoria en el posoperatorio.

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E-mail: Dr. Miguel Angel Paladino: [email protected] Dra.Mónica Pantanali: [email protected]

80 Volumen 67 · Nº 1 · Enero · Marzo 2009

El paciente con asma bronquial en el 2009

Apéndice: Drogas antiasmáticas

Tabla IV Fármacos de uso más frecuente en orden alfabético Fármaco

Dosis

Efectos adversos

Comentarios

Adrenalina (epinefrina) 1:1000 (1 mg/ml)

Vía subcutánea: 0,3 a 0,5 mg (hasta tres dosis cada 20 minutos); Vía inhalatoria: soluciones al 1 y al 2,5%, 160-250 mcg.

Taquicardia, temblor, cefalea, irritabilidad, hiperglucemia, hipopotasemia, hipertensión, fiebre, vómitos y alucinaciones. Puede producir angina de pecho, hemorragia cerebral y arritmias.

De elección como droga de rescate en el shock anafiláctico. Metabolizado en hígado por enzimas MAO y COMT. Contraindicado en pacientes beta bloqueados por el riesgo de hipertensión marcada.

Albuterol

Vía inhalatoria: dos puff por inhalador de dosis medida (90 mcg). Nebulizaciones: 2,5 mg en 3 ml de solución salina normal. Dos bocanadas por inhalador de dosis medida (90 mcg)

Inicia su efecto a los 5 min, alcanzando su efecto máximo 1 a 2 horas después. Su duración es de 3 a 4 horas. La dosis IV es de 10 mcg/min.

Dosis de carga: 5 mg/kg a 0,6 mg/min. Dosis de infusión: 0,5-0,6 mg/kg.h. En caso de insuficiencia cardíaca reducir a 0,2 mg/kg.

Nauseas, vómitos, cefalea y dolor epigástrico. Estrecho margen de seguridad, puede desencadenar arritmias cardíacas durante la anestesia, en especial con halotano. Administrada rápidamente puede producir convulsiones y muerte súbita.

Es una mezcla estable de teofilina y etilendiamina. Utilizada en el asma agudo que no responde a otros tratamientos. Produce un aumento de las catecolaminas endógenas proporcional a la dosis. Latencia superior a los beta 2-agonistas, se reserva para la prevención de ataques agudos en los pacientes asmáticos y como segunda línea en el tratamiento del broncospasmo, administrada lentamente por vía intravenosa.

Montelukast: en adultos 10 mg, en niños 5 mg. Pranlukast 450 mg. Zafirlukast: en adultos 20 mg, en niños 10 mg. Zileuton: 600 mg.

Elevación de los niveles de enzimas hepáticas con zafirlukast y zileuton. Algunos casos de hepatitis e hiperbilirrubinemia con el zileuton y fallo hepático con zafirlukast.

Compiten con los receptores LTd4 y LTe4 o inhiben directamente la lipooxigenasa en la vía metabólica del ácido araquidónico. Están indicados en asma persistente leve.

Nebulizaciones: 1 a 2 mg

Efectos paradojales asociados a los excipientes

Útil en asma grave y el inducido por beta bloqueantes. Bloquea los receptores muscarínicos colinérgicos en las vías aéreas atenuando la broncoconstricción.

Aminofilina

Antileucotrienos: Montelukas, pranlukast, zafirlukast, zileuton.

Atropina

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Artículo de EDUCACIÓN CONTiNUA

Tabla IV Fármacos de uso más frecuente en orden alfabético Fármaco

Beclometasona No tiene efecto en las crisis.

Budesonida No tiene efecto en las crisis.

Cromoglicato disódico

Dosis

Efectos adversos

Comentarios

Vía inhalatoria: Dosis estándar: 200 mcg por día en adultos y 50-100 mcg por día en niños. Dosis altas: 500 mcg en adultos. Estas no se recomiendan en niños.

Candidiasis orofaríngea y disfonía. Dosis mayores a 1500 mcg/día pueden suprimir el eje suprarrenal, comprometer la masa ósea y adelgazar la piel.

De primera línea en tratamiento crónico, pero no tiene efecto en las crisis.

Vía inhalatoria: En adultos 100-200 mcg dos veces por día, hasta 1600 mcg. En niños 50-400 mcg por día.

Candidiasis orofaríngea y disfonía.

Posee menor disponibilidad sistémica que la beclometasona.

Vía inhalatoria: 2-5 mg, 3-4 veces por día. Nebulizaciones: 20 mg 3-4 veces por día

Tos al momento de la inhalación. Sibilancias, broncoespasmo, edema laríngeo, cefaleas, rash cutáneo, nauseas, dolor y tumefacción articular

Estabilizador de los mastocitos, útil en el mantenimiento prolongado especialmente en el asma moderada a intensa inducida por el ejercicio. Previene la reactiviad bronquial en la fase alergeno inducida por Histamina y en la reacción asmática tardía. Es una alternativa los corticoides inhalados en el asma leve a moderada. Posee efectos similares ál nedocromil. No es efectivo en las crisis agudas de asma, ya que puede tardar 4-6 semanas para ejercer sus efectos máximos.

No tiene efecto en las crisis.

Fluticasona

Actúa por supresión de la actividad leucocitaria.

Vía inhalatoria: 100-1000 mcg /12 hs.

no tiene efecto en las crisis.

Heliox

Ipratropio bromuro

Vía inhalatoria: En adultos 20-80 mcg (1-2 puff) por día. En niños 20 mcg 3 veces por día. Nebulizaciones: En adultos 100-500 mcg 3-4 veces por día. En niños 62,5-250 mcg hasta 3 veces por día.

82 Volumen 67 · Nº 1 · Enero · Marzo 2009

Según el registro especializado del Grupo Cochrane de vías aéreas los estudios fueron pequeños, por lo que se recomienda que sea utilizado con cautela.

Mezcla de 60-80% de helio y 20-40% de oxígeno, disminuye la resistencia de la vía aérea, la presión pico y los niveles de PaCO2. Tiene menor densidad que el aire, lo que permite un flujo menos turbulento y con menor resistencia, con lo que disminuiría el atrapamiento del aire.

Sequedad bucal, constipación, retención urinaria. Por aumento de la viscosidad de las secreciones pueden producirse tapones mucosos, situación que puede agravar la evolución del asma agudo. Suprimirlo produce ocasionalmente efecto rebote.

Antimuscarínico útil en tratamiento de pacientes con EPOC. Comienzo de acción: 30-90 min. Duración: 3 a 6 h. Produce un bloqueo competitivo de los receptores muscarínicos a nivel broncopulmonar

El paciente con asma bronquial en el 2009

Tabla IV Fármacos de uso más frecuente en orden alfabético Fármaco

Dosis

Efectos adversos

10 mg, 3 o 4 veces al día.

Beta-2 selectivo. Resistente al metabolismo por la MAO, pero por ser una catecolamina, es sustrato para la COMT. Se emplea sólo en inhalación en el tratamiento de las crisis agudas de broncoconstricción. Comienzo de acción: a los 5 minutos. Duración: 1 a 4 h.

Vía IV: 0,9-5 mcg /min. Vía inhalatoria: 80 mcg.

De indicación en las crisis asmáticas. Duración de acción corta, aprox. 1 h. Menor selectividad por los receptores beta 2 que el metaproterenol, la terbutalina y el salbutamol

Isoetarina

Isoproterenol

Vía intravenosa: 2 mg/kg

Delirios, sueños vividos, alucinaciones; aumento del tono muscular, de la tensión arterial, la PIC y la salivación. Esto último aumenta el riesgo de laringoespasmo.

Broncodilatación por efectos simpaticomiméticos, vagolíticos y relajantes del músculo liso; antagoniza directamente el efecto espasmogénico de la histamina.

Vía intravenosa: 1 a 2 mg/kg Nebulizaciones: 40-160 mg 4 veces/día

Sensación de disociación, parestesias periorales y somnolencia. Puede producir arritmias como paro sinusal, bloqueo AV o asistolia.

Previene el broncospasmo por bloqueo de los reflejos de las vías aéreas y por acción directa sobre el músculo liso bronquial; además, atenúa la respuesta a la acetilcolina y es útil para tratamiento del broncospasmo transoperatorio. Su efecto máximo es a los 90-120 seg.

Ketamina

Lidocaína

Metaproterenol (orciprenalina)

Metilprednisolona

Agonista B2 adrenérgico selectivo. Inicio de acción: 5-30 min. Máximo efecto a la hora. Duración: 2 a 3 h.

Vía inhalatoria: 650 mcg.

Vía intravenosa: 60 a 125 mg Vía oral: 30 a 50 mg por día como mantenimiento.

Hiperglucemia, hipertensión, hipopotasemia, miopatía y cambios de humor.

Potente efecto antiinflamatorio y débil efecto mineralocorticoide.

Pueden requerirse en el asma grave de pacientes que tienen contraindicaciones graves para los corticoides.

Metotrexato y sales de oro Vía inhalatoria: 4-8 mg por día. Nedocromil

Comentarios

Tos al momento de la inhalación.

Antiinflamatorio utilizado en el tratamiento de mantenimiento del asma leve a moderada, en especial cuando es inducida por ejercicio, con efectos clínicos similares a los del cromoglicato disódico, pero de sabor desagradable.

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Artículo de EDUCACIÓN CONTiNUA

Tabla IV Fármacos de uso más frecuente en orden alfabético Fármaco

Dosis

Efectos adversos

Comentarios

Salbutamol

Nebulización: 2,5 mg en 3 ml de solución fisiológica hasta 4 veces por día Vía inhalatoria: En adultos 1 a 2 puffs (100 a 200 mcg) 3-4 veces por día. En niños 100-200 mcg 2-4 veces por día.

Temblor fino; tolerancia con el tratamiento prolongado; taquicardia refleja; arritmias en los cardiópatas; hiperglucemia; hipomagnesemia e hipopotasemia, por lo que puede exacerbar la toxicidad por digital.

Beta 2 agonista y estabilizador de la membrana del mastocito. Comienzo de acción: 3-5 min. Efecto máximo: a los 30-60 min. Duración: 4-6 h.

Puede producir hiperreactividad bronquial.

Beta 2 agonista. Duración: 12 h.

Salmeterol

Vía inhalatoria: En adultos 50-100 mcg por día. En niños 50 mcg por día

La hipermagnesemia puede producir arreflexia, letargo, parálisis e insuficiencia respiratoria.

Hipotéticamente interfiere en la contracción del músculo liso mediada por calcio, disminuye la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular, reduce la liberación de histamina, y por su papel modulador de la adenilciclasa, podría potenciar el efecto de los fármacos agonistas beta adrenérgicos. No sobrepasar los 4 mg/ dl plasmáticos.

Dosis de impregnación: 3-4 mg/kg vía intravenosa durante 30 minutos cada 6 h.

Temblores, náuseas, vómitos, palpitaciones, taquiarritmias, cefaleas, irritabilidad, insomnio y convulsiones; estas últimas a concentraciones mayores de 25 mcg/ml. Fenobarbital, carbamacepina, rifampicina, fenitoína y el consumo de tabaco disminuyen la concentración de teofilina porque aceleran su metabolismo. Lo contrario ocurre ante eritromicina, cimetidina, ciprofloxacina, consumo de alcohol, café, té y anticonceptivos, con lo cual aumenta el riesgo de toxicidad.

Uso controvertido en el asma; como posee algún efecto broncodilatador, algunos autores la recomiendan solo en el asma agudo que no mejora con beta-agonistas y corticoides. Por su Gama o rango terapéutico estrecho, las concentraciones sanguíneas terapéuticas deben ser de 10 a 20 mcg/ml. Después un goteo continuo, de acuerdo con la edad, gravedad de la enfermedad del paciente y teniendo cuidado con las interacciones con otros fármacos; también se encuentra disponible para administración oral.

Vía subcutánea 0,30,5 mg en 4 hs (dosis máxima).

Temblor, nerviosismo, mareo, somnolencia, debilidad, cefalea, sequedad bucal, etc.

Sulfato de magnesio

Vía intravenosa: 1 g en 20 min. Se puede repetir cada hora hasta una dosis máxima de 4 gramos.

Teofilina

Terbutalina

84 Volumen 67 · Nº 1 · Enero · Marzo 2009

El paciente con asma bronquial en el 2009

TABLA V Equivalencias en glucocorticoides por vía inhalatoria  Fármaco

Dosis diaria en adultos

Dosis diaria en niños

Baja

Media

Alta

Baja

Media

Alta

Beclometasona

200-500

> 500-1000

> 1000-2000

100-200

> 200-400

> 400

Budesonide

200-400

> 400-800

> 800-1600

100-200

> 200-400

> 400

Budesonide (suspensión)

500-1000

1000-2000

> 2000

250-500

> 500-1000

> 1000

Ciclesonide

80-160

> 160-320

> 320-1280

80-160

> 160-320

> 320

Flunisonide

500-1000

> 1000-2000

> 2000

500-750

> 750-1250

> 1250

Fluticasone

100-250

> 250-500

> 500-1000

100-200

> 200-500

> 500

Mometasona

200-400

> 400-800

> 800-1200

100-200

> 200-400

> 400

Triamcinolona

400-1000

> 1000-2000 

> 2000 

400-800 

> 800-1200

> 1200

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