Rev. Med. Univ. Navarra, XVI; 115, 1972

UNIVERSIDAD DE NAVARRA. FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE ENDOCRINOLOGIA

Comentarios sobre el asma bronquial en la infancia* R. Frouchtnian * * RESUMEN

Se exponen los resultados obtenidos de la reVJs10n de 200 casos de asma infantil sometidos a observación en su mayoría durante unos años. Destacan las dificultades del diagnóstico precoz del asma sobre todo en los lactantes y las confusiones a que puede dar lugar con otras enfermedades respiratorias, especialmente con la bronquiolitis, señalando cómo la reacción asmática aparece con mayor frecuencia entre 1 y 3 años de edad. Además de revisar los antecedentes alérgicos familiares y personales, se insiste sobre la importancia de la herencia respiratoria como factor de localización del órgano de choque. Asimismo se comenta la excesiva e inútil frecuencia con que se extirpan las amígdalas en los pequeños asmáticos, intervención muchas veces de resultados perjudiciales. En el diagnóstico etiológico de estos asmáticos la revisión de los datos confirma la necesidad de valorar siempre las pruebas cutáneas en relación con la historia clínica, considerando inútil practicarlas antes de los 3 años de edad; se insiste en el gran número de casos con asma infecciosa o mixta comentando sus posibles mecanismos inmunológicos. Se describe la experiencia terapéutica obtenida en el tratamiento del asma infantil con gammaglobulina intradérmica, de gran eficacia en la forma infecciosa hasta los 6 años de edad, comentando por último los problemas psicológicos que el asma puede plantear tanto en el niño como en su familia.

Con motivo de un reciente trabajo terapéutico tuvimos que revisar más de 1.000 historias clínicas de asma infantil.

* Conferencia pronunciada el 29 de mayo de 1971, en la Facultad de Medicina de la Universidad de Navarra. ** Director del Servicio de Asmatología y Alergia del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo. Barcelona.

El análisis objetivo de estos casos nos sugirió el interés de revisar nuevamente un cierto número de estas historias clínicas, en especial las que llevaban un mayor tiempo de observación a fin de enjuiciar algunos aspectos clínicos y evolutivos de la reacción asmática en la infancia ; unos bien conocidos y otros motivo de dispares interpretaciones, así co-

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mo reflexionar serenamente sobre los planteamientos terapéuticos y sus resultados avalados por la prueba del tiempo. Seleccionamos las historias clínicas mejor estudiadas reuniendo así un grupo de 200 casos de asma infantil de ambos sexos cuya edad en la fecha de su primera visita oscilaba entre 1 y 12 años; algunos de estos pacientes tienen actualmente más de 18 años. En la tabla I se expone la distribución general de estos pequeños asmáticos, destacando el mayor número de varones, hecho que coincide con las estadísticas de otros autores. No es nuestra intención realizar una revisión exhaustiva del problema del asma en la infancia, tema que por su amplitud y complejidad no es posible desarrollar en una disertación. Pero el asma infantil, cuya frecuencia va en indudable aumento no cesa de asombrarnos y plantearnos múltiples problemas e interrogantes. Por ello hemos considerado de mterés el presentar y comentar algunos aspectos de nuestra revisión.

Edad de comienzo de la reacción asmática Cuando queremos averiguar la edad de comienzo del asma en un niño comprobamos cómo este diagnóstico retrospectivo resulta muchas veces difícil de pre-

cisar; numerosos antecedentes se obtienen a través de la madre, pero es que además, este dato resulta a veces difícil incluso para el pediatra, especialmente durante la lactancia. Teniendo en cuenta que a consecuencia del crecimiento y desarrollo del niño se producen cambios en la expresión de la reacción asmática, pueden aceptarse esquemáticamente dos grupos de niños : l. 2.

Los mayores de 2 años de edad ; los lactantes.

1. A partir de los 2 años de edad, la reacción asmática no suele ofrecer dificultades y pocas presenta problemas de diagnóstico diferencial por reunir habitualmente los caracteres típicos del paroxismo: disnea predominantemente espiratoria, sibilancias, tórax insuflado, dilatado, con notable aumento de los diámetros torácicos sobre todo el anteroposterior -hecho que puede comprobarse con el compás obstétrico- necesidad de incorporarse, etc., todo lo cual unido a estigmas alérgicos, con frecuencia anteriores a la aparición del asma -crisis de traqueitis espástica eczema, urticaria- y respuesta favorable a la adrenalina, confirman la naturaleza del cuadro clínico. 2. En los lactantes y hasta cerca de los 2 años de edad, la reacción asmática, a

TABLA

1

ASMA BRONQUIAL EN LA INFANCIA (200 CASOS) Varones Hembras EDAD J.a VISITA Ai'íos

n. 0 casos

137 63

(68,5 %) (31,5 %) TIEMPO DE OBSERVACION Ai'íos

---------~

1- 2 4

35811 -

7 10 12

n. 0 casos -~--------

4

32 67 69 28

6 meses 1- 2 3- 4 5- 6 7 - JO 10

13 114 41

19 10 3

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ASMA BRONQUIAL EN LA INFANCIA

veces muy intensa y de aparente gravedad, es de caracteres menos recortados, casi siempre se acompaña de tos, fiebre, no se alivia al incorporarse, planteando numerosas veces problemas de diagnóstico diferencial con otras bronconeumopatías disneizantes. En primer lugar deben excluirse los posibles procesos de naturaleza restrictiva (neumonía, pleuresía) que se caracterizan por la taquipnea así como la posible presencia de cuerpos extraños en el árbol bronquial, abscesos faríngeos, etc. Si se trata de una enfermedad pulmonar obstructiva la confusión puede plantearse entonces entre el asma bronquial, la bronquiolitis y la fibrosis quística del páncreas. En la mucoviscidosis, domina habitualmente el cuadro clínico de una enfermedad pulmonar crónica, grave, con brotes sucesivos de obstrucción e infección bronquial, atalectasias lobares y si no existen todavía signos de aquilia pancreática (desnutrición, edemas, síndrome celíaco con deposiciones grasientas y fétidas, etc.) el test del sudor confirmará el diagnóstico. Mayor dificultad presenta a veces el distinguir en el lactante una bronquiolitis de un asma bronquial por el parecido clínico entre ambos ; esta semejanza no es sólo clínica sino también histopatológica como ha demostrado Goddard, de Alburquerque (Nueva-México) al hallar en ambas afecciones una gran infiltración celular peribronquial y endobronquial (moco relleno de células). Hasta el primer año de edad, la bronquitis capilar es más frecuente que el asma bronquial (según Hyde y Saed un 31 % de los niños con bronquiolitis tienen tendencia a sufrir asma) y el diagnóstico diferencial entre ambas afecciones se basa sobre todo en su evolución : en el asma llama la atención la rápida reversibilidad del cuadro con restablecimiento del estado general ; por otra parte las recidivas de las manifestaciones clínicas, los

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estigmas alérgicos familiares y la eficacia de la adrenalina subcutánea ayudarán en reconocer la naturaleza del proceso. Otras veces se ha confundido el asma con la traqueobronquitis aguda recidivante que puede presentarse con y sin sibilantes, afección que por otra parte puede constituir una etapa previa a la aparición de la reacción asmática. Como en la bronquiolitis ayudará enormemente al diagnóstico diferencial la administración subcutánea de una décima de solución de adrenalina al milésimo ; su rápida eficacia es propia del asma bronquial. Con todas las exigencias impuestas y con los posibles errores que de forma inevitable comporta el diagnóstico retrospectivo del comienzo de la reacción asmática, hemos revisado este dato y cuyos resultados se exponen en la figura 1. Se comprueba que el mayor número corresponde entre 1 y 3 años, disminuyendo luego paulatinamente su frecuencia ; después de unos años de relativa acalmía la incidencia del asma se incrementará a partir de los 18 años. Vemos por lo tanto que la disposición del niño para sufrir el asma no es igual en cada edad y como decía Erdmann, hay una predisposición de la edad como consecuencia de las constantes transformaciones biológicas (hormonales, inmunológicas, etc.), que experimenta el niño. Herencia alérgica y herencia respiratoria Un hecho bien conocido en las alergopatías es la existencia de una especial constitución disreactiva, congénita, muchas veces familiar y heredada que se transmite por un gen del tipo dominante favorecido por el sexo femenino. Esta constitución cuya esencia desconocemos es fundamental y sin ella no se producirán los trastornos clínicos a pesar de desarrollarse los fenómenos inmunológicos de la reacción alérgica -alergia sub-clínica-; esta influencia genética es

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N2 enfermos 90 80 70 60 50

40 30 20 10

o Años

Porcentaje Fig. l.

0-1

14

2-3 41,5

4-5

22,5

6-7

13

8-9 6

10-11

3

Edad de comienzo de la reacción asmática en 200 niños.

indudable y registramos la presencia de alergopatías en familiares consanguíneos en un 80,5 % de los casos. En los restantes, sin tara alérgica, la alergopatía surge a veces como si el sujeto hubiera sufrido una brusca e inexplicable mutación reacciona!. Pero si esta constitución disreactiva se transmite a menudo a través de generaciones, en cambio es mucho menos frecuente la predisposición hereditaria del órgano de choque; entre 145 niños asmáticos hallamos 40 con antecedentes fa_ miliares de asma o sea en un 27,5 % resultado próximo a los registrados por diversos autores (Chaptal, Feinberg, Pasteur, Vallery, Radot) cuyas observaciones oscilan entre 30 y 35 %. Hace unos años, al estudiar esta predisposición en la localización del órgano de choque, llegamos a la conclusión de que estaría condicionada sobre todo por una herencia respiratoria. Hemos inves-

tigado de nuevo este dato en 145 nmos y los resultados se exponen en la tabla II. Puede apreciarse el elevado número con dicha tara respiratoria que alcanza hasta un 75,8 % de los casos y que comprende procesos respiratorios de dispar naturaleza; este viejo concepto de terreno constituye una realidad clínica y cuando se revisan varias generaciones se comprueba la frecuente afectación de un mismo órgano en varios miembros de una familia ; este hecho ha sido comprobado en patología pulmonar en casos de silicosis, bronquiectasias, etc. No es una herencia de similitud, sino que se observa la alternancia familiar de diversas enfermedades afectando un mismo órgano, el aparato respiratorio. Esta herencia bronconeumopática que se revela por la predisposición a enfermar y que Policard denomina "constitución pulmonar" puede permanecer latente durante años, pero pronto o tarde se pondrá de

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ASMA BRONQUIAL EN LA INFANCIA

TABLA

II

HERENCIA BRONCONEUMOPATICA EN 145 NIÑOS ASMATICOS Antecedentes familiares positivos 110

= 75,8

Asma bronquial 40 = 36,3 % { Otras bronconeumopatías 70 = 63,6 %

~{.

En 60 niños con bronconeumopatía no asmógena presentan antecedentes familiares positivos 48 = 80 %.

vés de la mucosa intestinal de potentes alérgenos como la leche y el trigo ; más adelante, hacia los 4 ó 5 años predomina la urticaria, sobre todo alimentaria por cacao, huevos y leche.

manifiesto a consecuencia de las agresiones de diversa naturaleza que sufre el aparato respiratorio. Ahora bien, lo que ocurre en estos niños asmáticos es que en su mayoría se suman las dos anomalías diatésicas: una alérgica y otra orgánica, constituyendo esta el locus minar resistenciae sobre la que diversas causas, especialmente las infecciones, determinarán el órgano de choque que de "locus minor resistenciae" se transforma en "locus majoris reactionis".

Antecedentes alérgicos personales Constituye un dato importante y positivo al enjuiciar la naturaleza de un trastorno alérgico ; pudo averiguarse este dato en 173 casos (tabla III). Es de señalar que a consecuencia del crecimiento y desarrollo del niño, se producen continuos cambios; así durante la lactancia predominan los eczemas, de localización fa_ cial, muñecas, fosa cubital, etc., muchas veces de origen alimentario, por la mayor posibilidad de vía de entrada a tra-

Eosinofilia Entre los estigmas que sin ser patognomónicos caracterizan una afección alérgica, está el aumento del número de eosinófilos en la sangre periférica. Se determinó este da to en 184 casos y los resultados se exponen en la tabla IV. Comprobamos que 56 niños o sea un 30,3 % dieron cifras normales -hasta 4 %- y que 96 casos o sea un 52,l % tenían una eosinofilia superior a 7 %. No hemos realizado un estudio estadístico del examen de parásitos intestinales, pero los resultados hasta ahora registrados revelan un gran número de casos con oxiuros, excepcionalmente áscaris y por ahora en ningún caso registramos la presencia de protozoos. No hallamos correlación alguna entre la cifra de eosinófilos con la etiología o con la situación clínica del pequeño asmático.

TABLA

111

ANTECEDENTES ALERGICOS PERSONALES (173) Urticaria con/sin edema a. n. Eczema Urticaria - eczema Urticaria - colitis Glositis

66 35

12 3 1

Total Sin antecedentes alérgicos

117 = 67,6 56

=

32.3

% %

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TABLA

IV

EOSINOFILIA EN EL ASMA INFANTIL (184) N. 0 eosinófilos

%

N. 0 casos

o

4 52

1- 4 5- 7 7,5 - JO

11 - 14

32 44 30

15 - 20 20

10 12

las consecuencias de la amigdalectomía ; en la tabla V se detallan los resultados.

Amigdalectomía en niños asmáticos Entre los antecedentes registrados todavía con excesiva frecuencia en los pequeños asmáticos está la amigdalectomía, recurso quirúrgico planteado siempre con intención curativa del asma, o de los repetidos catarros descendentes o de bronquitis espástica que precedieron a la aparición de la reacción asmática; también se comprueba a menudo la realización de esta intervención como complemento de una adenoidectomía a pesar de que las amígdalas no presentaban ni historia ni signos de infección: mucosa congestiva con equímosis, pus fluido, mal oliente, adenopatía satélite, etc. En anteriores publicaciones nos hemos referido sobre esta inútil y a veces perjudicial operación en los niños asmáticos. En este grupo de 200 niños hemos revisado nuevamente este problema de

En primer lugar destaca el gran número de niños operados y que confirma el persistente abuso con que se plantea esta terapéutica quirúrgica; es de advertir que sólo en dos casos pudimos hallar una cierta justificación a esta intervención al existir antecedentes de frecuentes anginas febriles -más de 6 al añoque obligaban siempre administrar altas dosis de penicilina. Comprobamos luego el reducido número de casos - 6 - que obtuvieron un beneficio temporal, entre 1 y 3 años, con reaparición posterior del asma. En contraste vemos el elevado número de efectos inoperantes y sobre todo de resultados francamente perjudiciales (39,4 %) : en unos se produce una acentuación del asma y en otros la reacción asmática hizo su aparición desde días a meses después de la amigdalectomía ; si bien estos últimos casos pertene-

TABLA

V

EFECTO DE LA AMIGDALECTOMIA SOBRE EL ASMA BRONQUIAL EN LA INFANCIA Entre 200 niños fue practicada en 76 = 38 % Beneficio temporal Efecto perjudicial

asma desaparece durante 1 año { ElEl asma desaparece durante 1-3 años Aparición del asma después amigdalectomía Acentuación del asma después amigdalectomía Sin influir sobre el curso del asma

¡} 19 11

} 40

7,8

%

39,4 % 52,6

%

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cen en su mayoría a niños con historia de catarros recidivantes, los resultados negativos de la amigdalectomía son independientes del tipo etiológico del asma bronquial.

Diagnóstico etiológico del asma bronquial en los niños Cuando se estudia un mno asmático es de suma importancia conocer todos sus antecedentes patológicos, por cuanto pueden intervenir en la constelación etiológica de la reacción asmática ; así por ejemplo, la posible existencia de una fibrosis quística del páncreas cuya sintomatología pulmonar puede manifestarse a veces años después del nacimiento ; sin embargo y después de practicar el test del sudor de forma sistemática a todos los niños de nuestro Servicio, podemos afirmar que ha sido excepcional hallar esta enfermedad entre nuestros pequeños enfermos. A continuación debe practicarse una completa exploración clínica ya que otros procesos orgánicos pueden intervenir en la etiopatogenia de la reacción asmática: bronquiectasias, cardiopatías congénitas -comunicación interventricular o interauricular cuya presencia ensombrece el porvenir de estos enfermos, ya que en todos ellos aumenta el débito pulmonar-, ductus arterioso ; otras veces se trata de una valvulopatía mitral; con Ciscar y Prandi publicamos varios ejemplos de esta asociación de asma bronquial y cardiopatías. Durante el desarrollo de esta historia clínica hemos procurado descubrir o vislumbrar cuáles pueden ser los agentes o factores sospechosos de influir o participar en el desencadenamiento de la reacción asmática. No se insistirá bastante sobre la importancia de interpretar y transcribir correctamente los datos que nos aporta el relato de la enfermedad, señalando con la mayor precisión posible las diversas circunstancias que rodean la

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aparición de las cns1s: papel de las mfecciones respiratorias, influencia de las estaciones, del clima, de la vivienda, de los viajes, de la alimentación, de posibles clinoalérgenos, horario, etc., con la ventaja de que en la infancia la historia de la enfermedad es breve, con crisis habitualmente reversibles y que pocas veces desarrollan lesiones secundarias que compliquen la etiología del asma. Esta investigación suele ser laboriosa, a veces difícil, ya que depende de la colaboración de los padres ; hasta los 7 /8 años de edad los niños no suelen aportar datos útiles. Si esta historia es desarrollada con orden y minuciosidad puede conducimos o aproximamos al diagnóstico etiológico del asma en más del 60 % de los casos. A continuación y si ello fuera necesario, se completará la exploración con las pruebas alérgicas cuyos resultados deben valorarse con mucha cautela y siempre en función de las circunstancias evolutivas de la enfermedad ; después de seguir durante años el curso de algunos pequeños asmáticos el tiempo nos ha demostrado el valor de una buena historia clínica como pieza fundamental en el diagnóstico etiológico del asma y el valor relativo o nulo de las pruebas cutáneas si éstas se enjuician de forma aislada. Como ejemplo, la tabla VI se refiere a los 93 casos, entre 200, que dieron respuestas cutáneas positivas al polvo de casa (standard, polvo aislado de Barcelona, o del propio domicilio del enfermo): hallamos 25 casos sin relación etiológica alguna; en 16 de estos niños la hiposensibilización con polvo de casa fue ineficaz (en dos el tratamiento se realizó con un extracto del polvo de su domicilio); muchos de estos niños presentaban fundamentalmente un asma infecciosa. En suma, la respuesta positiva de la piel a un alérgeno sin que éste intervenga realmente en el desencadenamiento de las crisis asmáticas constituye una frecuente fuente de error diagnóstico.

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TABLA

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VI

RELACJON ENTRE PRUEBAS CUTANEAS POSITIVAS AL POLVO DE CASA (93 CASOS) Y ETIOLOGIA DEL ASMA Con sensibilización responsable

20 asmas alergénicas. 37 asmas mixtas.

Sin relación etiológica

11 2 2 10

Probable relación parcial

asmas asmas asmas asmas polvo

infecciosas. alergénicas a otras causas. climáticas. indeterminadas (en todas la vacunación con casa fue ineficaz).

7 asmas indeterminadas (vacunación con polvo casa de resultado regular). 4 asmas indeterminadas (se ignora resultado de la vacunación).

Sin embargo, estos resultados negativos no desvirtúan el valor de las pruebas cutáneas las cuales constituyen un examen complementario que puede confirmar y precisar nuestra sospecha etiológica ; así ocurre en el asma de etiología polínica, o a clinoalérgenos, al polvo de casa o de diversos cereales, etc. En cuanto a los alimentos, y teniendo en cuenta su menor variedad durante la primera infancia recurrimos eficazmente a las dietas de eliminación -por períodos de 14 días se suprimen 1 ó 2 alimentos- en función de la alimentación habitual del niño ; en tres casos el asma fue exclusivamente alimentario y en otros seis, de etiología mixta, un alimento se sumaba a la acción de otros factores causales. Pero, ¿desde qué edad practicamos y valoramos en los niños las pruebas cutáneas? Por un lado no deben olvidarse las múltiples circunstancias y causas de error en la interpretación de los resultados: negatividad reacciona} pasajera, deficiente preparación de los extractos, escasa concentración de los antígenos, ingestión de drogas inhibidoras de la reacción cutánea, reactividad cutánea exagerada, etc. Por otra parte consideramos que hasta los 3 ó 4 años de edad, la respuesta cutánea a las pruebas alérgicas es habitualmente inespecífica, anodina, irregular, provocando generalmente peque-

ñas reacciones papulosas sin pseudopodos y marcada reacción eritematosa ; por ello llegamos a la conclusión de considerar las pruebas cutáneas como inoperantes hasta los 3 ó 4 años de edad. En suma, si el interrogatorio elimina a priori la existencia de una posible alergia a exoalérgenos, preferimos evitar el practicar al niño pequeño unas pruebas que además de molestas serán inútiles; recientes estudios parecen demostrar que antes de los 3 años las IgE no alcanzan los niveles séricos normales y menor será por lo tanto la concentración de reaginas en el tejido cutáneo; es el estado que Woorhorst y col. denominan de "preatópico" y que alcanzaría hasta los 4 años de edad.

Clasificación etiológica de los 200 niños asmáticos Fundados en las exigencias diagnósticas antes expuestas y con el inapreciable valor de la prueba del tiempo que nos ha permitido enjuiciar las primeras hipótesis etiológicas y rectificar algunos planteamientos terapéuticos, hemos clasificado estos 200 casos de asma en los grupos etiológicos señalados en la tabla VII; en la tabla VIII se detallan las causas alergénicas primarias y en la tabla IX se exponen los alérgenos asociados en las formas mixtas. Ob-

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ASMA BRONQUIAL EN LA INFANCIA

TABLA

VII

ETIOLOGIA DEL ASMA EN 200 NIÑOS Alergénica Infecciosa Mixta Climática Incompleta o indeterminada

TABLA

30 73 54 8

15 o!'O 36,5 °~ 27 o o 4 o'o

35

17.5 ºo

VIII

ETIOLOGIA DE LAS ASMAS ALERGENICAS (30) Alimentaria (*) Polvo casa Polvo casa + lana Hongos Pólenes Polvo casa -- lana + plumas Miraguano Polvo cereales Plumas Polvo casa + miraguano Crín ( *)

3 11 7 2 1 1 1 1 1 1 1

Cerdo, cacao, huevos, leche,

TABLA

IX

ETIOLOGIA ALERGENICA ASOCIADA EN 54 CASOS CON ASMA MIXTA Polvo de casa Lana Miraguano Plumas Alimentos Polvo cereales Clima

servarán cómo al lado del mayor número de casos de etiología conocida, existe una elevada cifra de enfermos (17,5 %) en los que las causas del asma son parcial o totalmente desconocidas: es el grupo que etiquetamos de "etiología incompleta" (mejorías parciales sin que las crisis desaparezcan del todo) o de "etiología indeterminada" el cual agrupa un gran número de niños cuya asma no parece tener un condicionamiento externo y que persiste a pesar de nuestros esfuerzos. De todas las formas etiológicas conocidas es indudable que las asmas infec-

37 5 3

2 6 3

12

ciosas o mixtas ---es decir con un factor infeccioso asociado- ocupan el mayor porcentaje -63,5 %- de los casos. Ya nos referimos anteriormente a la constitución pulmonar de muchos de estos niños sobre la cual diversas causas, especialmente las infecciones, determinan el órgano de choque ; un hecho de habitual observación es la brusca aparición del asma después de la tos ferina, sarampión, gripe, etc. También podría pen. sarse si en estos niños, con gran susceptibilidad a las infecciones respiratorias por virus seguidas de infección bacteriana y de curso generalmente estacional,

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existiría un déficit inmunitario como cree B. Halpern ; estudiando el desarrollo de las inmunog1obulinas Allansmith y colaboradores observan que los valores de IgG y de IgA no alcanzan los niveles elevados hasta después de los 7 años de edad. En realidad para confirmar esta hipótesis inmunitaria sería necesario realizar un estudio completo (globulinas s±ricas, anticuerpos circulantes, actividad fagocitaría, etc.); por nuestra parte y en colaboración con el Departamento de Inmunología de este Hospital (Prof. J. Viñas), hemos iniciado recientemente un primer estudio de este problema, inves-

tigando las IgG, IgA y IgM en el suero y en la secreción salivar de niños asmáticos y los primeros resultados no parecen demostrar por ahora desviaciones muy significativas de las inmunoglobuiinas ; como ejemplo la figura 2 expone la relación existente entre el estado clínico de 91 pequeños asmáticos y las IgG y IgA: existe una dispersión de las IgG cualquiera sea la situación clínica y si bien las IgA presentan en su mayoría valores normales o bajos, entre los pocos casos con nivel aumentado predominan los niños en fase asmática.

NIÑOS

e clínicamente mal

3000

•

o 2000

~ E o

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..

~

{«~~· ~ ~

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E 1000

• • • •

0

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O clínicamente bien

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...................--~--......------------------

o~--------~~~...,.~~~....,.,

o

100

200

300 Fig. 2

1,()0

500 mg lgA/

/100ml

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Naturalmente este estudio no será completo en tanto no se realice el estudio de las IgE y sobre todo de la IgA secretora en la mucosa bronquial, como iniciamos en los adultos; algún autor como Turk y Wierbitzky han significado la importancia de la carencia local de IgA en la secreción bronquial en los casos de bronquitis espástica recidivante, pero otros, como Rockley, han comprobado la existencia de sujetos sanos con carencia absoluta de IgA en el suero y en la mucosa y según South no existe correlación entre la gravedad de la infección respiratoria y los niveles de IgA en el suero y saliva. Tratamiento del asma infantil con gammaglobulina intradérmica

En 1963, Redner y Markow emplean por vez primera pequeñas dosis de gammaglobulina humana de origen placentario en el tratamiento del asma bronquial infantil ; el resultado fue altamente satisfactorio con desaparición o disminución de las crisis, volviendo a empeorar si eran tratados con un placebo. Iniciamos entonces el empleo de esta terapéutica y en 1964, en colaboración con Prandi presentamos al V Congreso Internacional de Alergología, los primeros resultados obtenidos en un grupo de 30 niños asmáticos, demostrando su excepcional eficacia al obtener la desaparición de las crisis en 18 casos, en su mayoría con asma infecciosa. La dosis empleada fue de 1O a 20 mgrs. de gammaglobulina del comercio (0,10 a 0,20 ce. de solución standart al 16 %), administrada semanalmente por vía intradérmica durante varios meses ; la eficacia terapéutica coincidía con el período de tratamiento o prolongándose como máximo unas semanas. Animados por estos primeros resultados hemos continuado utilizando esta terapéutica y, recientemente, en colaboración con Prandi y Fradera publicamos una revisión de ese problema analizando los re-

125

sultados obtenidos en 426 rnnos de ambos sexos y de edad comprendida entre 1 y iO años. Se utilizaron indistintamente dos soluciones comerciales de gammaglobulina cuyo análisis inmunoelectroforético demostró en ambos un predominio de las IgG y en una de ellas una cantidad no despreciable de albúmina. Los excelentes resultados terapéuticos obtenidos (77,4 % de los casos) confirman nuestro anterior trabajo, o sea su gran eficacia en el asma infecciosa siendo en cambio inoperante en la mayoría de los tipos alergénicos. Esta más amplia experiencia nos permite además precisar un neto predominio de buenos resultados en las edades comprendidas entre 1 y 6 años disminuyendo progresivamente su eficacia a medida que aumenta la edad; otra observación interesante es una marcada disminución de los brotes de infecciones respüatorias. Desconocemos el mecanismo de acción de esta terapéutica y las determinaciones de los valores de IgG, IgA e IgM no registran diferencia apreciable en relación con este tratamiento. Aspectos psicológicos del asma bronquial en la infancia

Constituye este problema un aspecto importante, al cual debemos prestar toda la atención, producido sobre todo a consecuencia del impacto emocional que el asma determina en el ambiente familiar y especialmente en la madre. No olvidemos que el asma bronquial, incluso en su más favorable evolución es una enfermedad de prolongada evolución durante la cual se plantearán problemas de diversa índole en función de la edad, sexo, etiología y economía. Por otra parte, y como ocurre en otras dolencias de la infancia sobre todo las de larga duración, no enferma sólo el niño, sino que enferma el binomio madre-niño. La situación es a veces de difícil solución, pues entre estas madres abundan más las personalidades inmaduras, como ha

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observado nuestro colaborador Folch Camarasa, que ignoran muchas veces que ellas constituyen el eje afectivo alrededor del cual se desarrolla el modo de ser del niño, el cual irá separándose progresivamente hasta adquirir su independencia ; pero si desde el principio no se ha actuado con acierto, esta maduración y separación se desarrollarán de forma anómala, dolorosa y si persisten los errores de conducta familiar el niño será un inmaduro, posiblemente un futuro inadaptado social. Todos hemos visto estos niños sobreprotegidos, sobreabrigados, a los que no se deja correr, saltar, jugar y delante de los cuales la madre se expresa a veces empleando un lenguaje carente de discreción hacia el niño, olvidando que es un ser sensible y afectivo ;

todo ello repercute sobre su animo y algunos se vuelven egocéntricos, inseguros y en el fondo guardan rencor hacia sus padres. Nuestra labor es convencer a la familia que el temor y la quietud son los enemigos de la curación del niño asmático, insistiendo sobre la influencia beneficiosa de los juegos, de los deportes, asistencia escolar, gimnasia respiratoria correctiva educando una ventilación diafragmática y abdominal adecuada, etc. Labor difícil, larga, pero debemos ser tenaces y hacer comprender a los padres que el niño es tal como nace, más como lo hemos hecho. No es sólo la enfermedad lo que nos debe interesar, sino también el niño asmático.

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