II Reunión Enfermedades Autoinmunes Sistémicas Reunión en Enf. Autoinmunes Sistémicas

Sociedad Española de Medicina Interna

Conducta a seguir: del laboratorio a la clínica

Paciente con ANA positivos

Dr. Lucio Pallarés Ferreres Hospital Universitario Son Dureta Palma. Mallorca Grupo Enfermedades Autoinmunes Sistémicas

Toledo, 19-21 de junio 2008

I Reunión Enfermedades Autoinmunes Sistémicas

Ac Antinucleares

Anticuerpos Antinucleares .Anti-Histonas .Anti-DNA .Anti-Cromatina .Anti-ENA anti-Ro (SSA) anti-La (SSB) anti-RNP anti-Sm anti-topoisomerasa I (Scl-70) anti-Jo1 .Anti-Centrómero Anticuerpos Anticitrulinas Anticuerpos Antifilagrina Anticuerpos Anti-RA-33 Anticuerpos Anticélulas Endoteliales Anticuerpos Anticitoplasma de neutrófilo Anticuerpos Antifosfolipídicos Factor Reumatoide Complemento Crioglobulinas

Conducta a seguir: del laboratorio a la clínica Ac. Antinucleares Factor Reumatoide Complemento

Toledo, 19-21 de junio 2008

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Práctica clínica

Conducta a seguir: del laboratorio a la clínica Paciente remitido a la consulta por tener ANA positivos….. Se han detectado con un título de 1/320 y con un patrón homogéneo…

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¿Tiene interés el patrón y el título de los ANA?

Conducta a seguir: del laboratorio a la clínica Se han asociado patrones de tinción con determinadas EAS, pero un mismo anticuerpo puede presentarse con patrones de tinción diferentes en función del número de diluciones realizadas.

No existe un valor característico de ninguna entidad. Títulos altos de estos anticuerpos suelen estar relacionados con la existencia de una EAS. Toledo, 19-21 de junio 2008

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Conducta a seguir: del laboratorio a la clínica

¿ANA positivos = Enf. Autoinmune Sistémica?

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Conducta a seguir: del laboratorio a ANA la clínica Distribución de las patologías que cursan con positivos en función de los títulos obtenidos 1/1280 Lupus eritematoso sistémico Enfermedad Mixta Tejido Conectivo Artritis Reumatoide Esclerodermia Hepatitis Autoinmune Síndrome Sjögren Polimiositis Neoplasias VIH Infecciones Bacterianas 1/40

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35% individuos sanos

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Sospecha Clínica

Conducta a seguir: del laboratorio a la clínica Sospecha clínica… Clínica asociada… Confirmar o descartar síntomas, signos y alteraciones de laboratorio más habituales o frecuentes en estas Enfermedades.

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Práctica clínica

Conducta a seguir: del laboratorio a la clínica Paciente con leucopenia y trombopenia Paciente con astenia y artromialgias

Paciente con aftas y xerostomía Paciente con fenómeno de Raynaud Paciente con anemia y proteinuria

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Anamnesis y Laboratorio

Conducta a seguir: del laboratorio a la clínica Uveítis Xerostomía/Xeroftalmia Aftas orales y/o genitales Lesiones cutáneas Polimialgia Reumática Poliartritis Serositis Raynaud Síntomas constitucionales FOD

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Reactantes fase aguda Alteraciones hematológicas .Leucopenia y/o linfopenia .Anemia proceso crónico .Anemia hemolítica .Trombopenia Alteración renal / sedimento Alteración hepática Hipergammaglob. policlonal

I Reunión Enfermedades Autoinmunes Sistémicas Sospecha Clínica Enfermedad Autoinmune

Dirigida Conducta a seguir: delEstudio laboratorio a laa unaSospecha clínica Inicial Entidad Específica ANAa FRb Complemento Negativo Baja Sospecha Clínica

Positivo Alta Sospecha Clínica

Otros Diagnósticos Negativo

Seguimiento Clínico Inmunológico periódico aAnticuerpos

Solicitar estudio de anticuerpos según sospecha clínica

Anti-DNA Anti-ENA Anticentrómero ANCAc Anticitrulinas Antifosfolipídicos Crioglobulinas

Antinucleares; bFactor Reumatoide; cAnticuerpos Anti-Citoplasma de Neutrófilo

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I Reunión Enfermedades Autoinmunes Sistémicas Sospecha Clínica Enfermedad Autoinmune

Dirigida Conducta a seguir: del laboratorio a laa unaSospecha clínica Estudio Inicial Estudio Inicial Entidad Específica ANAa FRb Complemento Negativo Baja Sospecha Clínica

Positivo Alta Sospecha Clínica

Otros Diagnósticos Negativo

Seguimiento Clínico Inmunológico periódico aAnticuerpos

Solicitar estudio de anticuerpos según sospecha clínica

Anti-DNA Anti-ENA Anticentrómero ANCAc Anticitrulinas Antifosfolipídicos Crioglobulinas

Antinucleares; bFactor Reumatoide; cAnticuerpos Anti-Citoplasma de Neutrófilo

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I Reunión Enfermedades Autoinmunes Sistémicas Sospecha Clínica Enfermedad Autoinmune

Dirigida Conducta a seguir: delEstudio laboratorio a laa unaSospecha clínica Inicial Entidad Específica AANa FRb Complemento Negativo Baja Sospecha Clínica

Positivo Alta Sospecha Clínica

Otros Diagnósticos Negativo

Seguimiento Clínico Inmunológico periódico aAnticuerpos

Solicitar estudio de anticuerpos según sospecha clínica

Anti-DNA Anti-ENA Anticentrómero ANCAc Anticitrulinas Antifosfolipídicos Crioglobulinas

Antinucleares; bFactor Reumatoide; cAnticuerpos Anti-Citoplasma de Neutrófilo

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Hallazgo Anticuerpo

Conducta a seguir: del laboratorio a la clínica Anticuerpos Antinucleares

Anticuerpos Anti-DNA

Factor Reumatoide

Anticuerpos Anti-ENA

Crioglobulinas

ANCAa Anticuerpos Antifosfolipídicos

Proceso no filiado

Hallazgo Casual

FODb

Anamnesis Dirigida Anamnesis Dirigida Diagnóstico Diferencial - Infecciones - Neoplasias - Enfermedad Sistémica

Positiva

Orientación Diagnóstica aAnticuerpos

Anti-Citoplasma de Neutrófilo; bFiebre de Origen Desconocido

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Negativa

Seguimiento Clínico

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Autoanticuerpos: valor predictivo

Conducta a seguir: del laboratorio a la clínica

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Autoanticuerpos: valor predictivo

Conducta a seguir: del laboratorio a la clínica Marcador Anti-Histonas (H2A-2B) Anti-DNAds /Cromatina Anti-Sm

Clínica relacionada Nefropatía lúpica Actividad lúpica Ulceras orales Miositis

Procesos asociados Lupus Inducido por fármacos Lupus Eritematoso Sistémico Lupus Eritematoso Sistémico

Anti-Ro /Anti-La Anti-Ro

Síndrome seco Fotosensibilidad Lupus neonatal Bloqueo cardíaco fetal

Síndrome de Sjögren (1º o 2º) Lupus cutáneo subagudo Madres neonatos con lupus

Anticentrómero

Esclerodactilia Fenómeno Raynaud

Esclerodermia (forma local)

Anti-Scl-70

Lesión cutánea difusa Fibrosis Pulmonar

Esclerodermia (forma difusa)

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¿Cuál es la evolución más probable?

Conducta a seguir: del laboratorio a la clínica

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¿Cuál es la evolución más probable?

Conducta a seguir: del laboratorio a la clínica Autoanticuerpos+

CLÍNICA

NO SINTOMAS

Autoanticuerpos+

5

10

15 TIEMPO (AÑOS)

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20

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Autoanticuerpos: valor predictivo

Conducta a seguir: del laboratorio a la clínica

Frecuencia

Especificidad (anti-DNA, ENA,…)

Valor predictivo

ANA+

Mantenidos

+

Alto

ANA+

Mantenidos

-

?

ANA+

Intermitente

-

Bajo

Parámetro

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Conclusiones

Conducta a seguir: del laboratorio a la clínica

Recomendaciones para el uso del laboratorio de inmunología respecto a la determinación de los Anticuerpos Antinucleares.

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PUNTOS CLAVE acerca de los ANA

Conducta a seguir: del laboratorio a la clínica • Solicitar los ANA sólo ante una sospecha clínica, ya que de forma aislada pierden su valor predictivo. • Considerar solo títulos iguales o superiores a 1/160 como positivos a efectos de toma de decisiones clínicas. • El estudio dirigido de especificidad de los AAN sólo es adecuado ante una sospecha fundada de una enfermedad autoinmune determinada.

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ERRORES más habituales

Conducta a seguir: del laboratorio a la clínica • Interpretar el resultado del laboratorio de forma aislada, sin tener en cuenta la clínica del paciente. • Creer que un resultado de AAN + implica siempre la presencia de una enfermedad autoinmune sistémica y que unos ANA - la descartan. • Emitir un diagnóstico de certeza en base a una especificidad (por ejemplo anti-Ro), olvidando que muchos de estos anticuerpos pueden observarse, con distintas pevalencias, en la mayoría de EAS.

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Conducta a seguir: del laboratorio a la clínica

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