IATROS, Revista Médica Estudiantil Volumen 7 (2) año 2016

IATROS REVISTA MÉDICA ESTUDIANTIL

ARTÍCULO DE REVISIÓN

ENFOQUE DEL PACIENTE CON ARRITMIAS EN URGENCIAS Approach to the patient with arrhythmias in the emergency department. Yardany Rafael Méndez Fandiño1, Nelson Javier Pérez Ángel2* Médico, Universidad Pedagogica y Tecnologica de Colombia; Medicina interna, Universidad del Rosario. Escuela de Medicina. Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia. Tunja, Boyacá, Colombia.

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RESUMEN

Introduccion: Las arritmias cardiacas son cuadros patológicos variados cada vez mas comunes , de gran importancia para el estudiante de medicina y el medico que se ve enfrentado a la práctica clínica, presenta gran morbilidad asociada, y aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares, llegando a provocar gran mortalidad en la comunidad. Objetivo: Se busca establecer un marco de referencia para la toma de decisiones en el manejo de arritmias cardiacas en el contexto de urgencias, para médicos en formación, médicos y especialistas que se vean enfrentados a esta situación. Metodologia: revisión sistemática de los términos (arritmias, taquiarritmias, bradiarritmias) en las bases de datos [Redalyc, Sciense Direct, New England Journal of Medicine] de artículos de revisión y casos clínicos. Resultados: se presenta una revisión acerca de las principales arritmias en la práctica clínica, haciendo énfasis en su cuadro clínico principal, diagnóstico usando como herramienta fundamental el electrocardiograma y su tratamiento actual con el fin de brindar un medio de consulta rápido sobre el tema. Conclusiones: la actual revisión se realizó con el fin de diseñar una estrategia rápida y efectiva de consulta relacionada con el abordaje de las arritmias en urgencias, permitiendo el adecuado enfoque del paciente con enfermedad cardiaca y su tratamiento oportuno. Palabras clave: arritmias; bradicardias; taquiarritmias.

Approach patient with arrhythmias in emergency department. ABSTRACT

Introduction: Cardiac arrhythmias are becoming more common variety of pathological conditions , its really important for the medical student and physician confronted to clinical practice , it has great morbidity , and increased risk of cardiovascular complications Revista IATROS: [email protected] / Calle 24 con Carrera 6 No. 5-63 Código postal: 150003 / Contacto: 320 2587242 Correspondencia: [email protected]* Recibido: 27/05/16, Aceptado: 31/05/16 80

IATROS | Volumen / (2) Abril-Mayo 2016

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ARTICULO ORIGINAL

, the arrhythmias cause high mortality in the community. Objective: It seeks to establish a framework for decision making in the management of cardiac arrhythmias in the context of emergencies, for students , doctors and specialists that face with this situation. Methodology: Systematic review of terms (arrhythmias, tachyarrhythmias, bradyarrhythmias) in databases [Redalyc, Sciense Direct, New England Journal of Medicine] of review articles and case reports. Results: is presented a review about main arrhythmias in clinical practice, emphasizing its clinical picture, diagnosis using electrocardiogram and its treatment as a fundamental tool in order to provide a rapid means of consultation on the subject. Conclusions: the current revision was carried out in order to design a quick and effective strategy of inquiry related to the approach of arrhythmias in the emergency room, allowing proper approach to the patient with heart disease and their timely treatment. Keywords: Arrhythmia; bradycardia; tachyarrhythmia.

INTRODUCCION

En la práctica clínica diaria es fundamental la identificación del paciente con enfermedad cardiovascular en el servicio de urgencias, con el objetivo de buscar un diagnóstico y tratamiento oportuno. El espectro de enfermedad cardiaca posee síntomas y signos inespecíficos en la mayoría de los casos, lo cual hace fundamental el reconocimiento de las principales patologías oportunamente, mediante aplicación de conocimiento práctico, extrapolable fácilmente a la práctica clínica. Por tanto a continuación se propone una guía con las principales arritmias en urgencias: DEFINICIÓN Se entiende por arritmia cardiaca a cualquier ritmo cardiaco diferente del ritmo sinusal normal, generalmente por alteraciones en la formación y conducción del impulso eléctrico a través del miocardio. Entre las anomalías de la formación del impulso se encuentra una actividad desencadenada y automatismo anormal, mientras que las alteraciones de la conducción del impulso incluyen bloqueo unidireccional y reentrada y bloqueo de la conducción con escape de marcapasos subsidiarios.1 IATROS | Volumen / (2) Abril-Mayo 2016

Electrofisiología Cardiaca Normal: Las células cardiacas o miocitos cardiacos son células altamente especializadas capaces de conducir el impulso eléctrico y lograr una contracción mecánica. Parte de estas células tiene la capacidad de automatismo, es decir, la propiedad de sufrir una despolarización diastólica e iniciar la conducción de impulso eléctrico, sin requerir estímulos externos. En condiciones fisiológicas normales el impulso eléctrico se propaga a través del corazón mediante las uniones gap o en hendidura (múltiples canales iónicos), mediante las cuales se logra la comunicación eléctrica y química intercelular. En reposo el potencial de membrana es de -60 mv, posteriormente se da una entrada de sodio al interior de la célula y aumenta el potencial de membrana; cuando este llega a -40 mv se activan los canales de calcio (predominantes en el ascenso de potencial de acción). Por último estos canales de calcio se cierran y se activan los canales de potasio (principal ion repolarizante), así se disminuye el potencial de membrana hasta el nivel de reposo y se repite el ciclo una y otra vez.2 El impulso eléctrico comienza en el nódu81

MENDEZ FANDIÑO R et al lo sinusal ubicado en la aurícula derecha, en el plano inferior de la desembocadura de la vena cava inferior, posteriormente se dirige al nódulo auriculoventricular, delante de la abertura del seno coronario en el tabique auricular, para luego pasar por el haz de his pasando por la rama derecha e izquierda del mismo. Finalmente las fibras de Purkinje conducen el impulso eléctrico al vértice del miocardio ventricular y hacia arriba al resto de la masa ventricular.3 Es de gran importancia resaltar la importancia de enfermedades arritmogenicas hereditarias que deben sospecharse en pacientes jóvenes, donde no se encuentran condiciones patológicas de base; en la práctica clínica es fundamental conocer la existencia de taquicardia ventricular polimórfica catecolaminergica; es un trastorno del manejo intracelular del calcio, con una elevada mortalidad y manifestaciones de sincope o paro cardiaco que inician en la edad pediátrica. La TV bidireccional es casi diagnóstica de la enfermedad: se caracteriza por una rotación de los complejos QRS en 180° de un latido a otro. Por último la enfermedad es producida por la mutación de dos genes que codifican proteínas del retículo sarcoplasmico: el receptor de rianodina y la calsecuestrina cardiaca.4 Otros estudios han encontrado mutaciones en diversos genes tales como plakofilina 2, desmogleina 2, plakoglobina y desmoplakina y conexina 40, los cuales tiene una relación estrecha con la displasia arritmogenica del ventrículo derecho.5 A continuación se abordaran las generalidades de cada trastorno que afecta e ritmo cardiaco normal, con las calves en el electrocardiograma, las manifestaciones y el tratamiento. Ya que se menciona aquí las canalopatias podría hacer mención del síndrome de brugada y el qt largo, brevemente. Aunque quedaría mejor al final. 82

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ACTIVIDAD ELECTRICA SIN PULSO Etiologías comunes: Se clasifica en primaria (la actividad eléctrica sin pulso es el ritmo inicial) o secundaria cuando ocurre a partir de una fibrilación o taquicardia ventricular.6 Las principales causas son: hipovolemia, hipoxia, acidosis, hipo o hiperpotasemia, hipotermia, toxinas, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, embolia pulmonar.7 Fisiopatología: Existe ausencia de pulso palpable en un paciente inconsciente con actividad eléctrica cardiaca organizada, por ello los impulsos de conducción cardiaca se producen en un patrón organizado pero no generan una contracción eficaz del miocardio.6 Manifestaciones clínicas: Respiración agónica, apnea, no se detecta pulso en la palpación, colapso. 7 Criterios definitorios electrocardiográficos: -Ritmo: muestra una actividad eléctrica organizada (ausencia de FV/TV sin pulso). -Complejo QRS: Puede ser estrecho (QRS 100 latidos por minutos) o lento (