INSUFICIENCIA RENAL AGUDA El presente artículo es una actualización al mes de agosto del 2006 del Capítulo de los Dres. H. Daniel Sarano y Claudio Mascheroni, del Libro Medicina Intensiva, Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires (2001)

DEFINICIÓN El síndrome de insuficiencia renal aguda (IRA) es frecuente en terapia intensiva, pudiendo afectar al 1 al 25% de los pacientes, dependiendo la frecuencia de la población y de los criterios que se utilicen para definir su presencia. La mortalidad de esta población oscila entre el 28 y el 90%. En forma clásica, la IRA se define como “una disminución abrupta y sostenida de la función renal“. Distintos autores han elegido diferentes métodos para evaluar la función renal y diferentes grados de anormalidad como puntos de corte para el diagnóstico. Aun el grado en el cual el proceso es “abrupto“ o “sostenido“ ha variado entre los estudios, al punto que en una revisión reciente de la literatura, J. Vincent comprobó que sobre 28 estudios de insuficiencia renal aguda posoperatoria, se presentaron 28 definiciones distintas de la misma. Una aproximación lógica al fallo de un órgano es comenzar por definir cuales son las funciones fisiológicas de dicho órgano. En el caso del riñón, la lista es larga, por lo que el mismo puede “fallar” en varias de estas acciones. Sólo dos funciones que son únicas al riñón son mensuradas en forma rutinaria y de modo sencillo en terapia intensiva: la excreción de productos del metabolismo nitrogenado, de los cuales los que se miden rutinariamente son la urea y la creatinina; y la producción de orina. Por ello, es habitual que las definiciones de insuficiencia renal aguda se focalicen en estos aspectos. Recientemente se ha conformado el Acute Dialisis Quality Initiative (ADQI), cuyo objetivo es proveer una información adecuada respecto a los distintos aspectos relacionados con el diagnóstico y las prácticas de tratamiento de la insuficiencia renal, tal como se aplican a los pacientes críticos. Para establecer una definición uniforme de la insuficiencia renal aguda (disfunción renal aguda o injuria renal aguda), el grupo ADQI propuso la clasificación RIFLE. El acrónimo RIFLE define tres grados de severidad creciente de la insuficiencia renal aguda (riesgo, injuria y fallo, R, I y F, respectivamente), y dos variables evolutivas (pérdida –loss- y enfermedad renal en estadío terminal –end-stage kidney disease-, L y E, respectivamente). Una característica única de la clasificación es que la misma brinda tres grados de severidad de la disfunción renal sobre la base de los cambios en la creatinina sérica y/o en el volumen minuto urinario (VMU) a partir de la condición basal. Ello permite clasificar a los pacientes con insuficiencia renal aguda en una de tres clases de severidad.

Tabla 1.- Clasificación RIFLE. Criterio de GFR Criterio de VMU Riesgo Creatinina sérica x 1,5 VMU 3 meses

Muchos pacientes se presentan con disfunción renal aguda sin ninguna medición basal de la creatinina sérica (Cs). Esto constituye un problema para un sistema que considera los cambios a partir de una determinación basal. Una opción es calcular un valor basal teórico de Cs para un determinado paciente asumiendo una tasa de filtración glomerular (GFR) de aproximadamente 95 ml/min ± 20 ml/min en la mujer y 120 ml/min ± 25 ml en el hombre. Puede ser asumido un GFR normal de aproximadamente 75 ml/min/1,73 m2 a 100 ml/min/1,73 m2 para normalizar el GFR al área de superficie corporal; a partir de allí puede ser estimado un cambio desde los niveles basales para un paciente determinado. La fórmula MDRD (Modification of diet in renal disease) simplificada provee una estimación adecuada del GFR en relación a la Cs en base a la edad, raza y sexo. Esta estimación puede ser utilizada para calcular los cambios relativos en la filtración glomerular en un paciente determinado. La aplicación de la ecuación MDRD para estimar el nivel basal de creatinina requiere de una tabla simple con la edad, raza y sexo. La fórmula MDRD puede ser utilizada para estimar el nivel basal de GFR cuando el mismo es desconocido. Un calculador online que sólo requiere incorporar los valores de creatinina en µmol/l, edad y sexo se encuentra en el sitio http://www.sydpath.stvincents.com.au/other/CalcsMDRDeGFR.htm Algunos autores (Lombardi R.) sostienen que el volumen minuto urinario no es un marcador específico de función renal: el mismo puede estar reducido en presencia de una función renal normal (ej. deshidratación) o puede estar presente o aun aumentado en la insuficiencia renal (IRA no oligúrica), por lo que proponen suprimir el volumen minuto urinario de la clasificación RIFLE, definiendo la IRA como una “disminución abrupta y sostenida de la tasa de filtración glomerular“.

CLASIFICACION ETIOLOGICA Es clásica la clasificación etiológica de la insuficiencia renal aguda en formas prerrenal, parenquimatosa y posrrenal (Tabla 2).

En este capítulo se abordarán las características clínicas, fisiopatológicas y las complicaciones de la IRA parenquimatosa, en particular la forma de necrosis tubular aguda, haciendo una referencia puntual a las otras formas citadas. Tabla 2. Clasificación de la insuficiencia renal aguda IRA prerrenal Pérdida de líquido extrarrenal y renal: Quemaduras, diarrea, vómitos, succión nasogástrica, diuréticos, hemorragia digestiva, insuficiencia suprarrenal, sudoración profusa, poliuria osmótica, diabetes insípida Secuestro de líquido extracelular: Cirrosis, pancreatitis, rabdomiólisis por trauma, síndrome nefrótico, malnutrición, quemaduras, hemoperitoneo, hemotórax Volumen minuto cardíaco disminuido: Infarto agudo de miocardio, arritmias, miocardiopatías, cor pulmonar, valvulopatías, taponamiento cardíaco Vasodilatación periférica: Por drogas anihipertensivas, sepsis, hipoxemia, hipercapnia, crisis tirotóxica Deterioro de la autoregulación: Sepsis, síndrome hepatorrenal, drogas: antiinflamatorios no esteroideos (DAINEs), inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, bloqueantes del receptor de la angiotensina, ciclosporina, tacrolimus Oclusión mecánica de las arterias renales Aumento de la presión abdominal: síndrome compartimental abdominal IRA posrrenal Obstrucción intratubular: Depósito de cristales: síndrome de lisis tumoral, hiperoxaluria, nefropatía por metotrexato, aciclovir, triamtirene, sulfonamidas Depósito de proteínas: enfermedad de cadenas livianas, mieloma múltiple, mioglobinuria, hemoglobinuria Obstrucción extrarrenal: Anormalidades congénitas del árbol urinario, tumores, litiasis, coágulos, bola fúngica, necrosis papilar, neoplasia retroperitoneal, neoplasia ginecológica, fibrosis retroperitoneal, ligadura accidental de uréteres, cáncer de vejiga, cáncer de próstata, adenoma de próstata, vejiga neurogénica, estrechez uretral, fimosis IRA parenquimatosa renal Alteraciones de la vasculatura renal: Vasculitis, hipertensión arterial maligna, esclerodermia, púrpura trombótica trombocitopénica, síndrome urémico hemolítico, coagulación intravascular diseminada, embolia de colesterol, oclusión mecánica de la arteria renal, trombosis de la vena renal Alteraciones glomerulares o glomerulopatías: Rápidamente progresiva idiopática, posinfecciosa, membranoproliferativa, púrpura de Schonlein-Henoch, lupus eritematoso sistémico, granulomatosis de Wegener, síndrome de Goodpasture, panarteritis microscópica, otras GNF con semilunas, GNF provocadas por drogas Nefritis intersticial: Por drogas, hipercalcemia, infecciosa, infiltrativa (sarcoidosis, leucemia, linfoma) Necrosis tubular aguda:

Isquemia renal prolongada secundaria a IRA prerrenal, nefrotoxinas (aminoglucósidos, contraste radiológico, metales pesados, solventes orgánicos), pigmentos, misceláneas

Las causas prerrenales son responsables del mayor número de episodios de IRA en la práctica clínica, representado el 55 al 60% de los casos, la IRA parenquimatosa causa el 35 al 40%, y las formas obstructivas, aproximadamente el 5% (Brady 1996). Esta frecuencia relativa se modifica según se consideren casuísticas de hospitales generales, salas de cirugía general, unidades de nefrología o unidades de cuidados intensivos (UTI). La pérdida brusca de la función renal adquiere en el ámbito de las unidades de terapia intensiva ciertas características particulares. Entre las causas más comunes de IRA en la UTI, se pueden mencionar el shock severo, los politraumatismos, las hemorragias graves, los grandes quemados, complicaciones de cirugías prolongadas, especialmente la cirugía cardiovascular, y como factor común y predominante, la sepsis. La prescripción frecuente, y muchas veces inevitable, de sustancias nefrotóxicas tales como los antibióticos aminoglucósidos o medios de contraste, puede inducir insuficiencia renal, en particular en aquellos pacientes en que la función renal ya está previamente alterada.

INSUFICIENCIA RENAL PRERRENAL Esta forma de IRA, de elevada frecuencia en la práctica general, se define como el estado que produce la retención de productos nitrogenados por hipoperfusión renal, manteniéndose la integridad estructural y funcional del parénquima renal, de tal forma que se puede obtener una rápida resolución de sus manifestaciones bioquímicas si se corrige dicho déficit de perfusión. La llamada IRA prerrenal es con mucho la causa más común de insuficiencia renal en los pacientes críticos en terapia intensiva. El término indica que la disfunción renal responde predominantemente a factores sistémicos que, mediante diversos mecanismos, disminuyen la tasa de filtración glomerular. En los países desarrollados, los factores sistémicos que con mayor frecuencia producen IRA en UTI son la sepsis y el shock séptico, siendo responsables del 50% de todos los casos. Otras causas sistémicas de IRA incluyen los estados de bajo volumen minuto cardiaco (infarto de miocardio, enfermedad valvular, taponamiento cardiaco), cirugía cardiaca, cirugía vascular mayor, trauma con hipovolemia, cualquier otra causa de shock, inestabilidad hemodinámica en asociación con cirugía, fallo cardiaco, aumento de la presión intraabdominal y rabdomiólisis. Los mecanismos por los cuales estos eventos inducen insuficiencia renal son variables de acuerdo al factor desencadenante y son pobremente conocidos, involucrando probablemente múltiples vías de daño renal. Las manifestaciones clínicas no son características del trastorno renal, sino que son dependientes del proceso de base que ha generado la depleción de volumen. El débito urinario generalmente está disminuido, habitualmente con una oliguria de menos de 500 ml en 24 horas. No obstante, puede reconocerse un volumen urinario normal o aumentado en los casos en que exista un

soluto con actividad osmolar urinaria que genere este ritmo diurético, como ocurre con la administración de manitol, con la presencia de glucosuria, o cuando hay un exceso de producción de urea por catabolismo acelerado o por su generación durante la alimentación parenteral. La manifestación bioquímica habitual es la de un aumento leve a moderado en los niveles plasmáticos de urea sin aumento o con aumento muy modesto en los niveles de creatinina plasmática. La elevación de los niveles de urea es secundaria a la disminución del flujo tubular distal producida por la mayor reabsorción en los segmentos proximales y por la liberación de HAD. La orina de estos pacientes es característicamente concentrada, con densidad y osmolaridad superiores a las del plasma, y con un contenido escaso o nulo de sodio, reflejando la avidez tubular por el sodio y el agua que producen el estado de depleción de volumen extracelular y las sustancias humorales liberadas. Estas características son útiles para el diagnóstico diferencial con la IRA parenquimatosa (ver más adelante). Si la causa sistémica de IRA prerrenal es removida o corregida rápidamente, la función renal habitualmente mejora, y en un periodo de días, retorna a niveles normales; sin embargo, si la intervención es retardada o no tiene éxito, la lesión renal se establece, siendo necesaria la terapia dialítica, y si el paciente sobrevive, se requieren varios días o semanas para la recuperación. Es probable que la subdivisión clínica en insuficiencia renal prerrenal y parenquimatosa o necrosis tubular aguda no refleje una separación verdadera de estados fisiopatológicos, que muy probablemente representen un continuum de injuria renal. En efecto, la IRA prerrenal es un factor de riesgo muy importante para el desarrollo de IRA parenquimatosa. Shusterman y colaboradores (1987) encontraron un riesgo más de nueve veces superior de desarrollar IRA por necrosis tubular aguda en pacientes hospitalizados en presencia de insultos que incluían depleción de volumen o insuficiencia cardíaca congestiva. En una serie de IRA adquirida en la comunidad (Kaufman, 1991), la forma prerrenal representó el 70% de los casos totales de IRA.

INSUFICIENCIA RENAL POSRRENAL La IRA por obstrucción representa un 5% de todos los casos de IRA. Las causas principales se citan en la Tabla 2, siendo con mucho la causa más frecuente la hipertrofia prostática en el hombre. La característica clínica más notable es la presencia de oligoanuria o anuria, que generalmente se desarrolla en forma brusca y no progresiva. Esta presentación no es exclusiva de la IRA posrrenal, ya que también puede haber anuria cero en casos de necrosis cortical y en pacientes con glomerulonefritis proliferativa grave. También puede haber casos de obstrucción urinaria que no se manifiesten con oligoanuria, sino que mantengan un ritmo de diuresis conservado, siendo la causa de la retención nitrogenada los cambios hemodinámicos intrarrenales producidos por la presión aumentada en la vía excretora. Otro dato clínico de jerarquía para considerar la presencia de una obstrucción urinaria es la de una alternancia entre anuria y diuresis profusa, situación que no suele presentarse en otras formas de IRA. El diagnóstico se basa en reconocer las enfermedades que potencialmente pueden provocar obstrucción intrínseca o extrínseca de la vía urinaria, en las características del ritmo

urinario antes citadas y en el empleo de los métodos de diagnóstico por imágenes, en particular no invasivos, para visualizar la dilatación del arbol urinario. En algunas instancias, a pesar de la presencia de una uropatía obstructiva, no se produce la dilatación del tracto urinario por varias razones: causa maligna de la obstrucción, el paciente está severamente deshidratado, existe una fibrosis retroperitoneal o no ha pasado un tiempo suficiente para que se produzca la dilatación. Puede ser necesario recurrir a la biopsia renal cuando existe una obstrucción intrarrenal por cilindros sin evidencia clara de la enfermedad causal.

NECROSIS TUBULAR AGUDA La necrosis tubular aguda (NTA) es la principal causa de IRA de origen parenquimatoso. Las características de los casos de NTA han ido cambiando a lo largo del tiempo. Los casos de “necrosis tubular aguda pura”, que era frecuente tratar en décadas pasadas en los servicios de nefrología, han pasado a ser, en la mayoría de los casos, insuficiencias renales que se presentan en el contexto de la falla multiorgánica en pacientes que deben ser asistidos en unidades de cuidados intensivos. La IRA aparece actualmente como un componente más de una situación clínica muy compleja.

EPIDEMIOLOGÍA

La IRA es una patología común en la práctica médica moderna. La incidencia varía según la edad de la población estudiada y del ámbito hospitalario o extrahospitalario que se considere. La incidencia global para los países occidentales parece oscilar entre 172 y 254 casos por millón de habitantes (Sánchez Rodríguez, 1992, Gerrard, 1992, Feest, 1993). Si se consideran las cifras de los pacientes con IRA que requieren diálisis, en la población adulta oscilan entre 21 y 27 pacientes por millón de habitantes y en la población pediátrica entre 2 y 2,7 (Liaño, 1996). Bagshaw y col., en un estudio poblacional en Canadá, comprobaron una incidencia de insuficiencia renal aguda grave, definida por la necesidad de técnicas de reemplazo renal, de 11 por 100.000 habitantes/año. En un hospital médico-quirúrgico general, el 4,9% de los 2.200 pacientes internados en un período de tiempo desarrollaron aumento brusco de la creatinina plasmática (Hou 1983). Charlson y colaboradores (1989) informaron que en pacientes sometidos a cirugías electivas, 25% desarrollaron un leve aumento en los niveles de creatinina plasmática en el período posoperatorio inmediato. La intensidad del deterioro funcional renal es mayor cuando los estudios se realizan en pacientes internados en salas de cuidados intensivos. La frecuencia reportada en estos servicios es del 7 al 23% (Kraman, 1979, Wilkins, 1983, Menashe, 1988, Jochimsen, 1990, Groeneveld, 1991). Recientemente, el estudio multicéntrico BEST reportó una prevalencia estimada de IRA de 5,7% definida por la presencia de oliguria y/o azotemia y 4,2% de IRA que requiere técnicas de depuración renal, en 54 UTI en 23 países (Uchino y col.). El deterioro agudo de la función renal también puede producirse en pacientes ambulatorios. En un período de 17 meses, el 1% de los ingresos a un hospital general se presentaron

con un aumento en las cifras de creatinina plasmática (Kaufman, 1991). Estos porcentajes varían en otras series según el incremento de creatinina plasmática por sobre el nivel normal considerado como criterio de inclusión. Hou y col. (1983) informan un 4,9% y Shusterman y col. (1987) un 1,9%, considerando aumentos de 0,5 y 1 mg/dl, respectivamente. Otro estudio basado en una población no seleccionada de más de 700.000 habitantes en Inglaterra, durante un periodo de observación de dos años y considerando sólo IRA severa (creatinina plasmática > de 4,5 mg/dL), demostró una incidencia en la población adulta de 173 casos por millón de habitantes. Esta incidencia se incrementaba a 500 casos por millón de habitantes si se consideraban solo los mayores de 65 años (Feest, 1993). En el estudio epidemiológico de Madrid, el 60% de los casos de insuficiencia renal ingresó al hospital con deterioro funcional (creatinina plasmática > 1,5 mg/dl) y el 40% restante adquirió la IRA durante la hospitalización (Liaño, 1996). La incidencia calculada en este último estudio fue de 229 por millón de habitantes por año. El mayor estudio epidemiológico de IRA fue un estudio observacional multicéntrico sobre 17.126 pacientes que fueron admitidos a 30 UTIs en Austria en un periodo de dos años. Este estudio informó una prevalencia de IRA del 4,9%, definida por el requerimiento de métodos de depuración dialítica. Las razones más frecuentes para la admisión de estos pacientes fueron enfermedades respiratorias y cardiovasculares (20,7%), cirugía abdominal (17,4%) y trauma (11,7%) (Metnitz y col. 2002). Guerin y col., en un estudio multicéntrico que involucró 28 UTI en Francia y 14.116 pacientes, encontró una incidencia total de IRA, definida por una creatinina >300 µmol/l y un volumen urinario 500 40 1,5 > 0,5 >2 >1

Si bien la mayoría de los clínicos realizan determinaciones diarias de creatinina para establecer si la función renal ha mejorado, empeorado o se ha estabilizado, los cambios en el filtrado glomerular se relacionan pobremente con los cambios en la creatinina plasmática, según un modelo computarizado de cinética de la creatinina desarrollado por Moran y Myers (1985). Estos autores establecieron, además, que existen diferentes patrones de cambio en el filtrado glomerular durante el desarrollo y recuperación de la IRA posisquémica: abrupto y de gran magnitud, lento y pregresivo y escalonado; los que se reflejan muy poco en los cambios diarios en los niveles

plasmáticos de creatinina. Los métodos isotópicos permiten medir en una forma no invasiva la función renal en tiempo real, pero no son métodos de amplia disponibilidad en la actualidad. Luego de una agresión aguda responsable de IRA, el número de días en que la creatinina plasmática continúa aumentando tiene valor pronóstico. En este sentido, un aumento progresivo de la creatinina plasmática más allá de los cinco días es característica de la insuficiencia renal en la cual no se ha iniciado la recuperación o al menos la misma es considerablemente insuficiente. Cuando una interrupción abrupta y completa del filtrado glomerular es seguida por una recuperación progresiva, la creatinina plasmática continuará aumentando hasta un valor pico en el día cuatro. Aun cuando la recuperación sea más progresiva, esto no afectará el tiempo de aumento de la creatinina; en estos casos el valor pico se observará en el día cuatro pero a un nivel más alto. Por otra parte, cuando el nivel de creatinina plasmática continúa aumentando más allá del cuarto día del insulto renal, ello significa que la función renal no se ha comenzado a recuperar. En estas circunstancias, se debe esperar un tiempo prolongado de IRA y será necesario el empleo de técnicas de reemplazo dialítico. Alteraciones hidroelectrolíticas y del estado ácido base Considerando el papel preponderante del riñón en el mantenimiento de la homeostasis del medio interno, es evidente que el fracaso funcional agudo alterará la capacidad de excreción de sodio, potasio y agua, la homeostasis de los iones divalentes y los mecanismos de acidificación urinaria. Como consecuencia, la insuficiencia renal aguda (IRA) podrá cursar con una serie de alteraciones del medio interno, incluyendo sobrecarga de volumen, hiperkalemia, hiponatremia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, hipermagnesemia y acidosis metabólica. La severidad de estos trastornos estará en relación directa con la magnitud del deterioro funcional y con el estado catabólico del paciente. Los mecanismos que producen hiponatremia son múltiples, pero todos tienen en común la imposibilidad de eliminar agua libre de electrolitos, la que es retenida y provoca dilución de los solutos plasmáticos. Para la formación y excreción de agua libre se requieren las siguientes condiciones: a.- Adecuado número de nefronas funcionantes, b.- Adecuada llegada de líquido tubular a los segmentos distales, c.- Adecuado funcionamiento de las bombas iónicas distales. Las bombas iónicas de los túbulos distales son las que permiten la reabsorción de los electrolitos sin reabsorción concomitante de agua. Su bloqueo con diuréticos de asa o diuréticos tiacídicos dificulta o impide este mecanismo de dilución y d.- Adecuada secreción de hormona antidiurética. En estas situaciones clínicas, parte de los líquidos hipotónicos ingeridos o administrados serán retenidos y provocarán hiponatremia. En los casos de IRA, el mecanismo que genera hiponatremia es, principalmente, el inadecuado número de nefronas funcionantes para eliminar el agua libre generada o administrada por vía exógena. Puede sumarse a ello el efecto del manitol si ha sido administrado por cualquier causa, ya que el mismo atrae agua desde el compartimiento intracelular al extracelular. Un valor de sodio plasmático menor de 135 mEq/l establece el diagnóstico de hiponatremia. Una vez descartadas la pseudohiponatremia y la hiponatremia por hiperglicemia, el examen físico permite incluir al enfermo alguna de tres categorías: hipervolémico con edemas,

deshidratado o euvolémico. En el capítulo respectivo del Módulo de Trastornos endocrinometabólicos se realiza un análisis fisiopatológico y clínico de las distintas formas de hiponatremia, así como de las indicaciones terapéuticas en cada situación en particular. La hipernatremia se produce casi exclusivamente por déficit de agua. Numerosas situaciones pueden complicarse con hipernatremia en los pacientes con IRA. Algunos casos de coma diabético hiperosmolar no cetósico pueden acompañarse de IRA, pero habitualmente el efecto de la glucosa en el plasma es el de atraer agua celular libre de electrolitos y generar hiponatremia. La presencia de hipernatremia indica que el paciente presenta una severa deshidratación. La falla renal no permite que se desarrolle glucosuria, perpetuándose el trastorno. El deterioro neurológico impide un libre acceso al agua, lo que puede agravar la hipernatremia. Otras situaciones que pueden asociarse con hipernatremia en el curso de una IRA son la falta de reposición de volumen durante la diuresis posobstructiva; la falta de aporte durante la fase poliúrica del período de resolución; aunque es raro en la actualidad, el aporte excesivo de soluciones de bicarbonato durante la reanimación cardiopulmonar en un paciente con NTA previa; el uso de soluciones hipertónicas para hemodiálisis, habitualmente por preparación errónea accidental, o el empleo de diálisis peritoneal o de alimentación parenteral total con soluciones de alta osmolaridad. La hiperpotasemia es el principal trastorno electrolítico de la IRA y una de las causas de muerte. La retención de potasio por una menor secreción tubular caracteriza a la IRA oligúrica. La hiperkalemia puede producirse por disminución de la excreción renal y por el agregado de potasio de fuentes exógenas o endógenas. Las fuentes exógenas incluyen los líquidos intravenosos, las sales sustitutas del ClNa y alimentos con alto contenido del catión (bananas, cítricos, kiwi, higos, frutas secas, chocolates, etc.). Las endógenas comprenden el catabolismo celular aumentado, la reabsorción hemática durante una hemorragia digestiva, rabdomiólisis, necrosis tisular extensa, lisis tumoral espontánea o por quimioterapia en distintas neoplasias. Existen circunstancias en las que la hiperkalemia está fuera de proporción para el grado de disfunción renal. Estas situaciones incluyen a los pacientes con severa depleción de volumen sumada a insuficiencia suprarrenal, IRA en trasplantados renales tratados con ciclosporina, y aquéllas asociadas con el uso de diferentes drogas, como los digitálicos (por inhibición de la ATPasa Na+-K+ y alteración del mecanismo de traslocación intracelular), los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina II (por reducción en la secreción de aldosterona) y los agentes β-bloqueantes, por afectación de la transferencia intra-extracelular del catión. La hiperkalemia acompaña al cuadro general de catabolismo producido en la IRA y su aumento en plasma es paralelo con el aumento de la urea, el ácido úrico, el fósforo, y con el descenso del bicarbonato. Los principales efectos indeseables de la hiperkalemia se observan a nivel cardíaco, aunque también puede generar debilidad muscular generalizada. Existe una relación relativamente directa entre los niveles plasmáticos y los efectos arritmógenos. También debe destacarse que las otras alteraciones electrolíticas que se producen en la IRA pueden potenciar el efecto de la hiperkalemia, como la hiponatremia, la hipocalcemia y la acidosis.

La hipopotasemia se presenta con poca frecuencia en la IRA, debido a que habitualmente el paciente presenta un estado hipercatabólico con liberación del potasio intracelular. Los casos de IRA que pueden asociarse con hipokalemia son el síndrome hepatorrenal, las patologías asociadas con alcalosis metabólica, incluyendo el uso excesivo de diuréticos, los vómitos incoercibles y la succión nasogástrica, y la hipertensión severa determinada por la esclerodermia, poliarteritis nodosa o exceso de mineralocorticoides. Otras asociaciones de IRA con hipokalemia son la rabdomiólisis no traumática, en la cual la depleción severa de potasio puede ser la causa de la destrucción muscular, y el golpe de calor grave con alcalosis respiratoria. En este último caso, la hipopotasemia existe en la etapa temprana, pero si el paciente progresa a una fase oligúrica aparecerá hiperkalemia. Finalmente, la IRA no oligúrica provocada por toxicidad de la anfotericina B suele cursar con hipopotasemia. Los desordenes ácido-base, especialmente la acidosis metabólica, se consideran comunes en pacientes con IRA. La naturaleza de esta acidosis sólo se conoce en forma indirecta, y esta falta de información ha llevado a la asunción típica de que la acidosis en la IRA es una acidosis con anión gap aumentado, que es esencialmente secundaria a la acumulación de ácidos no excretados. Esto es improbable en el paciente crítico, en el cual otros desordenes de la fisiología ácido-base también pueden estar presentes. Para examinar la naturaleza de los desordenes ácido-base utilizando el método cuantitativo de Stewart, Rocktaeschel y col., realizaron un estudio retrospectivo en pacientes críticos con IRA que requirieron métodos de depuración continua. Estos investigadores hallaron que los pacientes en UTI con IRA presentan una acidemia moderada (pH 7,30 ± 0,13), secundaria a acidosis metabólica, con un exceso de base medio de -7,5 ± 7,2 mEq/l. Sin embargo, la mitad de los pacientes presentaron un estado ácido-base normal. La evaluación cuantitativa reveló múltiples procesos metabólicos en pacientes individuales. Estos incluyeron un nivel elevado de aniones no mensurados (sulfato, urato, hidroxipropionato, hipurato, oxalato y furanpropionato), hiperfosfatemia, y el efecto alcalinizante de la hipoalbuminemia. En otras palabras, la acidosis fue el resultado del balance neto de fuerzas acidificantes debido a la acumulación de aniones no mensurados y de fosfato, y el efecto atenuador de la alcalosis metabólica secundaria a la hipoalbuminemia. En los pacientes con IRA las respuestas compensatorias son inadecuadas, tanto a nivel respiratorio como metabólico. La tendencia habitual en los pacientes con IRA es a presentar hipocalcemia. Los mecanismos que la producen incluyen déficit de 1-25 dihidroxicolecalciferol (Vit D3), resistencia esquelética a la hormona paratiroidea, secuestro de calcio en tejidos injuriados, y precipitación tisular cuando el producto de las concentraciones séricas de calcio y fósforo, medidos ambos en mg/dl, supera el valor de 70. La rabdomiólisis suele acompañarse de hipocalcemia fuera de proporción con la IRA. La marcada hiperfosfatemia puede ser el factor desencadenante para el depósito de calcio en los músculos injuriados. La pancreatitis es otra situación que suele acompañarse de severa hipocalcemia, asociada habitualmente a la forma necrohemorrágica de la enfermedad con

hipoalbuminemia e hipoparatiroidismo. La nefrotoxicidad con glicoles, metoxifluorano y mitramicina puede asociarse con cuadros de severa hipocalcemia. La hipocalcemia habitualmente es asintomática, probablemente por el efecto aditivo de la acidosis sobre la excitabilidad neuromuscular y por el desplazamiento del calcio de la albúmina haciendo que una mayor fracción del calcio plasmático se encuentre en forma iónica. Las manifestaciones clínicas de la hipocalcemia incluyen parestesias periorales, calambres musculares, convulsiones, alucinaciones, confusión, intervalo QT prolongado en el electrocardiograma y cambios inespecíficos en la onda T. En los pacientes con alto riesgo de hipocalcemia sintomática se deben investigar los signos de Chvostek y de Trousseau, ya que son marcadores útiles de tetania latente. Se puede reconocer la presencia de hipercalcemia en algunos pacientes durante la fase oligúrica de la IRA. Se suele encontrar esta alteración en la fase poliúrica de la IRA producida por rabdomiólisis. La causa de este trastorno es desconocida. La hipercalcemia encontrada en la fase de recuperación de la rabdomiólisis se asocia a niveles de fósforo en descenso, por lo que el riesgo de depósito en tejidos blandos es bajo. Por el contrario, la hipercalcemia hallada en la fase oligúrica suele asociarse a la hiperfosfatemia característica de esta etapa, con un riesgo alto de calcificaciones de tejidos blandos y de órganos vitales. La IRA asociada al mieloma múltiple también puede cursar con hipercalcemia. Otras neoplasias asociadas a hipercalcemia son los tumores de mama, pulmón, riñón y las leucemias y linfomas. La depleción de volumen causada por las náuseas y vómitos generadas por el estado neoplásico, sumado a la hipercalcemia pueden desencadenar rápidamente un cuadro de fallo renal agudo. Una leve hipermagnesemia es habitual en la IRA oligúrica, reflejando la excreción alterada del magnesio ingerido, ya sea como magnesio dietético, contenido en laxantes o antiácidos. Esta hipermagnesemia no adquiere relevancia sintomatológica a pesar de que los valores plasmáticos pueden llegar a ser dos y tres veces los valores normales. La hipomagnesemia ocasionalmente complica la forma no oligúrica de NTA producida por cisplatino o anfotericina B. Como en el caso de la hipokalemia, probablemente refleje una injuria de la porción gruesa ascendente del asa de Henle, el sitio principal para la reabsorción del magnesio. La hipomagnesemia habitualmente es asintomática, pero puede manifestarse ocasionalmente como inestabilidad neuromuscular, calambres, convulsiones, arritmias cardíacas o hipokalemia o hipocalcemia resistentes al tratamiento de reposición.

La retención aguda de fosfato (hiperfosfatemia) es un fenómeno habitual en la IRA. Además de la falta de excreción por el riñón afectado, puede haber una excesiva liberación desde los tejidos por catabolismo celular aumentado, tal el caso de la rabdomiólisis y de la lisis celular aguda que se produce en el síndrome de lisis tumoral. En los casos de neoplasias hematológicas tratadas con quimioterapia, se pueden encontrar valores plasmáticos extremadamente altos, alcanzando en algunos casos a más de 20 mg/dl. La acidosis aguda, con disminución de la tasa glicolítica y aumento de la tasa de hidrólisis de azúcares fosfatados intracelularmente, puede también contribuir a este fenómeno. Por último, existen cuadros de hiperfosfatemia severa acompañados de hipernatremia e hipocalcemia y aumento del intervalo aniónico, producidos por el uso de enemas catárticos que contienen fosfato, en pacientes con IRA. Puede existir hipofosfatemia en la etapa temprana de la IRA producida por toxicidad por aminoglucósidos y cisplatino. Existen dos trastornos que asocian habitualmente IRA e hipofosfatemia, que son la sepsis y la insolación grave o golpe de calor. Ambos se presentan con severa hiperventilación y alcalosis respiratoria, lo que provoca traslocación del fósforo hacia el compartimiento intracelular.

FACTORES PRONOSTICOS Los factores de riesgo que se asocian con la evolución de un paciente con IRA instalada han sido investigados en numerosos estudios. No obstante, los resultados no son homogéneos debido a las diferentes poblaciones evaluadas. Los pacientes con IRA adquirida en la comunidad tienen una tasa de sobrevida mucho mayor que aquéllos que la adquieren durante la internación. Igualmente, los pacientes que se presentan con la forma no oligúrica parecen tener mejor pronóstico que los que desarrollan la forma oligúrica (Fig. 5). Los factores de riesgo independientes demostrados en numerosos estudios son la sepsis, edad avanzada, insuficiencia respiratoria con o sin ventilación asistida, coma, oliguria, insuficiencia cardíaca, afectación hepática, depleción de volumen, neoplasias, disfunción hematológica y otras de menor frecuencia (Tabla 11).

Fig. 5. Mortalidad en la IRA en función de la forma clínica, oligúrica o no oligúrica.

Tabla 11. Factores de riesgo para mortalidad en IRA Referencia Nº Ptes Estudio Variables Cioffi, 1984 65 Retrospectivo/ Edad, número de transfusiones y órganos en falla, prospectivo ICC, cirugía no cavitaria, creatinina previa a la primer diálisis, score de severidad de la injuria Bullock, 462 Retrospectivo Edad, oliguria, complicaciones pulmonares y 1985 cardiovasculares, ictericia, hipercatabolismo. Lien, 1985 58 Retrospectivo Edad, depresión del SNC, hipotensión arterial Rasmussen, 261 Retrospectivo/ Oliguria, insuficiencia respiratoria, cirugía, trauma, 1985 prospectivo evento cardíaco agudo, pancreatitis, neoplasia, enfermedad renal. Lange, 1987 36 Retrospectivo Insuficiencia respiratoria, disfunción SNC, hipotensión arterial, cirugía cardíaca, infección. Corwin, 232 Retrospectivo/ Sepsis, oliguria, ictericia 1988 prospectivo Lohr, 1988 126 Retrospectivo Hipotensión arterial, ventilación asistida, sepsis, insuficiencia cardíaca, disfunción gastrointestinal Liaño, 1989 228 Prospectivo Hipotensión arterial, coma, ventilación asistida Schaefer, 134 Prospectivo Ventilación mecánica, hipotensión arterial 1991 Liaño, 1993 353 Prospectivo Coma, ventilación asistida, oliguria, ictericia Chertow, 132 1995 Brivet, 1996 360 Paganini, 1996

635

Bagshaw S. y col. 2005

240

Observaciones Validación con 18 pacientes

148 retrospectivos, 113 prospectivos

151 retrospectivos, 81 prospectivos

75% de los pacientes con sepsis Validación con 25 pacientes de otro hospital

Prospectivo

Ventilación asistida, presencia de neoplasia, número de órganos en falla Prospectivo Edad avanzada, enfermedad previa, internación previa a UTI, IRA retardada, sepsis, oliguria, APACHE II elevado Retrospectivo/ Sexo masculino, ventilación asistida, disfunción Score realizado con 512 prospectivo pacientes, validación con hematológica, bilirrubina > 2,0 mg/dl, IRA no 88 y testeado con 35 relacionada a cirugía, creatinina en 1º HD, número de órganos en falla, urea elevada en el ingreso. Retrospectivo Indice de comorbilidad de Charlson, presencia de enfermedad hepatica, APACHE II mas elevado, shock septico, necesidad de reemplazo renal

Se han diseñado varios escores de severidad para evaluar poblaciones heterogéneas en UTI, tales como el Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II (APACHE II), el Simplified Acute Physiology Score (SAPS II) y el Mortality Probability Model. Sin embargo, la exactitud de estos sistemas para la IRA ha sido cuestionada, debido a que sólo una pequeña fracción de sujetos con IRA fueron incluidos en las bases de datos originales. Con el fin de superar esta dificultad, se han creado sistemas de escores de severidad específicos para la insuficiencia renal aguda. Paganini y col. (Clin Nephrol, 1996) desarrollaron un modelo utilizando la mortalidad como punto final (Tabla 12). Cuando se aplicaron las variables indicadas en 512 pacientes, se comprobó que aquéllos que tenían escores muy bajos (< de 4) o muy altos (> de 15) presentaron una sobrevida del 78% y

del 0%, respectivamente, independiente del método dialítico utilizado. Los individuos con escores intermedios, en cambio, demostraron una mayor sobrevida cuando se utilizaron sistemas de diálisis de alto rendimiento, definidos por una relación de reducción de la urea de más del 58% para la hemodiálisis intermitente, o menos de 45 mg/dl de concentración promediada en el tiempo de la urea (TACurea) para las terapias de reemplazo continuo. Otro estudio utilizando el mismo escore demostró una elevada predictividad de la mortalidad en 507 pacientes evaluados luego del año 1993. Tabla 12. Factores de riesgo asignados para establecer el escore de riesgo en IRA. Variable Sexo masculino Intubación, ventilación mecánica Hematología Recuento plaquetario < 50.000 Leucocitos < 2.500 Diátesis hemorrágica Bilirrubina > 2,0 Ausencia de cirugía Número de órganos en falla 1 2o3 4a7 Cambio en la urea sanguínea 0 a 50 Cambio en la urea sanguínea > 50 Creatinina sérica post> renal pre> NTA > post FMO + NTA

Mortalidad 10 – 30% 50 – 70% 50 – 80%

UTI: Unidad de Terapia Intensiva; FMO: falla multiorgánica; NTA: necrosis tubular aguda; pre: prerrenal; post: posrrenal

Existe una marcada controversia respecto a si el exceso de mortalidad en los pacientes críticos con IRA es meramente un reflejo de la severidad de la enfermedad de base o si debe ser atribuido a la insuficiencia renal por si (los pacientes con insuficiencia renal aguda mueren “con“ o “de“ insuficiencia renal aguda?). La IRA en la UTI rara vez se presenta como una disfunción de un órgano aislado, sino como una complicación de un amplio espectro de enfermedades, tales como la sepsis o el síndrome de dificultad respiratoria aguda; en general, la IRA es un elemento del síndrome de disfunción orgánica múltiple. En definitiva, la IRA es un indicador de la severidad del proceso de enfermedad. Sin embargo, existe una evidencia creciente que sugiere un efecto específico y profundo de la disfunción renal aguda sobre la mortalidad. En un grupo de pacientes que fueron sometidos a procedimientos con contraste radiológico, el desarrollo de insuficiencia renal aumentó el riesgo de desarrollo de complicaciones extrarenales y se asoció con un incremento en cinco veces de la

mortalidad aun cuando los pacientes fueron estratificados por la severidad de la enfermedad. En pacientes sometidos a cirugía cardiaca, el desarrollo de IRA que requiere diálisis fue identificado como el factor de riesgo independiente más importante para mortalidad postoperatoria. En el estudio de Metnitz y col., que incluyó 17.126 pacientes admitidos a 30 UTI en Austria en un periodo de dos años, los pacientes que requirieron diálisis presentaron una mortalidad hospitalaria del 62,8%, versus el 15,6% para aquellos que no requirieron métodos de reemplazo dialítico. Este aumento del riesgo de muerte no pudo ser explicado exclusivamente por una mayor severidad de enfermedad. En definitiva, a pesar del considerable avance técnico en los métodos de depuración estracorporea, la incidencia de mortalidad en los pacientes con IRA en UTI continúa siendo elevada: 40 al 70%.

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