INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

La Insuficiencia Renal Aguda es la situación clínica caracterizada por el deterioro del filtrado glomerular, potencialmente reversible, que conduce al incremento de los cuerpos nitrogenados en sangre, desbalance hidroelectrolítico, alteraciones sistémicas, cambios hematológicos, etc. Secundariamente puede comprometerse también la función tubular. El 60% de los casos cursa con oligurias.

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MECANISMOS DE PRODUCCION • HIPOFLUJO POR CAIDA DEL VOLUMEN CIRCULANTE EFECTIVO

• DAÑO PARENQUIMATOSO

• DETERIORO URODINAMICO INTRARRENAL

Este sindrome puede resultar de transtornos circulatorios derivados de hipoperfusión del parénquima renal de manera difusa como ocurre en los estados de shock, deshidratación intensa, grandes quemados. El daño parenquimatoso puede producirse por la acción de agentes nefrotóxicos (gentamicina, compuestos yodados) o por otras noxas (glomerulonefritis primitivas y secundarias, vasculitis, enfermedades aterotrombóticas); en tanto que las formas de deterioro urodinámico intrarrenal incluyen :obstructivas litiásicas, adenoma prostático, obstrucciones de origen tumoral, fibrosis retroperitoneal,etc.). El daño parenquimatoso puede extenderse a los diversos componentes de la nefrona.

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SUSTRACTUM

• SIN DAÑO RENAL ESTRUCTURAL • CON DAÑO RENAL ESTRUCTURAL » GLOMERULAR » NTA » NTIA

El síndrome puede instalarse como resultado de cambios hemodinámicos de la circulación renal como ocurre en las formas denominadas prerrenales, en las cuales factores vasoactivos o hipovolemias significativas producen cambios en los regímenes de presiones intrarrenales que resultan en la disminución del filtrado glomerular. Otras veces, la disminución del filtrado obedece a daños estructurales que asientan en el glomérulo (glomerulopatías), en el sector tubular de la nefrona (NTA: necrosis tubular agua). La Nefritis Tubulointersticial Aguda (NTIA) inflamación de curso agudo o crónico de los túbulos y el intersticio renal.

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NECROSIS TUBULAR AGUDA MECANISMOS

• ISQUEMIA • EFECTOS TOXICOS

La NTA es el paradigma de la Insuficiencia renal aguda, en la mayoría de los casos es consecuencia de alteraciones hemodinámicas que conducen a isquemia sostenida de la nefrona, aunque también puede ser provocada por agentes nefrotóxicos. El fracaso renal sobreviene por el compromiso hemodinámico intraglomerular que reduce el filtrado glomerular y el daño estructural tubular con pérdida asociada de esta función, que conduce a cambios en la osmolaridad urinaria y eliminación de sodio. La necrosis tubular aguda es responsable del 90% de las insuficiencias renales parenquimatosas.

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ISQUEMIA RENAL DAÑO ENDOTELIAL

DAÑO TUBULAR REPERFUSION (RLO) INCREMENTO DEL DAÑO TUBULAR

INCREMENTO DEL DAÑO ENDOTELIAL MODIFICACION DEL EQUILIBRIO DE FACTORES ENDOTELIALES

APOPTOSIS

NECROSIS

MODELOS EXPERIMENTALES

• CLAMPEO DE LAS ARTERIAS RENALES • HIPOTENSION POR SANGRADO • MODELOS NEFROTOXICOS

En los modelos experimentales para estudiar la NTA se utilizaron diferentes tipos de agresión nefronal. El mas usado a sido el clampeo de las arterias renales. En otros casos la isquemia ha sido inducida por el uso de infusión intrarrenal de noradrenalina. La administración de glicerol por vía intramuscular y otras formas de rabdomiolisis. Los nefrotóxicos más usados han sido la gentamina y el cisplatino. 192

NTA ISQUEMICA • SE REQUIEREN 45 MIN. DE CLAMPEO PARA PRODUCIR LAS LESIONES TIPICAS • EL MAYOR DAÑO LO PRODUCE LA REPERFUSION

• LA DISMINUCION DEL FLUJO SANGUINEO RENAL ES UNA CONSTANTE EN LA IRA EXPERIMENTAL Y HUMANA

Aunque la respuestas de riñones de otras especies difiere de la respuesta renal humana a la agresión, como así tambien las lesiones histológicas, la duración de la isquemia debe ser superior a 45 minutos para producir el daño típico de la NTA (daño de la pars recta del túbulo proximal). La alta concentración de radicales libres de oxígeno (RLO) que se liberan cuando la reperfusión se produce horas después de iniciada la isquemia tienen un marcado efecto deletéreo de las estructuras tubulares. Una propuesta alternativa es el efecto deletéreo del óxido nítrico (NO) o de compuestos de NO y RLO, hecho que ha sido demostrado por el efecto mejorador del flujo renal con la administración de L-Arginina, un aminoácido precursor de NO, y superóxido dismutasa, un agente que disminuye los niveles de anión superóxido, sin efecto protector sobre el daño párenquimatoso. Por otra parte, la disminución del flujo renal que se produce durante la gresión parenquimatosa podría jugar un efecto protector frente a la incapacidad de resorción tubular proximal (factor fundamental en la regulación del volumen plasmático).

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PAPEL DE LOS FACTORES ENDOTELIALES

• ENDOTELINA1 (ET-1) • OXIDO NITRICO • TROMBOXANO A2 • PROSTAGLANDINAS VASODILATADORAS

En la patogénesis de la NTA juegan roles destacados los factores endoteliales: La endotelina 1 (ET-1) de potente efecto vasoconstrictor concurre, a veces como factor primordial, en la génesis de la NTA isquémica y en la producida por cicliosporina A, por su efecto hemodinámico intrarrenal y concentrador de infiltrado neutrófilo ( alta capacidad destructiva celular). Los efectos hemodinámicos de la ET-1 son antagonizados por el NO. La participación de otros factores endoteliales es menos marcada (tromboxano A, prostaglandinas vasodilatadoras.)

EFECTOS RELEVANTES DE LA ET-1

• VASOCONSTRICTOR • PROMOTOR DE LA ACUMULACION LOCAL DE NEUTROFILOS

Se resumen los principales efectos de la endotelina 1. 194

EFECTOS RELEVANTES DEL NO

• VASODILATACION • ACCION INHIBITORIA DE LA ACCION DE LA ET-1 SOBRE LA ACUMULACION LEUCOCITARIA

Efecto anti-endotelina 1 del Oxido Nítrico.

Datos Experimentales BLOQUEO DE LA ENDOTELINA1 (ANTI-ENDOTELINAS)

• MEJORA EL FLUJO, POST-ISQUEMICO

• MEJORA LOS HALLAZGOS HISTOLOGICOS

• DISMINUYE LA CONGESTION MEDULAR

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Datos Experimentales OXIDO NITRICO CORRECION DEL DEFICIT

• PRECURSORES + ANTISUPEROXIDOS • INDUCCION ENZIMATICA POR VECTORES DE TRANSFERECIA GENICA • EFECTO POTENCIADOR DE TOXICOS

El déficit de NO como factor patogénico ha sido abordado experimentalmente intentando su corrección por los métodos que se detalla en el esquema. La maniobras no han dado resultado protector sobre el desarrollo de las lesiones celulares.

PAPEL DE LAS ALTERACIONES TUBULARES • RETRODIFUSION DEL FILTRADO • OBSTRUCCION TUBULAR • AUMENTO DEL CONSUMO DE OXIGENO POR AUMENTO DE LA RESORCION TUBULAR.

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ALTERACIONES CELULARES

• DEFICIT DE ATP – DETERIORO DE LA BOMBA SODIOPOTASIO – DETERIORO DE LA BOMBA DE CALCIO

• ACIDOSIS INTRACELULAR • ES UNA PROTECCIÓN A LA ISQUEMIA?

El déficit de ATP produce deterioro de la bomba sodio-potasio, fundamental para mantener funciones vitales de la célula, y del transporte externo de Ca++, hecho que juega un papel relevante en la producción del daño celular, como lo demuestran modelos experimentales utilizando bloqueantes de los canales de calcio y agentes quelantes. Si bién la Acidosis intracelular severa es altamente deletérea para la función celular, grados menores podrían jugar un papel protector inhibiendo la acción de enzimas intracelulares de degradación y reduciendo el consumo de oxígeno.

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ALTERACIONES CELULARES • ACTIVACION DE ENZIMAS DE DEGRADACION – LIPASA A2. • Liberación de lisofosfolipidos • Liberación de acidos grasos libres • Formación de precursor del PAF

PAF ( factor activador de plaquetas). El cuadro resume los principales mecanismo degradativos intracelulares que participan en la génesis de la lesión celular.

I.R.A MORTALIDAD

50% 198

CONCEPTO • FALLO RENAL POR DISMINUCION DEL FILTRADO GLOMERULAR • INSTALACION RAPIDA Y POTENCIALEMNTE REVERSIBLE • ELEVACION DE PRODUCTOS NITROGENADOS Y CREATININA • ALTERACIONES DE LA HOMEOSTASIS

INCIDENCIA EN LA POBLACION ADULTA

200 CASOS/MILLON DE HABITANTES

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INCIDENCIA EN LA POBLACION INFANTIL

90 CASOS/MILLON DE HABITANTES

FEMENINO 34%

MASCULINO 66%

La Insuficiencia renal aguda es mas frecuente en el hombre. También en individuos mayores de 60 años de edad.

200

CASOS DE I.R.A. HOSPITALIZADOS

DESARROLLA IRA 40%

INGRESA CON IRA 60%

De los pacientes hospitalizados que padecen IRA (insuficiencia renal aguda), el 40% de ellos ha desarrollado el cuadro durante su internación. Genealmente como consecuencia de los fármacos administrados y por estudios radiológicos.

CAUSAS MAS FRECUENTES DE IRA • EN LA COMUNIDAD – UROPATIA OBSTRUCTIVA – DESHIDRATACION – ENF. PARENQUIMATOSAS

• IRA HOSPITALARIA – NECROSIS TUBULAR AGUDA • PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS • FARMACOS

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DISTRIBUCION POR SERVICIOS NEFROLOGIA 13%

OTROS 3%

C. MEDICA 34%

UTI 27% CIRUGIA 23%

Resultados del estudio Epidemiológico multicéntricxo de Madrid realizado pr el grupo de estudio de Insuficiencia renal aguda en Madrid (Liaño F, Pascual J. 1996.) La insuficiencia renal, por su carácter multietiológico puede ser observada en servicios de diversas especialidades, en este estudio la mayor prevalencia corresponde a los servicios de clínica médica, Terapia intensiva y Cirugía.

CUADROS MAS FRECUENTES FORMA

INCID.

NTA PRERRENAL

45% 21%

IRC AGUDIZADA

13%

UROPATIA OBSTRUCTIVA

10%

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CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA

• PRERRENAL • RENAL • POST-RENAL

Clásicamente, basado en los condionantes etiopatogénicos, la insuficiencia renal aguda se clasificó en las categorías presentadas en el cuadro. Corresponde la categoría de prerrenal a todas aquellas formas que tienen en común una reducción de perfusión renal que produce cambios hemodinámicos intraglomerulares que consucen a la caída del filtrado glomerular y que no presentan daño estructural del parénquima. Las formas renalles son todas aquellas en las que la causa del fracaso renal se asocia a la presencia de alguna forma de daño parenquimatoso. En la forma post-renal el factor etiopatogénico es la obstrucción al flujo urinario en las vías de conducción extrarrenales.

CLINICA DE LA IRA

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ETAPAS EVOLUTIVAS

• PERIODO OLIGO-ANURICO • PERIODO POLIURICO – INICIAL – TARDIO

• PERIODO DE RESOLUCION – AD INTEGRUM – DAÑO RESIDUAL

La IRA generalmente (60%) se presenta como una oliguria pero existen formas No oligúricas (IRANO) en las cuales, sin embargo, las alteraciones homeostáticas no difieren significativamente de las formas oligúricas. En la IRA se consideran clásicamente tres fases evolutivas que pueden o no seguir una evolución ordenada. Durante el período oligoanúrico la caída del filtrado glomerular produce la retención de productos notrogenados y potasio y alteraciones del balance de sodio y el volumen plasmático que se relacionan con el grado de compromiso tubular. En ausencia de daño tubular la eliminación de sodio urinario está reducida, como mecanismo compensador de la hipoperfusión. El acúmulo de catabolitos conduce la la producción de acidosis metabólica. La concentración de calcio en plasma se reduce pero se halla modulada por el grado de acidosis, a mayor acidosis menor hipocalcemia. Debe tenerse en cuenta este dato para evitar fenómenos de tetania durante la corrección de la acidosis. La fase polúrica generalmente sucede a la oligoanúrica y se caracteriza por altos débitos urinarios ( ~ 2000 ml/día) y se subdivide en dos subfases : la inicial, en la que aún no se observa tendencia al restablecimiento de las variables que indican el estado homeostático ( urea, creatinina, estado A/B) y requieren un soporte terapéutico similar al del período oligoanúrico. En la subfase tardía se observa tendencia a la normalización de los valores y el riñón recupera su capacidad homeostática. Desde cualquiera de estas subfases puede volverse a la oligoanúrica. Durante la fase de resolución y covalescencia, la restitución funcional del órgano puede ser completa o parcial. En este último caso, las posibilidades son : deterioro de las reservas funcionales renales o insuficiencia renal crónica residual. 204

CUADRO CLINICO

• CUADRO SIGNO-SINTOMATOLOGICO • CUADRO HUMORAL – HEMATOLOGICO – HIDROELECTROLITICO

• CUADRO URINARIO

El cuadro clínico de la IRA está caracterizado por signo sintomatología de aparatos y sistemas, un cuadro humoral que implica alteraciones de la boratorio en sangre y en orina, con compromiso de los componentes hematológicos y electrolíticos. El cuadro urinario podrá presentar alteraciones electrolíticas de interés diagnóstico y presencia de elementos formes que podrán orientar hacia la causa.

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CUADRO SIGNOSINTOMATOLOGICO • CUADRO DE LA ENFERMEDAD CAUSAL • CUADRO SINDROMICO – ESTADO GENERAL – APARATO DIGESTIVO – APARATO CARDIOVASCULAR – APARATO RESPIRATORIO – SISTEMA NERVIOSO CENTRAL – CUADRO HEMORRAGIPARO

Aparte de las manifestaciones dependientes de la enfermedad causal, las manifestaciones mas que pueden responder al desarrollo del sindrome son adelgazamiento, astenia, anorexia, intolerancia digestiva, mnáuseas y vómitos. Aunque mas frecuente en la Insuficiencia renal crónica el aparato cardiovascular puede verse alterado por presencia de hipertensión arterial, pericarditis seca o con derrame, arritmias, falla miocárdica. Desde el punto de vista respiratorio, el paciente está mas expuesto a los fenómenos infecciosos con mayor posibilidad de presentar cuadro de neumonía, derra pleural, el ocasiones, el edema pulmonar de orígen cardíaco o la presencia de distress pueden ser cuadro comprometedores para el pronóstico. La presencia de edemas no es habitual en pacientes precozmente detectados, pero puede observarse en aquellos de larga evolución ( mas de tres o cuatro días s/ tratamiento). Su aparición durante el manejo del paciente suele ser indicador de tratamiento inapropiado. En los cuadros de anuria ( menos de 50 ml/día) puede ser necesaria la diálisis para resolverlo. Frecuentemente se trata de pacientes anémicos y con deterioro variable del estado de conciencia que puede ir desde la normalidad hasta el coma. En ocasiones pueden observarse cuadros hemorragíparos: epistaxis, gingivorragias, etc.

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CUADRO HUMORAL • HEMATICO – ELEVACION DE UREA Y CREATININA – ANEMIA – COAGULOPATIA

• HIDROELECTROLITICO – – – –

HIPERPOTASEMIA NORMO-HIPONATREMIA HIPOCALCEMIA ACIDOSIS METABOLICA

El cuadro humoral se compone de alteraciones hemáticas e hidroelectrolíticas , siendo las mas frecuentes las que se enumeran en el cuadro. La elevación de la creatinina es característica de la reducción del filtrado glomerular, el que puede ser medido por el clearence de esta sustancia. La elevación de la urea es menos específicas puesto que en su eliminación participan tanto el filtrado como la excreción tubular. La anemia generalmente es normocítica hipocrómica y resonde a una reducción de la capacidad formadora de eritrocitos, aunque también pueden participar componentes carenciales. La Hiperpotasemia es frecuente, especialmente en pacientes que no presentan supuraciones y/o vómitos (factores determinantes de pérdida anormal de este ión). Los niveles de sodio pueden ser normales o altos, dependiendo del manejo tubular del agua. La hiponatremia es generalmen6te por dilución. La hipocalcemia es consecuencia de la hiperfosfatemia por defecto de eliminación, si existe acidosis metabólica los niveles de calcio pueden estar en valores cercanos a los normales a expensas de la fracción ionizada, pero caer significativamente cuado aquella se corrige. La acidosis metabólica es el resultado de la retención de catabolitos y cursa con pérdida de bicarbonato e hipercloremia.

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CUADRO URINARIO • OLIGURIA (60%) • SEDIMENTO NORMAL O PATOLOGICO • DISMINUCION DE LA EXCRECION DE UREA Y CREATININA • ELIMINACION DE SODIO: – PRERRENAL: BAJA – RENAL: ALTA

El sedimento urinario puede ser normal en casos de ausencia de daño parenquimatoso. La presencia de cilidros hemáticos, granulosos o céreos son indicadores de daño parenquimatoso. La eliminación de urea y creatinina en 24 hs está disminuída. La eliminación de sodio es baja ( menor de 20 mEq/l) en ausencia de daño tubular pero es sensiblemente alta ( 20 – 40 mEq/l) cuando existe compromiso tubular.

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INDICES DE LABORATORIO

• FRACCION EXCRETADA DE SODIO • SODIO URINARIO • CLEARENCE DE CREATININA

Estos elementos permiten juzgar acerca del grado y compromiso de la función renal. El clearence de creatinina, como se ha dicho anteriormente, es un fiel marcador de la filtración glomerular y permite valorar el grado de compromiso de esta porción de la nefrona. Por su parte, fracción excretada de sodio y sodio urinario son indicadores de la función tubular. Se admite que el presencia de oliguria el límite entre función tubular conservada y comprometida puede establecerse en base a la concentración urinaria de sodio. ( por arriba de 20 mEq/l de sodio urinario debe asumirse la presencia de fallo tubular).

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS • • • • • • •

ECOGRAFIA ECO-DOPPLER ANGIOGRAFIA UROGRAMA EXCRETOR PIELOGRAFIA ASCENDENTE PIELOGRAFIA TRANSCUTANEA GAMMAGRAFIA

Los estudios complementarios de imágenes juegan un rol importante a la hora de realizar el diagnóstico causal del sindrome. En general, no son recomendables las técnicas que utilizan medios de contraste radiológico debido al alto nivel de nefrotoxicidad que exhiben. La angiografía renal selectiva puede indicarse cuando se sospeche fuertemente la existencia de estenosis.

COMPLICACIONES

• HIDROELECTROLITICAS Y A/B • SANGRADO • INFECCIONES - ALTA MORTALIDAD• COMA • HIPERTENSION ARTERIAL

La complicaciones de la insuficiencia renal responden a la perpetuación o profundización de los desajustes homestáticos, la principal causa de muerte suele ser la infección. Dentro de las alteraciones hidroelectrolíticas tienen especial importancia la acidosis metabólica y la hiperpotasemia. El coma de causa renal es poco frecuente en los fracasos renales agudos. 210

PAUTAS DE TRATAMIENTO

• NUTRICION • COMPENSACION HIDROELECTROLITICA • COMPENSACION HEMODINAMICA • PRUEBA DE LA DIURESIS • DIALISIS

En el enfoque del paciente con falla renal aguda debe asumirse que se trata de un paciente hiponutrido que requiere una dieta hipercalórica con administración controlada de proteínas. La compensación hidroelectrolítica se basa en medidas tendientes a minimizar las desviaciones exageradas de los electrolítosn y su efecto sobre los procesos funcionales, utilizando soluciones de efectos antagónicos o resinas de intercambio electrolítico. En general su efectividad es muy efímera. Ha veces es necesario tener en cuenta la reposición de calcio, especialmente cuando se proyecta corregir el estado de acidosis. La corrección de la acidosis con la administración de bicarbonato u otras sales alcalinizantes son también recursos precarios de los que no cabe esperar un resultado duradero. Esto se justifica en situaciones de emergencia.El mejor recurso de compensación hidroelectrolítica es la restitución de la diuresis o, en su defecto, los procedimientos dialíticos. La compensación hemodinámica generalmente consiste en la restitución del volúmen plasmático en casos de hipovolemia o eliminación de líquidos en presencia de sobrecarga cardíaca. Para esta última eventualidad se han intentando la utilización de vías anormales de eliminación líquida ( diarreas osmóticas por manitol) cuando no es posible restituir una duiresis deseable. No obstante, quizá lo mas aconsejable en estos casos es la aplicación de ultrafiltración.

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INDICACIONES DE DIALISIS • • • • • • •

ACIDOSIS METABOLICA HIPERPOTASEMIA HEMORRAGIAS COMA SEPSIS HTA NO CONTROLABLE EDEMA AGUDO E PULMON

Se resumen las principales indicaciones de diálisis en la IRA.

PRONOSTICO

INDICE DE SEVERIDAD INDIVIDUAL

0,219 +

• • • • • •

.032 X EDAD(DECADAS) 0.109 SI HAY OLIGURIA 0.116 SI HAY HIPOTENSION 0.122 SI HAY ICTERICIA 0.150 SI HAY COMA 0.182 SI HAY VENT. MEC.

-

0.154 CONCIENCIA NORMAL 0.086 SEXO MASCULINO 0.109 NEFROTOXICO

Se presenta un fórmula propuesta para la estimación pronóstica de la IRA. El indice de severidad individual es una propuesta española actualizada por última vez en 1993. El resultado indica la probabilidad de muerte.

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