Interacción paciente ventilador Dra. Cristina Santos Prof.Agda. Lab.Función Respiratoria-CTI Hospital de Clínicas. UdelaR

Objetivos de la VM (invasiva y no invasiva) Mejorar intercambio de gases Disminuir trabajo respiratorio

Sin aumentar mortalidad

Con el mejor confort posible del paciente

Trabajo respiratorio mecánico Soporte mecánico completo

Soporte mecánico ausente

Trabajo respiratorio del paciente

Trabajo respiratorio mecánico Soporte mecánico completo

Soporte mecánico ausente

Trabajo respiratorio del paciente Interacción paciente-ventilador

Trabajo respiratorio mecánico Respuesta mecánica al esfuerzo del paciente

Respuesta del paciente al ciclo mecánico Trabajo respiratorio del paciente

Subóptima = ASINCRONIA

Monitoreo durante la ventilación mecánica enfoque clínico

Modo Ventilatorio

Características Mecánicas

Factores que determinan adecuada sincronía

Relación entre Fase Inspiratoria de máquina y Fase Inspiratoria neural Relación entre Apoyo de máquina y Requerimiento del paciente

FACTORES FAVORECEDORES DE ASINCRONIA DEL PACIENTE

Mecánica respiratoria: Resistencia elastancia/compliance HD-PEEPi Ventilación minuto Capacidad músculos respiratorios Drive respiratorio

DEL VENTILADOR

Método de trigger insp: flujo presión actividad ED Flujo inspiratorio Criterio de Finalización de inspiración (Ciclado) Nivel y Modo de soporte Nivel de PEEP Interfase (TET/Máscar) Circuito del ventilador y tipo de humidificador

Figura 1: Curva de presión de vía aérea durante la ventilación mecánica. Se ilustran las fases del ciclo respiratorio donde se puede identificar la interacción paciente-ventilador. 1: inicio del ciclo respiratorio; 2: fase de presurización; 3: fase de terminación del ciclo respiratorio.

ASINCRONIA DE FLUJO

ASINCRONIA DE CICLADO

ASINCRONIA DE TRIGGER

Presencia de fugas

Asincronía de trigger Asincronía de flujo

Asincronía de ciclado

DE TRIGGER DE DE CICLADO FLUJO

Esfuerzos inefectivos Auto-ciclado (“Auto-triggering”) Doble-ciclado (“Double-triggering”) Retraso en desencadenar el ciclo (“Delayed triggering”)

Asincronía de fujo Ciclado prematuro (“Premature cycling”) Retraso en el ciclado (“Delayed cycling”)

DE TRIGGER

ASINCRONIA DE TRIGGER:

Esfuerzos inefectivos Auto-ciclado (“Auto-triggering”) Doble-ciclado (“Double-triggering”) Retraso en desencadenar el ciclo (“Delayed triggering”)

Factores favorecedores de esfuerzos inefectivos

DEL PACIENTE

HD-PEEPi

DEL VENTILADOR Sensibilidad trigger Respuesta del sistema

Debilidad muscular Disminución drive central Alto nivel de sedación Trigger inefectivo (esfuerzo inefectivo) se define por la caída de presión en vía aérea, simultaneamente con un cambio en el flujo durante la espiración que no se acompaña de ciclo ventilatorio, indicando que el esfuerzo del paciente no es detectado por el ventilador. OCURRE EN CUALQUIER MODO VENTILATORIO

FACTORES FAVORECEDORES DE ESFUERZOS INEFECTIVOS

DEL PACIENTE

HD-PEEPi

Aumenta costo energético Clínicamente paciente desadaptado, disneico

Debilidad muscular Disminución drive central Nivel de sedación

Clínicamente paciente tranquilo

Trigger inefectivo (esfuerzo inefectivo) se define por la caída de presión en vía aérea, simultaneamente con un cambio en el flujo durante la espiración que no se acompaña de ciclo ventilatorio, indicando que el esfuerzo del paciente no es detectado por el ventilador.

Trigger inefectivo (esfuerzo inefectivo) se define por la caída de presión en vía aérea, simultaneamente con un cambio en el flujo durante la espiración que no se acompaña de ciclo ventilatorio, indicando que el esfuerzo del paciente no es detectado por el ventilador.

Trigger inefectivo (esfuerzo inefectivo) son más frecuentes durante la espiración pero pueden ocurrir en inspiracón

Registro de flujo aéreo, presión en vía aérea, presión esofágica y volumen de un paciente con EPOC en VM con la modalidad de PS

FLUJO AEREO

PRESION

VOLUMEN VOLUMEN

Figura 2: Registro gráfico de flujo aéreo (VI), presión de la vía aérea (Pva) y volumen corriente durante la ventilación asistida por volumen. Se observan esfuerzos inspiratorios que no son suficientes para desencadenar la presurización inspiratoria pero que alteran la morfologia de la curva de flujo aéreo y presión de vía aérea. La asincronía de trigger se puede producir en cualquier modalidad con esfuerzo activo por parte del paciente

FACTORES FAVORECEDORES DE DOBLE TRIGGERING

DEL PACIENTE Elevadas demandas ventilatorias (drive central alto)

DEL VENTILADOR

Vc muy bajo TI muy corto

Doble-triggering se define por dos ciclos ventilatorios consecutivos, separados por un tiempo espiratorio menor que la mitad del tiempo inspiratorio. Ocurre cuando el tiempo inspiratorio de máquina es más corto que el tiempo inspiratorio del paciente. El esfuerzo inspiratorio del paciente no se completó al final del primer ciclo y desencadena el segundo ciclo ventilatorio

Doble-triggering se define por dos ciclos ventilatorios consecutivos, separados por un tiempo espiratorio menor que la mitad del tiempo inspiratorio. Ocurre cuando el tiempo inspiratorio de máquina es más corto que el tiempo inspiratorio del paciente. El esfuerzo inspiratorio del paciente no se completó al final del primer ciclo y desencadena el segundo ciclo ventilatorio

Monitoreo durante la ventilación mecánica enfoque clínico Doble ciclado

Tiempo inspiratorio de máquina inadecuado

El esfuerzo puede ser insuficiente para desencadenar el segundo ciclo pero amputa el flujo espiratorio.

Doble ciclado aumenta el volumen corriente insuflado

PRESION FLUJO AEREO

VOLUMEN

Figura 5: Registro gráfico presión de la vía aérea (Pva), flujo aéreo (VI) y volumen corriente (Vc) durante la ventilación con presión de soporte. En este caso el trigger espiratorio se ajustó a 45% del flujo máximo lo que disminuye el tiempo inspiratorio que resultó excesivo para el paciente y condiciona la aparición de doble ciclado (tercer ciclo)

FACTORES FAVORECEDORES DE AUTO TRIGGERING

DEL VENTILADOR

DEL PACIENTE

Impulso central disminuido

Oscilaciones cardíacas Fugas en el circuito Condensación Excesiva sensibilidad

Auto-triggering se produce cuando el ventilador se desencadena por un artefacto y no por esfuerzo del paciente El drive central está disminuido

VNI Fuga espiratoria constante

Auto trigger o auto ciclado

Ciclado desencadenado en ausencia de contracción muscular

Monitoreo durante la ventilación mecánica enfoque clínico

Auto trigger

Impulso central disminuido

ASINCRONIA de FLUJO: Ocurre Asincronía de flujo cuando el flujo Inspiratorio es insuficiente para satisfacer Las demandas ventilatorias del paciente Nivel de presurización (PSI) Velocidad de ascenso de presurización (PSI, PCV)

VCV Asistida

Figura 8: Esquema en el que se representan los cambios de la morfología de la curva de presión de la vía aérea (Pva) durante la ventilación con volumen controlado, en relación al grado de esfuerzo del paciente. En A es ausente y aumenta progresivamente hasta D en que casi toda la fase inspiratoria depende del trabajo realizado por el paciente. INTERACCION PACIENTE-VENTILADOR: ASINCRONIA DE FLUJO

FLUJO AEREO

PRESION

VOLUMEN

Figura 3: Registro gráfico de flujo aéreo (VI), presión de la vía aérea (Pva) y volumen corriente (Vc) durante la ventilación con presión de soporte. Se observa pérdida de la morfología típica de la curva de presión de vía aérea que se excava durante casi todo el período de insuflación por persistencia del esfuerzo activo del pacientes y que traduce la existencia de asincronía de flujo

Monitoreo durante la ventilación mecánica enfoque clínico Presurización insuficiente

Nivel de PSI/Velocidad de ascenso Asincronía de flujo

ASINCRONIA de CICLADO o TERMINAL: Ocurre Asincronía de ciclado cuando el TI neural (del paciente) es diferente al TI de máquina Ocurre en cualquier modo ventilatorio Depende del criterio que inicia el ciclado de inspiración a espiración

Monitoreo durante la ventilación mecánica enfoque clínico Asincronía de ciclado

Contracción músculos espiratorios

Jubran, A. Chest 1999;116:1416-1425

Aumento de VC que aumenta HD y genera esfuerzos inefectivos

Figura 5: Esquema que representa la relación entre sensibilidad del trigger espiratorio (o umbral de ciclado) y el volumen corriente. Toda vez que se prolonga la insuflación el volumen corriente se incrementa para un mismo nivel de presurización.

Interacción y modos ventilatorio

Tipo de Disincronía De flujo De ciclado o terminal Doble trigger Auto trigger Esfuerzos inefectivos

VCV

PCV

PSI

PAV

NAVA

Vignaux L, Vargas F, Roeseler J, Tassaux D, Thille AW, Kossowsky MP, et al. Patient-ventilator asynchrony during non-invasive ventilation for acute respiratory failure: a multicenter study. Intensive Care Med 2009;35(5):840-846.

Tiene efectos en la evolución y resultados? EFECTOS ADVERSOS DE ASINCRONIA PACIENTE-VENTILADOR

Injuria estructural de los músculos respiratorios Deteriora mecánica (Incrementa PEEPi) Deteriora intercambio de gases ( PaCO2) Aumento del trabajo respiratorio (esfuerzos inefectivos en EPOC) Aumento VC con pérdida de protección pulmonar Disconfort y disnea (mayor sedación) Fragmentación del sueño Fracaso de VNI

Thille AW,….., Brochard L. Patient-ventilator asynchrony during assisted MV. Intensive Care Med 2006; 32: 1515-1522

N=62 pacientes

Indice de asincronía (%) = Nº de eventos de asincronía/FR total x 100 FRt= Ciclos del ventilador+esfuerzos asincrónicos

Thille AW,….., Brochard L. Patient-ventilator asynchrony during assisted MV. Intensive Care Med 2006; 32: 1515-1522

60 pacientes Mean=13 horas post intubación

De Wit M,….., Epstein SK. Ineffective triggering predicts increased duration of MV. Crit Care Med 2009; 37: 2740-2745

Modalidades que logren mejor sincronía: PAV NAVA Sueño y sus efectos en sincronia