REVISIONES

Intervenciones sobre tabaquismo en el mundo laboral I. Nerín1,2, D. Guillén2, A. Más2, A. González2, A. Gracia3 Profª Departamento Medicina y Psiquiatría. Facultad de Medicina. Universidad de Zaragoza. 2Unidad de Tabaquismo FMZ (Facultad de Medicina Zaragoza). 3Jefe de Departamento de Medicina Preventiva MAZ. 1

INTRODUCCIÓN Debido a sus efectos sobre la salud el tabaco ha sido reconocido como la causa aislada más importante de morbilidad y mortalidad prematura prevenibles(1). En España, las muertes atribuidas al tabaco representan el 14% de las ocurridas cada año, lo que representa un altísimo tributo a pagar, en términos de fallecimientos evitables y pone de manifiesto la insuficiencia de las medidas de control adoptadas hasta ahora(2). Todos estos datos, junto con las múltiples evidencias que existen actualmente, obligan a considerar el consumo de tabaco, como un riesgo inaceptablemente alto para la salud del individuo y de la comunidad, justificando las intervenciones a realizar a uno y otro nivel dentro de la prevención y control del tabaquismo. Por otra parte, es indudable que las acciones dirigidas a modificar los estilos de vida insanos (tabaquismo, consumo de alcohol, otras drogas, alimentación,) contribuyen a prevenir todo un conjunto de enfermedades y problemas de salud (enfermedades cardiovasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas), cuyos factores de riesgo son precisamente los estilos de vida insanos(3). Clásicamente la prevención puede ser primaria, secundaria y terciaria. La prevención primaria tiene por objeto disminuir la probabilidad de ocurrencia de las afecciones y enfermedades; desde un punto de vista epidemiológico pretende reducir la incidencia(3). En el tema del tabaco la prevención primaria está representada por todas las mediCorrespondencia: Dra. Isabel Nerín. Dpto Medicina y Psiquiatría. Facultad de Medicina, edificio “B”. C/ Domingo Miral s/n. 50009 Zaragoza Recibido: Mayo 2000. Aceptado: Junio 2000 [Prev Tab 2000; 2(2): 113-120]

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das destinadas a evitar que se incorporen nuevos fumadores y está basada en las intervenciones realizadas en adolescentes y jóvenes; la población objetivo estaría constituida por todos los adolescentes y jóvenes no fumadores. La prevención secundaria actúa sólo cuando la primaria no ha existido o sí ha existido pero ha fracasado y desde un punto de vista epidemiológico pretende reducir la prevalencia de la enfermedad(3). En tabaquismo serían las medidas que tienen como fin incrementar el número de ex-fumadores, siendo la población objetivo todos los fumadores. Por último, la prevención terciaria es la que tiene como objetivo retrasar el curso de la enfermedad y atenuar las incapacidades cuando existan(3). En el caso que nos ocupa, serían las intervenciones realizadas sobre fumadores que ya han desarrollado alguna patología, con el objetivo de frenar la evolución de la misma. Entre estas últimas se podrían incluir además las nuevas propuestas terapéuticas, de reducción de daños mediante disminución de consumo de tabaco y aporte de nicotina, como paso o escalón intermedio hacia la cesación absoluta(4-6). En la tabla I se esquematizan estos conceptos adaptados a la prevención del tabaquismo. Dentro de la prevención secundaria, las intervenciones sobre tabaquismo se pueden realizar sobre el individuo o sobre la comunidad. Ejemplo de la primera sería la intervención que ejerce el médico de familia, en la consulta de asistencia primaria, bien mediante el consejo mínimo y seguimiento, bien con actuaciones de mayor implicación terapéutica. Como ejemplo de una de las intervenciones sobre la comunidad podríamos considerar el Día Mundial Sin Tabaco, señalado anualmente el 31 de mayo por la Organización Mundial de la Salud, que tiene unos objetivos concretos y determinados cada año. Ambas intervenciones se han mostrado eficaces en distintos tipos de fumadores y así se ha reflejado en diferentes estudios publicados en los últimos años(7-12).

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Tipos de prevención

Objetivo

Población objetivo

Primaria

Disminuir el nº de fumadores ”nuevos” (Disminuir la incidencia)

Jóvenes y adolescentes

Secundaria

Aumentar el nº de ex-fumadores (Disminuir la prevalencia)

Fumadores sanos

Terciaria

Frenar evolución (Disminuir las secuelas de la enfermedad)

Fumadores con patología

TABLA I. Tipos de prevención en tabaquismo. (Adaptación del modelo clásico de prevención)

A pesar de ello tal y como han recogido otros autores, los médicos continúan perdiendo oportunidades para intervenir con sus pacientes fumadores(13). En este sentido, la empresa constituye otra oportunidad perdida dentro de las actuaciones a desarrollar por el médico, en la prevención del tabaquismo. Obviamente el tabaco no constituye un riesgo laboral per se, pero sí puede presentar interacciones con productos utilizados en la industria y que pueden potenciar el riesgo(14). La nueva Ley de Prevención de Riesgos Laborales contempla que el empresario deberá garantizar la seguridad y la salud de los trabajadores a su servicio, así como la vigilancia y control de la salud de los mismos y que los servicios de prevención de las empresas colaborarán en las campañas sanitarias, organizadas por las administraciones públicas competentes en materia sanitaria(15,16). Por otra parte, existe la posibilidad de que en el lugar de trabajo se produzca un conflicto de intereses entre los propios trabajadores, al tener que compartir el mismo espacio laboral fumadores y no fumadores. No hay que olvidar que la tercera parte de la vida de un adulto transcurre en el lugar de trabajo; incluso puede ocurrir que haya trabajadores que solamente entren en contacto con el humo de los cigarrillos durante el horario laboral, al ser ellos no fumadores y vivir en un ambiente sin humo. Desde hace unos años, existen evidencias científicas suficientes sobre el efecto nocivo del aire contaminado por el humo de tabaco (ACHT), en los no fumadores expuestos(17-22). Consecuentemente para aquellos adultos que viven en hogares donde no existen fumadores, el medio laboral supone la principal fuente de exposición ambiental al humo del tabaco(23). En nuestro país, probablemente en un futuro, este posible conflicto entre los trabajadores constituya una justificación importante para desarrollar programas de prevención de tabaquismo en el medio laboral. En Estados Unidos, desde la década de los años noventa, existen precedentes de determinadas empresas que han tenido que acceder a las demandas legales de alguno de sus

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empleados no fumadores, tras haber sido diagnosticado de neoplasias pulmonares o por la intensificación de determinados procesos bronquiales, debido a la exposición laboral al humo del tabaco(23). Aunque nuestro sistema jurídico es diferente y el contexto socio-cultural también es distinto al modelo americano, no cabe duda que estas situaciones se pueden plantear en un futuro en nuestro país. Desde un punto de vista de salud, los fumadores no sólo tienen mayor morbilidad(24) y acuden a su médico un 50% de veces más que los no fumadores, sino que presentan mayor absentismo laboral y presentan más riesgo de tener accidentes laborales(25,26). Respecto al absentismo este hecho ha sido cuantificado en otros países, estimándose que los fumadores presentan una probabilidad de más del 43% de ausentarse de su trabajo durante una semana cada año por razones de enfermedad, al compararlos con los trabajadores que no fuman(23). Este incremento del absentismo se sitúa principalmente en el grupo de edad de 18-44 años, con una media de 2-3 días perdidos al año por fumador, motivados por enfermedades relacionadas con el tabaco(14,25). En cuanto al coste económico que generan los trabajadores fumadores, aunque las referencias al respecto son limitadas, en general se acepta que puede ser muy elevado(23,26,27). En Estados Unidos, cuyo sistema de salud es muy diferente al nuestro, se estima que cada fumador cuesta a su compañía aproximadamente mil dólares más al año, por exceso de enfermedad(27). En España el Sistema Nacional de Salud asume los gastos sanitarios generados por las enfermedades de todos los trabajadores, pero hay que contemplar otros aspectos como la reducción de productividad, el incremento del absentismo laboral ya mencionado, el mayor número de siniestros descritos, el aumento en gastos de mantenimiento (limpieza, ventilación) o daños en infraestructuras (ordenadores, maquinaria, moquetas, revestimientos), que afectan directamente al rendimiento de la empresa(14,23,28). En un estudio reciente realizado en Escocia(29), el coste anual que pueden suponer los empleados

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fumadores (en conjunto para toda la región), se estima que es de 450 millones de libras en concepto de reducción en la productividad, 40 millones de libras debido al incremento en el absentismo y 4 millones de libras por los daños ocasionados por incendios. Aunque los estudios económicos realizados con el objetivo de evaluar el efecto del tabaco en el medio laboral presentan limitaciones, está fuera de toda duda el hecho de que los trabajadores fumadores implican una serie de gastos elevados y pérdidas económicas considerables. En lo que se refiere a la seguridad laboral, es sabido que la presencia de restos de cigarrillos (colillas), puede actuar como foco desencadenante de un incendio, motivo por el que las empresas que tienen elevado riesgo para este tipo de siniestros (pe: papeleras), contemplan con estrictas normativas internas la prohibición de fumar. A parte existen otras actividades laborales que también por motivos de seguridad prohiben fumar a sus empleados(30). Por todo ello el medio laboral constituye un entorno adecuado para actividades relacionadas con la promoción de la salud, dentro de las que se enmarcan la prevención y el control del tabaquismo, puesto que pueden aportar beneficios tanto para la salud de los trabajadores, como para la seguridad y el beneficio de la propia empresa(14,27,31). En Estados Unidos el interés por las actividades de promoción de la salud en el medio laboral nace al final de la década de los 70, en relación con el reconocimiento de la influencia del medio ambiente sobre la salud, junto con la evidencia emergente de que las estrategias de educación y promoción de la salud demostraban ser eficaces en la modificación de conductas y ambientes de riesgo(23,32). En este sentido los programas de ayuda al fumador en el lugar de trabajo pasaron del 3% en 1980 al 36% en 1990 en el total de empresas americanas(33), incrementándose en conjunto todas las actividades de promoción de la salud en este entorno. Por último resaltar que la empresa ofrece muchas ventajas para realizar estas intervenciones. En primer lugar está formada por un colectivo estable, es decir la mayoría de los individuos que inician un estudio, permanecerán a lo largo de todo el tiempo que dure el estudio y estarán al concluirlo; además los trabajadores son fácilmente accesibles, puesto que podemos llegar a ellos a través del servicio médico de empresa o de los nuevos gabinetes de prevención, establecidos recientemente tras la publicación del nuevo Reglamento de los Servicios de Prevención(16). Por otra parte tal y como han señalado diferentes autores(25,31), el elevado porcentaje de adultos que desarrolla una actividad laboral, convierte al lugar de trabajo en un entorno de enorme potencial para desarrollar actividades de promoción de la salud.

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TIPOS DE INTERVENCIÓN En primer lugar hay que destacar que las referencias a Estados Unidos son obligadas, ya que es el país en el que más se han desarrollado las intervenciones sobre tabaquismo en el medio laboral y en diferentes tipos de empresas tanto públicas como privadas. A la vista de los datos obtenidos tras la revisión bibliográfica de los últimos 15 años, podemos considerar dos tipos distintos de intervención: las restricciones para fumar y los programas de ayuda al fumador en la empresa. 1. Restricciones para fumar en el lugar de trabajo En los últimos años, fundamentalmente en el ámbito anglosajón, existen numerosas experiencias realizadas en distintas empresas e instituciones, que han establecido restricciones para fumar en su entorno laboral(34-41). La principal motivación para implantar esta medida es la de proteger a los trabajadores no fumadores del humo de tabaco ambiental o aire contaminado con humo de tabaco (ACHT)(28,42-44), aunque los beneficios de lograr un espacio de trabajo “libre de humo” repercuten en todos los trabajadores, fumadores y no fumadores(28). La mayoría de los estudios establecen que las restricciones incrementan el número de exfumadores y logran disminuir la cantidad de cigarrillos en los fumadores que no pueden dejarlo(18,28,42,45–48); secundariamente también contribuyen a disminuir el ACHT(49,50) y por tanto a disminuir los riesgos de tabaquismo pasivo. Las prohibiciones para fumar pueden ser absolutas (los denominados “espacios libres de humo”), restringidas a determinadas áreas, en espacios delimitados o solamente en lugares y momentos determinados (en el comedor, a la hora de la comida). El efecto de la restricción es directamente proporcional al grado de prohibición, obteniendo los mejores resultados los denominados espacios libres de humo(28,42,46), que se estima pueden producir una disminución de 6 puntos en la prevalencia de fumadores(46). En cualquier caso las delimitaciones de los espacios deben de realizarse de acuerdo a las características de cada empresa y desde luego siempre pactadas con todos los estamentos, con el objetivo de favorecer su cumplimiento. La mayoría de los estudios realizados en los lugares de trabajo que tienen restricción absoluta (definido como libre de humo) encuentran un menor número de fumadores entre los trabajadores(46), aunque la relación causal entre estos dos hechos es cuestionada por algunos autores(28), ya que podría estar relacionado también con otros factores, como el hecho de que los no fumadores buscan un lugar de trabajo libre de humo, el nivel educacional, etc.

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En general, se acepta que las restricciones contribuyen a aumentar el nº de exfumadores(28,33,38,39,42), e incluso aceleran el proceso de cambio en un mismo fumador, aumentando la motivación para dejar de fumar(39), con un mayor nº de individuos en fase de contemplación(28); aunque el principal efecto es la reducción en el consumo global(28,38,39), debido por una parte al menor número de fumadores y por otra a la disminución del número de cigarrillos/día en los trabajadores que continúan fumando. Esta disminución de cigarrillos/día ha sido evaluada por algunos autores(38) en un media de 4 cg./día (más de un paquete/semana), lo que supone una menor exposición y aunque es cierto que en un solo individuo representa un efecto discreto, en el conjunto de la población puede ser de gran magnitud. En este sentido en Estados Unidos, suponiendo que todos los lugares de trabajo fueran libres de humo, se estima que aproximadamente se consumirían 10 billones menos de cigarrillos al año(42). Esta disminución del consumo repercute directamente sobre el volumen de ventas y por lo tanto en los beneficios de las compañías tabaqueras, causando graves pérdidas económicas(42). Por ello es fácil comprender la enorme presión que ejerce la industria, para impedir cualquier tipo de restricción en el mundo laboral, dado los efectos que produce entre los fumadores el hecho de trabajar en un espacio libre de humo y que han sido descritos con anterioridad. También se ha contemplado como un beneficio más, secundario a la prohibición, la mejora en el absentismo laboral, aunque para evaluar su repercusión son necesarios trabajos a medio-largo plazo(31). Este posible beneficio repercute tanto en los empleados, al mejorar su estado de salud, como en el empresario, ya que al reducir el absentismo se reducen los gastos y por lo tanto mejoran los beneficios. Una de las principales consecuencias negativas de las restricciones es el incremento de las salidas o abandono del puesto de trabajo durante el horario laboral, para fumar, por parte de los fumadores con elevada dependencia a la nicotina, que ha sido descrita recientemente por algunos autores con el término de “fumadores exiliados” y que en parte disminuiría el efecto beneficioso de la restricción(51). Los mismos autores insisten en que se deben analizar más profundamente las causas que propician el abandono del puesto de trabajo, ya que podrían estar determinadas también por otras causas no relacionadas con la propia restricción de fumar. En los edificios libres de humo, el hecho de ver grupos de empleados fumando en las puertas del edificio, también se ha descrito como un aspecto negativo menor, al considerarlo como una mala imagen pública(29). Se han descrito otras posibles consecuencias negativas, que disminuirían los efectos beneficiosos de este tipo de

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medidas, como el incremento del consumo de tabaco al concluir el horario laboral, la presencia de síntomas de abstinencia en algunos trabajadores, el aumento en el uso de tabaco sin humo(38) o la presencia de humo en los lavabos(29). En general estos efectos secundarios no están bien evaluados y existen resultados contradictorios en los diferentes estudios publicados. Las restricciones para fumar en la empresa surgen, basadas en los efectos sobre la salud del tabaquismo pasivo, como respuesta a las nuevas y diversas normativas que regulan el derecho a la salud de todos los trabajadores. Su implementación varía mucho entre los distintos países, en función de la legislación(52,53) y del contexto socio-cultural de cada uno de ellos. En Estados Unidos, Canadá, Australia, Israel y algunos países de Europa han experimentado un incremento importante desde mediados de los años ochenta(29,40,53-56). Así en Estados Unidos en 1985, el 38% de los empleados trabajaban en empresas que tenían restricciones para fumar y 25% tenían en su lugar de trabajo limitaciones con áreas para fumadores; mientras que en 1993 el 82% de los trabajadores tenían en su lugar de trabajo algún tipo de restricción y 47% trabajaban en espacios libres de humo(46). En el Reino Unido un porcentaje similar de los empleados (40%) desarrollan su actividad en espacios libres de humo(29). En España existe una normativa bastante estricta teóricamente(57), pero el cumplimiento de la misma es escaso. Algunas instituciones han puesto en marcha restricciones en el lugar de trabajo y en el sector privado existen empresas que son espacios libres de humo, generalmente por normativas impuestas por la empresa de la que son filiales y cuya sede central está en Estados Unidos o en otros países de Europa. Una referencia aparte la constituye el personal laboral que trabaja en hospitales y centros sanitarios, donde las restricciones existen desde hace años (aunque no se cumplen al 100%), pero llevadas a cabo más por motivos relacionados con el papel modélico que tienen dichos profesionales, que por motivos de salud laboral. 2. Programas de ayuda al fumador en la empresa La aplicación de los programas de ayuda al fumador en la empresa surgen posteriormente a las restricciones y son menos numerosos en la literatura. Dentro de estos programas desarrollados en el mundo laboral, se pueden diferenciar varios tipos de intervención, que comentaremos a continuación. • Biblioterapia o administración de folletos de autoayuda(23,33,58). Es un tipo de intervención con bajo costo y que puede llegar a un gran número de individuos. Algunas

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referencias en la bibliografía le atribuyen tasas de éxito del 26% a los seis meses(23). • Consejo médico de “no fumar”, realizado por el médico de la empresa. Es conocido el efecto de este tipo de intervención a nivel de la población general(7). Algunos médicos de empresa están muy sensibilizados con las actividades de promoción de la salud e incluyen el consejo de no fumar de una manera sistemática entre los trabajadores a su cargo. Actualmente el principal obstáculo es la falta de datos acerca de la frecuencia con la que se utiliza en el medio laboral y por tanto de los resultados. Cabe pensar que por lo menos puede ser igual de eficaz que en población general. Teniendo en cuenta que el entorno laboral permite acceder a grandes sectores de población adulta sana, el beneficio potencial de esta intervención puede ser muy elevado y con un costo muy reducido. • Programas de deshabituación. Pueden ser individuales o grupales, siendo estos últimos los que mejor aceptación tienen. Pueden incluir exclusivamente técnicas conductuales (autocontrol, control de la ansiedad, conductas alternativas, etc.) o combinadas con terapia sustitutiva de nicotina. Desde principios de los años noventa existen publicaciones referentes a este tipo de intervenciones(23,27,33,53,59–61) que han demostrado que son eficaces. Se pueden plantear dentro del horario laboral y sin ningún coste para el empleado. En caso de utilizar sustitutivos de nicotina es recomendable que una parte o todo el importe del mismo, vaya por cuenta del trabajador, puesto que puede mejorar el porcentaje de éxito al incrementar la motivación. • Incentivos. Estas intervenciones se basan en el principio de reforzar positivamente determinadas conductas, con el objetivo de motivar a los empleados a consolidar dicha conducta. Dado el enorme gasto que suponen los fumadores, a las compañías de seguros y de asistencia médica, en Estados Unidos, ésta es una fórmula que se ha utilizado en distintas empresas americanas(25,31). Los “premios” varían desde incentivos económicos hasta días de descanso extra para los trabajadores que consigan dejar de fumar. Es una intervención posible en función de los recursos de que disponga la empresa y de los posibles beneficios a obtener(23,25). Los programas de deshabituación se pueden realizar en la propia empresa, dentro o fuera del horario de trabajo y pueden estar subvencionados por la propia empresa. También pueden existir programas que combinen varias de las intervenciones descritas e incluir manuales de autoayuda con grupos de deshabituación e incentivos; incluso se puede reforzar la información a través de otros medios de comunicación como radio o televisión, utilizados estos últimos en Estados Unidos(25).

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Recientes estudios económicos han valorado la repercusión que puede tener el tabaquismo de los trabajadores sobre los beneficios globales de la empresa y sugieren que los programas de deshabituación, ofertados a los empleados, pueden mejorar sustancialmente los beneficios de la empresa(29). Por otra parte, constituyen un planteamiento más persuasivo para incrementar su desarrollo en el mundo laboral. En España existe todavía una escasa sensibilización por el problema y las repercusiones que origina el tabaco en el mundo laboral y así se evidencia en la bibliografía revisada. Probablemente existan publicaciones propias del entorno económico y laboral que no se difunden de una manera habitual entre los profesionales médicos y que por tanto quedan fuera de nuestra accesibilidad. A pesar de que existe una diferencia importante respecto a los países anglosajones, en los últimos años en nuestro país, se han desarrollado distintas experiencias, sobre programas de ayuda al fumador en el medio laboral, tanto en instituciones (Ayuntamientos, Consejerías de Comunidades Autónomas, Universidad de Zaragoza) como en empresas públicas y privadas, que han obtenido muy buenos resultados así como un buen nivel de aceptación tanto por parte de los empleados, como de los responsables de las propias empresas(62–72).

CONCLUSIONES • Las intervenciones sobre tabaquismo en el mundo laboral han resultado eficaces para disminuir la prevalencia de fumadores. Deben de plantearse de acuerdo con las características de cada empresa, implicando a todos los estamentos, con un planteamiento de objetivos reales, priorizando inicialmente lo realizable sobre lo deseable. • Los beneficios de las intervenciones sobre tabaquismo en la empresa son múltiples, para el trabajador y para el empresario, entre los que cabe destacar: disminución en la prevalencia de fumadores; disminución del aire contaminado por humo de tabaco; aumento de la seguridad en la empresa y disminución del absentismo laboral. Todo ello puede contribuir a reducir gastos y por lo tanto los beneficios pueden repercutir sobre toda la empresa. • En nuestro contexto socio-cultural es difícil que las prohibiciones aisladas tengan buena acogida, por lo que es recomendable ofertar además, la posibilidad de programas de deshabituación tabáquica para los trabajadores que lo deseen. Estos programas de deshabituación en el medio laboral son eficaces, aunque un exceso de facilidades para acceder a ellos, puede modificar la motivación y disminuir el porcentaje de éxito.

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• El entorno laboral proporciona una gran oportunidad para realizar intervenciones sobre tabaquismo, al acceder a grandes sectores de población adulta, contribuyendo así a disminuir a medio-largo plazo la incidencia de las enfermedades relacionadas con el tabaco y mejorar de manera significativa la salud de la población. • En general, a la vista de la revisión de la literatura, existe todavía una diferencia notable en la implementación y cumplimiento de los espacios sin humo en nuestro país, aunque hemos constatado un creciente interés por el tema en los últimos 4 años.

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