MESA DE TRABAJO 8

NEUROPATÍA DIABÉTICA. TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO | PIE POR DIABETES | PIE Y NEFROPATÍA POR DIABETES | DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PIE POR DIABETES | NEUROARTROPATÍA O ARTICULACIÓN DE CHARCOT | INFECCIÓN URINARIA. DISFUNCIÓN VESICAL. DISFUNCIÓN SEXUAL | RETINOPATÍA | SITUACIÓN ESPECIAL: NEFROPATÍA AGUDA POR FOSFATOS Coordinadora: Gloria Viñes. Jefa de la Sección Nutrición y Diabetes del Hospital Privado de Comunidad. Mar del Plata. Integrantes: Laura Barcan. Jefa Sección Infectología, Servicio de Clínica Médica Hospital Italiano de Buenos Aires. Carlos Braccalenti. Sección Nefrología, Hospital Municipal “B. A. Houssay”, Vicente López, Buenos Aires. Marta Calvagno. Médica del Servicio de Nutrición del Hospital General de Agudos “E. Tornú”. Profesora Adjunta de la Cátedra de Nutrición, UBA. Emilio Dodds. Consultor Oftalmológico. Enfermedades Vítreo-retinales y Uveítis. Pablo Ioli. Neurólogo. Servicio de Neurología. Hospital Privado de Comunidad. Mar del Plata. Mirta López. Médica Nefróloga. Jefa del Servicio de Nefrología del HIGA “Presidente Perón”, Avellaneda. Elena Lucena. Médica Nefróloga. Centro de Estudios de Enfermedades Renales e Hipertensión Arterial (CEREHA). Agustín Rovegno. Jefe Sección Urología. CEMIC. Huber Valdivia. Jefe del Servicio de Diagnóstico por Imágenes. Hospital Privado de Comunidad. Mar del Plata. Ramón Virasoro. Urólogo. Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas “Dr. Norberto Quirno”, CEMIC.

INTRODUCCIÓN Gloria Viñes

La morbilidad de la diabetes (DM) es consecuencia tanto de la enfermedad microvascular (retinopatía, nefropatía y neuropatía) como macrovascular (aterosclerosis). Los estudios epidemiológicos tales como el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT), mostraron primero una asociación entre pobre control glucémico y complicaciones microvasculares en pacientes diabéticos tipo 1. Resultados similares se demostraron en otros estudios. En los pacientes diabéticos tipo 2, el rol del control glucémico en la enfermedad microvascular se documentó por el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). La hiperglucemia es un factor de riesgo importante para el desarrollo de enfermedad microvascular. Además, mejorando el control glucémico se mejora el riesgo de complicaciones microvasculares. Varios estudios epidemiológicos muestran que la nefropatía y retinopatía son más frecuentes en pacientes con mal control glucémico. El riesgo es mayor con HbA1c mayores al 12%, aunque también aumenta con valores que excedan el rango del no diabético. La severidad de la hiperglucemia también se correlaciona con nefropatía diabética recurrente en pacientes con trasplante renal.

Los objetivos de HbA1c deseados en los pacientes diabéticos, tanto tipo 1 como tipo2, deberían ajustarse de acuerdo a cada paciente, teniendo en cuenta un balance entre mejoría de las complicaciones microvasculares y el riesgo de hipoglucemia. Un objetivo razonable podría ser HbA1c ≤ 7% en la mayoría de los pacientes (con un método en el cual el límite superior normal sea 6%). Los objetivos glucémicos son generalmente mayores en niños, adolescentes y ancianos con comorbilidades o una expectativa de vida limitada. En esta mesa también hemos incluido una situación especial que es la nefropatía aguda por fosfatos. Debido a que la colonoscopía es un estudio cada vez más solicitado tanto para seguimiento de los pacientes con patologías demostradas de colon como para screenig, es muy importante tener en cuenta que existe un posible daño renal por la administración de fosfato de sodio como purgante intestinal y debemos prevenir esta patología identificando a los pacientes de alto riesgo, no indicando purgantes a estos pacientes o reemplazando el fosfato de sodio por preparados de polietilenglicol.

NEUROPATÍA DIABÉTICA PERIFÉRICA DOLOROSA: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO Pablo Ioli

INTRODUCCIÓN La prevalencia de la neuropatía diabética varía del 5-100% según el criterio diagnóstico utilizado y es la causa más común de neuropatía y responsable del 50-75% de las amputaciones no traumáticas. Es, además, una causa de morbilidad importante y tiene un difícil manejo en ancianos.

CLASIFICACIÓN Podemos clasificarla anatómicamente (Thomas, 1973) en: A. Difusa 1. Neuropatía distal simétrica sensitivo-motora 108

2. Neuropatía autonómica i. Seudomotora ii. Cardiovascular iii. Gastrointestinal iv. Genitourinaria 3. Neuropatía proximal motora de miembros inferiores (amiotrofia). B. Focal 1. Craneal 2. Radiculopatía/plexopatía 3. Neuropatía por atrapamiento 4. Neuropatía motora asimétrica de miembros inferiores.

Mesa de Trabajo 8 - Introducción | Neuropatía diabética periférica dolorosa: diagnóstico y tratamiento | Tratamiento del dolor neuropático

O desde un punto de vista sindrómico (Consensus Statement, 1988) como: A. Neuropatía clínica difusa con compromiso distal sensoriomotor o síndrome autonómico. B. Neuropatía subclínica determinada por anormalidades en: a. pruebas con velocidad de conducción o amplitud disminuida, b. pruebas sensoriales cuantitativas anormales, c pruebas funcionales autonómicas anormales.

DIAGNÓSTICO Para una mejor comprensión del mecanismo del dolor neuropático podemos abordar la sintomatología del paciente según el tipo de fibras que se ven afectadas. En la siguiente tabla se comparan las manifestaciones clínicas de las neuropatías de fibras pequeñas pequeñas y grandes: Fibras pequeñas

Fibras grandes

Predomina dolor de fibras tipo C: quemazón, asociado con alodinia.

Dolor profundo tipo fibras A semejante al dolor dental o a compresión o calambre.

Alteración de percepción térmico dolorosa

Deterioro de la percepción de vibración y posición.

Disfunción autonómica: disminución de la sudoración, piel seca, deterioro vasomotor, sensación de pie frío.

Ataxia sensitiva.

TRATAMIENTO Un algoritmo de abordaje del tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa puede tener como primera opción a la capsaicina o los antidepresivos triciclícos, si estos últimos están contraindicados considerar en primer orden anticonvulsivantes tradicionales (carbamazepina o ácido valproico), luego anticonvulsivantes de nueva generación (gabapentina, pregabalina o lamotrigina), luego duloxetina y finalmente opioides. Una forma de ponderar la eficacia de los diferentes tratamientos farmacológicos disponibles para el tratamiento de la neuropatía diabética dolorosa es a través del número necesario a tratar (NNT), que representa el número de pacientes que se requiere tratar para obtener el beneficio demostrado en un paciente: Antidepresivos: Amitriptilina/imipramina

Desipramina

Venlafaxina

Duloxetina

2,1 (1,9-2,6)

2,5 (1,9-3,6)

5,5 (3,4-14)

4 (3-9)

Anticonvulsivantes: Gabapentin Carbamazepina Lamotrigina Valproato Topiramato Pregabalina 3,9 2,3 4 2,5 7,4 4,2 (3,3-4,7) (1,6-3,9) (2,1-42) (1,8-4,1) (4,3-28) (3,4-5,4)

Otros: Capsaicina

Tramadol

Mexiletina

6,7 (4,6-12)

3,5 (2,4-6,4)

2,2 (1,3-8,7)

Reflejos osteotendinosos y función Reflejos osteotendinosos dismimotora conservada. nuidos.

BIBLIOGRAFÍA

Silente para el electromiograma, requiere cuantificación sensitiva (QST).

Atrofia de músculos intrínsecos del pie, con debilidad de manos y pies.

•

Hay pérdida de fibras cutáneas.

Flujo sanguíneo aumentado (pie caliente)

Riesgo de ulceración del pie.

Estudios de velocidad de conducción normales.

• • •

Consensus statement: Report and recommendations of the San Antonio conference on diabetic neuropathy. American Diabetes Association American Academy of Neurology. Diabetes Care July 1988 11:592-597 Huizinga MM, Peltier A . Painful Diabetic Neuropathy: A ManagementCentered Review. Clinical Diabetes 2007; 25( 1): 6-15. Disponible gratis en: http://clinical.diabetesjournals.org/content/25/1/6.full.pdf+html Thomas PK. Metabolic neuropathy. Jr Coll Physicians Lond 1973; 7:154-60. Wong M-C, Chung J, Wong T. Effects of treatments for symptoms of painful diabetic neuropathy: systematic review. BMJ. 2007 Jul. 14;335 (7610):87.

TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO Elena Lucena

El dolor neuropático (DN) crónico debe ser considerado como una enfermedad, no como un síntoma dado la complejidad de su presencia. Frecuentemente es necesario emplear una “ polifarmacia racional” para sobrellevar esta situación. Los objetivos del tratamiento incluyen: Reducción del dolor de base y sus exacerbaciones Un adecuado balance de eficacia, seguridad y tolerabilidad de las drogas para su tratamiento. Mejoramiento de la función y de la calidad de vida. Los nuevos agentes, agregados a los efectos nuevos descriptos de drogas ya utilizadas ofrecen opciones adicionales de tratamiento.

FARMACOTERAPIA La farmacoterapia es la base del tratamiento del DN. La elección del /los analgésico/s debe hacerse después de una evaluación cuidadosa que apunte a aliviar el dolor, recuperar si fuera posible la funcionalidad y reducir efectos adversos. En el DN, la respuesta terapéutica a los analgésicos convencionales es baja o nula; la aparición de una nueva clase de agentes terapéuticos que actúen sobre los mecanismos patogénicos de dicho dolor está cambiando el fracaso que se registra con el tratamiento convencional. 110

NEUROMODULADORES COADYUVANTES DEL DOLOR (Goodman & Gilman, 2001) • Estos agentes pueden utilizarse solos o asociados a narcóticos o a AINE. • Antidepresivos tricíclicos (ADT): son los abrieron este camino farmacológico y han demostrado eficacia analgésica en el DN. Desarrollaremos amitriptilina, velafaxina y duloxetina. • Drogas anticonvulsivantes: son eficaces en el control del DN. Este control es aún mayor cuando se trata de las cualidades lancinantes o paroxísticas del DN. Desarrollaremos específicamente: carbamazepina, clonazepam, gabapentina y pregabalina. • Anestésicos locales: lidocaína es eficaz por vía IV, pero su efecto es breve. mexiletina capsaicina. • Acido tióctico • Opioides

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS Mecanismo de acción. La noradrenalina (NA) y serotonina (5-HT) están implicadas en las vías moduladoras del dolor mediado por endorfinas tanto a nivel central como a nivel de la medula espinal. Los ADT bloquean la recaptación de la NA y de la 5-HT.

Amitriptilina Es la droga de elección. Farmacocinética: los ADT son (Watson, 1994) bien absorbidos des-

Mesa de Trabajo 8 - Tratamiento del dolor neuropático

pués de la administración oral. Alcanzan concentraciones plasmáticas máxima de 2 a 8 hs después de la administración oral. Son metabolizados a nivel microsomal hepático. Presenta alta unión a proteínas y son muy lipofílicos. Los metabolitos activos persisten hasta una semana. La eliminación se produce por vía urinaria y fecal. Dosificación: las dosis inicial de amitriptilina son de 25 mg V/O al acostarse y se aumenta cada 1 a 3 días hasta alcanzar dosis terapéuticas o 150 mg /día. (Disminuir dosis a la mitad en ancianos). No se modifica la dosis en los pacientes con enfermedad renal. Efectos adversos: • Sobre el SNC : Sedación , temblores , convulsiones , insomnio y delirio • Cardiovasculares: arritmias auriculares y ventriculares. Puede aparecer hipotensión ortostática por bloqueo alfa. • Efectos autonómicos anticolinérgicos, palpitaciones, xerostomía, estreñimiento, disfunción sexual. • Poco frecuentes: hipersensibilidad (ictericia, reacciones térmicas, agranulocitosis). Contraindicaciones: • Arritmias cardíacas • Hipertrofia prostática sintomática. • Glaucoma de ángulo estrecho

Duloxetina Es un inhibidor dual de la serotonina y noradrenalina (Kajdasz, 2007). La eficacia y seguridad de la duloxetina fueron evaluados en tres estudios controlados que emplearon una dosis de 60 – 120 mg/día. Efectos adversos: náuseas, vértigo, estreñimiento, boca seca. Puede aumentar la glucosa en ayunas. Contraindicación: en pacientes con insuficiencia renal.

Venlafaxina Es un inhibidor dual de la serotonina y noradrenalina. Esta droga no ha sido autorizada para el tratamiento del DN por carecer de suficientes estudios hasta la actualidad que avalen dicha indicación.

DROGAS ANTICONVULSIVANTES Los anticonvulsivantes resultan eficaces en el DN debido al daño o disfunción presente en los nervios del sistema nervioso central o periférico.

Carbamazepina Mecanismo de acción: está relacionada química y farmacológicamente con los ADT (Dickenson, 2002) e inhibe la captación de NA y evita las repetidas descargas en las neuronas. Esta observación es consecuente con su capacidad de aliviar el dolor lancinante en los procesos neurálgicos. Farmacocinética: se absorbe lentamente después de la administración oral. La concentración máxima se alcanza en 2-8 horas. Tiene un grado moderado de unión a proteínas y origina metabolitos activos. El metabolismo es hepático y la excreción es urinaria. La vida media promedia 14 hs. Dosificación: se comienza con 200 mg/día y se incrementa 200 mg cada 1-3 días hasta un máximo de 1.500 mg/día. Si aparecen efectos adversos se reducirá la dosis. No se modifica la dosis en pacientes con enfermedad renal ni en diálisis. Disminuir dosis en pacientes con insuficiencia hepática y en ancianos Efectos adversos: sedación, náuseas, diplopía y vértigo son las más frecuentes. Las alteraciones hematológicas como anemia aplasia, agranulocitosis, pancitopenia y tombrocitopenia pueden presentarse. También puede presentarse ictericia hepatocelular y colestática, oliguria, hipertensión y fallo ventricular izquierdo agudo. Por lo tanto, deben realizarse análisis sanguíneos frecuentes

Clonazepan Mecanismo de acción: el clonazepan (Borsook, 2000) es una benzodiazepina con actividad anticonvulsivante; actúa a través de mejorar la actividad inhibitoria GABA y produce disminución de la actividad neuronal.

Farmacocinética: tiene buena absorción oral, con concentraciones séricas máximas en 1 a 4 horas. Moderado grado de unión a proteínas. Sufre metabolismo hepático originando metabolitos inactivos; y se excreta por riñón. Tiene una vida media sérica de 24 horas aproximadamente. Dosificación: dosis iniciales de 0,5 mg tres veces al día con incremento de 0,5 mg cada 3-4 días hasta que se alcanza una respuesta adecuada o dosis máximas de 6 mg/día. Las dosis terapéuticas analgésicas habituales son de 1-4 mg/día. Deben tomarse por la noche debido a sus efectos sedantes (especialmente al iniciar su ingesta). No se modifica la dosis en pacientes con enfermedad renal. Efectos adversos: letargo y sedación. Pueden aparecer alteraciones del humor y delirio. Puede dar síndrome de abstinencia, incluyendo crisis convulsivas si se produce una retirada brusca del tratamiento.

Gabapentina Características químicas: es un aminoácido (Backjona, 2003) sintetizado como un análogo estructural del GABA (neurotransmisor inhibitorio) a pesar de lo cual no se une a los receptores GABA. Mecanismo de acción: actúa bloqueando la iniciación de la cascada de aminoácidos excitatorios e inhibiendo la actividad de la sustancia P, la liberación y la activación del glutamato. Se une a la subunidad 2 de los canales de calcio voltaje dependientes (CCVD) de la médula y de los núcleos del tronco encefálico; mediante este mecanismo parece ejercer gran parte de sus efectos terapéuticos Farmacocinética: vía oral. Su biodisponibilidad es del 55-65%, alcanzando la concentración sérica máxima al cabo de 2 horas. Los alimentos no reducen ni retrasan la absorción oral. Aunque en los estudios clínicos las concentraciones plasmáticas de gabapentina estuvieron generalmente entre 2-20 μg/ml, éstas no son predictivas de seguridad o eficacia. El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 0%. Es eliminado mayoritariamente con la orina, 100% en forma inalterada. La fracción de la dosis que se elimina a través de tratamiento de hemodiálisis o diálisis peritoneal es del 90-100%. Dosificación: Función renal ml/min/1,73 m2 > 60

Dosis diaria Total en mg 1200

Régimen posológico (mg) 400 cada 8 horas

60-30

600

300 cada 12 horas

30-15 60

Dosis diaria Total en mg 600

Régimen posológico (mg) 600 cada 12 horas (dos tomas día)

60-30

300

300 cada 12 horas (dos tomas día)

30-15 % de amputaciones altas.

Es necesario optimizar el tratamiento tanto de la EVP como de las infecciones si deseamos disminuir el número de amputaciones, tanto mayores como menores (Boulton A; 5th ISDF, 2007).

ETIOLOGÍA • • • •

Neuropatía diabética: 70-100% Vasculopatía periférica: 20%. Combinación de ambas: 20%. El 80-90% de las lesiones se deben a traumatismos externos.

FACTORES DE RIESGO PARA DESARROLLO DE LESIONES DE PIE (Boulton A 2005; ICDF 2003) • • • • • • • • • •

Signos de neuropatía y/o vasculopatía. Alteraciones ortopédicas. Tabaquismo. Disminución de la visión. Nefropatía. Ancianos (> riesgo si vive solo). Antecedentes de úlceras previas. Antecedentes de amputaciones previas. Desconocimiento de los cuidados del pie. Mal control metabólico.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA PERIFÉRICA: (NDP) El screening del riesgo neuropático de ulceración es crucial y debe ser hecho anualmente, como se recomienda para el diagnóstico precoz y la prevención de la nefropatía, retinopatía y de las enfermedades cardiovasculares. El monofilamento 10 g (Semmes-Weinstein 5.07) debe ser testeado en 4 puntos plantares (1ª,3ª,5ª cabezas de metatarsianos y regiones plantar distal de hallux) como se ve en las Figuras 1 y 2. La insensibilidad en cualquiera de los puntos indica riesgo de daño neuropático (Boulton A; ADAR, 2009). La fuerza aplicada al monofilamento debe ser suficiente para curvarlo. En la actualidad, la recomendación es la de investigar la pérdida de la sensibilidad protectora (PSP) con el uso de monofilamento 10 g y algún otro test neurológico como el de la evaluación de la sensibilidad vibratoria a través del uso del diapasón 128 Hz, alteración de la sensibilidad térmica y/o la evaluación de los reflejos aquilianos. En los sitios con más recursos, el uso del biotensiómetro o neurotensiómetro puede ser una opción. El punto de corte para su lectura es de 25 volts indicando en este valor un riesgo 7 veces mayor de ulceración posible (ICDF, 2003).

DIAGNÓSTICO DE LA PÉRDIDA DE LA SENSIBILIDAD PROTECTORA (PSP) Monofilamento 10 g + 01 de los test neurológicos: Diapasón 128 Hz – Vibración – Fibra gruesa. (Martillo - Reflejo Aquiliano – Fibra gruesa) Bio o Neurotensiómetro – vibración cuantificada en volts (si está disponible) – fibra gruesa (Edmons, 2006). Si el paciente es insensible al monofilamento en cualquier punto testeado y presenta otro test sensitivo alterado, se comprueba el diagnóstico de PSP (IWGDF, 2003).

Figuras 1 y 2. Áreas para ser testeadas y aplicación del monofilamento 10g. Adaptado de 19th ACSASWC. 2004., con permiso, y adaptado a las referencias Boulton A, 2008;

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Mesa de Trabajo 8 - Pie por diabetes

El seguimiento clínico basado en los hallazgos de ND, deformidades, EAP e historia de úlcera o amputación previa está recomendado por el Consenso Internacional desde 1999 y aún sigue vigente. Es necesario observar los pies de los pacientes diabéticos, examinar su piel, faneras, zonas de hiperqueratosis, estudiar la sensibilidad táctil, dolorosa y si percibe los cambios de temperatura, atrofias de músculos interóseos, presencia de talipes equinovaro por estrechamiento del tendón de Aquiles; en este último caso es de utilidad la medición del ángulo con un goniómetro, éste debe ser de 90º, si el ángulo mide 100º o más, implica que existe un estrechamiento del tendón produciendo un mayor impacto sobre el aumento de la presión en el centro del pie y la posible ruptura de la articulación de Lisfranc (Vinik, 2000). Los métodos de diagnóstico invasivos como el electromiograma o la biopsia de nervio sural no son pertinentes.

billo brazo cuando es posible o remitir al paciente a una evaluación por cirujano vascular (Norgren, 2007; Boulton, 2000). El síntoma más común es la claudicación intermitente (CI), definida como dolor en pantorrilla, muslo o cadera relacionado con la marcha y que mejora con el reposo. La situación más grave se presenta como dolor de reposo, pérdida de tejido o gangrena, situación denominada isquemia crítica del miembro. La progresión lenta del cuadro permite el desarrollo de circulación colateral, la cual compensa en forma transitoria o permanente, de acuerdo a la magnitud de la obstrucción, el cuadro clínico y las exigencias físicas. Es importante considerar que por cada paciente que claudica hay 3 asintomáticos.

• Diagnóstico clínico en EVP:

PREDICCIÓN DEL DESARROLLO DE ÚLCERAS NEUROPÁTICAS (Lawrence A, 2007) • Disfunción de fibra grande 0 0 0 0 0 0

Pérdida de la palestesia. Pérdida del sentido de posición. Pie equino varo (estrechamiento del tendón de Aquiles). Aumento de temperatura local por aumento del flujo sanguíneo. Osteopenia. Tendencia a neuroartropatía.

• Disfunción de fibra C 0 0 0 0 0 0 0

Desde hiperalgesia a hipo o analgesia. Pérdida de la percepción al calor. Desgaste en especio interóseo. Dedos en martillo. Piel seca y escamosa. Disminución del flujo sanguíneo. Predisposición a úlceras.

TRATAMIENTO PREVENTIVO Cómo evitar lesiones en pacientes con neuropatía periférica (Faglia, 2002): • Buen control metabólico. • Identificación de pacientes de alto riesgo. • Protección de la piel. • Hiperqueratosis. • Cuidado de las uñas. • Inspección diaria del pie. • Calzado adecuado. • Reducir las presiones. • Cirugía profiláctica en artropatías. • En Charcot, cuidados ortopédicos específicos. • Reposo. • Educación

TRATAMIENTO DE LA NEUROPATÍA DIABÉTICA (ND) Preventivo La detección y tratamiento temprano de los factores de riesgo modificables pueden ayudar a cambiar la historia natural de la ND y retrasar o prevenir sus complicaciones El control glucémico estricto puede prevenir o retardar la aparición de la neuropatía diabética ND como se demostró en los estudios DCCT y UKPDS.

Sintomático Ácido tióctico (alfa lipoico). Dosis inicial: 600 mg/día de lunes a viernes, por 3 semanas, en infusión IV con cloruro de sodio al 0,9% en no menos de 12 minutos, protegido de la luz solar, u oral intensificado, en dosis de 600 mg (tabletas HR) 3 veces al día, 30 minutos antes de las comidas, por 3 semanas. Dosis de mantenimiento: 600–1.800 mg/día VO (tabletas HR) por 6 meses al menos. La dosis dependerá de respuesta y condiciones que afecten biodisponibilidad (ej: gastroparesia). (Nivel de Evidencia: I, recomendación A) (Ziegler, 2004).

DIAGNÓSTICO DE ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA Los pulsos deben ser palpados bilateralmente. La ausencia de alguno de los pulsos indica riesgos y deberá tomarse el índice to114

0 Interrogatorio sobre claudicación intermitente. 0 Color de piel (eritrocianosis) y faneras (falta de vellosidad, alt. trofismo de uñas). 0 Palpación de pulsos periféricos. 0 Tiempo de relleno capilar (N: 4 seg.) y venoso (N: 20 seg.) 0 Temperatura cutánea.

• Diagnóstico por métodos complementarios en EVP: • EcoDoppler con índice tobillo/brazo y dedo/brazo. • Con índice tobillo/brazo < 0,5 y/o en dedo < 0,3 hay > probabilidad de amputación. • TcO2: > 60 mmHg indica buen flujo. • < 30 mmHg indican isquemia. • Cirugía arterial. TABLA 1. CÓMO CALCULAR EL ÍNDICE TOBILLO/BRAZO (ITB). ITB*

Presión sistólica Art. tibial posterior

Presión sistólica Arteria pedia

Presión sistólica Arteria braquial

Derecha Izquierda * ITB = presión sistólica máxima ÷ presión sistólica braquial máxima. (Adaptado de Norgren, 2007).

Si ITB menor de 0,9, es indicativo de isquemia moderada. Nuevo criterio EAP 2008 del índice tobillo/brazo • Leve a moderada: 0,7-0,9 • Moderada- severa: 0,40-0,69 • Grave: menos 0,40 • Borderline: 0,90-0,99 • Normal: 1-1,30 Índice dedo brazo (D/B). Solicitarlo cuando se sospecha calcificación arterial. Se utiliza un manguito especial colocado en el hallux y se comparan las presiones con las del brazo. Según los valores se considera: • Ausencia de isquemia > 0,5 • Isquemia clínica 0,3 a 0,5 • Isquemia grave < 0,3 Es predictor del porcentaje de curación de las úlceras: • 55 mmHg: 95% de curación • < 30 mmHg: < 45% de curación Con un índice tobillo/brazo de 0,4 o menor y/o en dedo de 0,3 o menor hay mayor probabilidad de amputación, menor sobrevida a largo plazo o muerte inmediata (Prompers, 2007). La falta de equipos multidisciplinarios juega un rol fundamental tanto en la prevención primaria secundaria y terciaria. Quien no cuente con los elementos de diagnóstico mínimo debería derivar al paciente para su realización La arteriografía es el examen de elección e indicada en pacientes candidatos a cirugía.

Tratamiento de la enfermedad vascular periférica Cómo evitar lesiones en pacientes con EVP: • Abolir el tabaco. • Buen control metabólico. • Disminuir de peso. • Disminuir colesterol. • Aspirineta. • Cilostazol.

Mesa de Trabajo 8 - Pie por diabetes

• • • • •

Clopidogrel. Calzado adecuado. Ejercicios programados. Revascularización. Educación del paciente.

ÚLCERAS EN PIE DE PACIENTES CON DIABETES La definición de úlcera en el pie diabético (5th International Symposium on Diabetic Foot, 2007) es una herida que penetra la piel en cualquier región bajo el tobillo, en personas afectadas con diabetes y que incluye además la gangrena y la necrosis. Las lesiones de los pies según su etiología pueden clasificarse en neuropáticas, isquémicas o neuro-isquémicas. Las lesiones resultantes de la ND son las más comunes y las lesiones isquémicas representan del 10-15% de todas las úlceras de los pies. Para hacer el diagnóstico causal, la historia es obligatoria y debe ser sustentada en los test básicos ya descritos. La información acerca de la duración de la úlcera es importante para establecer el criterio y las causas de la no cicatrización. Las razones para clasificar el tipo de lesión parten de la necesidad de uniformar los criterios de tratamiento y de evaluar la evolución y los resultados para establecer el pronóstico. El sistema de clasificación debe ser simple y preciso para posibilitar la comunicación entre el equipo de salud, facilitando las decisiones clínicas a tomar al tener referencias comunes entre los diferentes componentes del equipo multidisciplinario. Entre los factores de mayor importancia a tener en cuenta para establecer el pronóstico de la úlcera se encuentran: la severidad de la enfermedad arterial periférica (EAP), la existencia de otras complicaciones tanto micro como macrovasculares en el paciente, las dimensiones, profundidad, localización, presencia y grado de la infección así como también el tipo de germen o bacteria que se encuentra y las condiciones clínicas del paciente (Armstrong D 1998 y 2005).

Clasificación de las úlceras de la Universidad de Texas (IWGDF, 2003) Esta escala permite clasificar la lesión desde estadios pre o posulcerativos cicatrizados; es un instrumento validado, publicado y aceptado por varias asociaciones internacionales. Evalúa la profundidad, isquemia grado de infección y estadios, lo que permite hacer pronóstico de las lesiones. A continuación se describen los grados y estadios (Brodsky, 2001; Jeffcoate, 2006).

Sistema de clasificación de úlceras – Universidad de Texas. Grados: 0: Piel sana, pre o posulcerada. 1: Heridas superficiales (dermis o epidermis). 2: Heridas que penetran tendón o cápsula. 3: Heridas que penetran huesos o articulaciones. Etapas: A: Heridas limpias. B: Heridas infectadas, no isquémicas. C: Heridas isquémicas. D. Heridas infectadas e isquémicas. Diagnóstico diferencial de úlceras neuropáticas y neuroisquémicas Tipo de úlcera Localización Bordes hiperqueratósicos Temperatura Pulsos II tob/brazo

Neuropática Plantar Acentuados Aumentada Presentes Normal o aumentado

Neuroisquémica Bordes del pie Leve o ausente Disminuída Ausentes Disminuído

1 Prueba ósea con sonda acanalada: para determinar profundidad de la úlcera. Ayuda también en conocer la dirección de una fístula. La correlación con diagnóstico de osteomielitis si realiza contacto óseo es hasta del 90% (5th International Symposium on Diabetic Foot, 2007). 2 Ante la presencia de lesión, es indispensable solicitar Rx de ambos pies frente, perfil, ¾ oblicua, con apoyo monopólico, es indispensable para diagnóstico de alteraciones a nivel óseo, articular e incluso partes blandas. Para correcta lectura de una Rx de pie es de gran ayuda tener en cuenta la utilización de la sigla: A-B-C-S: A: Alineación (cómo están las estructuras del pie). Verificar si hay o no hallux valgus, dedos en garra o en martillo, pie plano o cavo, etc. B: (bone) Si hay osteopenia, secuestros, reabsorción de la cortical, etc. C: (cavidad) Si las articulaciones presentan osteofitos, subluxaciones, luxaciones, pinzamiento de la línea articular, etc. S: (soft) Ver tejidos blandos, calcificaciones arteriales, inflamación, aire, etc. En caso de no obtener imágenes satisfactorias en las Rx simples, es de utilidad el uso de placas mamográficas.

CICATRIZACIÓN DE HERIDAS Introducción La reparación de las heridas es un proceso que envuelve una variedad de células, proteínas, factores de crecimiento, proteinasas y factores angiogénicos.1-2 La curación de heridas está caracterizada por una serie de eventos que se pueden clasificar en distintas fases, perfectamente integradas, organizadas y controladas. Los estadios son la coagulación, inflamación y proliferación; esta última etapa subdividida en angiogénesis, formación de la matriz, epitelización y remodelamiento, donde tienen fundamental importancia las colagenasas. El proceso normal de reparación de heridas puede ser alterado por factores metabólicos y condiciones patológicas y llevar a la cronicidad y a la no curación de las úlceras. • Fisiopatología de la herida crónica • Perpetuación de la etapa inflamatoria • Función fibroblástica deficiente • Aumento del número de células senescentes y de apoptosis • Angiogénesis inadecuada • Degradación de los Factores de Crecimiento • Elevación del nivel de Metaloproteinasas

Factores que alteran el proceso de cicatrización: • Isquemia • Infección • Neuropatía • Edad • Nutrición • Tabaco • Drogas (corticoides, quimioterapia) • Enfermedades (DM, IRC) La reparación de una lesión crónica en DM está influenciada por factores extrínsecos (neuropatía, isquemia, infección), y por factores intrínsecos, como alteración en la producción de factores de crecimiento, menor actividad de neutrófilos y menor expresión de la matriz extracelular (Blakytny, 2000). El paciente diabético presenta un retardo en la reparación de las heridas debido a la hiperglucemia e hipoinsulinemia, con alteración de las etapas inflamatorias, proliferación de fibroblastos y el depósito del colágeno. Otros factores contribuyentes son la neuropatía autonómica a través de la sequedad de la piel con formación de fisuras y posterior ingreso de gérmenes y la isquemia.

Tratamiento de una úlcera crónica • • • •

El uso de dos elementos simples y accesibles nos ayudará en el diagnóstico de las úlceras de pie diabético.

Tratamiento de infección asociada Revascularización si estuviera indicada y fuera factible Descarga para minimizar el trauma en el sitio de la úlcera Manejo de la úlcera y del lecho para promover la curación

Tratamiento local de las lesiones: Cuidado avanzado de heridas: • Desbridamiento (quirúrgico, limpieza de herida, remoción de tej. necrótico, colagenasas, fibrinolíticos, ac. hialurónico, hidrolavado, hidrogel, alginato de Ca). 115

Mesa de Trabajo 8 - Pie por diabetes

• Granulación (hidrocoloides, alginatos de Ca, membranas de hidrogeles, películas de poliuretano, esponjas hidrofílicas, sulfadiazina de plata, terapias de presión negativa, factores de crecimiento). • Reepitelización (films de poliuretano, Ion plata, hialuronidasa, ác.fusídico, injerto o sustitutos de piel, factores de crecimiento tópicos) (Rivington, 2002; Norgren, 2007; James, 2001; Armstrong, 2008; McDonell, 2003). • Cuidados locales de la lesión:

El tratamiento de las úlceras del pie diabético debe ser integral: • Obtener buen control metabólico. • Tratamiento de la infección asociada si la hubiera • Revascularización si estuviera indicada y fuera factible • Debridamiento temprano con hidrogeles o quirúrgico • Descarga para minimizar el trauma en el sitio de la úlcera • Manejo de la úlcera y del lecho para promover la curación • Educación del paciente Cuidados generales: • Realizar inspección regular de la herida. • Lavado diario con agua y/o solución salina. • Desbridamiento del tejido necrótico con bisturí o con agentes químicos como hidrogeles (aunque se debe considerar la infección, la isquemia crítica y el exudado excesivo). • Control del exudado para mantener un ambiente húmedo; usualmente un apósito, estéril, inerte y protector es suficiente. • Protección del tejido regenerado y del ambiente de la úlcera. • Mantener el medio húmedo. Este previene la desecación celular, favorece la migración celular, promueve la angiogénesis y estimula la síntesis de colágeno (Vranckx, 2002). El medio seco disminuye la cicatrización, aumenta la infección y el dolor. (Rivington, 2002). NO ES RECOMENDABLE el uso de los siguientes agentes antisépticos (Vidmer, 2003; Mc Donell, 2003): • Los alcoholes destruyen las membranas celulares, los amonios cuaternarios desnaturalizan proteínas, el agua oxigenada es un agente oxidante muy potente y • La povidona y la clorhexidina actúan por toxicidad directa. • La Povidona yodada altera la migración y la función de queratinocitos, macrófagos y fibroblastos. (Misra A 2003; Kramer SA 1999) • El ácido acético, la solución de Dakin (hipoclorito de sodio), la polimixina, el cloranfenicol y la neomicina son extremadamente tóxicos para fibroblastos y queratinocitos. (Cooper ML 1991). La elección de los apósitos se hace de acuerdo al objetivo a lograr: desbridamiento autolítico, manejo del exudado, protección del tejido de granulación y /o tratamiento de la infección.

Descarga del pie (Walker, plantillas, calzado adecuado) Sistema de presión negativa o VAC La presión negativa sobre las heridas genera aumento de mitosis y angiogénesis y controla el exudado, lo que permite la contracción de la herida y la aparición rápida de tejido de granulación (Blume, 2008). Indicada en la cicatrización de úlceras que no presenten componente infeccioso ni isquémico. • Beneficios del VAC (22) (B III) • Reduce el edema intersticial • Disminuye el exudado • Mejora la granulación • Reduce el uso de apósitos • Estimula la angiogénesis • El promedio de uso es de 3-4 semanas • La herida debe estar bien debridada Contraindicaciones: • Malignidad • Osteomelitis no tratada • Tejido necrótico/ escara • Vaso o tendón expuesto • Isquemia 116

Precauciones • Tendencia al sangrado • Paciente anticoagulado El uso del VAC con las indicaciones antes mencionadas y luego de una preparación apropiada de la lesión, sería el método más utilizado como terapia en segunda instancia. Por otro lado se ha demostrado que permite externar al paciente más precozmente.

Terapia de oxígeno hiperbárico Es el suministro de oxígeno al 100% dentro de una cámara presurizada, para aumentar el aporte de oxígeno a los tejidos. El uso de esta terapia se basa en un adecuado aporte de oxígeno a los tejidos. Estaría indicado en pacientes con úlceras crónicas asociadas con neuropatía pero sin severa macroangiopatía (Kessler, 2003). El Grupo Internacional de Pie Diabético en su Consenso halló cuatro trabajos randomizados que demuestran alguna evidencia de disminución de amputaciones con la terapia de oxígeno hiperbárico, aunque el número de pacientes fue escaso. Concentrado de plasma rico en plaquetas (PRP) Las plaquetas contienen: PDGF, TGF B1-2 (factor de crecimiento transformador alfa y beta), VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular), EGF (factor de crecimiento epitelial) y IGF (factor de crecimiento tipo insulina) Las ventajas de este método se basan en la utilización de escasa cantidad de sangre, la preparación es rápida y no es un método costoso. Actúan varios factores de crecimiento. Es un agente hemostático efectivo, biocompatible y seguro y su acción es localizada y autolimitada. Incrementa la angiogénesis y la epitelización logrando la movilidad temprana del paciente. El Consenso Internacional en Pie Diabético, 2007 ya menciona evidencia en el uso de este método de curación de heridas con el concentrado de plaquetas. Terapia con larvas El grupo internacional de Pie diabético, en su Consenso menciona trabajos en los que se han usado larvas cultivadas, estériles, de la especie Lucilia sericata para el desbridamiento de las úlceras. Estas larvas secretan enzimas digestivas y parecen ser efectivas en el inicio de la granulación. Se reportó disminución en el tiempo de cicatrización, en la incidencia de amputación y en el requerimiento de antibióticos. (Ronald, 2003). En otro trabajo se ha demostrado eficacia y superioridad de la terapia con larvas para erradicar la colonización de estafilococo aureus meticilino resistente (MRSA) comparado con el tratamiento convencional, aunque se necesitan más estudios randomizados (Bowling, 2007). Factores de crecimiento El factor de crecimiento derivado de las plaquetas (platelet derived grow factor, PDGF) se produce por recombinación genética y se utiliza como estimulante de la cicatrización. Está indicado en pacientes con úlceras de origen neuropático diabético. La droga es el becaplermin y acelera la cicatrización de las úlceras diabéticas neuropáticas en un 15% (Jude, 2002). La FDA ha advertido sobre incremento del riesgo de mortalidad por cáncer en los pacientes que utilizaron más de tres tubos de becaplermin gel. La FDA recomienda su uso sólo cuando el beneficio potencial es mayor que el riesgo. Actualmente existe en el mercado un factor de crecimiento epidérmico, obtenido por bioingeniería genética de uso inyectable peri e intralesional en las heridas (Montequin, 2009) Heberprot-P. (Elea). La identificación precoz, el screening y control podiátrico regular y la educación del paciente deberían liderar el descenso de esta alta prevalencia de problemas de pie diabético en el S XXI. (Boulton M. USA. 5th International Symposium on DBT Foot. May, 2007, Holand).

Mesa de Trabajo 8 - Pie y nefropatía por diabetes

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PIE Y NEFROPATÍA POR DIABETES Marta Calvagno

• Complicaciones concomitantes macro y microvasculares en nefropatía por diabetes. Un estudio realizado en el Security Forces Hospital, Riyadh, Saudi Arabia desde enero de 1989 a diciembre 2004, determinó la prevalencia de complicaciones micro y macrovasculares en pacientes con Nefropatía por diabetes (ND). De 1952 pacientes con diabetes tipo 2, 7,3% presentaron un cuadro de infección en pie diabético y 3.7% tenían una amputación mayor. Las complicaciones fueron significativamente más prevalentes en hombres que en mujeres (p