Artículo Original

Prevalencia de nefrolitiasis en pacientes que asisten al hospital nacional de clínicas de la provincia de córdoba, argentina. consideraciones fisiopatológicas Ruiz Pecchio AM1, Pérez P1, Ponte MG1, Meunier E1, Sesín AM2

Resumen

Introducción y objetivos. La nefrolitiasis es una afección recurrente, que debe enfrentarse no sólo en el episodio agudo, sino también en la prevención de su reincidencia, para lo cual es indispensable un estudio metabólico apropiado. Sin contar con registros sobre su prevalencia en la provincia de Córdoba, Argentina, clasificamos a la población que asiste al Hospital Nacional de Clínicas según el origen de su nefrolitiasis y comparamos según literatura norteamericana realizando consideraciones fisiopatológicas según datos y registros de cada paciente. Pacientes y métodos. Se analizaron 745 pacientes con nefrolitiasis en debut o recurrencia que llegaron al laboratorio entre los años 2000 y 2012, provenientes de centros asistenciales de la Provincia. Sobre una “dieta libre y habitual” y sin restricción líquida ni sobre-hidratación, se indicó recolección de orina de 24 horas y se tomó muestra de sangre en ayunas, para la determinación de analitos metabólicos. Se llevó a cabo un análisis descriptivo de los tipos de nefrolitiasis hallados, distinguiendo la presencia de alteraciones metabólicas puras y mixtas. Resultados. Hubo alteraciones metabólicas en el 92,48% de los pacientes, y en el 7,52% ninguna. Dentro del primer grupo, el 40,00% presentó una única alteración, que fueron: hipercalciuria renal (16,78%); hipercalciuria absortiva (17,78%); hiperuricosuria (24,16%); hipocitraturia (26,17%); hiperoxaluria (2,01%); hipomagnesuria (12,08%); cistinuria (0,34%) y ATR (0,67%). El 35,84% presentó dos alteraciones metabólicas juntas, el 13,83% tres y el 2,82% cuatro alteraciones. Conclusiones. Consideramos que un estudio metabólico integral para nefrolitiasis es indispensable para decidir el tratamiento en cada paciente y evitar recurrencias para ERC. Creemos que en nuestra región, los condicionantes del proceso litogénico podrían ser: alto contenido de calcio; sodio y purinas en la dieta habitual (quesos; embutidos; conservas; carnes rojas); contenido mineral del agua potable; inadecuada hidratación y genética proclive. Los resultados obtenidos son comparables con los de la literatura norteamericana. Palabras clave: nefrolitiasis, cólico renal, hipercalciuria, alteraciones metabólicas, estudio metabólico.

Abstract

Introduction and objectives: Nephrolithiasis is a recurrent condition, so it must confront not only the acute episode, but also in preventing its recurrence, for which an appropriate metabolic evaluation is indispensable. Without publications of prevalence of nephrolithiasis in the province of Córdoba, Argentina, we classify the population attending the Clinical National Hospital according the origin of its nephrolithiasis and compared quoted American literature made phatophysiological considerations according to data and records of each patient. Patients and methods: 745 patients with Nephrolithiasis in debut or recurrence who came to the laboratory between 2000 and 2012, from health centers in the province were analyzed. On a “free and regular diet” and without liquid restriction or over-hydration, collecting 24-hours urine simple indicated and fasting blood sample was taken, for the determination of metabolic analytes. It was carried out a descriptive analysis of the types of Nephrolithiasis found, distinguishing the presence of pure and mixed metabolic abnormalities. Results: There was metabolic abnormalities in 92,48% of patients, and 7,52% none. Within the first group, 40,00% had a pure abnormality, which were: Renal Hypercalciuria (16,78%), Absorptive Hypercalciuria (17,78%), Hyperuricosuria (24,16%), Hypocitraturia (26,17%), Hyperoxaluria (2,01%), Hipomagnesuria (12,08%), Cistinuria (0,34%) y RTA (0,67%). The 35,84% have two meetings metabolic abnormalities, 13,83% three and 2,82% four abnormalities. Conclusions: We belive that a comprehensive Nephrolithiasis metabolic evaluation is essential for decide treatment for each patient and avoid recurrences for CRD.We think that on our place, the conditions of the lithogenic disorder could be: diet rich in calcium, sodium and purines (cheese; sausages; preserved food; red meat); mineral content of drinking water; inappropriate hydration and genetics. The results are comparable to those North-American literature. Keywords: nephrolithiasis, renal colic, hypercalciuria, metabolic abnormalities, metabolic evaluation.

NEFROLOGÍA ARGENTINA 2015;13(2):105-104

INTRODUCCIÓN

1. Laboratorio de Nefrología y Medio Interno. 2. Servicio de Nefrología, Hospital Nacional de Clínicas, Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina. Escuela de Graduados, Facultad de Ciencias Médicas, Cátedra UHMI 1 Prof. Dr. Juan Carlos Vergottini Correspondencia: Adriana M. Ruiz Pecchio | Laboratorio de Nefrología y MI, HNC, UNC. Santa Rosa 1564, 5008 Córdoba, Rep. Argentina | [email protected]; [email protected]; labnefrohnc@ hotmail.com

La enfermedad litiásica renal es un desorden metabólico común, afectando entre el 1% y 5% de la población general con un rango de incidencia mundial del 0,1% al 0,5% por año y con un índice de recurrencia del 80%. Esta incidencia suele ser aún mayor en zonas caribeñas y América del Sur1, pero es variable según el país, la región geográfica, las costumbres socioculturales y el desarrollo socioeconómico2,3. Casi el 15% de la población eventualmente desarrollará un episodio de cólico renal durante su vida antes de los 70 años. Parecería afectar de dos a tres veces más a hombres que a mujeres teniendo un pico de incidencia entre los 20 y 40 años de edad para los cálculos cálcicos y un poco más tarde para los de ácido úrico1; pero conforme a nuestra experiencia se observa un impacto incidente casi igual en la mujer, dependiendo, como se dijo anteriormente, de las zonas geográficas analizadas. Entonces, una naturaleza multifactorial que asocia desarreglos genéticos, sociales, culturales y ambientales ha sido caracteriza93

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Figura 1. Distribución de casos según cantidad de alteraciones metabólicas de la muestra estudiada (N: 745) AM = Alteraciones Metabólicas

Figura 2. Distribución de la muestra según tipo de alteración pura hallada; los valores se presentan en porcentajes y frecuencias (N: 298)

da en su implicancia, cuyos albores se remontan a registros de la vida del hombre en la Historia Universal. Si bien se la ha considerado como “una enfermedad propia del Mundo Occidental en desarrollo”4,5, existe documentación que refiere el hallazgo de litiasis en momias egipcias de más de 7.000 años de antigüedad, un hecho que puede asociarse con la hostilidad del clima y el estado de hidratación, como también a las dietas propias de la región, entre otras causas.6 Al ser una patología multifactorial, combinan factores “exógenos con endógenos” para inducir la germinación cristalina a partir de un estado de sobresaturación urinaria7. Entre ellos, los más destacados son: trastornos alimentarios, endocrinos, digestivos, renales (variación del pH, de la diuresis, presencia de tubulopatías, etc.). Pero es evidente que para que exista el fenómeno de nucleación que llevará al crecimiento del cálculo se requiere de un desbalance físico-químico en la calidad de la orina, entre los factores que promueven la cristalización y aquellos que la inhiben. La mayoría de los cálculos encontrados en pacientes con litiasis renal están formados por sales de calcio, principalmente oxalato de calcio y fosfato de calcio4. Además, el calcio se une a los inhibidores de la cristalización, tales como el citrato y los glicosaminoglicanos (sulfato de heparán), reduciendo su actividad inhibitoria. Hoy se proponen mecanismos confluentes mucho más intrincados donde se comprometen citoquinas tales como la IL-1; TNF e IL-6, que generarían un circuito con intervención de respuesta en el osteoblasto, osteoclasto y subsecuentes mediadores intestinales y renales que terminarían en la excreción elevada de calcio urinario.8 Los cálculos formados por cistina (un dímero de la cisteína), urato y estruvita Mg(NH4)PO4 se encuentran en menor frecuencia4. La tendencia a la recurrencia de esta enfermedad hace necesario que la enfrentemos no sólo en el episodio agudo que implica la remoción del cálculo sino también en su prevención, para lo cual es indispensable un estudio metabólico apropiado9. Este es importante para identificar causas secundarias y factores de riesgo metabólicos, la evaluación del pronóstico, y como guía para la terapéutica10. Sin contar con registros de datos protocolares, precisos y deta-

llados sobre la prevalencia de litiasis en la provincia de Córdoba y basados en el estudio propuesto por Levy, Adams-Huet y Pak en 1995 para nefrolitiasis11, extenso y detallado, clasificamos a la población que concurrió al Laboratorio de Nefrología del Hospital Nacional de Clínicas de la Provincia de Córdoba para estudio metabólico de su Nefrolitiasis, obteniendo los distintos perfiles de frecuencias para cada tipo de ella y comparando lo que la literatura americana avisa.

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PACIENTES Y MÉTODOS Fueron analizadas las fichas personales de 745 pacientes con nefrolitiasis en debut o recurrencia que llegaron por consulta ambulatoria para estudio metabólico al Laboratorio de Nefrología y Medio Interno del Hospital Nacional de Clínicas (HNC) de la Universidad Nacional de Córdoba (UNC), provenientes del Servicio de Urología y Nefrología del mismo nosocomio y de otros centros asistenciales públicos y privados de la ciudad Capital y del interior de la provincia de Córdoba, ubicada en la zona centro de la República Argentina: Unquillo, Río Ceballos, Villa Allende, Colonia Caroya, Jesús María, Deán Funes, Villa Dolores, Cruz del Eje, Río Cuarto, Villa María, Marcos Juárez y zonas lindantes, en el período comprendido entre agosto de 2000 y julio de 2012. De todos ellos, 328 (44,03%) fueron de sexo masculino con edades comprendidas entre los 10 y 75 años, y 417 (55,97%) de sexo femenino con edades entre los 9 y 76 años. Cada paciente fue admitido a protocolo de estudio con un mínimo de treinta días posteriores al episodio del cólico renal sobre la base de evitar que el fenómeno inflamatorio y los mediadores químicos (en particular prostaglandinas), enmascaren algunos parámetros del estatus metabólico basal que deseaba estudiarse. Al ingreso se completó un cuestionario individual que incluía datos de: edad, sexo, ocupación, medicamentos, hábitos alimentarios, hidratación, antecedentes de infecciones urinarias, estudios por imágenes; episodios de hematuria, tipo y frecuencia de actividad física, antecedentes familiares de enfermedad litiásica y/o renal, antecedentes de gota o dolores osteoarticula-

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Figura 3. Distribución de la muestra según tipo de alteración mixta doble hallada; los valores se presentan en porcentajes y frecuencias (N: 267)

Figura 4. Distribución de la muestra según tipo de alteración mixta triple hallada; los valores se presentan en porcentajes y frecuencias (N: 103)

res, eliminación de cálculos o arenillas, antecedentes de hipertensión arterial, etc. Aquellos pacientes que eventualmente se encontraban bajo suplemento de calcio, vitamina D, vitamina C, minerales y/o tratamiento con diuréticos y antiácidos, se les solicitó suspensión bajo supervisión médica 15 días antes de ingresar a estudio. De igual modo, a todo paciente que refirió antecedentes de enfermedad tiroidea se le sugirió control de su estado endocrino a los fines de descartar sobresustitución e hipercatabolismo hormona dependiente. Sobre la base de una “dieta libre y habitual” (condición basal) y sin restricción acuosa ni sobrehidratación, se le indicó a cada paciente la recolección de orina de 24 hs y un ayuno de 8 hs para tomar una muestra de sangre. Las determinaciones en sangre incluyeron: electrolitos (potenciometría indirecta); urea (método enzimático ureasa/glutamato-deshidrogenasa); creatinina (método cinético de jaffé modificado por larsen); ácido úrico (método enzimático urato-oxidasa modificado); calcio (método complejométrico para calcio total: calcio o-cresolftaleína-complexona); fósforo (método de fosfomolibdato por absorbancia modificado); magnesio (método complejométrico con azul de metiltimol) y paratohormona molécula intacta (PTHmi) en casos puntuales (IRMA). En orina de 24 hs se practicó análisis físicoquímico completo con registro de: diuresis, densidad (con densímetro), presencia o ausencia de hemoglobina y glucosa, pH (bajo electrodo de pH), cuantificación colorimétrica de proteinuria en caso positivo, cuantificación por 24 hs de creatininuria; uricosuria; calciuria; fosfaturia; magnesuria; natruria; kaluria; citraturia (método enzimático al UV- Böehringer Mannheim-Roche y electroforesis capilar), oxaluria (método enzimático colorimétrico-SIGMA y electroforesis capilar) y sulfaturia (método turbidimétrico por precipitación selectiva con polietilenglicol 4000-Bario); cálculos de % FE (fracción excretada) de ácido úrico; clearance de creatinina (corregido por superficie corporal, en los casos que correspondiera); relación sodio/potasio y nitrógeno ureico urinario (NUU). La primera orina emitida a la mañana que correspondía al pe-

ríodo de 24 hs fue recolectada en recipiente separado y examinada bajo microscopía óptica para sedimento urinario tratando de conseguir un tiempo no superior a 60 min posmicción a los fines de investigar principalmente cristaluria, morfología eritrocitaria, cilindruria, piuria y presencia/ausencia de gérmenes. Para definir al paciente como hipercalciúrico se solicitaron al menos dos muestras urinarias de 24 hs en condiciones basales respecto a sus hábitos alimentarios, hidratación o higiénico-dietéticos, debido a la variabilidad biológica de este analito, donde la función endocrina y la alimentación juegan un rol preponderante. De ser necesario, y a los fines de descartar o confirmar, se llegó a analizar una tercera muestra de 24 hs; esto es, por ejemplo: primera muestra (+) para hipercalciuria, segunda muestra normal, tercera (+). Todos los pacientes mostraron adherencia a la recolección secuencial y/o reiterada, explicitada por el especialista en la situación puntual que los incluía; por cuanto todos los estudios metabólicos para nefrolitiasis en su condición preanalítica son recibidos por el bioquímico especialista en Nefrología y Medio Interno de esta Institución. Se consideró hipercalciuria (HC) a una excreción urinaria de calcio superior a 250 mg/24hs en sexo femenino y 300 mg/24 hs en sexo masculino, acompañado además con la presencia positiva de alguno de los dos siguientes índices: relación calcio/kg peso (Ca/Kg/día) 4,0 mg Ca/Kg peso/día o relación calcio/ creatinina (Ca/Cr)>0,20 mg Ca/mg Cr en 24 hs, considerados ser más específicos a los fines de la clasificación9-11. Vale aclarar que pacientes en sobrepeso fueron categorizados para calciuria de acuerdo al índice Ca/Cr, mientras que en el caso de atletas o quienes desempeñaban importante actividad física, se analizaron bajo la perspectiva pautada por el índice Ca/Kg/día, además de la excreción absoluta en 24 hs. Se consideró hiperuricosuria a una excreción de ácido úrico urinaria por encima de los 600 mg/24 hs10. De la misma manera que para la calciuria, valores que sugirieran confirmación en nueva muestra de 24 hs, llevaron a anticipar al paciente a una recolección adicional sin alteración absoluta de su dieta. Se consideró la presencia de hiperoxaluria a una excreción urinaria de oxalatos superior a 44 mg/24hs en el hombre y superior 95

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a 31 mg/24hs en la mujer. La cistinuria se evidenció por la presencia de cristales de cistina en el análisis de sedimento urinario y se derivó a cuantificación con posterioridad. Se consideró hipomagnesuria a la excreción urinaria de magnesio menor a 50 mg/24 hs11. Se consideró hipocitraturia a valores por 24 hs menores a 320 mg11. Se evidenció ATR (acidosis tubular renal) por parámetros como hipokalemia, acidosis metabólica hiperclorémica y pH urinario elevado11,14 con anamnesis sugestivas (microlitiasis bilateral y litiasis recurrente con nefrocalcinosis). Con los resultados obtenidos, se llevó a cabo un análisis descriptivo, observando las principales alteraciones metabólicas como posibles causas de litiasis, distinguiendo la presencia de una sola alteración, dos, tres, o cuatro en conjunto, en tablas y gráficos.

RESULTADOS Se observaron alteraciones metabólicas en el 92,48% de los pacientes analizados y en el 7,52% no se encontró ninguna alteración metabólica (SDM). En el grupo con alteraciones metabólicas, el 40,00% presentó una única alteración metabólica (puras), el 35,84% dos alteraciones conjuntas (dobles), el 13,83% tres alteraciones (triples) y el 2,82% presentó cuatro alteraciones metabólicas juntas (cuádruples) (Tabla 1 y Figura 1). Tabla 1. Distribución de la muestra según la cantidad de alteraciones metabólicas por paciente. Los datos se presentan en frecuencias (N) y porcentajes (%); fuente de datos propia (N: 745). Alteraciones

N

%

Una

298

40,00

Dos

267

35,84

Tres

103

13,83

Cuatro

21

2,82

SDM

56

7,52

Total

745

100

Dentro del grupo de pacientes que tuvieron una única alteración metabólica, el tipo y distribución de las mismas se puede observar en Tabla 2 y Figura 2. Los tipos más frecuentes fueron: hipocitraturia (n: 78; 26,17%), hiperuricosuria (n: 72; 24,16%) y HC renal (n: 50; 16,78%). La HC absortiva se la subdividió en tipo 1 y 2 de acuerdo al protocolo de Levy y cols.9; donde la alimentación incluye la Tipo 2. La HC resortiva quedó excluida a los pacientes con hiperparatiroidismo primario para confirmar con dosaje de PTH y estudio de imágenes posteriores. Tabla 2: Distribución de la muestra según tipo de alteración pura hallada. Los datos se presentan en frecuencias (n) y porcentajes (%); fuente de datos propia (N: 298). Alteración n % ATR (acidosis tubular renal) 2 0,67 HU (hiperuricosuria)

96

72

24,16

HCit (hipocitraturia)

78

HOx (hiperoxaluria)

6

2,01

Cist (cistinuria)

1

0,34

HM (hipomagnesuria)

36

12,08

HCR (hipercalciuria renal)

50

16,78

HCA1 (hipercalciuria absortiva Tipo 1)

20

6,71

HCA2 (hipercalciuria absortiva Tipo 2)

33

11,07

HCRes (hipercalciuria resortiva) TOTAL

26,17

0

0,00

298

40,00

Entre los pacientes con dos alteraciones metabólicas, los tipos y distribución se pueden observar en la Figura 3, siendo los conjuntos de alteraciones más frecuentes: HCit + HU (n: 45; 16,85%), HCR + HU (n: 26; 9,74%), HCit + HM (n: 24; 8,99%), HCit + HCR (n: 21; 7,87%), HCA2 + HU (n: 20; 7,49%) e HCA1 + HU (n: 20; 7,49%). Se encontraron, además, 3 pacientes (1,12%) que presentaban HCRes asociada con HCit. Los pacientes con tres alteraciones metabólicas mostraron una forma de presentación y distribución según la Figura 4, siendo las combinaciones más frecuentes: HCit + HCR + HU (n: 15; 14,56%), HCit + HCA2 + HU (n: 12; 11,65%) y HCR + HOx + HU (n: 10; 9,71%). Se encontró, además, 1 paciente (0,97%) con HCRes asociada con HCit e HU. La distribución y tipo de alteraciones en los pacientes con cuatro alteraciones metabólicas conjuntas se observaen la Figura 5. De ellos, las más frecuentes fueron: HCit + HCR + HM + HU (n: 6; 28,57%) y también HCit + HCR + HOx + HU (n: 6; 28,57%). Se encontró, además, 1 paciente (4,76%) con HCit asociada con HCA2, HCRes e HU.

DISCUSIÓN Las causas del incremento actual de litiasis renal, de su distribución geográfica y socioeconómica, se deben a las condiciones relacionadas con la alimentación (dietas ricas en proteínas animales, productos y derivados lácteos, azúcares refinadas y grasas, y excesivo consumo de sal dietario como NaCl), que es de 5 a 10 veces superior en las poblaciones de mayor afección15 y en otro aspecto, a la hidratación. En nuestra región, los condicionantes del proceso litogénico podrían ser: el contenido de minerales y sales del agua potable, alto contenido de calcio, sodio y purinas principalmente en nuestra dieta habitual (personas con elevado consumo de quesos, embutidos, conservas, dietas hiperproteicas, por ejemplo, carnes rojas), inadecuada hidratación por falta de hábito, y por qué no también una predisposición genética ancestral. Los pacientes derivados de las zonas de Unquillo, Jesús María y Colonia Caroya fueron muy insidiosos en litiasis cálcicas de origen dietario. Al indagar se advierte un elevado consumo de embutidos (propios de estas zonas), y quienes conservan el hábito de ingesta de “charqui” (carne muy salada que se ha dejado secar al aire o al sol para que pierda humedad y se conserve más tiempo). El excesivo consumo de sal sódica acompaña la litiasis cálcica, a punto tal que se utiliza disminuir el consu-

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mo de sal dietario para reducir la hipercalciuria, obteniéndose importantes resultados. En otros aspectos, el agua para consumo estudiada de estas zonas, incluyendo la de Deán Funes, indica un contenido de Na+ y Ca++ superior al agua potable de la ciudad Capital. Si bien la mayoría de los pacientes presentaron una única alteración metabólica o dos (40,00% y 35,84%, respectivamente), existe un porcentaje que presentó cuatro alteraciones, lo cual, por supuesto, complicaría el proceso y la terapéutica. Las principales alteraciones, tanto únicas como combinadas, están relacionadas con el calcio: HC e HCit (inhibidor de la cristalización de las sales cálcicas)16, así como también la HU, la cual muy probablemente se deba al alto consumo de carnes (rojas principalmente) en nuestra región y país. Sabemos que todo esto es o contribuye como un factor de riesgo para la formación de cálculos urinarios, aunque también sabemos que para que el proceso de cristalización ocurra, el determinante crítico es la sobresaturación urinaria y no la cantidad absoluta de iones excretados en un período de tiempo17. Podemos destacar la importancia de un estudio metabólico integral de nefrolitiasis, incluyendo la indagación sobre los hábitos dietarios e hidratación del paciente, el uso de fármacos o suplementos dietarios/vitamínicos, antecedentes de alteraciones o enfermedades familiares renales u otras relacionadas, estudios de imágenes o análisis de laboratorio previos, todo lo cual orientaría en el proceder durante el estudio, dándole importancia a las determinaciones que puedan estar alteradas de acuerdo a la anamnesis del paciente previamente realizada. Muchos autores han propuesto diferentes modelos de estudios metabólicos de litiasis renal. Por ejemplo, Pak18 refiere la importancia de este estudio ya que la recurrencia de litiasis no se altera mediante la remoción del cálculo por litotripsia extracorpórea, aumentando el riesgo de padecer enfermedad renal crónica (ERC); y es cada día mayor la tendencia a “descomprimir” o liberar la vía urinaria con procedimientos mecánicos como el citado, que no dejan de ser traumáticos y a veces con serias complicaciones, dejando de lado la indagación del “¿por qué se forman los litos?” para evitar la recurrencia y eventualmente un daño parenquimatoso renal. Es de gran importancia asegurarse que la recolección de muestra urinaria durante 24 horas haya sido correcta, ya que en esta podemos dilucidar la excreción urinaria de todos los analitos medidos de una forma más clara y precisa, comparado con una muestra de orina aislada. Por todo lo expuesto, también hay que destacar la relevancia de una correcta interpretación del estudio metabólico aplicado a nuestros pacientes, sin importar el modelo, analizando todos los datos en un contexto clínico y no cada uno de ellos por separado. Se hace hincapié en que el estudio se realice al menos un mes posterior al período agudo del cólico renal, ya que las prostaglandinas influyen directamente como vasodilatadoras renales, alterando la carga de filtración renal para las distintas sales a valorar y enmascarando los valores reales y precisos que se necesitan identificar.

Figura 5. Distribución de la muestra según tipo de alteración mixta cuádruple hallada; los valores se presentan en porcentajes y frecuencias (N:21)

También es importante tener en cuenta los diferentes parámetros y relaciones calculados por modelos matemáticos, los cuales nos ayudan a orientar el diagnóstico; esos toman mayor importancia en niños, obesos o pacientes con trastornos alimenticios, en cuyos casos es menester corregir cada determinación por la superficie corporal. La cristaluria como tal, exceptuando formas como la cistina, tiene relevancia siempre y cuando el examen del sedimento se realice dentro los 40 a 60 minutos posmiccionales, por cuanto la cristalización in vitro es un fenómeno que suma muy poco al proceso litogénico y está relacionado con variantes como la temperatura ambiental, el tiempo, el contacto con el material recolector, etc. La cristalización in vivo es aquella que vamos a ver inmediato al proceso miccional y que por supuesto proviene de la vía urinaria indicando procesos de sobresaturación, acompañados, con frecuencia, de hematuria. En cuanto a la HCit, se sabe que puede ser secundaria a una ingesta excesiva de proteínas en la dieta, lo que lleva a un aumento de producción de ácidos endógenos que necesitan constante tamponamiento por la acidez al sistema y consumo de bicarbonato y un aumento de su excreción. También puede existir HCit en casos de diarrea crónica, aunque es poco común17; y no debe dejarse de lado la causa genética: HCit primaria o idiopática. Con respecto a la oxaluria, debemos saber que puede encontrarse aumentada con una dieta rica en oxalatos (más frecuente en nuestro medio): espinaca, chocolate, maní y cacao (bastante común su consumo en nuestra región). También situaciones de mala absorción (enfermedad de Crohn, celiaquía, bypass intestinal) pueden aumentar la absorción del oxalato ingerido; estos dos casos se refieren a HOx entérica, aunque recordemos los casos de HOx hereditaria, de la cual existen dos tipos y en ellas se encuentra aumentada la producción de oxalatos17. El excesivo aporte dietario de vitamina C y derivados del ácido ascórbico, contribuirán por otra parte a aumentar la producción final de oxalatos urinarios con elevado aporte litogénico. Existen hábitos/costumbres de incorporar suplementos vitamínicos que la contienen, sin supervisión mé97

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dica y sin reducción de tiempos, lo que aumenta aún más este riesgo. También nuestra región se caracteriza por el consumo no menor de frutas cítricas, las que, como es sabido, son ricas en vitamina C. En general, la excreción excesiva de ácido úrico es el resultado de una dieta aumentada en purinas, derivada de carnes de vaca, aves y pescado; vísceras como hígado, riñón, sesos, mollejas; caldos de carnes saborizantes (muy concentrados), guisantes; habas; lentejas; espárragos; levadura de cerveza; aunque el pH urinario es el principal determinante de la sobresaturación de ácido úrico y la subsecuente formación del cálculo. Otras causas de HU pueden ser: síndrome de lisis tumoral y diarrea crónica. La reducción de la excreción de ácido úrico con allopurinol ha demostrado disminuir la formación de cálculos17, pero su administración requiere de precaución y estudio previo de la función renal; por lo tanto queda el recurso de aumentar la hidratación y alcalinizar el medio urinario no necesariamente con administración de bicarbonato sódico, sino utilizando estrategias dietarias. En el tratamiento de la HCR, se utilizan los diuréticos tiazídicos para la reabsorción indirecta del calcio tubular; es menester recordar que el mismo incrementa la uricemia en forma concomitante y de no tener un control seriado sobre el paciente, la hipopotasemia se presenta de manera no poco frecuente. La HCR, tan frecuente en nuestro medio, comúnmente llamada hipercalciuria familiar por la forma tubular heredada y su gran penetrancia, nunca se debe tratar con restricción de calcio dietario por cuanto ayuda a aumentar la osteopenia y eventual osteoporosis que el paciente viene adquiriendo lentamente. Es importante acompañar este tipo de diagnóstico con una valoración de PTH (hiperparatiroidismo secundario) y una densitometría ósea. En la única forma de HC que está indicada la restricción del calcio dietario, es aquella asociada al elevado consumo de derivados lácteos, en particular el queso, que como bien se sabe, está acompañado de alto contenido de sal sódica. Los típicos “queseros” son quienes recurren en eventos de litiasis con HC importante y natriuresis elevada. Es de relevancia indicar que la presencia de hipercalciurias combinadas pueden presentarse, esto es HCR e HC dietarias, para lo cual indicar una dieta hiposódica y restricta en calcio al menos una semana se hace imprescindible para evidenciar el aporte de cada tipo de HC. Para poder advertir frente a la presencia de estas dos grandes entidades, ayudan indefectiblemente un correcto cuestionario de ingreso al protocolo de estudio y la valoración de la natriuresis y una calciuria muy elevada en todo orden desde la antesala (basal), con una corrección del sodio urinario y una subsecuente HC continuada pero menguada luego de las restricciones (posdieta). La Cist es rara, pero es un desorden hereditario importante en el que hay un defecto tubular en el transporte de aminoácidos dibásicos, resultando en una excreción urinaria aumentada de cistina, ornitina, lisina y arginina. En estos casos, la nefrolitiasis se presenta usualmente en la cuarta década, aunque se han reportado presentaciones más tardías17,19. En nuestro medio, hemos encontrado Cist, como lo definen las Figuras y Tablas, en 98

el mismo porcentaje que otros estudios, y esto conduce a no dejar de tenerla presente y buscarla, particularmente cuando la litiasis es muy recurrente, bilateral y con eliminación de grandes cantidades de cálculos. Nuestros pacientes cistinúricos se caracterizaban por acercar recipientes conteniendo más de 10 cálculos para ser analizados por eliminación espontánea y continua de los mismos. Son pacientes que presentan umbral menor al dolor para la eliminación, con una vía urinaria dilatada en forma crónica. En caso de diuresis menores a 1000 ml/24 hs; también se indicó esta condición, pudiendo en algunos casos, ser la única alteración encontrada en todo el estudio, sugiriéndose un consumo de 2,5 litros/día de agua, insistiendo la exclusión de bebidas carbonatadas y distintos tipos o variedades de infusiones. De no indicar una dieta basal libre, ajustada a la costumbre y hábito del paciente, sería difícil encontrar el hallazgo metabólico que cause la litiasis. Los resultados obtenidos en este trabajo son comparables con los de de Levy, Adams-Huet y Pak11, en el cual ellos no encontraron anormalidades metabólicas en el 10,8% de los pacientes, lo que se acerca a nuestro valor, 7,52%. También, estos reconocidos autores encontraron un diagnóstico único en el 41,3%, y el restante tuvieron múltiples anormalidades. En nuestro caso, el 40,0% tenían anormalidades únicas; 35,8% con dos anormalidades, 13,8% con tres y 2,8% con cuatro alteraciones metabólicas, porcentajes casi idénticos a los obtenidos por los americanos. Es común enfrentarse al análisis físicoquímico de litos que arrojan una composición que no condice con el resultado metabólico al momento del estudio y esto tiene su razón: los procesos de sobresaturación de sales llevan “tiempo”; el estudio metabólico se realiza puntualmente en “un momento” del período de vida en el cual se trata de preservar la dieta y los hábitos que trajo el paciente desde la eliminación o extracción del cálculo o el diagnóstico por imágenes. Suele suceder que durante el período de transición en que llega al estudio ha cambiado sus costumbres y hábitos alimentarios y de hidratación, no pudiendo ser reflejados de la misma manera en los resultados metabólicos. Por otro lado, podemos encontrarnos con pacientes que aun conservando los hábitos, obtienen perfiles metabólicos distintos y esto es que la saturación urinaria de ciertas sales litógenas predisponen a precipitar más a otras, sin que por eso su concentración se encuentre alterada (esto es común para el oxalato, el ácido úrico y por supuesto el calcio), y también podemos enfrentarnos con un único trastorno a la HCit como inhibidor de la litiasis, permitiendo sucesivos y concurrentes eventos a distintas sales. Es decir, la composición química del cálculo per se no ayuda a definir completamente el tipo de litiasis del paciente, es solo un indicador de sobresaturación urinaria por distintas causas, que en algunos casos puntuales, como la Cist sí se hace patognomónico, lo mismo que en la diátesis gotosa. Estimamos que nuestra dieta hiperproteica y salina en coadyuvancia con factores ambientales, genéticos y culturales intervienen di-

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rectamente en la sobresaturación urinaria de sales litogénicas y en el proceso de nucleación y agregación cristalina que con el tiempo irán ocupando el espacio urinario hasta converger en el cuadro agudo del cólico renal. Es frecuente escuchar que SOMOS LO QUE COMEMOS… pero también debería agregarse que SOMOS LO QUE BEBEMOS Y DEJAMOS DE BEBER…

AGRADECIMIENTOS Agradecemos al Prof. Dr. Luis I. Juncos que ha participado en la edición del manuscrito y a la Sra. Daniela Di Liddo que ha colaborado en la traducción del Resumen de este trabajo. No existen conflictos de intereres en lo que respecta a la elaboración y contenido del presente trabajo.

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