Investigación del accidente ocurrido

en la Refinería de Amuay El 25 de Agosto de 2012 Presentación del Comité de Manufactura COENER En las Conferencias Técnicas 2013 de la Academia Nacional de Ingeniería y el habitat (ANIH)

Caracas, 17 Octubre 2013

Contenido

• Objetivos • Informe Investigación COENER 25.08.13 • Análisis presentación PDVSA 09.09.13

• Conclusiones • Recomendaciones

Objetivos  Presentar el Informe de Investigación de COENER del 25/08/2013 (los hechos, causas probables, consecuencias, conclusiones y recomendaciones), publicado al cumplirse el primer aniversario del accidente.  Compartir el análisis de la presentación expuesta por PDVSA del 09/09/2013 sobre la investigación del accidente (El Evento, Acciones de respuesta al Evento -Linea de tiempo, Análisis del Evento y Conclusiones)  Proponer curso de acción a seguir para consolidar investigación del evento y promover acciones que eviten recurrencia de eventos similares 3

¿Qué pasó en Amuay? Informe de Investigación sobre la explosión e incendio ocurrido en la Refinería de Amuay el 25.08.12 Comité de Manufactura COENER Caracas, 25 Agosto 2013

Contenido Informe del Accidente a) Título b) Resumen c) Día, fecha, hora y lugar del accidente d) Lesionados (si los hubiere) e) Daños y Costos (Materiales, Ambientales y A Terceros) f) Descripción del proceso ( Instalación/ equipos, Sitio del accidente , Proceso/ operación). g) Hechos anteriores al evento. h) El evento i) Acciones posteriores al evento. j) Hechos/ Información adicionales k) Análisis ¿Que pudo haber sucedido? l) Conclusiones m) Recomendaciones n) Glosario Anexos

Contenido Informe del Accidente-Anexos

1. Vistas y Planos del área y sus instalaciones

2. Descripción del Proceso 3. Cronología de los hechos y esquema del sitio del accidente.

4. Fotos o gráficos del accidente: Áreas afectadas, equipos, estructuras y otros.

5. Informes de expertos y análisis técnicos.

6. Testimonios y declaraciones. 7. Documentos soporte de los costos del accidente.

Un vehiculo se aproxima a la nube de gas….

Origen de la fuga source

un trabajador cruza el puente peatonal, tratando de alejarse del área

Guardia de operadores todavia se mantiene trabajando en planta de lubricantes

Al parecer la chispa del motor de un vehículo hace detonar la nube de gas. La fuerza de la explosión empuja la llama hacia la acera opuesta, Origen de la fuga, ya encendida, puede verse en laminafoto siguiente

Muere el trabajador que atravesaba el puente peatonal

mucha gente, y casas se ven afectadas por la fuerte onda explosiva

mucha gente, y casas se ven afectadas por la fuerte onda explosiva

Mueren cinco trabajadores de la planta de lubricantes

Sitio Bombas de Olefinas

Hechos/ Información adicionales 1) Antecedentes de accidentalidad de PDVSA: - Desde 2003 PDVSA comenzó a registrar un aumento progresivo en sus índices de accidentalidad. Previo a esa fecha los índices eran comparables a los estándares internacionales. - La accidentalidad incapacitante (Índice de Frecuencia Neta) y su gravedad (Índice de Severidad) presentan niveles que van en aumento; marcadamente superiores a los estándares internacionales. - Posterior a la tragedia de Amuay, se sigue observando la misma tendencia de accidentalidad

Hechos/ Información adicionales

2) PDVSA redujo esfuerzos en mantenimiento y en la investigación de incidentes y accidentes 3) Terceros establecidos en zona de seguridad 4) Condiciones climáticas e ignición nube de gas

Daños y Costos (Materiales, Ambientales y A Terceros)

El costo total estimado de los daños ocasionados por la explosión e incendio en el orden de 1.835 millones de US$, discriminados en los siguientes aspectos: Concepto Activos de la Corporación Pérdidas de Inventario en Refinería Amuay Lucro cesante en Refinería Amuay (por pérdidas en producción) Control y Extinción del Incendio Daños a Terceros Indemnización a Víctimas Daños Ambientales

Millones de US$ 173,8 170,9 1.200,0

10,3 234,7 35,2 10,0

El accidente también tiene efectos ambientales severos (emisión de 500.000 TM de CO2)

Conclusiones 1. La explosión del 25 de Agosto de 2012 en la Refinería de Amuay fue causada por la ignición de una nube de gas creada por un escape incontrolado de Olefinas, cuya causa más probable fue el colapso del sello mecánico de una o más de las bombas P-200, ubicadas al pie de las esferas del Bloque 23. 2. De acuerdo a testimonios y documentación de prensa, se determinó la presencia de gas en el ambiente varias horas antes de la explosión. 3. De acuerdo a registros de personal de PDVSA, la fuga de gas se detecta a las 12 de la noche del viernes 24 de agosto, sin embargo, no se activaron alarmas ni acciones oportunas de evacuación del área.

4. Los antecedentes de accidentalidad, el informe de la reaseguradora y la continua siniestralidad de PDVSA después de la tragedia, confirman el desvío de las prioridades en materia de Seguridad, Salud y Ambiente.

Conclusiones (continuación) 5) El incendio se extendió hacia varios de los tanques de hidrocarburos líquidos del área del Bloque 23 y 24. Esto probablemente se debió a una fuga de gases a través de los sellos mecánicos defectuosos de los techos flotantes. 6) La contingencia se manejo inadecuadamente; se observaron deficiencias en las acciones y medidas tomadas en la zona, durante la operación, la detección de la fuga de gas antes de la explosión, el control y extinción del incendio, y atención inmediata de las personas afectadas. 7) El costo total estimado de los daños ocasionados por la explosión e incendio se encuentran en el orden de 1.835 millones de US$.

Recomendaciones 1. Exigir a PDVSA, y a la Fiscalía General de la República, la publicación de los resultados de las investigaciones, en los que se indiquen las causas, las consecuencias y las responsabilidades de esta lamentable tragedia. 2. Reforzar el nivel de autoridad del personal de operaciones presente en las instalaciones. 3. Cumplir con el programa de mantenimiento preventivo de equipos y materiales. 4. Acelerar la capacitación al personal que efectúan el control de las emergencias. 5. Acatar las medidas relativas a las zonas de seguridad en los alrededores de las instalaciones petroleras en el país. 6. Establecer los juicios penales a las personas que resulten responsables

Recomendaciones (continuación) 7. Llevar a cabo auditorías técnicas y de evaluación de riesgos en todas las instalaciones de PDVSA, en especial aquéllas adyacentes a centros poblados. Estas auditorías deben ser llevadas a cabo por entidades independientes y debidamente calificadas a nivel internacional. 8. Dar estricto cumplimiento a las normas de confiabilidad operacional y mantenimiento continuo, y en especial, a los procedimientos de Seguridad, Salud y Ambiente a fin de preservar la vida de los trabajadores y garantizar la seguridad de terceros. 9. Mantener la operatividad de los diferentes sistemas de alarmas instalados en el parque industrial de PDVSA. 10. Tomar acciones oportunas, en todas las instalaciones de PDVSA, para evitar otra tragedia como la ocurrida en la Refinería de Amuay.

¿Qué aporta de nuevo esta presentación? - Uso de software de simulación Canary V4.3 (paquete Gquest) sobre inicio y desarrollo de la difusión de la fuga de olefinas - Diagramas de corrida de flujo y volumen de olefinas enviados y almacenados en las esferas del Bloque B-23 - Linea de tiempo con descripción de las acciones tomadas por la gerencia del CRP desde las 23:57 del 24.08.12 hasta las 1:08 del 25.08.12, y resumen global de las acciones tomadas después del evento , hasta el 28.08.12 - Hipótesis del sitio de la fuga y descarte de causas posibles, hallazgos y evidencias forenses - Análisis de la falla de los espárragos de la bomba P-2601 - Conclusiones sobre:  La causa del accidente : “los espárragos se fracturaron por un proceso de fatiga debido a haber sido aflojados en forma intencional” … ”por sabotaje de terceros”…  “El adecuado manejo de la emergencia por la gerencia y personal de la refinería”

¿Qué se omite en la presentación? -Recomendaciones de las acciones a tomar para evitar recurrencia de este tipo de tragedias, y publicación del Informe de Investigación del Accidente -Linea de tiempo previo a las 23:57 del 24.08.12 , y en particular del desempeño de las bombas de olefinas P-2601, P-1601 y P-200 A/B/C - Pérdida por lucro cesante e impacto ambiental por emisión de CO2

-Cómo se produjo el supuesto “sabotaje” (quiénes, cómo y cuándo lo pudieron haber efectuado) -Imágenes y/o videos de las cámaras de seguridad que demuestren la intervención mal intencionada de terceros en este evento.

-¿Cómo terceros pudieron acceder a este lugar y realizar esta acción sin ser detectados? El Bloque 23, es una instalación supuestamente custodiada de forma permanente por la organización de Prevención y Control de Pérdidas (PCP) y la Guardia Nacional. - ¿Cómo pudo mantenerse operando sin presentar fallas ni escapes? El desenroscado de estos pernos hubiese causado una falla inmediata del equipo al momento de comenzar a operar.

¿Qué se omite en la presentación? (2) ‐¿Pudo la falla haberse causado por falta de mantenimiento? Aun cuando el registro del equipo así lo evidencia, el informe de PDVSA lo descarta sin explicación alguna.

- Histórico Mediciones de vibración y de recirculación de la bomba P-2601 El historial de fallas y de mantenimiento de este equipo (pág. 77), indica que desde Junio 2012 la bomba P-2601 continuó presentando altos niveles de vibración (Nivel Alarma, según se muestra en las laminas 121 a 126) y su siguiente mantenimiento programado no fue realizado por haberse mantenido en operación. ‐¿Hubo suficiente tiempo, durante estos lapsos, para salvar la mayor parte de las vidas y bienes que se perdieron? De acuerdo a diversos y documentados testimonios, se detectó la presencia de gas en el ambiente, en zonas residenciales e industriales cercanas, horas antes de la explosión, a niveles de concentración que incluso obligaron a desalojar al personal de la empresa PURAMIN en horas del mediodía del viernes 24 de Agosto de 2012. La fuga incontrolable de gas de olefinas, proveniente de uno de los equipos de bombeo del Bloque 23, fue detectada, como mínimo, con 70 minutos de antelación a la explosión. Una vez detectada la fuga de gas de olefinas, hubo lapsos de inacción que pudieron haberse aprovechado para evitar la mayoría de las fatalidades.

¿Qué se omite en la presentación? (3) -¿Por qué no se tomaron las medidas necesarias para realizar el desalojo previsto? No explica por qué no se activaron alarmas de emergencia; qué acciones fueron tomadas por el Centro de Control de Emergencias y por qué no se emitieron avisos ni se efectuaron acciones de evacuación ante la presencia a niveles peligrosos de gas en el ambiente. -¿Por qué se utiliza una fotografía violatoria de normas como portada de la presentación? Se utiliza una fotografía que muestra una práctica no recomendada, violatoria de estándares internacionales, como lo es la lucha contra incendio desde área de contención del tanque TK204 con efectivos de bomberos sumergidos hasta la rodilla en una laguna de espuma.

-¿Por qué se integró el Comité de Investigación con personal mayoritariamente del CRP restándole objetividad y transparencia a la investigación? -¿Por qué no se mencionan como hechos adicionales: •

Los antecedentes de los altos niveles de accidentalidad de PDVSA.

•

La reducción de los esfuerzos en mantenimiento y en la investigación de incidentes y accidentes, evidenciados en el informe de la aseguradora QBE de Marzo de 2012.

•

Las reiteradas evidencias de presencia de gas en el ambiente en los alrededores de la zona industrial y de las áreas residenciales, varias horas antes de la explosión.

Inconsistencias , contradicciones e incongruencias de la presentación - ¿Por qué se presentó la lámina #17 (flujos y volumen de olefinas) distinta a la mostrada en el programa de TELEVEN “Jose Vicente Hoy” del 08.09.13? ¿Por qué sube el nivel del TK-208? ¿Por qué se mantienen las señales después de la explosión/ incendio? - ¿Por qué el Ministro-Presidente dijo en su exposición que dos días antes del evento se le hizo mantenimiento a la bomba P-2601 y al final de la presentación dice que “no hay registro de trabajo ni de intervención de esta bomba”….? -¿Por qué y cuándo se instaló la bomba P-2601 en el servicio de envío de olefinas a Cardón, distinto al servicio contemplado en su diseño original, tal como se indica en manual de operaciones de la unidad de Desintegración Catalítica (DCAY) y en el registro en SAP del servicio de esta bomba? ¿Por qué no aparecía en los P&I respectivos en esta función? - ¿La brida mostrada en las fotos de las láminas 83 a 86 y 89 es la misma? - ¿Por qué se observa el espárrago #4 flojo en la lámina 84, que muestra foto de archivo de la bomba P-2601 previo al evento? -¿Se corresponde la pérdida de 3.570 BBl de olefinas con las dimensiones de la nube de gas observada?

Gráfica caudales y niveles esferas Presentación PDVSA del 09-09-2013

Gráfica caudales y niveles esferas Entrevista TV del 08-09-2013

¿Por qué esta gráfica fue modificada?

Según esta gráfica, el nivel de la esfera TK209 disminuyó en 3570 barriles, en 70 minutos aproximadamente ¿Cómo se estabilizó su nivel en 15900 barriles después de ocurrir la explosión?

¿Cuál fue la razón para que, según esta gráfica, el bombeo de olefinas a las plantas de proceso de Amuay no hubiese sido suspendido al detectarse la emergencia?

Inconsistencias , contradicciones e incongruencias de la presentación - ¿Por qué el informe publicado en la página web de PDVSA muestra únicamente 117 laminas y no la totalidad de 188 láminas, con mayores detalles, que fue el originalmente preparado? -¿Por qué no se menciona que en la bomba P-200A el 30 de Junio de 2012 ya se había producido un conato de incendio provocado por fuga de gas? (ver fotografía j.1 reporte COENER) -¿ Por qué no se destaca que en las fotos tomadas durante los momentos iniciales del incendio se observa que el foco de la llama principal, que parece ser la originaria, proviene precisamente del área donde están ubicadas las bombas P-200, tal como se indica en la fotografía j.2 del informe de COENER?. -¿ Por qué el punto de ignición mostrado en la lámina 11 – identificada como #19- es distinto al mostrado en la lámina anterior – numeradas como 18 y 10-? - ¿ Por qué no se mantuvo comunicacion por radio con el personal de operaciones, seguridad, prevención y control de pérdidas y la guardia nacional? -¿Por qué no se menciona a José Bravo, personal asistente de operaciones que, junto con Reneduar Jiménez, intentaron cerrar las válvulas de la succión de la bomba?

Inconsistencias , contradicciones e incongruencias de la presentación

Sitio Bombas de Olefinas

Detalle vista de planta Bloque 23 Planos Refinería Amuay -1996

62

Análisis respuesta y control de la emergencia y contingencia

EXISTENCIAS DE LINEAMIENTOS, PROCEDIMIENTOS Y PLANES EN PDVSA • •

• • • • • • • •

Manual Sistema Integral de Prevención de Riesgos (SIR PDVSA SI-S-22) Planes de Emergencia y Planeamientos Previos. Guía para la elaboración de Planeamientos Previos para el Control de Emergencia. Manual de Ingeniería de Riesgos IR-S-08.SIR-PDVSA (2001). Planes de acción para el control de emergencias y contingencias documentados Procedimientos de respuesta y control de emergencias y contingencias Procedimientos de notificación y comunicación interna y externa Procedimientos de desalojo , señalización de vías de escape y evacuación Sistemas de alarmas diferenciadas que indican la condición de la emergencia Indicación del personal necesario para responder a la emergencia , prevenir y mitigar impactos Plan de contingencia contra fugas y derrames Instrucciones en los planes para adiestramiento de todas las personas que laboran en instalaciones, en acciones de respuesta y control de emergencia

¿ ESTOS PROCEDIMIENTOS DOCUMENTADOS FUERON EJERCITADOS, EVALUADOS PERIODICAMENTE Y COMUNICADOS A LOS INVOLUCRADOS ? ¿ SE EFECTUARON SIMULACROS ?

TANQUES DE LA REFINERIA DE AMUAY CONTROL CON ESPUMA

SISTEMA DE AGUA CONTRA INCENDIO

•

INSTRUCCIONES COMBATE DE INCENDIO

NOTIFICACION Y MANEJO DE LA EMERGENCIA Emergencia

Detección de la Emergencia

Notificación de la

Emergencia

Acciones Central de Comunicaciones

Respuesta Inicial

Posibles situaciones: Incendios, explosiones, fugas de gas, escapes, derrames, emergencias por causas naturales: Tormentas eléctricas, huracanes, terremotos, inundaciones, inversión del viento, desechos peligrosos, fallas en el suministro de servicios industriales.

• Sistemas de detección. • Detección Humana. Cualquier persona que notifique la Emergencia deberá proceder así: • Llamar a la Central de Comunicaciones al 112. • Identificarse y describir la emergencia. • Indicar el lugar exacto de la emergencia. • Recibe la llamada e identifica al interlocutor. • Características de la emergencia y lugar exacto. • Activa Primera Alarma de Alerta . • Activa las bombas contra incendio para el control de la emergencia.

• Bomberos profesionales y Supervisor de guardia Se dirigen al sitio de la emergencia. • Ejecutan las primeras acciones para el control de la emergencia.

Metodo Bow - Tie

Es una metodología que analiza los factores aguas arriba y aguas debajo bajo

Control Inmediato

Escalación

Control Básico

Amenaza

Mitigación

Consecuencia

Control

Escalación

Evento

Recuperación

Riesgo / Peligro

el concepto de líneas de defensa de prevención, recuperación y mitigación.

Mantenimiento

Control Inmediato

Falla del Sistema de extinción

Inicio de la emergencia el 24-08-12 a las 23,57 horas

Mitigación

Explosión de la nube de gas y fatalidades

30 min

Consecuencia

16 min

Control

Operador trata de cerrar la Válvula en sitio Falla en la aplicación del Plan de Respuesta a Emergencia (Dispersión del gas y evacuación)

8 min

Escalación

FUGA OLEFINAS POR BRIDA P-2601 Detección fuga gas por caída flujo olefinas

El informe de Investigación no expresa información de los aspectos anteriores al evento, por lo que el procedimiento para determinar las 0 causas raíces no es concluyente

Recuperación

Falla sistema de alarma

Programa de Inspección y prueba

Control Básico Escalación

Falla de la Integridad del Sistema

Olefina en tanque de almacenamiento

Amenaza

Riesgo / Peligro

Bow – Tie (Caso Amuay) Extinción total del Incendio el 1 hr 28-08-12 10 min

ASPECTOS RELEVANTES LINEA DE TIEMPO

11:57 00:03 00:08 00:10 00:11 00:14 00:16 00:25 00:30 00:32 00:33 00:36 00:44 00:52 01:07

Sala control Amuay detecta caída de flujo olefinas a Cardón Envían 2 operadores al Bloque 23 Alarma descenso inesperado del nivel TK-209 Operadores reportan nube de gas desde área TK´s 175 y 176 Notifican a Supervisor Guardia de Bomberos Supervisor Guardia Bomberos confirma situación en sitio Supervisor Suministro ejecuta comando parada de bomba PCP informa haber llamado 3 veces a Comando 44 GN Efectivo GN Portón 1 envía mensaje a superior informando fuga de gas PCP Cardón (Comando Central CRP) notifica a PURAMIN e informa haber intentado comunicación con Comando 44 GN PCP y GN bloquean paso por Av. Bolívar Envían 2 camiones de bomberos y 1 ambulancia al Bloque 23 Efectivo GN Portón 1 recomienda a supervisor desalojo del Comando 44 GN 1 operador y 1 bombero se colocan equipo aire auto contenido y se dirigen al sitio desde Portón 5 Se registra ignición de nube de gas desde Av. Bolívar, Comando 44 GN

¿ Conocían estos operadores el plan de contingencias contra fugas y derrames? ¿ Qué acciones tomaron estos operadores ? Tiempo Transcurrido 13 minutos. Inconsistencia: ¿Por qué tanto tiempo en equipar al personal para poder acceder al sitio? En la primera alarma la norma establece activar las bombas del sistema de agua contra incendio.

ASPECTOS RELEVANTES LINEA DE TIEMPO (24-8 pm hasta 25-8-2012 am) 11:57 00:03 00:08 00:10 00:11 00:14 00:16 00:25 00:30 00:32 00:33 00:36 00:44 00:52 01:07

Sala control Amuay detecta caída de flujo olefinas a Cardón Envían 2 operadores al Bloque 23 Alarma descenso inesperado del nivel TK-209 Operadores reportan nube de gas desde área TK´s 175 y 176 Notifican a Supervisor Guardia de Bomberos Supervisor Guardia Bomberos confirma situación en sitio Supervisor Suministro ejecuta comando parada de bomba PCP informa haber llamado 3 veces a Comando 44 GN Efectivo GN Portón 1 envía mensaje a superior informando fuga de gas PCP Cardón (Comando Central CRP) notifica a PURAMIN e informa haber intentado comunicación con Comando 44 GN PCP y GN bloquean paso por Av. Bolívar Envían 2 camiones de bomberos y 1 ambulancia al Bloque 23 Efectivo GN Portón 1 recomienda a supervisor desalojo del Comando 44 GN 1 operador y 1 bombero se colocan equipo aire autocontenido y se dirigen al sitio desde Portón 5 Se registra ignición de nube de gas desde Av. Bolívar, Comando 44 GN

Inconsistencia: ¿Por qué tanto tiempo para enviar camión de bomberos y ambulancia al Bloque 23? La magnitud de la fuga de gas debió generar alarma inmediata de intervención de Bomberos, activando monitores fijos en instalaciones cercanas. Debió aplicarse agua nebulizada en el área de la fuga y alrededores. ¿Las bombas de agua contra incendio fueron activadas? ¿Había agua en Sistema Contra Incendio ? Tiempo Transcurrido 38 minutos antes de enviar camiones

ASPECTOS RELEVANTES LINEA DE TIEMPO (24-8 pm hasta 25-8-2012 am) 11:57 00:03 00:08 00:10 00:11 00:14 00:16 00:25 00:30 00:32 00:33 00:36 00:44 00:52 01:07

Sala control Amuay detecta caída de flujo olefinas a Cardón Envían 2 operadores al Bloque 23 Alarma descenso inesperado del nivel TK-209 Operadores reportan nube de gas desde área TK´s 175 y 176 Notifican a Supervisor Guardia de Bomberos Supervisor Guardia Bomberos confirma situación en sitio Supervisor Suministro ejecuta comando parada de bomba PCP informa haber llamado 3 veces a Comando 44 GN Efectivo GN Portón 1 envía mensaje a superior informando fuga de gas PCP Cardón (Comando Central CRP) notifica a PURAMIN e informa haber intentado comunicación con Comando 44 GN PCP y GN bloquean paso por Av. Bolívar Envían 2 camiones de bomberos y 1 ambulancia al Bloque 23 Efectivo GN Portón 1 recomienda a supervisor desalojo del Comando 44 GN 1 operador y 1 bombero se colocan equipo aire autocontenido y se dirigen al sitio desde Portón 5 Se registra ignición de nube de gas desde Av. Bolívar, Comando 44 GN

Inconsistencia: ¿Por qué PDVSA no pudo notificar al supervisor Comando 44 GN hasta las 00:30; y a las 00:44 aun no se había activado su desalojo ? ¿Por qué no se activaron alarmas de desalojo ni se procedió a notificar directamente a PURAMIN y residentes cercanos?

ASPECTOS RELEVANTES LINEA DE TIEMPO Comparación línea de tiempo Vs simulación Canary V 4.3 (24-8 pm hasta 25-8-2012 am) 11:57 00:03 00:08 00:10 00:11 00:14 00:16 00:25 00:30 00:32 00:33 00:36 00:44 00:52 01:07

Sala control Amuay detecta caída de flujo olefinas a Cardón Envían 2 operadores al Bloque 23 Alarma descenso inesperado del nivel TK-209 Operadores reportan nube de gas desde área TK´s 175 y 176 Notifican a Supervisor Guardia de Bomberos Supervisor Guardia Bomberos confirma situación en sitio Supervisor Suministro ejecuta comando parada de bomba PCP informa haber llamado 3 veces a Comando 44 GN Efectivo GN Portón 1 envía mensaje a superior informando fuga de gas PCP Cardón (Comando Central CRP) notifica a PURAMIN e informa haber intentado comunicación con Comando 44 GN PCP y GN bloquean paso por Av. Bolívar Envían 2 camiones de bomberos y 1 ambulancia al Bloque 23 Efectivo GN Portón 1 recomienda a supervisor desalojo del Comando 44 GN 1 operador y 1 bombero se colocan equipo aire auto contenido y se dirigen al sitio desde Portón 5 Se registra ignición de nube de gas desde Av. Bolívar, Comando 44 GN

En solo 10 minutos la nube de gas supuestamente se desplazó 550 mts; llegando al Comando 44. Hasta ese momento se simula una fuga de 500 barriles de olefinas. No se muestra el resto de la simulación de 60 minutos de fuga hasta 3.570 barriles

Acciones posteriores al evento - De acuerdo a testimonios de vecinos del lugar, se movilizaron unidades locales de combate de incendios y de rescate, a minutos de ocurrida la explosión. - No obstante, a primeras horas de la mañana del día sábado 25, el incendio en el Bloque 23 se extendía a varios de los tanques de hidrocarburos.

Acciones posteriores al evento - Desde horas de la mañana y mediodía del sábado 25 llegaban más refuerzos de cuerpos de bomberos de otras localidades del país.

Acciones posteriores al evento - Se observaron prácticas inapropiadas de combate de incendios en tanques de hidrocarburos, como la aplicación de espuma y agua en forma simultánea sobre los techos flotantes

Acciones posteriores al evento - Los procedimientos inapropiados propiciaron la afectación de otros tanques y el incremento del riesgo en el área durante el día sábado 25.

Desviaciones a la norma de seguridad Cada Tanque posee cuatro monitores fijos de Agua contra incendio para enfriamiento y proteccion ¿ Por qué no fueron activados ?

Sistema de Agua Contra Incendio

83

Desviaciones a la norma de seguridad

Obsérvese la no utilización de cascos de seguridad dentro del area operaclonal de la Refineria

Acciones posteriores al evento - El incendio finalmente se extinguió el día miércoles 29, básicamente por consumo de los contenidos de los tanques - Las prácticas inapropiadas de combate del incendio condujeron a una extensión de daños, contaminación y desperdicio de recursos.

Conclusiones -

No se evidenciaron acciones para interrumpir o neutralizar la fuga de gas de olefinas por los bomberos profesionales y/o voluntarios

-

Quedan dudas relacionadas con el estado operativo del sistema de agua contra incendio y no había espuma suficiente para atacar el incendio, lo que dio origen a que se produjera el efecto en cadena hacia otros tanques

-

A pesar de que los tanques tienen sus conexiones para la inyección de espuma éstas no fueron utilizadas. ¿ Estaban dañadas o no se tenía conocimiento de su existencia?

-

Se aplicó agua y espuma al mismo tiempo reduciendo su efectividad y provocando el colapso de los techos de algunos tanques

-

En general se puede afirmar que privó la improvisación, desorientación y falta de coordinación debido, presumiblemente, a la no formación y capacitación del personal, así como la no realización de simulacros programados

-

Las fallas detectadas en el plan de evacuación probablemente incidieron en el incremento del numero de victimas

Análisis de Causa Raíz presentada por PDVSA el 09 09 2013

Análisis de Causa Raíz presentada por PDVSA

Premisas: 1. Por razones obvias, este análisis hace uso de información suministrada en la misma presentación del 09-09-2013, sin que ello signifique su aceptación sin reservas 2. En atención a la rigurosidad con la que debe ser manejado un análisis de esta naturaleza, solamente se expresan reservas en aquellos elementos que no sean respaldados por las evidencias de manera contundente y/o no se apeguen a los componentes mandatorios de la metodología ACR

Análisis de Causa Raíz presentada por PDVSA

Elementos “nuevos” en la Presentación : 1.

Fotografías del sitio indicado como “epicentro” del evento, antes y después del siniestro

2.

Fotografías de componentes metálicos con muestras de haber fallado, que supuestamente formaban parte de la estructura mecánica donde se concluye que se presentó la fuga masiva de olefinas

3.

Resultados de componentes

4.

Versión de lo que supuestamente sería un Arbol Lógico de la fuga de olefinas

5.

Datos sobre actividades de Mantenimiento a la P-2601

6.

Su conclusión en este análisis

la investigación metalúrgica de la falla de esos

Análisis de Causa Raíz presentada por PDVSA

Nuestro Análisis: 1.

Fotografías del sitio indicado por ellos como “epicentro” del evento, antes y después del siniestro

La comparación de las fotos antes y después, es evidencia de que la fuga masiva probablemente no haya sido a través de la conexión apernada señalada por PDVSA. La foto tomada después muestra la junta todavía apernada, e inclusive el cuerpo de la bomba se mantiene anclado a las líneas de succión y de descarga. Esta evidencia rebate la hipótesis de que los espárragos fallan abruptamente ocasionando la pérdida de la hermeticidad de la junta, y en consecuencia, el escape masivo de olefinas.

Comparación de bomba y motor antes y después del incendio

MOTOR

1. SOPORTE SOPORTEDE DE MOTOR MOTOR

1. SOPORTE SOPORTEDE DE BOMBA BOMBA

1. LINEA LINEA DE DE DESCARGA DESCARGA

Foto de bomba y motor de P-2601 antes del incendio 3.- SOPORTE DEL MOTOR 2.- SOPORTE DE LA BOMBA

1. LINEA DE DESCARGA

3.- SOPORTE DE LA BOMBA

3.- MOTOR DE LA BOMBA 2.- SOPORTE DE LA BOMBA

1.-LINEA DE DESCARGA

3.- SOPORTE DE LA BOMBA

FOTOS DE LA BOMBA ANTES Y DESPUES DEL INCENDIO 25/08/2012 EN LA FOTO DE LA BOMBA DESPUES DEL INCENDIO. SE OBSERVA CERRADA LA BRIDA DE LA BOMBA POR DONDE SE PRODUJO EL ESCAPE. Y LOS ESPARRAGOS Y SUS TUERCAS EN SUS SITIOS.

Análisis de Causa Raíz presentada por PDVSA

Nuestro Análisis: 2.

Fotografías de componentes metálicos con muestras de haber fallado, que supuestamente formaban parte de la estructura mecánica donde se concluye que se presenta la fuga masiva de olefinas

Las imágenes de los espárragos rotos serían evidencia de una junta completamente abierta, no obstante la junta sin espárragos no muestra señales de haber estado abierta en ningún momento. Esto genera duda razonable sobre a que instalación corresponden estos componentes.

Análisis de Causa Raíz presentada por PDVSA

Nuestro Análisis: 3. Resultados de la investigación metalúrgica de la falla de esos componentes

Compartimos lo indicado en las muestras fotografiadas. En efecto, las fractografías mostradas revelan una falla típica por fatiga. Así como el modelo de elementos finitos refleja la distribución de esfuerzos que se obtendría en un espárrago instalado fuera de diseño. No obstante, las evidencias presentadas generan duda razonable acerca del origen de las muestras y su relación con el evento.

Análisis de Causa Raíz presentada por PDVSA

Nuestro Análisis: 4. Versión de lo que supuestamente sería un Árbol Lógico de la fuga de olefinas Aunque se admitiera que la falla de los espárragos pudiera ser considerada como causante del escape masivo de olefinas y la hipótesis de sabotaje pudiera ser incluida en el análisis, en nuestra opinión se obvian raíces latentes y las raíces señaladas como válidas no están soportadas por las evidencias presentadas. Por otro lado, al considerar los niveles de seguridad y protección de estas instalaciones, una raíz humana asociada a mala instalación de los espárragos, aunada a una raíz latente asociada a desviaciones en el modelo de gerencia adoptado por PDVSA en los últimos años (ver reporte COENER sobre accidentalidad en PDVSA), serían raíces más probables.

Análisis de Causa Raíz presentada por PDVSA

Nuestro Análisis: 5. Datos sobre actividades de Mantenimiento a la P-2601

De nuevo, asumiendo como posible que el origen de la fuga fue la brida de la base de la P-2601 por fatiga de los pernos de anclaje, la data de mantenimiento muestra desviaciones importantes en los niveles de vibración en este equipo. Aunque para el 15-08-13 se recomiendan acciones, no se reportó su ejecución antes del evento. Se genera duda razonable sobre la efectividad de la gestión.

Análisis de Causa Raíz presentada por PDVSA

Nuestro Análisis: 6. Su conclusión en este análisis

Las nuestras:  La fuga de olefinas a la atmósfera ocurre por razones que requieren más investigación y el acceso directo a las fuentes originadoras de las informaciones requeridas

 La hipótesis de sabotaje sobre los espárragos de anclaje de la P-2601 a su base, no está soportada por las evidencias presentadas en la presentación de PDVSA  Las evidencias expuestas en los datos de muestras y análisis realizados generan dudas razonables acerca de su relación con el evento, que ameritan ser “despejadas” con más detalles que no son presentados  Raíces humanas que generaron raíces físicas, aunadas a la raíz latente producto del modelo de gestión actual de PDVSA parecieran ser las más probables en este caso

Conclusiones análisis presentación PDVSA 09.09.2013 1. La emergencia y contingencia se manejo inadecuadamente 2. La fuga de olefinas a la atmósfera ocurre por razones que requieren acceso directo a las fuentes originadoras de las informaciones requeridas 3. La hipótesis de sabotaje sobre los espárragos de anclaje de la P-2601 a su base, no está soportada por las evidencias presentadas 4. Las evidencias expuestas en los datos de muestras y análisis realizados generan mas preguntas que respuestas sobre el evento 5. Raíces humanas que generaron raíces físicas, aunadas a la raíz latente producto del modelo de gestión actual de PDVSA parecieran ser las más probables en este caso

Recomendaciones 1. Conformar un equipo independiente de investigación integrado por personal de ingeniería de alto nivel, especialistas en riesgos y operadores de instalaciones similares, provenientes de universidades reconocidas, del Colegio de Ingenieros de Venezuela, de empresas de seguros y de empresas internacionales especializadas en refinación y gas. 2. Exigir a la Fiscalía General de la República la publicación de los resultados de las investigaciones, basados en una investigación técnicamente calificada e independiente, en los que se indiquen las causas, las consecuencias y las responsabilidades de esta lamentable tragedia. 3. Exigir a las autoridades de PDVSA cumplir con todos los planes y programas de contingencia, seguir con rigurosidad las normas, procedimientos , mejores prácticas y recomendaciones emanadas de otras investigaciones, que garanticen una operación segura y confiable de todas las Instalaciones de PDVSA, especialmente aquéllas ubicadas en las adyacencias de centros poblados.

Recomendaciones 4. Designar un Comité de Evaluación de las Condiciones de Riesgos Mayores, para auditar la filosofía de gestión actual en todas las Instalaciones de PDVSA, a fin de identificar las acciones a tomar para recuperar la seguridad, confiabilidad operacional y la capacidad de creación de valor de la Industria Petrolera Nacional. 5. Retomar el modelo de una empresa eficiente, productiva y orientada a la mejora continua de su gestión, concentrada en el negocio de los hidrocarburos, que caracterizó a PDVSA en sus primeros veinticinco años. 6. Exigir a la Comisión de Energía de la Asamblea Nacional y a la Fiscalía General de la República, cumplir con sus funciones de contraloría para que PDVSA responda, tal como lo establece la Ley y sus Normas Internas, por lo ocurrido en AMUAY.

Gracias

Javier Larrañaga

Láminas de respaldo

Sistema refinador venezolano Mar Caribe Amuay (645 KBD)

Isla (335 KBD)

Cardón (310 KBD) B. Grande (16 KBD)

El Palito Caracas Puerto La Cruz (140 KBD) (187 KBD)

San Roque (5 KBD)

Capacidad Total Venezuela 1.303 KBD

Programa Comportamiento Seguro

1

30 300 3.000 30.000 COMPORTAMIENTOS RIESGOSOS

FATALIDAD ACCIDENTE GRAVE ACCIDENTES LEVES

INCIDENTES

DESVIACIONES

Pirámide de Heinrich 1980

Esquema y Márgenes

Margen Bruto de Refinación

Proceso de refinación

Ganancia bruta ($) = productos ($) - insumos ($)

$ Insumos Margen bruto =

$ Productos Ganancia bruta ($) Volumen crudos e insumos ( Bbl )

Margen bruto real * 100 Captura del margen = Margen bruto ideal

Esquema y Márgenes

Margen Neto de Refinación

Proceso de refinación

$ Insumos

$ Productos

Ganancia neta ($) = ganancia bruta - costos de refinación Margen neto =

Ganancia neta ($) Volumen crudos e insumos ( Bbl )

Margen de Refinación 2011

$ / BBL - Crudos livianos y pesados ácidos Concepto Ing. productos Costo crudo

“Hydroskimming”

Media

Profunda

106.30 (106.66)

112.68 (106.67)

115.08 (106.66)

(0.36)

6.01

8.42

Costos variables Costos fijos

(0.87) (1.00)

(1.57) (1.58)

(1.86) (2.00)

Margen neto

(2.24)

2.86

4.56

Margen bruto

Fuente : Purvin & Gertz. Est. Dec 2011

Márgenes de Refinación ($/ bbl) – Históricos

16 Pesados Acidos Conversión Profunda

14,35

14

13,34

Livianos Acidos Conversión Media

12,48

12 10 8

Margen Refinación Venezuela - Neto Real Operación Eficiente Refinación Venezuela

4,69 3,27

2 0 (2) (4) (6)

1,61 (0,07) 2000 2001

7,57 5,12

4,02 2,52

2002

5,33

5,65

4,52 3,34

3,03

1,83 0,22

10,67

10,43

6,77

5,06 3,14

10,94

9,12

6,54

6 4

11,59

0,71 2003

1,28 2004

2005

2006

2007

4,56 4,05

4,39 4,39 4,38

2,86

0,58 0,33 0,25 (0,09)0,01 2008 2009 2010 2011 2012 (1,88) (4,21) Fuente : IHS Oil & Gas Sep 2013

111

Auditoría Técnico Operacional Comentarios de la Gerencia Recomendación

Identificar mejoras a implantar en los procesos basadas

en las mejores practicas internacionales de Refinación, identificando riesgos operativos y la definición de estrategias para mitigar los mismos.

Riesgo

Observación / Hallazgo Riesgos operativos / Evaluación de impactos

A

ALTO

M

MEDIO

B

BAJO

Seguridad, Higiene y Ambiente Adiestramiento y Concientización (Comportamiento Seguro)

Diagnostico de necesidades

Adaptación y Desarrollo de Normas y Proced.

Que no ocurran daños a Personas / Instalaciones y/o Ambiente

Gerencia de Seguridad de los Procesos

Planes de Contingencia

Seguimiento y Control 113

Sistema de Gerencia Integral de Riesgos Elementos del SIR - PDVSA (SIR-S-06–PDVSA)

TM

MOTOR

2. Información de Seguridad, Higiene y Ambiente

AUDITORIA

3. Análisis de Riesgos 4. Manejo del Cambio 5. Procedimientos Operacionales

1. Liderazgo y Compromiso

6. Prácticas de Trabajo Seguro 7. Seguridad, Higiene y Ambiente de Contratistas 8. Integridad Mecánica 9. Cumplimiento de Leyes, Normas y Estándares de Seguridad, Higiene y Ambiente 10. Respuesta y Control de Emergencias y Contingencias

14. Evaluación del Sistema

11. Adiestramiento 12. Revisión Pre-arranque 13. Investigación de Accidentes, Incidentes y Enfermedades Ocupacionales

RETROALIMENTACION

Confiabilidad Operacional Modelo Metodológico - Sinergia IBR

ACBR

• EVALUACIÓN DEL EQUIPO • PLAN ÓPTIMO DE INSPECCIÓN

• EVALUACIÓN DE IMPACTOS • SOPORTA TOMA DE DECISIÓN

ALCANCE ÓPTIMO

Ciclo de Operación PARADA PROGRAMADA

OPERACIÓN NORMAL (dentro “ventana operacional” condiciones de diseño)

MCC • ANÁLISIS/JERARQUIZACIÓN SISTEMAS • IDENTIFICACIÓN MODOS DE FALLA • DEGRADACIÓN • ENSUCIAMIENTO • ROTURA • TAREAS PREVENTIVAS/ CORRECTIVAS • ANALISIS FUNCIONALIDAD / CRITICIDAD DE EQUIPOS, INSTALACIONES Y SISTEMAS • REDISEÑOS / MEJORAS

PROBLEMAS ACCIONES CORRECTIVAS PERMANENTES

LC ACR

• TAREAS PREVENTIVAS • CONTROLES OPERACIONALES

Presentación de Informes de Resultados de Investigación de Eventos