INYECTABLES PERIURETRALES EN EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA POR INSUFICIENCIA ESFINTERIANA

monográfico urología femenina

1.083

4

Arch. Esp. Urol., 55, 9 (1.083-1.091), 2002

Inyectables periuretrales en el tratamiento de la incontinencia urinaria por insuficiencia esfinteriana. PEDRO ARAÑÓ BERTRÁN.

Servicio de Urología. Fundación Puigvert. Barcelona. España.

Resumen.- OBJETIVO: Entre las múltiples opciones terapéuticas que hoy en día están a la disposición del urólogo para corregir la incontinencia urinaria de esfuerzo femenina (I.U.E.F.), se encuentran los inyectables periuretrales (I.P.). La filosofía del mecanismo de acción de los I.P. ha sido siempre la misma desde su inicio, aumentar la coaptación o presión centrípeta de las paredes uretrales patológicamente disminuida. MÉTODO/RESULTADOS: Nuevas técnicas quirúrgicas, vías de abordaje e instrumentales, han ido apareciendo con el paso del tiempo. Sin embargo el caballo de batalla de los I.P. durante toda su historia, han sido los materiales utilizados, cada uno con sus ventajas e inconvenientes. CONCLUSIÓN: El espacio que ocupan los I.P. dentro del amplio abanico de posibilidades actuales en el tratamiento de la I.U.E.F., es limitado. La eficacia del procedimiento es modesta y los I.P. tendrían poco espacio si no fuera por el carácter mínimamente invasivo de esta técnica en pacientes con

Correspondencia Pedro Arañó Bertrán Fundación Puigvert Cartagena 340-350 08025 Barcelona. España. e-mail: [email protected]

incontinencia urinaria de esfuerzo. que de otro modo precisarían de tratamientos mucho más agresivos y de resultados también inciertos o bien quedarían sin tratamiento. Palabras clave: Incontinencia urinaria de esfuerzo femenina IUEF. Insuficiencia esfinteriana intrínseca IEI. Inyectables periuretrales IP. Summary.- OBJECTIVE: Periurethral injectables are among the multiple therapeutic options that urologists have to correct female stress urinary incontinence currently. The philosophy of periuretrhal injectables action mechanism has always been the same, to increase urethral walls coaptation or pressure, which is pathologically diminished. METHOD/RESULTS: New surgical techniques, approaches and instruments have been appearing with time. Historically various injectable materials have been used, each one with its advantages and disadvantages. CONCLUSIONS: The role of periurethral injectables in the treatment of female stress urinary incontinence is limited. The efficacy of the procedure is low and they would have little room in the treatment of female stress urinary incontinence if it were not because of its minimally invasive condition in patients with intrinsic sphincter insufficiency, whom would require more aggressive procedures otherwise also of uncertain results, or to remain untreated. Keywords: Female stress urinary incontinence. Intrinsic sphincter insufficiency. Periurethral injectables.

1.084

P. ARAÑÓ BERTRÁN

INTRODUCCIÓN Los tratamientos de la incontinencia urinaria debida a insuficiencia esfinteriana, pueden ser agrupados en tres tipos distintos de procedimientos: - Farmacológicos. - Reeducación y electroestimulación perineal. - Quirúrgicos. Se han descrito más de 100 procedimientos quirúrgicos distintos en los últimos 50 años, con resultados e indicaciones diversos. Desde la aparición de la clasificación fisiopatológica de la insuficiencia esfinteriana en insuficiencia intrínseca (o con uretra fija) e insuficiencia extrínseca (o con uretra hipermóvil) (1), se ha pretendido encontrar una indicación para algunas de las técnicas quirúrgicas existentes entre estas dos clases fisiopatológicas de incontinencia, pretendiendo explicar que tal técnica corrige la hipermovilidad y tal otra la insuficiencia esfinteriana intrínseca. Dentro de las técnicas quirúrgicas invocadas como correctoras de la insuficiencia esfinteriana intrínseca, están las técnicas ocupantes de espacio o técnicas de "bulto" o "bulking". Estas técnicas se basan en la inyección a nivel periuretral, mediante distintos mecanismos y distintas vías de acceso, de substancias que dada su consistencia, no difunden en el lugar de la inyección, sino que se coleccionan creando un efecto ocupante de espacio o efecto "bulto", con el que se pretende lograr una mayor coaptación de las paredes uretrales, por compresión centrípeta de las mismas.

TÉCNICAS QUIRÚRGICAS La inyección de las substancias puede realizarse a través de distintas técnicas y de diferentes vías de abordaje: - Transvaginal - Transuretral · endoscópica · ciega - Transvesical. VÍA TRANSVAGINAL Previamente se mide la longitud anatómica de la uretra mediante una sonda Foley, con globo hinchado

Fig 1: Inyección parauretral.

en cuello vesical y traccionando suavemente hacia el exterior, marcando sobre la misma la posición del meato uretral. Los puntos de inyección se sitúan en el introito vaginal, en situación parameática. Posteriormente se hacen progresar las agujas parauretralmente, hasta haber introducido tantos centímetros de aguja como centímetros medidos de uretra menos uno o uno y medio (Fig. 1). Es útil comprobar mediante uretroscopia, el empuje hacia la luz, de las paredes uretrales cuando se basculan las agujas desde el exterior. En el caso de los microbalones, se deben realizar primero las tres punciones y luego el hinchado de los tres balones para evitar el puncionar algún microbalón ya introducido previamente. VIA TRANSURETRAL Transuretral endoscópica Es la vía más utilizada (Figs. 2 y 3). Se realiza mediante una uretroscopia, escogiendo los puntos de punción de la aguja endoscópica en la mucosa uretral, a un centímetro distalmente del punto donde se desea quede colocado el material inyectado, evitando así el reflujo y pérdida de dicho material a través del trayecto de entrada de la aguja cuando ésta es retirada. La profundidad de inyección ha sido matizada según el producto utilizado. En cualquier caso debe ser

INYECTABLES PERIURETRALES EN EL TRATAMIENTO DE LA INCONTINENCIA URINARIA POR INSUFICIENCIA ESFINTERIANA

1.085

Fig. 3: Aspecto endoscópico de la inyección transuretral. Fig. 2: Inyección endoscópica transuretral.

lo suficientemente profunda para que no se produzca extrusión del material hacia la luz uretral o vesical y lo suficientemente superficial para que se produzca el efecto coaptador que busca la técnica. Transuretral ciega Se ha diseñado un dispositivo "tampón uretral" (MID® [Macroplastic Injection Device]) (Fig. 4), para ser introducido en uretra y a través de él y de forma ciega, introducir la aguja rígida, con punto de entrada en la mucosa uretral, a una distancia y con una inclinación determinadas y reproducibles. El principal objetivo de este dispositivo es estandarizar al máximo el procedimiento, evitando así la supuesta variabilidad en la eficacia que pudiera ser debida a la variabilidad en el lugar de la colocación del material según cada cirujano. VIA TRANSVESICAL Cuando el acceso uretral está comprometido (especialmente en hombre), a través de una cistoscopia hipogástrica y de forma retrógrada, se inyecta el material en la unión uretrovesical (Fig. 5).

Fig. 4: Inyección transuretral ciega (M.I.D.).

MATERIALES En el transcurso de los años y a través de la literatura, se recogen diferentes materiales utilizados por diferentes autores y comercializados por distintas compañías farmacéuticas, como productos inyectables en el tratamiento de la incontinencia urinaria (y del reflujo vésicouretral).

1.086

P. ARAÑÓ BERTRÁN

Fig . 5: Inyección transvesical.

Dependiendo de su origen pueden agruparse en: - Materiales artificiales: politetrafluoroetileno en pasta, micropartículas de silicona, microbalones de silicona, microesferas de dextranómero, microesferas de carbón pirolítico, hidroxilapatita de calcio, cristales de cerámica. - Materiales heterólogos: colágeno bovino. - Materiales autólogos: grasa, condrocitos (en investigación), miocitos (en investigación). Es imposible realizar una comparación rigurosa de la eficacia de cada uno de los materiales existentes a través de la literatura, ya que los resultados son variables según las series publicadas, el número de inyecciones realizadas, los criterios utilizados para definir el tipo de incontinencia tratado, el tipo de incontinencia tratado, los criterios utilizados para la valoración de la eficacia y el seguimiento de los pacientes. 1.- POLITETRAFLUOROETILENO EN PASTA (TEFLON) Que es: La pasta de Teflon utilizada, es una mezcla de partículas de politetrafluoroetileno, de 1 a 100 micras

de tamaño, disueltas en glicerina y polisorbato. La inyección de pasta de Teflon como tratamiento de la incontinencia urinaria se difundió a partir de los trabajos de Politano publicados en 1974 (2). Como se utiliza: La vía más utilizada es la transuretral, a través de una aguja endoscópica. También ha sido utilizada en el tratamiento de la incontinencia por insuficiencia esfinteriana en el varón y en el reflujo vésicoureteral (3, 4). Resultados: Se podría generalizar diciendo que se obtienen mejorías a corto plazo de hasta un 75% de las mujeres tratadas (5-8). Complicaciones: 1) Migración de partículas de Teflon, ya sea mediante el paso directo de partículas pequeñas (