Cirugía

Manejo de los miomas uteri n o s M a n agement of uterine myomas Javier Monleón, Mª Carmen Castillo, Amparo Sanromá, Olivia Vega, Antonio Pellicer. Servicio de Ginecología y Reproducción. Hospital Unive rsitario La Fe

Resumen Los miomas uterinos constituyen una pat o l ogía muy frecuente con múltiples fo rmas de ab o rd a j e. D eben ser tratados de manera expectante si no causan problemas, y en todo caso asociar un tratamiento sintomático. Durante la gestación es prefe ri ble no tocarlos, y si se busca fe rtilidad conviene extirpar los que alteran la cavidad y aquellos mayo res de 5 cm. La terapia fa rm a c o l ó gica específica p a ra el mioma, como los análogos de GHRH y la mifep ristona disminu yen síntomas y tamaño, pero re c i d ivan tras dejar el tratamiento. La cirugía sigue siendo el gold standard, tanto la histere c t o m í a p a ra un tratamiento radical, como la miomectomía si se pretende conservar el útero. La vía laparo scópica se consolida como eficiente y seg u ra y la histeroscópica es de elección en miomas submu c osos. Junto a ellas se abre una abanico de nu evas terapias como la embolización de la arteria uterina, miolisis con ra d i o f recuencia... de entre las que destaca el HIFU (HIgh intensity focused ultra s o u n d ) por su potencial y poca inva s ividad. Tamaño y número de miomas y pre ferencias de la paciente son los parámetros fundamentales para orientar el trat a m i e n t o . Pa l ab ras clave: Miomas uterinos. Leiomiomas. manejo miomas. HIFU. Mifepristone.

Summary Uterine myomas are a frecuent benign pat h o l ogy with multiple ways of treatment. Expectant management is elective if there are no complications, and symptomatic treatments may be associat e d. Observation is also the best option during pregnancy. In cases of infe rt i l i t y, surge ry is indicated in submucous fi b roids and those bigger than 5cm. Pharmacologic therapies such as GnRH analog u e s and mifep ristone decrease both syntomat o l ogy and size, but the effect fails after finishing the treat-

Correspondencia: Dr. Javier Monleón Sancho, Servicio de Ginecología y Reproducción. Hospital Universitario La Fe. Avda Campanar 21, Valencia 46009 e-mail: [email protected]

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ment. Surge ry is still being gold standard with total Hystere c t o my as a defi n i t ive solution, and myom e c t o my when uterus is to be pre s e rved. Laparoscopic appro a ch is efficient and safe, and hy s t e roscopic resection is the fi rst option in submucous myoma. New therapies such as uterine art e ry embolization, myolisis, and HIFU (high intensity focused ultrasound) appear as promising because of its gre at potential and low inva s ivity. Number and size of myomas, as well as patient pre ference must be the basic para m e t e rs to focus the treatment. Key wo rds: Uterine fi b roids. Leiomyomas, Myomas management. HIFU. Mifepristone.

Los miomas uterinos son el tumor más frecuente del aparato rep roductor de la mujer en edad fértil (1) y su manejo y tratamiento supone uno de los pilares básicos de la gi n e c o l ogía. En este artículo pre t e n d emos dar una visión de las distintas opciones terap é uticas y definir las más adecuadas en cada caso.

1 . - I N T RODUCCIÓN Aproximadamente el 70% de las mu j e res de ra z a blanca tienen un mioma a los 50 años. A los 35 la prevalencia ronda el 40% con un periodo de incidencia máxima entre los 30 y 40 años (2, 3, 4). Por tanto dado el progre s ivo re t raso en la edad del primer part o en la actualidad éste se sitúa en la misma década que el máximo desarrollo de los miomas, y esto supone un importante reto a la hora de aconsejar a las mu j eres estériles con un útero miomatoso. Los miomas surgen a partir de alteraciones ge n é t icas en células miometriales aisladas que se desarrollan clones indepedientes merced a una serie de infl ujos estimulan su crecimiento(5, 6) de entre los que destacan los niveles elevados de estrógenos y proge sterona. La sintomat o l ogía y fo rma de ap a rición es mu y heterogénea, desde el hallazgo asintomático hasta la enfermedad invalidante (dolor, dispareunia...) o potencialmente letal (anemia seve ra), por es crucial valorar cada proceso en concreto de manera minu c i o s a . En todo momento debemos tener presente que nos encontramos ante una enfe rmedad benigna. La pro b abilidad de un leiomiosarcoma es tan remota (0,1% en mujeres fértiles y 0,23% de las HT), (4,7)..que debe ex cl u i rse del diagnóstico dife rencial incluso en aquellas masas de crecimiento rápido. El ri e s go que acarrea una histerectomía supera el de malignización, y no procede realizar aquella de fo rma preve n t iva. Debe no obstante tenerse en cuenta en menopáusicas (la incidencia llega hasta 1,7%),con sangrado y dolor, y en mu j e res de raza negra que toman tamox ifeno o han llevado Radioterapia(8-11). 290 - Manejo de los miomas uteri n o s

2.- OBJETIVO TERAPÉUTICO Puesto que nos enfrentamos a una pat o l ogía benigna, cuyo crecimiento y sintomat o l ogía suelen ceder en la menopausia (12), nu e s t ro principal objetivo será erradicar los síntomas y mejorar la calidad de vida durante el periodo fértil re s t a n t e. Disponemos de terapias que actúan dire c t a m e n t e s o b re el mioma, tratamientos sintomáticos y por último, opciones quirúrgicas entre las que incl u i re m o s las nuevas tecnologías de ra d i o l ogía interve n c i o n i s t a , ultrasonidos, ra d i o f recuencia ... Pa ra aplicar una terapia deb e remos valorar las características tanto del mioma (número, tamaño y localización) cuanto de la paciente (edad, sintomat o l og í a y deseo reproductivo). Tamaño y número no son indicaciones absolutas, si bien es cierto que según aumentan lo suele hacer también la gravedad de los síntomas. Siempre hemos de va l o rar el beneficio de la conducta ex p e c t a n t e, ap oyada o no con fármacos, pro p o rcionalmente a la levedad de la sintomatología, la calidad de vida y la cercanía de la menopausia. En general es el de elección cuando las condiciones lo permiten. Trataremos de manera sep a rada los casos con deseo de fe rtilidad y en los de gestación. 2.1 Miomas e Infe rtilidad El efecto de los miomas sobre la fe rtilidad no acaba de estar claro (13-17). Son responsables del 2-3% de los casos de infe rtilidad, aunque se hallen en el 510% de las pacientes infértiles (18). En todo caso que no interfi e ren en la ov u l a c i ó n . Parece que la localización del mioma y no su tamaño es el factor fundamental, debiendose por tanto ex t i rpar aquellos submucosos que alteran el contorn o de la cavidad endometrial(13,14). En el caso de miomas intramurales, no está claro su efecto, aunque sí afectan a la tasa de gestación por FIV cuando son mayo res de 5 cm. Pa rece indicado la Vol. 27- nº 4 - Ju l i o - A gosto 2010

ex t i rpación de miomas en mu j e res con infe rt i l i d a d i n explicada, sobre todo si se van a someter a trat amientos de fe rtilidad(19, 20). Los subserosos no afectan en ge n e ral a la fe rt i l idad. 2.2.- Mioma y Gestación Ap roximadamente el 10% de las gestantes tiene miomas (21). Suelen aumentar de tamaño en gra n medida durante el primer tri m e s t re, para estancars e, e incluso encoger después (22,23). Aumentan lige ramente el ri e s go, según su localización, de presentaciones anómalas, parto pre m at u ro y CST, así como la tasa de ab o rtos espontáneos (24). En ra ras ocasiones puede alterar la inserción placentaria provocando placentas previas, DPPNI... La miomectomía no está indicada durante el embara zo para prevenir complicaciones (25), pero en las ra ras veces que sea necesaria sí puede re a l i z a rs e (26,27).

3.- OPCIONES TERAPÉUTICAS El tratamiento de los miomas ha sido clásicamente q u i r ú rgico cuando reb a s aba las posibilidades del tratamiento expectante, con poca opción para la fa rm ac o t e rapia. Recientemente se han ido desarro l l a n d o nuevos tratamientos merced a la aplicación de nuevas tecnologías y fármacos que actúan directamente sobre el mioma. Hoy por hoy queda por concretar el luga r que corresponde a cada una de ellas, compitiendo con el todavía “gold standard” que supone la ciru g í a . 3.1.- Tratamiento Farmacológico Distinguiremos entre aquellos fármacos destinados a actuar específicamente sobre los miomas, disminu yendo su tamaño y por ende su sintomatología, que denominaremos como tratamiento específico, y el conjunto de medicamentos cuyo objetivo es disminu i r la sintomatología como sangrado y dolor, y que con f recuencia se emplean en las pacientes con útero s miomatosos para mejorar su calidad de vida. a) Tratamiento Sintomático Suelen estar enfocados al manejo del sangrado y reducen pro blemas añadidos como la oligovulación, mejorando así la calidad de vida en el manejo ex p e ctante. En ge n e ral tienen una alta tasa de fallos (28) y un elevado número de pacientes acaban en un pro c e s o Vol. 27- nº 4 - Ju l i o - A gosto 2010

q u i r ú rgico (29) no obstante dado que son re l at ivamente inocuos pueden pro b a rse durante un periodo de unos 3-6 meses. No están indicados en casos con deseo de fe rtilidad (30). Los agentes antifibrinolíticos como el Ácido traxenámico pueden contri buir a disminuir la menorragia y pueden usarse como pri m e ra opción ya que son s eg u ros y muy bien tolerados (31). El DIU de progesterona (Mirena(®) parece most rar mejoría en el sangrado y volumen uterino (3234). Aunque ex i ge cierta precaución en miomas submucosos es también bien tolera d o . Los Estro p roge s t á genos (ACO), tienen una efi c acia limitada (35,36) pero pueden ayudar regulando el ciclo y no parece que aumenten el desarrollo de nu evos miomas. Otras sustancias como AINEs, ra l ox i feno...no han d e m o s t rado un beneficio directo, si bien pueden usarse en casos seleccionados (37-39). b) Te rapia específica del mioma Su objetivo es reducir el tamaño del mioma mismo. Hoy por hoy todavía son una terapia provisional previa a la cirugía, pero el desarrollo de nu evos fármacos parece prometedor. Descri b i remos los más importantes: + Análogos GnRH Constituyen una eficaz terapia, creando un clima menopáusico, que conlleva mejoría de la anemia y reducción del volumen tumora l (35-60%) (35, 36, 40) pero no se debe pro l o n gar más allá de 4-6 meses (41) debido a ectos secundarios y la o s t e o p o rosis que provocan. Síntomas y volumen se rep roducen al abandonar el tratamiento. Como tratramiento previo a una cirugía, podemos esperar mejoría de la anemia y reducción del tamaño uterino que facilite la histerectomía (42). No obstante si a los dos o tres meses no hay reducción del tamaño, no es aconsejable continuar el tratamiento. Por otro lado dificultan la miomectomía al dificultar la disección del plano de clivaje entre mioma y miometri o . En el caso de la Histeroscopia amén de la re d u cción de tamaño, provocan una at ro fia endometrial que facilita la interve n c i ó n . Los antagonistas de la GnRH han depostrado efe ctos superp o n i bles. + Mifep ri s t o n a : Es un antiproge s t á geno que ha demostrado reducción de los síntomas (anemia, sangrado, dolor) y del volumen uterino del 26 al 74%, comparable a los análogos (43-47). Se han comparado pautas de 10 y 5 mg/día, obteniendo resultados similares en cuanto a beneficio en la sintomatología y Manejo de los miomas uteri n o s - 2 9 1

reducción de tamaño, con menor tasa de amenorrea y efectos secundarios sensiblemente reducidos con la menor dosis (48). Al abandonar el tratamiento, también re c i d ivan los síntomas y de nu evo se re c u p e ra el volumen. Se postula como un tratamiento pro m e t e d o r, aunque debe seguir siendo considerado en fase ex p e rimental. + Inhibidores de la aro m at a s a, moduladores selectivos del re c eptor de la proge s t e rona (Asoprisnil) y o t ra serie de moléculas han demostrado efectos en la reducción del volumen, pero siguen en fase de estudio(49,50). 3.2.- Técnicas intervencionistas: Quirúrgicas y radiológicas. La Histerectomía es el tratamiento defi n t ivo y radical para solucionar la patología miomatosa. La miomectomía, por distintas vías, ofrece la posibilidad de c o n s e rvar el úter o. Es per e n t o rio de staca r la H i s t e roscopia como técnica de elección para la miomectomía submucosa. En los últimos años han surgido una serie de técnicas menos inva s ivas, y con menor impacto tanto rad i o l ó gicas como la embolización de las art e rias uterinas (UAE) y la ablación mediante ultrasonidos de alta intensidad focalizados (HIFU) o propiamente quirúrgicas como la miolisis por ra d i o f re c u e n c i a . . . + Miolisis Hace re ferencia a la coagulación térmica con calor o frio del tejido miomatoso (51-54) diri gida por lap aroscopia o percutánea. Aunque en principio se trata de una técnica de más fácil aplicación que la miomectomía, la complejidad de delimitar el campo de energía con posibles lesiones de órganos vecinos y las limitaciones propias, disminu yen sus indicaciones a casos muy concre t o s . + Histerectomía Es el tratamiento radical que además de solucionar los síntomas elimina la posibilidad de re c u rrencia de los miomas y proporciona una solución defi n i t iva y por tanto atra c t iva para mujeres que han completado su deseo genésico y desean evitar pro blemas futuro s . No obstante es preciso va l o rar los pro blemas de morbilidad asociados y ajustar bien la indicación sopesando el balance ri e s go - b e n e ficio, conociendo la existencia de tratamientos altern at ivos (55). También es preciso analizar la vía quirúrgi c a , siendo de elección la vaginal con menor coste y morbilidad, seguida de la lap a roscópica que permite me292 - Manejo de los miomas uteri n o s

jor acceso al resto de la cavidad abdominal, y la lap arotomía que deber reserva rse para grandes tamaños tumorales y problemas añadidos, siempre dentro de las habilidades del cirujano. Debemos tenerla presente en mu j e res que no deseen tener más hijos, sobre todo en casos que no responden a otras terapias, bien médicas bien quirúrgicas, casos con pat o l ogía uterina asociada (adenomiosis, SIL...) o alto ri e s go de recurrencia, y en aquellos con múltiples miomas y sintomatología que deseen una solución definitiva . + Miomectomía Es la solución clásica para mu j e res que desean c o n s e rvar el útero siendo una terapia efectiva para el sangrado y la presión pélvica. El tiempo operatorio y la estancia hospitalaria son comparables a la histere ctomía (56, 57), y el ri e s go de realizar una histere c t omía por complicaciones está en torno al 1% en manos ex p e rtas. 4 No obstante las complicaciones aumentan pro p o rcionalmente al número de miomas extirpados (58), y más de la mitad de las pacientes desarrollan nu evo s miomas (59,60), necesitando nu eva cirugía hasta en un 10-25% (61-63). A todo ello se añade el ri e s go de c i c at riz uterina ante un posible embara zo. Aunque este es menor que en una cesárea clásica, es aconsejabl e realizar una CST electiva si se llega a cavidad endom e t rial o se extirpa gran volumen tumoral altera n d o la estru c t u ra miometrial grave m e n t e. (64-66). La paciente debe esperar 6 meses (como mínimo 3) antes de concebir tras una miomectomía. Pa ra la realización de una miomectomía debemos contemplar tres posibles vías quirúrgicas. Si se trata de un mioma submucoso es de elección la histero s c ópica(27,67), mientras que en los subserosos o intramu rales disponemos de la lap a rotomía (LPT) y la lap a roscopia (LPS). La histeroscopia Es una técnica poco inva s iva, a m e nudo con anestesia local y cirugía ambu l at o ri a , que tiene una re c u p e ración muy rápida. Pro p o rc i o n a buenas tasas de curación de los síntomas (68) y fe rt ilidad (69), cuando se trata de miomas tipo 0 y I (imp rontan en la cavidad más de la mitad de su vo l umen). Los tipo II re q u i e ren cirujanos ex p e rtos y a m e nudo varios procedimientos (67). Es importante controlar el balance hídrico dura n t e la intervención para evitar complicaciones con un nivel de recomendación I B(27). La lap a roscopia es una buena alternativa a la LPT clásica con mejores tasas de re c u p e ración y menor s a n grado. La fe rtilidad y embara zos posteri o re s mu e s t ran comportamientos similares en ro t u ras uteriVol. 27- nº 4 - Ju l i o - A gosto 2010

nas, si bien la pericia del cirujano en las suturas es crucial. El límite depende fundamentalmente del cirujano, pero en ge n e ral un tamaño de 8 cm o la ex i s t e ncia de más de 3 miomas deben incl i n a rnos a una lap arotomía. + Embolización Arteria uterina o del mioma Es una opción mínimamente inva s iva con menor tiempo de ingreso y mejor re c u p e ración que la ciru g í a (70). Requiere radiólogos entrenados, una analgesia importante en las primeras 48 horas, y conlleva mayor número de complicaciones y re i n gresos así como una tasa de fallo en el tratamiento mayor ( 71). Además disminu ye la re s e rva ov á rica y puede provocar alteraciones en la placentación en futuros embarazos. Debe ser re s e rvada para mu j e res muy concienciadas, que quieran pre s e rvar el útero y no deseen ge s t a r. Pa rece que en la actualidad pierde pro t agonismo a favor de otras técnicas poco inva s iva s . HIFU (Ultrasonidos de alta intensidad guiados) Consiste en la concentración de un haz de ultra s onidos desde un transductor en contacto con la piel, guiados bien por ecografía bien por RNM. Se pro d uce una necrosis del mioma (ablación) merced al aumento de temperatura y los fenómenos de cavitación. La sintomat o l ogía disminu ye en la mayoría de los casos tras el tratamiento, de manera suficiente para la paciente, perd u rando el efecto en el tiempo. El vo l umen tumoral decrece moderadamente a lo largo del primer año (72-74). Los efectos adve rsos suelen ser menores (Quemaduras leves) y poco fe recuentes, y la recuperación es prácticamente inmediata(75,76). Además las gestaciones posteri o res no pare c e n comprometidas. La duración del tratamiento (unas tres horas para miomas 5cm) y el coste son los principales inconvenientes, aunque con el avance tecnológico y la mayo r experiencia de los cirujanos/radiólogos supone la línea más prometedora como alternativa a la cirugía clásica.

4.- CONCLUSIONES Al revisar la literat u ra resulta ex t re m a d a m e n t e complicado realizar un meta-análisis y extraer conclusiones categóricas basadas en la evidencia, dada la cantidad ingente de publicaciones y la heteroge n e i d a d de los mismas. Por tanto las recomendaciones se basan en re s u l t ados de trabajos no aleat o rizados y a menudo no controlados, con dive rsidad en cuanto a las clasificaciones, resultados pri n c i p a l e s . . . Vol. 27- nº 4 - Ju l i o - A gosto 2010

En mu j e res asintomáticas es de elección el manejo expectante (grado IIc) como norma ge n e ral. En casos de infert i l i d a d, hidronefrosis o tumoraciones gigantes debe contemplarse otras posibilidades. Debe abandonarse la idea de un tratamiento pro filáctico tanto por si el mioma crece en el futuro o se maligniza, puesto que el ri e s go de la intervención supera con creces la escasa pro b abilidad de complicaciones potenciales. Aquellas pacientes premenopáusica que han cumplido su deseo genésico pueden benefi c i a rse de un tratamiento médico sintomático adecuado a sus necesidades (IIIc), destacando el uso de DIU liberador de levo n o rgestrel (MIRENA(r))(IIc), con el objetivo de esperar a la menopausia. En los casos que se indique un proceso defi n i t ivo, la Histerectomía es de elección, ge n e rando adecuados n iveles de sat i s facción (IIA). Mención especial requiere los miomas submucosos donde se recomienda la resección histero s c ó p i c a con grado recomendación IB. La utilización de otras técnicas como la miolisis laparoscópica, embolización arteria uterina, abl a c i ó n con ultrasonidos etc aunque tienen un futuro pro m etedor, deben re s e rva rse para casos concre t o s . En mujeres con deseo genésico se recomienda la miomectomía (Ib). La vía de elección dependerá de la ex p e riencia del cirujano y tamaño y número de miomas. Podemos establecer como re ferencia un número máximo de tres, con un tamaño de 8cm como suma del diámetro máximo todos los miomas. Otros métodos como HIFU parecen demostrar su utilidad sin afectar a la fe rtilidad futura, como puede acontecer con el uso de otras tecnologías (IIc). Por último en las mu j e res postmenopáusicas no se d ebe recomendar el tratamiento pro filáctico, y solo en aquellos casos con crecimiento rápido debe ex cl u i rse la posibilidad de un sarcoma, que ronda el 1-2% (IIc).

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