ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA: * OBSTRUCTIVA * DILATADA CONSIDERACIONES EN EL CUIDADO PRIMARIO

Juliana Buitrago Jaramillo, MD, MSc Docente Asociado UTP [email protected]

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA: * OBSTRUCTIVA * DILATADA CONSIDERACIONES EN EL CUIDADO PRIMARIO

ENFERMEDAD ARTERIAL OCLUSIVA CRÓNICA DE MMII Juliana Buitrago Jaramillo, MD, MSc Docente Asociado UTP

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA “Cualquier proceso patológico causando obstrucción al flujo Sanguíneo en las arterias excluyendo las Arterias Coronarias y las Arterias Cerebrales”

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA DE MsIs “Enfermedad obstructiva crónica de la aorta, Ilíacas y arterias de Miembros Inferiores usualmente causada por Aterosclerosis” Hankey et al., JAMA 2006; 295: 547-553

HECHOS ……… La causa mayor de EAP es la aterosclerosis La aterosclerosis es una de las principales causas de muerte

Pacientes con manifestaciones clínicas de aterosclerosis en un lecho vascular no solo están en riesgo de evento recurrente en la misma distribución Arterial sino en riesgo de desarrollar eventos isquémicos en otros lechos vasculares Afecta más a hombres que a mujeres, aumenta con la edad Riesgo ↑ de eventos isquémicos cardiovasculares por enf. Coronaria y cerebrovascular Con ITB……prevalencia 12-30 %

EPIDEMIOLOGÍA 52%

6 24%

5

Cáncer

19%

4

14%

3

12%

2

5%

1 0

Aterotrombosis

Enf. Infecciosas Enf. Pulmonar

Muerte Violenta

Sida

10

20

Mortalidad %

30

40

50

60

The World Health Report, 2001. Geneva: WHO, 2001

LA POBLACIÓN QUE ENVEJECE……….. 17% de la población entre 55-70 años tiene EAP

Fowkes FG. et al., Int J Epidemiol 1991; 20: 384-392.

Coexistencia de EAP con enfermedad en otros lechos vasculares…. Enf. Cerebrovascular

CAPRIE TRIAL n=19.185

7.4%

Enfermedad Coronaria 29.9%

3.3%

24.7%

3.8%

11.8%

EAP 19.2%

Coccheri S., Eur Heart J 1998; 19 (suppl.)p.1268

CONTEXTO • Manifestación de aterosclerosis • Morbi-mortalidad por: PROBLEMAS EXTREMIDAD

PROBLEMAS SISTÉMICOS

Que ocurre a un año ?, CI 25%..........mueren x Causas CV 25%......... Sufrirán amputación mayor ext. 20%..........CI/no CI…IAM o ECV

15-30 %..........mueren dentro de los 5 años Detección de EAP = TTO. AGRESIVO, MANDATORIO DE FR CV !

RESULTADO A LARGO PLAZO DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA Causas de Muerte: 55% Enf. Coronaria 10% Enf. Cerebrovascular 25% No Vasculares < 10% Otras vasculares

100 80 Pacientes

60 %

Sobrevida 40 20 0

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

IAM Intervención Amputación

10

Tiempo en años Ouriel K, Lancet, 2001; 358: 1257-64.

HISTORIA NATURAL DE LA EAP…. A 5 AÑOS

Curva de superviviencia de la EAP

Criqui MH. et al., N Engl J Med 1992; 326: 381-386

QUE TAN CONSCIENTES SOMOS DEL PROBLEMA? Estudio trasversal, 501, 50 años o más, Muestreo aleatorio, Canadá Alta prevalencia FR

Baja percepción de consecuencias Hirsch et al., Circulation 2007;116:2086-94. Lovell et al., Can J Cardiol Vol 25 No 1 January 2009

ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA….. ETIOLOGÍA………………

15% Aneurisma poplitea Enf. de Buerger Displasia fibromuscular Arteritis

5%

Sind. Atrapamiento poplitea Quiste Adventicio de poplitea

85% Aterosclerosis

QUIÉN ESTÁ EN RIESGO ?................. Factores Locales… Fact. Protrombóticos elevados, fibrinógeno,etc Patrones de flujo, diámetro vaso, pared vaso

Desórdenes Generalizados Obesidad Diabetes

ATEROTROMBOSIS IAM, ACV, EAP

Genética Genética Género Edad

Condiciones Sistémicas Hria. Eventos CV HTA Hiperlipidemia Hipercoagulabilidad Homocistinemia

Estilo de Vida Tabaquismo Dieta Sedentarismo

FACTORES DE RIESGO INDEPENDIENTES PARA EAP Riesgo relativo vs la población general

Newman AB. Et al., Circulation 1993; 88: 837-845.

? >70 años 50-69 años fumadores o DM Diabéticos < 50 años con otro FR Síntomas con ejercicio Dolor isquémico de reposo Pulsos en MsIs anormales Enf. Renal, coronaria o carótida

Historia Clínica

Evaluación no invasiva

No Enf. Arterial Periférica Obstructiva

Exámen físico Enf. Arterial Periférica Obstructiva confirmada Seguimiento Vigilancia

Análisis Riesgo-beneficio

No intervención Intervención

ARTERIOGRAFÍA IMAGENOLOGÍA

Riesgo quirúrgico? Calidad de vida? Alivio sintomático/Salvar extremidad? Durabilidad de la cirugía? Probable longevidad? Co-morbilidad? Historia Natural enfermedad ? Alternativas terapéuticas? Intervención Indicada

Algoritmo para el paciente que consulta por Enfermedad Arterial Periférica Obstructiva. Modificado de (a)Rutherford, 2000.

SĺNTOMAS……………… Localización del dolor Duración de los síntomas Distancia que el paciente camina: Distancia a la que claudica (aparece el dolor) Distancia de claudicacion absoluta (se detiene) Intervalo de resolución de los síntomas luego de parar Tipo de posición de reposo para alcanzar alivio del dolor

TASC , Working group

Diferencie dolor de reposo, de dolor con el reposo……

HISTORIA NATURAL DE LA EAP…. A 5 AÑOS Morbilidad de la extremidad

Claudicación Estable 70-80%

Morbimortalidad CardioVascular

Claudicación Empeora 10-20%

Eventos CV no fatales 15-30%

Mortalidad 15-30%

Isquemia Crítica 1-2% Causas CV 75 %

Causas no CV 25 %

EVALUACIÓN DEL PACIENTE EN RIESGO EXAMEN FĺSICO Hallazgos físicos mayores…………. Soplos arteriales (palpar abdomen) Pulsos perif. ausentes o disminuídos Frialdad Rubor dependiente y palidez a la elevación Uñas distróficas y brillantes Pérdida del vello

TEST VASC. NO INVASIVOS…….ĺNDICE TOBILLO-BRAZO > TAS tobillo der. ITB der.=-------------------------> TAS MS > TAS tobillo izq. ITB izq.=--------------------------> TAS MS

Presión Arterial Sistólica de MS Humeral

Pedia T. Post.

Presión Arterial Sistólica de MI

1.3 No compresible 0.9-1.3 Normal 0.41-0.9 EAP Leve/ Moderada 0.0-0.4 EAP Severa

Presión Arterial Sistólica de MS Humeral

Presión Arterial Sistólica de MI

Pedia T. Post.

Tomado de: Hiatt, W. NEJM 2001; 344(21): 1608-1621

TEST VASCULARES NO INVASIVOS………. ĺTB Un ITB < 0.9 es un factor de riesgo independiente como predictor de riesgo Cardiovascular Un bajo ITB es altamente específico (88-93%) para predecir Futuros riesgos de eventos Cardiovasculares…… 2.5 (95% CI: 1.4-4.4) Enfermedad Coronaria 2.4 (95% CI: 1.8-3.4) Accidente Cerebrovascular 5.6 (95% CI: 3.4-9.1) Enfermedad Cardiovascular Pero…. La sensibilidad es baja. No excluye al pte. alto riesgo

Aplicación óptima….. Evaluar el riesgo vasc. en individuos >70 años sin enfermedad o 50-69 con al menos 1 Factor de riesgo cardiovascular Doobay & Anaud. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2005; 25: 1463-1469

TEST VASCULARES NO INVASIVOS…. ĺTB Asociación entre ITB y Mortalidad por todas las causas

N=4393 Resnick HE. Circulation 2004; 109: 733-739

ÍNDICE TOBILLO-BRAZO POS EJERCICIO

Dx. de EAP en ptes. en riesgo de EAP, con un ITB en reposo normal, sin síntomas clásicos de CI y ninguna otra evidencia clínica de aterosclerosis

REPORTE DEL ÍNDICE TOBILLO-BRAZO

Individuos con EAP asintomática deben ser diagnosticados con EF e ITB para intervenir sobre riesgo de eventos CV. Recomendación I, evidencia B

INCREMENTO EN EL RIESGO DE IAM Y ACV DEPENDIENDO DEL INDICE TOBILLO-BRAZO RIESGO 2.5

2.2

2.0

1.5

1.0 2.5

0,8

0,6

0,4

0,2

ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Dormandy JA, Creager MA., Cerebrovascular Disease 1999; 9(suppl 1):14.

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CLAUDICANTE

CUÁNDO REMITIR AL PACIENTE AL CIRUJANO? * Dificultades de diagnóstico inusuales o síntomas severos: *Claudicación que compromete la calidad de vida *Claudicación refractaria al ejercicio o la farmacotx *Evidencia de isquemia crítica de la extremidad.. Dolor de reposo Pérdida de tejido….ulceras o gangrena

ENFERMEDAD ARTERIAL OBSTRUCTIVA CLASIFICACIÓN DE FONTAINE CLASE I…….Asintomático, pulsos disminuídos, ITB < 0.9 CLASE II……Claudicación Intermitente IIa…..Claudicación leve IIb…..Cl. Moderada a severa CLASE III……Dolor de reposo diario CLASE IV…… Necrosis tisular focal

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CLAUDICANTE METAS DEL TRATAMIENTO Aliviar los síntomas, mejorar capacidad funcional, calidad vida Disminuir la progresión de la enfermedad Disminuir el desarrollo de complicaciones cardiovasculares 25-30% sin tratamiento…..empeora la claudicación!

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CLAUDICANTE TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Modificación de los factores de riesgo

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Antiagregantes plaquetarios Otros medicamentos TERAPIA INVASIVA Revascularización endovascular o quirúrgica

MODIFICACIÓN DE LOS FACT. RIESGO…

Reducción del riesgo cardiovascular Disminuir niveles de colesterol Disminuir hipertrigliceridemia Control de la HTA Dejar de fumar Cambiar hábitos…sedentarismo Control de la diabetes Disminuir de peso Control del síndrome metabólico

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CLAUDICANTE TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO Fumar es el factor de riesgo modificable dominante para Enf. ArterialPeriférica Relación dosis-dependiente Se asocia con progresión de la enf. 3 veces más riesgo de amputación Tasa de mortalidad para pacientes con CI que siguen fumando….. 40-50% en los siguientes 5 años Willingendael. J Vasc Surg; 2004; 40: 1158-1165

TRATAMIENTO DEL PACIENTE CLAUDICANTE TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO DEJAR DE FUMAR! Disminuye la severidad de la claudicación Disminuye el riesgo de desarrollar dolor de reposo Girolami et al., Arch Intern Med 1999; 159: 337-45 Jonason & Bengstron. Acta Med Scand 1987; 221: 253-260

Recomendación I, evid. B

Siete medicamentos de primera línea (5 nicotínicos y 2 no nicotínicos) incrementan de manera fiable las tasas de abstinencia a largo plazo: − Bupropión

SR − Chicle de nicotina − Inhalador de nicotina − Pastilla de nicotina − Spray nasal de nicotina − Parche de nicotina − Vareniclina

GUÍA DEL TRATAMIENTO DEL TABAQUISMO

EJERCICIO Mejora la distancia absoluta de claudicación Mejora la habilidad global para caminar Leng et al., Cochrane Database Syst Rev. 2000 (2)

Más efectivo que la angioplastia y la terapia con antiagregantes plaquetarios, pero no la cx Gardner & Phoelman, JAMA 1995; 274: 975-980

No está contraindicado caminar durante el dolor de la Claudicación Mecanismo incierto; no por mejorar el ITB o por desarrollar colaterales

Recomendación I , evidencia A (supervisado)

PROGRAMA DE EJERCICIO 1. Caminar es el ejercicio preferido 2. Al menos tres veces por semana 3. Al menos 30 minutos en cada sesión 4. La distancia de claudicación absoluta debe ser la meta para detenerse 5. El programa debe ser supervisado por al menos 6 meses

TRATAMIENTO DE LA HIPERLIPIDEMIA ESTATINAS…. Randomized Scandinavian Simvastatin Survival Study Simvastatina (20-40 mg/día) disminuyó significativamente la incidencia de nueva claudicación en ptes. con IAM y angina 4444 pacientes….↓ RR 0.62 (95% CI: 0.44-0.88) Pedersen, Am J Cardiol 1998; 81: 333-335

Simvastatina y Atorvastatina mejoraron la distancia inicial de Claudicación Aronow et al., Am J Cardiol 2003; 92: 711-712 Mohler et al., Circulation 2003; 108: 1481-1486

Recomendación I, evidencia B

TRATAMIENTO DE LA HIPERLIPIDEMIA ESTATINAS…. LDL, TGC ↑ y HDL ↓….mayor riesgo de Enf. Arterial Perif. Disminuye la progresión de la enfermedad Disminuye la concentración de colesterol sérico Mejora la función endotelial Mejora los marcadores de riesgo aterosclerótico (P-selectina) Khan et al., Adv Exp Med Biol 1997; 428: 49-54 Kirk et al., Vasc Med 1999; 4: 23-26

Disminuye la morbimortalidad cardiovascular Aung et al., Cochrane database systematic review, 2007

META……… LDL < 100 mg/dL TGC < 150 mg/dL Elam et al., JAMA 2000; 284: 1263-70

TRATAMIENTO DE LA DIABETES MELLITUS Prevención de complicaciones microvasculares Disminución del riesgo de IAM (P=0.05) Ningun efecto sobre el riesgo de muerte o amputación Am J Cardiol 1995; 75: 894-903

Lancet 1998; 352: 837-853

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN Meta….TAS < 130, TAD < 80 (Recom. I. evidencia A) (B-Bloqueadores) (Recom. I,evidencia A) Amplía la distancia absoluta de claudicación en un 9% Seguros pero no usar en los mas severamente afectados (IECA) (Recomendación IIa, evidencia B) Amplían la distancia de claudicación Protegen contra eventos cardiovasculares Disminuye la tasa de muerte por causas vasculares, IAM no fatal y ACV NEJM 2000; 342: 145-153

PACIENTES DIABÉTICOS CON ENF. ART. PERIFÉRICA CUIDADO DE LOS PIES

Recomendación I, evidencia C

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS ↓ Riesgo de eventos cardiovasculares fatales y no fatales (Recomendación I, Evidencia A). BMJ 1994; 308: 81- 106

ASA……….. * Mejoró la permeabilidad del injerto vascular * ASA sola tan efectiva como ASA + dipiridamol sulfinpirazona o ticlopidina * Efectiva en prevenir las complicaciones trombóticas de la EAP y en mantener la permeabilidad del injerto * Altas dosis ASA tan efectivas como bajas dosis (75-325 mg/día) BMJ, 1994; 308: 159-168

(Recomendación I, Evidencia A).

ASA

+

CLOPIDOGREL ?......

No existe evidencia de la eficacia de combinar ASA+ clopidogrel en comparación a un solo agente anti-agregante en pacientes con EAP Recomendación clase III TERAPIA CON ANTICOAGULACIÓN ORAL WARFARINA • No está indicada para reducir el riesgo de eventos isquémicos

cardiovasculares en individuos con EAP Recomendación III, Evidencia C

CILOSTAZOL Inhibe la fosfodiestearasa tipo 3 Aumenta la concentración intracelular de AMP cíclico Inhibe la agregación plaquetaria, la formación de trombos art., y la proliferación de músculo liso vascular. Causa VD

EFECTOS……… Mejoró la distancia de claudicación, la distancia de claud. Absoluta la calidad de vida, el funcionamiento físico, el ITB y aumentó las HDL ……….Recomendación Clase I, Evidencia A.

Dawson et al., Am J Med 2000; 109: 523-530 Dawson e t al., Circulation 1998; 98: 678-686 Money et al., J Vasc Surg 1998; 27: 267-274 Beebe et al., Arch Intern Med 1999; 159: 2041-2050 Kim et al., Hypertension 2005;45:552-556

CILOSTAZOL

(100 mg dos veces al día)

Contraindicaciones....

Insuficiencia Cardíaca Congestiva Disfunción Ventricular severa (FE < 40%) Alergia al medicamento Advertencias……………. Estómago vacío Toronja!! Efectos colaterales…… cefalea, diarrea, palpitaciones y mareo

CILOSTAZOL Mejoría en la distancia para caminar en un 40-60% luego de 12-24 semanas. 100 mg dos veces al día es más efectivo que 50 mg dos veces al día No incremento en los eventos cardiovasculares mayores

PENTOXIFILINA (400 mg tres veces/día)

Derivado de la metilxantina Pequeño efecto en la capacidad caminar, mejora la distancia, efectividad marginal…..Terapia alternativa de segunda linea, Recomendación IIb, evidencia A.

No mejora el ITB Hiatt et al., J Appl Physiol 1996; 81: 780-788 Hood et al., CMAJ 1996; 155:1053-1059 Ernst E. Angiology 1994; 45: 339-345 Radack & Wyderski. Ann Intern Med 1990; 113: 135-146

PROSTANOIDES Prostaglandina E1 , I2, análogos sintéticos iloprost y alprostadil VD, antiagregación y mejoría func. Endotelial Meta-análisis n=2.724, alivio dolor, cicatrización ulcera, menor tasa amputación No suficiente evidencia en CI

EVIDENCIA MODALIDADES DE TRATAMIENTO EAP 140 120

Metaanálisis n=548

100

%

RCT n=354

80 60

Metaanálisis n=2399 Metaanálisis n=1068

40

RCT n=168

20 0

Ejercicio Atorvast. Cilostazol Pentoxif. Naftidrofuryl 1

2

3

4

5

Gandhi et al., Progress in Cardiovascular Diseases 54 (2011) 2–13

ANGIOPLASTIA-STENT Beneficio limitado Arteria Femoral superficial No uso rutinario

Twine et al., Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2.

OTROS MEDICAMENTOS     

  

Drogas vasodilatadoras Buflomedil Ginkgo biloba Naftidrofuryl Levocarnitina y propionil levocarnitina (Efectividad No estable-cida, Recomendación IIb, evidencia B) L-Arginina (Efectividad no establecida…Recom. IIb, evid. B) Inositol niacinato Defibrotide, anticoagulantes, verapamilo

HIPERHOMOCISTEINEMIA Niveles homocisteina > 14 micromoles por litro. Acido fólico, vitamina B 12 Efectividad de la terapia en ptes. con EAP no esta bien establecida. Recomendación IIb, evidencia C

GINKGO BILOBA

Efectividad para mejorar la distancia de claudicación en ptes. con claudicación intermitente es marginal y no está bien establecida…. Recomendación IIb, evidencia B.

TERAPIA DE CHELATION palabra griega Chele: ligar Proceso involucrando el uso de agentes quelantes para remover metales pesados del cuerpo. Acido Dimercaptosuccinico Acido Etilendiamintetracetico Acido Alfa lipoico Versante disodium calcico Dimercaptopropan sulfonato

Deferoxamina Defarasirox D-penicilamina Dimercaprol

No está indicada para el tratamiento de la claudicación intermitente y puede tener efectos adversos…. Recomendación III, evidencia A. Hipocalcemia, arrastre de metales necesarios, coagulopatías

Ajo... No diferencia estadísticamente significativa en:

Presión arterial Índice tobillo-brazo Distancia de claudicación

Jepson RG, Kleijnen J, Leng GC. Garlic for peripheral arterial occlusive disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007

Omega 3

No evidencia de mejoría en calidad de vida, ITB, angiografía o claudicación. Suplementación incrementó niveles de colesterol LDL Sommerfield T, Price J, Hiatt WR. Omega-3 fatty acids for intermittent claudication. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3.

MÉTODOS PRO-ANGIOGÉNICOS  



Terapia génica angiogénica Terapia proteínica empleando factores de crecimiento angiogénicos: FGF-1, VEGF Terapias basadas en células

FACTOR DE CRECIMIENTO ANGIOGÉNICO Vascular endothelial growth factor: VEGF Basic fibroblast growth factor : bFGF TRAFFIC TRIAL: Therapeutic angiogenesis with recombinant fibroblast growth factor 2 for intermitent claudication. Lancet 2002;359:2053-2058

RAVE TRIAL: Regional Angiogenesis with Vascular endothelial Growth Factor (VEGF) in peripheral arterial disease Baumgartner et al., Circulation 1998; 97: 114-1123 Rajagopalam et al., Am Heart J 2003; 145:1114-1118

Éxito preliminar en pacientes con dolor de reposo y úlceras isquémicas

FACTOR DE CRECIMIENTO ANGIOGÉNICO

TERAPIA GÉNICA ANGIOGÉNICA