OBJETIVO DEL CONSENSO “Establecer que se sabe y que se necesita saber para
entender el papel de la Presión Intraocular en Glaucoma” CONTENIDO: Ciencia básica de la Presión Intraocular Medición de la Presión Intraocular Factor de riesgo para el desarrollo y la progresión del Glaucoma Epidemiología Estudios clínicos
I. Ciencia Básica de la Presión Intraocular Flujo del Acuoso 1. Determina la PIO 2.
Fluorofotometria
3.
Tiene ritmo circadiano Comentarios
I. Ciencia Básica de la Presión Intraocular Flujo de salida: 0.1 a 0.4
µl/min/mmHg Flujo Trabecular Flujo Uveoescleral
Comentarios
I. Ciencia Básica de la Presión Intraocular Presión Venosa Epiescleral
8 a 10 mmHg en individuos sanos. Posición corporal, inhalación de O2, temperatura fria local y medicamentos vasoactivos
Venomanometría se usa en estudios clínicos. Variable
Canalización directa en estudios en animales. Exacto. Invasivo.
II. Medición de la Presión Intraocular Paquimetría: •
Mayor grosor corneano central (GCC)
•
Sobrestimación de la PIO
II. Medición de la Presión Intraocular 1. Paquimetría: Efecto del GCC
Menor efecto
Mayor efecto
II. Medición de la Presión Intraocular 2. Tonometría: •
Goldmann es el más preciso
II. Medición de la Presión Intraocular 3. Precisión • Formato
estandarizado:
Coeficiente de repetibilidad: 2.5 mmHg
Diferencia media: ± 4 mmHg
4. Verificacion Al menos dos veces al año
II. Medición de la Presión Intraocular Correction Values
5. Nomogramas de corrección: No son válidos ni útiles en pacientes individuales. 6. Paquimetría: Util en HTON Ocular
Corneal Thickness (µm)
Correction Value
405
7
425
6
445
5
465
4
485
3
505
2
525
1
545
0
565
-1
585
-2
605
-3
625
-4
645
-5
665
-6
685
-7
705
-8
Correction values according to corneal thickness of 545 µm
Nomograma Ehlers 1970
II. Medición de la Presión Intraocular 7. Coeficiente de elasticidad y viscoelasticidad • •
Patología corneana Después de cirugía de córnea
Comentario: Aumenta con la edad – Rigidez : Artefacto
II. Medición de la Presión Intraocular 8. Edema corneano : • Gran cantidad: Subestima PIO •
Menor cantidad (LC): Sobre estimación PIO
•
Variación diurna
II. Medición de la Presión Intraocular 9. Cirugía Refractiva: Tonometría aplanática PIO baja
II. Medición de la Presión Intraocular 10. Tonometría en niños: Variabilidad tonométrica • • •
Blefaróstato Sedantes Anestesia general
Desarrollo de protocolos
III: PIO como Factor de Riesgo para el Desarrollo y la Progresión de Glaucoma
1.
Fuerte evidencia: PIO alta → Riesgo alto
2.
Variabilidad alta en glaucoma
3.
Evidencia insuficiente que apoye la fluctuación de PIO en 24 horas
4.
TA suficientemente ↓ + PIO suficientemente ↑ = Baja presión de perfusión ocular
IV. Epidemiología de la Presión Intraocular 1. Autodescripción de la raza es un mal resumen de la biodiversidad humana. 2. Evidencia contradictoria sobre la diferencia de PIO entre afrodescendientes y blancos.
IV. Epidemiología de la Presión Intraocular 3. Evidencia contradictoria: Relación PIO - Edad / PIO – Género 4. No hay comparaciones directas de la PIO entre múltiples grupos raciales. 5. Estudios poblacionales no comparables. tienen en cuenta biomarcadores
No
IV. Epidemiología de la Presión Intraocular 6. PIO alta → Riesgo alto GAA puede ocurrir con PIO menor a 22 mmHg 7. 9,6% HTON
Glaucoma en 6 años
V. Estudios Clínicos y Presión Intraocular Recomendaciones: • Evaluación
•
Metodología
•
Diseño
• Metanálisis
•
Presentación de resultados
• Medicina Basada en la
• Comparación
Evidencia
TOMA RACIONAL DE DECISIONES
VI. PIO Objetivo en la Práctica Clínica
1. PIO Objetivo: Rango de PIO en el cual, la enfermedad progresiva no afectará la calidad de vida del paciente
VI. PIO Objetivo en la Práctica Clínica 2. Determinación basada en: • Cantidad del daño por Glaucoma • PIO a la cual ocurrió el daño • Expectativa de vida del paciente • Estado del ojo contralateral • Historia familiar de glaucoma severo No hay algoritmo para el cálculo de la PIO Objetivo
VI. PIO Objetivo en la Práctica Clínica 3. Se recomienda registrar PIO objetivo 4. Requiere reevaluación periódica • Evaluación del nervio óptico • Función visual • Efecto de la terapia en la calidad de vida • Condiciones oculares y sistémicas
CASO I Hombre joven 37 años Papa ciego por glaucoma Antecedente de cirugía refractiva con excimer laser Paquimetría 421/433m Máxima presión ocular 17 mmHg Nervios ópticos sospechosos de glaucoma por
vasos sin sostén en el polo superior de ambos ojos
CASO I
CASO I Diagnostico:
Tratamiento:
Paraclínicos:
GLAUCOMA PRIMARIO ANGULO ABIERTO
INICIAR TRATAMIENTO
CAMPO VISUAL AMBOS OJOS OCT DE NERVIO OPTICO AMBOS OJOS
CASO II Hombre 35 años Papa con glaucoma avanzado Paquimetría 621/632m Máxima presión ocular 27 mmHg mmHg.. Nervios ópticos sospechosos de glaucoma por vasos sin sostén en el polo inferior y posible defecto de CFN Huso de Krukenberg
CASO II
OD Fuera de limites normales OS Dentro de limites normales
Adelgazamiento de la CFN localizado meridiano 7 OD
CASO II Diagnostico:
GLAUCOMA PIGMENTARIO
Tratamiento:
INICIAR TRATAMIENTO, IRIDOTOMIA LASER
Plan:
CONTROL Y SEGUMIENTO ESTRICTO ETIOLOGIA NO TOTALMENTE DESCRITA ANTECEDENTES FAMILIARES
CASO III
30 años, femenino Sospecha de glaucoma por excavaciones aumentadas Tratamiento con Timolol 0.5% PIO controladas Antecedente de cicatriz retinal inferior OI
familiares de glaucoma PIO 20 mmHg Exc 0,5 ambos ojos
CASO IV Diagnostico:
Tratamiento:
SANO
PAQUIMETRIA OBSERVACION
CASO V Remitido para segunda
opinión Tratamiento con Timolol cada 12 horas AO No antecedentes PIO 12/12
CASO V Diagnostico:
SANO
Tratamiento:
OBSERVACION
ARTEFACTO
CASO VI Masculino, 58 años 10 años en consulta
en COC Miopia elevada PIO 16-22 mmHg Actualmente Travatan Controles estrictos
DICIEMBRE 7 DE 1992
CASO VI
DICIEMBRE 7 DE 1992
ENERO 31 DE 1994
CASO VI
NOVIEMBRE 27 DE 1997
ABRIL 26 DE 2007
CONCLUSIONES El establecimiento del riesgo para cada paciente es
individual Expectativa de vida Elección del Tratamiento PIO Objetivo Interrogatorio y Examen Oftalmológico completo Ayudas diagnosticas
Consenso
CONCLUSIONES CONSENSO: Es un proceso de decisión que busca no solamente
el acuerdo de la mayoría de los participantes, sino también persigue el objetivo de resolver o atenuar las objeciones de la minoría para alcanzar la decisión más satisfactoria