TIPO DE INCISIÓN QUIRÚRGICA COMO FACTOR DE RIESGO ASOCIADO AL DOLOR POST CESÁREA EN MUJERES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL GINECO OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA EN EL AÑO 2014

MD. SILVIA LORENA ANDRADE VASQUEZ MD. ANA EUGENIA CAIZA PEREZ MD. SANTIAGO HOMERO GALLEGOS VINTIMILLA

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS POSTGRADO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

Quito, julio 16, 2015

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TIPO DE INCISIÓN QUIRÚRGICA COMO FACTOR DE RIESGO ASOCIADO AL DOLOR POST CESÁREA EN MUJERES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL GINECO OBSTÉTRICO ISIDRO AYORA EN EL AÑO 2014

MD. SILVIA LORENA ANDRADE VÁSQUEZ MD. ANA EUGENIA CAIZA PEREZ MD. SANTIAGO HOMERO GALLEGOS VINTIMILLA

Trabajo de Tesis presentado como requisito parcial para optar el Título de Especialista en Ginecología y Obstetricia

Director de Tesis: Alejandro Gustavo Mora Astorga Asesor Metodológico: Dra. María Elena Acosta Rodríguez

Quito, 16 de julio, 2015

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FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN REPOSITORIO INSTITUCIONAL

DE

PUBLICACIÓN

EN

EL

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APROBACIÓN DEL TUTOR

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DEDICATORIA

Dedicamos este logro a Dios por habernos dado la vida, por darnos la sabiduría, fuerza y ánimo para culminar con este trabajo y permitirnos el haber llegado hasta este momento tan importante de nuestra formación profesional. Por ponernos en nuestro camino personas dispuestas a ayudarnos y guiarnos en la elaboración de este proyecto. A nuestras familias por su apoyo, por su voz de aliento, por su comprensión, paciencia y esfuerzo en todo momento.

Silvia Ana Santiago

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RECONOCIMIENTO

Culminado este trabajo damos gracias a nuestros maestros y profesores por la confianza y el apoyo brindado a lo largo de la elaboración de este proyecto. A nuestras familias gracias por estar con nosotros en todo momento. Y a todas las personas que de una u otra manera tuvieron que ver en la culminación de una etapa importante de nuestra formación.

Silvia Ana Santiago

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ÍNDICE DE CONTENIDOS Contenido

Formulario de autorización de publicación en el repositorio institucional............. iii Aprobación del tutor ............................................................................................... iv Dedicatoria ...............................................................................................................v Reconocimiento ..................................................................................................... vi Indice de contenidos ............................................................................................. vii Indice de figuras ..................................................................................................... xi Indice de tablas ..................................................................................................... xii Resumen .............................................................................................................. xiii Summary .............................................................................................................. xiv Introducción ..............................................................................................................1 CAPÍTULO I .............................................................................................................4 Definicion del problema ...........................................................................................4 Planteamiento del problema ....................................................................................4 Hipótesis ...................................................................................................................6 Objetivos ..................................................................................................................6 General:……………………………………………………………………………6 Específicos: ..............................................................................................................6 justificacion: ..............................................................................................................6 CAPÍTULO II ............................................................................................................8 Marco Teórico ..........................................................................................................8 2.1. Antecedentes ....................................................................................................8 2.2. Dolor ................................................................................................................11 2.3. Definicion ........................................................................................................11

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2.4. Fisiologia .........................................................................................................12 2.5. Estructura del sistema nervioso periférico .....................................................13 2.5.1. Vias del dolor ...............................................................................................13 2.5.2. Función del asta dorsal................................................................................14 2.6. Clasificacion ....................................................................................................16 2.6.1. Tipos de dolor ..............................................................................................16 2.7. Dolor postquirurgico ........................................................................................18 2.7.1. Dolor agudo postoperatorio .........................................................................18 2.8. Receptores y fármacos ...................................................................................18 2.9. Dolor en el período post parto ........................................................................19 2.10. Tratamiento ...................................................................................................22 2.11. Valoracion del dolor ......................................................................................23 2.11.1. Escalas de medicion del dolor ...................................................................23 2.11.2. Escalas subjetivas .....................................................................................23 2.11.3. Escalas unidimensionales .........................................................................23 2.11.4. Escala visual analógica (eva) ....................................................................24 2.11.5. Escala verbal numérica (evn) ....................................................................25 2.11.6. Escalas verbales descriptivas ...................................................................25 2.11.7. Escalas multidimensionales ......................................................................26 2.11.8. Evaluación del dolor en pacientes con déficit de comunicación...............27 2.11.9. Escalas “objetivas” .....................................................................................28 2.12. Cesarea ........................................................................................................29 2.13. Definicion ......................................................................................................29 2.14. Epidemiologia ...............................................................................................29 2.15. Características maternas..............................................................................30 2.16. Tipos de cesárea ..........................................................................................32

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2.17. Indicaciones ..................................................................................................33 2.17.1. Causas maternas. ....................................................................................33 2.17.2. Causas fetales .........................................................................................34 2.17.3. Causas ovulares ........................................................................................35 2.17.4. Riesgos potenciales de la operación cesarea.........................................36 2.18. Complicaciones ............................................................................................36 2.19. Tecnicas........................................................................................................37 2.19.1. La cesárea pfannenstiel...........................................................................39 2.19.2. La cesarea joel-cohen .............................................................................40 2.19.3. La cesárea tipo pelosi ..............................................................................40 2.19.4. La técnica misgav-ladach ........................................................................41 2.19.5. La cesárea extraperitoneal ......................................................................42 2.20. Cuidado postoperatorio ................................................................................42 2.21. Analgesia ......................................................................................................43 2.21.1. Técnicas anestésicas neuroaxiales .........................................................43 2.21.2. Dosis espinal única ..................................................................................43 2.21.3. Anestesia espinal continua ......................................................................44 2.21.4. Anestesia epidural ...................................................................................44 2.21.5. Anestesia combinada espinal epidural ....................................................45 2.21.6. Contraindicaciones ..................................................................................45 2.21.7. Anestesia general ....................................................................................45 CAPÍTULO III .........................................................................................................47 Marco Metodologico ...............................................................................................47 3.1. Diseño, materiales y métodos ......................................................................47 3.2. Universo poblacion y muestra ......................................................................47 3.3. Técnicas, instrumentos, validación y estandarización .................................50

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3.4. Consideraciones éticas ................................................................................51 3.5. Variables indicadores y escalas ...................................................................52 3.6. Plan de análisis.............................................................................................53 CAPÍTULO IV .........................................................................................................54 Resultados .............................................................................................................54 CAPÍTULO V ..........................................................................................................59 6.1. Discusión .........................................................................................................59 6.2. Conclusiones...................................................................................................66 6.3. Recomendaciones ..........................................................................................67 Bibliografía .............................................................................................................68 Anexos ………………………………………………………………………….72 Anexo A. Formulario para recolección de datos ...................................................73 Anexo B. Consentimiento informado .....................................................................74 Curriculums vitaes..................................................................................................75 Andrade Vasquez Silvia Lorena ............................................................................75 Caiza Pérez Ana Eugenia ......................................................................................76 Gallegos Vintimilla Santiago Homero ....................................................................77

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ÍNDICE DE FIGURAS

Figura No. 1 Vías del dolor: niveles de modulación ................................ 13 Figura No. 2 Escala visual analógica del dolor (EVA) ............................. 24 Figura No. 3 Escala visual numérica ....................................................... 25 Figura No. 4 Escala verbal descriptiva .................................................... 26 Figura No. 5 EVA de expresiones faciales .............................................. 28

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ÍNDICE DE TABLAS

Tabla 1 Promedio de edad de las pacientes sometidas a cesárea de acuerdo al tipo de incisión en el HGOIOA, Quito 2014 ............................ 54 Tabla 2 Distribución de 90 pacientes sometidas a cesárea en el HGOIA por tipo de incisión según la intensidad del dolor Quito HGOIA 2014 ...... 55 Tabla 3 Distribución de pacientes sometidas a cesárea según técnica quirúrgica en primeras gestaciones según la intensidad del dolor en el HGOIA, Quito 2014 .................................................................................. 56 Tabla 4 Distribución de pacientes sometidas a cesárea según técnica quirúrgica en dos o más gestaciones, según la intensidad del dolor en el HGOIA, Quito 2014 .................................................................................. 57 Tabla 5 Promedio de dolor de las pacientes sometidas a cesárea de acuerdo al tipo de incisión en el HGOIA, Quito 2014 ............................... 58

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UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS PROGRAMA DE POSTGRADO GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA “TIPO DE INCISION QUIRURGICA COMO FACTOR DE RIESGO ASOCIADO AL DOLOR POST CESÁREA EN MUJERES ATENDIDAS EN EL HOSPITAL GINECO OBSTETRICO ISIDRO AYORA EN EL AÑO 2014” Autores: Andrade Silvia Md., Caiza Ana Md., Gallegos Santiago Md. Tutor: Alejandro Mora Dr. Fecha: mayo 2015 RESUMEN Las cirugías gineco-obstétricas ocupan los primeros lugares entre las intervenciones más dolorosas, siendo un problema de salud que puede resultar en graves efectos adversos como son el desarrollo de complicaciones. El tratamiento del dolor postoperatorio en cesáreas, no difiere habitualmente del manejo del dolor en procedimientos de cirugía abdominal inferior abierta. (Rico P, 2008). Las pruebas disponibles de los ensayos controlados aleatorios sugieren que la técnica de tipo Joel-Cohen tiene ventajas a corto plazo por encima de la técnica Pfannenstiel y la tradicional media inferior. El objetivo frente a esto fue establecer la asociación de riesgo del dolor entre el tipo de incisión realizada en mujeres sometidas a cesárea en el Hospital Gíneco-Obstétrico Isidro Ayora, mediante un diseño cuasi experimental de corte transversal, se recolectó la información por parte de los autores con la formación de 2 grupos de 45 pacientes cada uno. En la validación de la hipótesis, el promedio de dolor con la incisión de Joel Cohen fue de 2.29 que en la EVN representa dolor leve, con un DS de 1,27; con incisión de Pfannenstiel el promedio de dolor fue de 5 que en la EVN representa un dolor moderado con un DS de 1.50, con un valor de p< 0,05, corroborando así que hay una diferencia estadísticamente significativa entre el tipo de incisión y el dolor. Se obtuvo un RR de 35,3. Palabras clave: dolor, cesárea, incisión, riesgo.

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SUMMARY

Gynecologic-obstetric surgeries are rated in the first places among most painful operations, which are a health problem that can bring serious adverse effects, such as the development of complications. Treatment of post-operatory pain of cesarean operations habítually is not different from the pain management used ín open lower abdominal surgery. (Rico P, 2008). Tests available in aleatory controlled essays suggest that Joel-Cohen type technique is advantageous in a short term on Pfannenstiel technique and the traditional medium-lower one. The objective in this case, was establishing the risk association of pain between types of incision made in women put through cesarean operations in Hospital Gíneco-Obstétrico lsidro Ayora, through a quasiexperimental design of transversal cut. lnformation was collected by authors from 2 4S-patient group. During hypothesis validation, the average pain with the Joel Cohen incision was 2.29, where the EVN stands for mild pain, with a DS of 1.27; by using Pfannenstiel incisíon, the average paín was 5 that in the EVN represents a moderate pain with a DS of 1.50, with a value that is p< 0.05, which confirms that there is a statistically relevant difference between the type of incision and pain. An RR of 35.3 was obtained. Keywords: pain, cesarean operation, incision, risk.

INTRODUCCIÓN

El dolor es una experiencia sensorial conocida por el hombre desde la antigüedad. La percepción dolorosa es un fenómeno complejo ya que tiene un componente nociceptivo o sensorial y un componente afectivo o reactivo, existiendo sufrimiento asociado al dolor.

En los últimos 50 años la medicina ha evolucionado notablemente, tanto en los conocimientos etiológicos y diagnósticos, como terapéuticos. Sin embargo se han olvidado distintos aspectos clínicos como el dolor que no ha sido un objetivo prioritario de interés. El dolor se ha considerado algo secundario en comparación con otras patologías.

La valoración y el manejo del dolor postoperatorio son habilidades sustanciales. Distintos estudios demuestran que el manejo del dolor es inadecuado por parte de los profesionales de la salud, sobre todo por la parte médica más relacionada con el área quirúrgica.

Distintos estudios revelan que las intervenciones ginecológicas son algunas de las que conllevan mayor grado de dolor, aunque encuentran una relación directa entre el cuadro álgido y la afectación psicológica que supone para la mujer algunas de estas intervenciones (sentimientos de pérdida de autoestima). Lo cierto es que, si se compara la cirugía ginecológica con otras, el control del dolor post-operatorio es más difícil, lo que merece una consideración especial en su tratamiento.

El tratamiento del dolor postoperatorio en cesáreas, no difiere habitualmente del manejo del dolor en procedimientos de cirugía

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abdominal inferior abierta. La cirugía laparotómica constituye una agresión mayor en el paciente, lo cual se puede traducir en alargamientos en la convalecencia, y en muchos casos, aumento de la morbilidad derivada del prolongado tiempo de estancia hospitalaria. En la revisión bibliográfica no se encuentran grandes diferencias entre las estrategias de tratamiento del dolor en cirugía ginecológica y en cirugía obstétrica, incluso entre las estrategias en el manejo del dolor post operatorio en general. Estos datos reflejan que el manejo del dolor no es adecuado. La analgesia es insuficiente en determinados pacientes, bien porque no existe una valoración correcta del dolor por parte del equipo, o bien porque el tratamiento del dolor postoperatorio no discierne entre distintas patologías en un ámbito similar, por ejemplo el que engloba a pacientes ginecológicas y pacientes sometidos a cirugía abdominal.

El manejo específico según el tipo de intervención quirúrgica es la estrategia que, en conjunción con la valoración médica y la identificación temprana de la existencia de esta complicación post-quirúrgica, daría mejores resultados en el alivio del dolor. Así mismo el seguimiento de la respuesta del paciente podría, tras consenso, modificar el tratamiento farmacológico y la estrategia a seguir en cada caso.

En las últimas décadas, las tasas de cesárea han aumentado en todo el mundo tanto en países en desarrollo como en los países desarrollados. En la Encuesta Global en Salud Materna y Perinatal de la OMS (WHO Global Survey on Maternal and Perinatal Health), que se realizó entre 2004 y 2005 en 24 regiones de ocho países de América Latina y que obtuvo datos de todas las mujeres admitidas para el parto en 120 instituciones seleccionadas aleatoriamente, la mediana de la tasa de partos por cesárea fue del 33%, en hospitales privados se observaron tasas de hasta el 51% (4). Los resultados de la Encuesta global de la

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OMS muestran que el aumento de las tasas de cesárea está asociado con un riesgo más alto de tratamiento antibiótico puerperal y morbilidad materna grave y mortalidad, además de un aumento en las tasas de mortalidad fetal, con un número más alto de neonatos admitidos en las unidades de cuidados intensivos durante siete días en comparación con los neonatos nacidos por parto vaginal.

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CAPÍTULO I

DEFINICION DEL PROBLEMA

En nuestra labor diaria en el hospital Gineco-Obstétrico Isidro Ayora de Quito pudimos palpar la realidad de la mujer en estado de gestación, uno de los problemas que más llamo la atención fue el nivel de dolor postquirúrgico inmediato en nuestras pacientes luego de la cesárea, ya que esta es una situación que condiciona una inadecuada recepción del niño así como también dificulta el manejo del mismo, dado que el dolor limita las actividades de cualquier persona, y más aún posterior a un acto quirúrgico

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Dado que la operación cesárea se realiza con tanta frecuencia, es probable que cualquier intento para reducir los riesgos asociados a ella, incluso con alteraciones relativamente modestas en el procedimiento quirúrgico para un resultado en particular, aporte beneficios significativos en cuanto a costos y mejores resultados de salud para las mujeres.

Las técnicas basadas en Joel-Cohen para la cesárea, que incluyen la separación roma de los tejidos a lo largo de los planos tisulares naturales con una mínima disección cortante y sin el cierre de ambas capas 4

peritoneales, tienen ventajas sobre las técnicas de cesárea de Pfannenstiel y la tradicional (mediana baja) en cuanto a los resultados a corto plazo, como la duración de la cirugía, la fiebre, la estimación de la pérdida de sangre y nuestro motivo de interés que es la reducción de los niveles de dolor post quirúrgico.

Determinar los factores de riesgo para el dolor post cesárea, para un adecuado manejo del mismo, es muy importante para el bienestar de la madre y el neonato; esto es debido a que en presencia de dolor, se retrasa el manejo ambulatorio y los tiempos de inicio de la ingesta y la ventilación presentan un patrón restrictivo, condicionando la acumulación de secreciones. Estas alteraciones en conjunto, favorecen el desarrollo de complicaciones como son el íleo intestinal post quirúrgico, atelectasias, neumonía, tromboembolismos, así mismo la liberación de catecolaminas inhibe la secreción de oxitocina, con lo cual la producción de leche materna disminuye o se suspende. Por tal motivo el abordaje quirúrgico en la paciente debe evaluar si la incisión en cuestión es ventajosa para la madre y el neonato.

El dolor en el período post parto es más frecuente en multíparas que en primíparas, apoyando la idea de que un estímulo doloroso previo genera cambios en la médula espinal y gatilla una reorganización estructural, dando pie a hiperalgesia, es decir, una respuesta dolorosa aumentada frente a un estímulo doloroso en eventos dolorosos posteriores, por lo que nos planteamos la siguiente pregunta:

¿Será que un factor de riesgo asociado al dolor postquirúrgico en mujeres sometidas a cesárea es el tipo de incisión realizada y guardará relación con la edad y la paridad?

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HIPÓTESIS

El dolor postquirúrgico en pacientes sometidas a cesárea con técnica Joel Cohen es menor que en pacientes sometidas a cesárea en las que se utiliza la técnica de Pfannenstiel.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL: Establecer la asociación de riesgo del dolor entre el tipo de incisión realizada en mujeres sometidas a cesárea en el Hospital GínecoObstétrico Isidro Ayora.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS: 

Determinar la frecuencia de dolor postquirúrgico en mujeres sometidas a cesárea en el HGOIA de acuerdo al tipo de incisión efectuada en ellas.



Establecer asociación de riesgo del dolor entre el tipo de incisión realizada en las pacientes sometidas a cesárea, de acuerdo a la paridad.



Determinar asociación de riesgo entre el tipo de incisión realizada en las pacientes sometidas a cesárea y el tipo de incisión en relación a la edad.

JUSTIFICACION:

Este estudio se destinó para determinar la asociación de riesgo entre el tipo de incisión utilizada en las pacientes que serán sometidas a 6

cesárea como vía de terminación del parto y el dolor postquirúrgico en el Hospital Gineco Obstétrico Isidro Ayora. Es de vital importancia puesto que el manejo del dolor post quirúrgico en esta institución de salud, no es valorado con la profundidad y precisión que se debería tomar, ya que la calidad de atención a las puérperas en su post parto post cesárea inmediato puede convertirse en una experiencia de estrés marcado por el dolor que podría llegar a sentir, sumado esto a la modificación de la vida misma de la paciente con el advenimiento de un nuevo niño.

Las pruebas disponibles de los ensayos controlados aleatorios sugieren que la técnica de tipo Joel-Cohen (Joel-Cohen, Misgav-Ladach) tiene ventajas a corto plazo por encima de la técnica Pfannenstiel y la tradicional media inferior. Se reduce la pérdida de sangre, el tiempo de operación, el tiempo desde la incisión cutánea al nacimiento del bebé, el uso de analgésicos, el tiempo para la ingesta oral y la función intestinal o la movilización y la fiebre.

Es decir la búsqueda de mejores decisiones para mejorar los niveles de dolor post quirúrgico y esto a su vez mejorar la calidad de vida durante la hospitalización, para que esto no sea una situación que genere estrés en la paciente.

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CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

2.1. ANTECEDENTES

Se realizó una búsqueda de estudios relacionados con el tema de trabajo y se encontró resultados que corroboran que la incisión de JoelCohen produce menor dolor postquirúrgico, así tenemos que:

Hofmeyr GJ y colaboradores publicaron una revisión sistemática en la Base de Datos Cochrane con título “Técnicas para la cesárea” en 2008, en este estudio se evidencia menor duración del dolor postoperatorio (dos comparaciones de un estudio clínico, 172 mujeres, DMP: 14,18 horas, IC 95%: -18,31 a -10,04 horas), menos inyecciones de analgésicos (dos estudios clínicos, 151 mujeres, DMP: -0,92, IC 95%: 1,20 a -0,63). (Hofmeyr, Mathai, Shah, & Novikova, 2008)

En el 2013 se publicó en la base de Datos Cochrane, una revisión Sistemática

de Mathai M y colaboradores, con título “Incisiones

quirúrgicas abdominales para la cesárea”, se incluyeron cuatro estudios. Dos estudios (411 participantes) compararon la incisión de Joel-Cohen con la incisión de Pfannenstiel. En general, hubo una reducción del 65% en la morbilidad postoperatoria informada (riesgo relativo [RR]: 0,35; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,14 a 0,87) con la incisión de Joel8

Cohen. Un estudio clínico informó una reducción en las necesidades de analgésicos postoperatorios (RR: 0,55; IC 95%: 0,40 a 0,76), y un aumento en el tiempo transcurrido hasta la primera dosis del analgésico (DMP: 0,80; IC 95%: 0,12 a 1,48) en comparación con el grupo de Pfannenstiel. (Mathai & Hofmeyr, 2013)

En el hospital II Es Salud de Huamanga Ayacucho Perú, entre julio del 2006 y julio del 2007 se realizó un estudio similar con 71 pacientes, que valoro dolor post cesárea, el dolor se valoró cualitativamente y en forma indirecta, según se requirió o no analgesia endovenosa (metamizol 1,5 a 2 g endovenoso) pasadas las 24 horas. Así en el grupo de cesárea clásica un 25.2 % y con la técnica Joel Cohen un 19.7%, con una p= 0.038. (Ventura, 2009)

Entre el 2005 y 2006 en el Hospital Regional General Ignacio Zaragoza y El Hospital Regional de Puebla del ISSSTE se realizó un estudio, donde fueron operadas 154 pacientes, por el mismo cirujano con una de las dos técnicas. Se utilizó la

mínima cantidad de analgésicos durante el

posoperatorio en el grupo de pacientes con técnica simplificada que en el grupo de mujeres con técnica clásica. Las dosis aplicadas de diclofenaco fueron 154 en el grupo de técnica simplificada y 311 en las pacientes con técnica convencional. Las dosis de ketorolaco fueron 238 y 386, respectivamente. Se registró diferencia significativa entre los dos grupos para uno y otro medicamento p < 0.0001. (Guerra Ulloa, Fernandez Montes, Antúnez Ramírez, & Salazar Juárez, 2006)

David Alejandro Martínez Ceccopieri y colaboradores publico una revisión sistemática de la literatura actual disponible acerca de la operación cesárea Misgav Ladach en las bases de datos MEDLINE y

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EMBASE, con el título “Cesárea Misgav Ladach: Un análisis basado en evidencia”, encontrando: 41 ensayos clínicos aleatorizados, 5 ensayos clínicos no aleatorizados, 5 estudios analíticos y 1 estudio descriptivo. Se analizó la evidencia disponible en cada uno de los aspectos de la técnica Misgav Ladach, donde el dolor postoperatorio con Joel-Cohen vs Pfannenstiel presentó DM -14.18 (-18.31 a - 10.04) como Magnitud del efecto y la Dosis analgésica con DM -0.29 (-0.69 a - 0.12) respectivamente a favor de la intervención. (Martinez-Ceccopieri, y otros, 2013 )

En el Servicio de Obstetricia del Hospital General de Djelfa, Argelia en el periodo comprendido entre septiembre del 2007 y agosto del 2011, se estudiaron 178 gestantes, de estas el 33,1 % de las intervenidas con la técnica

Misgav-Ladach no fue necesario administrar analgésicos, sin

embargo el 96,1 % de las pacientes operadas con la cesárea convencional necesitaron de analgesia posoperatoria, y de ellas al 41 % necesitaron más de 2 dosis de diclofenaco. Se observó una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos estudiados. (Parellada Joa & Sarria Castro, 2013)

Shyama Prasad Saha y colaboradores en su estudio titulado “Caesarean deliveries by Pfannenstiel versus Joel-Cohen incisión: A randomised controlled trial”, valoró el número de dosis analgésicas prescritas después de la operación, fue significativamente menor en el grupo de Joel-Cohen comparadas con el grupo Pfannenstiel (2,4 ± 0,8 frente a 3,0 ± 0,8, respectivamente), (p