KAHN, RISKIN & SANTIAGO, MD’s, P.A.

4700 Sheridan St, Suite C, Hollywood, FL 33021

1 SW 129th Ave #401 Pembroke Pines, FL 33027 Phone- (954) 450-8980 Fax-(954) 441-9033

Phone- (954) 961-3252 Fax- (954)964-6168



Apellido:___________________________________________Primer Nombre:________________________

Direccion:__________________________________________________________APT #:_________________ Ciudad:______________________________Estado:_____________________Zona postal:______________ Telefono de casa:___________________Trabajo:________________________ Celular:________________

Direccion Electronica: Raza: (marcar )

Blanca

Etnicidad: (marcar)

Asiatica

Hispano/Latino

Negra/Africana/ Americana No Hispano/Latino

Hawaiana

Islas del Pacifico

Idioma hablado:________________

Fecha de nacimiento:_________________________ Seguro Social #:___________________________ Estado Civil (marcar) Sexo: (marcar)

Soltero

Hombre

Casado

Divorciado

Viudo

Mujer

Medico de familia (PCP)_______________________________________Tel. #:__________________ Padre o Persona Responsable:___________________________________________O

YO MISMO

Relacion con el paciente:________________________________O YO MISMO, Nombre del esposo ( esposa) Empleador o Empleadpr de los Padres:_______________________________Telefono #:______________ Ocupacion:____________________________________Seguro con el empleador: (marcar) Nombre del Plan de Salud:________________________________________(marcar)

HMO

NO PPO

Su Numero del Plan de Salud:______________________________________Grupo #:_______________

Informacion de sus contactos de Emergencia: Nombre______________________________________________ Telefono#________________________



Cantidad de Nin’os:__________Edades



Fuma

Bebe alcohol?

Usa drogas de la

Yes No

Yes No

calle/recreacionales ? Y

Si as asi:

Si es asi:

Si es asi: es No

Cuantos paquetes fuma al

Cuanto? _________________

Cuales ? _______________________

dia? ______

Frecuencia? __________________ Frecuencia ? __________________

Por cuantos an'os _____________ Lo Dejo ?

Lo Dejo

Fecha: _______

Fecha: _______ Esta en un programa ?

Lo Dejo

Fecha: _______

Esta en un programa ?

Historia Familiar



Madre

Padre

Viva Si No Si no, a que edad fallecio ?__________

Vivo

Condiciones medicas ? ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________

Condiciones medicas ? ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________

Si No Si no, a que edad fallecio __________



Tiene usted historia familiar de: Yes No Osteoporosis Quien : _______________________________________________ Yes No Artritis Reumatoidea Quien : _______________________________________________ Yes No Osteoartritis Quien:______________________________________________ Yes No Gota Quien : _______________________________________________ Yes No Otros males relacionados con tejidos: Si ? Cuales: ______________________________ Quien: ________________________________



GENITOURINARiO Bladder Outlet Obstruction Hiperplasia Prostatica Be Incontinencia Prostatitis Infeccion al rin’on Incontinencia por Estres (Femenino) Infeccion al tracto urinario Otros:

Niega alguna historia medica (PMHx) SiSTEMA CIRCULATORIO Aneurisimo Trombosis Profunda a la Vena Artritis gigante de /celulas Hyperlipidemia Hipertension Infarto al Miocardio Palpitatciones Flebitis Fenomeno de Raynauds Vasculitis Otros:



ENDOCRINO & METABOLICO Diabetes Obesidad Morbida Mal a la tiroides Nodulo en la tiroidea Otros:



HISTORIA FEMENINA DE SALUD Mammograma Anormal Pap Smear Anormal Amenorrhea Infertilitidad Ciclo Menstrual Irregular Abortos Involuntarios PMS Ultimo Periodo Menstrual Normal (fecha):



Otros:



GASTROINTESTINAL Reflujo Sangrado Intestinal Cirrosis, no-especificada Hemorroides Hepatitis Intestinos Inflamados Sintomas de Intestino Irritados Mal de ulcera peptica Sangrado al Recto Estenosis a la Arteria Renal Ulceras Otros



HEENT Perdida de Audicion, No Especificada Inflamacion a los Ojos Ulceracion Oral Sinusitis Sindrome de Sjogrens

NEUROLOGICO CVA Embolica CVA Hemorragica Dolor de cabeza, no especificado Dolores de Migran’a Neuropatia Periferica Neuralgia Post Herpetica Dolores de cabeza por tension Temblores Otros:



SICRIATICO Alcoholismo Desorden de Ansiedad Depresion Abuso de Drogas: Insomnio Desorden de panico

Otros:



HEMATOLOGY Anemia Sindrome de Celula Falciforme Desordenes de Sangramiento Cancer Enfermedad de LYME Trombocitopenia Deficiencia de Vitamina B12 Otros:



ENFERMEDADES INFECCIOSAS Clamdia Herpes Genitales Verrugas Genitales Gonorrea Virus del Papiloma Humano Infeccion Mononucleosica Enfermedad de Lyme Eritema Infeccioso-B-19 Sifilis Tuberculosis Otros:



MUSCULOS ESQUELETO Artritis Inflamatoria Disc Disease Fibromalgia Gota Fractura a la Cadera Lupus Osteoarthritis Osteoporosis/Osteopenia Artritis Soriacica Ciatica Estenosis a la Espina Tendonitis Fractura de Compresion Vertebral Otras Fracturas

Otros:



PULMONOLOGIA Asma Apnea del suen’o Obstructiva Enfermedad Pulmonar Obstructiva Cronica Neumonia Embolismo Pulmonar Fibrosis al Pulmon Hipertension Pulmonar Otros:



RENAL Hematuria Piedras en los rin’ones Nefritis Exceso de proteina en la orina Infecciion al rin’on Transplante renal Otros:



PIEL Excema Soriasis Otros:



Historia Medica Familiar

Liste toda la Historia Pertinente Incluya Abuelos, Padres, Hermanos e Hijos 1. 2. 3. 4. 5.

Adoptado, historia no conocida Historia Familiar no Pertinente

Historia Social

Consumo de Cafeina (tipo y cantidad)

Consumo de Alcohol (tipo, cantidad y frecuencia)

Uso de Tabaco (tipo, cantidad y frecuencia)

Uso Recreacional de Droga

Razon de su visita de hoy

Alergias a medicinas

Farmacia_______________________________________Tel. #___________________

Historia Medica Favor listar su condicion medica: _______________________________________________

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______________________________________________

_______________________________________________

______________________________________________

_______________________________________________

______________________________________________

Hospitalizaciones y Cirugias - Favor listar todo An’o Operacion / Enfermedad An’o Operacion / Enfermedad ____ ______________________________________ ____ ______________________________________ ____ ______________________________________ ____ ______________________________________ ____ ______________________________________ ____ ______________________________________ ____ ______________________________________ ____ ______________________________________ Alergias - Favor listar alergias a medicina alimentos, rayos X, colorantes, articulos ambientales, cinta adhesiva Ejemplo: La Penicilina me causa picazon, los huevos urticaria, el polen me causa estornudos. Alergia Reaccion _________________ ______________________________________________________________________________ _________________ ______________________________________________________________________________ _________________ ______________________________________________________________________________ _________________ ______________________________________________________________________________ _________________ ______________________________________________________________________________ 0

Medicinas (liste todas las medicinas que usted esta tomando o ha tomado en las dos semanas anteriores.) Nombre de la medicina Dosis / Veces al dia Razon de tomarlas Por cuanto tiempo ? _______________________ ______________________ _____________________________________________ _______________________ ______________________ _____________________________________________ _______________________ ______________________ _____________________________________________ _______________________ ______________________ _____________________________________________ _______________________ ______________________ _____________________________________________ _______________________ ______________________ _____________________________________________ _______________________ ______________________ _____________________________________________ _______________________ ______________________ ___________________________________________