Hiponatremia Def:

N: Gen:

• • • € • • • •

•

•

[E87.1]

Hiponatremia leve: ................125-134 mmol/L Hiponatremia moderada: ......115-124 mmol/L Hiponatremia grave: ..................< 115 mmol/L Natremia normal: 135-145 mmol/L 1 mmol Na+ = 23 mg 1 g Na+ = 43.5 mmol 1 g ClNa contiene ~ 0.4 g Na+ (17 mmol Na+) Contenido en sal de diferentes alimentos y bebidas: - Pan: 1 kg # 10 g ClNa (contiene ~ 4 g Na+ ó 170 mmol Na+) - Leche: 2 litros # 1 g ClNa (contienen ~ 0.4 g Na+ ó 17 mmol Na+) - Agua minerale pobre en sales (< 1 mmol/L): -- Fonter (0.32 mmol/L), Fuente Primavera (0.8 mmol/L) - Agua mineral rica en sales (> 5 mmol/L): -- Vichy Célestins y Vichy Catalan (50 mmol/L) Contenido sódico (por litro) Na+ Na+ ClNa Osmolalidad - ClNa 0.45 % 77 mmol/L 1.75 g 4.5 g 154 mmol/kg - ClNa 0.9 % 154 mmol/L 3.5 g 9g 308 mmol/kg - ClNa 2 % 342 mmol/L 7.7 g 20 g 684 mmol/kg - ClNa 2.5 % 427 mmol/L 9.6 g 25 g 855 mmol/kg - ClNa 3 % 513 mmol/L 11.6 g 30 g 1026 mmol/kg - Ringer Lactato 130 mmol/L 2.95 g 7.6 g 274 mmol/kg 23 g 60 g 2000 mmol/kg - Na+-Bicarbonato 8.4 % 1000 mmol/L La hiponatremia se produce por un problema de osmolaridad y agua libre. La evaluación de los dos parámetros siguientes es esencial: 1. Pérdida de sodio. La pérdida urinaria fisiológica es de < 20 mmol/L 2. Ganancia (exceso) de agua libre. Fórmula para calcular el exceso de agua libre: Exceso de agua libre = TBW - [(natremia medida/natremia deseada) x TBW]

TBW = Total body water = 0.6 x peso corporal en kg Ej: Paciente 70 kg, natremia medida 115 mmol/L, natremia deseada 140 mmol/L. Exceso de agua libre: 0.6 x 70 kg - [ (115/140) x 0.6 x 70 ] = 8 L Clas: Tipos de hiponatremia Osmolalidad plasmática [mmol/kg/H2O]

Clín:

1. 2. 3. a)

Hiponatremia hipotónica (= hiponatremia vera) ................< 280 Hiponatremia hipertónica ......................................................> 290 Hiponatremia normotónica ................................................280-290 Asintomática Cuanto más rápido se manifiesta una hiponatremia, más grave será la clínica y al revés. Así, una hiponatremia moderada que curse lentamente puede ser asintomática. b) Sintomática La encefalopatía metabólica se manifiesta generalmente cuando la natremia es < 125 mmol/L. - < 125-130 mmol/L: Irritabilidad, náuseas, vómitos, mareos - < 120-125 mmol/L: Cefaleas, somnolencia - < 115-120 mmol/L: Reflejos vivos, epilepsia, coma, muerte

Fór:

Déficit de Na+ [mmol] = k x pc [kg] x (natremia de referencia - natremia medida) k (mujeres) = 0.5, k (hombres) = 0.6; k x pc = fracción de agua corporal Ej: Mujer 60 kg, natremia medida 110 mmol/L; natremia de referencia 130 mmol/L. Déficit de sodio = 0.5 x 60 kg x (130-110) = 600 mmol Na+ (= 14 g Na+ ó 35 g ClNa).

284

Act:

Nociones importantes para el DD y el tratamiento de la hiponatremia 1. Diagnóstico diferencial • En presencia de una hiponatremia vera (osmolalidad plasmática < 280 mmol/kg/H2O), el DD viene dado por estos 2 elementos cruciales (véase algoritmo p. 288): a) Estado volémico del paciente y b) Pruebas iniciales • Sangre - Na+, K+, Cl¯, osmolalidad - Creatinina, urea, glucosa, hematocrito - ± gasometría arterial, p. 369 • Orina - Na+, K+, Cl¯, osmolalidad 2. Velocidad de corrección de la hiponatremia y natremia de referencia a) Hiponatremia aguda, sintomática (es decir, encefalopatía metabólica, p. 282)

Corrección de la natremia máxima: 0.5-1.0 mmol/L por hora* durante las 3-4 primeras horas o hasta la desaparición de los síntomas. - Natremia de referencia inicial: ~ 125 mmol/L. - Tras alcanzar este valor, reducir la velocidad de reposición a 1.0-3.0 mmol/L/24 h. b) Hiponatremia asintomática

Corrección de la natremia máxima: 0.3-0.5 mmol/L por hora. No sobrepasar 10-12 mmol/L el 1º día.

DD: Tx:

3. Desmielinización póntia (central pontine myelinolysis) • Cuanto más rapido se instala una hiponatremia, más rápido se puede corregir, PERO SIEMPRE RESPETANDO la velocidad máxima de corrección (véase arriba). • Si se corrige la hiponatremia demasiado rápidamente, existe el riesgo de una desmielinización póntica que se puede cuantificar mediante una IRM. Aquí está la clínica de la desmielinización póntia: - Parálisis fláccida - Disartria - Disfagia, p. 71 véase p. 286, 287 Tratamiento de la hiponatremia según la severidad clínica I. Hiponatremia grava, aguda / encefalopatía metabólica Act: Corrección de la natremia max. 0.5-1.0 mmol/L/h* durante las primeras 3-4 h. Controles de laboratorio cada 2-3 horas.

Adm. de líquido hipertónico EV (sólamente durante las primeras horas) a) Infusión EV: - ClNa 3 %** 1-5 mL/kg/h EV (0.5-5 mmol Na+/kg/h) - ClNa 2 %** 500 mL/2 h EV b) O en bolo EV: - ClNa 2 %: 20-50 mL en bolo EV (20 mL # 6.8 mmol Na+) - ClNa 5 %: 20-50 mL en bolo EV (20 mL # 11.6 mmol Na+) Ej: Mujer 60 kg, oligúrica, muy somnolienta. Hiponatremia 110 mmol/L. Meta: Aumento de la natremia de ~ 1 mmol/L/h. Natremia de referencia ~ 120-125 mmol/L.

ClNa 3 % EV: 1-5 mL/kg/h (= 60-300 mL/h = 30-150 mmol Na+/h).

* Singer GG (Washington Manual, Lippincott Williams & Wilkins 2001 p. 51) describe una velocidad max. de corrección sódica hasta 5 mmol/L/h (riesgo de desmielinización póntia) ** ClNa 3 %: 500 mL contienen 256 mmol Na+. ClNa 2 %: 500 mL contienen 170 mmol Na+.

285

H

II. Hiponatremia sin síntomas neurológicos, poco o asintomática Gen: La natremia se corrige frecuentemente sóla tras haber iniciado el Tx causal: - Adaptación o cese del Tx diurético - Restricción del aporte hídrico Si no obstante es necesaria una reposición de sodio, es importante respetar la velocidad de corrección de la natremia: 0.3-0.5 mmol/L/h, sin sobrepasar 10-12 mmol/L el primer día. Ej: Mujer 60 kg con hiponatremia asintomática crónica de 120 mmol/L. Meta: Aumento de la natremia alrededor de 0.3 mmol/L/h.

Administración de líquido isotónico: - 2 L ClNa 0.9 % (o sea 154 mmol de Na+/L) en 6 h. La cantidad de sodio administrada corresponde a 308 mmol, y el volumen extracelular será aumentado de 2 L. La natremia pasa así, teóricamente**, tras 6 h de 120 a 122.1 mmol/L, porque el volumen extracelular (~ peso corporal x 0.5) aumenta de 30 a 32 L y la concentración sódica pasa de 3600 mmol/L (es decir 60 kg x 0.5 x 120 mmol/L) a 3908 mmol/L. - Control del laboratorio tras 4-8 h.

DD:

Paciente hipovolémico («seco») Análisis de orina -

Na+ < 10 mmol/L, Osmol orina > Osmol plasma

-

Na+ > 10-20 mmol/L, Osmol orina = Osmol plasma

Diagnóstico diferencial en caso de hiponatremia Pérdida de sodio extrarrenal • Gastrointestinal - Diarrea, p. 59, 63 - Vómitos, p. 187 - Aspiración de jugo gástrico - Fistula • 3º espacio - Ascitis, p. 27 - Derrame pleural, p. 77 • Transdérmico - Diaforesis - Quemadura • Pulmonar - Respiración - Secreciones bronquiales Pérdida de sodio renal • Primaria - Diuréticos - Diuresis osmótica (glucosuria, Manitol) - Nefropatías -- Nefropatía intersticial -- Poliquistosis -- Acidosis tubular proxal -- Postinsuficiencia renal aguda • Secundaria - Insuficiencia suprarrenal

** El aporte de agua disminuye la concentración de ADH (que aumenta por la hiponatremia) y induce así una diuresis que acentuá la pérdida sódica renal.

286

Paciente euvolémico Análisis de orina -

Na+ > 20 mmol/L

Diagnóstico diferencial en caso de hiponatremia Osmolalidad urinaria > 100 mmol/kg/H2O (es decir que la ADH es activa) • SIADH (etiologías, véase p. 288) - Neuropatía (involucra al SNC) -- Traumatismo craneal -- AVC -- Encefalitis -- Polirradiculoneuritis -- Tumor cerebral -- Porfiria -- Absceso cerebral - Endocrinopatía -- Hipotiroidismo -- Insuficiencia antehipofisaria -- Insuficiencia suprarrenal (ej: ADDISON) - Neumopatía -- Neumonía (viríca, bacteriana, otra) -- Tuberculosis -- Aspergilosis, otras - Neoplasia -- Carcinoma bronquial -- Tumores gastrointestinales -- Tumores pancreáticos -- Hemopatías malignas (ej: HODGKIN) - Varios -- Postoperatorio -- Medicamentoso: Morfina, psicotrópicos, antiepilépticos, diureticos tiazídicos, AINES -- Idiopático Osmolidad urinaira < 100 mmol/kg/H2O (es decir que la ADH no es activa) • Intoxicación por agua • Potomanía

Paciente hipervolémico (edemas) Análisis de orina -

Na+ > 20 mmol/L

Diagnóstico diferencial en caso de hiponatremia • Insuficiencia renal aguda y crónica

Osmol orina = Osmol plasma

-

Na+ < 20 mmol/L Osmol orina > Osmol plasma

• Insuficiencia hepática - Cirrosis hepática, otras • Insuficiencia cardíaca • Síndrome nefrótico*

* Definición del síndrome nefrótico 1. Proteinuria > 3.0-3.5 g/24 h (niños > 40-50 mg/kg/24 h) 2. Edemas secundarios (visibles si hipoalbuminemia de < 25 g/L) 3. Hipoalbuminemia (< 30-35 g/L) 4. Hipercolesterolemia y lipiduria

287

H

Hiponatremia Osmolalidad plasmática À

N

Â

> 290 mmol/kg H2O (hiponatremia hipertónica)

280-290 mmol/kg H2O (hiponatremia normotónica)

Hiponatremia vera (hipotónica) < 280 mmol/kg H2O

DD Seudohiponatremia:* • Hiperproteinemia • Hiperlipidemia

DD • Hiperglucemia • Infus. hipertónicas (Manitol) • Intoxicaciones (etilenoglicol)

Hipovolemia

Euvolemia

Hipervolemia

Paciente deshidratada

Paciente bien hidratado

Paciente con sobrecarga hidrica

• Volumen extracelular N (o q) • Sodio total: normal

• Volumen extracelular qq

• Volumen extracelular . • Sodio total: r

Na+U < 10 mmol/L Osmol U > Osmol pl.

Na+U > 10-20 mmol/L Osmol U = Osmol pl.

Pérdidas extrarrenales Gastrointest.: - Vómitos - Aspiración de jugo gástrico - Diarreas - Fistulas 3° espacio Cutánea: - Diaforesis - Quemaduras Pulmonares

Pérdidas renales • Primarias: - Diuréticos - Diuresis osmótica - Nefropatías: -- intersticiales -- poliquistosis -- acidosis tubular proximal -- post IRA • Secundaria: - Insuf. suprarenal

•

• •

•

Evaluación del volumen extracelular

Tratamiento (según clínica)§ • ClNa 0.9 % isotónico ± ClNa hipertónico§

• Sodio total: q

Na+U < 20 mmol/L Na+U > 20 mmol/L Osmol U > Osmol pl. Osmol U = Osmol pl.

Na+U > 20 mmol/L

Osmol urinaria [mmol/kg H20] a) Osmol U > 100 • SIADH (etiologías véase abajo) b) Osmol U < 100 • Intoxicación por agua • Potomanía

Tratamiento (según clínica)§ • Restricción hídrica ± ClNa 0.9 % isotónico ± ClNa hipertónico§ ± Diurético (Furosemida)

• Insuficiencia hepática (ej: cirrosis) • Insuficiencia cardíaca • Síndrome nefrótico, p. 287

• Insuficiencia renal - aguda - crónica

Tratamiento • Restricción hidrica ± Diurético (Furosemida)

SIADH (ADH u) SNC Trauma cran. AVC Encefalitis Polirradiculoneuritis • Tumores • Porfiria • Absceso • • • •

288

Endocrinopatías • Hipotiroidismo • Insuficiencia antehipofisaria • Insuficiencia suprarrenal (ej: ADDISON)

Neumopatías • Neumonía (vírica, bacteriana, gérmenes atípicos) • Tuberculosis • Aspergilosis

Neoplasias • Ca bronquial • Tumores gastrointestinales • Tumores pancreáticos • Hemopatía maligna

Varios • Idiopático • Postoperatorio • Medicamentoso: - Morfina - Psicotrópicos - Antiepilépticos - Tiazidas - AINES

U = urinario; pl. = plasmático; IRA = Insuf. renal aguda, SIADH = Síndrome inapropiado de sécreción de ADH