La Academia de la Medicina de la Lactancia

Protocolos ABM Protocolo Clínico Número 4—Mastitis Introducción La mastitis es una condición común en las mujeres lactantes, el estimado que prevalece es de 20% durante los primeros seis meses posparto. (1) La mayoría de los casos ocurren en las primeras seis semanas, pero la mastitis puede ocurrir en cualquier momento durante la lactancia. Se han hecho pocos estudios de investigación en esta área. Definición y Diagnóstico La definición usual clínica de mastitis es una area cuneiforme del pecho que es sensible, caliente, hinchada y es asociado con fiebre de 38.5o C o más alta, escalofrío, dolor similar al del flu y las enfermedades sistémicas.(2) Sin embargo, la mastitis literalmente significa, y se define de aquí en adelante como una inflamación del pecho; esto puede incluir o no incluir infección bacterial.(3,4) Enrojecimiento de la piel, dolor y calor pueden todos estar presentes cuando un área de los senos que se encuentre obstruida o “bloqueada”/ “tapada”, pero no necesariamente está infectada. Factores de Predisposición Los siguientes factores pueden predisponer a las mujeres lactantes al desarrollo de la mastitis. (4,5) Afuera de los factores que pueden resultar en estasis de la leche, la prueba para hacer estas asociaciones no es concluyente. • Alimentación poco frecuente o la frecuencia o el periodo de las alimentaciones en itinerario • Alimentaciones que se pasan por alto • Pobre apego que lleva a una succión ineficaz de la leche • Un pezón agrietado, especialmente si se coloniza con Staphylococcus aureus • Enfermedad del bebé o la madre • Demasiada cantidad de leche • Rapidez en el destete • Presión en el pecho (ej. un sostén o brasier, cinturón de seguridad muy apretado) • Un poro o ducto del pezón bloqueado • Estrés maternal y fatiga • Desnutrición maternal o anemia Investigaciones Las investigaciones de laboratorio y otros procedimientos diagnósticos no se necesitan y no se llevan a cabo rutinariamente para la mastitis. En una publicación de WHO sobre

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mastitis sugieren un cultivo de la leche materna y una prueba de sensibilidad, que “debe hacerse: si no responde a los antibióticos en dos días, si la mastitis recurre, si la adquirió en el hospital o en casos severos o inusuales.”(4) Se obtiene un cultivo recolectando una muestra de leche extraída manualmente en un receptáculo estéril para orina, a la mitad del flujo para que no esté contaminada, por ejemplo, una poca cantidad inicial de la leche extraída se descarta para evitar contaminación de la muestra con la flora de la piel, y el receptáculo estéril se llena de la leche siguiente cuidadosamente para evitar tocar el interior del receptáculo. Se limpia el pezón antes de la recolección para reducir más aún la contaminación con la piel y resultados positivos falsos. Manejo (a) Remoción eficaz de leche Porque la estasis de leche muchas veces es el factor que inicia la mastitis, el paso más importante en su manejo es remover eficazmente y frecuentemente la leche. A las madres se les debe aconsejar a que lacten más frecuentemente, comenzando con el pecho afectada. Si el dolor no permite el flujo de leche, la alimentación puede comenzar en la no afectada, cambiando inmediatamente cuando en el pecho afectada fluya la leche. Debe colocar el bebé en el pecho con la quijada o la nariz hacia el bloqueo, esto ayudará a drenar el área. Masajear el pecho durante la alimentación con aceite comestible o con lubricante no tóxico con los dedos puede que ayude. El masaje debe dirigirse desde el área bloqueada en un movimiento externo hacia el pezón. Después de la alimentación, comprimiendo con la mano o con la bomba puede que también aumente el drenaje y se solucione con rapidez el problema. (6) No hay prueba que haya algún riesgo para el infante a término saludable la continuación de la lactancia. (4) Las mujeres que no pueden continuar con la lactancia deben extraer la leche del pecho manualmente o con la bomba, porque dejar de lactar conlleva un mayor riesgo de desarrollo de abscesos que continuar con la alimentación. (7) (b) Medidas de apoyo Descanso, nutrición y fluidos adecuados y ayuda práctica en el hogar son medidas esenciales. La aplicación de calor al pecho antes de la alimentación puede ayudar al flujo de leche, por ejemplo tomando una ducha o aplicando compresas calientes. Después de la alimentación o después de extraer manualmente la leche, se pueden aplicar compresas frías al pecho para reducir el dolor y la edema. La admisión al hospital debe considerarse en casos donde la mujer se encuentra extremadamente enferma y no tiene un apoyo en el hogar. Debe estar en la misma habitación con el bebé, ya que esta situación es indispensable para que la lactancia pueda continuar. En algunos hospitales, cuando el infante se encuentra en la misma habitación se requerirá admitirlo al hospital. (c) Manejo Farmacéutico Aunque las mujeres lactantes muchas veces no quieren ingerir medicamentos, a la mujer con mastitis se le debe aconsejar a que tome los medicamentos apropiados según lo indicado.

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(i) Analgesia La analgesia puede ayudar al reflejo del flujo de leche y debe estimularse. Un agente anti-inflamatorio como ibuprofen puede ser más efectivo en reducir los síntomas que se relacionan con la inflamación que un simple analgésico como el paracetamol-acetaminofen. El ibuprofen no se detecta en la leche de la mama en dosis de hasta 1.6g./día y se considera compatible con la lactancia (8) (ii) Antibióticos Si los síntomas de mastitis son leves y han estado presentes por menos de 24 horas, el manejo conservador (la remoción de la leche y medidas de apoyo) puede ser suficiente. Si los síntomas no mejoran en 12-24 horas, o si la enfermedad es aguda, se deben comenzar los antibióticos. (4) El patógeno más común en la mastitis infecciosa es S.aureus resistente a la penicilina(6,9) Un organismo menos común es el streptococcus o Eschrichia coli (6). El antibiótico preferido usualmente es una penicilina penicilinaza-resistente (2), como dicloxacilin o flucloxacilin 500mg.qid (10). Cefalexin es usualmente seguro en mujeres que se sospecha son alérgicas a la penicilina, pero clindamicin se prefiere para casos de hipersensibilidad severa a ésta. (10) Dicloxacilin parece que tiene una tasa menor de reacciones adversas en sucesos hepáticos que la flucloxacilin(11), pero tiende a causar flebitis si se administra intravenosa, así que es preferible un tratamiento oral, si los antibióticos no requieren un tratamiento intravenoso. Muchas autoridades recomiendan que se administren los antibióticos de 10-14 días en serie (12,13), sin embargo, esto no ha sido sujeto a pruebas controladas. Seguimiento La respuesta clínica al manejo anterior típicamente es rápida y dramática. Si los síntomas de mastitis no se resuelven en varios días de manejo apropiado que ha incluido antibióticos, debe considerarse un diagnóstico diferencial. Se puede requerir una mayor investigación para confirmar una bacteria resistente, la formación de un absceso, una masa subyacente o un carcinoma inflamatorio o ductal. Más de 2 ó 3 recurrencias en la misma área también ameritan evaluación para eliminar una masa subyacente. Complicaciones (a) Suspensión de la Lactancia La mastitis puede producir unos síntomas agudos que hacen que las mujeres consideren la suspensión de la lactancia. La remoción eficaz de la leche, sin embargo, es la parte más esencial del tratamiento. (4) La suspensión aguda de la lactancia puede exacerbar la mastitis y como resultado un aumento en el riesgo de formación de absceso. (b) Absceso Si un área bien definida de la mama se mantiene dura, roja y sensible a pesar del manejo apropiado, entonces se debe sospechar de un absceso. Los síntomas iniciales sistémicos y la fiebre pueden haberse resuelto. Un diagnóstico con ultrasonido de la mama identificará la recolección de fluido. La recolección de fluido muchas veces se puede drenar, aspirando con una aguja, lo que es utilizable tanto para el diagnóstico como en lo terapéutico. Tal vez, se requieran una serie de aspiraciones. (14) Será necesario en algunos casos, el ultrasonido como guía en el drenaje quirúrgico. Este puede ser necesario si el absceso es muy grande o si son múltiples los abscesos.

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Después del drenaje quirúrgico, la lactancia puede continuar. Un tratamiento con antibióticos debe seguir al drenaje del absceso. (c) Infección de Cándida La infección de cándida se debe considerar cuando una mujer tiene un pezón que le arde y /o un dolor que irradia hacia el resto de la mama, después de un tratamiento de mastitis. (12) La infección fungicida puede que sea o la infección primaria, o una infección mezclada con la mastitis bacterial, o las complicaciones de un tratamiento con antibióticos. El diagnóstico puede ser difícil porque los pezones y las mamas se ven normales durante el examen y el cultivo de la leche no es confiable. El tratamiento antifungicida es necesario para ambos la madre y el bebé. Prevención (a) Un manejo eficaz de la hinchazón y obstrucción de las mamas • Las madres deben ayudar a un mejor agarre de la mama • Las alimentaciones no deben restringirse • A las madres se le debe enseñar a extraer la leche manualmente si los pechos están muy llenos para que el bebé se pegue o si el bebé no alivia la llenura de las mamas. (b)Atención rápida para cualquier síntoma de estasis de leche • A las madres se les debe enseñar que inspeccionen sus mamas para masas, dolor o enrojecimiento. • Si las madres notan cualquier síntoma de estasis de la leche, necesitan descansar, aumentar la frecuencia de la lactancia y aplicar calor al seno y masajear cualquier área abultada. • La madres deben pedir ayuda a su proveedor de la salud si no mejoran en 24 horas (c) Atención rápida de otras dificultades en la lactancia • Ayuda adiestrada se necesitará para las madres con pezones disfuncionales e infantes agitados, o las que creen que no tienen suficiente leche. (d) Descanso • La fatiga es un precursor de la mastitis, los proveedores profesionales deben estimular a las madres que lactan que obtengan el descanso adecuado. Bibliografía 1. Kinlay JR, O'Connell DL, Kinlay S 1998. Incidence of mastitis in breastfeeding women during the six months after delivery: a prospective cohort study. Med J Aust; 169: 310-12. 2. Lawrence RA 1990. The puerperium, breastfeeding, and breast milk. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology; 2: 23-30.

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3. Inch S, Renfrew M. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Ed. Chalmers I, Enkin M, Keirse MJN. Oxford: Oxford University Press 1989: 1377-78. 4. World Health Organization 2000. Mastitis: Causes and management. Department of Child and Adolescent Health and Development. WHO/FCH/ CAH/00.13, Geneva. 5. Walker M 1999. Mastitis in lactating women. Unit 2/ Lactation Consultant Series Two. Schaumburg IL: LLLI. 6. Thomsen AC, Espersen T, Maigaard S 1984. Course and treatment of milk stasis, noninfectious inflammation of the breast, and infectious mastitis in nursing women. Am J Obstet Gynecol 149: 492-95. 7. Marshall BR, Hepper JK, Zirbel CC 1975. Sporadic puerperal mastitis: an infection that need not interrupt lactation. JAMA 233: 1377-79. 8. Hale T 2000. Medications and Mother's Milk, 9th Ed. Texas: Pharmasoft Medical Publishing: 345-346. 9. Niebyl JR, Spence MR, Parmley TH 1978. Sporadic (nonepidemic) puerperal mastitis. J Reprod Med 20: 97-100. 10. Therapeutic Guidelines: Antibiotic 1998. 10th Ed. North Melbourne, Australia: Therapeutics Guidelines Limited: 178-79. 11. Olsson R, Wiholm BE, Sand C et al 1992. Liver damage from flucloxacillin, cloxacillin and dicloxacillin. J Hepatol 15: 154-61. 12. Lawrence RA, Lawrence RM 1999. Breastfeeding: A guide for the medical profession. 5th Ed. St Louis, USA; C.V.Mosby Company: 277-81. 13. Neifert MR 1999. Clinical aspects of lactation: promoting breastfeeding success. Clinics in Perinatology 26: 281-306. 14. Dixon JM 1988. Repeated aspiration of breast abscesses in lactating women. Br Med J 297:1517-8. Protegido por los derechos de autor © 2002 The Academy of Breastfeeding Medicine, Inc. Aprobado febrero de 2002 Comité de Protocolo de The Academy of Breastfeeding Medicine *Lisa Amir, MD Caroline Chantry MD, FABM, Presidenta conjunta Cynthia R. Howard MD, MPH, FABM, Presidenta conjunta *autor principal

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Financiado parcialmente mediante una subvención de la Oficina de Salud MaternoInfantil, Departamento de Salud y Servicios Sociales Traducido por Mryna Morales MA y Stephanie Flaherty MD