Problemas de la mama durante la lactancia Rafael Maroto Páez MªJosé Gasch López

Hospital de Jarrio (Asturias)

El hospital de Jarrio fue reconocido como

Hospital Amigo de los Niños en el año

2000 por OMS y UNICEF (Actual Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia)

Objetivo: Desterrar mitos

Introducción

• La leche humana es una fuente importante de sorpresas. • Todavía se desconoce la función de gran parte de los más de 100 compuestos bioactivos que contiene. • En contraste con la medicina veterinaria desconocemos mucho de las mastitis humanas. Pocos estudios y anticuados sobre su etiología, hasta los trabajos de J.M.Rodriguez y su grupo en el dpto de Nutricion, Bromatologia y T. de los alimentos, a partir de 2008.

Introducción  La leche materna protege al RN y a la MAMA de enfermedades infecciosas gracias al efecto combinado de:       

Inmunoglobulinas Células inmunocompetentes Ac. Grasos antimicrobianos Olisacáridos fucosilados Lisozima, Lactoferrina Péptidos antimicrobianos Bacterias mutualistas, y probióticos claves para el desarrollo de la microbiota intestinal del RN y de su sistema inmunitario

Microbioma humano

-Genes humanos + genes de los microorganismos que nos habitan. •Mas de 100 billones de bacterias con mas de 1 millón de genes •Genoma humano 23000 genes. -Al menos 100 veces mas bacterias que células humanas. Microbioma: •Común: 100 microorganismos aprx •Variable: 500 aprox

Problemas que nos podemos encontrar durante la lactancia • Problemas anatómicos de la mama o del lactante, que dificultan el agarre. -Mama: Pezones pequeños, planos, invertidos, partidos, piercings, etc. -RN: frenillos, retrognatia, etc.

Problemas que nos podemos encontrar durante la lactancia materna • Problemas Funcionales: – Ingurgitación mamaria. – Hipogalactia

• Problemas del pezón areola

– Edema del pezón, S. de Raynaud, eccemas, perlas de leche, grietas, infecciones del pezón

• Mastitis. • Ca de mama

Problemas del pezón/areola Edema del pezón

El pezón/areola se encuentra duro y el RN no puede meterlo en la boca. • Utilizar un sujetador adecuado. • Presión inversa suavizante, antes de las tomas. •

Problemas anatómicos de la mama Pezón pequeño, plano, invertido • Lactancia precoz y valorar el pezon • Ayuda a la lactancia • Postura adecuada,reclinada? • Evitar la ingurgitación • Pezonera formadora entre tomas? • Pezonera blanda de silicona?

Problemas anatómicos de la mama Piercing

Problemas anatómicos del RN • Comprobar si el lactante presenta algún tipo de problema: – Labio leporino – Micrognatia – Frenillo corto. – Reflejo hipertónico de la lengua, etc.

Problemas funcionales • Ingurgitación mamaria – Ingurgitación vascular – Ingurgitación por la leche

Ingurgitación vascular • Ocurre entre el 2º-4º día después del parto • Aumento del flujo sanguíneo en las mamas. • Molestias tipo premenstrual • ¡¡ Aun no hay leche!!! por lo que no mejora con la extracción. • Mejora con compresas frías y la lactancia a demanda

Ingurgitación por la leche •

Ocurre entre los 3-7 primeros días • Aumento de la leche en los conductos y alveolos. • Mejora con la lactancia y la extracción de leche. • Mejora con calor 5-10´ antes de las tomas y con frio después y entre las tomas (10-20 minutos)

Problemas funcionales Hipogalactia Incidencia real 1000 UFC/ml.  Mycobacterium tuberculosis (0.1% en países desarrollados y 0.3-5% en regiones endémicas)  Levaduras: Incidencia muy baja (100 UFC/ml.  >fre. C. parapsilosis. Sacharomyces cerevisiae

Funciones de la microbiota • Metabólicas, inmunológicas, etc que junto con los genes humanos nos hacen a cada uno seres únicos e irrepetibles. • Más de 100 compuestos bioactivos, que son fundamentales, para la salud del RN. si está con L.M. • VARIABLE SEGÚN: o LA EDAD GESTACIONAL del neonato, la fase de la toma, la hora del día y el tiempo que lleve de lactancia (días, meses, años, hasta el destete). o Cada mucosa (digestiva, pulmonar, etc.), la leche, etc. tienen su microbiota única para cada mujer.

Momento de presentación • La mayoría en las primeras 12 semanas. • En cualquier momento de la lactancia incluso en el 2º año.

Factores predisponentes • Vaciamiento insuficiente de la leche. • Compromiso vascular. • Respuesta del sistema inmunitario del huésped y su interacción con la cepa bacteriana causante de la infección.

• Administración previa de antibióticos (3º trimestre emb, intraparto, etc).10-20%de los partos

• La capacidad de succión del R.N.

Principales agentes etiológicos • Staphylococcus aureus y epidermidis (>75%)

– Capacidad para formar biofilms en los epitelios. – Resistencia a la meticilina (mec A+) y a otros antibióticos de uso habitual (Cloxa, Eritro, Amx) – Mecanismos de evasión de la respuesta del sistema inmunitario: Super Ag.

• Streptococcus viridans(mitis, salivarius), pneumoniae (10-15%). Pocas veces S. agalactiae. Patológicos >500 ufc/ml

FISIOPATOLOGÍA Formación de biofilms

Fisiopatología •

Las bacterias implicadas en las mastitis puerperales tienen capacidad para producir tanto obstrucción de los conductos como grietas en los pezones.

Fuente: “Mastitis infecciosa durante la lactancia”. Acta Pediatr. Esp. 2009;67(3):77-84

Fisiopatología – Estancamiento de la leche + factores predisponentes (huesped, antib. previos) – Bloqueo de los conductos (menos leche) – Ingurgitación o lesión física de la glándula mamaria (induración)

Frecuencia de la mastitis puerperal • Al menos el 33% de las madres lactantes.

Importancia del diagnóstico • Principal causa de abandono de la lactancia. • DILEMA: -Aguantar el dolor, a veces sin apoyo de familia ni de profesionales -Abandonar la lactancia con el perjuicio para madre y RN. Otra opción: intentar un diagnóstico y tratamiento correctos

Mastitis puerperal

Formas de presentación • • • •

Mastitis subclínicas Mastitis subagudas Mastitis agudas Mastitis granulomatosas

Mastitis subclínicas • Falsa sensación de poca producción de leche: la formación de biopelículas bacterianas en el interior de los conductos impide su correcta secreción. • Tomas mas largas y/o frecuentes. • Lactante irritable. • Los agentes etiológicos no han alcanzado concentraciones suficientes para superar el umbral del dolor. • Fase precoz de una subaguda

Mastitis subagudas •

Son las más Son frecuentes (90%)y se pueden hacer crónicas.

• Dolor intenso en forma de pinchazos, calambres. • La leche sale sólo por 1-2 orificios, gotea. • Se acompañan ocasionalmente de grietas y/o zonas de induración. No enrojecimiento. • No afectación sistémica. No fiebre • Agentes etiológicos: Staphylococcus epidermidis, Streptococcus mitis, Streptococcus salivarius, Rothias, Corynebacterium.

Mastitis agudas  Representan el 10-15% de las mastitis.  Suelen ser más precoces. Síntomas y signos clásicos: Dolor intenso. Signos inflamatorios: enrojecimiento, tumefacción e induración. Signos generales similares a la gripe: Fiebre >38.5º C, escalofrios, ganglios axilares infartados, malestar general, cefaleas, nausea y vómitos.  Agente etiológico: Staphylococcus aureus

Mastitis granulomatosa • Muy poco frecuente. • Aparición tardía, incluso meses después de finalizar la lactancia. • Una o más masas inflamatorias dolorosas fuera de la areola. • Tienden a formar úlceras, abscesos, fistulización y supuración crónica. • Se puede confundir con ca. de mama o tuberculosis. • Diagnóstico histológico y bacteriológico. • Agente etiológico: Bacterias del género Corynebacterium.

Resumen de la clínica

Diagnóstico Clínico: • Síntomas y signos locales descritos.

– EL DOLOR SIEMPRE ES UN SIGNO DE ALARMA

• A veces se asocia a fiebre y malestar general. Sólo en el 10-20% de los casos.

• Laboratorio

Pruebas diagnósticas Laboratorio – Recuento de leucocitos en la leche/ml – Recuento de colonias de bacterias en cultivos de la leche/ml

Recogida de las muestras

• Figura 55 pag-60

Clasificación en función de los valores de laboratorio BACTERIAS TOTALES

Bacterias 2 x103 /ml de leche

Leucocitos 2x106/ml de leche

Estasis de leche

Mastitis subclínica

Mastitis subaguda ó aguda

Importancia de la clasificación para el manejo de la mastitis puerperal  La estasis de la leche (2x103 bacterias) requiere extracción de la leche y antibioterapia sistémica.

Bases del tratamiento • • • •

Medidas generales Reposo en cama. Aumento de la ingesta líquida. Sujetador no apretado que evite la caída del pecho y su edematización Sujetador y protectores transpirables (algodón)

Bases del tratamiento

Medidas generales

• Extracción efectiva de la leche – – – – – –

Iniciar lactancia con la mama afecta. Vaciado previo, manual, parcial de la mama. Presión inversa suavizante antes de cada toma. Aplicar calor justo antes de la toma. Sólo 3- 5 min. Aplicar frío tras la toma. 5- 10 minutos, cada 30-60’. Preferible vaciado manual o mediante lactancia que sacaleches. Incrementa inflamación de los conductos. ¡Cuidado con frecuencias e intensidades elevadas de succión!

Edema del pezón El pezón se encuentra duro y el RN no puede meterlo en la boca. • Utilizar un sujetador adecuado. • Presión inversa, antes de las tomas. •

Vaciamiento eficaz Posición correcta

Posición incorrecta

Masajes suaves y eficaces

Vaciamiento eficaz • Vaciado manual

Bases del tratamiento • Medicación analgésica:

– Ibuprofeno:600 x 4-6 horas, de elección. – Paracetamol 650-1000 mgr x 6 horas, si fiebre ó alternativo. – Acido acetilsalicílico:

• Posible papel en la eliminación de los anclajes de los estafilococos al epitelio: elimina el biofilm. • Considerar su uso si fracasan los anteriores. • Utilizar en periodos cortos y dosis bajas.

Bases del tratamiento Mastitis subclínicas • Administración de probióticos.: 1 capsula x 8-24 horas x 8-12 semanas – Lactobacillus gasseri (CECT 5714) – Lactobacillus salivarius (CECT 5713) – Lactobacillus fermentun(CECT 5716)

Bases del tratamiento Mastitis subclínicas: Mastitis

Medidas de apoyo y probióticos

subagudas:

• 1º: Antibióticos

• 2º: Administración de probióticos

Mastitis agudas: • Antibióticos.

Tratamiento antibiótico • Duración: 14 -21 días • Tras un análisis microbiológico: agente causal y sensibilidad a los antibióticos. • Si no se puede realizar o en espera de resultados: tto. empírico.

Tratamiento antibiótico empírico Mastitis agudas

• Antibióticos eficaces frente a Staphylococcus aureus: - Cefadroxilo,Cefalexina,Dicloxacilina: 500 mgr/6 horasx 10-15 dias. – Amoxicilina/Clavulánico, 1000/62.5 mg.: 2 X 12 horas

• Si alergias:

– Ciprofloxacino: 750 mg. 2 veces/día. – Cotrimoxazol: 160/800 mg. 2 veces/día.

Tratamiento antibiótico empírico Mastitis subagudas • Debido a la prevalencia creciente del S. epidermidis resistente a la meticilina. -Ciprofloxacino: 750 mg. 2 veces/día. -Amikacina:7.5 mgr/kg x 12 horas. iv/im -Trimetoprim/sulfametoxazol: 160/800 2 veces/día. (Contraindicado si lactante con déficit de glucosa-6fosfato-deshidrogenasa o con hiperbilirrubinemia, o prematuros)

Tratamiento antibiótico • Casos severos (inestabilidad hemodinámica, eritema progresivo):

– Ingreso hospitalario. – Iniciar tto. empírico en espera del cultivo con Vancomicina: 30 mg./kg. i.v. en dos dosis repartidas cada 24 h.

• Si no respuesta en 48-72 h.:

– Realizar ecografía. – Derivar al especialista para evaluar un absceso incipiente.

Compatibilidad fármacos y lactancia

Absceso mamario • Colección localizada de pus en la mama. • Complicación mas frecuente y grave de la mastitis. 3-11% de las mastitis. • Causa: tto. tardío o inadecuado de una mastitis. S. resistentes a meticilina.

Absceso mamario • Clínica:

– Similar a mastitis aguda pero mas florida: piel enrojecida y caliente, turgente, brillante. – Dolor mas intenso. Zona firme a menudo con fluctuación, frecuentemente en borde superior de la glándula mamaria, incluso en las G. de Montgomery. – Temperatura elevada.

Absceso mamario • Diagnóstico: – Ecografía

Absceso mamario

• Manejo:

– Aspiración con aguja 8-9/40 • • • •

Cuando no hay compromiso de la piel. Tan efectiva como el drenaje quirúrgico Guiada por ecografía se asegura el vaciado. Se puede utilizar anestesia local (no suele ser necesario)

Absceso mamario • Si se precisa anestesia local:

– Lidocaína al 1% con epinefrina 1:200.000 a dosis máx. de 7 mg/kg. – Aguja 19 o 17 G – Inyectar en piel normal a cierta distancia del absceso. – Aspirar pus. Cambiar de jeringa. Lavar cavidad absceso con el mismo anestésico. – Si pus espeso esperar 7 min. Lavar con anestésico hasta diluir pus. – Hasta 50 ml de a. local.

Absceso mamario • Drenaje quirúrgico sólo excepcionalmente: – No precisa incisión amplia. – Dejar un drenaje. – Zona alejada de la areola para no dificultar la continuidad de la lactancia.

Absceso mamario    

Puede ser necesario repetir la aspiración. Cultivar el líquido del absceso. Administrar tto. antibiótico. Generalmente puede mantenerse la lactancia, salvo que la madre esté gravemente enferma o la boca del lactante ocluya la incisión del drenaje. Vaciado manual de la mama afecta y continuar lactancia con la otra mama.

Absceso mamario • Prevención

– Tratar las mastitis de forma temprana – Recomendar una lactancia a demanda. – No aplicar leche y/o lanolina cuando exista sospecha de mastitis. Mejor aceite de oliva virgen extra!!!

Mastitis recurrente • Causas:

– Inadecuada o errática terapia antibiótica. – Fallo en la resolución de problemas del manejo de la lactancia.

• Una mastitis recurrente en misma localización o que no responde al correcto tto. antibiótico puede indicar una NEOPLASIA MAMARIA

Recomendaciones clínicas clave para la práctica  En mastitis puerperal: optimizar el apoyo a la lactancia materna. Valorar siempre el pezón/areola.  Cultivo de leche materna:  Debería hacerse siempre antes de iniciar el tto. empírico.  O considerarlo al menos en:  Casos resistentes o recurrentes.  Mastitis nosocomiales.  Si no respuesta tras 2 días de antibioterapia.

 Ecografía: método mas efectivo para diferenciar una mastitis de un absceso.

Recomendaciones clínicas clave para la práctica  Tratamiento:

 Inicialmente:

 Continuar con la lactancia.  Antiinflamatorios.  Analgésicos.  Probioticos

 Si síntomas no mejoran rápidamente iniciar tto. antibiótico:  De elección antibióticos activos contra S aureus y epidermidis  Dado el aumento del S. meticilin resistente considerar el uso de antibióticos que cubran estos patógenos.

Recomendaciones clínicas clave para la práctica • En caso de mastitis, la lactancia materna no supone generalmente un riesgo para el lactante, por lo que debería mantenerse el suministro de leche. • Consultar compatibilidad de fármacos y lactancia en: www// e-lactancia.org

MANEJO DE LA MASTITIS PUERPERAL (Ana Isabel Escudero Gomis / Rafael Maroto Páez) Protocolo aprobado en el Comité regional de Buenas Prácticas en Embarazo, Parto y Lactancia (CBPEPyL) (10/.05/.2016)

Presentación Clínica

. Síntomas y signos más frecuentes . Pruebas de laboratorio: * cultivo cuantitativo de leche materna * recuento de leucocitos

Estasis de la leche

Leucocitos/ ml de leche < 2x106

Bacterias/ ml de leche < 2x103

Mastitis subclínica

> 2x10

< 2x10

Mastitis subaguda y aguda

> 2x106

Clasificación para el manejo

Cultivo cuantitativo de leche materna y antibiograma Lavado de manos Secado con una toallita de un solo uso Extracción manual en un envase estéril: 2 ml Evitar el uso de bombas extractoras

Solicitud de leucocitos en leche materna − − − − −

. enrojecimiento, tumefacción e induración . puede haber grietas en el pezón o no . ganglios axilares infartados . uni o bilateral

. dolor intenso o pinchazos fuertes: ¡alarma! . malestar general, fiebre ≥ 38’5⁰C, escalofríos . lactantes irritables o nerviosos durante la toma

Diagnóstico

− − − −

Signos frecuentes

Síntomas frecuentes

Se recogerán 2 ml del mismo modo que para un cultivo En un bote o tubo estéril para muestra de orina Se remitirá de forma inmediata al laboratorio los días laborables durante la mañana Fuera de este horario, el mantenimiento de la muestra hasta ser analizada se hará igual que para el cultivo de la leche El procedimiento de solicitud y envío de la muestra será determinado por cada centro

6

3

> 2x103

Manejo Amamantamiento continuado Extracción adicional después de las tomas y probióticos Extracción de la leche y antibióticos sistémicos

Mantenimiento de la muestra hasta ser analizada: - analizar en los primeros 30-45 minutos - si no es posible: * refrigeración (< 6º C, máximo de 24 h) * o congelación (≤ –20º C) No romper la cadena de frío

Microbiota de la leche humana

Concentración patológica

S. epidermidis S. aureus Strep. mitis, salivarius, sanguinis, oralis

> 1000 UFC/ml > 500 UFC/mL > 500 UFC/ml

E. coli, K. pneumoniae, Enterobacter spp.

> 1.000UFC/ml

Levaduras

> 100UFC/ml

MANEJO DE LA MASTITIS PUERPERAL (Ana Isabel Escudero Gomis / Rafael Maroto Páez) Protocolo aprobado en el Comité regional de Buenas Prácticas en Embarazo, Parto y Lactancia (CBPEPyL) (10/.05/.2016)

Tratamiento de la mastitis Antibioticoterapia

Medidas generales − − −

Reposo en cama, en decúbito supino para evitar el edema de los pezones Aumento de la ingesta líquida Uso de sujetador no apretado: evita la caída del pecho y su edematización por un efecto postural − Sujetador y protectores transpirables (de algodón) − Medicación analgésica: . Ibuprofeno-600: de elección x 4-6 horas . Paracetamol: 650-100 x 6-8 horas, si fiebre ó como alternativa . Ácido acetil salicílico: si fracasan los anteriores, dosis bajas y periodos cortos

− − −

Recogida previa de muestra para cultivo y antibiograma Duración: 14-21 días para disminuir la probabilidad de recidiva Tratamiento empírico, sobre todo si clínica muy florida con fiebre elevada: . En mastitis aguda: -Cefadroxilo,Cefalexina, Dicloxacilina: 500 mg/6 h - Amoxicilina/clavulánico: 1000/62’5 mg: 2 cada 12h - En alergias: - Ciprofloxacino: 750 mg cada 12 horas - Trimetoprim/sulfametoxazol: 160/800 mg dos veces al día (contraindicado en prematuros o si el lactante tiene déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa o hiperbilirrubinemia) . En mastitis subaguda: - Ciprofloxacino: 750 mg cada 12 horas - Amikacina: 7’5 mg/Kg x 12 horas, IV o IM. - Trimetoprim/sulfametoxazol: 160/800 mg /12 h −

Extracción efectiva de la leche − − − − − −

Iniciar la lactancia con la mama afecta Vaciado previo manual parcial, si está muy dura Presión inversa suavizante antes de cada toma para reducir el edema y disminuir la compresión de los conductos mamarios Calor previo para ayudar a fluir la leche, máximo de 5 minutos Frío tras la lactancia: reduce el dolor y el edema, 10 minutos Es preferible el vaciado manual o mediante la lactancia a los sacaleches: el efecto de succión de la máquina incrementa la inflamación de los conductos y dificulta el vaciado de la mama (¡Cuidado con las frecuencias e intensidades elevadas de succión!)

Mastitis recurrente . Descartar una neoplasia de mama

En casos severos (inestabilidad hemodinámica, eritema progresivo): . Ingreso hospitalario . Iniciar tratamiento empírico: Vancomicina: 30 mg/Kg IV en dos dosis repartidas cada 24 h −

Si en 48-72 horas, la paciente no responde con las medidas sintomáticas, el vaciamiento del pecho y los antibióticos: . realizar ecografía . derivar al especialista para evaluar un absceso incipiente

– Probiótiocos: . Lactobacillus gasseri, salivarius o fermentum . 1 cápsula /8-24 horas, 8 a 12 semanas

Mastitis por Cándidas • Representan sólo 0.5% de las mastitis. • La leche no es un medio adecuado para el crecimiento de las levaduras: efecto inhibidor de la lactoferrina. • Conc. Pato. >100 UFC/ml. • 5-6% de las mastitis por estafilococos se asocian con Candida Albicans por una sinergia.

Mastitis por Cándidas • La toma de antibióticos es un factor predisponente. • No se encuentran Candidas en las mastitis de los animales. Tratamiento • Fluconazol 200 mg/día x 2-4 sem.

CÁNCER DE MAMA Y LACTANCIA  La lactancia protege del cáncer de mama: 2 años de lactancia pueden disminuir el riesgo un 30%.  Durante el embarazo y el 1º año de lactancia la frecuencia es de 1 caso por cada 3.000-10.000 mujeres.  Ha aumentado algo debido a la edad más tardía de los embarazos.  Su diagnóstico puede retrasarse por no pensar en ello o no aplicar los medios diagnósticos adecuados.

CÁNCER DE MAMA Y LACTANCIA • Las pruebas diagnósticas a realizar son las mismas que en la mujer no lactante. – Ecografía – RNM con o sin contraste – Mamografía – PAAF/BAG – Biopsias

CÁNCER DE MAMA Y LACTANCIA Tratamiento

Como en la mujer no lactante:  Ganglio centinela  Cirugía conservadora o radical  Radioterapia  Quimioterapia  Hormonoterapia  Supresión de la lactancia a valorar en cada caso.

Agradecimientos a los servicios de MICROBIOLOGÍA y BIOQUÍMICA del HOSPITAL de JARRIO

Muchas gracias a todas las madres

Bibliografía  Mastitis.El lado oscuro de la lactancia.J.M. Rodriguez y colaboradores  Guia PRIOAM. Servicio Andaluz de Salud  OMS. Mastitis: causa y manejo. Ginebra: OMS, 2000.  Guía de lactancia materna para profesionales de la salud. Consejería de Salud del Gobierno de La Rioja, 2010.  Protocolo de manejo de la mastitis puerperal. Consejería de Salud del Principado de Asturias. 2013  Crepinsek MA, Crowe L, Michener K, Smart NA. Interventions for preventing mastitis after childbirth. Cochrne Database of Systematic Reviews 2010, Issue 8. Art. No.: CD007239. DOI: 10.1002/14651858. CD007239. pub2.

Bibliografía

 Richard M. Glass, MD (ed) JAMA, April 2, 2003-Vol 289, No. 13.  Spencer JP. Management of mastitis in breastfeeding women. Am Fam Physician. 2008;78:727-731.  http://pediatradecabecera.com. Juan José Delgado Dominguez  Arroyo R, Martín V, Maldonado A et al: Treatment of infectious mastitis during lactation: antibiotics versus oral administgration of Lactobacilli isolated from breast milk. Clin Infect Dis 2010;50:1551.  Dixon MJ. Lactational mastitis. UpToDate. Actualizado a 12 de junio de 2010.  Schanler RJ, Potak DC. Common problems of breastfeeding and weaning. UpToDate. Actualizado a 21 de marzo de 2011.

Bibliografía  Dixon MJ. Breast abscess. UpToDate. Actualizado a 16 de mayo de 2011.

 Schoenfeld EM, McKay MP. Mastitis and methicilin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): the clam before the storm? J Emerg Med 2010;38:e31.  Lawlor-Smith L, Lawlor-Smith C. Vasospasm of the nipple –a manifestation or Raynaud’s phenomenon: case-reports. BMJ 1997; 314-644.  Schwarz RJ, Sherestha R. Needle aspiration of breast abscess. Am J Surg 2001;182:117.

Bibliografía

 Karstrup S, Solving J, Nolsoe CP, et al. Acute puerperal breast abscess. US-guided drainage. Radiology 1993; 188:807.  Ozseker B, Ozcan UA, Rasa K, Cizmeli OM. Treatment of breast abscss with ultrasoundguided aspiration and irrigation in the emergency setting. Emerg Radiol 2008;15:105.  Brown SL, Bright RS, Dwyer DE, Foxman B. Breast pump adverse events: reports to the Food and Drug Administration. J Hum Lact. 2005;21:169-174.  Rodriguez, JM. Lactancia y Microbiota. El binomio madre-hijo. www.ivpediatria.es

Bibliografía  Delgado S, Arroyo R, Jiménez E, Fernández L, Rodríguez JM. Mastitis infecciosas durante la lactancia: un problema infravalorado (I) Acta Pediatr Esp. 2009; 67(2): xxx-xxx.  Jiménez E, Delgado S, Arroyo R, Fernández L, Rodríguez JM. Mastitis infecciosas durante la lactancia: un problema infravalorado (II) Acta Pediatr Esp. 2009; 67(3): 77-84.  Arroyo R, Mediano P, Martín V, Jiménez E, Delgado S, Fernández L, Martín M, Rodríguez JM. Diagnóstico etiológico de las mastitis infecciosas: propuesta de protocolo para el cultivo de muestras de leche humana. Acta Pediatr Esp. 2011;69(6):276-281.

Bibliografía  Jiménez E. Fuentes de bacterias para la colonización del intestino del neonato: aplicación para el tratamiento de las mastitis lactacionales. Tesis doctoral bajo la dirección de Rodríguez JM y Fernández L. Universidad Complutense de Madrid. Facultad de Veterinaria. Dpto. de Nutrición, Bromatología y Tecnología de lo alimentos.

Muchas gracias

MANEJO DE LA MASTITIS PUERPERAL

(Ana Isabel Escudero Gomis / Rafael Maroto Páez) Protocolo aprobado en el Comité regional de Buenas Prácticas en Embarazo, Parto y Lactancia (CBPEPyL) (13.02.2014) Signos más

Presentación Clínica

Síntomas más frecuentes

. dolor intenso o pinchazos fuertes: ¡alarma! . malestar general, fiebre ≥ 38’5⁰C, escalofríos . lactantes irritables o nerviosos durante la toma

Diagnóstico . Síntomas y signos más frecuentes . Pruebas de laboratorio: * cultivo cuantitativo de leche materna * recuento de leucocitos

Cultivo cuantitativo de leche materna y antibiograma − − − −

− − − − −

Lavado de manos Secado con una toallita de un solo uso Extracción manual en un envase estéril: 2 ml Evitar el uso de bombas extractoras

Leucocitos/ ml de Bacterias/ ml de Clasificación para el manejoMantenimiento de la muestra hasta ser analizada: leche leche - analizar en los primeros 30-45 minutos - si no es posible: * refrigeración (< 6º C, máximo de 24 h) * o congelación (≤ –20º C) No romper la cadena de frío

Medidas generales

− −

− − − − − −

Manejo

Solicitud de leucocitos en leche materna

Se recogerán 2 ml del mismo modo que para un cultivo En un bote o tubo estéril para muestra de orina Se remitirá de forma inmediata al laboratorio los días laborables durante la mañana Fuera de este horario, el mantenimiento de la muestra hasta ser analizada se hará igual que para el cultivo de la leche El procedimiento de solicitud y envío de la muestra será determinado por cada centro Estasis de la leche

Microbiota de la leche humana

< 2x106

< 2x103

Concentración patológica

Amamantamiento continuado

Antibioticoterapia

Tratamiento de la mastitis − − −

frecuentes

. enrojecimiento, tumefacción e induración . puede haber grietas en el pezón o no . ganglios axilares infartados . uni o bilateral

− − −

Recogida previa de muestra para cultivo y antibiograma Duración: 14-21 días para disminuir la probabilidad de recidiva Reposo en cama, en decúbito supino para evitar el edema de los pezones Tratamiento empírico, sobre todo si clínica muy florida con fiebre elevada: S. epidermidis > 1000 UFC/ml Aumento de la ingesta líquida . En mastitis aguda: Uso de sujetador no apretado: evita la caída del pecho y su edematización por un - Amoxicilina/clavulánico: 1000/62’5 mg: 2 cada 12h Extracción adicional después de las efecto postural - En alergias: Mastitis subclínica > 2x106 < 2x103 tomas y probióticos Sujetador y protectores transpirables (de algodón) - Ciprofloxacino: 750 mg cada 12 horas Medicación analgésica: - Trimetoprim/sulfametoxazol: 160/800 mg dos veces al día (contraindicado en . Ibuprofeno: de elección prematuros o si el lactante tiene déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa o . Paracetamol: como alternativa hiperbilirrubinemia) . Ácido acetil salicílico: si Extracción fracasan los anteriores . En mastitisS.subaguda: efectiva de la leche aureus > 500 UFC/mL - Ciprofloxacino: 750 mg cada 12 horas - Amikacina: 7’5 mg/Kg x 12 horas, IV o IM. Iniciar la lactancia con la mama afecta - Trimetoprim/sulfametoxazol: 160/800 mg /12 h Vaciado previo manual parcial, si está muy dura Extracción de la leche y antibióticos Presión inversa suavizante antes de cada toma para reducir el edema y disminuir la y aguda Mastitis subaguda > 2x106 > 2x103 sistémicos − En casos severos (inestabilidad hemodinámica, eritema progresivo): compresión de los conductos mamarios . Ingreso hospitalario Calor previo para ayudar a fluir la leche, máximo de 5 minutos . Iniciar tratamiento empírico: Vancomicina: 30 mg/Kg IV en dos dosis repartidas cada Frío tras la lactancia: reduce el dolor y el edema, 10 minutos > 500 UFC/ml 24 hStrep. mitis, salivarius, sanguinis, oralis Es preferible el vaciado manual o mediante la lactancia a los sacaleches: el efecto de succión de la máquina incrementa la inflamación de los conductos y dificulta el vaciado − Si en 48-72 horas, la paciente no responde con las medidas sintomáticas, el de la mama (¡Cuidado con las frecuencias e intensidades elevadas de succión!) vaciamiento del pecho y los antibióticos: Mastitis recurrente . realizar ecografía . Descartar una neoplasia de mama . derivar al especialista para evaluar un absceso incipiente