Asimetrías en la mama Poster no.:

S-0459

Congreso:

SERAM 2012

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

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B. Martin Martin , L. Martín Martínez , J. Asensio Romero , A. Martín Arganda , J. L. Quirós Cebriá ; Don Benito-Villanueva/ES, 2

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4

Soria/ES, Badajoz/ES, Cáceres/ES

Palabras clave:

Mama

DOI:

10.1594/seram2012/S-0459

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Objetivo docente OBJETIVOS 1. Identificar un hallazgo asimétrico y conocer los diferentes tipos. 2. Manejo radiológico. 3. Mostrar las proyecciones mamográficas adicionales y la utilidad de otras pruebas de imagen. 4. Describir las causas.

Revisión del tema •

CONCEPTO

Área de tejido con densidad fibroglandular más extensa comparada con la región correspondiente en la mama contralateral. Se diferencia de un nódulo en que éste es una lesión ocupante de espacio de bordes convexos y evidente en dos planos ortogonales.

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TIPOS

La 4ª Edición de BIRADS (ACR 2003) distingue: 1. "ASIMETRÍA": conocida como "densidad vista en una sola proyección" en la 3ª Edición de BIRADS. Representa una suma de densidades causada por superposición de tejido fibroglandular normal. También las lesiones reales pueden aparecer en una sola proyección porque en otras están ocultas por el parénquima de alta densidad o se localizan fuera del campo de radiación en la otra proyección (Figs. 1 y 2) 2. "ASIMETRÍA GLOBAL": conocida como "tejido mamario asimétrico" en la 3ª Edición de BIRADS.

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Es tejido mamario que ocupa gran volumen, más de un cuadrante respecto a la región correspondiente en la mama contralateral. Se debe a una variante en el desarrollo de la mama, una respuesta diferente al estímulo hormonal, pérdida de peso, cirugía de la otra mama, etc. (Figs. 3 y 4) 3. "ASIMETRÍA FOCAL": conocida como "densidad asimétrica focal" en la 3ª Edición de BIRADS. Es tejido mamario con forma similar en dos proyecciones que no cumple los criterios de una masa y ocupa menos de un cuadrante. Generalmente tiene grasa intercalada pero no tiene características benignas específicas, por lo que requiere un seguimiento (Figs. 5 y 6) 4. "DEVELOPING ASSIMETRY": fuera de la 4ª Edición de BIRADS, descrito por Leung and Sickels en 2007. Es una asimetría focal de nueva aparición más grande o más densa que en los estudios previos. Para su identificación es imprescindible la comparación con mamografías anteriores. Tiene los bordes cóncavos a diferencia de una masa y puede tener interpuesta grasa. Es un hallazgo infrecuente y es sospechosa si no hay antecedentes de terapia hormonal, cirugía, trauma o infección (Figs. 7 y 8) •

MANEJO RX

Una vez encontrado el hallazgo asimétrico es necesario determinar si es una lesión real o un artefacto por sumación de imágenes de tejido normal. Para ello se emplean proyecciones adicionales y otras técnicas de imagen. 1. ASIMETRÍA: Se emplean varios métodos para buscar la lesión en la otra proyección: - Método del arco: utiliza la distancia desde el pezón hasta la lesión como el radio de un arco en el que el pezón es el centro. La lesión debería estar dentro del arco (Fig. 9). - Método de la línea recta: mide la distancia hacia atrás en línea recta desde el pezón hasta un punto que es perpendicular a la línea desde la lesión, paralela a la pared torácica. La lesión debería estar a la misma distancia del pezón en la otra proyección, a lo largo de una línea perpendicular (Fig. 10).

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2. DEVELOPING ASYMMETRY: Se considera BIRADS 4 y hay que realizar biopsia siempre. Es necesario comparar con mamografías de al menos 2 años porque un área de aumento de densidad puede no ser evidente en un periodo de tiempo menor.

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PROYECCIONES ADICIONALES

1.

Proyección lateral pura: cuando la asimetría se ve en la oblicuamediolateral (Figs. 11 y 12). Este pequeño movimiento en la orientación de la mama relativa al tubo de rx es generalmente suficiente, con la desaparición o el cambio en la apariencia de la asimetría, para demostrar si la lesión es o no real.

2. Rolled-view: cuando la asimetría se ve en la craneocaudal. La mama debe rotarse alededor del eje del pezón y recomprimirla en esta nueva orientación. La dirección debe elegirse de forma que la región a estudio gire y se proyecte sobre un área de grasa (Fig. 13) 3. Proyección localizada: con o sin magnificada. Como generalmente se trata de una suma de densidades debido a tejido fibroglandular normal y éste es más flexible, al ser una compresión en una región muy pequeña y más fuerte, es más fácil que se aparte (Fig. 14). Por el contrario cuando se trata una lesión real como un cáncer, tanto la lesión como el tejido desmoplásico y la respuesta fibrosa cambian menos su apariencia, incluso tras una compresión muy fuerte y el acumúlo de tejido fibroglandular es más resistente a la compresión (Fig. 15)

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ESTUDIOS ADICIONALES

1.

ECOGRAFÍA: especialmente en lesiones palpables. Permite hacer biopsia con aguja gruesa (Figs. 16 y 17).

2. RM: Su papel no está establecido aún. Si se identifica, sin distorsión ni captación, la probabilidad de cáncer es baja y se asume un BIRADS 2-3 (Figs. 18 y 19).

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CAUSAS

1. Benignas

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- Cicatriz post-quirúrgica: la cicatriz puede persistir años después de la cirugía. Aunque la recaída en el primer año tras la cirugía es muy improbable hay que prestar atención a la asimetría y ante la duda hacer biospsia (Fig. 20). - Cambios pos-tratamiento: aumento difuso de densidad o asimetría, patrón reticular y engrosamiento cutáneo (Fig. 21). - Hematoma por trauma (Fig. 22) - Tejido mamario ectópico (Fig. 23) - Quistes simples (Fig. 24) - Mastopatía fibroquística (Fig. 25)

2. Malignas - Carcinoma ductal infiltrante (CDI): es la causa maligna más frecuente. Producen una reacción desmoplásica con fibrosis (Figs. 26 y 27) - Carcinoma lobulillar infiltrante (CLI): es el segundo tumor más frecuente. - Carcinoma tubular: de bajo grado, lento crecimiento, mal pronóstico. - Linfoma: muy raro.

Images for this section:

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Fig. 1: Asimetría en la mama derecha vista en la proyección OML.

Fig. 2: Asimetría en el cuadrante externo de la mama derecha sólo visible en la proyección CC.

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Fig. 3: Asimetría global en la mama izquierda vista en las dos proyecciones.

Fig. 4: Asimetría global en la mama izquierda secundaria a tratamiento (cirugía conservadora y radioterapia)

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Fig. 5: Asimetría focal en el CSE de la mama derecha correspondiente a tejido fibroglandular normal

Fig. 6: Asimetría focal en CSE de la mama derecha correspondiente a un quiste simple

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Fig. 7: CC y OML a la derecha: Imagen nodular ovalada y bordes mal definidos con densidad intermedia en el CSI mama izquierda. Esta lesión corresponde a la evolución en el control previo (CC y OML de la izquierda) de una asimetría de aspecto mucho más tenue.

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Fig. 8: Ecografía de la paciente anterior: nódulo de morfología ovalada, bordes deflecados y mal definidos, con ecoestructura homogéneamente hipoecogénica y atenuación sónica. Carcinoma ductal infiltrante grado II y CDIS

Fig. 9: Método del arco

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Fig. 10: Método de la línea recta

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Fig. 11: Esquema: AP, LAT y OML. Mamografía: OML, LAT y CC Una lesión en los cuadrantes internos se mueve hacia arriba en la LAT respecto a la OML.

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Fig. 12: Esquema: AP, LAT y OML. Mamografía: OML, LAT y CC En los cuadrantes externos la lesión se mueve hacia abajo desde la OML a la LAT.

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Fig. 13: "Rolled-view"

Fig. 14: Asimetría focal en CSE de la mama izquierda en la proyección localizada pierde densidad

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Fig. 15: Asimetría focal distorsionante en LIS de la mama izquierda. Carcinoma Ductal Infiltrante

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Fig. 16: Asimetría focal en la línea intercuadrántica interna en el CSE de la mama derecha que asocia microcalcificaciones amorfas de distribución segmentaria. En la ecografía hay una alteración de la ecoestructura sutil e hipoecoica con calcificaciones. Hiperplasia Ductal Atípica-Carcinoma Ductal In Situ

Fig. 17: Asimetría focal en CII que ocasiona distorsión parenquimatosa y asocia un engrosamiento irregular de la piel adyacente. En la ecografía se correlaciona con una alteración de márgenes anfractuosos compatible con absceso que comunica con el defecto cutaneo visible. Absceso post-radioterapia

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Fig. 18: Asimetría en la mama izquierda distorsionante. En la ecografía se observan varias lesiones sólidas. BIRADS 5.

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Fig. 19: RM de la paciente anterior. En CSE de la mama derecha, hacia LIS, se identifican varios focos de captación en contacto íntimo con cinética de captación de tipo 2 y 3: Neoformación unifocal extensa en mama derecha con probable afectación ganglionar por RM (cT3N1). Carcinoma ductal infiltrante grado I.

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Fig. 20: Asimetría en CSE con distorsión en lecho quirúrgico y engrosamiento cutáneo.

Fig. 21: Asimetría no distorsionante en el CSE mama izquierda adyacente a los clips quirúrgicos en planos profundos por cambios postquirúrgicos. Engrosamiento cutáneo difuso y reticulación de la grasa subcutánea por la radioterapia.

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Fig. 22: Asimetría en el CSE de la mama derecha en paciente con antecedente traumático. Mamografías anteriores normales.

Fig. 23: En CSE de la mama izquierda se identifica una asimetría focal no distorsionante de morfología nodular correspondiente a tejifo fibroglandular normal.

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Fig. 24: Asimetría focal en CSE de mama izquierda que corresponde a varios quistes simples.

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Fig. 25: Asimetría focal en la cola de la mama derecha. Coincidente con la zona palpable se identifica un área discreta de alteración de la ecoestructura que no distorsiona claramente el tejido mamario adyacente pero genera cierto grado de atenuación sónica. BAG: mastopatía fibroquística

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Fig. 26: CDI T3N0. Asimetría nodular en CSE de la mama izquierda. Ecografía: nódulo sólido de morfología ovalada con bordes lobulados, hipoecogénico con un área periférica anecógena. RM: foco de captación diferencia de contraste de morfología nodular irregular con una porción central no captante.

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Fig. 27: CDI grado III y CDIS. Asimetría distorsionante en localización retroareolar-LIE de la mama derecha. Ecografía: lesión polilobulada alargada que parece dibujar un ducto.

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Conclusiones

- Los hallazgos mamográficos asimétricos son frecuentes tanto en mamografías diagnósticas como de cribado. - Generalmente son benignos y se deben a una superposición de densidades o tejido glandular normal, pero pueden representar un cáncer. - Es importante clasificarlos según BIRADS actualizado. - Son fundamentales las proyecciones mamográficas adicionales y otras técnicas de imagen.

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