La Atención Primaria de Salud como estrategia de combate a la pobreza

Carmen Santamaría Representante Consorcio Hospitalario de Cataluña

Seminario Internacional sobre Pobreza y vulnerabilidad social Mesa de Salud

Ciudad de México, 7 de noviembre de 2012

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Buen día, Muchas gracias por invitarme a esta interesante mesa de debate sobre el impacto de la salud en la pobreza y la vulnerabilidad social. Mi nombre es Carmen Santamaría y soy representante del Consorcio Hospitalario de Cataluña en México. El CHC es una asociación que agrupa los principales hospitales catalanes. Trabajamos en México, haciendo asesorías sobre políticas públicas en el sector salud y gestionando unidades de salud desde hace más de 10 años. Como respuesta a la solicitud de los organizadores de este evento, durante los próximos veinte minutos vamos a hacer un breve recorrido sobre el impacto de la Atención Primaria de la Salud (en adelante, APS) sobre la salud y de forma equivalente, sobre la pobreza. Para empezar, quisiera recordar muy rápidamente la relación inversa entre pobreza y salud: claramente, cuanto más pobres son las personas, menos recursos de salud consumen… ¿por qué? Porque en general tienen un menor acceso al sistema de salud (falta de transporte, vivienda en marginados)

y

porque

con

frecuencia

deben

municipios

desembolsar

gastos

catastróficos para curarse. Éste es un tema muy relevante en términos de pobreza y vulnerabilidad social que, como les comentaba, abordará en un momento el Dr. Francisco Sales. El día de hoy, yo me centraré en la relación salud – pobreza. Esta relación también es inversa, en la medida en que cuanto mejor estado de salud presentan las personas, más productividad tienen, menos ausentismo laboral generan, alcanzan por tanto mayor índice de empleo y mayor competitividad; en definitiva, cuanta más salud tenga una población, más capital humano reúne la sociedad y menor gasto de bolsillo.

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De hecho, en esta exposición, daremos un paso atrás y hablaremos de la relación de la APS y la salud. Concretamente, veremos: ¿En términos de reformas necesarias en el sector salud, dónde estamos en México? ¿Por qué invertir en APS? ¿Es realmente una buena estrategia para combatir la pobreza? ¿Qué es un modelo de atención basado en APS? ¿Cómo podríamos llevar a cabo una reforma de la APS en México? ¿Cuánto nos costaría? ¿Por qué no lo hemos hecho hasta ahora? Una propuesta para diseñar la agenda legislativa Conclusiones Por favor, si tienen cualquier duda mientras voy hablando, no duden en interrumpirme.

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1. Todos los mexicanos tenemos ya acceso al sistema de salud… ¿ahora qué? De acuerdo a la OMS, en su Informe sobre la Salud en el Mundo del año 2008, que de hecho tituló “La atención primaria de salud, más necesaria que nunca” hay 4 tipos de reformas que los países deben realizar para alcanzar la “Salud para todos”. La primera hace referencia a las políticas orientadas a la cobertura universal, en las que México ha avanzado ampliamente a través de la implantación del Seguro Popular. En segundo lugar, la OMS considera que deben abordarse reformas orientadas a fortalecer el liderazgo (o rectoría). Este ámbito también se ha trabajado bastante en los últimos diez años (de hecho, fue uno de los objetivos del Programa Sectorial de Salud 2006-2012) tanto desde la Federación como desde algunos estados. Asimismo, si observamos la figura en orden inverso a las agujas del reloj, vemos que la OMS recomienda diseñar e implantar políticas públicas que traten problemas de salud prioritarios. Estas políticas, de índole diversa, deben proteger a las comunidades y tienen una estrecha relación con la salud pública, ámbito en el que también México ha avanzado considerablemente. Por último, se recomienda abordar reformas en el ámbito de la prestación de servicios de salud. Concretamente, se recomienda avanzar hacia sistemas de salud basados en la APS.

Es decir, ya que ahora, todos tenemos acceso al sistema de salud, hay que trabajar para mejorar el acceso efectivo. 4

2. ¿Por qué invertir en APS? ¿Es una buena estrategia para asegurar el acceso efectivo?

Si en algo hay consenso a lo largo de la literatura en salud, es en que la atención primaria debería ser el centro de gravedad de cualquier sistema de salud bien diseñado. De hecho, retomando las palabras de la Dra. Mirta Rosés Periago, actual directora de la OPS… Hay países en la Región y en el mundo que han logrado construir sistemas de salud que garantizan de forma efectiva el acceso universal y equitativo, que son solidarios y participativos, al tiempo que aseguran eficiencia, eficacia y calidad. Todos son sistemas que se basan en la atención primaria de la salud. A propósito, si tienen interés en ver un video que hace referencia a este tema, pueden hacerlo en la página web de la OPS. Es el video de presentación de la Estrategia Salud Para Todos. Asimismo, en aras a demostrar la relación de la APS con el acceso efectivo al sistema de salud o incluso con el impacto directo en la salud de las personas, quisiera hacer mención de que existen numerosos estudios empíricos

que

demuestran

esta

relación.

Sólo

por

mencionar

algunos

ejemplos:  Detección temprana de cáncer de mama es mayor cuando hay más médicos de atención primaria. Cada percentil de aumento de médicos

de

atención primaria está asociado

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con un incremento

estadísticamente significativo de 4% en la probabilidad de diagnóstico en estadio TEMPRANO (más que tardío)1  Para cáncer cérvico - uterino, las tasas de incidencia de presentación en fases avanzadas son menores en áreas que están bien cubiertas de médicos familiares, pero no hay ventaja de tener un gran número de especialistas en total o de gineco-obstetras2 

Melanoma es identificado en etapas tempranas en áreas donde hay más médicos familiares, en áreas urbanas y no urbanas. El mismo

caso

es

entre

dermatólogos,

pero

la

relación

no

es

estadísticamente significativa, y no hay relación de detección temprana con la presencia de otros especialistas3 De hecho, hay un estudio realizado en 1994 en todos los estados de los EEUU donde se demuestra que en los territorios donde hay menos médicos de atención

primaria,

la

población

presenta

de

forma

sistemática

peores

resultados en salud. De forma inversa, cuantos más médicos especialistas, también son peores los resultados de la población. Asimismo, este informe demuestra cómo se correlacionan de manera inversa el ingreso con la mortalidad por cáncer y de origen cardíaco. Más allá, el mismo estudio demuestra que la APS revierte los resultados en salud que se derivarían de la desigualdad en el ingreso. Es decir, sin APS, la desigualdad en el ingreso se correlaciona fuertemente con la mortalidad total, la mortalidad infantil, el bajo peso al nacer y la esperanza de

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Fuente: Ferrante JM, Gonzalez EC, Pal N, Roetzheim RG. Effects of physician supply on early detection of breast cancer. J Am Board Fam Pract 2000; 13(6):408-414. 2

Fuente: Campbell RJ, Ramirez AM, Perez K, Roetzheim RG. Cervical cancer rates and the supply of primary care physicians in Florida. Fam Med 2003; 35(1):60-64. 3

Fuente: Roetzheim RG, Pal N, Van Durme DJ, Wathington D, Ferrante JM, Gonzalez EC et al. Increasing supplies of dermatologists and family physicians are associated with earlier stage of melanoma detection. J Am Acad Dermatol 2000; 43(2 Pt 1):211-218.

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vida. Sin embargo, a través de la APS, logra revertirse esta fuerte correlación, de forma muy impactante4. Como ejemplos de este análisis de correlación multivariable, mientras que la desigualdad en el ingreso sobre la mortalidad se asocia de manera positiva en 0.35 sobre la mortalidad infantil, cuando analizamos el coeficiente entre médicos de primaria y mortalidad infantil, vemos cómo éste se vuelve negativo en un 0.29, explicando por tanto una relación negativa entre las variables. Es decir, a la luz de este estudio, podemos concluir que la APS mejora la esperanza de vida, disminuye la mortalidad infantil, disminuye la mortalidad total y disminuye la incidencia del bajo peso al nacer, con una correlación estadísticamente significativa, con una probabilidad de equivocarnos o de que los resultados sean debidos al azar y no a la realidad inferior al 5% en unos casos y del 1% en otros. Y esta probabilidad se considera, desde el punto de vista estadístico, suficientemente pequeña para poder afirmar que la relación existe y es muy poco probable (