LA DEGLUCIÓN

Departamento de Logopedia de ATENPACE

¿QUÉ ES LA DEGLUCIÓN? La deglución es una función muscular compleja, en la que actúan músculos de la respiración y del aparato gastrointestinal cuyo objetivo es el transporte del bolo alimenticio y también la limpieza del tracto respiratorio. La deglución está presente desde la octava semana de la gestación, siendo una función vital, pues es necesaria para garantizar la supervivencia del individuo.

Fases Pre-oral y Oral Fase pre-oral * • • • • • •

Hambre Saciedad Aspecto alimento Ambiente Emocional Social

Fase oral preparatoria • Presión y captación del alimento • Cierre labial • Masticación • Acoplamiento de la lengua en el paladar

Fase oral (dura menos de 1 segundo) movimiento antero-posterior de la lengua con el reflejo de la deglución

Fase Oral

Preparación

Calificación

Organización

Propulsión

FASE BUCAL

Fase Faríngea

“reflejo” deglución

Se eleva y retrae paladar blando base de la lengua

Movimiento anteroposterior del complejo hiolaríngeo Cierre de la laringe y contracción de la faringe.

FASE FARÍNGEA

Fase Esofágica

Abertura Relajamiento

EES

Peristalsis esofágica

EEI regula entrada al estómago

Bolo impulsado hacia estómago a través esófago

¿QUÉ ES LA DISFAGIA? Es la dificultad de deglutir, por el debilitamiento de la musculatura oral, laríngea o faríngea ocasionando una falta de sinergia en los procesos masticatorios y de deglución, secundarios a las alteraciones neurológicas principales. El cuadro de la disfagia es la dificultad en el movimiento de la lengua, impulsando el alimento para atrás, elevación de la laringe cerrando la parte aérea provocando desgarros y aspiraciones.

SÍNTOMAS DE ASPIRACIÓN: Tos (con o sin flemas) Dificultad para tragar Fiebre Falta de aliento, respiración rápida o respiración ruidosa Dolor de pecho. Pérdida de apetito o peso Cambios en la coloración de la piel Atragantamiento Apneas Es importante aclarar que también hay aspiraciones silentes que no cursan con sintomatología, porque los mecanismos de defensa no se activan, esto puede darse por una reducción de la sensibilidad y de activación de reflejos.

DIFERENCIAS ENTRE PENETRACIÓN Y ASPIRACIÓN Penetración laríngea: Saliva, alimento o líquido se posan en la glotis, sin traspasarla, con o sin reflejo de tos. Aspiración laríngea: el alimento espontáneamente atraviesa la glotis hacia vía aérea. La penetración se puede convertir en aspiración. Cuidado con posturales después del proceso alimenticio.

PRUEBAS DE EVALUACIÓN: • VIDEOFLUROSCOPIA: La videofluoroscopia orofaríngea es la técnica de elección en la valoración de la disfagia orofaríngea, ya que proporciona información acerca de las cuatro categorías de disfunción orofaríngea: 1. Incapacidad o dificultad para iniciar la deglución faríngea. 2. Aspiración del alimento ingerido. 3. Regurgitación nasofaríngea. 4. Permanencia del alimento ingerido en la cavidad faríngea tras la deglución. Asimismo, permite evaluar la eficacia de la terapia deglutoria utilizada en la corrección de la disfunción objetivada.

LA VIDEOFLUOROSCOPIA • Esta “exploración radiológica” consiste en la ingesta por parte del paciente de diferentes bolos de alimento, en los que varía la consistencia y el volumen, al tiempo que se registra en vídeo todo el proceso deglutorio con el uso de una máquina de rayos conectada a un sistema de grabación. Los bolos ingeridos llevan un contraste, en nuestro caso bario, que permite observar el recorrido interno del bolo. De esta forma podemos saber si cierto tipo de bolos son seguros para el paciente o no.

LA FIBROLARINGOSCOPIA Es una técnica que se realiza introduciendo a través de las fosas nasales un fibroscopio flexible conectado a una fuente de luz y a un aparato de vídeo para grabar la secuencia de imágenes de la deglución. Primero se realiza una exploración sin alimento para valorar la sensibilidad laríngea, el manejo de secreciones y la movilidad de las cuerdas vocales. Al realizar la misma técnica con alimento, se utilizan distintas viscosidades (néctar, pudin y líquido) teñidas con colorante alimentario, a distintos volúmenes y un alimento sólido (galleta). Se puede valorar la existencia de penetraciones, aspiraciones silentes y predeglutorias, así como los residuos en las paredes de la faringe y laringe que puedan desencadenar aspiraciones después de la deglución.

• Esta técnica también puede utilizarse para demostrar la efectividad de las maniobras deglutorias aconsejadas en el tratamiento rehabilitador. Sin embargo, la fibrolaringoscopia no aporta información sobre el manejo del bolo en fase oral ni sobre el adecuado funcionamiento del disparo deglutorio.

MODIFICACIONES DIETÉTICAS • La consistencia y volumen del bolo se deben adaptar según la alteración que presente el paciente. En general los alimentos deben tener una consistencia homogénea, evitando las dobles texturas. • Los espesantes se usan para aumentar la densidad de los líquidos en pacientes con riesgo de aspiración. El bolo alimenticio de gran volumen favorece la deglución en pacientes con alteraciones sensitivas de la cavidad oral ya que facilita la acción del reflejo deglutorio. Sin embargo, en pacientes con alteraciones en la propulsión del bolo resultan más eficaces y seguros los volúmenes más pequeños.

ALIMENTOS CON RIESGO DOBLES TEXTURAS

Mezclas de líquido y sólido: sopas, cereales con leche, yogur con trocitos…

ALIMENTOS PEGAJOSOS

Bollería, chocolate, miel, plátano

ALIMENTOS RESBALADIZOS QUE SE DISPERSAN POR LA BOCA

Guisantes, arroz, legumbres enteras,

ALIMENTOS QUE DESPRENDEN AGUA AL MORDERSE

Melón, sandía, naranja, pera…

ALIMENTOS QUE PUEDEN FUNDIRSE DE SÓLIDO A LÍQUIDO EN LA BOCA

Helados o gelatinas de baja densidad

ALIMENTOS FIBROSOS

Piña, lechuga, apio, espárragos

ALIMENTOS CON PIELES O SEMILLAS

Frutas y vegetales (mandarina, uvas, tomate…)

ALIMENTOS CRUJIENTES Y SECOS QUE SE DESMENUZAN EN LA BOCA

Tostadas y biscotes, queso seco…

ALIMENTOS DUROS Y SECOS.

Pan de cereales, frutos secos.

ADAPTACIÓN DE SÓLIDOS: Sólidos con el masticador para dar con cuchara Por los lados en las muelas para favorecer su correcta masticación (cuando no hay lateralización de la lengua) Jugosos En alimentos muy secos utilizar puré

ADAPTACIÓN DE LÍQUIDOS: 1. Textura néctar: puede beberse en vaso, al caer forma un hilo fino. 2. Textura miel: se puede beber o tomar con cuchara; al caer forma gotas gruesas, no mantiene su forma. 3. Textura pudín: solo puede tomarse con cuchara , al caer mantiene su forma

Pudding

Miel

TÉCNICAS COMPENSATORIAS:

REDUCEN SÍNTOMAS PERO NO CAMBIAN LA

FISIOLOGÍA.

CAMBIOS POSTURALES

MODIFICACIÓN VOLUMEN Y PRESENTACIÓN

MODIFICACIÓN CONSISTENCIA ALIMENTARIA

INCREMENTO SENSORIAL

• Flexión de la cabeza hacia delante • Inclinación de la cabeza hacia lado sano • Giro hacia lado afectado

Cuidar la presentación del bolo: estimula el apetito y favorece la ingesta, incluso en purés. • Aumentar nº tomas/día con menor cantidad en caso de fatiga muscular. • Enriquecer con nutrientes calóricos )

SÓLIDOS: Alimentos triturados, blandos o de fácil masticación. Según recomendaciones individuales • LÍQUIDOS: mediante utilización de espesantes según recomendaciones individuales

Proporcionar alimentos fríos o calientes combinando sabores fuertes (ácido estimula el reflejo deglutorio), pero también aumenta la salivación (y el babeo). • Ejercer presión con la cuchara sobre la lengua.

CONTROLES MANDIBULARES:

Control del entorno

RECOMENDACIONES GENERALES Procurar un ambiente relajado, sin distracciones y sin prisa. Seguir las recomendaciones del equipo de Rehabilitación sobre textura de los alimentos; adaptación de la consistencia de los líquidos, alimentos peligrosos o a evitar; y adaptación de la medicación. Realizar la higiene oral y dental después de cada comida siguiendo las recomendaciones individuales para cada caso. Permanecer sentado o de pie tras la ingesta (no tumbado), al menos, 30 minutos después de comer. No utilizar pajitas ni jeringas. Utilizar el tenedor o la cuchara, siguiendo las recomendaciones particulares respecto a: tamaño del cubierto (sopero, cadete, postre); carga de alimento; tamaño de cada trozo y adaptaciones para facilitar la autoalimentación (ej.: reborde de plato, cubiertos con mango engrosado, vasos con asa o con boquilla especial) No alargar el tiempo de duración más de 30-40 minutos

RECOMENDACIONES GENERALES Esperan a que la boca esté limpia y sin residuos antes de la siguiente cucharada Evitar la hiperextensión de la cabeza No dar de comer si está adormilado o muy agitado Cuidar la postura: espalda alineada, cabeza en flexión

OTRAS VÍAS DE ALIMENTACIÓN La nutrición enteral (NE) se emplea en aquellos casos en los que, siendo el aparato digestivo funcionante, la vía oral de alimentación no es posible o no proporciona un aporte nutricional adecuado. Consiste en el aporte de agua o nutrientes (utilizando preparados comerciales con una formula definida) por vía digestiva (directamente al estómago o intestino delgado). Se puede realizar a través de diferentes sistemas, ya sean sondas nasales o nasoentéricas (SNG, SNE) u ostomías (gastrostomía endoscópica percutánea o PEG).

SONDA NASOGÁSTRICA En el caso de la sonda nasogástrica (SNG) se coloca accediendo por fosa nasal quedando situado el extremo distal en estómago (en la SNE el extremo distal se localiza en intestino delgado. La SNG debe emplearse en pacientes con alteración en la deglución en la fase aguda de recuperación y que no puedan alcanzar sus necesidades nutricionales por vía oral (50% del total de nutrientes al día). Su uso se recomienda cuando se prevé que la necesidad de aporte por esta vía no va a tener más de 4 a 6 semanas de duración y no hay reflujo gastresofágico.

GASTROSTOMÍA • La gastrostomía (PEG) se implanta cuando existe la necesidad de nutrición enteral prolongada (más allá de 4-6 semanas) y no hay contraindicaciones tales como patologías primarias gástricas, alteraciones del vaciamiento gastroduodenal, reflujo gastroesofágico importante, carcinoma gástrico, coagulopatías y ausencia de reflejo nauseoso entre otras.

La presencia de SNG o PEG no excluye una alimentación oral terapéutica. La alimentación oral podrá aumentar a medida que mejore la situación deglutoria del paciente. Cuando las necesidades nutricionales se completen con la alimentación oral y ésta se realice de forma segura para el paciente se puede retirar la sonda.

TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO TEMPRANO • Actualmente se intenta que la consulta odontológica comience lo antes posible, aunque no hayan aparecido aún los primeros dientes. • Esta primera consulta debe ser de carácter preventivo para detectar la presencia de enfermedades, desequilibrios de la boca, los dientes, encías y huesos y no a causa de una urgencia (dolor, inflamación). • Cuando se habla de tratamiento temprano, nos referimos a la intervención oportuna en los problemas dentarios, musculares y óseos con el fin de evitar, disminuir o corregir las disarmonias esqueléticas, dentales y musculares presentes en pacientes con discapacidad.

TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO TEMPRANO • Los hábitos orales, como chupar el dedo, morderse el labio, autoagredirse, entre otros, deben ser detectados y controlados para evitar problemas futuros. • También se deben detectar dificultades en las vías respiratorias que puedan producir que los niños respiren por la boca y esto a su vez deforme el desarrollo de los maxilares, provocando falta de espacio para los dientes permanentes. • Mejorar el tono y las posturas de los tejidos bucomáxilofaciales permitirá mejorar también las funciones orogaciales de respiración, succión, masticación y deglución y, en definitiva, obtendremos una mejor calidad de vida de ese niño.

HIGIENE BUCODENTAL NECESIDAD DE UNA ADECUADA HIGIENE BUCODENTAL Importancia de la salud oral para obtener una salud general (por su implicación en alimentación, habla y autoestima). Prevención de caries, problemas de encías y dolor.

Relevancia de una higiene diaria tendencia de aparición de caries e inflamación de encías debido a: •

Estructura orofacial: paladar hendido, maloclusiones (tipos), diastemas, pérdida de piezas dentarias, desgaste, impacto….

• Movilidad reducida o alteración en la coordinación de la musculatura orofacial: lengua, mejillas, labios… se acumulan residuos de comida. • Tipo de respiración (bucal). • Dietas especiales: las texturas en puré tienen mayor tendencia a impregnar los dientes, los zumos y leches tienen un alto contenido en azúcares generan una mayor frecuencia de caries. La menor ingesta de agua hace que haya una menor expulsión de restos de comida. • Medicamentos: presencia de azúcares, pueden producir defectos en la mineralización del esmalte, algunos antiepilépticos pueden producir sangrado, inflamación o engrosamiento de encías las mismas. Los usados para el control muscular pueden reducir la saliva (por lo que disminuye una protección natural de las caries) o la salud del diente.

ATENCIÓN BUCODENTAL • - Importancia de una higiene bucodental desde edades tempranas para que haya una habituación a este tipo de manipulaciones intraorales y no haya una falta de colaboración en futuras revisiones. • - Revisiones periódicas • - Dieta saludable (vitaminas, fósforo y calcio), consumir alrededor de litro y medio de agua diariamente para mantener la boca hidratada y evitar el estrés. En casos en los que la ingesta de agua no sea por vía oral, humedecer mediante gasas.

ADAPTACIÓN DEL CEPILLADO • Tener en cuenta la posibilidad de alteraciones en la integración sensorial, hipersensibilidad. “No invadir”. • Según el caso será conveniente: el uso de gasas humedecidas en colutorio disuelto en agua, enjuagar con agua administrada mediante jeringuilla o irrigador. Dediles, cepillos de goma NUK. Cepillos suaves de iniciación, de dureza media o cepillo eléctrico (aumentan la eficacia de la eliminación de la placa, reducen el tiempo del cepillado).

• Los cepillos deben ser eficaces en la eliminación de la placa pero sin dañar tejidos orales. • Medios facilitadores como cuñas (cuidado no reforzar la mordida), bastoncillos, seda dental, limpiador de mucosas, cepillo interdental, horquilla para la seda dental, limpiador lingual. En casos indicados utilizar separadores labiales o abrebocas (uso controlado)

CÓMO CEPILLARSE • Evitar atragantamientos mediante control postural (control de cabeza, colocarnos detrás mientras apoyamos su cabeza en nuestro cuerpo, prono…). • Utilizar el cepillo poco humedecido y posteriormente administrar agua en determinados casos. • En caso de presentar el reflejo de mordida evitar que muerda el cepillo.

CÓMO CEPILLARSE • Limpiar de arriba a abajo, cepillar todas las superficies, no olvidar caras internas. • Cepillar de manera circular los molares. • Cepillar los espacios entre los dientes. • Cepillar la lengua (bacterias, halitosis) y pasar con una gasa el paladar en los casos en los que haya paladar ojival (cuidar aspectos sensoriales).

CÓMO CEPILLARSE • Cuidado con los colutorios y la pasta de dientes (generan demasiada espuma, pueden producir arcada, elegir sabores suaves). Tragarlos es perjudicial para la salud (colutorios sin alcohol y disueltos). • Masaje en encía inflamadas para facilitar la circulación. • Retirar la encía en determinados casos.

CÓMO CEPILLARSE • No interrumpir el cepillado en casos en los que comienza a sangrar ya que el acúmulo de placa lo favorecerá. • Cambiar el cepillo cada 3 meses. • Importancia del desarrollo de habilidades de autonomía

• Realizar visitas regulares al dentista. Las citas con el dentista y las limpiezas profesionales regulares pueden identificar posibles problemas antes de que provoquen dolor y molestias. Al igual que con los cuidados dentales en el hogar, es importante que su hijo se sienta cómodo en el consultorio del dentista. • A veces, resulta una buena idea solicitar una visita, pero sin que se realice ningún tratamiento para que el niño pueda conocer al dentista, sentarse en la silla dental y recibir instrucciones para la higiene bucal.