I Jornadas Gallegas de Fisioterapia en Enfermedades Raras 13 y 14 de diciembre de 2013, A Coruña

LA DISFAGIA EN LAS ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS Mª Jesús Gómez Vecino, Logopeda en FEGEREC (2) La deglución es uno de los mecanismos neurológicos más complejos del cuerpo humano y puede verse afectada en multitud de situaciones. (3) Los objetivos de la deglución es transportar el bolo alimenticio y, por otro lado, la limpieza del tracto respiratorio. (4) Partimos de que la deglución tiene un inicio consciente aunque se convertirá en una acción motora automática y (5) una acción neuromuscular compleja en la que participan alrededor de 30 músculos y 6 pares de nervios encefálicos (trigémino, facial, glosofaríngeo, vago, accesorio espinal e hipogloso). Su duración se puede acotar entre 3-8 segundos. (6) La deglución normal consta de tres fases, en relación con los diferentes tramos anatomo-funcionales que intervienen en la misma: a) Fase oral: (7) algunos autores dividen esta fase en dos fases (fase preparatoria oral y etapa oral). Preparatoria: Incluye desde que el alimento es troceado e introducido en la cavidad oral, su trituración mediante la masticación y su insalivado y homogeneización hasta formar una masa compacta llamada bolo alimenticio cohesivo. La trituración se realiza por los molares de ambos laterales, aunque las personas tengan un lado preferente por el que empiezan la trituración. El lado que muerde en un momento dado se denomina lado de trabajo y al contrario lado de balanceo. En casos de dificultades oclusales esto puede estar alterado y la persona se ve obligada a triturar solo por un lateral. La duración de esta etapa es variable, ya que depende de la eficiencia motora y del deseo, más o menos intenso, de saborear el alimento.

Oral: (8) El bolo es movido hacia las fauces dentro de la boca, se adosan los labios (para impedir que el alimento sea impulsado fuera de la boca) y se contrae la musculatura de la cavidad bucal (elevación de la mandíbula, la lengua se acopla al paladar duro quedando el ápice a la altura de los alveolos.) En sentido anteroposterior participa principalmente la lengua, formando una cavidad central que actúa como rampa para desplazar el bolo hacia el istmo de las fauces. Esta etapa se considera voluntaria y dura menos de 1 segundo. b) Etapa faríngea: (9) el reflejo de la deglución se desencadena en los pilares anteriores y la parte posterior de la lengua. Esta etapa dura aproximadamente un segundo o menos. Durante ella no hay pausa y ocurren varios fenómenos coordinados todos bajo control de centros a nivel bulbar a través del nervio vago. (10) El velo del paladar se contrae alcanzando la pared faríngea e impidiendo que el alimento sea impulsado a la rinofaringe. El dorso de la lengua llega a tocar el velo del paladar impidiendo que el alimento pueda regresar a la boca. La laringe asciende. (11) La epiglotis se incurva ocluyendo la luz de la laringe protegiendo al aparato respiratorio de falsas rutas que pudieran conducir hasta allí partículas sólidas o líquidas. Los repliegues vocales completan la función esfinteriana de protección llegando a contactar entre sí. El bolo cae a la faringe. c) Etapa esofágica (12)El bolo llega al esófago y es conducido hasta el estómago. La fuerza de gravedad basta para impulsar a los líquidos pero los movimientos de la pared esofágico (peristaltismo esofágico) realizan el trabajo en el caso de los sólidos. Esta etapa es la que tiene mayor duración, entre 8 y 20 segundos. Con el bolo alimentario transitando por el esófago, las estructuras faringolaringeas vuelven pasivamente a su posición original. Esta acción suele ser suficientemente eficaz para vaciar totalmente la boca dejándola prácticamente libre de restos de comida. Solo si los alimentos son muy densos y secos se repite varias veces. (13) En la deglución normal hay dos conceptos importantes a destacar: la eficacia de la deglución que es la posibilidad de ingerir la totalidad de las calorías y el agua necesarias para mantener una adecuada nutrición e hidratación y que nos permitirá un adecuado crecimiento y la seguridad de la deglución que es la posibilidad de

ingerir el agua y las calorías necesarias sin que se produzcan complicaciones respiratorias.

(14) La disfagia se define como un trastorno de la deglución (15) caracterizado por la dificultad en la preparación oral del bolo o en el desplazamiento del alimento desde la boca hasta el esófago, la alteración incluye un retraso o falta de transfer del bolo a un error en la dirección y paso de la vía aérea, también puede deberse a aspectos de tipo cognitivo relacionados con el reconocimiento de comer, reconocimiento visual de la comida y todas las respuesta fisiológica al olfato y presencia de comida con la salivación. (16) La disfagia puede tener un origen funcional como sería una alteración neurológicas o mecánico, también puede ser secundario a factores iatrogénicos como la presencia de las cánulas traqueotomía o ciertos fármacos. (17) La disfagia puede darse por el debilitamiento de la musculatura oral, laríngea o faríngea ocasionando una falta de sinergia en los procesos masticatorios y de deglución, secundarios a las alteraciones neurológicas principales. (18) La disfagia presente en la mayoría de los pacientes afectos de enfermedad neurológica es la disfagia orofaríngea. (19) En las siguientes alteraciones neurológicas: como Accidente Vascular Cerebral, Traumatismo Cerebral, Parálisis Cerebral, Parkinson y Alzheimer. Por ejemplo (20) La EM puede afectar la deglución. La severidad de la disfagia varía en relación a la etapa de la enfermedad y las áreas del sistema nervioso que están afectadas. Las principales dificultades observadas en relación con esta enfermedad son: • Control lingual reducido. • Retardo en el inicio del reflejo faríngeo. • Reducción en la contracción faríngea. • Falta de cierre laríngeo.

(21) Los sujetos con enfermedades degenerativas de la motoneurona frecuentemente exhiben disfagia. En los pacientes con esclerosis lateral amiotrofica (ELA), las alteraciones más frecuentes suelen ser: • Reducido control lingual. • Falta de contracción faríngea. • Retardo en el inicio del reflejo faríngeo. • Reducida elevación laríngea. • Disfunción cricofaríngea. (22) La disfagia orofaríngea puede causar desnutrición hasta en 1/3 de los pacientes que la padecen, (23) como consecuencia de alteraciones en la eficacia del trasporte del bolo, y

ocasionar alteraciones en la seguridad de la deglución

(penetraciones y aspiraciones) hasta en 2/3 de los pacientes que la presentan, con un elevado riesgo de neumonías por aspiración e infecciones respiratorias. (24) En enfermos neurológicos, ancianos o personas institucionalizadas, su prevalencia puede oscilar entre un 30% y un 60%, con grados de severidad variables que pueden llegar a hacer necesaria una alimentación no-oral. (25) Se la relaciona además con mayor discapacidad, estancias hospitalarias prolongadas y mayor mortalidad, por lo que parece necesario realizar un análisis de los métodos actuales para emitir un diagnóstico precoz y fiable que permita poner en marcha tratamientos eficaces que ayuden al clínico a evitar las complicaciones, tanto nutricionales como respiratorias. (26) Los síntomas de la disfagia son muy variados pero haciendo una selección de los más comunes: Disfonía Voz nasal Sialorrea Acumulación del alimento en la boca Tos, carraspeo, episodios de sofocación (27) Alimentos retenidos en la faringe Baja de peso Neumonías a repetición Aseo ineficiente de secreciones orofaríngeas

Muerte súbita (28) INTERVENCIÓN EN LA DISFAGIA: (29) Podemos tener sospecha de disfagia Signos de alerta en la deglución:  El paciente respira por la boca y siempre la tiene abierta  Tiene el labio superior corto y deja ver los dientes.  Los dientes superiores se apoyan sobre el labio inferior.  (30) Cuando traga contrae los labios y la barbilla  Tos con la ingesta.  Estornudos con la ingesta.  Congestión ocular durante la ingesta.  Varias degluciones por cada bocado/cucharada.  Pérdida de peso.  Desnutrición.  Irritabilidad durante la alimentación.  Prolongación de la etapa oral.  (32) Rechazo por la comida.  Infecciones bronquiales.  Problemas gastrointestinales.  Problemas auditivos.  Problemas de lenguaje (habla).  Problemas del aparato respiratorio (33) EVALUACIÓN DE LA DISFAGIA (34) La evaluación de los pacientes con disfagia comprende el examen clínico y el examen instrumental que tienen por propósito determinar la presencia de disfagia, el mecanismo de la alteración, el grado de compromiso, los riesgos para el paciente, el manejo terapéutico y la evolución. El examen clínico consiste en: • Recopilación de antecedentes: información personal, historia médica, exámenes practicados, evaluaciones de otros profesionales como informe de la función pulmonar, etc.

• Observación del paciente: en especial el nivel de vigilia, atención, memoria, impulsividad, etc. Además es necesario observar la vía de alimentación: oral, por sonda naso gástrica o nasoyeyunal, gastrostomía y/o presencia de traqueotomía. • Examen oral: involucra las estructuras anatómicas, el control motor oral de labios, lengua, velo del paladar, la presencia de reflejos palatal, nauseoso, de la deglución. Además es importante examinar la sensibilidad oral y la Función laríngea. • Examen del proceso de la deglución: consiste en evaluar el proceso en cada una de las etapas: preparatoria oral, oral y faríngea, mediante la administración de sustancias liquidas, semisólidas y solidas. El propósito es determinar la seguridad y la eficiencia con que el paciente esta tragando. Schroeder y colaboradores en 2006 encontraron 6 predictores clinicos de riesgo de aspiracion: • Disfonía. Alteración en la intensidad, tono y calidad de la voz. • Disartria. Trastorno en la articulación de las palabras. • Reflejo de arcada anormal. Ausencia o debilidad. • Tos voluntaria anormal. Débil respuesta a la orden de toser. • Tos después de deglutir. Toser inmediatamente despues de deglutir o dentro del minuto posterior a la deglucion • Cambio en la calidad de la voz después de deglutir. Voz humeda despues de ingerir agua. De acuerdo a estos autores, la presencia de 2 de los 6 predictores descritos indica riesgo de aspiracion, y la presencia de 4 de los 6 en la etapa aguda o cronica indica escasa capacidad de recuperación. (29) Examen radiológico: Videofluoroscopia: Esta “exploración radiológica” consiste en la ingesta por parte del paciente de diferentes bolos de alimento, en los que varía la consistencia y el volumen, al tiempo que se registra en vídeo todo el proceso deglutorio con el uso de una máquina de rayos conectada a un sistema de grabación. Los bolos ingeridos llevan un contraste, en nuestro caso bario, que

permite observar el recorrido interno del bolo. De esta forma podemos saber si cierto tipo de bolos son seguros para el paciente o no. (30) El MECV-V consiste en administrar al paciente 5, 10 y 20 cc. de alimento en texturas néctar, pudding y líquido, obtenidas con espesante comercial. Se le va pasando cada una de las consistencias y volúmenes, se deberá ir observando los signos y síntomas que presenta el paciente. TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA El objetivo de la rehabilitación de la disfagia es reducir la morbi-mortalidad asociada a las infecciones respiratorias, mejorar el estado nutricional e intentar conseguir que el paciente retorne o mantenga una dieta normal, además de favorecer el tono muscular y la movilidad neuromuscular de los órganos que intervine en la fonoarticulación. Estrategias compensatorias: Características de la dieta, viscosidad y volumen del bolo alimenticio, este consiste en modificar la consistencia de alimentos y líquidos administrados a los pacientes con disfagia, a partir de los hallazgos obtenidos en la exploración clínica, en la nasoendoscopia y en la videofluroscopia. En general los alimentos de mayor consistencia previenen la aspiración mientras los líquidos finos la favorecen. Maniobras deglutorias y ejercicios de refuerzo de la musculatura. Cambios posturales de cabeza y cuello para redirigir el bolo alimenticio. Cambios en la medida del bolo y la consistencia de los alimentos. Estimulación sensitiva para favorecer el reflejo de Deglución