La experiencia del Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales Secretaría de Vigilancia de Salud Ministerio de Salud de Brasil

2012

Mauro Henrique Siqueira

Diez años de respuestas positivas En 2002, durante la XIV Conferencia Mundial del Sida, en Barcelona, Brasil presentó la primera edición de la Revista Respuesta Posithiva. Esta revista fue propuesta como material de apoyo para la divulgación de las acciones del Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales (el entonces Programa Nacional de ITS y Sida), de la Secretaría de Vigilancia de Salud del Ministerio de Salud. En la misma se relataban experiencias brasileñas exitosas de enfrentamiento a la epidemia del sida. Diez años pasaron y en ese período se lanzaron cinco ediciones de la Revista. En 2012, al presentar las acciones institucionales para prevenir la transmisión de las ITS y del vírus del sida, para mejorar la calidad de vida de las personas que viven con VIH/sida, la Respuesta Posithiva innova al incluir historias reales de personas de todos los rincones de Brasil. Son verdaderos héroes anónimos, que enfrentan luchas diarias contra el prejuicio y sus propios miedos, por los derechos humanos y por la igualdad. Por medio de esas historias, se presentaron y discutieron las conquistas y los desafíos para el efectivo control de la epidemia del sida. En esta edición se incluyen reflexiones sobre conocimientos, actitudes y prevención del sida; el acceso a la serología y su resultado; el cuidado adecuado con la salud; los derechos humanos y el combate al prejuicio y a la discriminación; el acceso a medicamentos e insumos, su sostenibilidad y el derecho a ese acceso en contrapunto con la propiedad intelectual – todos los ejes rectores de las políticas del Sistema Único de Salud. El trabajo realizado por el ministerio de Salud en el enfrentamiento de la epidemia está basado en la defensa inequívoca de los derechos humanos, contra todo y cualquier tipo de discriminación, en conjunto con la sociedad civil y el área académica. Esto posibilita que todas las personas que viven o conviven con VIH/sida puedan tener acceso universal y gratuito al diagnóstico, a la atención de la salud, a los insumos de prevención y diagnóstico y a los medicamentos, con recursos provenientes exclusivamente del Tesoro Nacional. Esta política ha sido ejemplo para países desarrollados y en desarrollo, pero todavía hay mucho a ser realizado en la búsqueda por un país más justo y sin pobreza. Esperamos que esta edición de la Revista Resposta Posithiva sea útil en ese sentido. ¡Continuemos la lucha y que tengan una buena lectura!

Dirceu Greco Director del Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales Secretaría de Vigilancia de Salud Ministerio de Salud de Brasil

Sumario

Puertas abiertas a la prevención

Prevención en los burdeles de Belém

De manos dadas con la prevención

Derecho a la sexualidad 2

Los caminos de la ciudadanía

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Preservativos en la selva de árboles de caucho

41

Salud en la selva

24

I Love You con Preservativo

46

Movilización social

30

Compartir informaciones

48

Creando oportunidades

34

Más allá de las fronteras

56

4

6

10

14

El sida en números

60

Ministerio de Salud de Brasil Tiraje: 5.000 unidades – 1ª edición Contacto para sugerencias y solicitudes de ejemplares: www.aids.gov.br [email protected]

Al día con la salud

64

Tratamiento de emergencia para el sida

80

Presidenta de la República Federativa de Brasil Dilma Rousseff Ministro de Salud Alexandre Padilha Secretario de Vigilancia de Salud Jarbas Barbosa Director del Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales Dirceu Greco Directores Adjuntos Eduardo Barbosa y Ruy Burgos

Cocina pedagógica

70

Lucha contra la coinfección

84

Coordinación de Vigilancia, Información e Investigación Karen Bruck Edición, organización y coordinación de Comunicación Hércules Barros Redacción Daniela Brito, Gabriela Campos, Hércules Barros, Luiz Philipe Leite, Nivaldo Coelho Proyecto gráfico, diagramación e infografía e ilustración Taty Fonseca Versión digital Ana Luiza Gomes y Colin Pantin

El camino hacia la madurez

74

Una vida de resistencia

88

Revisión Angela Gasperin Martinazzo Telma Tavares Richa e Souza Traducción Inglés: David Ian Harrad Español: Javier Martínez Fotografia Olivier Boels Respuesta PositHIVa es una publicación producida por el Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales del Ministerio de Salud

Tecnología por la vida

78

Cerca del fin

La búsqueda por la identidad

92

98

Agradecimientos A todas las áreas técnicas del Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales; a las coordinaciones de estados y municipios de ITS y sida y a las de hepatitis virales; a organizaciones de la sociedad civil.

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En el barrio Nossa Senhora da Apresentaçao, en la periferia de Natal, la orientadora espiritual Luciene de Oya Togun es referencia en la distribución de preservativos

Puertas abiertas a la prevención Instituciones religiosas de matriz africana en Rio Grande do Norte desarrollan acciones que contribuyen con el aumento del acceso de la población a los preservativos Por Hércules Barros “¿Mae Luciene, mi preservativo ya llegó?”. La pregunta es parte de la rutina de la orientadora espiritual Luciene de Oya Togun, durante caminatas por las calles del barrio Nossa Senhora da Apresentaçao, en la periferia de Natal (Rio Grande do Norte). El barrio, divisa con los municipios de Sao Gonçalo y Extremoz, alberga a personas de bajos ingresos. La búsqueda de habitantes locales por relaciones sexuales protegidas es resultado de cinco años de manejo preventivo realizado por el terreno Ojôloyá Jeje Obéotógundá. Durante las fiestas religiosas en la casa popular, además del ritmo de batucada y de las comidas para los santos, los preservativos 4

ocupan un lugar destacado en las ceremonias religiosas. La forma innovadora de acceso al preservativo se ha revertido hacia la prevención del sida y a otras infecciones de transmisión sexual en las comunidades de la periferia local. El material colocado a disposición de los más de 300 frecuentadores del centro también llega a las 19 comunidades religiosas de la región por medio de charlas de lucha contra el prejuicio y de cuidados con la salud. Pero, el reconocimiento de hoy enfrentó resistencia al inicio. Mae Luciene cuenta que en la primera reunión con los hijos de santo, al exponer el pene de caucho para demostrar

cómo se coloca el preservativo, hubo gente que dejó la casa diciendo que no había ido allá para ver esa escena. “Sólo con el tiempo fueron entendiendo que era la mejor forma de concientizar a las personas sobre la prevención. Principalmente a los jóvenes”, dice. Es categórica al ser preguntada sobre el porqué trabajar el tema de salud en un espacio de culto religioso. “Es la misma cosa de si me preguntas por qué trabajar la fe. Nosotros trabajamos la naturaleza. Yo soy mi árbol. La importancia de la preservación de la salud para nosotros es la importancia de la preservación de la naturaleza, de la vida”, explica.

Puertas abiertas a la prevención

Más conocido como fray Fernandes, Josimar es uno de los responsables por las acciones que contribuyen para la ampliación del acceso de la población a preservativos

Mae Luciene confiesa que también se asustó al inicio. “Fui invitada por un fray a salir de la casa y empezar esa distribución de preservativos”, observa. La referencia es al ex-fray Josimar Rocha Fernandes, que actualmente forma parte de la Red Mandacaru. La organización reúne 34 congregaciones religiosas de matriz africana en el estado y desarrolla acciones que contribuyen con la ampliación del acceso de la población a preservativos. “Con la cajita (de preservativos) en la cabeza y muchas veces sólo con el dinero del boleto y del café, nosotros salimos de aquí a Macau para distribuir preservativos”, destaca Luciene. El municipio, conocido como tierra de la sal debido al gran número de salinas, queda a aproximadamente 180 quilómetros de Natal, capital del estado. “Nosotros aprovechamos las fiestas en las casas para llevar preservativos y distribuir folletos”, completa Fernandes, conocido en la comunidad como fray Fernandes. Él recuerda que, en 2012, la red Mandacaru pasó a contar con recursos de la Programación Anual de Metas (PAM). La inversión es para la realización de cuatro Instrumento de talleres regionales para planificación introducir en la religión presentado por los temas ITS, sida y el Gestor de hepatitis virales y tuberSalud y aprobado culosis. “Vamos a llamar por los consejos a profesionales de salud de salud locales. y religiosos para hacer un intercambio de conocimientos”, explica Fernandes. Según el fray, parte del presupuesto será para organizar el primer encuentro de religiones, salud y derechos humanos del Nordeste.

Insumos de prevención En 2011, de los cinco millones de preservativos enviados por el Ministerio de Salud para distribución en Rio Grande do Norte, 48 mil tuvieron como destino el centro de mae Luciene. Los preservativos son recibidos por medio del Programa de Estado de ITS/Sida. Además de ser distribuido en acciones de prevención realizadas por organizaciones no gubernamentales como la Red Mandacaru, el preservativo está disponible en las unidades básicas de salud, centros de consejería y diagnóstico, servicios especializados y bancos de preservativos. Esa capilaridad es resultado del esfuerzo conjunto de los gobiernos federal, de estados y municipios y viabiliza la llegada de preservativos a puestos de salud y a los ciudadanos.

Histórico El preservativo empezó a ser distribuido por el Ministerio de Salud en 1994. Para intentar mejorar la distribución y el acceso de la población a los productos de prevención, el Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales ha descentralizado las acciones y las inversiones. Cada estado precisa especificar su demanda de compra y distribución en el Plan de Necesidades de Insumos de Prevención. Ese plan forma parte de la política de incentivo, instituida por el Ministerio en 2002. En 2009, el Ministerio de Salud envió a los servicios de salud de todo el país la recomendación para facilitar el acceso al preservativo en las unidades de salud del Sistema Único de Salud (SUS) y disminuir la burocracia de la oferta del preservativo. Entre las recomendaciones, está la de

no exigir prescripción médica o documento de identidad para retirada del insumo ni participación en charla o cualquier otro tipo de reunión. La responsabilidad por la compra y distribución de 80% a 90% del total de preservativos que se entregan en Brasil es del Ministerio de Salud. El resto es contraparte de los estados - los del Norte, Nordeste y Centro Oeste deben adquirir 10%, y los del Sur y Sudeste, 20%. Para 2012, está previsto distribuir 600 millones de preservativos. Todos los estados reciben esos insumos del gobierno federal. Desde 1994, fueron distribuidos en el país 2,2 mil millones de preservativos masculinos.

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Prevención en los burdeles de Belém Voluntarias recorren discotecas del centro de la ciudad distribuyendo preservativos y haciendo consejería sobre ITS, sida y derechos humanos Por Gabriela Campos

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Mezcle ganas de cambiar el mundo, un montón de solidaridad y bastante responsabilidad social. Incluya una pizca de indignación. Está lista la receta de trabajo del Movimiento de Promoción de la Mujer, el Moprom, ONG que actúa en la periferia de Belém (Pará) desde hace 45 años. Cuando inició sus actividades, en 1967, el grupo desarrollaba acciones para mujeres trabajadoras sexuales, con reuniones semanales de ocio, donde reflexionaban sobre sus condiciones de vida. Con el tiempo, el público fue ampliado y otras mujeres en situación de vulnerabilidad social pasaron a ser atendidas por la ONG. El tiempo también fue responsable por alejar, en la década de 90, las actividades de prevención al VIH/ sida del conjunto de acciones del Movimiento. Pero la participación de la institución en el proyecto de la red “Mujeres Tejiendo Acciones por la Vida”, financiado por el Ministerio de Salud, hizo que el asunto volviera a la agenda de la ONG, en 2011.

Prevención en los burdeles de Belém

Cuando oscurece, las voluntarias del Moprom, equipadas con bolsitas con preservativos y panfletos, empiezan las visitas a las discotecas

“Participar de ese proyecto de la red fue una construcción colectiva importante para nosotras. Podemos decir que fue una semilla que brotó. Hoy es una acción voluntaria”, explica Maria Luiza Barroso Magno, presidenta de Moprom y militante a favor de las mujeres hace 22 años. El proyecto, financiado de 2009 a 2011 por el Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales, involucró a seis instituciones de cinco estados del país: Asociación de las Prostitutas de Ceará (Aproce), entidad que coordinó la red; Asociación de Habitantes del Condominio y Amigos de la Villa Mimosa (Amocavim, por sus siglas en portugués), de Rio de Janeiro; Asociación de Trabajadoras Sexuales del Valle de Itajaí (Aprosvi, por sus siglas en portugués), de Santa Catarina; Grupo Unión Espírita Santa Bárbara (Guesb), de Alagoas; Instituto Brasileño de Innovaciones ProSociedad Saludable (IBISS-CO), de Mato Grosso do Sul y el Moprom. Promover y ampliar el acceso a la información, desarrollar el protagonismo de las trabajadoras sexuales para la prevención de las ITS y VIH/sida y fortalecer su papel político en la sociedad fueron los objetivos de trabajo en red. Las instituciones involucradas también buscaron trabajar la cuestión de la discriminación y del estigma sufridos por las trabajadoras sexuales. Según Maria Luiza, el proyecto alcanzó sus objetivos. “Desarrollamos acciones de prevención en varios puntos de Belém; realizamos talleres de capacitación con la sociedad civil y profesionales de salud; trabajamos con la cuestión de la consejería y de la autoestima”, indicó. El proyecto funcionó tan bien que el Moprom decidió dar continuidad al trabajo por cuenta propia. Hoy, las voluntarias de la ONG, cargando panfletos y preservativos, visitan burdeles en el barrio de Campina cada 15 días. “Pedimos aventón, vamos en autobús, de la forma que sea. Lo importante es estar allá y hacer nuestro trabajo”, cuenta Nilde Mendes, extrabajadora sexual y hoy vicepresidenta del Movimiento. Por haber vivido 18 años en

Las trabajadoras sexuales generalmente son visitadas por las voluntarias del Moprom mientras se están preparando

el “meretricio” – como ella misma definió –, Nilde tiene una forma bastante especial para tratar con las jóvenes cuando llega a los burdeles. Y funciona. Todas paran sus actividades y se reúnen alrededor de las dos señoras. La preocupación con la prevención está visiblemente presente en esos lugares. Nani*, de 33 años, es una de las jóvenes que tienen consciencia de la importancia de protegerse. “No hago el servicio sin preservativo. Una vez salí del cuarto y dejé al cliente allí. Él me había ofrecido US$ 500,00 para tener relaciones sin preservativo”, cuenta. Víctima de violencia del marido, Nani se divorció y encontró en la prostitución la fuente de ingresos que no tenía para crianza de los dos hijos. Según ella, la casa propia, con aire acondicionado y computadora, fue comprada con el dinero de ese trabajo. “No me gusta, lo hago por necesidad e invierto en la educación de mis hijos”, dice. Para ella, es una cuestión de tiempo. La muchacha exuberante, de ojos verdes, quiere montar una fábrica de yogurt.

“Participar de ese proyecto de la red fue una construcción colectiva importante para nosotras. Podemos decir que fue una semilla que brotó. Hoy es una acción voluntaria” Maria Luiza Barroso Magno, presidenta de Moprom

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Prevención en los burdeles de Belém Sueli*, 49 años, también es adepta al sexo seguro. Hace cinco meses volvió a hacer servicios. Pero el caso de ella es un poco diferente. Sueli va al burdel para huir de la soledad. “¿Qué me voy a quedar haciendo en casa? ¿Viendo televisión solita?”, cuestiona. La hija vive en Japón, donde trabaja en una concesionaria y manda dinero para la madre. “Yo tengo profesión, soy costurera, no trabajo aquí por el dinero. Vengo por la diversión”. Sueli también rechaza clientes que no quieren usar preservativo. Según ella, algunos insisten para que por lo menos el sexo oral sea realizado sin protección. “No acepto de ningún modo y ellos terminan aceptándolo. Creo que las personas se están tornando más conscientes”, dice. El incentivo a hacerse la prueba del VIH también es parte del trabajo de las voluntarias del Moprom. En los burdeles visitados en la acción nocturna, las trabajadoras sexuales fueron unánimes al afirmar que realizan el diagnóstico cada seis meses. Ahora el Moprom vuelca su atención a dos nuevos proyectos, con recursos de la Programación Anual de Metas (PAM) del Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales. “Ya firmamos el convenio con el estado y vamos a trabajar por diez meses con prevención de ITS/sida y derechos humanos en los presidios femeninos y en los núcleos comunitarios de la periferia”, explica Maria Luiza. De acuerdo con ella, el proyecto “Mujeres Tejiendo la Libertad” es también fruto del proyecto en red de las trabajadoras sexuales. Destinar 10% de los recursos del PAM del estado para apoyo de acciones desarrolladas por las organizaciones de la sociedad civil que actúen junto a las trabajadoras sexuales es, por cierto, una de las recomendaciones de la I Consulta Nacional sobre ITS/Sida, Derechos Humanos y Prostitución. El documento, elaborado por el Departamento, fue propuesto por el Ministerio de Salud como una respuesta brasileña a las recomendaciones presentadas por la Consulta Regional sobre Trabajo Sexual y VIH/Sida, realizada en Lima, Perú. Otro documento muestra, por primera vez en Brasil, la situación de vulnerabilidad de las trabajadoras sexuales. El estudio, coordinado y financiado por el Departamento en 2009, usó el MDE (Muestreo Dirigido por los Entrevistados) – técnica de muestreo probabilística para poblaciones de difícil acceso – para mostrar el nivel de conocimiento, actitudes y prác-

Las trabajadoras sexuales se amontonan alrededor de las voluntarias del Moprom, para recibir los preservativos y la consejería

Consciente, Nani no tiene relaciones sin preservativo, a pesar de la insistencia de varios clientes

ticas de riesgo relacionadas a infecciones de trasmisión sexual en el grupo de esas mujeres. En total, 2.523 trabajadoras sexuales fueron entrevistadas, en diez municipios del país. El estudio muestra que 97,9% de las mismas sabe que una persona puede ser infectada con VIH si no usa preservativos en relaciones sexuales. Por otro lado, en las relaciones sexuales que tuvieron con la pareja estable, sólo 36,6% usó preservativo. Con clientes el uso del preservativo aumenta para 90,1%. La última edición del Boletín Epidemiológico Sida/ITS del Departamento, divulgada al final de 2011, mostró que el número de hombres por cada mujer con sida viene disminuyendo a lo largo de los años. Para que se tenga una idea, mientras en 1986 por cada 15 casos de sida entre hombres había tan sólo un caso entre mujeres, en 2010, por cada 1,4 casos de sida en hombres, hay una mujer infectada. La tasa de prevalencia de la infección por VIH en la población de 15 a 49 años se mantiene estable en 0,6% desde 2004. Debido al estigma y a la propia vulnerabilidad del trabajo, las trabajadoras sexuales tienen una tasa de prevalencia de 4,9%.

http://journals.lww.com/jaids/Fulltext/2011/08153/Risk_Factors_Associated_With_HIV_Prevalence_Among.4.aspx

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Prevención en los burdeles de Belém

En los bares al margen de la ruta BR-316, las trabajadoras sexuales reciben material informativo sobre ITS y sida

Proyecto “Áreas de la Vida” promueve acciones de prevención entre trabajadoras sexuales en la ruta BR-316 Es casi media noche y es intenso el movimiento en una de las gasolineras (estaciones de servicio) al costado de la ruta Belém-Brasilia, la BR-316. Entre los camiones, andan muchas jóvenes ofreciendo sus servicios como trabajadoras sexuales. Otras trabajan en las discotecas cercanas al lugar. Hay decenas de esos establecimientos siguiendo la ruta. A márgenes de la ruta se encuentra Ananindeua, el municipio de 400 mil habitantes de donde las jóvenes vienen. Y, a pesar de tener menos de 1/3 de la población de Belém, hay más prostitutas allí que en la capital paraense. “Su ubicación, a márgenes de la ruta, y la cantidad de camioneros que circulan por aquí día y noche acabó propiciando eso”, explica Beto Paes, coordinador del movimiento LGBT de Pará y articulador de la sociedad civil que trabaja en la Coordinación Municipal de ITS/Sida de Ananindeua. Focalizados en esa realidad, la Coordinación, en alianza con el Grupo de Mujeres Prostitutas del Estado de Pará (Gempac), desarrolló el proyecto “Áreas de la Vida”. Diez personas, tres veces por semana, hacen trabajo de prevención (con distribución de materiales informativos y preservativos) y orientación sobre derechos humanos. “Es necesario ser prostituta para hacer ese trabajo con prostitutas. Circulamos entre los camiones, entramos en las discotecas y somos recibidas con alegría y gratitud”, cuenta Lourdes Barreto, extrabajadora se-

Lourdes Barreto, de Gempac, y Beto Paes, del SAE de Ananindeua, participan de la acción de prevención en las discotecas cercanas a la ruta

xual, fundadora y presidente de Gempac. Paralelamente a ese trabajo, las chicas del Gempac actúan en el proyecto “Zona de Derechos”. La iniciativa prevé el conteo de casos de violencia cometidos contra trabajadoras sexuales. “Ellas continúan siendo blanco de gran violencia, tanto de sus compañeros, como de clientes. Pretendemos llevar eso a conocimiento de las autoridades”, explica. De acuerdo con Lourdes, las trabajadoras sexuales también son víctimas de tráfico de mujeres. Ananindeua se ha destacado cuando el asunto es prevención del VIH y calidad de vida de quien vive con el virus. Desde 2003, el municipio cuenta con el Servicio de Atención Especializada de Sida (SAE) y el Centro de Consejería y Diagnóstico de ITS/ Sida (CCD). Con 37 profesionales, los servicios atienden alrededor de 400 pacientes. Además de realizar la prueba, el SAE/ CCD ofrece consejería previa y posterior al diagnóstico, distribuye medicamentos (para sida y tuberculosis) y aclara dudas sobre ITS.

Durante la acción de prevención, la directora de Gempac le enseña a las trabajadoras sexuales a colocar el preservativo a sus clientes

“Incluso, vamos a descentralizar las pruebas del VIH para los cinco polos de salud del municipio. La idea es ampliar el acceso al diagnóstico”, dice la coordinadora de ITS/ sida del municipio, Margareth Imbiriba. Según ella, que es médica infectóloga, la notificación del número de casos en el municipio viene creciendo. “Reconocemos que eso se debe a la concientización de las personas, que pasaron a hacer la prueba. El diagnóstico precoz es fundamental para que el tratamiento sea exitoso”, explicó. El SAE/CCD también realizó talleres de capacitación y el primer curso sobre hepatitis virales. “Logramos capacitar a 21 médicos y a 37 enfermeros, lo que es superdifícil por aquí”, festejó Beto Paes. Otra conquista de la coordinación de Ananindeua, de acuerdo con él, fue el CCD itinerante. “Eso fue una demanda de la sociedad civil. Ahora las personas tendrán el acceso a la prueba del VIH en varios lugares de la ciudad”, concluyó. *Nombres ficticios. 9

Redução da transmissão

Con un trabajo de prevención de 10 años en las calles de Fortaleza, Thina es bien recibida por las travestis en cada punto que pasa

De manos dadas con la prevención En el Nordeste brasileño, locales de prostitución de travestis se convierten en espacio para el diálogo abierto, distribución de preservativos y promoción de los derechos humanos Por Daniela Brito Son 21h de un miércoles. Thina Rodrigues y Renaldo Gomes están listos para un día más de trabajo en las calles de Fortaleza (Ceará). Ella es travesti y él es gay. Están juntos en una alianza inusitada, donde ambos actúan en pro de la causa que abrazaron: la prevención del VIH y de otras enfermedades de transmisión sexual. El foco es el centro de la ciudad, lugar frecuentado por las travestis. Aunque no esté vestida para la noche, Thina es muy bien recibida, y la presencia de Renaldo no causa extrañeza en los puntos donde sólo las travestis se prostituyen. Las “chicas” saben que ellos vinieron a distribuir preservativos. Eso es lo que importa. Por noche, alrededor de 200 travestis son abordadas en el período de 21h a 2h. No hay una norma específica para la aproximación – que cambia de acuerdo a la necesidad encon10

trada –, pero una regla básica es usar la jerga característica del medio. El objetivo es alcanzar un contacto más cercano. Luego, entonces sí las charlas van para temas como negociación del uso del preservativo, prótesis de silicona, ciudadanía, derechos humanos, hasta consumo de drogas. Cada una recibe informaciones de cuidados con la salud y reciben 12 a 15 preservativos y gel lubricante. Los martes y los viernes las actividades suceden en las casas de prostitución y en la pista. Miércoles es el día de los cines pornográEs como usualmente ficos. El servicio es las travestis en Brasil una referencia en el llaman a las calles, estado, fruto de más lugar donde hacen de 10 años de actuaservicios. ción en ese campo.

Renaldo se siente incluido en la realidad de las travestis y muestra desenvoltura en el abordaje de calle, con la experiencia adquirida

De manos dadas con la prevención

Jamile Blond es una de las beneficiadas por los talleres realizados por Atrac. “Aprendí muchas cosas que no sabía sobre las ITS”

Cecília festeja la llegada de los preservativos. La distribución de preservativos le facilita la vida

El crack es hoy el mayor obstáculo para la prevención del sida y de otras infecciones de transmisión sexual. “Cuando están bajo el efecto del narcótico, las travestis no usan preservativo” Renaldo Gomes, agente de prevención

Cecília es una de las usuarias que siguen la actuación de la Asociación de Travestis de Ceará (Atrac) desde el inicio, en 2001, y sabe la importancia de la iniciativa. Cuando la acción no sucede, ella tiene que “hacer lo posible” por obtener los preservativos en el puesto de salud o en moteles. “Es un problema porque a veces hay (sexo) oral en el auto, y sin preservativo no lo hago”, garantiza. Además del abordaje en la calle, la asociación promueve talleres de formación profesional y de prevención. Ya fueron realizados cursos básicos de peluquería, informática, confección de jabones, velas y joyas. Jamile Blond es una de las exalumnas y participó de los dos tipos de capacitación. “Aprendí muchas cosas que no sabía sobre las ITS y también me enviaron a un servicio de salud cuando era necesario”, recuerda. Ese tipo de incentivo es fruto de una alianza con la Coordinación de ITS y Sida de Ceará, que ya apoyó actividades como esa por medio de recursos de la Política de Incentivo sobre ITS/VIH/Sida. En el área de las hepatitis, el trabajo conjunto también tuvo un carácter pionero. Por medio de un proyecto piloto, financiado por el Ministerio de Salud, se distribuyó material informativo, diagnóstico para las hepatitis B y C y se dieron vacunas contra la hepatitis B en salones de belleza y en terrenos de religiones afro. Con una actuación tan abarcadora, puede parecer que la tarea es fácil, pero Thina y Renaldo conocen los desafíos que enfrentan para viabilizar las actividades. El primero es ese mismo público objetivo, históricamente marginalizado. “Un perro tiene más valor que una travesti”, suelta indignada la presidenta de la asociación.

La organización no gubernamental fue creada en 2001 para luchar por los derechos de las travestis y por la prevención del sida y de otras infecciones de transmisión sexual. Thina Rodrigues es la presidente de la institución desde 2004.

Es una forma regular de financiamiento del Sistema Único de Salud (SUS), establecida por la Ordenanza Ministerial 2313/2002. El presupuesto se destina a la mejoría de las acciones dirigidas a la promoción de la salud, prevención, diagnóstico y tratamiento de las ITS y VIH/sida en la red de servicios gubernamentales y en los proyectos mantenidos por las organizaciones de la sociedad civil. De ese recurso, alrededor de US$ 5 millones al año se destinan a proyectos de organizaciones no gubernamentales de todo Brasil.

Las religiones afro-brasileñas usan espátulas para hacer cortes en la piel en los rituales. Cuando esas herramientas se comparten, se tornan una puerta abierta para la transmisión de las hepatitis virales.

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En la vida de Thina Rodrigues, el despertar para el activismo sucedió cuando fue presa injustamente, en el año 1988, por un gestor que quería “limpiar la ciudad”. Desde entonces, no puede ver una travesti con sus derechos irrespetados y no hacer nada 12

Ese proceso de exclusión también se refleja en el financiamiento de las acciones. La causa no tiene planteamiento social, por eso muchas veces falta presupuesto para ejecutarla – no siempre hay dinero, por ejemplo, para colocar combustible en el carro que obtuvieron del Ministerio de Salud. Y como si no fuera suficiente todo eso, ellos aún tienen que tratar con el problema del crack. La droga es hoy el mayor obstáculo para la prevención del sida y de otras infecciones de transmisión sexual. “Cuando están bajo el efecto del narcótico, las travestis no usan preservativo”, lamenta Renaldo. Del mismo modo que las dificultades en algunos momentos desaniman, son ellas también el trampolín hacia la continuidad de las acciones. En la vida de Thina Rodrigues, el despertar para el activismo sucedió cuando fue presa injustamente, en el año 1988, por un gestor que quería “limpiar la ciudad”. Desde entonces, no puede ver una travesti con sus derechos irrespetados y no hacer nada. La militancia está “en la sangre”, como ella tiende a enfatizar. En ese universo tan complejo, las alianzas son fundamentales. Atrac lleva a las calles la experiencia y el conocimiento acumulado de más

de una década con el público objetivo. “Todas me conocen, entonces se hace más fácil llegar a los puntos de prostitución y realizar el trabajo de prevención”, refuerza Thina. El gobierno de Ceará distribuye los preservativos En 2012 se ejecutó el suministrados por proyecto “Tacones Altos los gobiernos Fepara la Prevención”. Los recursos provienen de la deral y de estados. Programación Anual de Además, la CoorMetas (PAM) del estado. dinación de ITS Se destinaron US$ 15 y Sida del Estado mil para el proyecto. apoya las acciones, por medio de proyectos aprobados en avisos de convocatoria pública. Por otro lado, la administración de los recursos y la rendición de cuentas quedan a cargo del Movimiento Arco Iris de la Sociedad Horizontina (Maish), organización que Renaldo preside. Creado en 2003, con la intención de trabajar con gays. En 2008 incluyeron a travestis y en el año 2009 también pasaron a actuar con trabajadores sexuales. Renaldo Gomes es presidente de la institución desde 2008.

De manos dadas con la prevención

Visibilidad En los últimos años, el Ministerio de Salud viene invirtiendo en campañas dirigidas a ese público. La idea es promover la inserción social y la imagen positiva de las travestis, además de diseminar el conocimiento sobre las formas de prevención de las ITS, VIH y sida y el combate a la violencia y a la discriminación. En 2010, por primera vez, las travestis produjeron y crearon el concepto de un material publicitario. Con el eslogan “Soy travesti. Tengo derecho a ser quien soy”, www.aids.gov.br/travestis

se crearon videos, tonos de llamada, pantallas de descanso, pósters y folletos. “Al producir su propia campaña dirigida, ellas se tornaron protagonistas de sus historias”, enfatiza Dirceu Greco, director del Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales. “En la vida real”, explica el director, “ellas no son escuchadas, ni vistas”. En el carnaval de 2012, la campaña publicitaria de masa trajo otra gran novedad: un póster dirigido a las travestis. www.aids.gov.br/campanhas/2012/carnaval

Activismo LGBT En todo Brasil, acciones de enfrentamiento al sida y a otras infecciones de transmisión sexual para gays, otros HSH y travestis son realizadas de acuerdo con las necesidades locales. Los planes de actuación, convenidos entre gestores y sociedad civil, están disponibles en el enlace abajo y son resultado de la política nacional, firmada en 2008. Específicamente para organizaciones de la sociedad civil, un financiamiento inédito apoyó iniciativas de las cinco regiones brasileñas que actúan con travestis. Siete instituciones y la Articulación Nacional de Travestis, Transexuales y Transgéneros de Brasil

(Antra) trabajaron juntas durante los años de 2008 y 2009, en el proyecto “Traspasando Barreras”. Uno de los principales logros fue la actuación en los espacios de control social. Pasaron a conocer las formas de participación para la construcción de las políticas públicas de salud, se apoderaron de los planes de enfrentamiento junto a la población Instrumento de objetivo y planificación participaron más presentado por el activamente de la gestor de Salud construcción de y aprobado por la Programación los consejos de Anual de Metas salud locales. (PAM).

www.aids.gov.br/publicacao/plano-de-enfrentamento-da-epidemia-de-aids-e-das-dst-entre-gays-hsh-e-travestis

Nombre social Las travestis todavía tienen dificultad de acceso a los servicios públicos. Desde 2008, el Ministerio de Salud garantiza el derecho de uso del nombre social en el registro del servicio de salud, pero eso no siempre es observado. Ese proceso de irrespeto, asociado a las situaciones de violencia y exclusión a las cuales las travestis están expuestas hace que se tornen más vulnerables al VIH. A pesar de que aún no exista un estudio nacional exclusivo con esa población, estudio realizado con gays e otros hombres que tienen sexo con hombres (HSH) comprueba que la prevalencia de la infección es alta – cerca de 10,5%, mientras que dentro de la población en general el índice es de 0,6%. El prejuicio también es un componente presente en la vida de esas personas: 29,6% de los entrevistados afirmaron ya haber sufrido discriminación por causa de su orientación sexual alguna vez; 44,5% dijeron haber sido insultados y 12,4% ya fueron agredidos físicamente.

http://journals.lww.com/jaids/Fulltext/2011/08153/Reliability_ of_Self_Report_of_HIV_Status_Among_Men.5.aspx

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Redução da transmissão

Toalla en la cintura y preservativo en la mano forman parte del abordaje preventivo en cinco saunas de Fortaleza (Ceará), puntos de encuentro del público masculino

Derecho a la sexualidad Estar donde se encuentra la población de gays y HSH y combatir la homofobia y la discriminación sexual contribuyen con la reducción de la vulnerabilidad LGBT al virus del sida y a las hepatitis virales Por Hércules Barros Sacarse la ropa y envolverse un toallón alrededor del cuerpo para hablar sobre prevención de las ITS, sida y hepatitis virales en saunas gays de Fortaleza (estado de Ceará). Las primeras miradas de los frecuentadores del lugar son de desconfianza, pero poco a poco se aproximan, aclaran las dudas. El striptease preventivo funciona. En menos de dos horas, los 200 preservativos y los sachets de gel lubricante colocados en la antesala de las cabinas privadas de la sauna son llevados. La intervención dirigida a hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y gays forma parte del proyecto en el Calor de la Prevención.

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Realizada por la organización no gubernamen- En todos los ambientes son bien recibidos. “No tal Gapa, de Ceará, el abordaje ocurre al inicio de dejan que la toalla se caiga”, bromea el joven Kaio, la noche, en aproximadamente cinco saunas de miché frecuentador de la sauna que siempre la capital cearense, puntos de encuentro del pú- utiliza el stock de preservativos distribuido por blico masculino. El ritual de prevención se repite Gapa. “Nunca tuve la información de que sexo en cada una. Con toalla en la cintura, una pe- oral tenía que ser con preservativo”, destaca el queña mesa con un pene de caucho profesor Adriano Gonçalves. “Presto y preservativos, dos educadores del Espacio destinado atención en el recipiente con preserGapa orientan sobre el uso correcto a actividades eróticas vativos que dejan aquí cuando salen”, del preservativo y posteriormente o sexuales anónimas confiesa el peluquero Anderson. “Coen discotecas salen por los pasillos aclarando du- y saunas. nocí el trabajo de ellos el año pasado das sobre sexo. Entran en las salas de en otra sauna. Me parece importante”, vapor caliente y frío, de video e indestaca el cearense Neto. “Se trata de ternet, en la ducha y piscina, bar y reservados. atención a un grupo social que merece conside-

ración del área de Salud como cualquier otro”, afirma el servidor público Leonardo Ventura. Las declaraciones son de los clientes de esos lugares, que, además de recibir informaciones sobre cómo cuidar de la salud, acaban incentivando a los educadores a continuar el trabajo. La acción ocurre generalmente los domingos, cuando el movimiento en esos lugares es intenso. “Son casi 19 mil preservativos y 1,5 mil sachets de gel por mes”, contabiliza el coordinador de la articulación, Armando de Paula. La intervención educativa es realizada conjuntamente con la Coordinación de Estado de ITS/Sida de Ceará. Por medio de los recursos de la Política de Incentivo del Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales del Ministerio de Salud, la Coordinación de Ceará firmó alianza con cuatro ONG locales que actúan directamente junto a la población LGBT (lesbianas, gays, bisexuales, travestis y transexuales). La inversión en prevención es definida en conjunto dentro de la construcción de la Programación Anual de Metas (PAM) del estado. En 2011, la Coordinación de Ceará invirtió US$ 54 mil con la apertura de avisos de licitación pública. Las instituciones ganadoras recibieron US$ 13,5 mil cada una para desarrollar acciones de prevención de las ITS y sida con foco en el segmento gay. Una de esas actividades capacitó a 320 integrantes del Programa Salud de la Familia (PSF). Para los profesionales de salud del PSF, se focalizó la mejoría de la atención a la población LGBT. Intercambiaron ideas sobre temas como identidad, sexualidad y prevención dentro de la interfaz con la salud. El combate a la homofobia y la promoción de los derechos humanos como forma de enfrentamiento de las ITS, sida y hepatitis virales también están previstos en la PAM de Ceará. El Grupo de Resistencia Asa Branca (GRAB) es una de las organizaciones contempladas por la PAM que promueven atención a los jóvenes gays. El GRAB, una de las ONG pioneras en el país en la defesa de los derechos de la población LGBT, trabaja el rescate de la autoestima y la autonomía de jóvenes gays. Para ello, realiza encuentros donde reúne a chicos con historias de vida en común. Son jóvenes de familias de bajos ingresos que enfrentan el prejuicio y la discriminación, además de convivir, diariamente, con la violencia. La idea de la organización que trabaja con el respeto a los homosexuales es promover ciudadanía y formar nuevos líderes del movimiento gay. “Ellos (jóvenes gays) saben que el preservativo está disponible en el servicio público de salud, pero no tienen noción de las cosas básicas, cómo donde obtenerlas y cómo tratar del asunto con profesionales”, dice el asistente del proyecto Délson Souza, 29 años. En las acciones en que participa junto a líderes comunitarios de Barra do Ceará, él termina actuando como un eslabón entre la comunidad y los gays del barrio. “Con el prejuicio y tabúes, esa población termina siendo excluida de las políticas públicas”, explica.

Una pequeña mesa con un pene de caucho y preservativos completa el escenario de la intervención dirigida a HSH y gays del proyecto en el Calor de la Prevención (Gapa)

Alianza Llevarle información a jóvenes gays para reaccionar frente a la homofobia y cuidar de la salud. Esa es la vía que los militantes del GRAB que viven con VIH/sida encontraron para conciliar sexualidad con placer y prevención para jóvenes que viven una situación de vulnerabilidad social. “Es difícil pensar en salud cuando hay que cuidarse para no ser muerto”, completa Joaci Lima, 32 años. Joaci vive y trabaja en una periferia violenta de la capital cearense y sabe que las cuestiones como, uso abusivo de drogas y desestructuración familiar, contribuyen para la victimización de los jóvenes gays. “Aceptación y respeto en un ambiente como ese dejan de ser prioridad”, dice. Para Joaci, las nuevas tecnologías pueden ser un camino interesante para la atención de esos jóvenes. “Creo que invertir en nuevos lenguajes como Facebook y MSN (mensajes instantáneos) es la mejor forma de llegar a esas personas”, opina. Además de los recursos de la PAM, el Ministerio de Salud también apoya proyectos de prevención a las ITS, sida y hepatitis virales planificados para las actividades de movilización del Orgullo LGBT. La iniciativa ocurre por medio de selección pública y tiene como objetivo estimular la ampliación de las acciones de prevención y la realización

de prueba y diagnóstico precoz para el VIH y hepatitis virales. En 2012, se destinaron US$ 650 mil para ese fin. En la perspectiva del derecho a la salud, la medida busca combatir la vulnerabilidad de la comunidad LGBT a esas enfermedades en consecuencia del estigma y prejuicio. En ese mismo año, el Ministerio de Salud reforzó, con una suma de US$ 5 millones, las acciones orientadas a la salud de gays, HSH, travestis, transexuales y de otras poblaciones vulnerables a las ITS, sida y hepatitis virales. Los recursos son destinados a instituciones que trabajan en alianzas regionales con movilización para prevención y estímulo al diagnóstico de sida y hepatitis virales. Además, otro US$ 1 millón ha sido invertido en instituciones que actúan con asesoría jurídica en el área de derechos humanos. Dirceu Greco, director del Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales, recuerda que las iniciativas alcanzan, principalmente, a los públicos prioritarios en el enfrentamiento de esas enfermedades, además de contribuir para que el Ministerio de Salud pueda consolidar alianzas con la sociedad civil organizada. “Queremos ampliar el conocimiento sobre los mecanismos de combate a la violación de derechos, especialmente de salud”, concluye.

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Redução da transmissão

Entendiendo la diferencia, respetando la diversidad Orientación sexual (y no opción sexual): capacidad de tener atracción emocional, afectiva o sexual por individuos de género diferente, del mismo género o de más de un género. Opción sexual es una expresión incorrecta porque nadie “opta”, conscientemente, por su orientación sexual. 16

Homosexualidad (y no homosexualismo): homosexualidad se refiere de forma correcta a la orientación sexual del individuo, indicando “modo de ser”. Homosexualismo es un término inadecuado por traer una carga semántica de connotación negativa (el sufijo “ismo” denota enfermedad, anormalidad).

LGBT (y no más GLS): desde 2008, se ha definido, en Conferencia Nacional, el uso del término LGBT - Lesbianas, Gays, Bisexuales, Travestis y Transexuales. La sigla GLS – Gays, Lesbianas y Simpatizantes – es excluyente porque no identifica a las personas bisexuales, travestis y transexuales.

Redução da transmissão

La bandera del bloque Sin prejuicio voy está al frente de una serie de acciones comunicativas que valorizan la ciudadanía y el derecho a la salud de lesbianas y mujeres bisexuales. La iniciativa es del Grupo Afirmativo de Mujeres Independientes (Gami) de Natal, en Rio Grande do Norte, que por el cuarto año consecutivo divulga informaciones sobre cómo evitar ITS y sida durante las celebraciones de carnaval por las calles de la capital del estado. Gami organiza talleres y rondas de charla denominadas por la institución “cadena informativa” de prevención de las ITS, sida y hepatitis virales entre el público femenino. Las actividades reciben recursos del gobierno federal por medio de la política de incentivo, a partir de la Programación Anual de Metas (PAM) producida por el estado.

Bisexual:

Lesbiana: mujer que se siente atraída afectivamente y/o sexualmente por personas del mismo sexo/género.

Drag queen: hombre que se viste con ropas femeninas de forma satírica y extravagante, focalizando el humor y la exageración, para el ejercicio de la profesión en shows y otros eventos.

Transformista: individuo que se viste con ropas del género opuesto motivado por cuestiones artísticas.

Homosexual: persona que se siente atraída sexual, emocional o afectivamente por personas del mismo sexo/género.

Transexual: persona que tiene identidad de género diferente al sexo de nacimiento. Hombres y mujeres transexuales pueden o no manifestar el deseo de someterse a intervenciones médico-quirúrgicas para el cambio del órgano genital.

HSH: sigla, acuñada por los profesionales de salud, referente al término “hombres que tienen sexo con hombres”, y que no se consideran gays. Ejemplos: camioneros, michés.

Travesti:

persona que se relaciona afectiva y sexualmente con personas de ambos sexos/géneros.

Homoafectivo: adjetivo usado para describir las relaciones entre las personas del mismo sexo/ género. No es usado para describir a las personas, sino a las relaciones entre ellas.

persona del sexo masculino o femenino de nacimiento, pero que tiene su identidad de género opuesta a su sexo biológico, asumiendo papeles de género diferentes a aquellos reconocidos por la sociedad. La identidad de género para la travesti se caracteriza como la propia persona se ve.

Homofobia: miedo, aversión u odio a los homosexuales, y, por extensión, a todos los que manifiesten orientación sexual o identidad de género diferente de los estándares heteronormativos. El prejuicio se puede caracterizar también como lesbofobia y transfobia.

Fuente: Manual de Comunicación LGBT, de la Asociación Brasileña de Gays, Lesbianas, Bisexuales, Travestis y Transexuales – ABGLT (con adaptaciones) www.abglt.org.br/docs/ManualdeComunicacaoLGBT.pdf

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Redução da transmissão

Rieles de la antigua ferrovía de Santos. Escondrijo del crack. Lugar de usuarios de droga.

Los caminos de la ciudadanía En Santos, sida y salud mental se unen para llevar atención a quienes no tienen acceso al servicio tradicional Por Luiz Philipe Leite Jueves. Calor, 30ºC en la región baja de Santos (Baixada Santista, Sao Paulo). Una van de colores calientes y temas urbanos llega al barrio José Menino alrededor de las 15h. Para cerca de unas vías antiguas del tren. La calle es vieja, de adoquines. Al frente hay una colina que tiene el mismo nombre del barrio. Al lado, se encuentra la Gruta Nuestra Señora de Lourdes. De la van salen una enfermera, un terapeuta ocupacional, una asistente social y el chofer. Empiezan los preparativos de un día más de atención a la salud: montar y abrir la lona que va acoplada a la van; colocar la mesa blanca, cuadrada, de plástico, donde se 18

realiza la recepción de los usuarios que llegarán pronto; organizar y vestir los equipos de protección individual; preparar los kits de diagnóstico; colocar las dos escaleras que facilitan la entrada al vehículo. Poco tiempo después, de moto, llegan dos agentes de prevención voluntarios. Ellos conocen bien el lugar... Los usuarios de drogas... La mejor manera de aproximación... Son conocidos como reductores de daños y van a ayudar al equipo de la van a establecer el contacto y ganar la confianza de los usuarios de drogas de la región. Varios de ellos en situación de calle.

Individuos dotados de un conjunto de estrategias prácticas de salud pública, concentradas en el campo del uso de drogas, que buscan reducir daños por el uso, ya sean daños biológicos, sociales, económicos o culturales. Respetan la libertad de elección de las personas y la libertad de uso en el propio cuerpo.

Los caminos de la ciudadanía

Los agentes caminan sobre las vías desactivadas del tren. Siguen en la dirección del antiguo túnel que conectaba la estación ferroviaria de Santos a la de Cubatao, pasando por el municipio de Sao Vicente. Alrededor, un denso matorral en un callejón con basura que comprime el espacio disponible. Una pared de concreto fría y gris cierra el túnel. Es en ese escenario que usuarios de crack encuentran refugio para alimentar sus vicios y olvidar sus males. Y es ahí donde se realizan los primeros contactos de una iniciativa estatal de promoción intersectorial de salud: el Consultorio en la Calle – Los Caminos de la Ciudadanía. Una experiencia integrada. La atención está dirigida a la salud mental, prevención, uso abusivo de drogas, VIH/sida, hepatitis virales y enfermedades de transmisión sexual. La noche empieza a llegar. La Colina de José Menino, que le da nombre al barrio, está ubicada muy cerca de la playa. A esa altura, llegan frío y humedad. De la van es posible ver a uno de los reductores de daños que vuelve por las vías del tren. Viene acompañado por Joao Carlos*, 31 años, natural de Santos. Joao fue casado por una década. Tiene un hijo. A los 18, era gerente administrativo de un diario del municipio. Y estudiaba administración en una conocida universidad paulista. Aunque todavía sea joven, ya está jubilado... debido al crack. Es usuario de ese estupefaciente desde hace 13 años. Fueron casi dos meses tratando de establecer una relación de confianza con Joao. Ese es el espacio de La pipa para fumar tiempo en que la crack quema la boca van, periódicamente, y abre fisuras en el va a José Menino. labio. La pomada El agente de preayuda a amenizar vención usó la disesos efectos. tribución de preservativos y crema para labios quemados para aproximarse al usuario. Creó un vínculo. Los otros profesionales de la van hicieron lo mismo. Inclusive el chofer. Y ahora, confiando en el equipo, Joao decide hacer la prueba rápida de sida. Está agitado. Bola, jerga brasileña El efecto del crack, popular que gradualmente, representa el acto de desaparece. Quieconsumir una dosis re fumar más (dar de droga inhalable una bola como dipor humo o por cen en Brasil). Para medio de la pipa pasar por la conse(pipa generalmente jería y diagnóstico, improvisada). se mantiene firme

Equipo multidisciplinario charla con usuaria de crack en el Barrio José Menino. ¿El diálogo? Salud, dificultades, realidad y derechos humanos.

y lucha ante la sobriedad que insiste en llegar y la necesidad de drogarse nuevamente. Una vez realizada la preconsejería, la asistente social entiende que Joao Carlos está apto para hacer la prueba. La enfermera Simone Aoki colecta una muestra de sangre y da inicio al examen. El equipo de salud sigue conversando con el usuario (ahora no más como usuario de droga, sino como usuario del Sistema Único de Salud - SUS). Quieren mantenerlo cerca hasta que el resultado esté listo. Para él, los quince minutos de la prueba del VIH son una eternidad. El dispositivo que detecta el virus del sida casi concluye el diagnóstico, pero el vicio subvierte las ganas de quedarse. Joao se va. El equipo de salud y el reductor de daños entienden. “Dentro de un rato regresa. Ellos siempre vuelven. Es el tiempo del usuario. No es el tiempo del Estado”, defiende Fernanda Marques, terapeuta ocupacional. La asistente social Luciana Werneck completa:

– Estar en campo es siempre una sorpresa. Y aquí en José Menino un día nunca es igual al otro. Tenemos que estar preparados para atender y entender lo que aparezca.

El resultado del examen está listo. Después de un rato, Joao Carlos pasa comiendo algo. El cuerpo pide un poco de alimento, antes

“El sida siempre fue transversal en todos los campos. Discutir sida es discutir todo, incluso salud mental” Márcia Frigério, enfermera

de fumar nuevamente. Fernanda aprovecha la oportunidad y lo invita a recibir el resultado de la prueba del VIH. Él acepta. Van a la sala reservada de la van. Luego de un tiempo sale aparentemente tranquilo. Agarra unos preservativos más. Se encuentra con su compañera, que también fue a hacer la prueba. Y van juntos al refugio de los usuarios de crack. ¿El resultado? Eso queda entre la profesional de salud y él. Los principios del SUS garantizan secreto y confidencialidad de quien hace la prueba del sida. *Nombre ficticio. 19

Caminhos da cidadania

Uno de los innúmeros usuarios de crack que sólo ingresa al servicio de salud porque el proyecto va hacia él.

En un tiempo más, él podrá volver a hacer las pruebas rápidas de sífilis y hepatitis B y C. Y si es el caso, tomar la vacuna contra la hepatitis B. Todo el proceso es parte de la construcción de confianza entre el usuario y los profesionales de ese servicio móvil de salud. Cuando los lazos se estrechen más, esos mismos funcionarios lo van a invitar a que conozcan a otros colegas en el Núcleo de Atención a Tóxico-Dependientes. En caso de aceptar, puede ser el primer paso para abandonar las drogas. El ritmo es de espera, pero todos los involucrados en el proyecto están preparados y optimistas esperando la mejor hora para dar el próximo paso. Reintegrar a alguien requiere paciencia y persistencia. “Nuestro objetivo es tratar de reinsertar el individuo en la sociedad. Para eso, tenemos que respetar su modus vivendi para atenderlo de forma integral”, destaca la enfermera Simone Aoki. Joao Carlos forma parte de un 20

grupo de centenas de usuarios de drogas y personas que viven en situación de calle que no logran llegar al servicio de salud. Si no fueran los profesionales de Los Caminos de la Ciudadanía, esas personas en situación de vulnerabilidad no tendrían la oportunidad de conocer su condición serológica, tampoco ver una luz al final del túnel para dejar el vicio. Es todo un proceso. El proyecto comenzó hace casi un año en el Departamento de Atención Especializada, de la Secretaría Municipal de Salud de Santos. Es fruto de una alianza entre los programas de Salud Mental y el de ITS, Sida y Hepatitis Virales. Significa un acuerdo La jefa del Deentre partes cuyas partamento, enferopiniones difieren mera Márcia Fride tal manera que están de acuerdo gério, es una mujer en discordar, para llena de energía y permitir la vida en dispuesta a trabajar. conjunto. Mucho más que eso.

Es una realizadora. Defiende con fervor que la política de enfrentamiento del sida nunca abandonó la política de reducción de daños. Y encontró fieles colaboradores que también creen en esa estrategia para abordar y aproximarse a esas poblaciones más vulnerables.

– Nuestro paciente (de drogas e ITS) es el mismo. A veces, no quiere nada en el momento. Sólo obtener preservativos. Es un ejercicio de perseverancia. Por medio de la distribución de preservativos, llegaremos al rescate de usuarios.

Una de las escuderas de Marcia es la coordinadora del Programa Municipal de ITS, Sida y Hepatitis Virales, Maria José Muglia. Quien ve a Zezé, como es conocida, con esos anteojos rectangulares, cabellos rizados, sonrisa fácil y la oye hablar sobre el programa, se da cuenta inmediatamente del espíritu humanitario y social que permea sus ideas.

Los caminos de la ciudadanía

– La población tiene que sentir que estamos cerca. Esas personas no van a adecuarse a nuestro sistema de procedimientos burocráticos y hora marcada. Poquísimos profesionales de salud se dan cuenta de que el usuario de drogas tiene que ser priorizado y respetado. Es por eso que Los Caminos de la Ciudadanía puede tener acceso a ellos.

Desde mayo de 2012 Los Caminos de la Ciudadanía realiza pruebas rápidas antiVIH. Los exámenes de detección de sífilis y hepatitis B y C, y la vacuna para la hepatitis B serán gradualmente incorporados a las actividades, de acuerdo al cronograma establecido por el equipo del proyecto. Ese es el caso de O.D.A., 47 años. Más conocido como Cabello. Natural de Minas Gerais. Vive en las calles de Santos hace Aparato para fumar, compuesto por un tres años. Nunca hornillo, en que se se vacunó contra apoya la piedra de la hepatitis B. Fue crack, y un tubo para usuario de crack aspirar. En la mayoría por un tiempo. No de los casos, es sabe decir cuánimprovisado a partir de to tiempo. Dejó el una lata de aluminio vicio por voluntad agujereada. propia. Así... de un día a otro:

– Usé mucho la pipa. Me cansé, me dio asco. Vi la destrucción que esa droga (el crack) provocaba. Concebí un plan en la cabeza y la dejé por cuenta propia. Mi clínica de recuperación fui yo mismo. Mi problema ahora es otro. El alcohol.

Cuando los profesionales de Salud de Los Caminos de Cuidar del uso la Ciudadanía emabusivo de bebidas piecen a ofrecer la alcohólicas también es responsabilidad prueba de detección de la Salud Mental. para hepatitis B, Cabello garantiza ser uno de los primeros a hacerse la prueba. Si el resultado es negativo, promete recibir las tres dosis de la vacuna en la propia van. El asistente social Miguel Bersani es asesor técnico del Departamento de Atención Especializada. Diariamente cruza las calles y canales que cortan Santos en moto para ir de su casa a la Secretaría de Salud, a José Menino y al Núcleo de Atención a los Tóxico-Dependientes.

Caminos de la Ciudadanía sale en búsqueda de los usuarios que están aislados, entregados a la propia suerte. Y ayuda a encontrar la esperanza robada por las drogas.

Es arriba de esa moto, mientras continúa hacia una reunión con personas que viven en situación de calle, que traza una línea de tiempo. De acuerdo con Bersani, el proyecto de reducción de daños empezó en el antiguo Programa Municipal de Sida, aún hoy instalado en una vieja casa de dos pisos que alberga el Centro de Consejería y Diagnóstico, la Farmacia, la Atención Especializada y el Hospital Día.

– Todo empezó con la distribución de jeringas para usuarios de drogas inyectables. El objetivo era reducir la transmisión del VIH en consecuencia de compartir esos objetos. Hoy, el programa distribuye preservativos, gel lubricante, pomadas para los labios, información para prevención, respeto, derechos humanos y ciudadanía.

Para Miguel, la reducción de daños es una gran estrategia de prevención para una totalidad. No es un simple campo teórico. Es estratégico:

– Tratar con usuarios de drogas, personas que viven con VIH/sida, sífilis o hepatitis virales, y personas en situación de calle, requiere que los profesionales de todo el sistema de salud tengan sólida formación en derechos humanos. Las personas vienen con historias, conflictos individuales. Eso tiene que ser respetado. Y existe un prejuicio institucional muy fuerte dentro del área de salud que tiene que ser quebrado.

De un modo general, todos los involucrados con Los Caminos de la Ciudadanía defienden que el sexo (protegido o no), la droga, el juego, la delicia de la risa... reflejan compulsiones no diagnosticadas y/o no tratadas. Los funcionarios de la salud, gobernantes y la sociedad no tienen que hacer un juicio de valores (si está correcto o equivocado) en relación al consumo de esas drogas. Tienen que tratar de entender y ofrecer alternativas. La reducción de daños además de ser un camino para ayudar a rescatar los derechos y la autoestima es también una gran estrategia de prevención. 21

Los caminos de la ciudadanía

Marcos Santos es el chofer de la van. Mide aproximadamente 1,75m. De piel oscura, flaco, tranquilo. Es el único hombre del equipo básico del Consultorio en la Calle. ¿Usted piensa que él se atiene al oficio de manejar el vehículo por los campos de actuación del equipo? ¡Se equivoca! Él participa de las reuniones de planificación. Charla con los usuarios de drogas. Sugiere. Se asocia al espíritu colectivo de humanidad: – Es necesario respetar el “viaje” de los usuarios porque después ellos Estado psíquico vuelven y alterado por el uso buscan el de estupefacientes. Los sentidos son servicio. Y llevados a una ese retorno nueva manera puede darse de interpretar el por cualquiera mundo alrededor de nosotros. que no condice A cualquier con el ambiente natural traducido momento. por el cerebro. Precisamos estar atentos para recibirlos.

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El Consultorio en la Calle El Ministerio de Salud busca intervenir en las causas y efectos por el consumo prejudicial de alcohol y de otras drogas, en conjunto con otras políticas sociales, por medio de las acciones previstas en el Plan de Emergencia de Ampliación del Acceso al Tratamiento y Prevención de Alcohol y otras Drogas en el Sistema Único de Salud – SUS. El Consultorio en la Calle, parte integrante de esos Planes, constituye un dispositivo público parte de la red de atención sustitutiva sobre salud mental. Busca reducir la laguna asistencial histórica de las políticas de salud orientadas hacia el consumo perjudicial de alcohol y de otras drogas por parte de personas en situación de calle, por medio de la oferta de acciones de promoción, prevención y cuidados primarios en el espacio de la calle.

El Consultorio en la Calle tiene como principios guía el respeto a las diferencias, la promoción de los derechos humanos y de la inclusión social, el enfrentamiento al estigma, las acciones de reducción de daños y la intersectorialidad. Debe estar alineado con las directrices de la Política de Atención Integral a Personas que Usan Alcohol y Otras Drogas, del Plan de Emergencia de Ampliación del Acceso al Tratamiento y Prevención de Alcohol y otras Drogas, del Plan Integrado de Enfrentamiento al Crack, de la Política Nacional de ITS/Sida, de la Política de Humanización y de la Política de Atención Básica del Ministerio de Salud. Su característica más importante es ofrecer cuidados en el propio espacio de la calle, preservando el respeto al contexto sociocultural de la población.

http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/consult_rua17_1_11.pdf

La promoción de estrategias y acciones de reducción de daños orientadas a la salud pública y a los derechos humanos debe ser realizada de forma articulada, inter e intrasectorial, buscando la reducción de los riesgos, de las consecuencias adversas y de los daños asociados al uso de alcohol y a otras drogas para las personas, la familia y la sociedad. Reducción de los Daños Sociales y la Salud. Política Nacional sobre Drogas. Senad. 2005 www.aids.gov.br/publicacao/politicas-publicas-em-contextos-de-violencia-relacionados-ao-consumo-de-alcool-e-outras-d

Redução da transmissão

Prevención en el muelle Hace calor en Santos. Más que el calor del clima, hay calor humano. Tan intenso que es casi posible tocar el ideario que guía a esos comprometidos funcionarios de salud. La jefa del Departamento de Atención Especializada, Márcia Frigério, camina apurada por el centro de la ciudad. Y continúa hasta la van de Los Caminos de la Ciudadanía. El vehículo está estacionado sobre la vereda, frente al Mercado Municipal. Los integrantes del equipo están en sus lugares para dar inicio al trabajo en esa región. La distancia entre la van y el bucólico Terminal de Catraias (puerto para pequeñas lanchas de transporte) es inferior a 100 metros. Estas son embarcaciones de madera, coloridas, con motores que no llegan a 8 HP. Hay un tripulante y una

docena de pasajeros en cada lancha. Las embarcaciones atraviesan un canal por toda la región portuaria hasta alcanzar el mar abierto. Hacen el trayecto Santos-Vicente de Carvalho (Guarujá).

Mientras se observa la ida y vuelta de las lanchas por el canal, Márcia revisita todas las cuestiones del proyecto. Y comparte el entusiasmo que siente por el trabajo y por el equipo de Los Caminos de la Ciudadanía:

Los alrededores del Mercado Municipal concentran a usuarios de drogas y a personas que viven en situación de calle. El barrio José Menino y el centro no fueron elegidos por acaso. Los dos lugares fueron listados por la Secretaría Municipal de Salud para recibir el servicio. La elección fue realizada basada en un estudio encomendado a la Universidad Federal del Estado de Sao Paulo (Unifesp), en 2011. El estudio diagnosticó que estos campos son los que concentran la mayor incidencia de esa población en Santos.

– El sida siempre fue transversal en todos los campos. Discutir sida es discutir todo, incluso salud mental. Ahora, pudimos asociar esas dos áreas y producir subsidios para muchas otras. Toda la sociedad se tiene que unir en ese enfrentamiento. Y yo tuve la felicidad de construir un equipo donde todos, más que trabajar, creen que sea posible reconquistar la ciudadanía de esos usuarios.

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Redução da transmissão

La población de Salvaterra espera en la fila la hora de ser atendida por profesionales de salud en la isla de Marajó, en Pará

Salud en la selva Diagnóstico y vacunación para la hepatitis se expande por el país y alcanza lugares aislados de la Amazonía Por Nivaldo Coelho

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Los amigos Wellington (17 años), Elinaldo (16 años) y Cleber (17 años) entraron en la fila alrededor de las tres y media de la mañana. Decenas de personas ya esperaban en frente a la Escuela del estado Salomao Rocha, en la ciudad de Salvaterra, isla de Marajó, estado de Pará. Con aproximadamente 20 mil habitantes, la ciudad vive básicamente de la pesca, el cultivo, la ganadería y el ecoturismo. Ni la lluvia de la madrugada alejó a las personas que, desde las 18 horas de la víspera del feriado del 1º de mayo, se amontonaban en la puerta de la escuela en busca de atención. Durante la madrugada, una tormenta, común en la región, hizo que la prefectura alojara a las personas de la fila en el gimnasio de la escuela hasta que se iniciara la distribución de los números para ser atendidos a partir de las seis de la mañana. Antes de las nueve, todos los números ya habían sido distribuidos. Si no estuvieran allí, los amigos estarían aprovechando el feriado y el calor de 35 grados, jugando al fútbol en una de

las playas del río Câmara, que contorna la ciudad. De hecho, los tres jóvenes habían ido a ese lugar para obtener sus documentos de identidad, pero frente a la oferta de otros servicios, como la vacunación, fueron convencidos por la socióloga Cisalpina Cantão, Coordinadora de Hepatitis Virales del Estado de Pará, que hablaba con todos en la fila: “Nosotros aprovechamos a esa población que está esperando y tratamos convencerlos a que hagan el diagnóstico de la hepatitis”, explica. Cisa y su equipo aprovechan también para hablar sobre prevención de la enfermedad y entregar material informativo. Ella cuenta que muchas personas se vacunan espontáneamente. “A veces empezamos a las ocho de la mañana y vamos hasta las seis de la tarde. Cuando estamos terminando la atención llega alguien. Hacemos un promedio de 120 pruebas por día”, afirma. Fue en una de esas charlas con el equipo de Cisa que los tres amigos decidieron hacer la prueba y tomar la vacuna. “La fila para obtener el documento de identidad era muy grande,

Salud en la selva Cisalpina Cantão, coordinadora de Hepatitis Virales del Estado de Pará, realiza la consejería antes y después del diagnóstico de las hepatitis virales

Los amigos Wellington (17 años), Elinaldo (16 años) y Cleber (17 años) aprovecharon el feriado del 1° de mayo para tomar la vacuna de la hepatitis B

no andaba, decidimos quedarnos por aquí. Mientras tanto, hacemos la prueba y nos vacunamos. Aprovechar el tiempo, ¿no?” afirma Wellington, el más hablador del grupo. Al hacer la prueba, los tres amigos también tuvieron que responder un cuestionario detallado, con preguntas sobre personas de la familia con hepatitis, uso o no de piercing o tatuajes. Esas informaciones ayudan a crear un panorama del perfil de los usuarios de los servicios. Al final de la atención y luego da la consejería, Wellington, Elinaldo y Cleber firmaron una autorización de consentimiento. El documento autoriza al Servicio de Salud a entrar en contacto en caso de que el resultado de la prueba sea positivo. En la charla con los jóvenes, los profesionales también les sugirieron hacerse la prueba rápida del sida, lo que aceptaron. El diagnóstico, realizado con sólo un pequeño pinchazo en el dedo, estaba disponible en el aula al lado de la atención para la hepatitis. Las acciones de prevención y diagnóstico de las hepatitis virales y del sida desarrolladas en la ciudad de Salvaterra forman parte de la caravana “Pro Paz Presencia Viva”. El programa es del gobierno del estado de Pará y lleva a todos los municipios más de 50 servicios, entre consultas médicas, pruebas, vacunas y vigilancia sanitaria. La atención a la salud se da en conjunto con asistencia jurídica, emisión de documentos, talleres y programación cultural. La acción permanece por tres días aproximadamente en cada municipio, donde se realizan unas 300 vacunaciones, que pueden ser el inicio o la continuación del esquema de las tres dosis de la hepatitis B. Sólo se inmunizan contra la enfermedad las personas que tomen las tres dosis. “El programa Presencia Viva posibilita remediar uno de nuestros grandes

problemas que es la dificultad de acceso de la población al diagnóstico precoz” explica el infectológo Hélio Franco, secretario de Salud del estado. El municipio de Salvaterra, por ejemplo, queda a cuatro horas de barco de Belém. Los equipos y estructura de laboratorio necesarios para las acciones de diagnóstico son trasladados en barco, lo que involucra una operación logística bastante complicada. “Para el oeste del estado estamos con un acuerdo con la Marina brasileña que ayuda con barcos para llevar equipos pesados a los puntos más distantes” explica el secretario de salud. Los camiones con equipos de laboratorios y consultorios ambulantes son transportados en grandes barcos de carga por la desembocadura del río Amazonas hasta la isla de Marajó. La capital del estado, Belém está al sudeste del canal que separa a la isla del continente. La isla fluvial y marítima más grande del mundo, Marajó, está a unas cuatro horas de barco de Belém, de donde salen dos barcos de pasajeros por día hacia la isla.

En la consejería, los usuarios responden cuestionarios para trazar un perfil de los usuarios de los servicios

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Salud en la selva

Camión equipado con laboratorio recorre regiones aisladas del estado para la realización de pruebas de hepatitis

Sólo en Marajó, fueron visitados todos los municipios de la isla, 16 en total, durante 72 días. En ese período se realizaron pruebas, búsquedas por quienes han tenido el resultado positivo y remisiónes para el tratamiento.  El bajo índice de casos de hepatitis en Marajó contrasta con la incidencia de la enfermedad en la región amazónica con uno de los índices más altos del país. La región presenta un alto número de casos de hepatitis A por falta de saneamiento básico. “Se toma mucha agua de estanques y pozos y cuando viene el período de lluvia, el agua contaminada de las fosas transborda  y contamina estos pozos y estanques” alerta el infectólogo. Hasta el final de 2012, la meta es cubrir todos los municipios del estado con la prueba rápida de hepatitis. Cuando el resultado del diagnóstico es positivo se hace la remisión de la persona para el puesto de salud u hospital más cercano para hacer la serología y, en los casos indicados, recibir el medicamento. En el caso de Salvaterra, la remisión es hacia Belém, donde hay cinco hospitales acreditados para la 26

atención. En Pará existen sólo 54 Centros de Consejería y Diagnóstico (CCD) y Servicios de Atención Especializada (SAE) capacitados para atender a 143 municipios. También de acuerdo con el secretario de Salud, Hélio Franco, la notificación ha sido inmediata en las acciones en marcha. Para ello, se han realizado capacitaciones en todo el estado para concientizar a los profesionales de salud sobre la necesidad del registro de la enfermedad. “Siempre les digo a las autoridades y secretarios de salud municipales que, para tener el recurso, las pruebas y el apoyo, tanto del Programa local de Salud del estado, como del Ministerio de Salud, es necesario notificar de forma correcta”, destaca Franco. El secretario recuerda la relevancia de tratar la salud de forma ampliada, a partir de una serie de determinantes sociales. “Es necesario discutir cuestiones de salud pública en las escuelas. Durante las acciones en los municipios tratamos de concientizar a todos los sectores de las comunidades, agentes de salud, sindicatos, asociaciones e iglesias”, ejemplifica.

Hasta el final de 2012, la meta es cubrir todos los municipios del estado de Pará con la prueba rápida de hepatitis

Salud en la selva

Panorama Brasil

Día Mundial

El país, por medio de acciones conjuntas del Programa Nacional de Inmunizaciones (PNI) del Departamento de Vigilancia Epidemiológica (DEVEP) y del Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales, de la Secretaría de Vigilancia de Salud (SVS) del Ministerio de Salud, tiene como prioridad, hasta 2015, alcanzar una cobertura de vacunas superior a 90% para hepatitis B. La meta prevé también identificar a los casi dos millones de brasileños que el Ministerio de Salud estima que estén infectados por los virus B y C. Una de las estrategias utilizadas para la ampliación del diagnóstico, no sólo de las hepatitis, sino también del sida y de la sífilis, es la movilización Hazte la Prueba, creada en 2003. En esas acciones itinerantes, las personas son recibidas por profesionales especializados en consejería que ofrecen informaciones sobre prevención y sobre la posibilidad de hacer la prueba. El diagnóstico es realizado con sólo un pinchazo en el dedo. Luego de la realización del examen, la persona es remitida para recibir, individualmente, el resultado y consejería post-prueba, independientemente del resultado. En el caso de ser positivo para el VIH, la consejería está atenta

y lista para brindar el apoyo necesario y la remisión para el servicio de referencia de sida. El sitio del Hazte la Prueba (www.aids. gov.br/fiquesabendo), trae informaciones sobre prevención y sugerencias sobre cuándo hacer la prueba, y contiene también las direcciones de los Centros de Consejería y Diagnóstico, donde es posible hacer la prueba de forma gratuita y secreta. Realizar el diagnóstico precoz de las hepatitis es uno de los principales determinantes para evitar la transmisión o la progresión de esas enfermedades y sus graves consecuencias para el hígado, como la evolución para la cirrosis o el cáncer. Las pruebas para las hepatitis están disponibles en toda la red del Sistema Único de Salud (SUS). En 2010, el Boletín Epidemiológico del Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales indicó 284.054 casos confirmados de hepatitis virales registrados en el país, en el período de 1999 a 2009. Una importante característica de las hepatitis virales en el país es su distribución heterogénea en las diferentes regiones brasileñas, dadas las especificidades de los agentes causadores de las hepatitis, mecanismos de transmisión y evolución clínica.

A partir de iniciativa y propuesta brasileñas, la Organización Mundial de la Salud (OMS) instituyó, durante la Asamblea Mundial de la Salud, realizada en mayo de 2010, la fecha del 28 de julio como el Día Mundial de Lucha Contra las Hepatitis Virales. En la campaña de 2012, el Ministerio de Salud promovió la visibilidad pública en torno al debate sobre las hepatitis virales con el tema “Las hepatitis están cerca tuyo. Vacúnate, hazte la prueba, previénete”. El país también adhirió a la campaña mundial de la World Hepatitis Alliance, organización no gubernamental con sede en Londres, que actúa internacionalmente en el enfrentamiento a esas enfermedades. La ONG realizó, en 2011, en conjunto con la OMS, la primera campaña para el Día Mundial de lucha contra las Hepatitis Virales, apoyada en mensajes y declaraciones de autoridades como el presidente de Estados Unidos, Barack Obama; la directora general de la OMS, Margaret Chan; y el primer ministro del Reino Unido, David Cameron.

Total de pacientes - Brasil, 2012 Región Hepatitis B Hepatitis C Total % Región Hepatitis B Hepatitis C Total %

Norte

Región Hepatitis B Hepatitis C Total %

1.226 1.026 2.252 8,01

Nordeste 1.554 1.045 2.599 9,25

Centro Oeste

Brasil

843

Hepatite B Hepatite C Total %

501 1.344 4,78

Región Hepatitis B Hepatitis C Total %

Sur 3.894 2.622 6.516 23,18

Región Hepatitis B Hepatitis C Total %

14.911 13.199 28.110 100,00

Sudeste 7.394 8.005 15.399 54,78

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La cara de las pruebas Gobierno federal invierte en avances científicos de última generación y cursos de capacitación para promover y acelerar el diagnóstico precoz de sífilis, VIH/sida y hepatitis B y C Por Luiz Philipe Leite Una embarazada llega para su primera consulta prenatal. Durante la entrevista, el médico conversa con ella sobre sífilis, VIH/sida y hepatitis B y C. Luego de escuchar todo atentamente, decide hacer los exámenes que diagnostican esas enfermedades. El médico la remite al laboratorio de la maternidad. Una enfermera agarra una aguja (lanceta) descartable y hace un pequeño agujero en la punta del dedo de la embarazada. La profesional colecta dos gotas de sangre y las coloca en los pequeños espacios de una placa especial para la prueba rápida que detecta la enfermedad. Una gota del producto químico reactivo es colocada sobre las gotas de sangre. En 15 minutos tendrá el resultado del examen. La prueba es práctica por la simplicidad de ejecución y el resultado es de fácil interpretación.

Pruebas rápidos para el sida La oferta de la prueba rápida del VIH se implementó en 2005. El examen tiene la misma confiabilidad del diagnóstico convencional, cuyo resultado puede demorar hasta 15 días. Desde 2008, todas las pruebas rápidas utilizadas en Brasil pasaron a ser producidas por los laboratorios nacionales Biomanguinhos/ Fiocruz (Rio de Janeiro) y de la Universidad Federal de Espírito Santo (UFES). Esas pruebas son usadas para definir el diagnóstico y el resultado sale en 15 minutos. El diagrama de flujo comprende dos pruebas de forma secuencial. Si el primero da no reactivo, el diagnóstico es negativo. Si da reactivo, se realiza la segunda prueba para concluir el diagnóstico positivo. Entre 2010 y 2011 se distribuyeron cuatro millones de pruebas rápidas. Otros ocho millones fueron adquiridos para 2012 (y para el primer trimestre de 2013), siendo que tres millones de los mismos son para uso exclusivo en la Red Cigüeña.

Pero, el diagnóstico, en ese momento, poco importa. Esa embarazada es sólo un personaje ficticio para explicar una de las principales inversiones realizadas por el Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales del Ministerio de Salud para la ampliación del acceso al diagnóstico precoz de la sífilis, sida y hepatitis virales. Para ello, el gobierno federal concentró incentivos en nuevas tecnologías y cursos de capacitación. La inversión permitió aumentar la oferta y la capilaridad de las pruebas. El material, hecho de plástico, a primera vista parece simple. Pero la tecnología contenida en el mismo es de última generación, como la cinta impregnada con proteinas del virus que al mudar de color revela el diagnóstico. Desde 2011, se realizaron 16 cursos de capacitación de profesionales de salud para el uso de esas tecnologías. Casi 800 profesionales fueron certificados. Actuarán como multiplicadoras para diseminar el conocimiento de uso de esas pruebas en toda la red de Centros de Consejería y Diagnóstico (CCD) de estados y municipios, en las maternidades y en los servicios de atención básica que forman parte del Programa Red Cigüeña de cuidado con la salud de embarazadas, recién nacidos y niños.

Red Cigüeña http://portal.saude.gov.br/portal/saude/Gestor/visualizar_texto.cfm?idtxt=37082

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Prueba de Inmunoblot rápida Para el diagnóstico de laboratorio del VIH es necesario usar un diagrama de flujo de dos etapas. En la primera se realiza la prueba Elisa (u otras con las mismas características). Si da reactivo, la muestra va para la segunda etapa. Es en ese momento que entra la prueba Inmunoblot rápida. De nombre ostentoso, ese examen es sólo una prueba específica que utiliza las proteínas del virus para detectar el anticuerpo que combate el VIH. Es por el conjunto de esas pruebas (Elisa + Inmunoblot rápida) que se tiene condiciones de afirmar si hay infección del virus del sida (VIH tipos 1 y 2). La prueba Inmunoblot pasó a ser usada en 2012 para reemplazar al antiguo examen, la Inmunofluorecencia Indirecta, usada en laboratorios públicos.

La cara de las pruebas

Pruebas rápidas para sífilis La implantación de las pruebas rápidas de detección para la sífilis empezó en 2011 con la compra de 392 mil exámenes. Las pruebas serán implementadas, prioritariamente, en los CCD, servicios de salud indígena y servicios de atención básica (prenatal). La atención en el prenatal forma parte del proyecto Red Cigüeña y será implantada por adhesión de los estados y municipios. La prueba identifica si la persona ya tuvo contacto con la bacteria causadora de la sífilis, el Treponema pallidum. Como se trata de un examen de detección, si el resultado es positivo el paciente debe hacer pruebas de laboratorio complementarias para concluir el diagnóstico.

Pruebas rápidas para la hepatitis El Ministerio de Salud comenzó, en agosto de 2011, el suministro de pruebas rápidas para detección de las hepatitis B y C. Fueron adquiridas 3,6 millones de pruebas (mitad para la detección de la hepatitis B y la otra mitad para la de hepatitis C). Las pruebas están disponibles en los Centros de Consejería y Diagnóstico (CCD), inicialmente en las capitales. Así como en la prueba rápida para la sífilis, los exámenes para las hepatitis B y C son de detección. O sea, el paciente cuyo resultado sea reactivo/positivo es remitido al servicio de salud para realizar el diagnóstico tradicional y concluir el resultado.

Tecnología de Flujo Lateral Lanceta

Región C

Pipeta

Región T

Solución

Es usada en las pruebas rápidas para VIH, sífilis y hepatitis B y C. Se trata de un pequeño dispositivo con un orificio donde se deposita la sangre con una pipeta y a la cual se le añade una solución de trabajo. Esa muestra pasa por una membrana impregnada con proteínas del virus. Al correr por la cinta de lectura, los anticuerpos se pegan a la membrana en la región donde están las proteínas (región T). Esa unión va a generar una coloración (banda, marca que se enciende). Y toda prueba rápida posee, también, una banda denominada control (región C). Este lugar siempre debe presentar coloración (encenderse) para indicar que la prueba es válida. El resultado será reactivo/positivo cuando las dos bandas (T y C) se enciendan. Y negativo cuando sólo aparezca la banda C.

Orificio

Otra forma de trabajo usada para las pruebas rápidas es encontrada en la Plataforma del Camino Doble (en inglés, DPP - Dual Path Platform). En un primer orificio se coloca la muestra ya diluida con la solución de trabajo y se espera que corra por la cinta para que haya la unión entre los anticuerpos con las proteínas del virus. En un segundo orificio, se coloca la solución que dará coloración a las bandas. Esa prueba también tiene banda de control, que debe estar encendida en todos los exámenes realizados. La lectura de la cinta/banda es la misma del Flujo Lateral. Si el resultado es negativo sólo la última marca va a aparecer (encenderse). Esa banda de control sirve para confirmar la funcionalidad de la prueba. Para que el resultado sea considerado positivo (reactivo), las dos bandas tienen que encenderse.

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Movilización social En Ceará y en Sao Paulo, el gobierno y la sociedad civil trabajan de la mano. Ejemplos que funcionan y pueden ayudar a frenar el avance del sida Por Daniela Brito

El teatro de muñecos es usado como herramienta para despertar la conciencia de la platea sobre la importancia de la prevención

Las cortinas están cerradas y la platea aguarda la presentación que ya va a empezar. En el palco improvisado aparecen los fantoches Previnilda y Zé Pedro. Son ellos que, de forma bien humorada, le dan el recado sobre la importancia de la prevención del sida y de otras enfermedades de trasmisión sexual. Zé Pedro es un machista asumido, que rechaza el uso del preservativo porque está saludable y dice que saca el placer. Previnilda es una mujer consciente – sólo tiene relaciones con preservativo.  “Entonces, el hombre apuesto vino con esa charla tranquila, pero voy a decirles lo que le dije a él: ‘que antes que él estaba yo, que yo era una mujer que me amaba. Y que 30

no me iba a arriesgar. O era con preservativo, o yo me retiraba’”, suelta Previnilda. Zé Pedro trata de desviar el asunto, cambia el tema, pero al final admite: “¡Las chicas ya entendieron, yo usé el bendito!”. Con un texto fácil y adaptado a la realidad del público objetivo – mujeres privadas de libertad – la narrativa sirve como carnada para despertar la consciencia sobre el asunto. “Tratamos de hablar sobre sexualidad como algo natural y los muñecos ayudan mucho en ese sentido. Llevan a las personas a que visiten el espacio de lo lúdico”, explica Theófilo Gravinis, intérprete de Zé Pedro y asesor técnico de la Coordinación de ITS y Sida de Ceará. El método funciona. Quiénes lo confir-

man son las propias mujeres detenidas del Instituto Penal Auri Moura Costa. “Jugando, los muñecos fueron enseñándonos a todas”, relata Suelen Vanessa Vicente, que es multiplicadora de salud y está presa en la institución. A otra mujer detenida, Sthephanny Cristine Mendes, le gustó tanto la obra que tiene la intención de llevar, fuera del presidio, un poco del conocimiento adquirido. “¿Es fácil hablar sobre prevención? No, no lo es, pero vamos a hablar igualmente”, garantiza. Además del teatro de muñecos, una breve charla sobre cómo vivir con el virus del sida, cómo enfrentar el prejuicio, superación personal e importancia del uso del preservativo aún luego del diagnóstico positivo, forma parte de

Redução da transmissão

“Tratamos de hablar de sexualidad como algo natural y los muñecos ayudan mucho en ese sentido. Ellos llevan a las personas a visitar el espacio de lo lúdico”, Theófilo Gravinis, intérprete del fantoche Zé Pedro y asesor técnico de la Coordinación de ITS y Sida de Ceará

la actividad. Quien habla es Credileuda Azevedo, coordinadora del núcleo de estado del Movimiento Nacional de Ciudadanas Posithivas (MNCP): “aquí (en el presidio), creo que muchas mujeres que viven con VIH tienen vergüenza de revelar su serología. Quiero estimularlas a enfrentar la vida”. Credileuda sabe la fuerza de sus palabras para el público femenino, por eso cuenta que tiene un compañero seronegativo, es madre, abuela y sólo terminó sus estudios después de descubrir la infección. “Soy como un espejo para decir que la vida no se acabó después del VIH. Es necesario levantar la cabeza y continuar”, enfatiza. En la opinión de la directora del Instituto Penal, Analupi Araújo, actividades educativas como esa son estratégicas para trabajar prevención y tratamiento del sida. “Muchas mujeres no tienen esa oportunidad del lado de afuera”, cree. Esta es la segunda vez que la acción sucede en el presidio, pero la iniciativa forma parte de una práctica que es común en el estado de Ceará: gobierno y sociedad civil articulando alianzas para enfrentar la epidemia. Ese trabajo es desarrollado desde hace un buen tiempo y es bastante abarcador – el primer acuerdo se firmó en 1994 y en el año

La iniciativa forma parte de una práctica que es común en el estado de Ceará: gobierno y sociedad civil articulando alianzas para enfrentar a la epidemia 2001 la Coordinación de Estado de ITS y Sida inició el proceso de selección pública. En sus cotidianos, los dos actores se sientan a la misma mesa para definir como será utilizado el presupuesto que el Ministerio de Salud transfiere para acciones de enfrentamiento a las ITS/sida en el estado de Ceará. El recurso llega a su destino por medio de la Política de Incentivo – alrededor de US$ 400

mil por año para el estado. En la planificación de la ejecución del recurso, gestores, organizaciones de la sociedad civil y profesionales de salud se reúnen y construyen, durante tres días, la programación anual de acciones. “Es necesario que estemos abiertos para escuchar, para construir en conjunto”, defiende Lurdes Oliveira, psicóloga y asesora técnica del gobierno cearense. “El equipo (del gobierno) es muy accesible”, elogia la militante Credileuda. Los avisos de selección pública también son construidos en conjunto y es común la participación de actores de las dos esferas (gobierno y sociedad) en la ejecución de las acciones. Fue de esa forma en el presidio y es de esa forma que se desarrolla en el estado. Al final de los proyectos, la evaluación de las actividades también es conjunta. Además, las organizaciones de la sociedad civil no contempladas en la licitación tienen acceso a preservativos, gel lubricante y material educativo, lo que posibilita el desarrollo de acciones de prevención. “Es muy difícil trabajar solos”, explica Lurdes. De acuerdo con la asesora técnica, en muchas situaciones la acción sólo es eficaz cuando el profesional de salud está incluido en el contexto sociocultural de la población objetivo. “La mejor forma de actuación es la alianza”, dice. 31

Mobilização social

La detenida Suellen Vanessa (primera a la derecha) aprobó el enfoque teatral: “Jugando, los muñecos nos enseñaron a todas”

Experiencia paulista En el estado de Sao Paulo, la articulación entre el gobierno y la sociedad civil en el área de combate al sida y a otras ITS se desarrolla desde hace más tiempo. Desde el 2000, existe un grupo de trabajo (GT) permanente, compuesto por representantes del gobierno y de la sociedad civil organizada. Las reuniones ocurren cada dos meses. En la agenda, siempre surgen las principales demandas del momento. “El diálogo con la sociedad civil logra mejores resultados de las políticas públicas”, garantiza Jean Dantas, coordinador del Núcleo de Articulación con la Sociedad Civil del Centro de Referencia y Capacitación en ITS y Sida de Sao Paulo (CRT/SP, por sus siglas en portugués). Cláudio Pereira, presidente del Grupo de Incentivo a la Vida (GIV) y miembro histórico del GT, está de acuerdo con Jean. “Es un intercambio. Si las organizaciones no gubernamentales se fortalecen, hay más respaldo para la respuesta”. En los encuentros no siempre hay concordancia, pero las dos partes respetan el papel de cada una y saben la importancia de la acción integrada. “No proponemos algo nuevo sin dialogar con el movimiento social. El principio de que estemos juntos es el diferencial que fortalece la política pública”, revela Dantas. 32

El Grupo de Trabajo (GT) está compuesto por dos representantes del Foro de ONG/Sida de Sao Paulo, uno de la Red Nacional de Personas Viviendo con VIH y Sida (RNP+), uno del movimiento de lesbianas, gays, bisexuales y transgéneros (LGBT) y uno del Movimiento Nacional de Ciudadanas Posithivas.

De acuerdo con el presidente del GIV, los principales frutos del grupo de discusión permanente son la garantía de la formulación de avisos que busquen atender, de hecho, a las poblaciones prioritarias, y la ejecución de los recursos disponibles. “Nadie mejor que el público objetivo para decir cuáles son sus necesidades. La articulación logra que ese proceso de construcción no sea verticalizado, complementa el coordinador del Núcleo de Articulación con la Sociedad Civil, Jean Dantas. ¿Cuál es el secreto para que funcione? De acuerdo con Cláudio Pereira, es la unión de dos factores: el interés del gestor público en estimular y mantener un grupo como ese; y el diálogo con organizaciones que representen los intereses de la población, para que se pueda responder al avance de la epidemia.

“Es un intercambio. Si las organizaciones no gubernamentales se fortalecen, hay más respaldo para la respuesta” Cláudio Pereira, presidente del Grupo de Incentivo a la Vida (GIV)

Movilización social

Articulación nacional Uno de los pilares para la respuesta brasileña al sida, desde el inicio del enfrentamiento a la epidemia en Brasil, fue el trabajo integrado entre gobierno y sociedad civil. “El país siempre escuchó a las personas afectadas por el VIH y, con eso, logró dar una respuesta mucho más alineada con la realidad de quien vive con la enfermedad”, aclara Eduardo Barbosa, director adjunto del Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales. Actualmente, la alianza nacional entre gobierno y organizaciones no gubernamentales sucede principalmente de forma descentralizada. Desde 2003, el Ministerio de Salud instituyó la Política de Incentivo a los estados, Distrito Federal y municipios, en el área del sida. La política es una modalidad de financiamiento, con transferencia automática del Fondo Nacional de Salud a los fondos de estados y municipios de salud. “Quien está en la punta conoce mejor las necesidades locales y sabe cómo elaborar estrategias de acción más eficaces”, afirma Barbosa. Ese mecanismo permite acuerdos para planes y metas entre los gestores del Sistema Único de Salud (SUS), respetando los diferentes grados de autonomía, capacidad de ejecución y responsabilidades en los niveles de gobierno. Para ello, se instituyó el instrumento de planificación denominado Plan Anual de Acciones y Metas (PAM). Actualmente, se están inscribiendo para recibir esos recursos las secretarías de salud de los 26 estados, del Distrito Federal y de 499 municipios. Esas ciudades abarcan cerca de 70% de la población nacional y de 90% de los casos de sida notificados en el país. El total de recursos transferidos anualmente por el Ministerio de Salud, en esa modalidad, es de US$ 84 millones, destinándose 10% de ese valor a proyectos de organizaciones de la sociedad civil.

Mujeres privadas de libertad, uno de los públicos prioritarios de las acciones de prevención a las ITS/sida en Ceará

Uno de los pilares para la respuesta brasileña al sida, desde el inicio del enfrentamiento de la epidemia en Brasil, fue el trabajo integrado entre gobierno y sociedad civil 33

La estudiante Maria Dayara exhibe, con orgullo, su tarjeta de vacunación. Ella es la primera de su casa a tomar las tres dosis contra la hepatitis B

Creando oportunidades Para ampliar la cobertura de vacunas contra la hepatitis B, la Coordinación de Inmunizaciones de Fortaleza (estado de Ceará) invierte en visión estratégica, capacitación profesional y mucho trabajo Por Daniela Brito Fotos: Drawlio Joca

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Aprovechar cada momento. Ese es el lema de la Coordinación de Inmunizaciones del municipio de Fortaleza (Ceará). En la ciudad, con aproximadamente 2,5 millones de habitantes, se elaboran diversas estrategias para llegar al público objetivo de la vacuna contra la hepatitis B. Es parte de la rutina, por ejemplo, ofrecer inmunización a quienes vayan al puesto de salud acompañando a otras personas que sean atendidas. Para los que no puedan ir al servicio por incompatibilidad con el horario de trabajo, 40 salas de vacunación mantienen las puertas abiertas hasta las nueve de la noche. Y cuando se percibe que determinados grupos no están yendo a los puestos, los equipos de salud se trasladan hacia donde estén las personas. Durante las campañas anuales de vacunación (realizadas en mayo y junio), no sólo los niños son inmunizados. Embarazadas, además de padres y acompañantes con hasta

La vacuna contra la hepatitis B es ofrecida en el SUS a toda la población de 0 a 29 años y a otras personas más expuestas a la enfermedad (ver la relación completa en el cuadro de la pág. 39), como portadores de enfermedades de transmisión sexual, embarazadas, usuarios de drogas, hombres que tienen sexo con hombres y víctimas de abuso sexual.

29 años de edad, también pueden prevenirse de la hepatitis B. La primera dosis es ofrecida en la movilización contra la influenza (gripe). Un mes después, en el período de la campaña de vacunación contra la poliomielitis, es momento de la segunda dosis. Luego de seis meses de la primera acción, sucede el Día D de la Hepatitis B, cuando la población es convocada para completar el esquema de inmunización contra la enfermedad.

Creando oportunidades

Profesionales de salud de Fortaleza van a las escuelas para llevar informaciones y vacunas contra la hepatitis B

Para llegar a los adolescentes, los equipos trabajo realizado en la misma institución entran en las escuelas. La acción involucra a de enseñanza que frecuenta. “Si no hubiera la comunidad escolar y es realizada de acuerdo vacunación en la escuela, yo no sabría nada con los criterios establecidos por el Mi- sobre la hepatitis B”, relata. La adolescente nisterio de Salud: los padres y tutores son ahora está consciente de los daños que la comunicados sobre la actividad, los profesores enfermedad puede causarle al hígado y busy los alumnos reciben informaciones sobre la ca convencer a los parientes a que adopten importancia de la prevención y de los riesgos la misma actitud que ella. “Ya hablé con tode la enfermedad. dos en casa”, dice, con orgullo. Maria Dayara Santos, 15 años, es un buen Así como Maria Dayara, otros alumnos ejemplo de la eficacia de la iniciativa. Estu- aprendieron sobre la hepatitis B gracias a las diante del 7° año de la Escuela Municipal de informaciones pasadas en la escuela. Es el Enseñanza Básica Cláudio Martins, la ado- caso de Geovanna Sousa, que tiene 13 años lescente es inmune contra la hepatitis B. Ella y cursa el 8° año. Ella admite que no tenía es la primera de la familia que completó el informaciones correctas sobre la enfermeesquema de vacunación, dad, pero cuando supo sobre a pesar de vivir con tres la campaña, decidió participar. personas que están dentro “Pensaba que era una enfermeLa vacuna es administrada en de la franja por edad condad seria, y lo es, pero no sabía tres dosis. La segunda dosis es dada un mes después de templada por el Sistema cómo era transmitida y cómo se la primera y la tercera seis Único de Salud (SUS) – el podía prevenir”, confiesa. Desmeses luego del inicio de la hermano, de 18 años, la pués de la charla, Geovanna inmunización. Al terminar el hermana, de 21, y el sobritomó la primera dosis de la vaesquema, más de 90% de los no, de tres años de edad. cuna y garantiza que va a comadultos y 95% de los niños y Para terminar el ciclo de pletar el esquema. “Si no hay en adolescentes se inmunizan dosis, Maria Dayara se la escuela, me voy a buscarla en contra la enfermedad. benefició por medio del los puestos (de salud)”, afirma. www.aids.gov.br/sites/default/files/nt11_ampliacao_acesso.pdf

Geovanna Souza, alumna del 8° año, acaba de tomar la primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B y garantiza que va a completar el esquema. “Si no hay en la escuela, voy a buscar en puestos”

Durante las campañas anuales de vacunación, no sólo los niños son inmunizados. Embarazadas, padres y acompañantes también pueden recibir el pinchazo y prevenirse contra la hepatitis B 35

Creando oportunidades

Belleza y salud En el caso de las poblaciones vulnerables, como manicuras y podólogos, se mapearon los salones de belleza de Fortaleza que quieren abrir las puertas para la inmunización contra la hepatitis B y la acción ya empieza a dar resultado. El Capelli Studio es uno de los salones que están participando de la prevención. En ese lugar, el cuidado con profesionales y clientes es constante. Las manicuras se lavan siempre las manos, usan materiales descartables, esterilizan alicates en autoclaves e individualizan el uso de las toallas – todo con supervisión del administrador del establecimiento, Eduardo Valença, que hace todo lo posible por chequear cada ítem. “Eso no es un favor a nadie, es nuestra obligación”, enfatiza Valença. Desde la entrada de ese público en la lista de los segmentos prioritarios para la vacunación contra la hepatitis B en el Sistema Único de Salud (SUS), en 2010, el equipo del Capelli decidió ir más allá. La empresa tuvo la iniciativa de llevar a los funcionarios al puesto de salud más cercano. Después, los profesionales de salud fueron dos veces al salón. Como resultado de ese trabajo, algunos beneficiados lograron tomar todas las dosis de la vacuna. Aurenilza Pinheiro, conocida como Nilza, es una de ellas. Manicura profesional desde hace siete años, sólo pasó a conocer la enfermedad recientemente. “Fue muy importante saber que la hepatitis se transmite por el contacto con la sangre y que yo precisaba vacunarme”, relata. Además de estar protegida, pasa el conocimiento adquirido a su propia casa, donde mantiene su negocio, los fines de semana. “Tengo autoclave y trato de seguir el modelo de aquí, para protegerme y proteger a mis clientes”, afirma. La oferta de la vacuna contra la hepatitis B dentro del salón elimina dos grandes barreras, la opinión de Francisca Cláudia Gomes, manicura hace 15 años, es que el ritmo diario acelerado impide la ida al servicio de salud, además hay una falsa idea que las personas tienen que son inmunes a la enfermedad. “Nuestra rutina es de casa al trabajo y del trabajo a casa. En el tiempo que sobre vamos a solucionar otras cosas. Es mucho más práctico cuando el puesto viene hacia nosotros”, explica. Hoy, la profesional habla con facilidad sobre la importancia de la prevención. “Nos ponemos a pensar que eso nunca nos va a suceder a nosotros, pero nadie está libre”, reconoce. 36

El conocimiento adquirido por Nilza en el Capelli Studio fue llevado hasta su salón propio, que funciona los fines de semana. Ella tiene autoclave y acaba de tomar la 3ª dosis de la vacuna

“Nuestra rutina es de casa al trabajo y del trabajo a casa. Es mucho más práctico cuando el puesto viene hacia nosotros”. Francisca Cláudia Gomes, manicura desde hace 15 años

En el caso de las poblaciones vulnerables, como manicuras y podólogos, se realizó el mapeo de los salones de belleza de Fortaleza que quieren abrirle las puertas a la inmunización

Criando oportunidades

Coordinadora del Programa de Inmunizaciones de Fortaleza, Vanessa Soldatelli se prepara para vacunar a profesionales del salón de belleza Capelli Studio

Compromiso Para llegar a ese nivel de cobertura y rea- y universidades. En 2010, las 92 salas de vacu- de público que acudió a los servicios en el Día lizar un trabajo tan diversificado, la trayectoria nación de la ciudad fueron fotografiadas, para D de la Hepatitis B, última etapa de la actide la Coordinación de Inmunizaciones de la evaluación de los espacios y del almacenamien- vidad: cerca de 12 mil personas se vacunaron, capital cearense no siempre ha sido fácil, pero to de los productos. La red de frío fue reforma- siendo que 3 mil iniciaron el esquema y casi 2 contó con el involucramiento de los profesio- da en esa época, quedando toda climatizada y mil tomaron la tercera dosis – un número connales y el respaldo del bien equipada. En el año 2011, siderado alto para un día solamente, de acuerEs el proceso de almacenamiento, gobierno. En ese pro454 profesionales de salud – en- do con la Coordinadora de Inmunizaciones. conservación, manipulación, ceso, algunas estrategias tre enfermeros, auxiliares y técniHasta el final de 2012, la llegada de los recurdistribución y transporte de los fueron fundamentales: cos de enfermería – participaron sos de la Política de Incentivo a las Hepatitis inmunobiológicos. Debe tener curso de cualificación de una capacitación Virales incrementará las condiciones adecuadas de para los técnicos que sobre los tipos de la infraestructura lorefrigeración, desde el laboratorio En diciembre de 2011, por medio actúan en el área; amvacunas disponibles cal: con el presupuesproductor hasta el momento en del Aviso Ministerial n° 2.849, el que la vacuna es administrada. pliación del número de en el Sistema Únito, se comprarán 80 Ministerio de Salud se comprometió dosis ofrecidas; planifico de Salud – SUS, aparatos de aire acona transferir, por año, US$ 15 millones para el enfrentamiento de las cación focalizado en la su conservación, dicionado y 118 hehepatitis virales en Brasil. El cálculo realidad local; reforma de la red de frío y de las preparación y manipulación, notiladeras (para equipar de la distribución fue realizado a salas de vacunación; y divulgación en la prensa. ficación de dosis aplicadas y haslas salas o reemplazar partir de criterios epidemiológicos La intensificación de las acciones empezó ta qué hacer en casos de falta de máquinas antiguas). y poblacionales. La selección de en 2006, cuando Fortaleza enfrentaba una epi- energía eléctrica. En ese curso, los “No tendremos más los municipios prioritarios y el valor demia de dengue – la Prefectura decidió dejar alumnos también pudieron ver las la necesidad de buscar destinado para cada uno se acordó 40 puestos de salud abiertos hasta las nueve de condiciones de cada ambiente de las vacunas en la red entre los gestores locales, en comisión bipartita. la noche, 18 de los cuales funcionando los fines trabajo y cómo podían mejorarlas. de frío con tanta frede semana. En ese momento, la coordinadora A partir de 2011, la vacuna cuencia, porque ahodel sector de inmunizaciones del municipio, contra la hepatitis B empezó a ser formal- ra tendremos donde almacenar una cantidad Vanessa Soldatelli, se dio cuenta de la oportu- mente incorporada en las campañas contra la mayor del producto en el propio servicio”, dice. nidad y pasó a mantener las salas de vacunación gripe y la parálisis infantil. “Como los puestos En todas esas acciones, los medios de comuabiertas en los horarios alternativos. “La po- están todos abiertos, aprovechamos la ocasión nicación locales fueron grandes aliados. “Siemblación busca ese tipo de atención”, garantiza. para inmunizar a los familiares y a los acom- pre hacemos textos informativos invitando a los El año 2007 fue marcado por el inicio de la pañantes de los niños”, aclara Vanessa Solda- periodistas.La prensa aparece y logramos espacio vacunación contra la hepatitis B en las escuelas telli. En esa acción, la sorpresa fue la cantidad en todos los diarios de la ciudad”, festeja Vanessa. 37

Creando oportunidades

Política nacional

Podólogo desde hace 27 años, José Eduardo Alves tiene informaciones sobre la hepatitis B desde el inicio de la carrera, pero sólo ahora tomó la 1ª dosis de la vacuna

Desafíos A pesar de los avances, el estado de Fortaleza tiene obstáculos a ser superados: las personas pierden la tarjeta de vacunación con frecuencia y los jóvenes y adultos no acostumbran a ir a los servicios de salud. José Eduardo Alves, 46 años, es un típico ejemplo de esa situación. Podólogo desde hace 27 años, sabe desde el inicio de su carrera que la hepatitis B es una enfermedad silenciosa, ataca al hígado y puede ser transmitida por objetos punzantes contaminados. Sin embargo, no se acuerda si tiene la tarjeta de registro o si alguna vez en su vida se vacunó. Sólo ahora tomó la primera dosis, porque se la ofrecieron en su local de trabajo. “Eso debería ser constante. Es una forma de dar más seguridad al profesional y al cliente”, evalúa. Otro gran desafío es el registro del número de casos. El esfuerzo de movilizar a la población objetivo para la prevención no aparece en los números, por una serie de factores. El primero es el error de notificaciones de la dosis aplicada. Los profesionales de salud tienen que contar los procedimientos en tres lugares: en la tarjeta de vacunación, en el libro de registro del puesto y en el sistema informatizado. 38

Asociado a ello, el sistema de notificación del municipio todavía no es el mismo usado por el Ministerio de Salud. La dificultad para hacer la migración existe porque al banco de datos de Fortaleza no se le incluyen solamente informaciones sobre vacunas – el mismo también trae anotaciones generales sobre el paciente. Para acelerar la transferencia, será elaborado un proyecto piloto en las instituciones regionales de salud a fin de probar el nuevo sistema. Después, éste será implementado en todas las salas de vacunación. “Sabemos que esa medida va a mejorar mucho la compilación de datos”, afirma la Coordinadora de Inmunizaciones. Pensando en el futuro, las metas han sido trazadas a mediano y largo plazos. La meta más básica e importante es completar el esquema de vacunación del público objetivo. Con ese objetivo, se busca, entre otras cosas, restablecer la rutina de llegar a los que faltan – realizada por los agentes de salud, que chequean si toda la familia está en día con el calendario de vacunación. El plan incluye también la sensibilización de médicos (para que creen el hábito de verificar la tarjeta de vacunaciones, en todas las franjas por edad) y la desburocratización de la inmunización para poblaciones en situación de vulnerabilidad. Fonte:

La vacuna contra la hepatitis B está disponible en el SUS desde 1998. Actualmente, se benefician por esa acción todas las personas de 0 a 29 años y otras personas más expuestas al riesgo de infección (ver la relación completa en el cuadro), tales como portadores de enfermedades de transmisión sexual, embarazadas, usuarios de drogas, hombres que tienen sexo con hombres y víctimas de abuso sexual. La misma es ofrecida en tres dosis, tanto para niños, como para jóvenes y adultos. Ya inmunizado contra la hepatitis B, el paciente también está protegido de ser infectado por el virus D. La transmisión de la hepatitis B se da principalmente por medio de relaciones sexuales, accidentes con instrumentos contaminados, por la sangre o en el embarazo, cuando la madre está infectada. Con la ampliación del público objetivo que tiene derecho a recibir la vacuna, el Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales, de la Secretaría de Vigilancia de Salud, preparó un material educativo específico para manicuras y tatuadores. “Mi salón libre de las hepatitis” trae orientaciones sobre prácticas seguras en el ambiente de trabajo. Por otro lado, el sello “Este estudio de tatuaje se preocupa contigo, previénete de las hepatitis” fue creado para movilizar a los estudios de tatuaje, buscando prevenir a profesionales y clientes. La adopción de esos procedimientos impide también la infección del VIH y del virus de la hepatitis C. www.aids.gov.br/campanha/combate-hepatites-viraisem-saloes-de-beleza-e-estudios-de-tatuagem

Creando oportunidades

Quién puede vacunarse contra la hepatitis B en el SUS Población en general: 0 a 29 anos Profesionales de las siguientes áreas: Bomberos y policías militares, civiles y agentes de tránsito Profesionales involucrados en actividades de rescate Guardias de comisarías y penitenciarias

Profesionales de salud Manicuras, pedicuras y podólogos

Recolectores de basura hospitalaria y domiciliaria Camioneros

Trabajadores sexuales

Poblaciones en situación de vulnerabilidad: Embarazadas, luego del primer trimestre de embarazo Poblaciones indígenas Usuarios de drogas inyectables, inhalables o fumadas Lesbianas, bisexuales y transgéneros Hombres que tienen sexo con hombres Víctimas de abuso sexual Víctimas de accidentes con material biológico infectado o altamente sospechoso de infección por el virus de la hepatitis B

Personas encarceladas (presidios, hospitales psiquiátricos, instituciones de menores, fuerzas armadas, etc.) Personas en convivencia domiciliaria continua o que mantienen relaciones sexuales con portadores del virus de la hepatitis B

Potenciales receptores de múltiples transfusiones de sangre o personas que ya realizaron más de una transfusión de sangre (multitransfundidos) Poblaciones de asentamientos y campamentos

Donantes de sangre Trasplantados de órganos sólidos o de médula ósea Donantes de órganos sólidos o de médula ósea

Personas con alguna de las siguientes enfermedades: Fibrosis cística (mucoviscidosis) Enfermedad autoinmune Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) Enfermedades de la sangre

Hepatopatías crónicas Hepatitis C

Asplenia anatómica o funcional y enfermedades relacionadas

Inmunodeprimidos Nefropatías crónicas/ dializados/síndrome nefrótica

Hemofilia

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Son 42 quilómetros de calle de tierra – conocida en la región como ramal – de Xapuri al centro comunitario Sao Joao do Guarani

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Preservativos en la selva de árboles de caucho Acción promovida por la fábrica de preservativos Nátex y la Secretaría Municipal de Salud de Xapuri lleva información y preservativos a las comunidades extractivistas en el estado de Acre Por Gabriela Campos

Parecía día de fiesta en Sao Joao do Guarani, centro comunitario Seringal Boa Vista, en la región de Xapuri, Acre. Casi todas las familias de extractores de caucho del lugar, vestidas con visible cuidado, se reunían, entusiasmadas, para participar del taller de Salud y Ciudadanía. La acción es una alianza de la fábrica de preservativos Nátex – emprendimiento del gobierno de Acre y del gobierno federal – y de la Secretaría Municipal de Salud. Allá, donde hay una iglesia, una tiendita y dos escuelas, cerca de 300 personas, de 60 colocaciones (pequeños terrenos dentro de la floresta) de la Reserva Extractivista Chico Mendes, vencieron el trayecto de 42 quilómetros de calle de tierra con barro y agujeros para participar de las actividades.

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Redução da transmissão

Flemis, extractor de 26 años, no sabía que el sida era una infección de transmisión sexual

En el centro comunitario Sao Joao do Guarani, hay una iglesia, un pequeño local comercial y dos escuelas para los extractores y sus familias

La sorpresa de San Pedro – dos días de lluvia sin parar en plena época de sequía – no desanimó a los invitados, que aprovecharon un aventón en la carrocería de las camionetas, en los asientos de las motos y en los lomos de buey y a caballo para llegar al taller. Fueron varias actividades: charlas sobre infecciones de transmisión sexual (ITS) y sida, vacunación, consultas médicas y exámenes preventivos, además de la distribución de medicamentos, ocho mil preservativos masculinos, 500 femeninos y 700 sachets de lubricantes. Más de 50 personas fueron movilizadas desde el día anterior para organizar la acción, que también ofreció un almuerzo a quienes participaron del evento. En el asado, 90 quilos de carne, 40 de mandioca y 40 de arroz. Abundancia de comida y de ganas de ayudar. En la primera actividad, la charla, miradas atentas a la presentación proyectada sobre prevención de ITS y sida. Dos farmacéuticas de Nátex hicieron reír a carcajadas a la platea, usando expresiones coloquiales como “encamada” y “vestir al bicho” al tratar el tema del sexo seguro. En otro momento de la presentación, las funcionarias hablaron sobre los síntomas de las enfermedades y mostraron fotos de las manifestaciones clínicas, lo que impresionó bastante a los participantes. La directora general de la fábrica, Dirlei Bersch, aprovechó la ocasión para resaltar la importancia de los extractores para el emprendimiento de Xapuri y su contribución en el esfuerzo que el país realiza para reducir la incidencia de ITS y sida. “Nátex produce 92 millones 42

En la charla, los extractores de caucho aprendieron sobre ITS y sida y la mejor forma de prevenir esas enfermedades

de preservativos por año y hoy es responsable por 20% de todos los preservativos distribuidos en Brasil por el gobierno federal. Y eso sólo es posible gracias al trabajo de ustedes”, afirmó. A medida en que las informaciones eran pasadas al público por los profesionales de salud, la timidez de los participantes se iba yendo. Casi al final de la charla, Flemis Teixeira, extractor de 26 años, pidió la palabra. Espantado, dijo que antes pensaba que el sida se contraía sentando en el mismo inodoro que una persona que vivía con la enfermedad. “Me gustó mucho la charla y aprendí varias cosas. No sabía que podíamos contraer sida teniendo sexo”, declaró.

“No sabía que podíamos contraer sida teniendo sexo” Flemis Teixeira, 26 años, extractor de caucho

Preservativos en la selva de árboles de caucho

Jaíne es hija única de Jovelina, usuaria asidua de los preservativos de la Nátex. Casada desde hace dos años, Jovelina todavía no tiene hijos con el segundo marido

La agente comunitaria de salud Maria Cleide visita a 43 familias de extractores de caucho, una vez por mes, llevando insumos de prevención y medicamentos

La esposa de Flemis, Elizete Ribeiro da Silva, 23 años, también observó la presentación. A pesar de estar embarazada de una niña y madre de un niño de 6 años, contó que usa preservativo y recibe el insumo mensualmente de la agente comunitaria de salud. “Yo también creía que el preservativo sólo servía realmente para evitar el embarazo”. Jovelina Vieira da Silva, de 20 años, habitante de Seringal Floresta es más asidua que Elizete en usar preservativos. Casada hace dos años con el extractor Aloizio Teles, de 24, Jovelina es madre de Jaíne, una niña de rasgos indígenas de tres años. Pero la pareja todavía no tiene hijos. “Yo sí uso preservativo porque no quiero tener un hijo ahora. Y mi marido lo acepta”, contó. Jovelina recibe, una vez por mes, la visita de la agente de salud conocida en el lugar por el sobrenombre de Mundica. Además de distribuir preservativos, Mundica le lleva a las familias de la región medicamentos para hipertensión y diabetes, hipoclorito de sodio para el agua, anticonceptivos y suero de rehidratación oral. Una de esas agentes comunitarias de salud, que hace visitas mensuales a las familias de extractores de caucho, es Maria Cleide dos Santos, que realiza el trabajo desde 2002. Maria atiende a 43 familias y cree que la cultura del preservativo empieza a ser asimilada por la población de la selva. “Muchas mujeres prefieren

el anticonceptivo, pero tengo algunas familias que no dispensan el preservativo”, explicó. La propia Maria tiene siete hijos. Dijo, a carcajadas, que, si no fuera el preservativo, tendría muchos más. “Las personas de la región dicen que usar preservativos es como comer caramelos con el papel pero, desde la instalación de la fábrica en Xapuri y de esas acciones de prevención que suceden por aquí, mucha gente cambió de opinión”, afirmó. En total, 133 personas estuvieron presentes en la charla sobre prevención y pudieron obtener preservativos. La acción colocó a disposición para adultos y niños todas las vacunas del calendario oficial, consultas médicas con clínico general, exámenes de control prenatal y exámenes preventivos femeninos (el papanicolau). Técnicos de la Secretaría y de la Coordinación de Estado de ITS/Sida de Acre hicieron demostraciones de cómo usar el preservativo – tanto masculino, como femenino – correctamente. De acuerdo con la secretaría municipal de Salud de Xapuri, Alessandra Caminha, en la semana siguiente un grupo de profesionales de salud volverá al lugar para pasar los resultados de los exámenes y, cuando sea el caso, los medicamentos necesarios. “Vamos a las plantaciones todos los miércoles. En paralelo, tenemos a los agentes comunitarios, que visitan a las familias una vez por mes”, explicó.

“Muchas mujeres prefieren el anticonceptivo, pero tengo algunas familias que no dispensan el preservativo” Maria Cleide dos Santos, agente comunitaria de salud

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Con la instalación de la fábrica y el precio que paga por el látex, la vida de los extractores mejoró bastante. Cada uno gana, en promedio, US$ 400,00 por mes

La fábrica de preservativos Nátex Alianza entre el gobierno de Acre y el gobierno federal agrega producción sostenible, inclusión social y desarrollo económico Por Gabriela Campos

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Cada año, alrededor de 500 mil litros de látex recorren la línea de producción de la fábrica de preservativos Nátex, en Xapuri, Acre, para transformarse en 92 millones de preservativos masculinos. El inmenso stock de insumos es distribuido a los siete estados del Norte del país (todos los estados de esa región), además de los estados de Mato Grosso y Mato Grosso do Sul. Esa distribución forma parte de la política del Ministerio de Salud, por medio del Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales, para ampliar el acceso a los insumos de prevención. Sólo para que se tenga una idea, en 2011 el gobierno federal distribuyó, a los 27 estados del país, 493 millones de preservativos. “La forma más eficiente de prevenir el sida y otras infecciones de transmisión sexual es usar el preservativo en todas las relaciones sexuales”, afirma el director del Departamento, Dirceu Greco. Dentro de esa línea de la política del sida en Brasil es que surgió la inversión para la fábrica de Xapuri. El emprendimiento, inaugurado en

2008, es resultado de una alianza entre el gobierno de Acre y el gobierno federal, y también fue creado para recuperar la economía extractivista del látex, aumentando la calidad de vida de los pueblos de la selva. La Fundación de Tecnología de Acre (Funtac) es la gestora del proyecto. Además de la cuestión económica – son 160 empleos directos en la fábrica y 700 familias de 30 plantaciones que suministran el látex – los preservativos de la fábrica Nátex son los primeros, y únicos, en el mundo, fabricados a partir del látex del árbol de caucho nativo. Eso significa que el producto es más resistente. “En el árbol nativo no hay uso de productos como hierro o zinc para mantener la producción. Y es la presencia de eses minerales que hace con que el producto sea más frágil y presente agujeros”, explica la directora general de Nátex, Dirlei Bersch. De acuerdo con ella, todo el proceso extractivista, como la producción, son realizados de forma que garantizan la preservación de la selva.

La prueba de resistencia mide la capacidad de presión soportada por el preservativo La fábrica de Xapuri produce 92 millones de preservativos por año, distribuidos gratuitamente a nueve estados de Brasil

La prueba electrónica es la primera de una serie que garantiza la calidad del producto de la fábrica Nátex

Maísa Silva Farias, gerente de laboratorio, cuenta que la fábrica sigue un sistema de calidad que monitorea cada etapa del proceso de producción. “En nuestras pruebas, el preservativo de Nátex llega a soportar 40 litros de aire”, dice y acrecienta que otros preservativos explotan con 36 litros como máximo. El volumen mínimo exigido por el Instituto Nacional de Metrología, Calidad y Tecnología (Inmetro) es de 18 litros. En el laboratorio, otra prueba muestra la superioridad del producto de Xapuri en el ítem resistencia. Mientras el preservativo convencional soporta 1,8 kPa de presión, el preservativo de Nátex soporta 2,1 kPa. Una kPa: kilopascal – vez más, bastante supeunidad patrón de rior a la presión mínima medición de la exigida por Inmetro, que presión del aire es de 1,0 kPa. “Además de ofrecer un producto de calidad, existe la cuestión de la inclusión social, lo que torna el proyecto aún más lindo”, defien-

de Dirlei. Ella cuenta que la calidad de vida de los extractores mejoró mucho después del emprendimiento. “Un extractor hoy gana, en promedio, US$ 400,00. Recibe, incluyendo el subsidio del estado, US$ 3,90 por litro de látex. Antes, lo vendía por poco más de US$ 1,00”. De acuerdo con Dirlei, la fábrica también desarrolla estudios y realiza acciones de prevención, en conjunto con la Secretaría Municipal de Salud de Xapuri. “También invertimos en la cualificación y en el crecimiento profesional de nuestros funcionarios”. Actualmente hay tres estudios en marcha previstos para ser concluidos aún en 2012. El primero estudia la productividad y la calidad de la Hevea spp, una especie de árbol de caucho, en los municipios de Brasiléia, Epitaciolandia y Xapuri. Los otros dos analizan especies oleaginosas y extractos vegetales para desarrollar un lubricante natural y un lubricante con acción retardante para preservativos masculinos. Ambos están en la fase de pruebas clínicas y estudios sobre el registro de patente. 45

Alumnos de la enseñanza media de la Escuela de Estado Barao do Rio Branco presentan la obra desde hace tres años

I Love You con Preservativo En Rio Branco, estado de Acre, jóvenes voluntarios presentan en la comunidad escolar, desde hace tres años, una obra de teatro que habla sobre la importancia del uso del preservativo siempre Por Gabriela Campos

El amor está en el aire dentro del auditorio del Colegio del Estado Barao do Rio Branco, en la capital de Acre. Cerca de 100 estudiantes de enseñanza media esperan el inicio de la obra “I Love You con preservativo”. Entre los jóvenes de 14 a 18 años, hay muchas parejas. Y ni el calor – de casi 40 grados – impide que se abracen y se besen casi todo el tiempo. Es dentro de ese ambiente de altas temperaturas que se va a realizar la acción de prevención y promoción de la salud sexual y reproductiva. La obra es actuada por jóvenes de la propia escuela, la mayor del estado, dirigidos por el exalumno Magdiel de Moura. Lo que empezó en 2009 como parte de las actividades de Salud y Prevención en las Escuelas (SPE) – programa del Ministerio de Salud en conjunto con el Ministerio de Edu46

cación – es actualmente una acción voluntaria. "Hacemos la obra desde hace tres años, y contamos con el apoyo logístico de la Coordinación de ITS/Sida de la Secretaría de Salud de Acre”, explica Magdiel, que actualmente es un estudiante universitario de Enfermería. El futuro enfermero pasó a integrar el SPE en 2006 y cuenta que, en la época, había por lo menos dos chicas embarazadas en cada aula del Colegio Rio Branco. “Ahora, si hay cinco chicas en toda la escuela es mucho”, se enorgullece. A su lado en el trabajo de prevención está Rafael da Silva, también exalumno del Colegio y actualmente funcionario de la Prefectura. Los dos comandan el grupo que presenta la obra y promueve dinámicas y charlas con jóvenes alumnos. “Hasta ahora ya presentamos I Love You con Preservativo en 25

escuelas aquí en Rio Branco, además de las tradicionales Fiestas de Junio y otros eventos festivos”, cuenta Rafael. Con la experiencia adquirida, los dos se dieron cuenta de que podrían ampliar la temática de las discusiones, tratando todo lo que interesa e interfiere en la vida de los jóvenes. Bullying, drogas, violencia contra la mujer, aborto, embarazo en la adolescencia, hoBullying es un término mofobia, ITS y sida de la lengua inglesa pasaron a formar (bully = valiente) que parte de las dinámise refiere a todas las cas del grupo. formas de actitudes “Uno de nuestros agresivas, verbales o objetivos es formar físicas, intencionales y repetitivas, multiplicadores. Proque suceden sin movemos talleres de motivación evidente capacitación sobre y son ejercidas por temas que involucren uno o más individuos, a la salud de los jóvecausando dolor y nes”, explica Magdiel. angustia, con el De acuerdo con él, objetivo de intimidar, hasta julio de 2012, humillar o agredir a cerca de 600 chicos una persona. y chicas jóvenes serán capacitados en la capital del estado y otros 200 en el interior. Sólo en el Colegio Rio Branco, 140 jóvenes ya pasaron por la capacitación. Uno de ellos es Marcos Henrique Araújo, alumno del 2° año de enseñanza media. El joven de 18 años se encantó con el proyecto desde la primera vez que tuvo contacto con el mismo, en 2010. “Me involucré en el acto y aprendí mucho. En la capacitación, me enseñaron todo sobre ITS y sida y sobre la mejor forma de prevenir esas enfermedades”, dijo. Para Marcos Henrique, los conocimientos que adquirió cambiaron su postura. “Sólo tengo relaciones sexuales con preservativo y ya pasé por una situación en que la chica no quería tener relaciones con preservativo de ninguna forma. No tuvimos”, cuenta el estudiante. Escena opuesta está en la obra presentada por los jóvenes. Una chica enamorada termina por rendirse al pedido del enamorado malintencionado – un hombre casado – que le exige una prueba de amor: tener relaciones sexuales sin preservativo. La actitud lleva a un embarazo no planificado y, con el mismo, al rechazo de la familia y del propio enamorado.

I Love You con Preservativo

Programa Salud en la Escuela

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El Programa Salud en la Escuela (PSE), creado en 2007, es una iniciativa de los Ministerios de Salud y de Educación, con el objetivo de ofrecer atención integral de prevención, promoción y atención a la salud de niños, niñas y adolescentes y jóvenes de la enseñanza básica pública. El Programa Salud y Prevención en las Escuelas (SPE) es uno de los componentes del programa, orientado a la promoción de la salud y la prevención, y tiene como principales objetivos promover los derechos sexuales y reproductivos de adolescentes y jóvenes; contribuir para el enfrentamiento de la epidemia del VIH/sida entre adolescentes y jóvenes escolares; desarrollar acciones articuladas en el ámbito de las escuelas y de las unidades básicas de salud; involucrar a toda la comunidad escolar dentro de la promoción de acciones de salud sexual y salud reproductiva; y promover la participación juvenil para que adolescentes y jóvenes puedan actuar como sujetos transformadores de sus realidades.

En otra parte de la obra, jóvenes gays consuelan a uno de ellos que se descubrió portador del VIH por un simple descuido. Posteriormente, ellos son atacados por dos chicos homofóbicos. Las escenas se van desarrollando y, en todas ellas, el buen humor le da el clima a los temas tratados. Al final de la obra, después de una clara demostración de cómo se coloca el preservativo, los actores le anuncian al público que llegó la hora de probar que el preservativo no disminuye la sensibilidad. Una invitada de la platea junta las manos cerradas en forma de puños. Que es donde colocan el preservativo. Se forma una fila de jóvenes. Pellizcos, mordiditas, besos, soplos y lamidas forman parte del repertorio de sensaciones causadas. El conejito de india, que está con los ojos vendados, responde correctamente todas. La obra acaba. El público aplaude de pie.

“Sólo tengo relaciones sexuales con preservativo y ya pasé por una situación en que la chica no quería tener relaciones con preservativo de ninguna forma. No tuvimos” Marcos Henrique Araújo, 18 años

1. Magdiel de Moura es exalumno de la escuela y dirige al grupo. 2. En la obra, una chica ingenua es engañada por el enamorado y tiene relaciones sexuales sin prevención. 3. La cuestión de la homofobia también es retratada en la presentación. 4. Al final de la obra, los alumnos prueban que el preservativo no disminuye la sensibilidad.

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Compartir informaciones Acciones simples muestran el camino para ampliar la prevención de las ITS, sida y hepatitis virales, reforzando el proceso comunicativo como estratégico para el reconocimiento del derecho a la salud Por Hércules Barros

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Kakau aborda a las personas y habla sobre prevención del sida en el medio de la calle en Rio das Pedras (Rio de Janeiro). En otro punto de la comunidad, el grupo de agentes de salud mantiene un punto de referencia para la distribución de material informativo y preservativos

Bicicleta decorada con preservativos, buen humor y creatividad en ebullición. Con esos accesorios, la educadora social Kakau Moraes y su equipo de agentes de salud ganan la atención de los vecinos de la comunidad Rio das Pedras, en la periferia de la ciudad de Rio de Janeiro. El grupo camina por las callecitas estrechas de la villa, pasa por la avenida comercial, para a los autos y entra a locales comerciales. Aborda a quiénes encuentren en el medio del camino para distribuir preservativos y hablar sobre ITS, sida y tuberculosis. En menos de dos horas el material se termina. “Todos quieren salud y saben qué es lo que deben hacer para cuidarse. Lo que falta es consejería y estímulo”, apunta Kakau. La carioca vive en Rio das Pedras desde hace 14 años y desde 2003 realiza talleres de salud en la calle para explicar cómo se evitan esas enfermedades. ¿Novedad? La diferencia está en la comunicación. La joven cree en la capacidad que cada persona tiene de emitir, seleccionar, recibir y transmitir mensajes, de decidir autónomamente. Habla de igual para igual. Es a partir de esa apertura para escuchar que ella viene provocando cambios en la población local. “Voy a donde están las personas. No digo: haga esto o 50

“Todos quieren salud y saben qué es lo que deben hacer para cuidarse. Lo que falta es consejería y estímulo” Kakau Moraes, educadora social y habitante de la comunidad Rio das Pedras, en la capital de Rio de Janeiro

aquello. Necesitamos que todos tengan iniciativa de prevención”, observa. La fórmula surte efecto. Por donde pasa, jóvenes, ancianos y adolescentes preguntan qué es lo que está distribuyendo y si pueden agarrar. “Venga, venga. Es un regalito”, bromea. Los jóvenes dicen que es para uso personal. Los ancianos destacan que es para los hijos y nietos. Los adolescentes confiesan que todavía no se sienten seguros para obtener los preservativos en los servicios de salud o en la

escuela y mucho menos pedirle a sus padres. Los más retraídos se ríen, señala. Kakau no pierde la oportunidad. Invita a los tímidos a que se aproximen y les entrega el preservativo y el informativo. “Sólo a quiénes tienen más de 13 años de edad”, resalta. A los que sienten vergüenza, ella los ayuda con un empujoncito. “Se los llevan a sus padres”. Las intervenciones comunicativas de Kakau ganaron notoriedad en Rio das Pedras. Por mes, ella recibe del gobierno federal 1,3 mil preservativos para sus acciones. Las radios comunitarias del lugar siempre la invitan para entrevistas. Ella aprovecha para mostrar su don musical. En las emisoras, graba en el estilo funk carioca con letras de su autoría. Por medio de las canciones, pasa mensajes sobre cómo prevenirse contra el sida y la tuberculosis. Las canciones tocan a través de los parlantes instalados en la parte alta de los postes de luz distribuidos por todos los rincones de la comunidad. “Los oyentes acaban viniendo al estudio en busca de preservativos”, cuenta el locutor radial Diego Fernandes. Él comanda una radio comunitaria en Rio das Pedras que tiene una audiencia de más de 14 mil oyentes por día y, cada 30 minutos, difunde las campañas educativas grabadas por Kakau.

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“Voy a donde están las personas. No digo: haga esto o aquello. Necesitamos que todos tengan iniciativa de prevención” Las intervenciones de comunicación de Kakau adquirieron notoriedad en Rio das Pedras. Por mes, ella recibe del gobierno federal 1,3 mil preservativos para sus acciones de prevención

Kakau Moraes, educadora social y habitante de la comunidad Rio das Pedras, en la capital de Rio de Janeiro

Por donde Kakau Moraes pasa, llama la atención de jóvenes, ancianos y adolescentes que preguntan qué es lo que está distribuyendo y si pueden agarrar. En las radios comunitarias del lugar, Kakau Moraes graba funk carioca con letras creadas por ella, con mensajes sobre como prevenirse contra el sida y la tuberculosis

Las pedaladas en la bicicleta decorada con preservativos prosiguen. “Se transforman en excitación” según la opinión de Kakau. De acuerdo con su hija Thyane Moraes, de 18 años, la popularidad llega a ser demasiada y le da trabajo a la familia de Kakau. “Las personas saben donde vivimos, golpean la puerta de casa, aparecen en la ventana, vienen a pedir preservativos. No podemos ni ver televisión”, comenta. Pero, el reproche de Thyane es un recuerdo del pasado, quedó en la infancia. Hoy la hija ayuda a la madre en las intervenciones que Kakau hace en la calle. “Ella se viste de conejita en la pascua para distribuir preservativos y va a encuentros de parejas en la iglesia. ¡Es una loca!”, dice con admiración. Thyane recuerda que una vez la madre ob-

tuvo un auto para hacer la acción semanal, pero el vehículo se averió en el último momento. De acuerdo con ella, Kakau no perdió el humor. Agarró una carretilla de esas usadas en obras e hizo el trabajo de prevención en las calles con total naturalidad. “Ya voy tener una van color rosa y escribir en ella: Operación Sexo sólo con Preservativo – Yo la apoyo. Lo inusitado rompe el hielo”, enseña la educadora social. Lo que Kakau hace es compartir información y, sin imposición, promover de forma horizontal lo que considera ser la manera más eficaz de prevención de las ITS, sida y hepatitis virales: el preservativo. “Con acogida y sin decir qué es correcto o equivocado consigo pasar mi mensaje”, afirma. Es ese proceso adoptado por la educadora social de

Rio das Pedras que el Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales del Ministerio de Salud viene buscando mejorar en su estrategia de comunicación para la promoción de la respuesta brasileña a esas enfermedades. En ese sentido, desde 2011, las áreas de Comunicación en Salud, Información y Prensa del Departamento han ampliado la cooperación y el enfoque multidisciplinario en sus procesos comunicativos. Para ello, el Departamento ha buscado alinear las acciones de movilización social y la educación en salud que promuevan la continuidad de proyectos comunicativos y, al mismo tiempo, garanticen el involucramiento directo de otros actores y aliados, desde gestores regionales a organizaciones no gubernamentales. 51

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Comunicación popular para construir el acceso a la salud de forma colectiva Arthur Moreno y Gilmara Cunha viven en puntos opuestos de la ciudad de Rio de Janeiro, pero están unidos por medio de las acciones comunicativas que promueven en conjunto con habitantes de la periferia de la capital fluminense. De Complexo da Maré a Morro do Alemao, Gilmara camina por las calles de las comunidades buscando reunir a jóvenes gays para discutir derechos humanos y promoción de la salud. “La propuesta es llevarle conocimiento a la población LGBT para sacarla de la vulnerabilidad a las enfermedades”, explica. Por otro lado, Arthur forma parte del proyecto RAP de la Salud. Se trata de la Red de Adolescentes Promotores de la Salud que, con el apoyo de la Secretaría Municipal de Salud y de Cedaps (Red de Comunidades Saludables de Rio de Janeiro), produce videos educativos y contenido para radios comunitarias. “Con un lenguaje joven, tratamos asuntos en el área de salud en escuelas e instituciones locales”, resalta Arthur. RAP de la Salud graba programas que van desde el bienestar físico y mental a la buena alimentación. “Usamos los medios de comunicación para intercambiar información”, completa el joven.

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En la búsqueda por experiencias exitosas La construcción de una campaña de combate a la homofobia de Rio Grande do Norte, en 2011, fue uno de esos momentos dentro de la propuesta de Comunicación en Salud. Rumbo a la cooperación horizontal en el área, el Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales (de la Secretaría de Vigilancia en Salud, del Ministerio de Salud) y el Programa de Estado de ITS/Sida de Rio Grande do Norte intercambiaron experiencias en la producción de la campaña Desarme Sus Ojos. La meta fue sensibilizar a la población del estado para la violencia practicada contra los homosexuales y la relación de esos crímenes con la vulnerabilidad de la comunidad gay al sida. “Hemos alcanzado nuestro objetivo”, se enorgullece el guionista Geraldo Cavalcanti, funcionario público de Salud de Rio Grande do Norte. Él y el director de cine Buca Dantas, también funcionario de Salud del estado, trabajaron en conjunto con técnicos del Departamento, en Brasília y Natal. Entre idas y vueltas de tierras del nordeste a la capital federal, los dos lados unieron conocimientos en las áreas de publicidad y video para la producción de la campaña. De acuerdo con Geraldo, en 22 años como funcionario público fue la primera vez que trabajó de forma horizontal con el Ministerio de Salud. “Fue un proceso al estilo ping pong y el resultado fue maravilloso. Existía mucho en común en el formato de cómo trabajábamos la comunicación en salud entre nosotros y el Departamento. Provocamos reacciones”, evalúa. El deportista Harley Lacerda, 26 años, y el comerciante Leandro da Silva, 22 años, vivieron en la piel la repercusión de la campaña. Los dos jóvenes entraron de lleno como protagonistas en Desarme Sus Ojos y pasaron por situaciones de prejuicio después de que las piezas publicitarias fueron expuestas en Natal. Llegaron a ser cuestionados hasta por sus propios amigos sobre el hecho de que hayan participado de una “campaña gay”. Pero, a pesar de que las imágenes de ellos divulgadas en carteles y pósters distribuidos por la ciudad hayan sido depredadas, ellos supieron administrar las reacciones contrarias. “Aprendí a respetar más aún la orientación (sexual) de cada uno, pues tuve una noción de las situaciones por las cuáles pasa un homosexual cotidianamente”, afirma Harley. Cuenta que un día, saliendo de la academia, fue parado por un niño de 15 años en la calle que lo reconoció por la campaña. “Él me dijo que la propaganda le dio valor para contarle a los padres que es ho-

El deportista Harley Lacerda y el comerciante Leandro da Silva, protagonistas de la campaña Desarme Sus Ojos, pasaron por situaciones de prejuicio después que las piezas publicitarias fueron expuestas en Natal (Rio Grande do Norte)

mosexual, porque antes tenía miedo”, recuerda. De acuerdo con estimaciones de organizaciones de la sociedad civil de lucha por los derechos, el Nordeste es una de las regiones del país con más alto índice de homofobia. Para el Programa de Estado de ITS/Sida de Rio Grande do Norte, la campaña Desarme Sus Ojos se realizó a contramano de las estadísticas y alcanzó el objetivo de fomentar la discusión, ampliando el debate en los medios locales sobre cómo la violencia velada afecta a la salud de homosexuales. Para el Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales, invertir en comunicación en salud forma parte del reconocimiento de la ciudadanía y del derecho a la salud de todos.

Para el guionista Geraldo Cavalcanti (funcionario público de Salud de Rio Grande do Norte) el trabajo en conjunto con el área de Comunicación del Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales hizo la diferencia en la campaña Desarme Sus Ojos, de combate a la homofobia en el estado.

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Cara de payazo, lunar de payazo... Los agentes sociales Daniel Samy y Alexandre Jota están siempre en la búsqueda de la mejor forma de comunicarse con jóvenes de la periferia de Natal, en Rio Grande do Norte, y promover educación sobre sexualidad

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Una mirada crítica sobre la comunicación El desafío de promover un cambio de comportamiento en el área de la salud por medio de la comunicación exige creatividad y apertura para entender lo nuevo. Fue usando letras eróticas del ritmo funk carioca para hablar sobre prevención de las ITS, sida y hepatitis virales que los agentes sociales Daniel Samy y Alexandre Jota encontraron la mejor forma de comunicarse con jóvenes de la periferia de Natal, en Rio Grande do Norte. “Es ese el lenguaje de los jóvenes que acuden a nuestros talleres educativos”, observa Daniel, que se viste de payaso junto a Alexandre para promover educación sobre sexualidad en la organización no gubernamental Canto Joven. Fundada en 1999, la ONG desarrolla actualmente actividades de salud con aproximadamente 400 adolescentes. De acuerdo con Daniel, la estrategia es realizar una lectura reflexiva sobre cómo el derecho sexual y reproductivo se presenta en las músicas funk a partir de lo que los jóvenes llevan a los talleres desarrollados por la ONG. Especialista en educación sexual, Ildete Mendes cuenta que la estrategia ha funcionado. “Es un intercambio de energía y experiencias que provoca cambios significativos”, señala. Ildete está en la Canto Joven desde el inicio y ya pasaron por sus cuidados 120 agentes multiplicadores, como los payasos Daniel y Alexandre. “Tengo con ellos la oportunidad que no tuve en la educación represora que recibí, sin derechos”, cuenta. En el proceso educativo de la comunicación horizontal, por medio de las músicas, los activistas de la Canto Joven se ponen de acuerdo con los participantes del proyecto. Acceptan que los jóvenes bailen el funk, pero piden que traigan también la letra y después de bailar se realiza la charla. “Si ese lenguaje forma parte de lo que toca en sus radios, tenemos que socializar y discutir. Pregunto: el funk dice que eres una pervertida y tu compañero es un maniático, y entonces? A partir de ese punto, prestan atención y reflexionan”, resalta. De acuerdo con Daniel, en ese momento se discute la cuestión de encariñarse, enamorarse, la primera relación. “Sin la necesidad de decir lo que está correcto o equivocado”, destaca. El resultado es medido por la Canto Joven por medio del comportamiento de quien participa de las actividades. “Aumentó el pedido de preservativos en la ONG. Ellos, incluso, pasaron a componer música sobre la importancia del preservativo para las presentaciones de fin de año”, afirma. Daniel tiene hoy 24 años y actúa como colaborador de la ONG, pero llegó a la Canto Joven a los 13 años. “Mi primera vez (relación sexual) fue a los 14 años, con preservativo y la participación en la Canto Joven influenció para que eso sucediera. Tengo pocos amigos que tuvieron iniciación sexual usando el preservativo”. Acciones como la de la ONG Canto Joven y de la educadora social Kakau Moraes hacen la diferencia dentro de Brasil para la prevención de las ITS, el sida y las hepatitis virales. El Departamento apoya a iniciativas como esas e invierte en la construcción conjunta de estrategias regionales de comunicación. Las medidas contribuyen para la descentralización del proceso comunicativo y amplían la promoción de la respuesta brasileña a esas enfermedades.

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Redução da transmissão

La comunicación por internet amplió el intercambio de conocimiento entre Brasil y Botswana durante el taller de comunicación en Gaborone, capital del país

Más allá de las fronteras Al reconocer a la salud como un derecho humano fundamental, Brasil refuerza la importancia de la cooperación entre los países como compromiso para la salud pública mundial Por Hércules Barros Fotos: Hércules Barros y Maria Rehder

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Veintinueve de mayo de 2012. Después de casi 15 horas de vuelo, dos técnicos del Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales llegan a Gaborone, capital de Botswana. En el país africano – famoso por las minas de diamantes y por mantener reservas para la preservación de elefantes – la dupla coordina un taller de intercambio de informaciones referentes a la comunicación para el cambio del comportamiento sobre VIH/sida. En una semana de trabajo, los técnicos brasileños constatan que Brasil y Botswana tienen muchos desafíos en común. La seguridad es que las experiencias exitosas de uno y de otro pueden ser adaptadas a sus realidades locales para la promoción de la respuesta a la epidemia.

Más allá de las fronteras

Escuchar a las trabajadoras sexuales para hacer una campaña de prevención del sida para camioneros. La propuesta de comunicación entre pares surgió durante la elaboración de un plan de prevención para la categoría, durante el taller en Botswana

La comunicación por internet fue usada para ampliar el intercambio de conocimiento entre los dos países durante el evento. Directo de la periferia de Salvador, en Bahia, el joven Enderson Araújo habló con los africanos sobre su experiencia de cómo le lleva información a las poblaciones de bajos ingresos del barrio donde vive. Enderson, que actúa con comunicación comunitaria en las redes sociales con el blog Medios Periféricos, dio ejemplo de las estrategias que usa para llamar la atención de los medios tradicionales hacia los problemas locales. De Fortaleza, en Ceará, el profesor Augusto Martins participó del taller por medio de una videoconferencia. Él presentó, paso a paso, cómo interactúa con la comunidad escolar para promover la prevención del sida usando la computadora en el interior del estado. Augus-

to coordina a un grupo de jóvenes de la región responsable por la difusión de asuntos de salud por medio de la Web Radio Ajir. Del otro lado, en el continente africano, los participantes del taller sorprendieron a los brasileños con sus contribuciones para la prevención del VIH en juegos de fútbol. Le presentaron a Enderson y a Augusto, durante la charla virtual, experiencias locales de cómo Botswana hace las pruebas de sida durante los juegos. Y el intercambio de ideas de los participantes del taller con los brasileños fue más allá de un partido. Durante la elaboración de un plano de prevención al sida orientado a camioneros en Botswana, los técnicos de Brasil presentes en el taller sugirieron la búsqueda de alianzas que ayudaran a la adhesión de los conductores a la estrategia. Empeñados en

promover cambios en la categoría, los participantes del evento propusieron visita a trabajadoras sexuales en la periferia de Gaborone. Son esas mujeres, residentes en el área donde se hospedan los conductores de diversos países de África, en tránsito por la capital de Botswana, que tienen más contacto con los camioneros. La alianza puede beneficiar, incluso, a las propias trabajadoras sexuales, pues la rotación de parejas y el sexo desprotegido (sin preservativo) dejan a la población local vulnerable al sida. “Ellas conocen mejor a los camioneros y van a poder ayudarnos a construir una campaña que logre sensibilizarlos para el uso del preservativo”, observa la coordinadora del encuentro, Elizabeth Koko, que trabaja en el Departamento de Prevención y Atención al VIH/ Sida del Ministerio de Salud de Botswana. 57

Redução da transmissão Los participantes del taller de comunicación sorprendieron a los brasileños con ejemplos de prevención del VIH en partidos de fútbol, presentando experiencias locales de cómo Botswana hace las pruebas de sida en los juegos

“Fue necesario que ustedes (brasileños) vinieran a mi país para hacerme visitar a esas mujeres donde viven, sentarme con ellas y, por primera vez, hablar sobre su salud y la de los camioneros” Refeletswe Lebelonyane, directora del Departamento de Prevención y Atención al VIH/Sida del Ministerio de Salud de Botswana

Atenta a la forma de cómo los brasileños y los africanos condujeron el diálogo de los integrantes del taller con las trabajadoras sexuales, a fin de involucrarlas en la construcción de mensajes para los camioneros, la directora del Departamento de Prevención y Atención al VIH/Sida del Ministerio de Salud de Botswana, Refeletswe Lebelonyane, destacó que no había pensado en comunicación entre pares y que las trabajadoras sexuales podrían ayudar al Ministerio de Botswana a elaborar una acción para los camioneros. “Fue necesario que ustedes (brasileños) vinieran a mi país para hacerme visitar a esas mujeres donde viven, sentarme con ellas y, por primera vez, hablar sobre 58

la salud de ellas y de los camioneros”, observa. La actuación conjunta de Brasil y Botswana en VIH/sida forma parte de un modelo de cooperación internacional que quiebra con la práctica tradicional asistencialista unilateral. Denominada como Lazos Sur-Sur, la iniciativa de países en desarrollo prioriza la realización de programas y alianzas que dejen un legado de cualificación y de transferencia de tecnología, además de compartir lecciones en relación a la salud. La movilización de los dos países ha sido considerada referencia mundial y reconocida con el premio South South Awards, en septiembre de 2011, durante la Asamblea General de las Naciones Unidas. En la ocasión, la presidenta Dilma Rousseff y el presidente de Botswana, Khama Ian Khama, fueron honrados por innovar en el proceso

de colaboración y utilizar la experiencia de Brasil en el combate a la epidemia del sida. Además de Botswana, Brasil tiene actividades de salud con otros diez países africanos (Burkina Faso, Cabo Verde, Congo, Ghana, Guinea-Bissau, Tanzania, Kenia, Mozambique, Santo Tomé y Príncipe, Zambia). Las áreas de actuación van desde el intercambio de experiencias sobre atención y tratamiento a quiénes viven con VIH/sida, hasta la valorización de los derechos humanos. Algunas misiones tratan de cuestiones sobre cómo los países pueden mejorar el diagnóstico del sida y el almacenamiento del material de laboratorio. Asuntos como el desafío de garantizar el acceso universal a medicamentos, cómo conservar los antirretrovirales y distribuirlos a quiénes los necesitan, también entran en la agenda de discusiones de las visitas.

Más allá de las fronteras

Sostenibilidad La inversión en cooperación entre los países se presenta como una alternativa al financiamiento internacional tradicional para el enfrentamiento del sida. En ese sentido, Brasil también se ha destacado en discusiones en la Organización Mundial de la Salud (OMS) y foros internacionales, especialmente por defender el derecho a la salud de poblaciones vulnerables, como usuarios de drogas, trabajadores sexuales, homosexuales, travestis y transexuales. Debido a la iniciativa brasileña, el Consejo de Derechos Humanos de las Naciones Unidas incluyó, en la sesión de marzo de 2012, el tema de los derechos de las personas que viven con VIH/sida. La medida mostró la relevancia de la necesidad de combatir la criminalización y las restricciones impuestas por algunos países a la entrada y permanencia de personas seropositivas en sus territorios y favoreció el refuerzo de voces de las personas viviendo con VIH/sida. La participación social en la lucha contra el sida y la valorización de las personas que viven con el virus orientó el taller bilateral realizado en el inicio de 2012, en Brasil. El evento reunió a activistas sociales brasileños y a integrantes de la sociedad civil del Congo para el intercambio de experiencia sobre las particularidades socioeconómicas y culturales de cada país. Los representantes del Congo conocieron el funcionamiento del Sistema Único de Salud (SUS) y el protagonismo de la Red Nacional de Adolescentes y Jóvenes Viviendo con VIH/Sida (RNAJVHA, por sus siglas en portugués). El grupo elogió el esfuerzo de los jóvenes para fortalecer el activismo juvenil en Brasil. El diálogo entre los países en la lucha contra el sida contribuyó para el fortalecimiento de la cooperación internacional de salud. Interconectados por medio de alianzas y acciones conjuntas, las naciones en desarrollo construyen una política que responda de forma más efectiva en el enfrentamiento de las ITS, sida y hepatitis virales. “En ese sentido, la actuación de Brasil valoriza el respeto mutuo entre los países y pone en práctica los principios del SUS de universalidad, integralidad e equidad, además del control social”, afirma el director del Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales de la Secretaría de Vigilancia de Salud del Ministerio de Salud, Dirceu Greco.

Marcas de una experiencia En el enfrentamiento del sida, Brasil también dio el primer paso para la formación de Lazos Sur-Sur. Creada en 2004, la red reúne actualmente a ocho países. En América Latina, además de Brasil, forman parte del grupo Bolivia, Nicaragua y Paraguay. La lista se completa con los países africanos Cabo Verde, Guinea-Bissau y Santo Tomé y Príncipe y Timor Oriental (Asia). Los integrantes de Lazos Sur-Sur unen sus esfuerzos para asegurar el acceso universal a la prevención, al tratamiento del VIH/ sida y a la atención a los pacientes. Cuando se trata de la donación brasileña de medicamentos, la alianza se extiende a Burkina Faso (África) y a algunos países del Caribe. El envío de antirretrovirales (ARV) ocurre desde 2003. En los últimos nueve años, Brasil totalizó la cobertura de 30.810 tratamientos. La mayor parte de las colaboraciones fueron hechas en países de lengua portuguesa

dentro del bloque de cooperación. La medida sirve como estímulo al acceso universal y a las condiciones de igualdad y respeto mutuo entre los países aliados. El empeño brasileño en promover sostenibilidad para el enfrentamiento del sida entre países el desarrollo se destacó en la Cuarta Cumbre El grupo está de los Brics, formado por Brasil, en marzo de Rusia, India, China 2012, en Nueva y África del Sur. Delhi, India. La colaboración de Brasil para la construcción, en Mozambique, África, de una fábrica de drogas antirretrovirales fue mencionada como ejemplo de inciativa exitosa. La mención ocurrió durante la presentación del informe de la organización internacional Global Health Strategies Initiatives sobre nuevos modelos de cooperación.

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El sida en números Inversión en estudios, consolidación y cruce de bancos de datos y acumulación de experiencias exitosas en el diagnóstico y el tratamiento de las ITS, sida y hepatitis virales revelan los números de cada una de esas enfermedades Por Luiz Philipe Leite

En 1980, un hombre de 34 años, debido a la profesión, hacía viajes regulares a Estados Unidos. Durante las noches que pasaba en suelo estadunidense, aprovechaba para tener relaciones ocasionales. El preservativo y él no tenían afinidad durante los encuentros románticos con otros jóvenes. El verano brasileño se aproximaba. En diciembre, este hombre dio entrada en el Hospital Sao Paulo, en la capital paulista, con un cuadro grave de neumonía y herpes-zóster. Las dificultades respiratorias eran intensas. Los esfuerzos médicos para estabilizar y curar al paciente no obtuvieron resultado. Él murió en enero de 1981. Muestras del tejido pulmonar fueron recogidas para la biopsia. El análisis del material no agregó nuevas informaciones. El diagnóstico quedó oscuro para el equipo del hospital. Las láminas del análisis histológico fueron guardadas. Seis años después, en 1987, investigadores decidieron hacer un estudio retrospectivo de láminas de biopsias almacenadas en el Hospital Sao Paulo. Entre ellas, la del paciente en cuestión. Los nuevos análisis confirmaron que se trataba del herpes-zóster y que la neumonía había sido provocada por Pneumocystis jirovecii. Un técnico de Vigilancia Epidemiológica del hospital llamó por teléfono al antiguo Centro de Información de Salud de la Secretaría de Salud del Estado de Sao Paulo, relatando el caso. En esa época, no había prueba serológica para el VIH. Sin embargo, al analizar los estudios clínico y epidemiológico del paciente, los epidemiólogos de la Secretaría fueron conclusivos: él murió por causa del sida. En 1987, por lo tanto, los técnicos de Sao Paulo notifican ese caso de síndrome de inmunodeficiencia adquirida con fecha de diagnóstico de diciembre de 1980. Y de esa forma, el paciente fue considerado el primer caso de sida en Brasil. 60

El Herpes Zóster (o Zolster), popularmente conocida como culebrilla, culebrina o culebrón, es una virosis provocada por una variante de la herpes, virus que también causa la varicela, de incidencia rara y que provoca afecciones de la piel, de mayor o menor gravedad, en general afectando a personas con deficiencia inmunológica, como ancianos, personas que pasaron por una fase de estrés o pacientes con sida.

Pneumocystis jirovecii es un hongo que puede residir inofensivamente en los pulmones. Sin embargo, puede evolucionar hacia una infección oportunista en inmunocomprometidos, sobre todo en pacientes con sida, frecuentemente en pacientes con recuento de linfocitos CD4+ inferior a 200 células/mm³. Más de 80% de los enfermos con sida que no reciben una profilaxis específica desarrollan en algún momento una neumonía por Pneumocystis. Muchas veces, es el primer indicio de que una persona con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) desarrolló el sida. La insuficiencia respiratoria aguda con necesidad de soporte ventilatorio ocurre en alrededor de 20% de los casos.

El sida en números

Viernes, 14 de octubre de 1994. Hospital Sao Leopoldo, Sao Paulo (estado de Sao Paulo). Es el final de la jornada laboral. Poco antes de dejar la guardia, una auxiliar de enfermería se da cuenta de que el suero se escapó del brazo de un paciente con sida en estado terminal. Ella le pide ayuda a una colega que trata de encontrar la vena. El paciente se mueve de repente y resbala en la mano de la ayudante. El catéter venoso, infectado, pincha el antebrazo derecho de la auxiliar de enfermería. Luego de tres días, ella realiza la serología para el VIH. El resultado es negativo. Como todavía estaba en el período ventana (tiempo que el organismo lleva para crear los anticuerpos que serán detectados por las pruebas serológicas), se comprueba que ella no era portadora anteriormente de la infección por el virus del sida. Otras posibles situaciones de vulnerabilidad son descartadas. El único compañero sexual es sometido a la prueba anti-VIH. El resultado también es negativo. En noviembre, la auxiliar de enfermería presenta fiebre y ganglios cervicales (pequeños bultos en el cuello), sin diagnóstico definido. En el mismo período, el paciente, fuente de la aguja contaminada, muere, caracterizando la gravedad del cuadro clínico en el momento del accidente. En la víspera del año nuevo, casi tres meses luego del accidente, ella hace una nueva serología. Una vez más el resultado es negativo. Seis meses después del accidente se realiza una terPrueba que detecta cera prueba por el mismo anticuerpos específicos método, la prueba de Elisa – que combaten al VIH. ahora reactiva. La confirmación vino 16 días después con Prueba específica una prueba Western Blot. que usa las proteínas Al final de septiembre de del virus del sida 1996, la paciente se definió para detectar a los como un caso de sida, con reanticuerpos que cuento de células CD4 igual combaten esa infección. a 72 unidades por centímetro cúbico de sangre, candidíasis oral y de esófago, pérdida significativa de peso, anemia y tos persistente. Con el diagnóstico, la auxiliar de enfermería se torna el primer caso brasileño de infección por transmisión en accidente de trabajo. La notificación fue realizada en agosto de 1997, como categoría de exposición ignorada, pues, en esa época, el Sistema de Información de Agravios de Notificación (Sinan) no contemplaba ese tipo de transmisión. En 1999, luego de la inclusión de la categoría de exposición por accidente de trabajo en el Sinan, la notificación de la paciente fue reclasificada.

Números Estos dos pacientes forman parte de un universo de 608.230 casos de sida registrados en los bancos de datos de Brasil entre 1980 y junio de 2011. En la última década fueron incluidos en los sistemas, en promedio, 35 mil nuevos casos de sida por año. Se estima que 630 mil brasileños vivan con el VIH. De ese total, 255 mil no saben que son portadores del virus. Los sistemas de vigilancia epidemiológica se modernizaron y la metodología de procesamiento de datos ganó los contornos actuales. Las inversiones en investigación generaron nuevos conocimientos, como el de que el sida está en Brasil desde hace más tiempo de lo que se imaginaba.

Bancos de datos Para entender los números del sida es necesario entrar de cabeza en un enmarañado de tablas y formularios manuales y electrónicos que componen la base de datos donde se almacenan las informaciones sobre cada paciente atendido en el Sistema Único de Salud (SUS). Con ello, el Ministerio de Salud elaboLa notificación obligatoria consiste ró una lista de enfermedades de en la obligación de comunicar notificación obligatoria, entre las a las autoridades sanitarias el cuales: embarazadas VIH+, niños surgimiento de casos individuales, expuestos al riesgo de transmisión agregados de casos o surtos, vertical por el VIH, sífilis congénisospechosos o confirmados, de ta, adquirida y en embarazadas, sida determinadas enfermedades. La (niños y adultos) y hepatitis virales. comunicación debe ser realizada Los datos son notificados en el por profesionales de salud o Sistema de Información de Agracualquier ciudadano, buscando la vios de Notificación (Sinan). Pueadopción de medidas de control de suceder que el mismo paciente de esas enfermedades. sea incluido dos veces en el sistema. Para eliminar la duplicidad, los técnicos del Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales usan nombre, fecha de nacimiento y nombre de la madre de los pacientes. Otro banco de datos es el Sistema de Información de Mortalidad (SIM) que registra todas las muertes declaradas en el país. Dentro del formulario hay campos para indicación de la presencia de VIH/sida aunque esa no sea la causa mortis. La información es registrada para que el gobierno pueda realizar la vigilancia sanitaria y el análisis epidemiológico, además de elaborar estadísticas de salud y demografía. Es por medio del SIM que el Ministerio de Salud llega al número de 11 mil defunciones anuales, en promedio, por causa del sida.

Se estima que 630 mil brasileños vivan con el VIH. De ese total, 255 mil no saben que son portadores del virus 61

El sida en números

Células responsables por la

El SUS no se atiene sólo a datos sobre defensa del organismo. Si el agravios y defunciones. Dispone también recuento de CD4 y CD8 es muy de otros sistemas de información. En el bajo el cuerpo queda vulnerable Sistema de Control de Pruebas de Laa enfermedades. El VIH destruye boratorios de la Red Nacional de Reesas células de defensa. cuento de Linfocitos CD4+/CD8+ y Carga Viral (Siscel, por sus siglas en Examen que mide la cantidad de portugués) entran todos los pacientes copias del VIH en el organismo. que realizan exámenes periódicos en la red pública de salud. Quienes que reciben del SUS remedios para el sida también forman parte de otra base de datos. Esa notificación es realizada por medio del Sistema de Control Logístico de Medicamentos (Siclom) que registra a los pacientes en tratamiento antirretroviral (TARV) en el territorio brasileño. El tratamiento ofrecido por el SUS está compuesto por 21 medicamentos; de ese total, diez son de producción nacional y 11 son importados. Este sistema controla los stocks de medicamentos y almacena los esquemas terapéuticos de cada paciente. No hay venta de antirretrovirales en Brasil. De este modo, aunque el paciente haga todo el seguimiento clínico en unidades privadas de salud, él necesitará tener acceso al SUS para retirar los medicamentos en la red pública. El cruce de esos cuatro bancos de datos cualifica las informaciones estadísticas brasileñas y genera el número absoluto de personas viviendo con VIH/sida en Brasil desde 1980. “Cuando confrontamos los números, vemos que el Siclom presenta 25% más pacientes que el Sinan. Eso revela la cantidad de notificaciones tardías que recibimos. Y gracias al cruce de datos podemos tener una mejor dimensión de la epidemia” defiende Gerson Pereira, gerente de Vigilancia Epidemiológica del Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales.

“Cuando confrontamos los números, vemos que el Siclom presenta 25% más pacientes que el Sinan. Eso revela la cantidad de notificaciones tardías que recibimos” Gerson Pereira, gerente de Vigilancia Epidemiológica del Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales

Transmisión vertical

La consejería suministra informaciones sobre las formas de transmisión del sida, significados de los resultados de los exámenes y período ventana (tiempo entre la infección por VIH y la detección serológica). En caso de resultado positivo, el profesional habla sobre la enfermedad y su tratamiento, la prevención secundaria, significado y utilidad de varios exámenes de laboratorios y los posibles efectos adversos del uso de los medicamentos antirretrovirales a corto y a largo plazos. Con acceso a las informaciones sobre la enfermedad y las formas de promover su propia independencia y autonomía, el paciente se fortalece para enfrentar las adversidades que llegan con la seropositividad y su tratamiento. En ese momento, ocurre también la remisión del paciente para el servicio especializado.

El cuidado del gobierno con los casos de sida registrados en Brasil incluye también a embarazadas y a niños. La cantidad de casos de la enfermedad en niños menores de cinco años es utilizada para medir la transmisión vertical en el país, ya que la mayoría de los casos diagnosticados en esa franja por edad son atribuidos a la transmisión materno-infantil. El porcentaje de la transmisión del VIH de la madre para el bebé viene presentando una reducción gradual. La tasa promedio de transmisión vertical del VIH, que era de 16% en Brasil en 1997, disminuyó gradualmente para 8,6% en 2000 y para 6,8% en 2004. En Brasil, la tasa de incidencia en menores de cinco años es utilizada como indicador de monitoreo de la transmisión vertical, y a lo largo de los últimos 12 años se observa una reducción de 40,7% en la incidencia de casos. Hasta 2015, la meta del gobierno brasileño es reducir la transmisión vertical del VIH para menos de 2% y de la sífilis congénita para menos de 0,5 casos por cada mil nacidos vivos en todo el país. Para alcanzar ese objetivo, el Ministerio de Salud incluyó en el Pacto por la Salud, en 2006, la reducción de la mortalidad materno-infantil, siendo una de las prioridades la disminución de las tasas de transmisión vertical del VIH y de la sífilis. La prevención de la infección por el VIH y por la sífilis en las mujeres en edad fértil, el conocimiento precoz del estado serológico y el tratamiento adecuado son las principales estrategias de esa medida. “El diagnóstico en el inicio del embarazo posibilita el efectivo control de la infección materna y la consecuente reducción de la transmisión del virus del sida y del agente causador de la sífilis para el bebé”, observa el director del Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales del Ministerio de Salud, Dirceu Greco. De acuerdo con Greco, las pruebas para el VIH y la sífilis deben ser siempre ofrecidas, con consejería pre y post-prueba, a todas las embarazadas en la primera consulta prenatal, independientemente de cualquier situación. Si la madre tiene el debido seguimiento, la posibilidad de que el bebé nazca con una de las infecciones es menor a 1%.

http://portal.saude.gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=1021

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El sida en números

Estudios especiales Los rumbos de la política de enfrentamiento del sida, sífilis y hepatitis virales son definidos también a partir de estudios e investigaciones. El objetivo es realizar intervenciones estratégicas que consideren la diversidad nacional tanto del punto de vista geográfico como del cultural, social y económico. Una de las formas de monitorear la prevalencia de la infección por el VIH, en ámbito nacional, es la colecta sistemática de datos por medio de estudios transversales, repetidos periódicamente, para establecer las tendencias espacio-temporales de la infección por el VIH en determinados subgrupos poblacionales, denominados de “Poblaciones Centinela”. Actualmente, dos grupos poblacionales son periódicamente estudiados. El estudio con el Grupo Centinela Parturientas estudió a 35 mil mujeres de 15 a 45 años, en el prenatal, por considerarlas como el conjunto con tasa de infección más parecida a la preCorresponde al número de sentada por la población casos (nuevos y antiguos) femenina. La prevalencia de una determinada del VIH para este grupo, enfermedad que suceden estimada en el estudio de en una región, en un 2006, fue de 0,41%. determinado período de La otra población es el tiempo (generalmente Grupo Centinela Consun año civil), relativo a la criptos de las Fuerzas Arpoblación total de esa madas, considerando que región en el mismo período. jóvenes de todas las clases sociales se alistan, en general, a los 18 años. De esa forma, es posible monitorear situaciones de riesgo de la infección por el VIH en el conjunto de los adolescentes del sexo masculino. La compilación de datos utilizó muestras de 35 mil hombres jóvenes. La tasa de prevalencia encontrada en ese grupo fue de 0,12%. “A partir de los dos estudios Centinelas, superamos los números para Brasil. Hoy, esa tasa está estimada en 0,61%”, explica Gerson Pereira. “En 2012, incluimos en esos estudios el monitoreo de las hepatitis B y C”, destaca. El director del Departamento, Dirceu Greco, refuerza que la inclusión de la sífilis y de las hepatitis B y C en todos los estudios e investigaciones proporcionan la posibilidad de dar una respuesta más amplia y eficaz a las epidemias de transmisión sexual en Brasil. “Es necesario que los profesionales de salud ofrezcan los exámenes serológicos. Lo inverso también es importante – el propio paciente debe pedirle al médico que prescriba los exámenes”, asegura.

“Es necesario que los profesionales de salud ofrezcan los exámenes serológicos. Lo inverso también es importante – el propio paciente debe pedirle al médico que prescriba los exámenes” Dirceu Greco, Director del Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales

Epidemia concentrada Existen también los estudios que monitorean la presencia del VIH en poblaciones de difícil acceso como: usuarios de drogas (prevalencia de 5,91%); hombres que tienen sexo con otros hombres – HSH (10,5%); y trabajadoras sexuales (4,9%). De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la epidemia del sida en Brasil debe ser considerada concentrada, ya que presenta prevalencias superiores a 5% en grupos específicos e inferior a 1% (0,61%) en la población de 15 a 49 años. “Los datos son importantes para generar políticas públicas agresivas para poblaciones más vulnerables, como jóvenes HSH, trabajadoras del sexo y usuarios de drogas, sin dejar de mantener una postura incisiva también con la población en general”, defiende Ivo Brito, coordinador de Derechos Humanos, Riesgo y Vulnerabilidad del Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales.

Actitudes y prácticas sexuales El gobierno brasileño también realiza investigaciones sobre conocimientos, actitudes y prácticas relacionadas a las ITS y sida. Conocidas como PCAP, son encuestas de hogares realizadas con alrededor de ocho mil brasileños mayores de 15 años de edad. Eses estudios son importantes para el monitoreo de la epidemia y para el control de esas enfermedades. La última encuesta fue realizada en 2008. El estudio PCAP muestra que el conocimiento de la población sobre las formas de transmisión es alto: 96,6% de la población sexualmente activa sabe que el uso del preservativo es la mejor forma de evitar la infección del VIH. También muestra que los hombres usan más preservativos que las mujeres. Los jóvenes usan más el preservativo que todas las otras franjas por edad. Además, son los que más obtienen preservativos gratis, siendo la escuela el segundo lugar de mayor acceso. Además de eso, 65% de la población de 15 a 54 años usó el preservativo en la última relación sexual con parejas ocasionales en los últimos 12 meses. 63

Qualidade de vida

La caminata es sólo una de las actividades ofrecidas por el Espacio CR. Los pacientes también tienen acceso a yoga, shiatsu, movimiento vital expresivo y equipo de vóley

Al día con la salud Campinas (Sao Paulo) da lección de cómo promover el bienestar de los pacientes de sida delante de los nuevos desafíos de vivir con la enfermedad Por Daniela Brito

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El aumento de la expectativa de vida de los seropositivos brasileños es una realidad incontestable. Pero no basta con estar vivo. Los pacientes hoy necesitan enfrentar otros obstáculos, impuestos por la acción del VIH, de los medicamentos antirretrovirales y del propio envejecimiento. Cuestiones como diabetes, modificaciones óseas, aumento del colesterol están cada vez más presentes en la rutina de quienes viven con la enfermedad. Muchos también enfrentan la lipodistrofia, que impacta directamente en la adhesión al tratamiento y en la autoestima. En ese escenario, ¿Cómo promover la calidad de vida de esas personas, contemplando el bienestar físico, mental y psicológico? La respuesta no es simple, pero trabajos como el realizado por el Centro de Referencia de ITS y Sida de Campinas (Sao Paulo) muestran que es posible aproximarse a una atención integral cuando hay disposición y creatividad. En ese lugar, las personas que viven con VIH pueden disfrutar del Espacio CR, que cuenta con gimnasio de musculación, clases de vóley, grupo de caminata, shiatsu, yoga, movimiento vital expresivo y asesoramiento nutricional dirigido – todo disponible en la red pública de salud municipal.

Síndrome caracterizado por modificaciones en la redistribución de la grasa corporal. Se puede manifestar como pérdida de grasa (lipoatrofia) en las piernas, brazos, rostro y glúteo o aumento de grasa (lipohipertrofia) en el abdomen, mamas, parte superior de la espalda (joroba) y en la mandíbula (papada). La lipodistrofia parece ser causada por una sumatoria que engloba factores genéticos, acción del propio VIH y de los medicamentos antirretrovirales en el organismo, sedentarismo y envejecimiento.

Trabaja con aspectos biomecánicos (muscular, articular, respiratorio y de extensión) y posturales, por medio de movimientos expresivos, de la música, del toque y la relajación, buscando la armonía psicofísica.

Al día con la salud

José Victor suda la camiseta para mantener la forma. El esfuerzo vale la pena: con la práctica de ejercicios físicos, logró estabilizar el VIH, las tasas de colesterol y de triglicéridos

José Victor Moreira es un ejemplo de los beneficios de esa iniciativa. A los 57 años y sabidamente infectado con VIH desde 1998, vio su vida cambiar después que empezó a frecuentar asiduamente el servicio. Los niveles de triglicéridos, colesterol y glucosa, que eran altos en 2009 – 335 mg/ Es un tipo de grasa que dl, 154 mg/dl y forma 90% de la reserva 108 mg/dl, resde energía del organismo pectivamente – y se deposita en el tejido bajaron a lo laradiposo y muscular. Pero, en grandes cantidades en go del tiempo y la sangre, puede indicar hoy están conriesgo de enfermedades trolados: 151 del corazón. Se deben mg/dl, 133 mg/ evitar alimentos grasos, dl y 98 mg/dl. bebidas gaseosas “El grupo me y dulces en general hace sentir vivo. (carbohidratos simples). No me pregunto más por qué soy seropositivo, por qué eso tenía que pasarme a mí, sino cómo hago para mejorar mi calidad de vida”, relata. Con la salud equilibrada, ni un cáncer de próstata lo desestabilizó. Cuando descubrió el tumor, en 2010, recibió un menú individualizado para responder mejor a la radioterapia y a su recuperación sorprendió hasta el oncólogo que hacía su seguimiento. “Él aumentó dos quilos al final del tratamiento, un caso raro en ese tipo de situación, cuando generalmente hay pérdida de peso”, relata Nacle Nabak, nutricionista y coordinador del Espacio CR. La práctica regular de ejercicios físicos,

asociada a una dieta nutricional balanceada, ha logrado que los usuarios del servicio de sida de Campinas mantengan el peso y el índice de masa corporal (IMC) adecuados. Es lo que le pasa a Maria Izabel da Fonseca, 61 años, 54 kg e IMC de 21,8 – medidas envidiables para muchas jóvenes. Ella sigue la orientación médica del tratamiento antirretroviral, camina regularmente y se alimenta bien. “En mi cabeza, tengo 20 años”, confiesa. En el caso de ella, el descubrimiento del VIH fue motivo de estímulo para un mejor cuidado con la salud. “Después de la tempestad de la noticia de que estaba infectada, decidí que yo sería la prioridad en todo”. Maria Izabel es una de las pioneras del grupo de caminata y se acabó convirtiendo en una especie de multiplicadora de salud. Además de estar bien con la revelación del diagnóstico, invita a otros pacientes a participar de las actividades físicas ofrecidas por el servicio. Comunicativa, siempre es recomendada para dar entrevistas sobre el tema. Para hacer el cálculo del Índice de Masa Corporal (IMC) basta dividir el peso en quilogramos por la altura al cuadrado.

peso altura2 Inferior a 18,5 Entre 18,5 y 24,9 Entre 25 y 29,9 Acima de 30

abajo del ideal normal sobrepeso obesidad

Maria Izabel, sonriendo por nada con IMC de 21,8. “En mi cabeza, tengo 20 años”

“El grupo me hace sentir vivo. No me pregunto más por qué soy seropositivo, por qué eso tenía que pasarme a mí, sino cómo hago para mejorar mi calidad de vida” José Victor Moreira, 57 años

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Em dia com a saúde

Nacle Nabak (en el bloqueo), coordinador del Espacio CR: incentivo a los pacientes dentro y fuera de las canchas

Apoyo emocional Para poder superar las dificultades, las personas que viven con VIH cuentan con el apoyo psicosocial que el grupo ofrece. Esa ayuda viene no sólo del psicólogo y del psiquiatra que componen el equipo multiprofesional, como también del intercambio de experien-  Fisioterapeuta cias que esas actividades  Dentista proporcionan. “Faltaba  Ginecólogo sentido y dirección para  Infectólogo mi vida. Hoy siento  Enfermero que no estoy más solo.  Farmacéutico  Nutricionista Eso me ayuda a traba Psicólogo jar angustias y ansieda-  Psiquiatra des”, festeja José Victor. El Espacio CR se convirtió en más que un ambiente de promoción de actividades físicas. “Es un lugar de convivencia, que focaliza a la salud. Algunas personas vienen aquí sólo para conversar”, relata Nabak. El coordinador del servicio sabe de lo que está hablando. Él sigue a varios pacientes que sólo lograron rescatar la autoestima y se reintegraron a la sociedad luego del contacto con el grupo. Roseane Ferreira es una de ellas. Cuando 66

tenía 25 años, durante el embarazo, descubrió que tenía el virus del sida. Para Roseane, casada y sin ninguna situación de riesgo aparente, fue un shock recibir esa noticia. En aquella época, abandonó los proyectos personales y hasta tuvo que enfrentar el prejuicio. “Durante el trabajo de parto, fui aislada en la maternidad y mi hija casi murió porque no querían colocar la mano en mí”, recuerda. Unos 10 años después, cuando hasta había desistido de la vida profesional, conoció el trabajo del Centro de Referencia y logró retomar algunos sueños. Luego de pasar por tres cursos de graduación y no terminar ninguno, inició la facultad de pedagogía, con final previsto para el fin de 2012. En el área sentimental, la estudiante también está feliz. Perdió el miedo de relacionarse y, hace un año, es novia de Carlos Barreiros, seronegativo. La hija, que ahora tiene 14 años, no tiene el virus – un alivio y un estímulo más para la madre, que pasó a luchar con vigor por la vida. “Esas personas (del Espacio CR) fueron fundamentales en mi proceso de retomada”, observa.

Las personas del municipio que viven con VIH pueden disfrutar de gimnasio de musculación, clases de vóley, grupo de caminata, shiatsu, yoga, movimiento vital expresivo y asesoramiento nutricional dirigido – todo disponible en la red pública de salud

Em dia com a saúde

El Espacio CR se convirtió en más que un ambiente de promoción de actividades físicas. “Es un lugar de convivencia, que focaliza la salud. Algunas personas vienen aquí sólo para conversar” Nacle Nabak, nutricionista y coordinador del Espacio CR

Sudor y creatividad El impacto que la red de convivencia promueve alcanza no sólo a los usuarios, como al equipo técnico. Wendell Leme, técnico del centro de referencia en sida y actual entrenador de vóley del equipo del CR, aprendió mucho sobre relaciones interpersonales. Por ser jugador profesional hace aproximadamente 20 años, vivía bajo tensión, era impaciente y exigía mucho a los demás. “Aquí es diferente. Las personas respetan el espacio y las limitaciones de cada uno y también te dan una mano para mostrarte un camino”, cuenta. Lo invitaron a enseñar las reglas del deporte y acabó recibiendo lecciones de vida. “Cuando me despierto a la mañana y no estoy bien, vengo acá y me olvido de todo. Ellos me enseñan a superar los malos momentos”. La estructura para el desarrollo de las actividades físicas y nutricionales es modesta. El diferencial es la unión entre profesionales y pacientes. El espacio para equipar el gimnasio fue cedido por la prefectura de Campinas. Los Primera actividad equipos – cintas de de calidad de vida correr, bicicletas es- desarrollada por el Centro de Referencia de ITS táticas, pesas y bay Sida de Campinas, rras – fueron adqui- iniciada en 2005. En esa ridos con recursos época también surgió (US$ 20 mil) de un el grupo de vóley. premio concedido al proyecto Grupo de Caminata Atlética CR, en 2007. Para el vóley y la caminata, se usan espacios públicos de la ciudad (generalmente los entrenamientos son realizados en el Parque Lagoa do Taquaral, ubicado en la región Este de la ciudad).

Equipo de campeones Además del beneficio comprobado de la práctica de ejercicios físicos para los pacientes de sida, el grupo de vóley se consagró en competiciones. Son tetracampeones de la Olimpiada de Salud Mental, campeonato del estado de Sao Paulo que cuenta con la participación de 2 mil personas, de diversos servicios de salud. Desde que empezaron a jugar, en 2007, ningún otro equipo les pudo ganar. El equipo está compuesto por usuarios del Sistema Único de Salud (SUS) y por dos profesionales de salud.

Un estímulo para continuar: después de perder al marido y a la hija por causa del VIH, Zélia (en el saque) fue elegida la mejor jugadora de la Olimpiada de Salud Mental

Además, Zélia Rocha, que vive con VIH hace 20 años, obtuvo el título de mejor jugadora (2011). Para ella, que perdió el marido y la hija en consecuencia del sida, la conquista es un estímulo. “Nunca más tuve nada en la vida, entonces un premio como éste es muy especial. Da un aliento para continuar”, dice. Con la experiencia adquirida en la Olimpiada, el Espacio CR pasó a promover anualmente, desde 2008, el Torneo Posithivo. En esa competición, de alcance municipal, ellos también ganaron todos los títulos. Y ahora están soñando más alto: “queremos organizar una olimpiada nacional”, cuenta Nacle Nabak.

Imbatibles: el grupo de vóley del Espacio CR es tetracampeón de la Olimpiada de Salud Mental y tricampeón del Torneo Posithivo

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Al día con la salud

Cuidado integral

Protagonismo Fue con esa marca, de creatividad y disposición, que nació el servicio de promoción de la calidad de vida para seropositivos. Todo empezó como sugerencia de los propios usuarios. Fueron ellos que estimularon la creación del grupo de vóley, de caminata, y más tarde del gimnasio de musculación. “Catalizamos el deseo de ellos. Si no existiera esa voluntad, no habría trabajo”, revela el nutricionista Nabak. “Al inicio parecía una locura (equipar un gimnasio), algo muy lejano a lo que tenemos en las unidades de salud. Después vimos que era una propuesta viable, con bajo costo para el tipo de retorno obtenido”, complementa. Ya pasaron por el servicio más de 400 pacientes. De los cuales, frecuentan actualmente la academia 154.

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El Ministerio de Salud incentiva y recomienda la adopción de alimentación saludable y la práctica de actividades físicas. En la guía “Alimentación y nutrición para personas que viven con VIH y sida”, es posible obtener consejos simples y prácticas sobre cómo comprar, guardar y preparar los alimentos, higiene de las comidas y cuidados para fortalecer las defensas del cuerpo. El libro también explica cómo alimentarse en situaciones especiales – en los casos de cambio de peso, falta de apetito, constipación intestinal, diarrea, aumento del colesterol o triglicéridos, modificaciones óseas y lipodistrofia. Para quienes ya toman antirretrovirales, hay una sección dedicada a las restricciones alimenticias en consecuencia del uso de algunos medicamentos y los tipos de hierbas que interactúan con los remedios para el sida. Una serie de tres folletos, llamados “Consejos Posithivos”, explican didácticamente qué es la lipodistrofia, la importancia del tratamiento contra el sida y qué hacer para seguir una dieta balanceada. En el folleto “10 pasos para mejorar la calidad de vida” , se refuerzan no sólo los tipos de alimentos más saludables, como la importancia de comer con placer y qué hacer para realzar el sabor de los platos servidos a la mesa. El Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales lanzó, en junio de 2012, la publicación “Recomendaciones para la práctica de actividades físicas para las personas que viven con VIH y sida”, dirigida a educadores físicos y equipo multidisciplinario. La idea es que esos profesionales estén aptos a recibir a los portadores de VIH en el Programa Gimnasio de la Salud. Con ese material, se montó una acciónpiloto de capacitación para profesionales de educación física y nutrición en esas academias. Participaron de la iniciativa las ciudades de Belo Horizonte (Minas Gerais) y Recife (Pernambuco), lugares en que la red de gimnasios está bien estructurada. Se entrenó a más de 300 personas. Con ese trabajo, la propuesta del Ministerio de Salud es que las personas infectadas con VIH tengan más acceso a la práctica de actividades físicas en la red pública.

“Al inicio parecía una locura (equipar un gimnasio), algo muy lejano a lo que tenemos en las unidades de salud. Después vimos que era una propuesta viable, con bajo costo para el tipo de retorno obtenido” Nacle Nabak, nutricionista y coordinador del Espacio CR

Creado por la Ordenanza nº 719/2011 del Ministerio de Salud, tiene como principal objetivo contribuir para la promoción de la salud de la población en general, a partir de la implantación de polos con infraestructura, equipos y cuadro de personal calificado para la orientación de prácticas corporales, actividades físicas y de ocio y modos de vida saludables.

Enlaces de esta página: Alimentación y nutrición para personas que viven con VIH y sida www.aids.gov.br/sites/default/files/cartilha_alimentacao_nutricao_0.pdf Consejos Posithivos www.aids.gov.br/publicacao/dicas-positivas 10 pasos para mejorar la calidad de vida www.aids.gov.br/sites/default/files/folder_10_passos_alimentacao.pdf Recomendaciones para la práctica de actividades físicas para las personas que viven con VIH y sida www.aids.gov.br/publicacao/2012/recomendacoes_para_pratica_de_atividades_fisicas_para_pessoas_vivendo_com_hiv_e_aids

Algunos problemas que enfrentan actualmente las PVVS: Síndrome metabólico

Modificaciones óseas

Conjunto de anormalidades metabólicas que aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus tipo 2. Se caracteriza, de una forma general, por el aumento de la circunferencia abdominal (obesidad visceral); hipertensión arterial; hiperglicemia (niveles elevados de azúcar en la sangre); hiperlipidemia (aumento de los niveles de triglicéridos y del colesterol) y resistencia a la insulina.

Osteoporosis y osteopenia son modificaciones del tejido óseo, caracterizadas por la disminución de la densidad mineral y complicación de la resistencia y de la calidad ósea, lo que puede resultar en fracturas espontáneas. Además, puede ocurrir la necrosis ósea aséptica o isquémica, cuando hay comprometimiento de la vascularización del hueso.

Enfermedades cardiovasculares Afectan el sistema circulatorio, o sea, a los vasos sanguíneos y al corazón. Existen varios tipos de enfermedades cardiovasculares. Entre las más comunes están el infarto del miocardio, la angina de pecho y la aterosclerosis.

Qué hacer para prevenir o tratar esos problemas: Ejercicios físicos

Alimentación saludable

Algunos beneficios físicos:

Algunos beneficios psicológicos:

 Corazón y pulmones funcionan mejor  Músculos mayores y más fuertes  Huesos más fuertes  Mayor coordinación y flexibilidad  Mayor resistencia  Sistema digestivo más activo y eficiente, con mayor aprovechamiento de los alimentos y de los medicamentos  Disminución de los niveles de colesterol y triglicéridos.

 Aumento de la autoestima y el bienestar  Alivio del estrés  Mejoría del convivio social, de la depresión y de la ansiedad

¿Cómo practicar?  En primer lugar, buscar siempre orientación de profesional calificado.  La actividad física regular, en sesiones de 30 a 45 minutos (de 3 a 4 veces por semana), es excelente para ejercitar el sistema cardiovascular. Ejemplos: caminata, bicicleta, danza, gimnasia localizada, natación, hidrogimnasia, patines, fútbol, básquet, musculación, bicicleta fija y cinta de correr.

Algunos beneficios:  Ayuda la absorción intestinal de los alimentos y de los remedios

 Diminui problemas provocados pela diarreia e outros efeitos colaterais dos medicamentos antirretrovirais.

¿Cómo mantenerla?  Fraccionar la alimentación  Hacer alimentación balanceada con cereales, carnes, leche, en tres comidas y dos huevos, frutas, verduras meriendas por día. y vegetales y disminuir el  Tomar, por lo menos, dos consumo de grasas saturadas. litros de agua por día.  Aumentar el consumo de líquidos, como agua, jugos naturales o agua de coco, antes, durante y después de la actividad física.

 Masticar bien los alimentos y buscar alimentarse en lugares tranquilos. Establecer horarios fijos para las comidas.

Consumir:

Evitar:

 Alimentos ricos en hierro, tales como carne roja magra, verduras y hortalizas de color verde oscuro.

 La ingestión de grandes cantidades de café, té, chocolate y alimentos con aditivos, tales como conservantes y colorantes.

 Las actividades cotidianas pueden ser consideradas excelentes actividades físicas. Bajar y subir escaleras en vez de usar el ascensor, barrer y arreglar la casa, llevar el perro a pasear, ir caminando a la panadería, cuidar del jardín, bajar del bus o del metro una parada o estación antes son algunos ejemplos de cómo aprovechar las actividades cotidianas para ejercitar el cuerpo.

 Frutas y hortalizas ricas en vitamina C (naranja, papaya, cajú, acerola, kiwi, frutilla).

 Danza, juegos en grupo o yoga son opciones interesantes que también favorecen a hacer nuevas amistades.

 Cereales integrales como arroz, pan, avena, trigo y quinua.

 Alimentos ricos en calcio como leche, cuajada, quesos, yogurts, col, sésamo, castaña de Pará.

 El consumo de bebidas alcohólicas y cigarrillos.  Practicar actividad física sin alimentarse adecuadamente.  El consumo de bebidas gaseosas, dulces, alimentos grasos y frituras en general.

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Cocina pedagógica Consejos de alimentación saludables inspiran a personas que viven con VIH a buscar calidad de vida Por Daniela Brito

El infectólogo Heverton Zambrini se torna “chef” de cocina para probar que quienes viven con VIH pueden y deben alimentarse bien

El proyecto es mucho más que una clase de culinaria. “Es un ambiente terapéutico, en que hay intercambio de experiencias” Heverton Zambrini, coordinador del programa de lipodistrofia del Hospital Heliópolis

Entre paredes blancas, camas de hospital y centros quirúrgicos, una pequeña puerta da acceso a una cocina colorida y bien equipada. El espacio se parece a los estudios de programas de culinaria, que pasan en la televisión. En verdad, se trata del lugar albergue y recepción de los seropositivos que tienen indicación de cirugía reparadora de lipodistrofia (vea la pág. Término usado 64) del Hospital Helió- para designar a personas que polis, en Sao Paulo (Sao viven con VIH. Paulo). Llegan para una consulta de evaluación y son sorprendidos por la presencia de un médico de delantal y sin uniforme – el infectólogo Heverton Zambrini, coordinador del programa de lipodistrofia del servicio de salud.

La idea del enfoque inusitado para un servicio de salud es mostrar que quien vive con VIH puede y debe alimentarse bien, más allá del nivel socioeconómico. Para probar que esa teoría es factible, el infectólogo cuenta con el apoyo del equipo de nutrición – que da consejos sobre alimentación balanceada – y de los pacientes, que son invitados a “poner las mano en la masa”. A partir de una receta sugerida (fazer link para receitas), el grupo prepara la comida que será servida a todos ese día. Los ingredientes son simples, suelen ser baratos y los platos son ricos: carne de olla con yogurt y verduras, salpicón de repollo con uvas y jugo antioxidante, son ejemplos de menús para el almuerzo. Para los que desean saber más consejos nutricionales, el hospital ofrece minicursos, tres a cuatro veces por año. Se preparan grupos de hasta 20 integrantes, con cuatro clases – cada una de tres horas de duración. El foco principal es el reaprovechamiento de alimentos. Pueden participar de las clases todos los pacientes de VIH y sida que están en tratamiento en el hospital Heliópolis. Los cursos son realizados gracias a una alianza firmada con el programa “Aliméntese Bien” del Servicio Social de la Industria (SESI), desde 2008. Los profesionales del SESI dan las clases dentro del propio hospital. Zambrini enfatiza que el proyecto es mucho más que una clase de culinaria. “Es un ambiente terapéutico, en que hay intercambio de experiencias”, explica Heverton. En su opinión, ese clima es importante para los pacientes, que cargan en el cuerpo las marcas de vivir con sida hoy. “Esas personas generalmente llegan al hospital con baja autoestima y relatan sufrir prejuicio y discriminación”, completa. El exmaratonista Valdemar Silva, por ejemplo, perdió gordura en el rostro y eso está afectando su imagen e interfiriendo en su vida social. Para él, que tiene 59 años y vive con VIH desde hace 15, la recepción hospitalaria con consejos nutricionales fue una oportunidad más de aprendizaje y un momento de relajación. “Nos mejora el humor”, comprueba.

Livro de receitas: www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2012/51482/cook_book.pdf

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Cocina pedagógica

Con disposición, creatividad y pocos recursos, los equipos de lipodistrofia y de nutrición del Hospital Heliópolis lograron equipar una cocina moderna

“La cirugía es la etapa final, el último recurso que tenemos. Debemos cuidar de la salud desde el inicio”

El exmaratonista Valdemar Silva, que sufre con lipodistrofia facial, prepara jugo antioxidante y aprovecha para aprender sobre alimentación saludable a bajo costo

Heverton Zambrini

El exmaratonista Valdemar Silva, por ejemplo, perdió gordura en el rostro y eso está afectando su imagen e interfiriendo en su vida social. Para él, que tiene 59 años y vive con VIH desde hace 15, la recepción hospitalaria con consejos nutricionales fue una oportunidad más de aprendizaje y un momento de relajación. “Nos mejora el humor”, comprueba. Más allá de estimular el placer de comer bien y de forma saludable, el propósito también es desmitificar la idea de que la operación reparadora va a resolver todos los problemas de quien vive con VIH. El equipo de Heliópolis también se compromete en reforzar que el ejercicio físico tiene que seguir la rutina del paciente. “La cirugía es la etapa final, el último recurso que tenemos. Debemos cuidar de la salud desde el inicio”, enfatiza Zambrini. Para que eso quede bien claro, luego del momento de la cocina pedagógica se realiza una charla – en esa ocasión con informaciones más técnicas sobre lo que es la lipodistrofia, sus cau-

sas, como prevenir y tratar los cambios que se presentan con ese tipo de síndrome metabólico. Es el momento de presentación del programa de cirugía del hospital, de los criterios y exámenes necesarios para la realización de los procedimientos. En ese lugar, los pacientes también entienden que las operaciones son reparadoras, no estéticas. El objetivo es corregir cambios anormales en el cuerpo y alcanzar el resultado más natural posible, más cercano a lo que era antes. Elisangela Oliveira, 37 años de edad, entendió el mensaje. Adquirió grasa en la parte superior de la espalda (joroba) y en el abdomen, además de pérdida en el glúteo, quiere cambiar de vida. La paciente sabe que para eso va a tener que adoptar hábitos alimentarios saludables y practicar ejercicios físicos. “Si queremos alcanzar un objetivo, hay una hora en que es necesario cambiar la forma de pensar”, dice. El servicio también cuenta con una psicóloga que evalúa el estilo de vida y del impacto de la lipodistrofia en la calidad de vida de los sero-

positivos. Cuando necesita terapia, la persona es remitida a una atención continua. Hasta el final de 2012, también se analizará el impacto de los procedimientos quirúrgicos, a partir de una reevaluación psíquica de quien ya hizo la cirugía. El servicio del Hospital Heliópolis, por medio del Sistema Único de Salud (SUS), es pionero en la realización de cirugías reparadoras de lipodistrofia. Es también el que más realizó esos procedimientos en Brasil – fueron casi 500 operaciones y más de 300 rellenos faciales, desde 2005. Para llegar a ese nivel, fue fundamental la sensibilización del equipo de cirugía plástica y de los dermatólogos (que realizan el relleno facial). Los equipos reciben orientación sobre la seguridad de los procedimientos y la importancia de los mismos en la vida de quienes viven con VIH/sida. Sin embargo, todavía persiste el desafío de disminuir el tiempo de espera para cada operación. La próxima meta del infectólogo es osada: construir una academia de gimnasia dentro del hospital. 71

Cocina pedagógica

El Coordinador del Programa de Lipodistrofia del Hospital Heliópolis, Heverton Zambrini, en una charla con los pacientes seropositivos

Histórico El programa de lipodistrofia empezó en 2005. Como el hospital ya tenía consulta externa de sida y servicio de cirugía plástica, se invitó a realizar cirugías reparadoras en personas que viven con VIH y sida. Desde el inicio, los profesionales involucrados querían que el paciente fuese evaluado de forma integral, por eso el equipe de nutrición siempre tuvo participación activa en el proceso. “De ahí surgió la inquietud de hacer algo preventivo, con actuación más práctica, y nació el proyecto de la cocina pedagógica, en el año de 2006”, recuerda Rosana Brasileiro, directora del servicio de nutrición. Para hacerse realidad, el proyecto fue inscripto en concursos de salud y ganó tres premios. Con los US$ 17,5 mil recaudados, el espacio fue reformado y equipado. Antes, en ese lugar funcionaba una sala de nutrición y otra de limpieza.

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Las operaciones son reparadoras, no estéticas. El objetivo es corregir cambios anormales en el cuerpo y alcanzar el resultado más natural posible, más cercano a lo que era antes

Cirugías en el Sistema Único de Salud (SUS) María*, 55 años, dejó de ir a la playa cuando la pérdida de grasa en los glúteos se agravió. Hace 10 años, su madre pagó una lipoescultura para ella, pero el problema volvió. Hoy ella sueña en hacer una nueva operación y volver a usar biquini. María forma parte de los afectados con sida que sufren con la lipodistrofia. Para casos como el de ella, el SUS ofrece tratamiento. Hoy, existen 12 hospitales públicos acreditados para realizar cirugías reparadoras y relleno facial, además de 13 servicios de consulta externa que hacen solamente el relleno facial, distribuidos en 22 ciudades de Brasil. Desde 2004, se realizaron más de 9 mil rellenos faciales y cerca de 650 cirugías reparadoras.

* Nombre ficticio, a pedido de la entrevistada

Cirugías previstas en la Ordenanza Ministerial nº 2.582/2004: 1. Relleno facial con polimetilmetacrilato – PMMA; 2. Liposucción de la joroba, dorso y abdomen; 3. Reducción de la mama y tratamiento de la ginecomastia; 4. Reconstrucción glútea con uso de prótesis, lipoinjerto y/o PMMA.

El tratamiento quirúrgico de los cambios corporales se incluyó en el SUS en 2004, por medio de la Ordenanza Ministerial nº 2.582, para personas con sida usando la terapia antirretroviral. A ese documento le siguieron la Ordenanza nº 118 de 02/2005, que establece los protocolos de indicación de las cirugías reparadoras; la Ordenanza Conjunta de las Secretarías de Asistencia a la Salud y de Vigilancia de Salud (SAS/SVS) nº 02 de 03/2007 y la Ordenanza Conjunta SAS/ SVS n° 01 de 01/2009, que establecieron las normas para acreditación de las instituciones de salud para el Tratamiento Reparador de la Lipodistrofia para personas con VIH y sida.

Qualidade de vida

Servicios Acreditados para Tratamiento de la Lipodistrofia (actualizado en abril de 2012)

Nordeste Norte

Estado Ciudad

Estado Ciudad TO

Institución

Acreditado para:

Araguaína Hospital de Doenças Tropicais

BA CE PB

PE PI

Institución

Salvador

CEDAPS

Fortaleza

HU Walter Cantídio

Acreditado para:

Fortaleza

Hospital São José Complexo Hospitalar Dr. João Pessoa Clementino Fraga Recife HU Oswaldo Cruz Inst. de Medicina Recife Integral Prof Fernando Figueira (IMIP) Teresina Hospital Getúlio Vargas

Centro Oeste Estado Ciudad Institución

DF

Brasília

Acreditado para:

Hospital Regional da Asa Norte HRAN

Sudeste Estado Ciudad RJ

Sur Estado Ciudad Cascavel PR Curitiba Porto Alegre RS Caxias do Sul

Institución Hospital Universitário do Oeste do Paraná Hospital Evangélico de Curitiba Hospital Nossa Sra. da Conceição Hospital Geral de Caxias do Sul

Acreditado para:

Rio de Janeiro São José do Rio Preto Sorocaba

SP

Ribeirão Preto

Hospital de Clínicas

São Paulo

Hospital Heliópolis

Botucatu

HC da Faculdade de Medicina – UNESP

São Vicente

SAE de São Vicente

São Paulo Assis Taboão da Serra

Cirugías Relleno facial

ES

Institución

Acreditado para:

Hospital Geral de Bonsucesso Faculdade de Medicina Conjunto Hospitalar de Sorocaba

Instituto de Infectologia Emilio Ribas Hospital Regional de Assis SAE do Jardim Helena

Guarujá

SAE do Guarujá

Vitória

Santa Casa de Misericórdia

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Qualidade de vida

Juliano, 23 años, salió de la casa Vitória en 2009 y divide una casa con un hermano y una hermana en la Zona Este de Sao Paulo

El camino hacia la madurez Los cambios de la vida adulta traen muchos desafíos a los jóvenes que viven con VIH y sida. Dos experiencias en Sao Paulo muestran de qué forma es posible hacer esa transición sin traumas Por Nivaldo Coelho

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Marcela* es una joven negra de sonrisa grande que vive con sida desde “chiquitita”. Al preguntársele la edad, dice tener 16 años, corrigiéndose rápidamente. Con un aire travieso y una sonrisa amplia revela: “no, de verdad tengo 20”. El lapsus de Marcela refleja la resistencia de miles de jóvenes brasileños que viven con sida desde niños que, con el pasar de los años, tienen dificultad de hacer la transición del tratamiento pediátrico para el adulto. Abandonar una vida de cuidados y atención de la consulta pediátrica y asumir la responsabilidad con la terapia adulta es un paso que le exige madurez a la generación que nació con el VIH. Marcela es paciente del Centro de Atención Pediátrica de la Universidad Federal

de Sao Paulo (Unifesp) y vuelve a la consulta cada cuatro meses para seguimiento de su salud. Considerando sólo la edad, ya podría ser atendida como adulta, pero por ahora sólo obtiene sus medicamentos en la pediatría. “Tratan de convencerme de que vaya a la consulta general, pero no me siento preparada. Tengo miedo, ya me acostumbré a las personas de aquí”, revela Marcela. La joven teme encontrar dificultad de abrirse al diálogo con un nuevo equipo médico y conversar sobre su condición serológica. “Aquí me siento mejor. Ya conozco a las personas, es más fácil, todos ya saben mi historia”, justifica Marcela, que contrajo la enfermedad de la madre. *Nombre ficticio.

El camino hacia la madurez

Preocupado con la situación de Marcela y de los cerca de 4.800 hovens de 13 a 17 años que viven con VIH y sida y toman los medicamentos, pero que deben realizar la transición hacia el tratamiento adulto, el Ministerio de Salud le recomienda a los profesionales atención al proceso de transición. Esas orientaciones están publicadas en el documento Recomendaciones para la terapia antirretroviral en niños y adolescentes infectados con VIH. La publicación, de 2009, trae un artículo específico sobre el cuidado que los profesionales de salud deben tener con esa etapa del cambio de las consultas. El documento recomienda que la transición no sea encarada sólo como un acto administrativo de transferencia de un lugar de consulta a otro, sino como un proceso que moviliza diferentes significados culturales y psicológicos en la vida del adolescente. El objetivo es promover un tratamiento ininterrumpido, coordinado y adaptado para el desarrollo psicológico y de comportamiento del joven. Para ello es necesaria una planificación y preparación por parte de los equipos, antes de la transferencia del paciente pediátrico a la consulta de adultos. Los casos de jóvenes (de 20 años o más) como Marcela, que todavía se atienden en las consultas infantiles no son pocos. “La cuestión no es cronológica”, recuerda la pediatra Marilisa Silva, del Centro de Referencia y Capacitación sobre ITS/Sida (CRT, por sus siglas en portugués) de la Secretaría de Salud del estado de Sao Paulo. De acuerdo con la médica, la edad no es un criterio para la transición. “Más importante es la madurez para mantener la adhesión al tratamiento”, recuerda. La joven Marcela trabaja con telemarketing y dice tomar sus cinco medicamentos todas las noches a la hora correcta. Se siente bien y mantiene una rutina normal para la edad: sale, va al cine, a la discoteca. Sin embargo, nadie, excepto pocas personas de su familia, sabe sobre su seropositividad. Para la pediatra Daisy Machado, del Centro de Atención de la disciplina Enfermedades Infecciosas de la Universidad Federal de Sao Paulo, es fundamental tener en cuenta criterios técnicos. El nivel de independencia de esos jóvenes y su capacidad de autocuidado son criterios de evaluación relevantes a la hora de decidir si un adolescente está listo o no para la transición para la consulta adulta. Daisy destaca también que es importante observar si esos nuevos adultos tienen condiciones de ir a la consulta solos y de exponer sus dificultades al profesional de salud. A esos factores se suman el entendimiento correcto de la dosis del medicamento, los exá-

La casa Suzane recibe a adolescentes en la transición para la vida adulta

La asistente social Derli de Oliveira y la pediatra Marilisa Silva ayudan a los niños del CRT/SP en el proceso de transición al servicio de atención de adultos

menes a los que se deben someter, la cuestión de la adhesión al medicamento y el involucramiento con el tratamiento en su totalidad. “En la pediatría, tenemos esa posibilidad, pues creamos un vínculo que vino desde muy temprano. Tenemos jóvenes que llegaron aquí bebés y hoy son adultos”, cuenta la pediatra. Según Daisy, abordar cuestiones psicológicas es esencial en el proceso de transición por el cual esos niños y jóvenes pasan. “Ese enfoque es el que definirá el futuro de ellos en la consulta externa de adultos”, completa. Daisy Machado recuerdo que la adolescencia es normalmente una etapa difícil, un momento de transformaciones e interrogantes y que naturalmente merece un cuidado especial. “Eso forma parte de nuestro trabajo como pediatras”, explica. Y para no

perder ese tratamiento personalizado, Marcela es categórica: “Estoy muy insegura y tengo miedo de no ser tratada allá (consulta externa de adultos) como soy tratada aquí”. Factores sociales también se tienen en cuenta en la evaluación de la adolescencia como una fase crítica para los jóvenes que viven con VIH/sida. Derli de Oliveira, asistente social del Centro de Referencia y Capacitación sobre ITS/Sida de Sao Paulo, recuerda que muchas veces existe una dificultad con el espacio físico de la sala de consulta. “El adolescente no se quiere mezclar con los niños, con aquel espacio lleno de juguetes. Al mismo tiempo, no se siente cómodo en el espacio de la consulta externa de adultos”, explica. Para Derli es fundamental que el enfoque al joven considere el proceso de identidad de ese nuevo adulto.

www.aids.gov.br/publicacao/2009/recomendacoes_para_terapia_antirretroviral_em_criancas_e_adolescentes_infectados_pel

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Rumo à maturidade

“Yo quiero salir de aquí. Pero todo tiene su tiempo” Renan, 21 años

Las Casas de Apoyo Las dificultades de la transición no se dan sólo en la atención médica. En las Casas de Apoyo, muchas veces lejos del convivio familiar, la tensión entre buscar algo afuera y encarar las responsabilidades de la vida adulta es un gran desafío para los jóvenes que viven con sida. Ellos sienten dificultad de salir del resguardo de un lugar seguro con horarios de comidas y medicamentos controlados. El miedo a lo desconocido, a las “cosas del mundo” es lo que los marca. “Yo quiero salir de aquí”, dice un tanto inseguro Renan, de 21 años. “Pero todo tiene su tiempo” completa con voz lenta luego de una larga pausa. Renan vive hace dos anõs en la Casa Vitória, parte del complejo de tres Casas de Apoyo que albergan a niños y adolescentes que viven con sida, mantenidas por la Sociedad Padre Costanzo Dalbesio. La institución trabaja junto a la parroquia Nuestra Señora de Fátima de Imirim, en la región metropolitana de Sao Paulo. La recepción de la institución a quien vive con VIH/sida se divide en tres espacios cercanos. La Casa Siloé que recibe a los niños queda en el mismo terreno de la iglesia, al fondo. Las otras dos casas – Casa Suzane que recibe a los adolescentes y Casa Vila Vitória que alberga a los jóvenes adultos – quedan algunas casas después en la misma calle. 76

La Casa Siloé (exclusiva para niños) fue la primera a ser creada en 1995; luego surgió la Casa Suzane, que alberga a 63 jóvenes. Delante de la necesidad de albergar a los adolescentes que llegaban a la edad adulta, surgió la Casa Vila Vitória, donde vive actualmente Renan. Él es uno de los huérfanos del sida, ya sea porque tuvieron padre o madre muertos por la enfermedad, o también porque lo que resta de sus familias no tiene una estructura social o emocional mínima para cuidar de esos jóvenes. Renan cursa el segundo año de la escuela secundaria y trabaja los fines de semana en la cantina de su padrino. Ya sabe hacer cappelletti, pero dice que en verdad le gustaría trabajar como peluquero. “Yo quiero salir, tener una vida allá afuera, pero es un poco difícil alejarse de las personas que nos gusta”, reflexiona Renan. Con la ayuda de la comunidad de la parroquia, la institución que alberga a Renan trata de conseguir trabajo y cursos de formación profesional para los jóvenes que llegan a la edad adulta. Juliano, 23 anos, es un caso de éxito en la comunidad. Salió de la Casa en 2009, en la época ya trabajaba desde hacía un año y medio. Hoy divide una casa en la zona Este de Sao Paulo con un hermano y una hermana. Pero los vínculos con la Casa de Apoyo que lo crió son fuertes.

Transición La solución encontrada por Sao Paulo para minimizar los impactos de la transición del tratamiento pediátrico hacia el adulto fue intercalar ambas consultas, pediátrica y adulta. “Actualmente, estamos mezclando las consultas aquí en el Centro. Continuamos en el mismo espacio físico, pero los profesionales se intercalan”, explica la pediatra del Centro Marilisa Silva. De acuerdo con ella, a veces el adolescente queda con la referencia de una enfermera, o de un psicólogo y el proceso se va dando poco a poco. “Las consultas son intercaladas, una vez en la consulta pediátrica, otra en la de adultos”, complementa. “Buscamos un término medio, para que el proceso no se dé de forma brusca”, corrobora la pediatra Daisy Silva.

El camino hacia la madurez

“Yo quiero salir, tener una vida allá afuera, pero es un poco difícil alejarse de las personas que nos gusta” Renan, 21 años

Todas las noches Juliano sale del trabajo y va en metro o en bus para cenar en la antigua casa de apoyo donde vivió desde la infancia. Los lunes y miércoles, siempre juega al fútbol en el campito de la parroquia con los niños residentes en el lugar. “Salí de un lugar donde tenía todo y terminé yéndome a la casa de mi hermano, una familia pobre. Es una realidad completamente diferente, pero estamos en la lucha”, dice Juliano esperanzado. A la coordinadora de la Casa Siloé, Marlene da Silva Ribeira le parece natural que los niños todavía frecuenten la Casa después de que salgan, ya que “ese vínculo que forman con nosotros es muy fuerte”. De acuerdo con la cuidadora, esos jóvenes acaban transformándose en una especie de monitores de los que continúan como internos. “Están siempre por aquí, ayudándonos en las consultas e internaciones de los otros niños”, resalta. En Brasil, muchos jóvenes como esos están albergados en aproximadamente 40 Casas de Apoyo que actualmente reciben a niños con VIH y sida. La primera casa de apoyo de niños de la que se tiene registro en el país fue la Casa de Apoyo CCI Hijos de Oxum – Centro de Convivencia Infantil Hijos de Oxum, de 1987. Esos lugares, generalmente, recibían a niños con VIH/sida rechazadas por orfanatos e instituciones dirigidas a esa franja por edad. Las Casas de Apoyo surgieron por la necesidad de albergar a personas que se descubrían portadoras de la enfermedad y eran abandonadas por sus familias y a los huérfanos de personas que murieron debido a la epidemia del sida. Principalmente, los niños que habían perdido a sus padres por la epidemia y tuvieron que enfrentar el estigma y la discriminación de la herencia familiar. El objetivo principal de las Casas de Apoyo es ofrecer atención a las personas que viven con VIH o a enfermos de sida sin recursos financieros o apoyo familiar, promoviendo su reintegración a la familia y a la sociedad. En esos espacios se ofrece a los pacientes alimentación adecuada, cuidados básicos de salud e higiene, transporte hacia los servicios oficiales de salud, información y educación para la prevención de las ITS, VIH y sida, además de comprender actividades de carácter terapéutico. Las actividades desarrolladas se dirigen, primordialmente, a la reintegración del paciente en su núcleo familiar y en la comunidad.

Recursos El Ministerio envía cada año, cerca de US$ 6 millones a esas Casas, transferidos del Fondo Nacional a los estados y municipios, que por su vez lo retransfieren a las instituciones por medio de convenios. En 2011, hubo una ampliación de los recursos destinados a la atención de personas que viven con VIH/sida en Casas de Apoyo. Actualmente, cerca de cien organizaciones no gubernamentales que reciben adultos que viven con VIH/sida acceden a esos recursos, y con la nueva ordenanza ministerial, las instituciones que albergan a niños y a adolescentes podrán también accederlos. www.aids.gov.br/pagina/casas-de-apoio

Casas de Apoyo por región 52,9%

Sudeste

17,6%

Sur Centro Oeste

11,8%

Norte

11,8%

Nordeste

5,9%

Tipos de Casas de Apoyo

27,8%

Tipo 1

27,8%

Tipo 1 - Adultos Tipo 2 - Niños

44,4%

Tipo 2

Tipo 1 y Tipo 2

Principales fuentes de financiamiento Entidad mantenedora privada Entidad mantenedora religiosa

53%

Donantes internacionales

10,5%

Donaciones de personas jurídicas

21,1%

Acuerdo o proyecto con el Gobierno de estados o provincias

31,6%

Acuerdo o proyecto con el Gobierno Federal

57,9%

Donaciones individuales

57,9%

Acuerdo o proyecto con el Gobierno municipal

68,4% 0%

20%

40%

60%

80%

77

Life-giving technology

Tecnología por la vida Técnicas de reproducción asistida ayudan a parejas serodiscordantes a tener hijos sin el virus del sida Por Gabriela Campos

Un procedimiento simple de reproducción asistida le devolvió a Kátia*, 26 años, la esperanza de ser madre y engendrar un bebé sin VIH. Ella no tiene el virus del sida, pero su compañero sí. La serología positiva del marido tornaba el asunto un tabú entre la pareja, juntos hace 12 años, y ahora a la espera del primer hijo. “Llegamos a conversar con los médicos sobre la concepción natural. Pero mi marido, mucho más que yo, tenía mucho miedo de que el bebé o yo pudiéramos ser infectados. Fue cuando supimos sobre esa técnica y nos animamos bastante”, cuenta. Kátia se refiere al lavado de semen, método en que el semen es preparado y, sin el virus, inseminado en la mujer. La técnica, creada en 1997 por científicos italianos y disponible en Brasil desde 2000 en un centro de reproducción humana en Campinas (Sao Paulo), ahora es ofrecida, 78

gratis, en el Centro de Referencia y Capacitación (CRT, por sus siglas en portugués) de la Secretaría de Salud de Sao Paulo. Se trata de un proyecto conjunto entre el CRT y el Centro de Reproducción Asistida en Situaciones Especiales (Crase) de la Facultad de Medicina del ABC, financiado por la Organización Panamericana de la Salud (OPS). El primer paso para la pareja serodiscordante (donde uno de la pareja tiene VIH y el otro no) que quiere tener un hijo y quiere hacer el tratamiento en la consulta externa del CRT es descartar la posibilidad de infertilidad. “Para eso, el hombre hace un seminograma y la mujer, una radiografía contrastada del útero y de las trompas. Además, verificamos si la candidata tiene el ciclo menstrual regular”, explica el ginecólogo y obstetra Waldemar Carvalho, especializado en reproducción asistida y responsable por el proyecto en el CRT.

“Las parejas tienen el derecho de saber que pueden tener hijos. El sida hoy tiene otro perfil y, con las medidas preventivas adecuadas, el riesgo de transmisión es inferior a 1%” Rita Manzano Sarti, médica infectologista

Tecnología por la vida

“Mi marido lloró. Siempre quiso ser papá. Estamos muy felices” Kátia*, 26 años, embarazada del primer hijo

Entre los casos más frecuentes de atención en la consulta externa del CRT, están las parejas en que la mujer es seronegativa y el hombre, seropositivo. “Es ahí que entra el servicio ofrecido por el Crase: evitar la transmisión del VIH del hombre a la mujer y, consecuentemente, al bebé”, dice. Waldemar explica que el procedimiento, que sólo puede ser realizado en parejas fértiles, es simple: “el semen es colocado en un medio de cultura y centrifugado. Durante el proceso, su carga viral es medida hasta que esté libre del virus. Cuando eso sucede, el semen ya lavado es inoculado en el útero de la mujer”. El caso de Kátia fue un éxito. Ella logró embarazar en el primer intento del procedimiento. “Le hicimos una sorpresa. Fuimos al Crase y él pensó que se trataba de una colecta de esperma para exámenes iniciales. En el mismo día, el semen estaba listo e hicimos la inseminación”, cuenta. Después de dos pruebas de embarazo negativas, finalmente la buena noticia. “Mi marido lloró. Siempre quiso ser papá. Estamos muy felices”. La técnica de preparación del semen es indicada también para parejas seroconcordantes (en que los dos tienen el virus) para disminuir los riesgos de reinfección, o sea, de ser infectado por el VIH más de una vez. Eso se debe a que hay diferentes tipos de virus y uno puede reinfectar al otro. En muchos casos, incluso, puede suceder la transmisión de una cepa (tipo) que sea resistente a los medicamentos que la persona ya estaba tomando. En dos años del proyecto 235 parejas acudieron al servicio y se seleccionaron 98. Cuarenta y cinco ya se sometieron a la técnica y 13 de ellos están a la espera del primer hijo. “Como involucra bajo costo, queremos mostrar, con el proyecto, que se trata de un procedimiento viable para el Sistema Único de Salud. La preparación del semen es considerada hoy el gold standard (patrón oro) de los tratamientos”, sostuvo Waldemar.

Mujer seropositiva Hay otros casos en que es la mujer es quien tiene el virus y la pareja no. De acuerdo con Waldemar, la orientación para la pareja es realizar la autoinseminación. “Ellos pueden hacerlo en la propia casa. El hombre deposita el semen en un pequeño pote y se recoge con una jeringa, que es inyectada en la vagina de la mujer”. El médico debe estar atento y conversar con la mujer seropositiva que tiene ganas de embarazar – y usa antirretrovirales regularmente – sobre la cuestión de la medicación, pues puede haber indicación de cambio de medicamento por riesgo de efecto teratogénico (que provoca malformación fetal). “Si la mujer está usando uno de esos medicamentos, debe cambiarlos mucho antes de embarazar”, explica la médica infectóloga Rita Manzano Sarti, coordinadora de la consulta externa del CRT. Para ella, la cuestión de la salud reproductiva debe ser siempre tratada por los infectólogos con sus pacientes. “Las parejas tienen el derecho de saber que pueden tener hijos. El sida hoy tiene otro perfil y, con las medidas preventivas adecuadas, el riesgo de transmisión es inferior a 1%”, aclara.

Otra estrategia para reducir la transmisión vertical (de madre a hijo) defendida por el Ministerio de Salud es la utilización de AZT intravenoso por la embarazada desde el inicio del trabajo de parto hasta el corte del cordón umbilical. En caso de cesárea, el medicamento debe ser administrado tres horas antes de la cirugía. El Departamento de ITS, Sida y Hepatitis virales publicó, en octubre de 2010, un suplemento a las “Recomendaciones para tratamiento antirretroviral en adultos infectados por VIH” con estrategias de reducción de riesgo para parejas serodiscordantes o seroconcordantes que deseen tener hijos. El recién nacido también es medicado con jarabe de AZT en el momento del nacimiento (o hasta dos horas después, como máximo), manteniéndose el tratamiento durante las seis primeras semanas de vida (42 días). La mujer que vive con VIH tampoco puede amamantar y el bebé debe ser alimentado con fórmula infantil (leche artificial). El Departamento preparó un manual para ayudar a las madres: es la “Guía Práctica

de Preparación de Alimentos para Niños Menores de 12 Meses que No Pueden Ser Amamantados”.

www.aids.gov.br/sites/default/files/aids_versao_internete.pdf

Cómo se realiza la preparación del semen:

1

El semen es colocado en un tubo con una solución más densa.

2

El tubo se hace girar en la máquina centrífuga. Durante el proceso, se retiran muestras del material para medir la carga viral del semen.

3

Cuando la carga viral sea indetectable, el semen está listo para ser inyectado en el útero de la mujer.

*Nombre ficticio a pedido de la entrevistada.

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La infectóloga Denise Lotufo del CRT de Sao Paulo alerta para el prejuicio de profesionales de salud en relación a la PPE Sexual

Tratamiento de emergencia para el sida La Profilaxis Postexposición (PPE) reduce el riesgo de transmisión del virus del sida por medio del uso de antirretrovirales hasta 72 horas después de la relación sexual ocasional sin protección Por Nivaldo Coelho Márcio*, 31 años, entra en la consulta externa del CRT de Sao Paulo en el barrio de Vila Mariana, a las dos y media de la tarde de un jueves. Nadie de su familia o del trabajo sabe que fue para buscar medicamentos para el sida. Hace diez días pasó a tomar el cóctel de antirretrovirales por la mañana y de noche, en casa, escondido de la esposa. El guardia de seguridad ha hecho malabarismos para esconder de todos: las tonturas, el malestar, los vómitos, el cansancio y los dolores de cabeza – efectos colaterales de los remedios. Motivo para tamaña hazaña: relación sin preservativo con una trabajadora sexual. *Nombre ficticio 80

El Centro de Referencia y Capacitación en ITS/Sida – Sao Paulo (CRT-ITS/SIDA) es un complejo de consulta externa y hospitalario del Programa de Estado para Prevención, Control, Diagnóstico y Tratamiento de las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) y del Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (sida) en el Estado de Sao Paulo. El CRT-ITS/SIDA tiene como finalidad elaborar e implantar normas relativas a las ITS/sida, en el ámbito del Sistema Único de Salud de Sao Paulo (SUS/SP). Ubicado en el barrio de Vila Mariana, Sao Paulo, el CRT ofrece atención médico-hospitalaria, de consulta externa y domiciliaria a pacientes con ITS/sida.

Tratamiento de emergencia para el sida

El procedimiento, que ya era adoptado desde 2007 en los servicios de salud para parejas en que uno de los compañeros tenía VIH, embarazadas, víctimas de violencia sexual y para la relación sexual sin protección, pasó a ser ofrecido en octubre de 2011 para la población en general

“Nunca fui de esa vida bohemia, de salir... de la noche. Fue un momento de debilidad. Es muy embarazoso, pero lo que me molesta es la consecuencia, ¿no?”, concluyó en voz baja, desviando su mirada avergonzado. Para Márcio, aquella fue la primera vez en que tuvo relaciones sin preservativo. “Aprendí bastante, estoy aprendiendo...”, dice. Márcio es uno de los 1.600 usuarios del Sistema Único de Salud (SUS) que, desde el año pasado, usaron la medida de emergencia de prevención para relación sexual sin uso del preservativo. Conocido como Profilaxis Postexposición sexual (PPE sexual), el tratamiento reduce el riesgo de transmisión del virus del sida por medio del uso de medicamentos antirretrovirales hasta 72 horas después de la exposición sexual sin protección. “Me puse mal con esa situación. Conocía el servicio de emergencia para el sida y vine aquí al día siguiente. Hice los exámenes y empecé el tratamiento”, observó el guardia. Preconizada desde octubre de 2010, cuando se publicó el Suplemento III – Tratamiento y Prevención de las Recomendaciones para la Terapia Antirretroviral en Adultos Infectados con VIH, la PPE sexual es indicada solamente para situaciones excepcionales donde ocurra falla, ruptura o no uso del preservativo durante la relación sexual. Si es delicado para los usuarios depararse con la vergüenza y la inseguridad del tratamiento postexposición, la situación no es diferente para médicos, enfermeros y asistentes sociales involucrados. Miedo y prejuicio en relación al VIH pasa a primer plano cuando el profesional de salud recibe un paciente que busca el servicio porque tuvo una relación sexual sin preservativo, o porque el preservativo se rasgó. “Existe mucha resistencia por parte de los profesionales en atender a pacientes de PPE sexual. La cuestión no es capacitación, porque los procedimientos son simples, principalmente para los profesionales que ya trabajan con sida. La cuestión es el propio prejuicio”, explica Denise Lotufo, infectóloga del CRT de la Secretaría de Salud del estado de Sao Paulo. Denise recuerda que ya escuchó a muchos médicos diciendo: “¿Tengo un montón de ca-

sos graves en la emergencia y voy a parar para atender a un tipo que no usó preservativos? ¡De ninguna forma!”, cuenta. Según ella, es importante la sensibilización de esos profesionales para ver a la PPE como un instrumento fundamental de la prevención y de la salud. “Quien trabaja con sida no puede tener la mente cerrada”, justifica. “Al inicio, cuando fue lanzada la PPE sexual, en 2011, hubo mucha discusión entre los profesionales de salud”, recuerda Judit Lia Buisanello, psicóloga del CRT. Según la profesional, ellos temían que la medida acabara sirviendo como forma de incentivo al sexo desprotegido. “Nosotros nos preguntábamos: ¿Será que eso no es promover la píldora del día siguiente? Todo eso generó mucha discusión en el equipo, muchos fueron contrarios”, recuerda. De acuerdo con Judit, tomó un tiempo hasta que los profesionales entendieron Pareja en que que la propuesta de la uno de los PPE es una acción de compañeros vive con VIH o prevención. sida y el otro no. El procedimiento ya era adoptado en los servicios de salud para parejas serodiscordantes, embarazadas y víctimas de violencia sexual desde 2006, cuando se publicó la 6ª edición de las Recomendaciones para la Terapia Antirretroviral en Adultos Infectados con VIH. “Y eso no era tema de discusión. Las personas lo aceptan de forma natural. Pero cuando entra en cuestión el comportamiento sexual, la situación cambia”, resalta Judit. “Es necesario aprovechar la visita de la persona al servicio y actuar de forma que se evite una nueva infección. Generalmente, muchos son los casos de personas que vienen al servicio por primera vez”, completa. En el documento, el ministerio de Salud indica como una de las ventajas de la adopción de la estrategia de profilaxis sexual la posibilidad de atraer a los servicios de salud las personas expuestas a situaciones de riesgo, aprovechando esa ocasión para realizar pruebas, diagnóstico y consejería, reduciendo la vulnerabilidad a las ITS y sida y promoviendo prácticas de sexo seguras.

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Tratamiento de emergencia para el sida

Tipo de exposición sexual

Relación sexual oral

Relación sexual vaginal

Menor riesgo

Relación sexual anal

Mayor riesgo

La atención inicial en el caso de la PPE se realiza por medio de la recepción, la consejería y la evaluación del riesgo de transmisión del VIH por parte de un profesional de salud capacitado. Se aprovecha la oportunidad para investigar la ocurrencia de otras ITS y realizar pruebas de sífi lis y hepatitis. Eso puede ser hecho por los equipos de los Centros de Consejería y Diagnóstico (CCD) y de los Servicios de Atención Especializada de VIH/Sida (SAE) distribuidos por el país. Como existe un límite de 72 horas tras la exposición de riesgo para el inicio de la PPE luego de la exposición de riesgo, el ministerio recomienda que en los horarios en que esos servicios no estén funcionando, la atención se haga en servicios de urgencia, siendo el SAE la referencia para seguimiento del caso. La profi laxis puede ser indicada luego de la evaluación médica, en la cual se consideran aspectos que aumentan la posibilidad de transmisión del VIH, como presencia de infección de transmisión sexual (ITS) y de sangrado. Además de la situación de riesgo, el profesional de salud debe considerar el tipo de exposición sexual y el panorama de la epidemia del sida en el país. La prevalencia del virus del sida entre la población general de 15 a 49 años es de 0,6%. Ese porcentaje aumenta para 5,9% en la población que hace uso de drogas, 10,5% entre gays y hombres que tienen sexo con otros hombres (HSH) y 4,9% en los trabajadores sexuales. Hay casos en que no se recomienda

la medicación y se ofrece sólo la prueba serológica de VIH, hepatitis y sífi lis. El CRT de Sao Paulo entrega en tres etapas los medicamentos a quienes tengan indicación de la PPE sexual. “Existen una serie de efectos colaterales que se tienen que monitorear. Por eso, aquí, nosotros distribuimos medicamentos en tres momentos”, explica Denise. Por esa razón, el paciente tiene que volver cada siete, ocho días para obtener los remedios para la semana siguiente. “Aunque todos pasen por la consejería, nuestra experiencia muestra que, aún motivados por el estrés de la primera visita, acaban no conservando casi ninguna de las informaciones pasadas en la consejería, entonces cuando vuelven a la consulta acaban llegando llenos de dudas, como si no hubieran sido aconsejados antes”, destaca la infectóloga Denise Lotufo. En Sao Paulo – donde la PPE sexual se encuentra más difundida – existen 317 servicios registrados. Un hotsite con informaciones generales para usuarios y una página en Facebook ayudan a divulgar el procedimiento en el estado. Actualmente, en el CRT-SP, hay un proyecto piloto en marcha que consiste en un cuestionario específico para la atención de PPE sexual. Completado en el momento de la recepción, el formulario colecta informaciones del usuario y de la pareja – cuantas veces estuvo expuesto, si las personas viven o no con VIH, la cantidad de virus en la sangre y otros datos que servirán tanto para el registro médico, como para la posibilidad de un enfoque consensual.

www.aids.gov.br/tags/tags-do-portal/abordagem-consentida

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Como existe un límite de 72 horas para el inicio de la PPE luego de la exposición de riesgo, el ministerio recomienda que, en los horarios en que esos servicios no estén funcionando, la atención se haga en servicios de urgencia

Contacto que el servicio de salud establece con la persona, a partir de la autorización previa de un Término de Consentimiento Libre y Esclarecido. Busca respetar el derecho a la privacidad y garantizar el derecho a decidir por el contacto, o no, así como el mejor medio para establecerse ese contacto – correo, teléfono, mensaje electrónico o visita domiciliaria.

Tratamiento de emergencia para el sida

El tratamiento es realizado con: 2 comprimidos de la combinación Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) cada 12 horas

1 comprimido de Tenofovir (TFV) al día. Los tres comprimidos diarios se deben ingerir durante 28 días.

El tratamiento es simple pero los efectos colaterales deben ser monitoreados por el equipo de salud

La psicóloga Judit Buisanello hace un alerta sobre el reto con el que los profesionales de salud se han deparado en la sección de atención en Sao Paulo: “Un problema aún en discusión son las personas que constantemente se someten a riesgo. A veces, aún durante el tratamiento de la PPE, aparecen porque se colocaron nuevamente en otra exposición al VIH”, detalla. Según Judit, el equipo del CRT ha discutido si sería necesaria una atención especializada en esas situaciones para descubrir el porqué de ese comportamiento de riesgo repetitivo. “Incluso con psicoterapia focal y breve”, sugiere. Sin embargo, el ministerio de Salud no indica la PPE para exposiciones sucesivas, ya que la persona puede ha-

berse infectado en una de las relaciones sin protección, lo que se caracterizaría como tratamiento excesivamente precoz y no profilaxis. Además, los efectos de la medicación en personas VIH negativas, a largo plazo, todavía no se conocen.  Ella cree también que la asociación con el equipo de Salud Mental sea esencial no sólo para los casos de PPE sexual, sino como en el caso de todas las ITS en que esa cuestión de colocarse en riesgo – tanto a si como el otro – sea relevante. “Debemos reflexionar, pensar en normas y directrices para esas situaciones porque eso acaba afectando hasta al profesional, que puede sentirse indignado e impotente en el manejo de esos casos de PPE”, dice. 83

Fight against co-infection La enfermera Patrícia Vitória y su paciente, Mário do Nascimento, en el día de la consulta en el SAE de Sao Leopoldo

Lucha contra la coinfección Proyecto piloto del Ministerio de Salud implanta acciones en la Región Sur para integrar los servicios, prevenir la transmisión y disminuir la mortalidad entre personas que viven con VIH/sida y desarrollan tuberculosis Por Gabriela Campos 84

Una casa de ladrillos con un naranjo en el patio alberga el Servicio de Atención Especializada (SAE) del municipio de Sao Leopoldo, en Rio Grande do Sul. Allá, los servicios de sida y tuberculosis funcionan de manera integrada. Una mirada menos atenta no vería nada muy diferente en ello. Pero el servicio de la pequeña ciudad de 200 mil habitantes, además de funcionar en un lugar agradable y acogedor, podría ser considerado modelo. Empezando por su estructura. El ambiente es aireado, cuenta con iluminación natural y tiene entradas separadas para pacientes de VIH y de tuberculosis (lo que disminuye el riesgo de transmisión del bacilo de Koch). Medidas simples, pero que hacen mucha diferencia y ayudan a bajar las estadísticas de la coinfección (cuando el enfermo tiene el virus del VIH y el bacilo de la tuberculosis simultáneamente). Dicho sea de paso, la tuberculosis es la principal causa de muerte entre los pacientes que viven con VIH/sida. Y el vivir con VIH es la condición que más fuertemente lleva al desarrollo de la tuberculosis: una persona con el virus tiene 30 veces más posibilidades de desarrollarla. En el SAE de Sao Leopoldo, hay un equipo de profesionales motivados. En la sala de reuniones, el póster “Si un virus (VIH) y una bacteria (tuberculosis) pueden trabajar juntos, ¿por qué nosotros no podemos?” muestra la disposición del equipo en combatir y tratar la coinfección. Y es en la Región Sur donde se concentran los mayores porcentuales del país: 18,6% de los pacientes están coinfectados. El número es considerado alto por el Ministerio de Salud – representa casi el doble del promedio nacional, que es de 9,9%. Por esa realidad, la región fue elegida como sede del proyecto piloto Acciones Colaborativas TB/VIH, una alianza del Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales y del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT), ambos del Ministerio de Salud. El proyecto es administrado por la ONG MSH (Management Sciences for Health) y financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (Usaid), que destinó US$ 750 mil para las acciones.

Lucha contra la coinfección

Nueve municipios Paranaguá (Paraná), Florianópolis e Itajaí (Santa Catarina), Sapucaia do Sul, Alvorada, Canoas, Viamao, Porto Alegre y Sao Leopoldo (Rio Grande do Sul) – fueron seleccionados para participar del proyecto piloto. En esos lugares, la tasa de prevalencia (proporción de individuos en una población específica) de la coinfección supera los 20%. El proyecto contempló varias acciones con el objetivo de sensibilizar y capacitar a los profesionales de salud. Entre las medidas, mejorar el diagnóstico y el tratamiento oportuno de tuberculosis en pacientes con VIH y realizar la prueba para el virus del sida en los pacientes con tuberculosis. Cuanto más precoz sea la detección de la coinfección y el inicio del tratamiento de las dos enfermedades, mayores son las posibilidades de éxito del tratamiento. La quimioprofilaxis de la tuberculosis (tratamiento preventivo) también es una de las acciones que el Departamento está implantando en los Servicios de Atención Especializada (SAE). La recomendación es que sea adoptada cuando el paciente ha tenido contacto pasado con el bacilo de Koch, pero no desarrolló todavía la enfermedad (infección latente de la tuberculosis), lo que se identifica por medio de la Prueba Tuberculínica. La quimioprofilaxis es indicada por un período de seis meses. Otra medida que se está adoptando es la implantación del Tratamiento Directamente Observado (TDO). La estrategia prevé el seguimiento más de cerca del coinfectado, de modo que garantice que el largo esquema terapéutico sea cumplido hasta el final. “La adhesión es mucho más que una cuestión medi-

camentosa – es una cuestión de vínculo, ya que el tratamiento del VIH es para toda la vida”, explica la enfermera Patrícia Pires. La cuestión de la adhesión fue uno de los desafíos colocados por el proyecto. Para Patrícia, no se puede definir la mejor estrategia de adhesión de manera general. “Para nosotros, la forma debe ser plural. Tenemos que partir de la realidad de las personas, que tienen una vida fuera del SAE, con sus familias, sus trabajos, sus problemas. Entonces, creemos que todo pasa por la recepción, por escuchar, por el vínculo”. El SAE de Sao Leopoldo ha sido considerado como una de las experiencias más exitosas del proyecto, de acuerdo con el director de la organización MSH, Joel Keravec. El responsable por ese trabajo es el médico infectólogo Gabriel Rosseto, coordinador de ITS, sida, hepatitis virales, tuberculosis y enfermedad de Hansen del municipio. De acuerdo con él, el proyecto ha contribuido para consolidar algo que ya estaba en marcha. “La aproximación física de los servicios de tuberculosis y sida ya había sucedido en 2005. Ahora, la integración terminó de suceder y tenemos el médico que atiende al paciente de forma integral”, dijo. De acuerdo con el profesional, el paciente ahora tiene una situación mucho más confortable. “Él llega al servicio, es atendido por el mismo médico que trata la tuberculosis y el sida, recibe los medicamentos para cada enfermedad, puede consultarse con la psicóloga y vuelve al trabajo o a su casa”, explica. Con un equipo multidisciplinario de 23 profesionales – médicos, enfermeros, psicólogos, nutricionistas, asistente social, terapeuta

Personas que viven con VIH/sida tienen 30 veces más posibilidades de contraer tuberculosis ocupacional y bioquímicos – el SAE atiende hoy a 2.250 personas (850 de las mismas en tratamiento antirretroviral y las demás, viviendo con VIH pero sólo en seguimiento). Una de las particularidades del SAE es el apoyo nutricional. Denise Ritter es la profesional responsable por las indicaciones alimentarias a los pacientes de VIH y de tuberculosis. “Hacemos dietoterapia. En el caso de los pacientes con sida, para control de triglicéridos, colesterol y diabetes. Y para los de TB, buscando la recuperación de peso”, explica. Otra iniciativa del servicio de Sao Leopoldo es el grupo de Educación en Salud, que funciona el último viernes de cada mes. En ese espacio, los usuarios del SAE pueden aclarar dudas con relación al tratamiento y a las formas de contagio, además de desmitificar el prejuicio sobre la enfermedad y conversar sobre la importancia de realizar las pruebas para descubrir la coinfección. “Aprovechamos la ocasión para entregar una canasta básica a quienes ya están en tratamiento como incentivo a la adhesión y refuerzo de la alimentación. La estrategia se mostró efectiva porque muchas personas pasaron a adherir al tratamiento después de ello”, cuenta Patrícia.

Tasa de incidencia y coinfección TB/VIH Porcentaje de casos nuevos de TB según coinfección, solicitación y realización de la prueba anti-VIH. Brasil, 2001-2010* Porcentaje de casos nuevos de TB según coinfección, solicitación % y realización de la prueba anti-VIH. Brasil, 2001-2010* 100 90 % 80 100 70 90 60 80 50 70 40 60 30 50 20 40 10 30 200 10 0

69,6

36,6

Tasa de incidencia y coinfección TB/VIH por Unidad de la Federación (UF). Brasil, 2010* Por 100.000 hab.

25.0

10.0

60,1 69,6

8.0

60,1

6.0

25,8 36,6

%

12.0

20.0

15.0

10.0 4.0

9,9

7,5 25,8

5.0

2.0

7,5 2001

2001

2002

2003

2004

2005

Solicitado 2002 2003

2004

Realizado 2005 2006

Solicitado

2006

Realizado

2007

2008

2009

Coinfección 2007 2008 2009 Coinfección

9,9

2010 0.0

0.0

2010

RS AM RJ SC PE SP PA MT MS RR PR ES RO CE RN AL PB MA BA MG AP GO SE DF PI AC TO

Incidencia TB/VIH

Fuente: MS/Sinan. *Datos preliminares.

% coinfección

UF

Fuente: MS/Sinan. *Datos preliminares.

Fuente: MS/Sinan y IBGE. *Datos preliminares

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Lucha contra la coinfección

Campaña educativa El proyecto previó también el fortalecimiento de la respuesta comunitaria en el enfrentamiento de la coinfección. Para ello, lanzó una campaña educativa, en el fin de marzo, en Porto Alegre (Rio Grande do Sul), con folleto para profesionales de salud, libreto para población en general y pósters y adhesivos para los SAE con el eslogan “Tuberculosis + VIH: ¡Esa dupla no combina!”. El director del Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales del Ministerio de Salud, Dirceu Greco, participó del lanzamiento de la campaña. “Esta es una política pública que se puede implantar y la integración entre los servicios de sida y tuberculosis debe ser cada vez mayor a partir de ahora”, dijo. Para el coordinador del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (administrado por el Departamento de Vigilancia Epidemiológica, de la Secretaría de Vigilancia en Salud), Dráurio Barreira, el primer paso ya se ha dado. “No se trata de un proyecto innovador pues ya se preconizaba la integración entre tuberculosis y sida, pero es una acción efectiva en ese sentido”. En ese contexto, el gobierno federal empezó la distribución de medicamentos tuberculostáticos (remedios para tratar la tuberculosis) en la red de Unidades Suministradoras de Medicamentos (USM) y en los SAE de 11 capitales, seleccionadas por concentrar casos de coinfección. La intención, de acuerdo con el coordinador del área de Atención y Calidad de Vida del Departamento, Ronaldo Hallal, es expandir esa distribución, hasta el fin de este año, para las regiones metropolitanas de esas 11 capitales, y en 2013, para todas las unidades de la Federación.

Mário do Nascimento trabaja con reciclaje de basura. La actividad pode haber favorecido el surgimiento de la tuberculosis

Final feliz En diciembre de 2011, sintiéndose debilitado, con dolor de cabeza, fiebre y sudores nocturnos, Mário Lopes do Nascimento, 39 años, acudió al SAE de Sao Leopoldo e hizo una baciloscopía, examen que diagnostica la tuberculosis. Durante la visita al servicio, fue aconsejado a realizar también la prueba del VIH. En 24 horas, se confirmó la tuberculosis. Siete días después, el resultado de su examen de sida fue revelado por la psicóloga. Mário estaba coinfectado. El diagnóstico precoz del paciente fue decisivo para el éxito de su tratamiento. Mário integró las estadísticas que muestran el crecimiento del diagnóstico. En 2010, 60,1% de los nuevos casos de tuberculosis fueron diagnosticados para VIH. La Región Sur se destacó en el país, examinando por lo menos 75% de sus casos de tuberculosis. El próximo paso es realizar la prueba en tiempo oportuno, o sea, en las primeras 2 semanas tras el diagnóstico de la enfermedad. Fue la iniciativa del SAE que cambió la vida de Mário. Casado por segunda vez desde hace tres años, siempre supo que la esposa tenía el virus. “Nunca la discriminé y confieso que me quedé tan preocupado con la salud de ella que acabé olvidándome de la mía”, cuenta. El trabajo de Mário puede haber colaborado para la coinfección

www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2012/51482/cartilha_tb_aids.pdf

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– él colecta, separa y vende basura para reciclaje. La esposa también recibe el tratamiento en el SAE. La pareja frecuenta el servicio de dos a tres veces por mes. “El médico me pasó confianza y la seguridad de que yo me iba a poner bien de la tuberculosis. Es maravilloso ser tratado por el mismo médico y recibir la medicación, o sea, todo en el mismo lugar”, elogió. Por otro lado, en 2009, cuando tuvo tuberculosis por primera vez, Mário interrumpió el tratamiento antes de llegar al final. Él cuenta que casi murió, perdió mucho peso, se debilitó, pero acabó abandonándolo. El hecho de que los servicios no hayan sido integrados desmotivaba al reciclador, que muchas veces no tenía dinero para pagar el boleto e ir hasta el hospital donde recibiría los medicamentos para tuberculosis. Mario no murió y acabó curado en las dos veces en que tuvo la enfermedad – un caso raro, ya que generalmente, en esas situaciones, la tuberculosis viene con mucho más fuerza y el bacilo se vuelve más resistente. “Al inicio el tratamiento fue difícil porque el remedio me debilitaba mucho y me causaba diarrea. Pero el secreto es insistir, que después pasa”, explica. Según Mário, en un mes tomando la medicación, logró recuperar los cinco quilos perdidos y la disposición física.

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Tuberculosis ¿Qué es? Enfermedad infecto-contagiosa causada por una bacteria que afecta principalmente a los pulmones, pero también puede ocurrir en otros órganos del cuerpo, como huesos, riñones y meninges (membranas que envuelven el cerebro).

¿Cuál es la causa? Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch (BK).

¿Cuáles son los síntomas? Algunos pacientes no exhiben ningún indicio de la enfermedad, otros presentan síntomas aparentemente simples que son ignorados durante algunas semanas. Sin embargo, en la mayoría de los infectados, las señales y síntomas más frecuentemente descriptos son tos seca continua al inicio, pudiendo haber esputo y tos con pus o sangre; cansancio excesivo; fiebre baja generalmente a la tarde; sudor nocturno; falta de apetito; palidez; adelgazamiento acentuado; ronquidos; debilitación; postración.

¿Cómo se transmite? La transmisión es directa, de persona a persona. El enfermo expele, al hablar, estornudar o toser, pequeñas gotas de saliva que contienen el agente infeccioso y pueden ser aspiradas por otro individuo, infectándolo. Solamente 5% a 10% de los infectados por el bacilo de Koch adquieren la enfermedad. Personas con sida, diabetes, insuficiencia renal crónica (IRA), desnutridas, ancianos enfermos, usuarios de alcohol y drogas y fumadores son más propensos a desarrollar la tuberculosis.

¿Cómo tratar? El tratamiento, ofrecido sin costo por el SUS, es muy eficaz y debe ser realizado por un período mínimo de seis meses, sin interrupción, diariamente. Se utilizan cuatro fármacos para el tratamiento de los casos que usan el esquema básico: rifampicina (R), isoniazida (H), pirazinamida (Z) y etambutol (E). Casi todos los pacientes que siguen el tratamiento correctamente son curados.

¿Cómo prevenirse? Para reducir el riesgo de contraer la enfermedad es necesario inmunizar a los niños de hasta 4 años (obligatoriamente a los menores de un año), con la vacuna BCG. Niños seropositivos o recién nacidos que presenten señales o síntomas de sida no deben recibir la vacuna. La prevención incluye evitar aglomeraciones, especialmente en ambientes cerrados, mal ventilados y sin iluminación solar. Sin embargo, las medidas más importantes para evitar que las personas viviendo con VIH adquieran el bacilo es la implantación de estrategias de bioseguridad en los SAE, para prevenir la exposición a posibles portadores del agente causador de la tuberculosis. Para impedir el desarrollo de la tuberculosis, es imprescindible la utilización de la quimioprofilaxis para aquellos que tuvieron contacto con el bacilo en el pasado.

Fuente: www.saude.gov.br/tuberculose

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Qualidade de vida

Se estima que 20% a 30% de los pacientes puedan presentar mutaciones de resistencia a los medicamentos

Una vida de resistencia Red de laboratorios de genotipado ayudan a pacientes que viven con el sida a mejorar la calidad de sus tratamiento Por Nivaldo Coelho

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Cláudia Ferreira vive con sida desde hace 19 años. Se levanta temprano, poco después de las siete horas y a las ocho empieza la rutina de medicamentos antirretrovirales del día con un comprimido de raltegravir. Una hora después, toma uno más de darunavir y otro de ritonavir. Jubilada, pasa el día casi siempre en la casa. Sale poco. A las seis de la tarde es hora de más remedios: el tenofovir y dos comprimidos de lamivudina. Dos horas después, otro comprimido de raltegravir. A las nueve de la noche, antes de dormir, la rutina diaria concluye con dos comprimidos de darunavir y uno de ritonavir. Hasta llegar a esa combinación de remedios, Cláudia trató con casi toda la lista de medicación antirretroviral para el tratamiento del sida disponible en el Sistema

Único de Salud (SUS). Cuando empezó, en 1994, tomaba AZT. Pero, con el tiempo, la medicación ya no surtía efecto. “Yo estaba cada vez más débil; fue entonces que me dio una neumonía y me internaron”, recuerda. Empezó el tratamiento en la red privada. Hizo una peregrinación hasta llegar, en 1995, al Hospital Sao Paulo – hospital universitario vinculado a la Universidad Federal de Sao Paulo (Unifesp) – donde permanece hasta hoy. En esa época, ella estaba con la inmunidad baja y la carga viral (cantidad de virus VIH en la sangre) alta. “Tuve falla terapéutica, entonces decidieron cambiar la medicación que tomaba. Hicieron la prueba de genotipo que mostró que mi virus del sida era resistente al medicamento AZT”, explica.

Una vida de resistencia

Cláudia empezó a tomar otros remedios, pero la experiencia terminó por no funcionar muy bien. “Yo rechazaba la medicación y vomitaba. No comía, no bebía, todo me causaba náuseas, pasaba mucho tiempo en la cama” recuerda. A partir de ese momento, la jubilada pasó a tener acceso, en caso necesario, a las pruebas de genotipo para detectar mutaciones del virus que puedan comprometer la eficacia de los remedios tomados para enfrentar a la enfermedad. El procedimiento de genotipo permite que el médico siga el tratamiento y pueda evaluar la evolución de la enfermedad. De esa forma, el profesional tiene como proponer esquemas terapéuticos alternativos que le brinden una mejor calidad de vida al paciente, de acuerdo con cada caso. Esa rutina de laboratorio le permite actualmente a Cláudia una calidad de vida, antes marcada por altibajos. Pero, para entender esa vorágine en su vida es necesario retroceder en el tiempo. “Descubrí que tenía VIH en mi embarazo hace aproximadamente 19 años, haciendo el prenatal”, aclara. El susto empezó con los primeros exámenes solicitados durante el embarazo. “Dio positivo para sífilis. Casi enloquecí, ya que no me considero una persona promiscua”, cuenta. El médico la tranquilizó. De acuerdo con Cláudia, él le dijo que algo podría haber salido mal en el laboratorio. El médico le pidió que rehiciera los exámenes del prenatal en otro laboratorio, pero no incluyó la prueba del sida. La paciente insistió por creer que tal vez el resultado positivo para sífilis preanunciara otra cosa. “Llegué a casa y le conté a mis padres que abrieron bien los ojos y no creían lo que les estaba contando. Me acuerdo que también les dije: no se preocupen que voy a hacer otro examen para ver lo que realmente tengo”. Cláudia hizo una nueva serie de pruebas en otro laboratorio privado. El día del resultado, presentó el número de protocolo para retirar el examen. La empleada escribió el número en la computadora y esperó la impresión del resultado. “Yo soy muy observadora, y me puse a mirarla. Ella se puso a leer el papel. En ese momento me dio un escalofrío. Ella estaba un poco distante y se dio vuelta para ver de quien era el examen. Me miró de frente. Sentí que había algo mal. Ella llamó a la colega en el mostrador y ambas se quedaron mirándome”. Cláudia agarró el sobre cerrado, la empleada le deseó buena suerte. “¡Me quedé congelada! Sentí que no vendría algo bueno. La llamé a mi tía y le conté todo.

Tres laboratorios nacionales están desarrollando nuevos blancos (objetivos) de genotipado para drogas más recientes

El procedimiento de genotipado permite que el médico siga el tratamiento y evalúe la evolución de la enfermedad Me preguntó si yo había abierto el resultado, yo le dije que no, que no tenía valor”. Al salir del laboratorio, aún con el examen cerrado, Claudia dio vuelta a la esquina, miró hacia atrás para ver si no había alguien mirando. “No tengo la menor idea qué me llevó a pensar en ello, era una sensación de ser perseguida muy rara”, cuenta. Decidió parar ahí mismo y abrir el sobre. “Estaba escrito NO REACTIVO para la sífilis, y REACTIVO para el VIH. Me puse feliz y triste al mismo tiempo. En mi cabeza reactivo significaba que mi organismo había reaccionado al VIH y me puse triste porque no había reaccionado para la sífilis. Pensé, ¡Dios mío! ¿Cómo contraje esta enfermedad?” Con curiosidad y ansiedad, Cláudia llamó a Karla, la prima enfermera, y le leyó lo que estaba escrito en los exámenes. La prima, en tono seco, le dijo sólo "¿Mmm?". Cláudia le repitió las informaciones y le preguntó si estaba todo bien. “Ella le respondió que sí.

Pero en un tono de voz medio bajo, raro”, completa. De acuerdo con Cláudia, la prima prefirió no emitir opinión. “Ella dijo que yo hablara con mi médico, porque no había entendido muy bien aquél resultado. Entonces, pensé, mi Dios, ¿Ella es enfermera y no entendió? Hay algo que está mal”, observa. Cláudia cuenta que al colgar el teléfono le empezaron a temblar las piernas, con mucho miedo, el corazón latindo fuerte. “Yo no sabía qué hacer”. En el metro, volviendo a su casa, miró las vías por un rato largo. Al mismo tiempo en que tuvo ganas de tirarse, también sintió miedo. Días después, marcó nueva consulta. Se dio cuenta de que el médico se ruborizó al abrir el papel y ver el resultado. “Se sacó los anteojos y dijo que yo no tenía sífilis. Dije ¡Uf, qué alivio! Pero, él se quedó mirándome, esperando. Después de algunos segundos, me di cuenta y pensé, si lo que yo entendí fue al contrario, entonces yo tengo VIH”. Cláudia recuerda al médico decir rápidamente que el resultado indicaba positivo para el VIH y que creía que había algún error. “Llamó al laboratorio y habló con el responsable”. El médico le pidió a Cláudia que hiciera otra prueba más precisa. Algunos días después, realizó nuevamente los exámenes. “Esa vez no me puse a mirar a nadie, ni quería ver más la reacción de las personas, porque peor de lo que ya estaba no podría quedar”. Cláudia llevó los exámenes al médico y confirmó que realmente estaba infectada por el virus del sida. 89

Uma vida de resistência

Gracias a las pruebas de genotipado es posible detectar la resistencia a los antirretrovirales y reorientar el tratamiento, lo que mejora la calidad de vida de los pacientes

“En ese momento mi mundo se cayó, no había más como seguir engañándome”. Ella pregunta sobre las posibilidades de mantener a la bebé. El médico le dice que por el histórico, podría ser que la niña no tuviera nada. “Le dije que quería tener a mi hija”. El médico explica que tendría que hacer una cesárea, porque el riesgo de transmitir el virus para la bebé era menor y había más posibilidades de funcionar. “Aproveché y le dije que quería esterilizarme, dijo que era una tontería, que a los 42 años yo podría estar curada y que a lo mejor quisiera más hijos. Le contesté que quería ser madre y no abuela de mis hijos. Insistí y él se puso de acuerdo conmigo”. Cláudia vuelve a casa y le cuenta a los padres. “¡Fue un horror! Nunca sentí tanta vergüenza en mi vida. Lloraban, estaban tristes. Nuestra vida paró por un momento. Nadie tenía ganas de nada, ni siquiera comer podíamos. Nos atragantábamos”, lamenta. 90

En esa época Cláudia trabajaba en una multinacional chilena. El rendimiento en el trabajo cayó mucho, llegaba atrasada, no se concentraba, tenía diarrea, faltaba mucho. Salió de licencia de maternidad por cuatro meses. Tuvo a su hija, Ana Paula*, y volvió a trabajar. En el trabajo, nadie sabía que ella vivía con sida. “No me concentraba, dejé de preocuparme, hasta que decidieron echarme. El día de hacer los trámites, conté que estaba con VIH. La médica dijo que si yo quisiera podría entrar con un recurso para ser readmitida”, explica. Cláudia dijo que en ese momento no estaba preparada para responder inmediatamente. Prefirió irse a su casa. “Pensé, pensé, y mi consciencia habló más alto. Realmente me habían echado por mi negligencia, estaba desmotivada, no tenía con quien desahogarme. Entonces abandoné ese recurso de la readmisión”. Cláudia tenía miedo de lo que

podría encontrar más adelante. “No sabía si ellos usarían el mismo baño que yo, si querían que volviera o no”, comenta. Actualmente, luego de ser orientada, Cláudia se siente bien. Admite sus limitaciones al encarar los cambios en la combinación de medicamentos para combatir la resistencia del virus a las medicaciones de combate al sida y aceptar los efectos colaterales que los años de tratamiento le trajeron. “De todo eso aprendí a reconocer que vivo en un país privilegiado. Tener acceso a medicaciones y a exámenes de alta tecnología para mantenerme viva realmente no tiene precio”, afirma. Sobre el futuro está determinada. “Voy a seguir llevando una vida normal. Quedarme en casa haciendo las cosas que tienen que ser hechas, ir a las consultas y realizar exámenes con regularidad y no dejar de hacer lo que me gusta: ir al cine y al teatro. Esa es mi rutina”, concluye. *Nombre ficticio.

Una vida de resistencia

Renageno La evaluación de la resistencia del uso de los antirretrovirales usados por Cláudia y por miles de otros pacientes que viven con sida en el país y que tienen acceso al tratamiento universal completó diez años en 2012. Se estima que 20% a 30% de los pacientes puedan presentar mutaciones de resistencia a los medicamentos, lo que les permite tener acceso a las pruebas de genotipo. Las primeras discusiones para la creación de la red de genotipo se iniciaron en 1999. Brasil ya distribuía medicamentos para el tratamiento del sida desde el inicio de los 90. Como consecuencia natural del uso continuo de esa terapia, un grupo de investigadores brasileños se dio cuenta de la necesidad de implantar en el país un sistema de evaluación y monitoreo de la resistencia de los pacientes al uso de los medicamentos antirretrovirales. De esa forma surgía la Rede Nacional de Genotipo – Renageno. A partir de la realización por parte de la Renageno de pruebas para monitorear las mutaciones del virus VIH (resistencia genotípica), el médico de pacientes con sida, en uso de la terapia antirretroviral, puede reorientar el tratamiento en caso de falla terapéutica, posibilitando una nueva combinación de drogas, conocida como terapia de rescate. La red fue establecida como política nacional en 2002 y, dos años después, empezó a funcionar operacionalmente con 12 laboratorios. La consolidación de la red de genotipo permitió que hoy las pruebas sean ofrecidas por un conjunto de 23 laboratorios, cubriendo todas las regiones del país. Son laboratorios de fundaciones y universidades públicas brasileñas que realizan por año cerca de 6 mil pruebas.

La red de evaluación de la resistencia del uso de los antirretrovirales en Brasil completó diez años en 2012

Nuevos blancos Los nuevos medicamentos antirretrovirales atacan regiones del virus diferentes a las inicialmente alcanzadas por los medicamentos más antiguos. Delante de esas innovaciones, es necesario el desarrollo de nuevos blancos de genotipo, o sea, metodologías que abarquen las nuevas regiones del virus alcanzadas por las drogas más recientes. El genotipo para nuevos blancos (objetivos) se basó en estudios desarrollados por laboratorios brasileños. Se trata de una gran innovación y desafío para la ciencia brasileña, pues no existe en el mundo ningún kit producido industrialmente que pueda hacer ese tipo de prueba de genotipo. Tres grupos de investigadores desarrollaron protocolos para los medicamentos que encuentran nuevas partes del virus. Los estudios fueron realizados en el laboratorio de Inmunología y Sida de la Fiocruz de Rio de Janeiro, en el Laboratorio de Dermatología Médica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Sao Paulo (USP) y en el Laboratorio de Retrovirología de la Unifesp, ambos en Sao Paulo.

Se calcula que de 20% a 30% de los pacientes puedan presentar mutaciones de resistencia a los medicamentos, lo que les permite tener acceso a las pruebas de genotipado

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Qualidade de vida

Antonia descubrió que tenía sífilis cuando estaba embarazada de siete meses. El tratamiento adecuado garantizó que la hija naciera sin la enfermedad

Cerca del fin Experiencia del Núcleo de Epidemiología de un hospital de la red del estado de Ceará mostró que acciones integradas pueden contribuir con la prevención y el control de la sífilis congénita Por Gabriela Campos

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Maria Cecília es una bebita linda de seis meses, de esas con una trencita en lo alto de la cabeza. Es despierta y curiosa como los bebés de su edad. Eso se debe gracias a las inyecciones de Benzetacil que tomó durante los diez primeros días de vida. La madre descubrió, haciendo el prenatal, que tenía sífilis. Y fue el diagnóstico a tiempo y en el momento oportuno, además del tratamiento inmediato, que salvaron a la pequeña Maria Cecília de sufrir las secuelas – generalmente gravísimas – de la sífilis congénita. La infección, pasada de la madre al bebé, pode provocar ceguera, sordera, encefalitis (inflamación del cerebro), déficit de atención, retraso motriz y otras complicaciones neurológicas. El tratamiento adecuado, distribuido por el Sistema Único de Salud (SUS), debe ser realizado hasta 30 días antes del parto, en la embarazada y también en su pareja.

Fue lo que sucedió con la madre de Maria Cecília. Antonia Taiane, de 21 años, hizo la VDRL, prueba que diagnostica la sífilis, durante el prenatal, con 28 semanas de embarazo. Venereal “Me quedé en shock Diseases cuando recibí el diagnóstico. Research Laboratory Lloré mucho, con miedo de pasarle eso a mi hija. Cuando supe lo que podía pasarle a ella, sufrí demasiado”, cuenta la madre, que recibió el tratamiento del Sistema Único de Salud (SUS) en Fortaleza, en el Hospital General Dr. César Cals. La Si el compañero no unidad es la más se trata, la mujer se antigua de la red puede reinfectar y, en de salud del estado un próximo embarazo, de Ceará. Ofrece transmitirle la atención pública enfermedad al bebé. desde 1928.

Cerca del fin

Para evitar la transmisión de sífilis a la hija, Taiane recibió tres dosis, con intervalo de siete días, de penicilina benzatina, conocida como Benzetacil. El marido, que hasta entonces no sabía que estaba con sífilis, también hizo el tratamiento. En enero de 2012, al nacer, Maria Cecília quedó internada por diez días para también recibir la medicación como profilaxis. Ahora la bebita hace el acompañamiento, que prevé la realización de dos VDRL más – uno con 12 y otro con 18 meses de edad. La comerciante Meigna Rosa, 35 años, no tuvo la misma suerte. Diagnosticada con sífilis en el tercer mes de embarazo, perdió el bebé rápidamente. Pero el tratamiento fue realizado correctamente, en ella y en el marido. “Estamos en la etapa de control. Haremos aún tres exámenes más y, cuando los tres estén negativos, vamos a tratar de tener nuestro hijo. Es nuestro sueño”, contó. Tanto el tratamiento de Meigna, como el de Taiane, y el de sus parejas, fueron hechos en el César Cals. Y fue de ahí, del Núcleo de Epidemiología del hospital, que salió uno de los tres proyectos finalistas de la última Muestra Nacional de Experiencias Exitosas en Epidemiología, Prevención y Control de Enfermedades (Expoepi), evento promovido hace 12 años por la Secretaría de Vigilancia de Salud del Ministerio de Salud. Presentado en la Expoepi por la fisioterapeuta Maria do Socorro Cavalcante, el proyecto “Núcleo Hospitalario de Epidemiología como importante herramienta en las acciones de prevención y control de la sífilis congénita en una maternidad terciaria en Fortaleza” mostró que la implantación del sector fue fundamental para desencadenar acciones de prevención y control de la enfermedad. “Nos dimos cuenta de que las embarazadas admitidas en el hospital para parto o curetaje post-aborto no eran examinadas para sífilis. A partir de ello, pasamos a examinar el 100% de las mujeres, en todas esas situaciones”, explicó Socorro, que es la coordinadora del Núcleo de Epidemiología del Hospital César Cals. Según ella, otro problema que fue solucionado con la implantación del núcleo era la cuestión del diagnóstico. Algunos médicos interpretaban el resultado del examen como negativo porque creían que se trataba sólo de cicatriz serológica y no recomendaban tratamiento a los recién nacidos. Para orientar a los profesionales de salud, el Núcleo, entonces, pasó a elaborar informes epi-

Meigna Rosa recibió el tratamiento contra la sífilis, pero perdió el bebé con tres meses de embarazo. Cuando esté curada, va a tratar de embarazarse nuevamente

Maria do Socorro Cavalcante fue una de las finalistas de la muestra que galardona experiencias exitosas de epidemiología, prevención y control de enfermedades

Sucede cuando la VDRL permanece con resultado positivo por largos períodos aún con el desaparecimiento de los síntomas, tratamiento y cura de la sífilis.

demiológicos con las definiciones de casos de sífilis congénita y el manejo clínico adecuado para el tratamiento de cada caso. “Varias veces llegamos a interferir, corriendo atrás del médico que ya le había dado alta a la paciente y pidiendo que mantuviera al bebé y a la madre internados para tratamiento”, contó Luciane Maria Freitas Colares, enfermera del César Cals desde hace 26 años. 93

Cerca del fin

Luciane fue, incluso, la responsable por la tercera acción desencadenada por el Núcleo. La enfermera se dio cuenta de que más de 90% de las parejas no eran tratadas simultáneamente a las embarazadas con sífilis durante el prenatal. “No se realizaba serología en los compañeros, o sea, no se quebraba la cadena de transmisión”, explica, refiriéndose al hecho de que la sífilis es una enfermedad de transmisión sexual. A partir de esa percepción, la VDRL de los compañeros pasó a ser solicitada. Una vez más, el trabajo “cuerpo a cuerpo” hecho por Luciane fue decisivo. “Más que estimular el diagnóstico, también tenemos que garantizar el tratamiento. Y hago lo necesario para conversar con todos ellos, mostrando lo que la enfermedad puede causar y la importancia de la prevención”, cuenta. Cuando el compañero no se trata durante el prenatal de la embarazada, el Núcleo lo busca hasta después del alta hospitalaria de la paciente. “Es fundamental tratar al compañero para evitar la reinfección de la mujer en otro embarazo”, explica la coordinadora Socorro. Para ella, a pesar de no ser la situación ideal, la realización de la prueba en el momento del parto ha sido un importante factor de impacto en la prevención de secuelas de la sífilis congénita. Lo que el Ministerio de Salud preconiza, con base en las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), es la realización de la VDRL durante el 1° trimestre del embarazo (lo ideal sería en la primera consulta), en el 3° trimestre (aproximadamente en la 28ª semana) y también a la hora del parto. “Esa es, de hecho, la medida más efectiva en el control de la sífilis congénita”, conviene Socorro. El seguimiento de los recién nacidos con sífilis congénita ha sido otro diferencial del Núcleo de Epidemiología. Todos los niños en esa condición pasaron a ser seguidos por el servicio de consulta externa de pediatría del hospital, lo que no sucedía antes. “Para que la sífilis congénita sea realmente erradicada en Brasil, es necesario que haya una buena estructuración de la red de atención básica, articulada con la red secundaria y terciaria, y que garantice una atención integral a la embarazada y al recién nacido”, defiende Socorro. El director del Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales del Ministerio de Salud, Dirceu Greco, complementa: “Con la realización del diagnóstico de la sífilis y el tratamiento adecuado de la embarazada y de la pareja durante el prenatal, es posible erradicar la sífilis congénita como problema de salud pública, reduciendo la incidencia de ese agravio a menos de un caso por cada mil nacidos vivos”. 94

La enfermera Luciane Colares hace un trabajo “cuerpo a cuerpo” con los compañeros de las embarazadas con sífilis, estimulando el diagnóstico y garantizando el tratamiento

Los números de la sífilis congénita no Brasil En 2010, fueron notificados en Brasil 6.677 casos de sífilis congénita en menores de un año de edad, con tasa de detección de sífilis congénita de 2,3 casos por cada 1.000 nacidos vivos. Entre los estados brasileños, Rio de Janeiro (6,1 por cada 1.000 nacidos vivos), Roraima (5,4) y Amapá (5,2) presentaron las mayores tasas de detección en 2010. Las mayores proporciones de embarazadas con sífilis se encuentran en la franja por edad entre 20 y 29 anos (52,5%) y en la raza/color morena (47,3%) y blanca (29,7%). Entre 1998 y junio de 2011, se notificaron 62.881 casos de sífilis congénita en menores de un año de edad. La región Sudeste registró 28.724 (45,7%) de esos casos; el Nordeste, 19.815 (31,6%); el Norte, 5.910 (9,4%); el Sur, 4.622 (7,3%); y el Centro Oeste, 3.810 (6,0%).

“Para que la sífilis congénita sea realmente erradicada en Brasil, es necesario que haya una buena estructuración de la red de atención básica, articulada con la red secundaria y terciaria, y que garantice una atención integral a la embarazada y al recién nacido” Maria do Socorro Cavalcante, coordinadora del Núcleo de Epidemiología del Hospital César Cals

Qualidade de vida

La transmisión vertical del VIH viene disminuyendo considerablemente en Brasil. De 1998 hasta ahora, la disminución en el número de casos fue del 49,1%: pasó de 947 para 482

En Maracanaú, en Ceará, la transmisión del virus del sida de madre a hijo es cero

Por Gabriela Campos

No hay fila de espera en ninguna Unidad Básica de Salud en Maracanaú, en Ceará. Allá, las embarazadas que tienen que hacer la prueba anti-VIH son atendidas en el momento. Esa es sólo una de las acciones implantadas por el Programa Municipal de ITS/Sida que hicieron del municipio una referencia cuando el asunto es transmisión vertical. En Maracanaú, ninguna madre transmite el virus del sida a sus hijos durante el embarazo o el parto. Y la estadística se ha mantenido así desde hace 12 años. Para el coordinador del Programa Municipal de ITS/Sida de la Secretaría de Salud de Maracanaú, Riksberg Cabral, fueron medidas simples las responsables por la estadística que impresiona. “Hicimos de la atención básica la puerta de entrada a los servicios de salud que previenen y controlan la transmisión vertical. Con ello, descentralizamos y le conferimos una mayor capilaridad a las

acciones de prevención de ITS/sida, al diagnóstico y al tratamiento”, explicó. En el municipio cearense de 209 mil habitantes, existen 30 Unidades Básicas de Salud (UBS). En mitad de las mismas, hay Puestos de Colecta de Laboratorio para el diagnóstico del VIH en embarazadas, y se ofrecen otros exámenes del prenatal. Las pruebas rápidas están disponibles en nueve de las 30 UBS, o sea, en 30% del total. “Pero ya tenemos al 100% de las enfermeras del municipio capacitadas para la realización de la prueba rápida”, destacó Riksberg. El coordinador recuerda que sólo falta la compra de heladeras para acondicionar a las pruebas rápidas en las otras 21 unidades. De acuerdo con él, la descentralización de la oferta de diagnósticos anti-VIH del Servicio de Atención Especializada (SAE) para las Unidades Básicas de Salud fue fundamental para ampliar el diagnóstico entre las embara-

zadas y, de esa forma, disminuir la transmisión vertical. En 2010, se realizaron cerca de 3 mil exámenes de sida en embarazadas, número que subió para 3.859 en 2011 – un aumento de casi 30%. “Eso significa que diagnosticamos 96% de todas las embarazadas del municipio, comparado a 88% en 2010”, festeja. En ese sentido, la prefectura compró, con recursos de la Programación Anual de Acciones y Metas para ITS/Sida (PAM), transferida por el Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales del Ministerio de Salud, seis motocicletas. El vehículo realiza el transporte de la sangre colectada en las Unidades Básicas hasta el Centro de Análisis Clínicos del Hospital Municipal Joao Elísio de Holanda. “Eso redujo el tiempo de espera del informe del diagnóstico, que hoy es de sólo 10 días”, dijo Riksberg. Entregamos los resultados a las embarazadas por parte el equipo del Programa Salud de la Familia, que también pasó a ser responsable por la consejería. Riksberg atribuye al trabajo de base de esos profesionales – son 53 equipos en Maracanaú – a la recepción cada vez más precoz de las embarazadas. Sólo para que se tenga una idea, 72% de las diagnosticadas con VIH en el municipio fueron identificadas por esos 95

Qualidade de vida

Francisca Andréa es madre de tres hijos sin el virus del sida. Descubrió ser portadora del VIH en el segundo embarazo

equipos. El tratamiento en el SAE empieza, generalmente, en la mitad del segundo trimestre del embarazo (aproximadamente a las 20 semanas), lo que posibilita que las medidas de profilaxis (uso de antirretroviral como prevención) sean adoptadas de manera eficaz, evitando la transmisión vertical. “Cuando llegan acá, ya nos enteramos de la situación, conversando anteriormente con el personal de la atención básica. Y buscamos individualizar el tratamiento, conociendo la historia de cada una”, explicó la coordinadora del SAE, la enfermera Lívia Parente. Según Lívia, la ubicación del SAE, creado en julio de 2006, dentro del hospital municipal, propicia la atención integral a las embarazadas seropositivas. Para ella, un buen servicio tiene que ofrecer más que el tratamiento en sí. “Aquí nuestras pacientes tienen apoyo, cariño y acogimiento”, completó. Ese trabajo del SAE, en articulación con la Atención Básica, fue uno de los factores que garantizó a Francisca Andréia, de 30 años, generar el tercer hijo sin VIH. Casada desde hace 14 años, cree haberse infectado con el virus por el marido, ex-usuario de drogas. “Descubrí que tenía el VIH en el segundo embarazo de mi hijo, hoy con cuatro años. Nos desesperamos en la época. Ahora estamos bien y nuestros hijos también”, cuenta. Para ella, el seguimiento 96

y el tratamiento que recibió fueron decisivos para que tenga ánimo de embarazarse nuevamente. El hijo benjamín de Andréia hoy tiene dos años y no tiene el virus. La historia se repitió con la hija menor de Antonia Maria, 32 años. La señora pequeña, que también es paciente del SAE de Maracanaú, descubrió, a los seis meses de embarazo de la chiquita Ana Kelly, hoy con un año y medio, que estaba con tuberculosis. Al descubrir la enfermedad, el médico solicitó la prueba anti-VIH, que dio positivo. “Cuando supe, me quise matar. Me alivió más cuando mi marido hizo la prueba y dio negativo. Hoy me siento bien”, cuenta Antonia, que se curó de la tuberculosis y toma los medicamentos para el sida. De acuerdo con ella, la relación con el compañero mejoró. “Él me cuida, pelea porque fumo y se preocupa con mi salud”. La pequeña Ana Kelly no tiene VIH. El Programa Municipal de ITS/Sida de Maracanaú también invirtió en la capacitación de los trabajadores de la red básica de salud (médicos, enfermeros, agentes comunitarios de salud y profesionales de los Núcleos de Apoyo a la Salud de la Familia – NASF) y educadores de escuelas y centros de convivencia social. En las capacitaciones, además de la cuestión práctica (cómo hacer las pruebas, cómo debe ser la quimioprofilaxis de la

“Hicimos de la atención básica la puerta de entrada a los servicios de salud que previenen y controlan la transmisión vertical. Con ello, descentralizamos y le conferimos una mayor capilaridad a las acciones de prevención de ITS/ sida, al diagnóstico y al tratamiento” Riksberg Cabral, coordinador del Programa Municipal de ITS/Sida de la Secretaría de Salud de Maracanaú

Cerca del fin

embarazada seropositiva, entre otras cuestiones), los profesionales aprenden técnicas de enfoque y consejería relativas a la prevención y a los cuidados que garantizan la calidad de vida para quiénes ya viven con VIH/sida. La situación ejemplar de Maracanaú es lo que el Ministerio de Salud viene buscando. En Brasil, la tasa de incidencia (número de casos por cada 100 mil habitantes) de sida en menores de cinco años de edad es utilizada como indicador de monitoreo de la transmisión vertical y viene disminuyendo considerablemente en los últimos 12 años. Para que se tenga una idea, mientras en 1998 se notificaron 947 casos de sida en esa franja por edad (incidencia de 5,9), en 2010 fueron 482 (incidencia de 3,5). Eso significa una reducción de 40,7% en la tasa de incidencia y de 49,1% en el número de casos. Con relación a las embarazadas con VIH, fueron notificados 5.666 casos de sida en 2010. En el año anterior, fueron 6.289. “Entre las principales estrategias para la reducción de la transmisión vertical del VIH se encuentran la prevención de la infección en mujeres en edad fértil, el conocimiento precoz del estado serológico y el tratamiento adecuado”, dice el director del Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales, Dirceu Greco. El diagnóstico y la consejería integran el cuidado en el prenatal, parto y puerperio, de acuerdo con las recomendaciones del Ministerio de Salud. El Ministerio invirtió, para un período de 15 meses, US$ 462.824,00 en la compra de medicamentos antirretrovirales para quimioprofilaxis en embarazadas y recién nacidos de madres seropositivas. En el mismo período, se gastaron US$ 23,25 millones para la compra de 8,1 millones de pruebas rápidas anti-VIH y US$ 12,1 millones para 4,8 millones de pruebas rápidas anti-sífilis. De ese total, tres millones de cada tipo de pruebas fueron destinadas a la Red Cigüeña – estrategia del gobierno federal, lanzada en marzo de 2011, para cualificar la atención a la embarazada y al bebé. La Red busca garantizar y prevé la expansión y la cualificación de maternidades; camas; Centros de Parto Normal; Casas de la Embarazada, del Bebé y de la Puérpera; el derecho al seguimiento en el parto; exámenes de prenatal; planificación familiar; seguimiento de los niños hasta los dos años de edad, entre otras acciones. Todos los estados y el Distrito Federal ya adhirieron a la Red Cigüeña. El Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales del Ministerio de Salud también coloca a disposición la publicación “Recomendaciones para la Profilaxis de la Transmisión Vertical del VIH y la Terapia Antirretroviral en Embarazadas”. El documento le ofrece al profesional de salud las recomendaciones actualizadas de diagnóstico, manejo y tratamiento. www.aids.gov.br/sites/default/files/consenso_gestantes_2010_vf.pdf

Embarazadas infectadas y transmisión vertical del VIH en Brasil La prevalencia de la infección por VIH en embarazadas, según el estudio Centinela Parturiente, de 2006, fue de 0,41%.

Esa prevalencia, cuando se aplica al total esperado de embarazadas por año en Brasil, resulta en el número estimado de embarazadas infectadas con VIH, o sea, poco menos de 12.000 por año.

De acuerdo con el estudio, 96,5% de las mujeres evaluadas hicieron por lo menos una consulta prenatal. Ese porcentaje fue de 98% en la Región Centro Oeste, 97% en el Norte y en el Sudeste, 96% en el Sur y 95% en el Nordeste.

Cerca de 60% de las embarazadas realizaron más de seis consultas de prenatal y 62,3% hicieron la prueba anti-VIH. Del total de embarazadas, 19% no hicieron el examen en ningún momento y otras 19% fueron diagnosticadas sólo a la hora del parto.

Fuente: Centinela Parturienta: estudio realizado en conjunto entre el Ministerio de Salud, la Fundación Oswaldo Cruz (Fiocruz), el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (Unicef) y el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos, que obtienen estimaciones nacionales y regionales de la prevalencia del VIH y la sífilis en embarazadas y evalúa la calidad de las acciones de la profilaxis en el prenatal y el parto. El último estudio, realizado en 2006, involucró a 16 mil gestantes en todo el país.

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La hija de Marcelo Santana nació sin el virus del sida y es una de las grandes alegrías de la vida del padre

La búsqueda por la identidad Marcelo Santana es homosexual, vive con VIH y es feliz. Pero el camino de su historia fue lleno de curvas y obstáculos Por Gabriela Campos

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De extravesti a padre de familia. La jornada del peluquero Marcelo Santana seguramente daría material para escribir un libro. Y no sólo sobre los cambios que vivió en su orientación sexual. El paraense de Ananindeua, municipio de la región metropolitana de Belém, estado de Pará, vive con el virus del sida. La exesposa también. Por otro lado, la hijita de la pareja, hoy con tres años, no tiene VIH. Marcelo es un hombre apuesto de 33 años que llama la atención por donde pasa. Además de la apariencia, habla bien, es dedicado y su humor es revelado por medio de una sonrisa contagiosa. Hoy es uno de los directores del núcleo, en Ananindeua, de la Red Nacional de Personas Viviendo con VIH/Sida. El cambio en su vida empezó hace cuatro años cuando se cansó de la vida de travesti en Sao Paulo y decidió volver a casa. “Hacerme travesti fue una gran aventura, pero pasó. Siempre tuve ganas de vivir una vida diferente”, dice, que sólo se descubrió portador del VIH al hacer exámenes antes de la cirugía para retirar la silicona.

La búsqueda por la identidad

De regreso a la ciudad natal, Marcelo buscó el Servicio de Atención Especializada (SAE) del municipio y allá, además del tratamiento y de la recepción, encontró a quien sería la madre de su hija. El casamiento sólo duró dos meses pero generó una niña. “Ella fue la primera mujer con quien tuve una relación, en todos los sentidos. Pero no funcionó porque yo estaba luchando contra mi propia naturaleza”, explicó. Para tener a la hijita, la pareja siguió todas las recomendaciones del SAE de Ananindeua. En el caso de Marcelo y de la exesposa, una pareja seroconcordante (en que los dos tienen VIH), es importante que ambos estén en terapia antirretroviral, con buena adhesión al tratamiento y con cantidad indetectable de virus en la sangre. La condición inmunológica de la pareja también tiene que estar bien. Otra recomendación es que en caso de que la opción de la pareja sea por la concepción natural, que la relación sexual suceda, necesariamente, en el período fértil de la mujer. Para Marcelo, toda la orientación que recibió antes de tomar la decisión definitiva de tener un hijo fue fundamental. La consejería reproductiva para los pacientes que tienen VIH/sida es también una recomendación del Ministerio de Salud. Es en ese momento que las parejas se informan sobre las opciones de las cuales disponen, los riesgos y los beneficios de cada método. Otro detalle que fue fundamental para preservar la salud de la hijita recién nacida fue el hecho de que la madre no haya amamantado a la niña, que tomó medicación a la hora de nacer, por medio de parto cesáreo. Hoy Marcelo Santana vive con su madre, lleva la vida tranquilamente y dice no buscar más grandes aventuras. “Estoy feliz con mi trabajo y con mi hija. Descubrí que para que seamos felices es necesario muy poco. Además estoy soltero, pero ya abierto a vivir un nuevo amor”, comenta. Como Marcelo, miles de personas que viven y conviven con VIH/sida tienen trayectorias que rendirían un romance. Protagonistas de una saga entrelazada por momentos de dolor, sufrimiento, superación, conquistas, alegrías y, principalmente, vida. Y tú, ¿cuál es tu historia? Envíanos tu relato a www.aids.gov.br/vidas y forma parte de las experiencias exitosas que componen la revista Respuesta Positiva.

Marcelo Santana es paciente del SAE de Ananindeua. Es en ese lugar que recibe medicación y acogimiento

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VIH/sida en Brasil

Tratamiento

Política pública El principio de la ya consolidada política brasileña de ITS/sida es el derecho a la salud, por sobre cualquier otra cuestión. Con base en ello, Brasil invierte fuertemente en la promoción de los derechos humanos, en el acceso universal al tratamiento y en la prevención a las nuevas infecciones, sin dejar de considerar una realidad que se impone con el tratamiento: la calidad de vida de las personas que viven con el VIH. Todavía hay grandes retos. El diagnóstico precoz es uno de ellos. Se calcula que 630 mil personas vivan con el virus en el país. De las mismas, por lo menos 255 mil no lo saben o nunca hicieron la prueba

del VIH. Una realidad que el Gobierno Federal, en conjunto con los estados y municipios, ha enfrentado por medio de campañas de movilización para la ampliación del diagnóstico con pruebas rápidas. La principal de esas iniciativas es el programa Hazte la prueba. En seis años (2005-2011) el número de pruebas de VIH distribuidas y pagadas por el Sistema Único de Salud (SUS) fue más del doble: pasó de 3,3 millones para 7,4 millones de unidades. El resultado se puede notar en el aumento del diagnóstico del VIH en el país, que fue ampliado de 23,9% en 1998 para 38,4% en 2008. Actualmente, todas las pruebas rápidas del país son de producción 100% nacional.

Datos sobre la infección Un promedio de 35 mil nuevos casos de sida por año.

Casos acumulados entre 1980 y junio de 2011: 608.230 casos.

1980 1999 2000

17.9 casos de sida

en Brasil por cada 100 mil habitantes, en 2010.

2009 2010 2011 2012

 Todas las 217 mil personas que necesitan el tratamiento antirretroviral en el país lo reciben gratuitamente por medio del Sistema Único de Salud - SUS.  El país distribuye actualmente

20 medicamentos antirretrovirales, son 10 nacionales y 10 importados.  Brasil usa su propio presupuesto nacional para el enfrentamiento de la epidemia de sida.

Actitudes y prácticas sexuales  El conocimiento de la población sobre las formas de transmisión es alto: 96,6% de la población sexualmente activa saben que el uso del preservativo es la mejor manera de evitar la infección por VIH.  Los jóvenes usan más el preservativo que todas las otras franjas por edad. Son también los que más buscan preservativos gratis, la escuela es el segundo lugar de mayor acceso.

 65% de la población de 15 a 54 años usó el Hubo reducción de 34% en la incidencia de casos de sida en niños menores de cinco años, al compararse 2000 y 2010. Varios estados en el país presentan tasas de incidencia menor a 1 caso por cada 100 mil habitantes. De los 5.564 municipios brasileños, 4.867 registran por lo menos un caso de la enfermedad. Se registran por año 11 mil defunciones, o sea, 6 muertes por sida en Brasil por cada 100 mil habitantes. La prevalencia de la infección entre la población general en la franja por edad de 15 a 49 es inferior a 1% (0,61%), pero superior a 5% en los grupos más vulnerables a la infección del VIH, como hombres que tienen sexo con hombres, trabajadores sexuales y usuarios de drogas inyectables.

preservativo en la última relación sexual con parejas ocasionales en los últimos 12 meses.

Hombres, mujeres y jóvenes  A pesar de ser una epidemia concentrada, el sida hoy alcanza a las mujeres y hombres de diferentes edades y clases sociales.  De 1980 hasta junio de 2011 se identificaron 397 mil casos de sida en el sexo masculino y 210 mil en el sexo femenino.  La razón entre sexos (número de casos en hombres: número de casos en mujeres) está estabilizada en 1,7 : 1, en el año 2012.  La población de jóvenes gays presenta una particular vulnerabilidad al VIH/sida. Entre hombres en la franja por edad de 15 a 24 años, 31,8% de los casos notificados en 1998 ocurrieron entre hombres que tienen sexo con hombres. En 2010, ese porcentaje saltó para 46,4%.

Hepatitis Virales

Política Pública Las hepatitis virales, en su mayoría, son enfermedades silenciosas. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el mundo existen cerca de 520 millones de personas portadoras de la infección por los virus de las hepatitis B y C. El Programa Nacional para la Prevención y el Control de las Hepatitis Virales fue creado en 2002 y en 2009 se integró al Departamento de ITS y Sida. La unión de esfuerzos, a partir de las afinidades programáticas, potencia las respuestas, causando un impacto mayor en los indicadores de salud. El Sistema Único de Salud garantiza a los brasileños el derecho a la salud basado en la promoción de los derechos humanos, en el acceso universal al tratamiento y en la prevención de nuevas infecciones.

Diagnóstico precoz

Datos sobre las hepatitis virales Hepatitis A Relacionada a las condiciones de saneamiento básico e higiene. Prevalencia de 39,5% (en la franja por edad de 5 a 19 años) de contacto con el virus en las capitales y el Distrito Federal. En el grupo de 5 a 9 años el porcentaje de contacto con el virus fue de 27,0% y en la franja por edad de 10 a 19 años llegó a 44,1%. Estudio brasileño reciente reveló que el endemismo en las capitales del país y en el Distrito Federal es de intermediario a bajo.

Hepatitis B Mayor proporción de transmisión por vía sexual.

 Ampliar el diagnóstico de las hepatitis virales es una prioridad del Ministerio de Salud.

La prevalencia de la hepatitis B en la población en general (10 a 69 años) es de 0,37% en las capitales y en el Distrito Federal.

 Las pruebas de diagnóstico están disponibles en toda la red del Sistema Único de Salud (SUS).

Estudio en las capitales de Brasil y en el Distrito Federal mostró bajo endemismo (menor que 1%) en las 5 regiones.

 El Ministerio de Salud acaba de validar y comprar la prueba rápida para detección de las hepatitis B y C.

La mejor forma de prevención para la hepatitis B es la vacunación, asociada al uso del preservativo.

 El diagnóstico precoz proporciona acceso al tratamiento en tiempo adecuado, lo que previene las complicaciones de la infección crónica (cirrosis, cáncer y trasplante de hígado).

Hepatitis C

 La ampliación del diagnóstico tendrá como resultado más notificaciones y una estimación más realista del número de casos, lo que contribuirá para el perfeccionamiento de la respuesta brasileña en relación a esas infecciones.

La principal forma de transmisión se da por el contacto con la sangre (por ejemplo, uso compartido de objetos como alicates para uñas, hojas de afeitar, agujas, jeringas, equipos para tatuajes y uso de drogas).

Tratamiento

Las personas que se sometieron a transfusión de sangre antes de 1993 deben hacer la prueba.

 El gobierno ofrece, sin costo, seis medicamentos para el tratamiento de la hepatitis B. Para la hepatitis C, hay tres medicamentos disponibles, y dos más se sumarán a principios de 2013.

La prevalencia en la población general fue de 1,38% (10 a 69 años) en las capitales y en el Distrito Federal.

 El tenofovir pasó a ser fabricado en Brasil en 2011. Su producción fortalece la autonomía del país en la producción de fármacos.  Actualmente están en tratamiento cerca de 16 mil pacientes con hepatitis B y cerca de 13 mil pacientes con hepatitis C.  La infección por el virus de la hepatitis A es, en la mayor parte de los casos, benigna, con remisión espontánea, sin necesidad de tratamiento medicamentoso.

Vacunación para la hepatitis B  La vacunación puede controlar la hepatitis B.  Actualmente, el SUS coloca a disposición la vacunación para todas las personas con, hasta, 29 años de edad y también para poblaciones vulnerables en todas las franjas por edad. Entre las cuales se incluyen: manicuras y pedicuros; trabajadores sexuales; personas que tienen sexo con personas del mismo sexo; camioneros; policías militares y civiles; donantes de sangre; recolectores de residuos residenciales y hospitalarios; profesionales de salud.  En 2012, la franja por edad de vacunación se amplió para personas entre 25 a 29 años.  La vacuna es suministrada en tres dosis y su eficacia es alta. Para garantizar la eficacia es necesario que las personas reciban las tres dosis.  Para ampliar la cobertura entre los jóvenes, los estados y municipios han realizado vacunación en las escuelas. Fuente: Estudio - Universidad de Pernambuco. Núcleo de Postgrado. Estudio de prevalencia de base poblacional de las infecciones por los virus de las hepatitis A, B y C en las capitales de Brasil. Informe de Estudio. Brasil, 2010. Ministerio de Salud, Secretaría de Vigilancia de Salud, Departamento de ITS, Sida y Hepatitis Virales.

Mayor prevalencia en la Región Norte (2,1%), seguida por las Regiones Centro Oeste y Sudeste (ambas con 1,3%), Sur (1,2%) y Nordeste (0,7%). 70 a 80% de las infecciones se tornan crónicas. En promedio, 20% de las mismas pueden evolucionar a cirrosis y 1% a 5% a cáncer de hígado.

Hepatitis D La principal forma de transmisión ocurre por vía sexual. Sólo las personas portadoras de la infección por el virus B tienen el riesgo de infectarse por el virus de la hepatitis D. La hepatitis B, cuando se asocia a la hepatitis D, tiene mayor riesgo de complicaciones hepáticas graves. El diagnóstico precoz y la vacuna para la hepatitis B pueden evitar la transmisión por el tipo D. Ese tipo de la enfermedad es endémico en la Región Norte.

Hepatitis E La transmisión ocurre por medio del agua o de los alimentos contaminados por el virus. Es más común en Asia y África, es poco común en Brasil. La mejor forma de evitar la enfermedad es por medio de la mejoría del saneamiento básico y por medidas educativas de higiene.

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