La fortificación de la sal versus reducción del consumo de sodio Omar Dary USAID, Bureau de Salud Global, División de Nutrición INCAP, Jornada Científica LXV Aniversario Guatemala, Centro América 10 de setiembre de 2014 ODM-2014-5

Contenido • Metas mundiales para la reducción de la ingesta de sodio (consumo de sal) • Características del consumo de sal (ejemplo de un estudio de México) • Estimación del contenido de yodo en sal con base en el consumo de sal • Evolución de las recomendaciones sobre el contenido de yodo en sal • Necesidad de revisar los criterios sobre el contenido de yodo en sal y la concentración de yodo urinario, para estimar el desempeño de programas de yodización de la sal

• Conclusiones

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Declaración política de la Asamblea General de las Naciones Unidas 2011- ECNT Article 43

(g) Promover el desarrollo e iniciativas de implementación, como sea apropiado, de intervenciones costo-efectivas para reducir la sal, el azúcar y grasas saturadas, y eliminar alimentos producidos industrialmente con ácidos grasos trans, incluyendo disuadir la producción y mercadeo de alimentos que crean dietas no saludables, tomando en cuenta legislación y políticas existentes.

Traducido de: Godfrey C.Xuereb, Reunión de OMS en Asia del Sud-Este, Nueva Delhi, Dic. 2012

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Principales factores de riesgo de la mortalidad global Presión sanguínea alta Uso de tabaco Glucosa sanguínea alta Falta de ejercicio físico Sobrepeso y obesidad Colesterol alto Sexo inseguro Uso de alcohol Bajo peso en la niñez Humo en lugares encerrados Ambientes insalubres Baja ingesta de vegetales y frutas Lactancia subóptima Contaminación urbana Riesgos ocupacionales Deficiencia de vitamina A Deficiencia de zinc Inyecciones mal aplicadas Deficiencia de hierro

Tipos de países Ingresos altos Ingresos medios Ingresos bajo

Presión sanguínea sistólica superior a 115 mm Hg

Fuente: Reporte de la OMS sobre “Riesgos Globales a la Salud” 4

Evidencia de la asociación entre excreción (ingesta) de sal y presión sanguínea alta

Fuente: He et al., Rev Panam Salud Publica 32, 2012. Datos de: Strazzullo et al. Br Med J 339, 2009.

Fuente: He et al. J Human Hypertension, 2008

Recomendación de la OMS: Reducir ingesta de sal en 30% para el año 2025; idealmente llevar la ingesta a < 5 g/día (30 mg/kg pero corporal (1-2 g/d), de sodio, aumenta la posible alteración de la cascada del la señal presión arterial y por lo hipotalámica por leptina (i.e. insensibilidad a tanto el riesgo de leptina), lo que aumenta el apetito y reduce enfermedades la sensación de saciedad, y por lo tanto cardiovasculares. favorece consumo de alimentos, sobre peso, obesidad y síndrome metabólico.

Figura de: Carolina Martínez, INCAP

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La ingesta de sal es un adaptación reciente en la cultura humana (original: 0.225 g/d)

•La presión sanguínea aumenta con la edad en los países industrializados. •Personas que se mueven de un área con baja presión sanguínea a otra con alta presión sanguínea, adquieren esta sintomatología. Meneton et al, 2005

Figura de: Norm Campbell, Canada

7

Consumo de sal es proporcional a la ingesta energética (consumo de alimentos) Niños 7-13

Hombres 18-30

Mujeres 18-30

Energía (kcal/día)*

1895

3100

2300

2713

2888

Energía en proporción hombres

0.61

1.00

0.74

0.88

0.93

Si hombre consume 10 g sal/día

6.1

10.0

7.4

8.8

9.3

Si hombre consume 5 g sal/día

3.0

5.0

3.7

4.4

4.6

Si hombre consume 10.8 g/día

6.6

10.8

8.0

9.5

10.0

Variable

Embaraz. Lactantes

* Valores de ingesta energética de referencia para el INCAP

8

Consumo de sal estimada a través de excreción de sodio – adultos de México D.F.

Media consumo de sal (g/d): hombres10.8 ± 7.8; mujeres: 8.0 ± 8.1

Fuente: Correa R. et al. Mexico. Unpublished, 2014.

9

Analizando el perfil de consumo de sal en México, y estimación contenido yodo en sal Contenido yodo* en sal (mg/kg)

Ingesta sal (g/día) Variable

Hombres

Mujeres

Variable

Hombres

Mujeres

Mediana (P-50)

10.8

8.0

Mediana (P-50)*

13.9

18.8

Percentil-10

7.0

5.0

Percentil-10**

13.6

19.0

Percentil -90

16.0

12.0

Percentil-90***

68.8

91.7

P-50/P-10

1.54

1.60

P-90/P-50

1.48

1.50

Percentil 10 x 1.05 (pérdidas)

14.3

20.0

* RDD (RNI) para percentil 50: = 150 µg/día; **RPE (EAR) para percentil 10: > 95 µg/día; y ***UL para percentil 90: < 1100 µg/día

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Evolución de la Guías de OMS/UNICEF/ ICC-IDD para la yodización de la sal Año

Recomendaciones del contenido de yodo en sal

Notas

1993 y antes

Para consumos de 5 g de sal / día en el punto de producción: 60 mg I / kg en bolsas de plástico en el clima fresco y seco; y 80 mg de I/ kg si es cálido y húmedo.

Para la sal en bolsa, se recomendó un exceso de 25-33%; y para la ingesta de sal de 10 g /día, se sugirió la mitad de esas cantidades

1996

Basando en RNI para adultos se calculó: 150 µg /día 10 g por día = 15 mg / kg; y 30% de pérdidas = 15/0.7 = 21 mg de I / kg. Entonces se sugirió: 20-40 mg de I / kg, aunque no se dijo nada para 5 g sal/día. Además, la opción de los promedios se convirtió en rango; y para los hogares se recomendó el valor de 15 mg I/ kg

Motivado por reportes de efectos adversos debidos a la ingesta excesiva, y para simplificar las directrices. Ninguna referencia para 5 g/día, aunque el contenido de 40 mg de I / kg apareció en la recomendación

2007

"El porcentaje de la sal con contenido de yodo entre 20 y 40 ppm en una muestra representativa de los hogares debe ser igual o superior al 90%" [“sal adecuadamente yodada”]

Las recomendaciones de producción se transfieren como un criterio de desempeño aceptables a nivel del hogar; y se recomienda un contenido "mínimo"

11

Estabilidad del yodo de yodato en sales gruesas y húmedas – Centro América

Fuente: Arroyave, Pineda, and Scrimshaw. Bull WHO 1956, 14: 183-185.

12

Un problema: Los cálculos no toman en cuenta a las mujeres embarazadas y lactantes EAR para mujeres embarazadas y lactantes: 178 µg/día; para mujeres no embarazadas ni lactantes: 95 µg/día.  178/95 µg/día = 1.87; 20 mg/kg x 1.87 = 37.4 mg I/kg Pero, las mujeres embarazadas y lactantes, consumen más alimentos, y por lo consiguiente consumen más sal. Esto significa que: Proporción de ingesta energética: Mujer no embarazada y lactante  el valor menor entre embarazadas o lactantes = 2300/2713 = 0.85; 37.4 mg I/kg x 0.85 = 31.79 mg I/kg  32 mg I/kg. Conclusión: Por suerte, el promedio entre los dos valores extremos estimados por la OMS para satisfacer los requerimientos de yodo de la población que consume sal entre 5 g/día (40 mg I/kg) y 10 g/día (20 mg I/kg) coincide bien con el cálculo para embarazadas y lactantes  30 mg I/kg, para una población en donde los hombres consumen entre 7 y 15 g sal/día. 13

Contenido de yodo en diferentes tipos de sal México-2013 (Reglamento: 30 ± 10 mg/kg) Sal Refinada

Sal Lavada

Sal Cruda

Sal Refinada*

Sal Lavada*

Sal Cruda*

20

42

32

4

8

6

Mediana (mg/kg)

33.7

29.7

23.8

34.0

29.7

40.4

Media (mg I/kg)

33.9

30.9

39.9

33.9

30.8

41.3

D.S. (mg I/kg)

2.9

10.0

46.5

0.6

6.5

31.0

7.6 %

32.4 %

116.4%

1.7 %

20.7 %

75.0 %

0.0 %

13.8 %

33.4 %

0.0 %

4.6 %

24.6 %

30.7

18.1

0.0

33.2

22.6

1.7

Parámetro

n

C.V. (%) % muestras < 20 mg I/kg

P-10 (mg I/kg)

* Resultados usando muestras compuestas, hechas con la combinación de 5 muestras simples.

Fuente: Resultados no publicados Control de Alimentos (COFEPRIS), Gobierno de México, 2013.

14

Excreción urinaria de yodo (UIE) durante 24 horas en adultos de México D.F. 1100

Ingesta de Iodo diara

1000

Media UIE (µg/d): Hombres 324 ± 91; mujeres: 260 ± 73

900 Total

800

Men

Women

UIE µg/d

700 600 D 500 400 300 C

200

RNI EAR

B

100 0

A 0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Frecuencias acumuladas

Fuente: Correa R. et al. México. No publicados, 2014.

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Estimado el contenido de yodo en sal basado en los resultados epidemiológicos de México Variable

Hombres

Mujeres

Mediana excreción de yodo (µg/día)

324

260

Ingesta estimada de yodo (UIC/0.9)

360

289

Mediana excreción de sal (g/día)

10.8

8.0

Ingesta estimada de sal (UNaC/0.9)

12.0

8.9

Si sólo la sal yodizada es la fuente de yodo. Excreción de yodo/sal (mg/kg)

30.0

32.5

Increíble, ¿verdad? 16

Referencias dietéticas para yodo (µg/día) Asumiendo consumo de sal: 7-15 g/d hombres, y 5.012.0 g/d mujeres, y contenido yodo en sal 30 mg I/kg

 255*  330**

95

150

* Situación en México: * mujeres, ** hombres

1100

Yodo: µg/d

Figura de Referencias Dietéticas modificada del “Institute of Medicine, the Academies of Science, USA”.

17

18

Estimación de Medianas de “UIE” y “UIC” si la sal contiene en promedio 30 mg I/kg Niños 9-13

Hombres 19-30

Mujeres 19-30

Embaraz.

Lactantes

1895

3100

2300

2713

2888

6.7

11.0

8.2

9.6

10.2

0.7

1.2

1.0

1.3

0.9

201

330

246

288

306

UIE - (µg I/d) x 0.9 intake

181

297

221

259

138*

UIC – (µg I/L)

259

247 (227*)

221 (175*)

199

153**

Variable Energía (kcal/d) Ingesta sal si hombre consume 11 g/d Volumen urinario asumido (L/d) Ingesta de yodo (µg I/d)

Notas: * Datos del estudio de México. ** Asumiendo que la mitad del yodo se excreta en la leche materna.

Muy importante: Estos valores son para garantizar -bajo los supuestos especificados- que

inclusive las mujeres embarazadas y lactantes ingieren suficiente yodo. Si sólo se considera a las mujeres en edad reproductiva, los valores de referencia de UIC deben dividirse entre 1.6 (i.e. 124), sólo para niños entre 1.7 (i.e. 152), y sólo para hombres entre 2.14 (i.e. 115).

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Conclusiones 1. Bajo las condiciones actuales de consumo de sal, los países pueden aplicar sin temor políticas para reducir la ingesta de sal si el promedio actual del contenido de yodo en la sal (discrecional e industrial para alimentos de consumo humano) es alrededor de 30 mg I/ kg; 2. Sin embargo a medida que se reduce el consumo de sal, el contenido de yodo en la sal debe ser ajustado a través de la vigilancia periódica de la excreción urinaria de yodo y sodio o, al menos, mediante el uso de la mediana de los valores validados de las concentraciones urinarias de estos dos minerales. 3. Los criterios de concentración de yodo urinario para determinar ingesta adecuada de yodo en poblaciones deben ser revisados; éstos varían de acuerdo con el grupo etario, la actividad física, y las condiciones climáticas, ya que son altamente dependientes del volumen urinario. 20