La gestión de costes ABC: un modelo para su aplicación en hospitales

La gestión de costes ABC: un modelo para su aplicación en hospitales Fernández Díaz JM B&F Gestión y Salud. [email protected] Resumen La gestión de costes

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La gestión de costes ABC: un modelo para su aplicación en hospitales Fernández Díaz JM B&F Gestión y Salud. [email protected]

Resumen La gestión de costes hospitalarios en España ha venido marcada por el modelo de análisis basado en el reparto de costes a centros finales, y de estos a los procesos hospitalarios, medidos como GDR, en base a su índice relativo (un estándar externo). Estos sistemas han demostrado estadísticamente ser poco fiables, además de no ser útiles para la gestión de los procesos asistenciales. Por el contrario, los costes ABC aplicados a los hospitales obtienen el coste de cada proceso a partir de las actividades realizadas en cada proceso asistencial en ese hospital en particular. Constituyen una herramienta valiosísima para la gestión clínica y de procesos. La experiencia en la aplicación de estos modelos recomienda diseñar un diccionario de actividades selectivo, con inductores de coste de alta significación clínica. El artículo presenta, sobre una experiencia real, un modelo de costes ABC aplicable en cualquier contexto hospitalario. Palabras clave: Análisis del coste hospitalario. Costes basados en actividad. Gestión Clínica.

Abstract Hospital costing in Spain has been dominated by a model where full costs are distributed among final cost centers, and from them to DRG using their respective relative index (an external standard). These models have demonstrated statistically unreliable. In addition, they do not provide needed information for managing clinical processes. ABC costing, unlike, achieves process costs by aggregation of activity unit costs actually performed by the hospital. Therefore it becomes a valuable tool for clinical and process management. Experience using this model recommends using a selective number of activities as well as clinically significant cost drivers. The paper presents an ABC

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Gestión económica

Activity based costing: a model for hospital implementation

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Key words: Hospital cost analysis. Activity based costing. Clinical management.

Presente de los sistemas de costes hospitalarios Los sistemas de análisis de costes hospitalarios están experimentando una importante evolución en Europa en los últimos años hacia la metodología de costes ABC, y probablemente este proceso se acelerará en la década actual. En España la contabilidad analítica de nuestros hospitales se desarrolló y extendió a comienzos y mediados de los años noventa, muy impulsados por el proyecto SIGNO. Este modelo de análisis de costes se caracterizó por tres aspectos básicos:

ner un coste global de servicio final (especialidad), que es, a su vez, distribuido entre los distintos procesos asistenciales fabricados en ese servicio final mediante una escala de complejidad que pretende reflejar el consumo relativo de recursos de cada tipo de proceso en función de estándares externos (puntos de intensidad relativa de la escala GRD).

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costing model, based on a real, experience that can be implemented in any hospital context.

b) La utilización de los GRD (Grupos Relacionados de Diagnóstico) como la medida estándar de la producción hospitalaria que permite imputar los costes hospitalarios a un conjunto completo de procesos con significación clínica e isoconsumo de recursos.

Si bien este proceso significó un importante esfuerzo para avanzar en la disponibilidad de información de gestión en nuestros hospitales, resulta indudable, también, que no alcanzó los resultados ni la satisfacción esperada por muchos. En la práctica los sistemas de contabilidad analítica hoy disponibles en gran parte de los hospitales públicos españoles han contribuido muy marginalmente a la toma de decisiones de gestión. En una buena parte ello es debido al entorno regulatorio y financiero en que se ha estancado el sistema sanitario español. Pero otra causa, no despreciable, de la falta de utilización de los costes hospitalarios se debe a la propia naturaleza del modelo de cálculo y análisis utilizados. Entre los principales problemas que podemos señalar de los sistemas de cálculo de costes actuales están:

c) La determinación de costes medios por proceso basados en estándares externos. Para ello se asignan y distribuyen progresiva y verticalmente los costes entre los centros de responsabilidad, de una manera mayoritariamente indirecta, para obte-

1. El sistema de asignación de costes mencionado no estima con suficiente fiabilidad los costes reales del hospital. Investigación realizada en España demuestra que los costes obtenidos por aplicación en España de la escala de compleji-

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a) La adopción de modelos de coste completo. Estos modelos incluyen dentro del coste de los outputs todos los costes –directos e indirectos– que están relacionados con la función productiva, con independencia de que éstos sean fijos o variables.

3. La utilización de criterios externos al hospital para el reparto de costes entre los procesos (pesos GRD), además de erróneo como ya se ha indicado, resulta poco convincente, particularmente para los responsables asistenciales y clínicos hospitalarios. Con los sistemas de costes tradicionales los clínicos no pueden observar con claridad cuál es la cadena de decisión que origina el coste de cada proceso asistencial, cuál es su capacidad de incidencia y cómo medir en el tiempo el resultado en costes que pueden significar cambios en sus decisiones asistenciales. 4. Los sistemas de coste actuales solo son capaces de asignar costes de aquellos procesos asistenciales para

En la actualidad existe un movimiento hacia la mejora y homologación de los sistemas de contabilidad analítica hospitalaria en España, en buena parte auspiciada por el Ministerio de Sanidad. Este grupo de trabajo ha trabajado ya varios años con el fin de, en primer lugar, homogeneizar los sistemas de reparto interno de costes en todos los hospitales agrupados. Y, en segundo lugar, obtener unos pesos GRD españoles que ajusten mejor a la realidad de nuestros hospitales2. Sin duda es un esfuerzo estimable y que merece reconocimiento. Sin embargo, estas mejoras no afrontarán, desde nuestro punto de vista, los problemas fundamentales mencionados del modelo de costes tradicional. El estudio ya mencionado indica que cuando se utilizan pesos locales el nivel de ajuste al coste real solamente asciende hasta el 40%1. La asignación, aunque ahora de manera homogénea, se seguirá basando en un reparto de costes indirecto a los procesos asistenciales, y los criterios de imputación de costes a los procesos seguirán sin reflejar las decisiones clínicas efectivamente tomadas en cada hospital, aunque sean pesos españoles.

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2. La obtención de un coste medio por proceso no da el grado de desagregación necesario para poder gestionar y optimizar dicho proceso asistencial. Además, la estructura de asignación de costes para llegar al coste por proceso se basa esencialmente en la asignación de costes de factores de producción (por ejemplo costes de personal). Los factores de producción son difícilmente gestionables per se en los hospitales públicos. Con lo que los sistemas de costes al uso fomentan la idea de que los costes hospitalarios públicos no son gestionables, en su inmensa mayoría. Esta visión de los costes por factores de producción es muy poco útil para la gestión pública, puesto que en buena medida pueden tipificarse como fijos. La gestión de los hospitales públicos es más una gestión de la actividad y rendimiento de los factores.

los que se dispone de una escala de asignación (procesos GRD). Esto deja fuera de la estimación de costes una buena parte de la actividad hospitalaria, además creciente teniendo en cuenta la evolución de los hospitales, como es la actividad de consulta externa, formación e investigación, hospitalización no convencional, servicios de apoyo a atención primaria y exteriores sin hospitalización, etc. Finalmente, el modelo no distingue entre los costes de procesos que, aun perteneciendo a un mismo tipo diagnóstico, constituyen procesos asistenciales bien diferentes: pacientes urgentes o programados, ambulatorios o con hospitalización.

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dad de los GRD americanos no explican más allá del 19% de la variabilidad de costes real1.

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Los Sistemas de costes basados en las actividades (ABC: Activity Based Costing) Su filosofía se basa en el principio de que las actividades son realmente las causas que determinan el consumo de recursos y los costes subsiguientes. Este sistema identifica las actividades realizadas en el hospital y emplea unos inductores de costes (cost drivers) que permiten llevar los costes de estas actividades a los distintos productos o clientes en función de los procesos asistenciales realizados3,4. De este modo, los centros o departamentos incurren en costes en la medida en que realizan actividades y el coste de los productos es resultado del consumo de las actividades necesarias para obtenerlos. Por consiguiente, la excelencia en la gestión de costes requerirá una excelente gestión de las actividades. Los principios de los sistemas ABC pueden aplicarse a cualquier tipo de organización y entroncan perfectamente con las más novedosas tendencias de gestión, como los modelos de gestión de la calidad y la reingeniería o rediseño de procesos. Dado que su finalidad última es la gestión de las actividades, una derivada

de los costes ABC es la técnica denominada Activity Based Management (ABM), o gestión basada en las actividades. El sistema ABM trata de detectar y eliminar las actividades que no añaden valor a los productos o servicios. Esto es, aquellas actividades que consumen recursos y no ofrecen valor añadido para el usuario, de tal forma que se trata de establecer una relación de causalidad directa entre los costes y las actividades. La esencia del modelo ABC consiste en identificar el perfil de actividades necesario, o efectivamente empleado, para obtener un determinado servicio o producto, específicamente en cada hospital. El coste final de un servicio sería la suma del número de actividades empleadas por el coste unitario de cada una. El análisis de costes basado en actividades permite, de esta manera, considerar todos los costes de un hospital como variables, y por tanto gestionables. Presentar los costes de cada procedimiento hospitalario como una cadena de costes vinculados a las actividades, relacionadas todas ellas directamente con las decisiones clínicas de los profesionales (días de estancia, tiempo de quirófano, consumo

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Tabla I: Comparación de los modelos de costes ABC y tradicionales

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Criterio

Enfoque convencional

Enfoque ABC

Agrupación de costes

Centros de coste/responsabilidad

Tipos de actividad

Centrado en

Coste de producción

Cadena de valor

Formulación de Presupuestos

Último año más ajustes...

Previsión de actividades y recursos necesarios

Objetivo

Controlar costes

Gestionar procesos

Análisis estratégico

Costes “parciales” (margen contribución)

Simulación de “costes totales” (todos los costes son variables a largo plazo)

(Tabla adaptada del Profesor. Antoni García Prat. IESE. Barcelona-España)

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El desafío más importante que presentan los costes ABC consiste en cómo diseñar un modelo que, ofreciendo la información pormenorizada que esta metodología permite, sea aplicable a la gestión global de un hospital con un esfuerzo y complejidad razonables5,6. De hecho, aunque existen experiencias en España de aplicación de costes ABC en hospitales, todas ellas se han realizado con carácter más o menos experimental, aplicándose a un número muy reducido de procesos7. De hecho los costes ABC se orientan en ocasiones hacia una evaluación pormenorizada de los costes de un determinado proceso, en nuestro caso asistencial, con el objetivo de contribuir a su rediseño8. En nuestro caso, hemos adaptado una metodología de costes, aplicada en más de doscientos hospitales británicos, que se orienta hacia la gestión económica y asistencial global de los hospitales mediante un sistema ABC. Esta metodología se fundamenta en buena medida en el Manual de Costes de Referencia, tal como es exigido por el Servicio Británico de Salud a sus hospitales9. El modelo que presentamos se basa en esta metodología y así lo hemos implantado en un hospital general universitario español. Se apoya en un pro-

a) Costes de los centros de actividad y costes “top-down” de los procesos asistenciales, los costes de los distintos tipos de recursos se asignan desde la contabilidad presupuestaria o general a centros de actividad, que son todos aquellos servicios que realizan actividades directamente sobre el paciente (Figura 1). Además, como es lógico, los costes que se pueden imputar directamente se llevan a los procesos asistenciales de manera independiente. A su vez estos costes son asignados en una primera fase a las especialidades, dentro de éstas a los distintos tipos de pacientes o servicios, para poder obtener, finalmente, un coste promedio de cada uno de estos servicios asistenciales, mediante una metodología que hasta ahora reproduce el modelo tradicional. Si bien hasta ahora el modelo no se aparta de la metodología clásica, se ofrece la posibilidad de calcular costes por modalidades de atención (o tipos de paciente) que normalmente no son calculados en los modelos actualmente implantados. b) Elaboración de costes de los procesos basados en el pefil de actividades (fase “bottom-up”). En una segunda fase, se reagrupan los costes de los centros de actividad en función de actividades homogéneas (quirófanos, plantas de hospitalización, unidades de cuidados intensivos,...). A continuación se realiza la imputación de los costes de las actividades homogéneas, mediante los inductores de costes o cost drivers, a los productos finales. Para ello deberán utilizarse inductores

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Cómo aplicar los costes ABC a los hospitales

grama informático diseñado específicamente para calcular y analizar costes hospitalarios mediante el modelo ABC. El proceso se subdivide en las siguientes dos etapas:

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diagnóstico realizado, coste de material implantado o de farmacia), en lugar de cómo una cascada de costes por centros de responsabilidad (personal, limpieza, coste global de los servicios de apoyo, etc.), permite algo tan sustancial como poder implicar a los agentes del gasto en los hospitales en las políticas de mejora de la calidad y de la eficiencia. La tabla 1 muestra las diferencias sustanciales de enfoque y utilidad que existen entre el modelo tradicional y el modelo ABC.

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Fig. 2: Asignación de costes a los centros de actividad

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Fig. 2: Costes de los procesos basados en actividades

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Una cuestión clave para disponer de un sistema de costes ABC manejable y que aporte información para la gestión integrada de un hospital es la clasificación y selección de las actividades que se realice, lo que denominamos el diccionario de actividades. En nuestra experiencia la gestión de costes basada en un grupo reducido de 10 a 12 grupos de actividad permite una gestión con un significativo grado de precisión, a la vez que con un esfuerzo y nivel de complejidad razonables. Una buena parte de las experiencias de implantación de análisis de costes ABC en hospitales, como en otros sectores productivos, fracasan por la falta de racionalidad en la identificación de las actividades que van a conformar los productos finales. Por ello, es necesario que las actividades definidas para establecer los perfiles

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de coste que transporten el coste agregado de cada una de las actividades que conforman un determinado producto hospitalario. Los portadores de coste utilizados pueden ser de varios tipos: transaccional (nº de estancias por paciente, por ejemplo), de duración (tiempo de quirófano utilizado), de intensidad (dosis de fármaco), o ponderados (unidades relativas de valor de radiología, por ejemplo). De esta manera los costes de cada proceso, expresado por GRD o procedimiento, se calcula mediante la suma de las actividades empleadas por el hospital en ese proceso, obteniéndose el coste medio final de cada proceso así como la desagregación del coste en función del perfil de actividades y coste unitario de estas últimas (Figura 2).

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de coste sean actividades completas y que el sistema de información del hospital disponga de parámetros para los portadores de coste. Además, las actividades seleccionadas han de tener la máxima significación clínica posible, para que puedan ser gestionadas en los servicios. En la tabla 2 se presenta una opción, en nuestra experiencia razonable, para construir el sistema de costes ABC de un hospital tipo en el Sistema Nacional de Salud Español. No obstante, el modelo está abierto a la adaptación requerida o deseada por cada hospital en función de la naturaleza de sus servicios, desarrollo de su sistema de información, estructura de gestión, etc. La asignación de los costes de la atención médica mediante el portador estancia +1 trata de reconocer el mayor coste de atención médica requerido el primer día de estancia del paciente, con independencia del proceso asistencial. De esta manera se ajusta el efecto de infracosteo de los pacientes de corta estancia, típico de los modelos indirectos de asignación de costes.

Conclusiones Los costes ABC son hoy una técnica de gestión asentada en distintos sistemas de salud europeos, como el británico, y se extiende rápidamente por el resto de Europa. Su aportación a la toma de decisiones de gestión hospitalaria, tanto interna como externamente, es fundamental y poco comparable con los sistemas tradicionales de análisis de costes. Sin embargo, en España los hospitales no cuentan con el desarrollo de la contabilidad analítica que podrían tener debido tanto a la falta de un entorno regulatorio y financiero que oriente hacia la gestión de costes, como por una orientación metodológica demasiado dependiente de los sistemas tradicionales. Esta situación solo podrá cambiar cuando el SNS y las CCAA requieran de los hospitales públicos, como sería lógico exigir, información de costes de manera que se pueda comparar la eficiencia productiva de estos centros, dentro de un sistema de evaluación de rendimientos más amplio.

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Tabla 2: Modelos de actividades e inductores de costes para la elaboración de costes ABC basados en perfiles asistenciales

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Servicios al paciente

Actividades

Inductores

1.2.3.4.5.6.-

Hospedar al paciente Cuidar y mantener Diagnosticar y Tratar Diagnóstico por imagen Diagnóstico analítico

Estancia Estancia o URV enfermería Estancia +1 URV Radiología URV laboratorio

Operar Tratamiento y Cuidado intensivo Medicación Implantar Tratamiento Especial Tratamiento Especial

Tiempo Quirúrgico Estancia en UCI Coste Directo Coste Directo # Sesiones # Sesiones

Hostelería Unidades de enfermería Atención Médica Radiología Laboratorio Quirófanos (programados, urgente, de día) 7.- UCI 8.- Farmacia 9.- Materiales 10.- Hemodiálisis 11.- Fisioterapia

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1. Cots F, Castells X, Mercadé L, Torre P, Riu M. Risk Adjustment: beyond patient classification systems. Gac Sanit 2001; 15 (5):423-431. 2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Análisis y Desarrollo de los GDR en el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Madrid 1999.

4. Turney PBB. What is the scope of Activity-Based Costing?. Journal Cost Management 1990; 3 (4); 4042. 5. Udpa S. Activity-Based Costing for Hospitals. Health Care Management Review (1996), 21(3): 83-96. 6. Chan,Y.C. Improving Hospital Cost Accounting with Activity-Based Costing. Health Care Management Review (1993) 18: 71-77. 7. Alvarez JF, Lorenzo S. Cardín J. Nuevos Sistemas de Gestión de costes en el ámbito sanitario. Revista de Administración Sanitaria 1999. 11: 135-145.

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Citas bibliográficas

3. Kaplan R, Cooper R. Coste y Efecto: Cómo usar el ABC, el ABM y el ABB para mejorar la gestión, los procesos y la rentabilidad. Ed. Gestión. Barcelona 2000.

8. Edbrooke DL, Stevens VG, Hibbert CL, Mann AJ, Wilson. A new method of accurately identifying costs of individual patients in intensive care: the initial results. Intesive Care Med (1997) 23: 645-650. 9. NHS Executive. NHS Costing Manual. Leeds: Revised November 2000.

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Como tendencias favorecedoras de una futura implantación de los modelos de costes ABC en nuestros hospitales están, por una parte, la extensión del modelo de gestión clínica, para la que los sistemas ABC proveen una información de alta utilidad y muy adaptada a la propia filosofía de esta modalidad de gestión, que trata de vincular decisiones clínicas y utilización de recursos. En segundo lugar, la información que aportan los costes ABC permite realizar un benchmarking de resultados afinado y basado en perfiles de proceso y costes unitarios propios de cada hospital. Distintos países han adoptado la estrategia de hacer obligatorios los mecanismos de benchmarking entre hospitales como instrumento de mejora y competencia interna en el sector sanitario público.

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