La Guía Para El Paciente Una Publicación de la International Myeloma Foundation

Dedicada a mejorar la calidad de vida de los pacientes con mieloma en su camino hacia la prevención y la curación.

Mieloma Múltiple

Cáncer de la Médula Osea

Preparado por Brian G.M. Durie, M.D. Edición 2012/2013

Mejorando vidas • En busca de la curación

Sobre la International Myeloma Foundation Fundada en 1990, la International Myeloma Foundation (IMF) es la organización benéfica especializada en mieloma más antigua y grande del mundo. Con más de 240.000 miembros en 120 países, la IMF sirve a los pacientes con mieloma, a sus familiares y a la comunidad médica proporcionando una amplia gama de programas en las áreas de investigación, educación, apoyo y abogacía:

INVESTIGACIÓN

La IMF es el líder en la investigación sobre el mieloma de colaboración global. La IMF respalda la investigación de laboratorio y desde 1995 ha concedido más de 100 becas a investigadores noveles y veteranos de máximo nivel. Además, la IMF aúna a los expertos líderes a escala internacional de la forma más única y exitosa a través del International Myeloma Working Group (IMWG), que publica en revistas médicas de prestigio, trazando el camino hacia la curación, guiando a la siguiente generación de investigadores innovadores y mejorando vidas con un mejor cuidado.

EDUCACIÓN

Por todo el mundo la IMF ofrece seminarios educativos para pacientes y familiares, así como talleres en centros médicos y en comunidades regionales. Estas reuniones proporcionan directamente a los pacientes con mieloma y a sus familias información actualizada presentada por especialistas e investigadores líderes en el ámbito del mieloma. Nuestra biblioteca de más de 100 publicaciones en más de 20 idiomas para pacientes, cuidadores y profesionales sanitarios se actualiza anualmente y está disponible de forma gratuita.

APOYO

El personal de nuestra línea directa gratuita (800-452-2873) está formado por coordinadores que responden a preguntas y proporcionan apoyo e información por teléfono y por email a miles de familias cada año. La IMF sostiene una red de más de 150 grupos de apoyo y ofrece formación a los cientos de pacientes dedicados, a los cuidadores y a las enfermeras que se ofrecen voluntarias para liderar a estos grupos en sus comunidades.

ABOGACÍA El programa de abogacía de la IMF forma y apoya a los individuos afectados para que puedan prestar asesoramiento en asuntos de salud que afectan a la comunidad del mieloma. La IMF lidera dos coaliciones para abogar por la paridad en la cobertura del seguro, tanto a nivel estatal como federal. Miles de abogados formados por la IMF tienen un impacto positivo cada año en asuntos críticos para la comunidad del mieloma. Aprenda más sobre cómo la IMF está ayudando a mejorar la calidad de vida de los pacientes con mieloma mientras busca la prevención y la curación del mismo. Póngase en contacto con nosotros llamando al 800-452-2873 o visite myeloma.org.

Mejorando vidas • En busca de la curación

Índice Introducción 4 Paso 1: Conozca de qué enfermedad se trata. Obtenga el diagnóstico correcto. 4 ¿Qué Es el Mieloma?

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Aspectos Básicos del Mieloma

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Por Qué Debe Tratarse el Mieloma

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Qué Causa los Problemas Médicos en el Mieloma 7 Paso 2: Las pruebas que realmente necesita. 7 Diferentes Tipos de Mieloma 7 Estadificación del Mieloma 9 Pruebas en el Momento del Diagnóstico 10 Paso 3: Opciones de tratamiento inicial. 10 Tratamiento Inicial o de Primera Línea 12 Paso 4: Cuidado de apoyo y cómo recibirlo. 15 Si el Tratamiento de Primera Línea No Funciona 15 Preguntas Que Debe Hacer a Su Médico 15 Términos y definiciones 17

Introducción Uno de los aspectos más desalentadores al ser diagnosticado con mieloma múltiple (MM) es comprender y aprender sobre una enfermedad desconocida y bastante complicada. Los pacientes y sus seres queridos a menudo tienen la sensación de haber pasado por un espejo y encontrarse en un mundo donde su antiguo vocabulario ya no sirve. La Guía para el paciente de la Fundación Internacional del Mieloma (IMF) pretende guiarle a través de este “nuevo mundo” y proporcionarle las herramientas para comprender y controlar mejor su mieloma. La guía para el paciente de la IMF se centra en lo que debe hacerse en cuanto se detecta el mieloma, cubriendo así los primeros cuatro pasos de 10 Steps to Better Care®. Más detalles sobre temas como el trasplante, el cuidado de apoyo, los fármacos individuales, qué hacer en caso de recaída y ensayos clínicos están disponibles en otros manuales en myeloma.org. Para cualquier duda o pregunta, póngase en contacto con la línea directa de la IMF escribiendo un email a [email protected] o llamando al número gratuito 800-452-2873 desde EE.UU. y Canadá o al 818-487-7455 desde otras partes del mundo. ¡Por favor, llámenos! La IMF quiere ayudarle.

Paso 1: Conozca de qué enfermedad se trata. Obtenga el diagnóstico correcto. El mieloma múltiple es un cáncer de la médula ósea. A pesar de la difusión periódica en los medios de comunicación, es escaso el conocimiento que el público general tiene sobre el mieloma. El objetivo de este manual es proporcionar información básica y sugerencias sobre cómo abordar esta enfermedad. La International Myeloma Foundation (IMF) se compromete a educar y a respaldar a los pacientes y a sus familias. Este manual proporciona un conocimiento básico sobre el mieloma suficiente para que los pacientes puedan tomar decisiones informadas acerca de las opciones de tratamiento, y es un suplemento de la información proporcionada por el médico. Esta información también puede ser útil para cuidadores, familiares y amigos. A pesar de que actualmente no hay curación para el mieloma, se trata fundamentalmente de una enfermedad tratable. Muchos pacientes siguen llevando una vida plena y productiva 4

durante años, incluso décadas, tras el diagnóstico. Con la investigación creciente, el panorama general de los pacientes está mejorando constantemente. El hecho de saber más sobre la enfermedad y comprender lo que puede hacerse para ayudar reduce la ansiedad y facilita la aceptación del diagnóstico. El mieloma es una enfermedad que varía mucho según el caso. El mieloma suele tener una progresión lenta, pero a veces también puede ser mucho más agresivo. Un buen especialista en mieloma puede determinar el mejor enfoque en su caso particular, y usted puede trabajar con su médico local si no tiene cerca a un especialista en mieloma. El doctor valora cada caso en concreto y recomienda el mejor enfoque, y el paciente desempeña un papel fundamental a la hora de ayudar a tomar estas decisiones de tratamiento individuales. Es importante que los pacientes y sus familias estén bien informados, que hagan preguntas y que opinen seriamente acerca de las opciones o estrategias alternativas. Un mensaje clave de la IMF es “El conocimiento es poder”. Conocer su enfermedad le ayuda a tomar las mejores decisiones.

¿Qué Es el Mieloma? Mieloma es literalmente un “oma” (“tumor”) que afecta a los “mielos” (“células productoras de sangre en la médula ósea). Las células afectadas son células plasmáticas (un tipo de leucocito), que son nuestras células productoras de anticuerpos (inmunoglobulina). Una célula plasmática maligna o cancerosa se denomina célula de mieloma. El mieloma se denomina “múltiple” porque suele crecer en parches o áreas del hueso múltiples. El mieloma puede aparecer como un tumor y/o como un área de pérdida ósea. En cualquier caso, el tumor o el agujero en el hueso se denomina “lesión”. Las áreas de pérdida ósea causada por el mieloma se denominan “lesiones líticas”. El mieloma no es “múltiple” únicamente cuando se trata de un “plasmacitoma solitario”, un tumor del mieloma único y extraño que puede aparecer tanto dentro como fuera de la médula ósea. El mieloma afecta a los lugares donde la médula ósea suele ser activa en un adulto. Esta médula se encuentra en el hueco dentro de los huesos de la columna vertebral, el cráneo, la pelvis, la caja torácica y las áreas alrededor de los hombros y las caderas. No suele afectar a las extremidades (manos, pies y zonas inferiores de los brazos o las piernas).

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Esto es muy importante, porque la función de estas áreas críticas suele conservarse plenamente. El mieloma puede detectarse en un estadio precanceroso (véase la tabla 1). En algunos casos las células de mieloma se acumulan muy lentamente en la médula ósea. El estadio más temprano se denomina GMSI. Esto no es un cáncer, sino un trastorno denominado gammapatía monoclonal de significado incierto (GMSI), en la que las células de mieloma constituyen menos del 10% de las células de la médula ósea. El riesgo de que la GMSI se convierta en un mieloma activo es muy bajo: solo un 1% de probabilidad en cada año de seguimiento. Incluso si las células de mieloma están en un nivel superior (entre el 10 y el 30% del total de médula ósea), el ritmo de crecimiento puede ser muy lento y representar un mieloma indolente/quiescente o asintomático. Tanto la GMSI como el mieloma indolente pueden evolucionar muy lentamente durante años y no requieren un tratamiento activo. Es muy importante establecer el diagnóstico correcto y distinguir entre la GMSI y el mieloma indolente del mieloma activo o sintomático, que sí que requiere tratamiento.

Aspectos Básicos del Mieloma Son varios los factores que pueden causar un mieloma o desencadenar una población celular previa al mieloma ya anómala o dañada en la médula ósea. En un sentido amplio, hay tres elementos que pueden causar o desencadenar un mieloma: exposición a sustancias químicas tóxicas, radiación atómica o infección por virus

cancerígenos. Las sustancias químicas tóxicas que se han identificado incluyen benceno, dioxinas (como las dioxinas en el Agente Naranja) y una amplia gama de sustancias agroquímicas, disolventes, carburantes, gases de combustión y materiales de limpieza. Una exposición importante a la radiación es bastante infrecuente, pero ha ocurrido en Japón en los emplazamientos de pruebas y reactores atómicos, así como en las fábricas. Se han identificado varios virus, incluido el VIH (virus del SIDA), virus de la hepatitis y diversos virus herpes. Algunos retrovirus, como el SV40 (virus del simio 40), un contaminante en las preparaciones de la vacuna contra la poliomielitis, también se han incluido en la patogénesis del mieloma. Hay cierta predisposición familiar para el mieloma: aproximadamente entre el 3% y el 5% de los diagnósticos de mieloma se dan en un miembro de la familia que tiene un pariente cercano al que se le ha diagnosticado previamente un GMSI o mieloma. Si un familiar suyo padece mieloma o GMSI puede hablar con su médico sobre potenciales exploraciones/pruebas tempranas. El mieloma aparece en adultos. La edad media de aparición del mieloma está en torno a los 60 años. Solo el 5-10% de los pacientes tienen menos de 40 años. El mieloma es más común en los hombres y en algunos grupos raciales, como los afroamericanos. Cada año surgen aproximadamente 20.000 nuevos casos de mieloma en EE.UU. La incidencia oscila entre ~0.5–1/100.000 en la población asiática

TABLA 1: Definiciones de GMSI y Mieloma NOMBRE

DEFINICIÓN

Gammapatía Monoclonal de Significado Incierto (GMSI)

• Presenta proteína monoclonal pero normalmente 10% • No presenta rasgos CRAB u otros indicadores de mieloma activo • Presenta proteína monoclonal • Presenta uno o varios rasgos CRAB y/o indicadores de órganos dañados*

Mieloma Múltiple Quiescente (MMQ) o Asintomático Mieloma Activo o Sintomático

*Órganos dañados clasificados como “CRAB” o cualquier otro problema clínico importante vinculado a la progresión del mieloma, como infecciones recurrentes o neuropatía no relacionada con el tratamiento C – hipercalcemia (>10 mg/dL) R – disfunción renal (creatinina >2 mg/dL) A – anemia (hemoglobina 2g/dL respecto al nivel normal del paciente) B – enfermedad ósea (lesiones líticas u osteoporosis) Se requiere uno o varios rasgos “CRAB” o cualquier otro problema importante para el diagnóstico del Mieloma Sintomático myeloma.org

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y hasta ~10–12/100.000 en los hombres afroamericanos. Parece que la incidencia del mieloma está aumentando en diversas partes del mundo, sobre todo en Asia. En un momento dado hay más de 100.000 pacientes con mieloma que están siendo tratados por su enfermedad en EE.UU.

Por Qué Debe Tratarse el Mieloma Si no se trata, el mieloma puede causar diferentes problemas médicos, que incluyen: lesiones óseas, alto nivel de calcio en la sangre, recuentos sanguíneos bajos (sobre todo anemia), predisposición a infecciones y daño renal. Como los

huesos de la columna vertebral suelen verse afectados y las proteínas de mieloma producidas por las células de mieloma pueden dañar los nervios, es común tener problemas vertebrales y nerviosos que pueden requerir un tratamiento urgente. Para empezar el tratamiento del mieloma es importante distinguir entre problemas urgentes, como lesiones óseas, infecciones, daño renal o compresión nerviosa, que requieren un tratamiento inmediato, y la planificación general para el tratamiento de la enfermedad. A veces el tratamiento urgente no puede ni debe retrasarse. Sin embargo,

TABLA 2: Problemas Médicos Relacionados con el Mieloma Efectos del incremento de células de mieloma en la médula ósea criterios CRAB

Causa

Impacto en el paciente

C – Aumento del calcio en

Liberación de calcio de los huesos dañados al torrente sanguíneo.

• Confusión mental • Deshidratación • Estreñimiento • Fatiga • Debilidad • Daño renal (R)

R – Problemas renales –

Las proteínas monoclonales anómalas producidas por las células de mieloma se liberan al torrente sanguíneo y pueden pasar a la orina y dañar los riñones. El alto nivel de calcio en la sangre, las infecciones y otros factores también pueden causar daño renal o incrementar la gravedad del mismo.

• Circulación lenta • Fatiga • Confusión mental

A – Anemia

Descenso en número y actividad de las células productoras de eritrocitos en la médula ósea.

• Fatiga • Debilidad

B – Lesiones óseas

Las células de mieloma activan los osteoclastos, que destruyen • Dolor óseo el hueso, y bloquean los osteoblastos, que en condiciones • Inflamación ósea normales reparan el hueso dañado. • Fractura o aplastamiento de un hueso • Daño nervioso o espinal

Otros tipos de disfunción orgánica

Efectos del mieloma locales o sistémicos, diferentes de los rasgos CRAB.

Función anómala del sistema inmunitario

Las células de mieloma reducen el número y la actividad de las • Susceptibilidad a células plasmáticas normales capaces de producir anticuerpos las infecciones contra las infecciones. • Retraso en la recuperación de una infección

la sangre

daño renal

• Osteoporosis o • Áreas con lesiones más graves (denominadas lesiones líticas), fractura o aplastamiento de una vértebra

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• Neuropatía • Infecciones recurrentes • Problemas hemorrágicos • Otros problemas individuales

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recomendamos una consulta temprana con un hematólogo/oncólogo que esté familiarizado con el mieloma. Por ejemplo, pueden discutirse opciones de cirugía de emergencia frente a radioterapia. También es importante asegurarse de que todas las opciones de tratamiento se mantienen abiertas para el futuro. Una vez se hayan tratado los aspectos urgentes pueden discutirse más detalladamente los planes generales. Normalmente hay tiempo para buscar una segunda opinión o consulta con un experto para confirmar que todas las opciones se repasan cuidadosamente. Incluso si parece que los planes están claros, si tiene cualquier duda o pregunta es mejor que las resuelva cuanto antes. Es muy importante tener un plan de tratamiento elaborado de mutuo acuerdo con su médico.

Qué Causa los Problemas Médicos en el Mieloma Las células plasmáticas sanas producen inmunoglobulinas, unas proteínas complejas que denominamos “anticuerpos”. Las células de mieloma no producen anticuerpos con un funcionamiento normal, sino una inmunoglobulina anómala denominada “proteína monoclonal”. Esta desviación del sistema inmunitario genera una disminución en la producción de anticuerpos normales necesarios para combatir las infecciones. Muchos de los problemas médicos relacionados con el mieloma están causados por la acumulación de células de mieloma (véase la tabla 2). Sin embargo, a diferencia de otros tipos de cáncer, el mieloma puede causar muchas complicaciones extrañas a los pacientes, porque las células de mieloma no solo producen tumores, sino que también liberan muchas proteínas y otras sustancias químicas al microambiente local de la médula ósea y directamente al torrente sanguíneo. • Efectos locales en la médula ósea. Los efectos en la médula ósea incluyen una reducción en la producción de células sanguíneas y daño al hueso circundante. El resultado global son las muchas características comunes del mieloma (anemia, predisposición a infecciones, dolor y fracturas óseas y un alto nivel de calcio en la sangre). • Efectos fuera de la médula ósea. Los efectos fuera de la médula ósea se deben sobre todo a la proteína monoclonal producida por las células de mieloma. A medida que las células myeloma.org

de mieloma se acumulan en la médula ósea, la inmunoglobulina o la proteína de los anticuerpos específica del mieloma se libera a la circulación sanguínea. Esta proteína de inmunoglobulina específica o proteína monoclonal producida por las células de mieloma puede causar daño en los tejidos en lugares distantes (por ejemplo, el daño renal es bastante común). La proteína puede interferir en la coagulación y/o la circulación sanguínea, y puede dañar otros órganos o tejidos. El tratamiento del mieloma reduce el deterioro óseo y el crecimiento tumoral, así como los diversos efectos de las proteínas y las sustancias químicas del mieloma.

Paso 2: Las pruebas que realmente necesita. Diferentes Tipos de Mieloma Existen diferentes tipos y subtipos de mieloma en función del tipo de inmunoglobulina (proteína) producida por la célula de mieloma. Normalmente las diferentes inmunoglobulinas tienen diferentes funciones en el organismo. Cada proteína de inmunoglobulina está compuesta por dos cadenas pesadas y dos cadenas ligeras (véase la figura 1). Existen cinco tipos de cadenas pesadas de proteína (G, A, D, E y M) y dos tipos de cadenas ligeras de proteína [kappa (k) y lambda (λ o L)]. La tipificación del mieloma [realizada con una prueba denominada “inmunofijación” (IFE)] identifica tanto las cadenas pesadas como las cadenas ligeras. La mayoría de los pacientes con mieloma (alrededor del 65%) presentan un mieloma tipo IgG (G) con cadenas ligeras k o λ. El siguiente tipo más común es el mieloma tipo IgA (A), también con cadenas ligeras k o λ (véase la tabla 3). Los mielomas IgM, IgD e IgE son bastante raros. Figura 1: Estructura de la Inmunoglobulina

Cadena Ligera (κ o λ)

Cadena Pesada (G, A, D o E)

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Aproximadamente el 30% de los pacientes producen cadenas ligeras libres (separadas de las cadenas pesadas), además de toda la combinación molecular de cadenas ligeras y pesadas. En alrededor del 10% de los pacientes las células de mieloma solo producen cadenas ligeras, y no cadenas pesadas. Esto se denomina mieloma de “cadenas ligeras” o de “Bence Jones”. En raras ocasiones (alrededor del 1-2% de los pacientes) las células de mieloma producen muy poca o ninguna proteína monoclonal de cualquier tipo. Hablamos de mieloma “no secretor”. Sin embargo, el test Freelite® (ensayo de

cadenas ligeras libres en suero) puede detectar cantidades mínimas de cadenas ligeras en la sangre en aproximadamente el 70% de estos pacientes. Existen diferencias sutiles en los comportamientos de los diferentes tipos de mieloma. El mieloma IgG presenta las características típicas del mieloma. El tipo IgA a veces puede estar caracterizado por tumores fuera del hueso. El tipo IgD puede ir acompañado de leucemia de células plasmáticas y es más frecuente que cause daño renal. Los mielomas de cadenas ligeras o de Bence Jones son los que más comúnmente causan daño renal y/o provocan

TABLA 3: Tipos de Mieloma y Enfermedades Relacionadas

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TIPO DE ENFERMEDAD

DESCRIPCIÓN

Mieloma: IgG κ o λ IgA κ o λ Subtipos más raros: IgD, E, o M

• Mieloma típico: mayoría de los pacientes. • Seguimiento de la proteína monoclonal en suero usando electroforesis de proteínas séricas (SPEP) (IgG) y/o medición de la inmunoglobulina cuantitativa (IgA/D/E).

Mieloma de cadenas ligeras solo o de Bence Jones (BJ): tipos κ o λ

• Mieloma de Bence Jones: aproximadamente el 15-20% de los pacientes. • Seguimiento de las cadenas ligeras monoclonales en la orina usando electroforesis de proteínas séricas (UPEP) y/o con mediciones de las cadenas ligeras libres en suero (Freelite®).

Mieloma no secretor: tipos κ o λ

• Mieloma menos común: 1-2% de los pacientes. • Dado que tanto la SPEP como la UPEP son negativas (no hay pico monoclonal en suero u orina), se sigue la enfermedad usando el test Freelite®.

Mieloma IgM: subtipos κ o λ

• El mieloma IgM es un subtipo muy raro. • Normalmente la producción de IgM ocurre en una enfermedad denominada macroglobulinemia de Waldenström, que es más como un linfoma (cáncer del sistema linfático) que un mieloma (cáncer de la médula ósea).

Amiloidosis: AL o tipo de inmunoglobulina de cadenas ligeras subtipos κ o λ

• En la amiloidosis las cadenas ligeras se depositan de forma lineal (con pliegues) en los tejidos, en lugar de descomponerse y/o eliminarse a través de la orina. • Hay muchos tipos de amiloidosis que causan el depósito de diferentes tipos de proteína. Por ejemplo, la enfermedad de Alzheimer implica el depósito de proteína en el cerebro. • En la amiloidosis relacionada con el mieloma las cadenas ligeras pueden depositarse en muchos tejidos, incluida la piel, lengua, corazón, riñones, nervios, pulmones, hígado e intestinos. • Si el resultado es positivo los tejidos se tiñen de “rojo congo” con la prueba de tinción para el diagnóstico.

Enfermedad por depósito de cadenas ligeras (EDCL): subtipos κ o λ

• En la EDCL las cadenas ligeras se depositan de forma más desorganizada (enlaces cruzados aleatorios). • Si el resultado es positivo los tejidos se tiñen con inmunotinción directa k o λ. La tinción rojo congo suele ser negativa. • Hay diferentes modelos de depósitos de tejido que suelen afectar al revestimiento de los pulmones (pleura), del peritoneo (alrededor de los intestinos) o dentro de los ojos.

Síndrome POEMS: normalmente IgG o IgA λ (es raro el subtipo κ)

• El síndrome POEMS es un trastorno complejo que causa polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, gammapatía monoclonal y cambios cutáneos. El diagnóstico y el tratamiento son diferentes con respecto al mieloma. Véase la discusión en el texto.

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TABLA 4: El Sistema de Estadificación de Durie-Salmon ESTADIO

CRITERIOS

MASA DE CÉLULA DE MIELOMA MEDIDA (células de mieloma en mil millones/m2 en todo el cuerpo)

ESTADIO I (masa celular baja)

Cumple todos los siguientes: 600 mil millones • Nivel de hemoglobina >10 g/dL • Nivel de calcio en suero normal o 1.200 mil millones

SUBCLASIFICACIÓN (A o B)

• A: función renal relativamente normal (nivel de creatinina en suero) 2,0 mg/dL Ejemplos: Estadio IA (masa celular baja con función renal normal); Estadio IIIB (masa celular alta con función renal anómala)

el depósito de cadenas ligeras en los riñones y/o en los nervios u otros órganos. En función de las características de los depósitos de cadenas ligeras, este trastorno se denomina enfermedad amiloide o por depósito de cadenas ligeras (EDCL). Otras dos enfermedades de las inmunoglobulinas relacionadas son la macroglobulinemia de Waldenström, asociada a la proteína monoclonal IgM, y el síndrome POEMS, un acrónimo de una enfermedad rara asociada a la proteína monoclonal, neuropatía, organomegalia, trastornos endocrinos y cambios cutáneos.

Estadificación del Mieloma Cuando se diagnostica el mieloma, la cantidad de enfermedad en el cuerpo varía de un paciente a otro. Esto se denomina estadio del mieloma. En la tabla 4 se muestra el sistema de estadificación clínica más comúnmente utilizado [el sistema de estadificación de Durie-Salmon (DSS)]. Aquí se observa la relación entre el alcance del mieloma y el daño causado, myeloma.org

como enfermedad ósea o anemia. La “masa de células de mieloma medida” para este sistema de estadificación se calculó a partir de estudios en los que se midió la cantidad de proteína de mieloma (pico de proteína M) por célula de mieloma. Esto se denomina “índice sintético del componente M”. También se realizaron estudios sobre el metabolismo de la proteína M que permitieron reproducir los cálculos para determinar el número exacto de células de mieloma en el cuerpo. Esto sugirió que para algunos pacientes que producen mucha proteína el número de células de mieloma puede ser bastante bajo. En cambio, en pacientes con una escasa producción proteica, el número de células de mieloma puede ser inesperadamente alto. Esta relación puede entenderse mejor si se compara el porcentaje de las células de mieloma de la médula ósea con el nivel de la proteína de mieloma en la sangre y/o la orina. 9

TABLA 5: Sistema Internacional de Estadificación (ISS) para el Mieloma Múltiple Estadio

NIVELES

Estadio 1

β2M