LA HISTORIA ECOGRÁFICA DE LAS MASAS Y NÓDULOS HEPÁTICOS Hugues Gaillot ADVETIA Specialty Practice Diagnostic Imaging 5 rue Dubrunfaut, 75012 Paris France INTRODUCCIÓN Las masas y nódulos hepáticos pueden ser bastante fáciles de detectar con ecografía porque suponen una perturbación focal de la ecoestructura y/o la ecogenicidad normal del parénquima hepático. La sensibilidad de los ecógrafos modernos para detectar lesiones hepáticas focales se considera buena. Lamentablemente, una misma imagen ecográfica de una lesión focal puede significar varios procesos patológicos, como enfermedades inflamatorias, degenerativas o neoplásicas, de tal forma que la ecografía es un método poco específico. 1. CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DE LAS MASAS Y NÓDULOS HEPÁTICOS 1.1. TAMAÑO Y MÁRGENES La distinción entre nódulos y masas se basa en el tamaño de la lesión. Un nódulo hepático es una lesión hepática pequeña, bien delimitada y focal, mientras que una masa es una lesión focal de tamaño grande. Aunque no existe un valor umbral definitivo, por lo general se admite que un nódulo es una lesión de menos de 3 cm de ancho, y una masa, una lesión de más de 3 cm. Las características ecográficas de una lesión focal determinan su visibilidad en la imagen ecográfica. En este sentido, la principal característica de una lesión focal es su ecogenicidad respecto al parénquima hepático circundante (véase abajo). En algunos casos, otras características pueden ayudar a detectar una lesión focal. En función de su ubicación, algunas lesiones pueden distorsionar la cápsula hepática, la pared de la vesícula biliar o la pared de vasos hepáticos. Estos hallazgos son especialmente útiles para detectar lesiones focales con ecogenicidad similar a la del parénquima hepático adyacente. Las masas hepáticas grandes que van de la cara visceral del hígado hacia la parte central del abdomen pueden inducir un efecto de masa en órganos retrohepáticos, como el estómago o el duodeno. Las masas hepáticas grandes pedunculadas pueden suponer una dificultad y exigir una exploración exhaustiva del contorno de la masa para determinar dónde se encuentra el tallo que las conecta al hígado. 1.2. ECOGENICIDAD Las lesiones hepáticas focales se suelen clasificar como anecoicas, hipoecoicas, hiperecoicas y de ecogenicidad mixta. Anecoicas: las lesiones focales anecoicas suelen ser estructuras sin ecogenicidad que aumentan la frecuencia de ondas acústicas, lo cual indica que no hay contenido atenuante. Hipoecoicas: las lesiones focales hipoecoicas son zonas más o menos bien delimitadas de menos ecogenicidad que el parénquima circundante y no suelen aumentar la frecuencia de las ondas acústicas. Hiperecoicas: las lesiones focales hiperecoicas son zonas relativamente bien delimitadas de ecogenicidad alta respecto a la del parénquima circundante. Pueden presentar ensombrecimiento distal en función del contenido. Las lesiones focales de ecogenicidad mixta son zonas en las que se mezclan ecos de amplitud baja con ecos de amplitud baja. 2. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON ECOGRAFÍA

Las enfermedades hepáticas focales pueden ser quistes, hematomas, abscesos, granulomas, necrosis focal, hiperplasia nodular benigna (o nódulos regenerativos), mielolipomas, depósitos lipídicos, y múltiples tipos de neoplasias primarias y metastáticas. Las características ecográficas de las lesiones hepáticas focales son poco específicas; un mismo aspecto ecográfico puede indicar varias enfermedades, y ciertas lesiones focales podrían tener aspectos ecográficos variables (1). Los diagnósticos diferenciales de las lesiones hepáticas focales anecoicas son quistes, “lago biliar”, hematomas antiguos, abscesos, necrosis y tumores en el conducto cístico. Los diagnósticos diferenciales de las lesiones hepáticas focales hipoecoicas son hiperplasia, metástasis, histiocitosis maligna, linfoma, tumores hepáticos primarios, abscesos, granulomas, hematomas, necrosis y quistes complicados (hemorrágicos o infectados). Los diagnósticos diferenciales de las lesiones hepáticas focales hiperecoicas son hiperplasia nodular, neoplasias primarias, metástasis, mineralización o colelitiasis, abscesos, granulomas, depósitos lipídicos o mielolipomas, gas y grapas quirúrgicas metálicas. Los diagnósticos diferenciales de las lesiones hepáticas focales de ecogenicidad mixta son neoplasias hepáticas primarias, metástasis, abscesos, granulomas, hematomas e hiperplasia nodular. 3. DEL DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE AL DEFINITIVO Detectar una lesión hepática focal con ecografía y dar un listado de diagnósticos diferenciales no es es el fin de la historia ecográfica de las masas y nódulos hepáticos. Llegados a este punto, el veterinario debe establecer un listado de los diagnósticos diferenciales e indicar, en la medida de lo posible, cuál es el más probable. Para ello, deben reunirse ciertos datos y estudiarse. Son los siguientes: - para ciertos trastornos se conocen las características ecográficas de la lesión y ciertas tendencias en la imagen ecográfica - otros hallazgos de la exploración ecográfica del abdomen, como linfadenopatía regional, grasa retrohepática hiperecoica, derrame peritoneal, lesiones en órganos vitales (bazo, riñones, etc.) - la edad, especie y raza del animal - el cuadro clínico - los datos de laboratorio 3.1. TENDENCIAS EN LA IMAGEN ECOGRÁFICA 3.1.1. LESIONES HEPÁTICAS FOCALES ANECOICAS Los quistes suelen ser estructuras bien definidas, de pared fina, anecoicas y redondas a ovaladas. Tienden a ser aislados, pero también pueden aparecer en forma de lesión anecoica en racimo. Suelen detectarse por casualidad. No obstante, pueden ser clínicamente importantes en función del tamaño, la ubicación y la cantidad. Si se detectan, también debe evaluarse el riñón, puesto que los quistes hepáticos suelen cursar con enfermedad renal poliquística (2). Es posible hallar un conjunto de lesiones anecoicas algo distintas coloquialmente denominadas “lagos biliares”. Estas lesiones tienden a estar bien delimitadas y a no tener pared visible, y a parecer menos esféricas que la clásica lesión quística; en ocasiones son lobuladas. Pueden estar llenas de bilis pero no es cierto que estos lagos sean verdaderamente de origen biliar. Pueden considerarse el resultado de un traumatismo o de procesos inflamatorios.

En el caso de los adenomas en el conducto cístico de los gatos de edad avanzada es frecuente observar múltiples cavidades de pared fina, pequeñas y anecoicas en el interior de una masa multilobular hiperecoica (que también contiene un componente ecoico más sólido (3). En algunos adenomas del conducto cístico, las cavidades llenas de líquido son demasiado pequeñas como para visualizarlas. Las numerosas paredes reflectantes de las pequeñas cavidades confieren a la lesión una hiperecogenicidad general y el contenido líquido explica la amplificación acústica que puede asociarse a la lesión hiperecoica. Los adenomas en el conducto cístico pueden aparecer como nódulos y masas aisladas o múltiples. Se encuentran en gatos de edad avanzada y lo más habitual es que sean clínicamente silentes. 3.1.2. LESIONES HEPÁTICAS FOCALES HIPOECOICAS La hiperplasia nodular explica muchas lesiones hepáticas focales que se detectan con la ecografía, sobre todo en los perros de edad avanzada. Aunque estos nódulos regenerativos pueden variar en cuanto a ecogenicidad y a tamaño, tienden a mostrarse como nódulos hipoecoicos que miden menos de 2 cm de diámetro (4). Como ocurre con la mayoría de los demás tipos de lesiones focales, sus márgenes pueden estar bien circunscritos o mal delimitados. En ocasiones, pueden aparecer nódulos hepáticos hiperplásicos como nódulos hiperecoicos, o nódulos de ecogenicidad mixta, o pueden formar masas muy grandes. No pueden diagnosticarse solo con ecografía. En un perro de edad avanzada sin signos hepáticos ni de metástasis (según los datos de la exploración y de laboratorio), la hiperplasia nodular está en un puesto alto en la lista de diagnósticos diferenciales cuando se detectan nódulos hepáticos pequeños, homogéneos e hipoecoicos. El linfoma tiene una gran variedad de aspectos ecográficos, tanto difusos como focales (5). También puede aparecer como nódulos hipoecoicos únicos o múltiples diseminados por todos los lóbulos hepáticos. La afectación de otros órganos, como el bazo, ganglios linfáticos abdominales y esternales o los riñones (en concreto en los gatos) a menudo orienta hacia una sospecha de linfoma. La histiocitosis maligna se suele asociar al patrón de nódulos hepáticos hipoecoicos múltiples (6). La asociación de este patrón a la linfadenopatía torácica o abdominal, los nódulos o infiltrados pulmonares y los nódulos hipoecoicos esplénicos o renales aumentan la probabilidad de linfoma o de neoplasia histiocitaria aunque el patrón no sea patognomónico. La detección de este tipo de lesiones en razas con predisposición (Boyero Suizo, Rottweiler, Retrievers de Pelo Liso y Golden Retriever) aumenta mucho la probabilidad de histiocitosis maligna. 3.1.3. LESIONES HEPÁTICAS FOCALES HIPERECOICAS La hepatitis enfisematosa es un trastorno infrecuente que suele asociarse a las lesiones focales heterogéneas de tamaño variable que contienen focos hiperecoicos que crean artefactos reverberantes o ensombrecimiento distal sucio debido a la presencia de gas. También puede observarse gas en el interior del hígado a nivel del árbol biliar tras una intervención. En ocasiones se observa una mineralización distrófica del parénquima hepático. Se caracteriza por focos hiperecoicos pequeños que generan un ensombrecimiento distal limpio y fuerte. Debe distinguirse de una litiasis a nivel del árbol biliar. El carcinoma hepatocelular da lugar a gran variedad de aspectos ecográficos. La forma focal del carcinoma hepatocelular puede ser una masa aislada hiperecoica. Este aspecto no es patognomónico de un carcinoma primario y también debe plantearse la posibilidad de un carcinoma primario o de un tumor benigno (adenoma) o de un proceso no neoplásico (nódulo grande de hiperplasia), sin descartarlos antes de realizar un examen histopatológico de la masa. 3.1.4. LESIÓN HEPÁTICA FOCAL DE ECOGENICIDAD MIXTA El aspecto ecográfico habitual de los tumores hepáticos primarios es una masa heterogénea. En el caso de los adenomas quísticos biliares de los gatos de edad avanzada (véase arriba), suelen observarse cavidades anecoicas pequeñas múltiples dentro de una masa cavitada hiperecoica.

La forma focal de los hepatocarcinomas suele dar lugar a un patrón mixto y no a un aspecto hiperecoico uniforme. No obstante, una lesión hepática mixta focal, sea cual sea su tamaño, no es patognomónica de un tumor hepático. Las hiperplasias benignas en ocasiones pueden tener aspecto de masa grande con ecogenicidad mixta, en función de la presencia de necrosis o hemorragia en el interior de la lesión primaria. Uno de los aspectos ecográficos variables de los abscesos hepáticos es una lesión focal heterogénea y hipoecoica, normalmente de menos de 10 cm de anchura (7). En función de su ubicación, el absceso puede asociarse a grasa retrohepática adyacente hiperecoica, lo cual indica esteatitis en las proximidades. Puede haber linfadenopatía regional y derrame peritoneal. El diagnóstico definitivo no puede establecerse solo con ecografía y los principales diagnósticos diferenciales de este patrón son procesos neoplásicos y hematomas. La expresión “lesión en diana” hace referencia a una lesión hepática focal, normalmente bien delimitada, y heterogénea que muestra un borde hipoecoico grueso alrededor de un centro hiperecoico. Este tipo de lesiones podrían verse en el hígado pero también en otros órganos, como el bazo. Las lesiones en diana indican claramente neoplasia. Se ha observado que hallar al menos una lesión en diana en el hígado tiene un valor predictivo positivo de malignidad del 74% (8). La presencia de múltiples lesiones diana en el hígado supuso una probabilidad incluso mayor de malignidad, puesto que el valor predictivo positivo de malignidad aumentaba al 81%. Un valor predictivo positivo de menos del 100% indica que una lesión en diana no es patognomónica de malignidad, aunque implica una probabilidad muy alta. Ciertos procesos benignos, como la hiperplasia nodular, la hepatitis o la cirrosis también pueden generar un patrón de este estilo. 3.2. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO Aunque se ha observado que ciertos aspectos ecográficos se asocian con más frecuencia a ciertas enfermedades que otros, el diagnóstico definitivo de una lesión hepática focal no puede establecerse solo con la ecografía y su interpretación. La ecografía Doppler (flujo de color, modos espectral y de potencia) puede resultar útil para diferenciar entre tumores benignos y malignos. Se precisan más estudios para determinar la utilidad de estas técnicas en veterinaria. La ecografía harmónica de contraste puede ayudar a aumentar la exactitud diagnóstica global. Se ha comprobado que ciertos agentes de contraste potencian el contraste tisular de los tumores y podrían ayudar a detectar lesiones hepáticas focales y a discriminar entre procesos benignos y malignos (9). Cada vez que se detecta en un animal una lesión hepática focal que hace sospechar de enfermedad hepática, debe plantearse la necesidad de una biopsia mediante aspiración con aguja fina. La ecografía puede facilitar la biopsia de centro tisular y la aspiración con aguja fina, y proporcionar exactitud y seguridad durante la intervención (10).

BIBLIOGRAFÍA (1) d’Anjou MA, Penninck DG (2015) Chapter 6: Liver. In: Penninck D, d’Anjou MA, eds. Atlas of Small d Animal Ultrasonography. 2 edition. Ames: Wiley, 183-238. (2) Bosje JT, van den Ingh TS, van der Linde-Sipman JS (1998) Polycystic kidney and liver disease in cats. Vet Q 20:136-139. (3) Nyland TG, Koblik PD, Tellyer SE (1999) Ultrasonographic evaluation of biliary cystadenomas in cats. Vet Radiol Ultrasound 40:300-306. (4) Stonewater JL, Lamb C, Shelling SH (1990) Ultrasonographic features of canine hepatic nodular hyperplasia. Vet Radiol Ultrasound 31:268-272. (5) Lamb CR, Hartzband LE, Tidwell AT, Pearson SH (1991) Ultrasonographic findings in hepatic and splenic lymphosarcoma in dogs and cats. Vet Radiol Ultrasound 32:117-120.

(6) Ramirez S, Douglass JP, Robertson ID (2002) Ultrasonographic features of canine abdominal malignant histiocytosis. Vet Radiol Ultrasound 43:167-170. (7) Schwarz LA, Penninck DG, Leveille-Webster C (1998) Hepatic abscesses in 13 dogs: A review of the ultrasonographic findings, clinical data and therapeutic options. Vet Radiol Ultrasound 39:357-365. (8) Cuccovillo A, Lamb CR (2002) Cellular features of sonographic target lesions of the liver and spleen in 21 dogs. Vet Radiol Ultrasound 43:275-278. (9) O’Brien RT, Iani M, Delaney F, Young K (2004) Contrast harmonic ultrasound of spontaneous liver nodules in 32 dogs. Vet Radiol Ultrasound 45:547-553. (10) Penninck DG, Crystal MA, Matz ME. and Pearson SH (1993) The technique of percutaneous ultrasound guided fine-needle aspiration biopsy and automated microcore biopsy in small animal gastrointestinal diseases. Vet Radiology Ultrasound; 34:433-436.