LA IMAGEN EN EL ABSCESO PERIURETRAL Autores: Marta Tirapu Tapiz, Ainhoa Ovelar Ferrero, Carmen Sánchez Rodríguez, Isabel Fuertes Fernández, Francisco Lozano Uruñuela, Santiago Ostiz Zubieta

Servicio de Radiología

LA IMAGEN EN EL ABSCESO PERIURETRAL

OBJETIVOS

-Conocimiento de la fisiología del absceso periuretral y de sus complicaciones. -Repasar la anatomía de la uretra masculina y de los tejidos adyacentes (tejido fascial y perineal), fundamental para entender las principales vías de extensión de la enfermedad. -Presentamos los casos más representativos de nuestro hospital ilustrándolos con las distintas técnicas de imagen.

REVISIÓN DEL TEMA

1.-Anatomía normal de la uretra, de las estructuras periuretrales y de las fascias perineales. La uretra masculina mide aproximadamente 18-20 cm de longitud, comenzando en la vejiga hasta el meato uretral externo. Se divide en porciones anterior y posterior. La uretra posterior se extiende desde el cuello de la vejiga distal hasta el diafragma urogenital inferior, y la uretra anterior se extiende distalmente hasta el meato externo. La uretra posterior se divide en:  Porción intramural: encontramos el esfínter uretral interno, de contracción involuntaria. Tiene musculatura lisa circular. Se encuentra dentro de la vejiga.

2

 Porción prostática: Como principales estructuras presenta:  Verum montarum: se encuentra en la cara posterior, es una prominencia de músculo liso. En su interior hallamos el utrículo prostático, que es el útero masculino atrofiado y que por tanto no es funcional y a sus lados encontramos los agujeros de los conductos eyaculadores.  Sinus prostático: donde están los agujeros de desembocadura de las glándulas de la próstata. La porción proximal de la uretra prostática rara vez se visualiza en las imágenes de RM a menos que se le coloque al paciente una sonda de Foley.

 Porción membranosa: tiene una longitud aproximada de 1 cm y atraviesa el diafragma urogenital. El diafragma urogenital contiene el esfínter uretral externo (de contracción voluntaria que nos permite controlar el reflejo de micción) y una glándula de Cowper en cada lado. La uretra membranosa se puede ver en imágenes axiales ponderada en T2 como una estructura de alta intensidad de señal rodeada por un anillo de baja intensidad de señal. La uretra anterior se divide en:  Porción bulbar: localizada entre el margen inferior del diafragma urogenital y la unión penoescrotal .Discurre a lo largo de la raíz del pene. Con la RM es visto como una estructura de baja intensidad de señal tubular en la línea media dentro del bulbo del cuerpo esponjoso.

 Porción peniana: se extiende desde la unión penoescrotal hasta el meato externo. Es la porción que circula por el cuerpo esponjoso del pene. En zona del glande la uretra se dilata, recibiendo el nombre de uretra navicular.

3

En la uretra anterior se encuentran las glándulas periuretrales de Littré, que son más numerosas en la parte dorsal de la uretra peniana y en la porción proximal de la uretra bulbar. Tienen un papel importante en la patogénesis del absceso periuretral.

 Esquema de las fascias perineales en un corte coronal que atraviesa el perineo y el bulbo uretral

9.-Fascia superior del diafragma urogenital. 10.-Fascia inferior del diagrama urogenital. 11.-Rama isquiopúbica. 12.-Próstata. 13.-Cuerpos cavernosos del pene. 14.-Cuerpo esponjoso del pene. 15.-Túnica albugínea. 16.-Fascia de Buck. 1.-Uretra intramural. 2.-Uretra prostática. 3.-Uretra membranosa. 4.-Uretra bulbar. 5.-Vejiga.

6.-Músculo elevador del ano. 7.-Músculo obturador interno. 8.-Diafragma urogenital.

17.-Capa profunda de la Fascia de Colles. 18.-Fascia de Colles. 19.- Músculo isquiocavernoso. 20.-Músculo bulboesponjoso.

2.-VÍAS DE DISEMINACIÓN DE LOS PROCESOS INFECCIOSOS PERIURETRALES.



La uretra, entendida como órgano conductor de la orina y del semen en el hombre, puede padecer toda una serie de infecciones.

 La descripción anatómica de las regiones genitales pone de manifiesto que la extensión y dirección de toda extravasación de orina depende no sólo del punto de la lesión, sino

4

también de las estructuras adyacentes y, especialmente de la disposición de las fascias. En consecuencia es necesario un buen conocimiento anatómico de la región para valorar y tratar las extravasaciones urinarias. 

La orina puede extravasarse como resultado de una solución de continuidad en la pared uretral, debida a un absceso periuretral, a una manipulación iatrogénica, a un trauma externo o a un tumor maligno.



La mayoría de las extravasaciones se producen a nivel de la uretra bulbar, desde donde la orina se extravasa al cuerpo esponjoso.

 Si la extravasación es lenta debido a que se ha formado un absceso a nivel de la uretra bulbar, el líquido se halla al principio limitado por la fascia de Buck y puede observarse en forma de hinchazón localizada en la profundidad del perineo.  Si la fascia de Buck no ha sido lesionada como puede ocurrir en caso de lesión de la uretra peniana, la extravasación da lugar a una hinchazón limitada a la superficie ventral del pene( fig. 1 a).Si la extravasación atraviesa el septo transverso de la fascia de Buck se produce una hinchazón simétrica del órgano( fig. 1 b).

Perforación de la uretra SIN AFECTACIÓN DE LA FASCIA DE BUCK

Fig. 1

Septo transverso de la fascia de Buck

5

 Con el tiempo, los proceso inflamatorios atraviesan la fascia de Buck con lo que la orina y el exudado alcanzan la zona situada por debajo de las fascia de Colles, en el perineo. En la región perineal, el extravasado puede hallarse inicialmente limitado a la bolsa urogenital superficial por la hoja principal de la fascia de Colles (fig. 2 a). Sin embargo, esta hoja de la fascia es fácilmente atravesada, lo que permite el paso del líquido a la zona superficial de la pared escrotal siguiendo la fascia dartos (fig. 2 b) y también puede propagarse desde la fascia dartos hacia la fascia de Scarpa, en cuyo caso el proceso se extenderá hacia la pared abdominal anterior (fig. 2c). El extravasado puede extenderse también a la pared abdominal inferior a partir del escroto, a través de los conductos espermáticos.  Hay que recordar que la extensión del extravasado al perineo por debajo de la fascia de Colles se halla limitada por el borde posterior del diagrama urogenital, en el que se inserta la fascia de Colles. Si dicha fascia es lesionada a nivel del diafragma urogenital la orina puede extenderse a las fosas isquiorrectales y zona perianal, hecho muy infrecuente, pero de extraordinaria gravedad.  La orina extravasada al escroto que ocupa el espacio por debajo de la fascia dartos está limitada superficialmente por la fascia espermática externa, por lo que el testículo generalmente está preservado. (fig.2d)  Esta propagación característica se lleva a cabo por la existencia de una relación de contigüidad entre la fascia dartos, la fascia de Colles y la fascia de Scarpa.

Perforación de la uretra CON AFECTACIÓN DE LA FASCIA DE BUCK

Fig. 2

6

3.-ABSCESOS PERIURETRALES 3.1-DEFINICIÓN  El absceso periuretral es una infección potencialmente mortal de la uretra masculina y de los tejidos periuretrales. Inicialmente el área de afectación puede ser pequeña y limitada por la fascia de Buck. Sin embargo cuando la fascia de Buck es atravesada puede producirse una extensa necrosis del tejido subcutáneo y de dicha fascia. Un rápido diagnóstico y tratamiento son esenciales para reducir la morbilidad y alta mortalidad de esta enfermedad.

3.2-PATOGÉNISIS: 

EL absceso periuretral frecuentemente es una secuela de una infección por gonorrea, una estenosis uretral y un cateterismo uretral. La instrumentación frecuente también se asocia con la formación del absceso periuretral. La fuente de infección es la orina. El crecimiento bacteriano es múltiple, siendo los enterococos, bacilos gramnegativos y anaerobios los microorganismos más frecuentes.



El absceso periuretral se produce, inicialmente cuando las glándulas de Littré, se obstruyen por el pus o la fibrosis. Una vez establecida la infección en las glándulas periuretrales, ésta se extiende hacia el cuerpo esponjoso, atravesando la túnica albugínea y alcanzando la fascia de Buck. Posteriormente la propagación y dirección de la infección tiene lugar a través de las vías explicadas anteriormente (en el apartado “vías de diseminación de los procesos infecciosos periuretrales”).

3.3-PRESENTACIÓN CLÍNICA  Los signos y síntomas de presentación son: la inflamación del escroto (94%), fiebre (70%), retención urinaria aguda (19%), drenaje espontáneo del absceso (11%) y disuria o secreción uretral (5 a 8 %). El intervalo de tiempo promedio desde los síntomas iniciales y la presentación es de 21 días.

3.4-MANEJO  El tratamiento consiste en un rápido drenaje suprapúbico y un amplio desbridamiento quirúrgico, así como la administración inmediata de antibióticos de amplio espectro

7

como cefalosporinas de tercera generación más aminoglucósidos para continuar después según los antibiogramas.  Se tomarán biopsias de las zonas sospechosas de tumor, ya que la recidiva de un absceso puede enmascarar un carcinoma uretral.

3.5-HALLAZGOS RADIOLÓGICOS  Aunque los estudios de imagen no tienen un papel importante en la evaluación de la inflamación uretral o periuretral, la resonancia magnética (RM) puede ser útil cuando se trata de una inflamación severa y en el estudio de las complicaciones. La tomografía computarizada multicorte (TCMC) también es útil en el diagnóstico, por su mayor capacidad multiplanar, para el estudio de la afectación de los órganos vecinos y de la extensión, pero sobre todo, por su mayor disponibilidad.  Tanto las imágenes potenciadas en T1 como en T2 son necesarias para evaluar la uretra masculina. La uretra puede ser evaluada en planos ortogonales (axial, sagital y coronal). La periuretritis: puede considerarse como una forma inicial de la patología de los abscesos periuretrales. En las imágenes potenciadas en T2 se observa un engrosamiento difuso de la uretra y tejido periuretral mostrando una intensidad de señal media. Absceso periuretral: en el contexto clínico adecuado, una colección de líquido focal a lo largo del trayecto de la uretra, que muestra realce del reborde en las imágenes con gadolinio sugiere el diagnóstico correcto.  La adición de supresión de la grasa y la adquisición de la imagen a los 2-10 minutos después de la inyección puede destacar el realce de la pared del absceso y los tejidos circundantes.  La formación de capas de detritus de baja intensidad de señal en una porción declive de la lesión quística en las imágenes potenciadas en T2 es un hallazgo frecuente que refleja la formación de capas de alto contenido en proteínas en zonas declives de los abscesos. Este es un hallazgo muy específico para un absceso.  El plano sagital es esencial para evaluar la pelvis en busca de abscesos porque la relación con los órganos pélvicos es óptima y la forma de capas de material de baja señal en las imágenes potenciadas en T2, se observa claramente en esta proyección.

8

Paciente con fiebre, dolor e hinchazón en zona perineal y bolsa escrotal izda. Colección predominantemente quística, situada en el cuerpo esponjoso y bolsa escrotal izda. con aumento de señal en las imágenes potenciadas en T2 (asterisco), que presenta un importante realce de su pared (flecha verde).Podemos ver como el contenido situado en la bolsa escrotal no realza (asterisco verde). En las zonas declives se observa imágenes lineales de baja intensidad de señal en T2, compatibles con formación de capas de detritus (flecha roja). Hallazgos compatibles con absceso.

 Cuando se identifica aire dentro de una colección líquida, existen una infección activa o una fístula intestinal.

Varón con estenosis uretral complicada con absceso periuretral: Engrosamiento y mayor realce del cuerpo esponjoso del pene (flecha amarilla), con imagen de colección líquida Otro aspecto importante que hay que mencionar es la extensión de la patología: con nivel hidroaéreo y burbujas en bolsa escrotal izda. (flecha verde).Tubo de drenaje del absceso (flecha roja). Tubo de drenaje vesical (cistotomía suprapúbica) (flecha azul)

9

 Otro aspecto importante que hay que mencionar es la extensión de la patología, teniendo en cuenta las vías de diseminación de la infección periuretral, como mostramos en este caso:

La colección líquida abscesificada, que ocupa el

cuerpo esponjoso del pene (asterisco) comunica con la uretra bulbar (flecha roja) y sobre todo con la uretra peniana (flecha verde)

La túnica albugínea y la fascia de Buck (flecha roja) que rodean a los cuerpos cavernosos (flechas verdes) están integras, por lo que el absceso se sitúa en la superficie ventral del pene (asterisco).

Extensión del absceso a la bolsa escrotal, limitada por la fascia dartos (flecha curva amarilla) La fascia de Colles (flecha verde) que se inserta en diafragma urogenital, contiene la infección en la zona bulbar del pene (asterisco), evitando que se disemine a fosas isquiorrectales y zona perianal.

Vemos como el contenido purulento (asterisco) se encuentra en la bolsa escrotal, entre la fascia dartos (flecha amarilla) y la fascia espermática externa (flecha marrón), sin afectación del testículo.

 Es fundamental conocer la disposición anatómica de la fascia de Buck ya que en un primer momento el área de afectación puede ser pequeña y limitada por dicha fascia. Sin embargo cuando la fascia de Buck es atravesada puede producirse una extensa necrosis del tejido subcutáneo y de dicha fascia.

10

3.6- COMPLICACIONES DEL ABSCESO PERIURETRAL

3.6.1-Fístulas uretrales  Canal que comunica directamente la uretra con los órganos adyacentes, como son el periné, el recto, las vesículas seminales, la piel de la pierna y los músculos glúteos.  Los cortes transversal y sagital en las secuencias en T2 muestran estas anomalías como unas vías de alta intensidad de señal, mientras que las secuencias con supresión de la grasa potenciadas en T1 post-gadolinio pueden mostrar el realce de las paredes de las fístulas.

3.6.2-Gangrena de Fournier  La gangrena de Fournier es una fascitis necrotizante del área perineogenital, que afecta sobre todo a los hombres, fundamentalmente en la sexta y séptima décadas de la vida, de comienzo súbito, y diseminación rápidamente progresiva.  Los factores precipitantes de origen genitourinario más frecuentemente implicados en el desarrollo de una gangrena de Fournier son la estenosis uretral y la colocación de catéteres uretrales, así como la formación de abscesos periuretrales.  La gangrena de Fournier se asocia a una serie de trastornos sistémicos subyacentes, que podemos considerar factores de riesgo, como son: la diabetes mellituS (DM), el alcoholismo crónico, las neoplasias malignas, el trasplante de órganos y la infección por VIH.  Es de vital importancia diagnosticar a los pacientes en fases tempranas de la enfermedad, aún cuando los síntomas y signos son mínimos, ya que el pronóstico se relaciona con la extensión y tiempo de evolución de la enfermedad.

 Hallazgos radiológicos:    

Engrosamiento asimétrico de las fascias perineales. Colecciones o abscesos. Estriación de la grasa que rodea a las estructuras afectas. Enfisema subcutáneo producido por las bacterias formadoras de gas.

11

El enfisema subcutáneo diseca los distintos planos fasciales, siguiendo las vías de extensión anteriormente explicadas (en el apartado 2.- “Vías de diseminación de la infección periuretral”) pudiendo afectar al escroto, periné, canal inguinal, pared abdominal anterior. El margen anal suele estar respetado en los pacientes con foco infeccioso genitourinario. Este dato anatómico puede ser útil para diferenciar estos pacientes de aquellos con una gangrena de origen anorrectal, ya que en estos últimos, el margen anal está afectado.

Varón de 55 años con GANGRENA DE FOURIER. Aumento del tamaño del saco escrotal derecho con engrosamiento fascial y gas (flecha azul) que se extiende hasta el canal inguinal ipsilateral (flecha roja) con estriación de la grasa del tejido subcutáneo de la zona inguinal (punta de flecha roja). Posteriormente la infección se disemina hasta zona perianal, vía fascia de Colles, visualizando pequeña burbuja en zona perianal (asterisco amarillo) así como estriación y aumento de la densidad de la grasa perianal (flecha amarilla). En este caso, el foco infeccioso genitourinario se ha extendido hasta la zona perianal, hecho menos frecuente pero de mayor gravedad.

12

CONCLUSIÓN Aunque los estudios de imagen en la infección periuretral sólo estan indicados si el diagnóstico no se establece clínicamente, un estudio radiológico adecuado junto con una interpretación precisa de los hallazgos ayudará a un rápido diagnóstico y un manejo óptimo del tratamiento.

Es necesario un buen conocimiento anatómico de la región genital y de la disposición de las fascias perineales para valorar la extensión y dirección de toda extravasación de orina, sabiendo que existen unas vías de diseminación de la infección periuretral características, debido a la relación de contigüidad entre la fascia dartos , la fascia de Colles y la fascia de Scarpa.

El absceso periuretral es una infección potencialmente mortal de la uretra masculina y de los tejidos periuretrales. Cuando la fascia de Buck es atravesada, puede producirse una extensa necrosis del tejido subcutáneo y de dicha fascia.

Una posible complicación mortal del absceso periuretral es la Gangrena de Fournier. Es de vital importancia diagnosticar a los pacientes en fases tempranas de la enfermedad, aún cuando los síntomas y signos son mínimos, ya que el pronóstico se relaciona con la extensión y tiempo de evolución de dicha enfermedad.

13

BIBLIOGRAFÍA 1. Ali M, Safriel Y, Sclafani SJ, Schulze R. CT signs of urethral injury. RadioGraphics 2003; 23:951– 963. 2. Kawashima, C. M. Sandler, N. F. Wasserman, A. J. LeRoy, B. F. King Jr, and S. M. Goldman. Imaging of Urethral Disease: A Pictorial Review. RadioGraphics 2004; 24(suppl_1): S195 S216. 3. Ajay K. Singh MD, Anuradha Saokar, Peter F. Hahn, PhD Mukesh G. Harisinghani. Imaging of Penile Neoplasms. RadioGraphics 2005; 25:1629–1638. 4. Alexander P. S. Kirkham, Rowland O. Illing, Suks Minhas, Suks Minhas, and Clare Allen. MR Imaging of Nonmalignant Penile Lesions. Radiographics, May-June 2008 28:837-853. 5. M. D. Ingram, S. G. Watson, P. L. Skippage, and U. Patel. Urethral Injuries after Pelvic Trauma: Evaluation with Urethrography. RadioGraphics 2008 28:1631-1643. 6. Hricak H, Secaf E, Buckley DW, Brown JJ, Tanagho EA, McAninch JW. Female urethra: MR imaging. Radiology1991; 178:527 –535. 7. GRANT RW, MITCHELL-HEGGS P: Radiological features of Fournier´s gangrene. Radiology 1981; 140: 641-643. 8. Hricak H, Marotti M, Gilbert TJ, et al. Normal penile anatomy and abnormal penile conditions: evaluation with MR imaging. Radiology 1988; 169: 683–690. 9. Campbell-Walsh UROLOGY, 9th Edition. 10. Sobotta, 21.ª Edición. 11. Ryu J, Kim B. MR imaging of the male and female urethra. RadioGraphics 2001; 21:1169 – 1185. 12. Moon SG, Kim SH, Lee HJ, Moon MH, Myung JS. Pelvic fistulas complicating pelvic surgery or diseases: spectrum of imaging findings. Korean J Radiol 2001; 2:97–104. 13. Robin B. Levenson, MD, Ajay K. Singh, MD and Robert A. Novelline, MD. Fournier Gangrene: Role of Imaging. RadioGraphics 2008; 28:519–528. 14. . H. M. van Loo, W. J. van den Wildenberg, P. J. van Huijstee,J. A. Roukema, A. J. Apperloo and M. F. Peeters. Pelvic abscess caused by Arcanobacterium haemolyticum mimicking a soft tissue tumour. Journal of Medical Microbiology (2007), 56, 1684–1686.

14