BOLETÍN DE INFORMACION FARMACOTERAPEUTICA N° 53

SEPTIEMBRE 2015

La medicalización de la salud de las mujeres Una expresión más de la desigualdad y la discriminación

Desde el año 1990 se empezaron a publicar artículos originales y de revisión en los que se constataba el sesgo inconsciente de los profesionales de la medicina de no diagnosticar adecuadamente las patologías que presentaban las mujeres y, al mismo tiempo, a medicalizar los procesos naturales y fisiológicos como la menstruación, el parto, el embarazo o la menopausia¹. A pesar de estas publicaciones, durante estos años, los problemas de las mujeres han continuado encubiertos: interpretados como demandas psicosomáticas o como problemas psicológicos y se ha continuado recetando, en muchos casos, psicofármacos en la primera visita de cualquier paciente del sexo femenino, antes incluso de cualquier exploración¹.

duran como máximo diez minutos no hay tiempo material para realizar estrategias de prevención y educación sanitaria, por lo que se tiende a que el paciente salga con una receta como resultado del acto sanitario. La máxima de que más vale prevenir que curar, todavía no es la resultante de todo el proceso asistencial, que más bien se basa en "más vale recetar que diagnosticar", dado que el proceso de diagnóstico exige unos recursos específicos, como exámenes de laboratorio, radiografías, y otras exploraciones, que son difíciles de obtener y sobretodo con rapidez¹. La investigación ha marginado a las mujeres

La organización del modelo sanitario limita la calidad de atención

La falta de ciencia sobre las diferencias en la manifestación de las enfermedades entre hombres y mujeres, está en la base de las dificultades en diagnosticar correctamente las enfermedades de las mujeres. El descubrimiento de sesgos inconscientes por parte de los profesionales sanitarios en el abordaje diagnóstico y terapéutico de las enfermedades cardíacas (Healy, 1990) ya puso de manifiesto que la mayoría de las investigaciones de la década de los 80 a los 90, sobre tabaquismo, lípidos o evolución de las enfermedades cardiovasculares, no incorporaron ninguna mujer dentro de los grupos estudiados, por lo que no se pudo conocer si existían diferencias entre mujeres y hombres en los efectos secundarios y factores de riesgo de estas patologías o adicciones¹.

Cuando el modelo sanitario asistencial en general no tiene tiempo para abordar la multicausalidad del enfermar, tiende a atribuirlo muchas veces a problemas psicológicos y a administrar psicofármacos en primera consulta. Cuando las consultas

La escasa evidencia sobre las diferencias entre hombres y mujeres no llega a divulgarse de forma amplia, y no llega a los estudiantes de medicina. Por ejemplo: que prolongar las horas de trabajo produce alteraciones en los niveles de cortisol y

Este contexto nos hace preguntarnos: ¿Estamos invisibilizando los problemas reales de las mujeres medicalizando todo aquello que desconocemos? ¿El basar el conocimiento en modelos masculinos está privando a las mujeres de una atención de salud de acuerdo a sus realidades?. ¿Estamos tratando condiciones naturales de la mujer como si fueran patologías? Existen algunas señales importantes que hacen pensar que sí.

adrenalina, lo que hace que las mujeres afectadas por la doble jornada no descansen bien, estudiado por Lundberg y Frankenhauser (Suecia, 1988) o que las diferencias ergonómicas y las diferentes cargas laborales producen alteraciones

Editorial: la medicalización de la salud de las mujeres .......................................................p. 3 Medicalización de la menopausia: la iatrogenia más importante en la historia de la medicina.p.4 Modificar la menstruación: una propuesta con implicaciones desconocidas ........................p.6 Óvulos de metronidazol: utilidad marginal en el tratamiento de la tricomoniasis vaginal ........p.7 Insomnio: tratamiento no farmacológico es de primera elección .....................................p.8 Fármacos a evitarse en 2015 ....................p.10 Acceso abierto a la base de datos sobre seguridad de medicamentos ............p.11 OMS: nuevo listado modelo de Medicamentos Esenciales 2015 ...............p.12

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musculoesqueléticas distintas (Karen Messing, 1990) son investigaciones desconocidas para la mayoría de profesionales sanitarios que deberían diagnosticar estos procesos¹. Clara Menéndez en su interesante artículo “el papel de la mujer en la investigación científica y médica en el siglo XXI: un debate necesario” 2 publicado en 2011 destaca algunos datos interesantes: Según un informe de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), en España el 64% de los médicos menores de 35 años son mujeres, la cifra más alta de los 34 países miembros de la OCDE; al mismo tiempo, sólo el 12% de los puestos de dirección en el ámbito sanitario, y menos del 4% de los catedráticos de medicina, o directores de centros de investigación son mujeres. En la investigación científica, el escenario es muy parecido con un mayor número de mujeres en los puestos de asistente de investigación y llamativa escasez en los de profesores. Entre las razones que se apuntan para explicar la progresiva feminización de la medicina y la investigación biomédica en general, está la «emigración» de los varones hacia profesiones más lucrativas, socialmente más reconocidas y que además, por lo general, requieren menos formación, como la informática o las finanzas. Otro ejemplo menos conocido de la baja participación de las mujeres en el liderazgo de la investigación médica es el de enfermedades que predominantemente, o de manera especial, afectan a las mujeres, como es la malaria en el embarazo. El número de mujeres que dirigen la investigación en esta enfermedad, a la que cada año están expuestas más de 100 millones de embarazadas en el mundo, se puede contar con los dedos de una mano. La mortalidad materna es un buen ejemplo de cómo el predominio masculino en la investigación en salud global puede influir en la toma de decisiones. La mortalidad materna es el único Objetivo de Desarrollo del Milenio de las Naciones Unidas que apenas ha cambiado en los últimos 20 años. Todavía hoy, a pesar de su relevancia como indicador de salud pública, rara vez es parte de la agenda internacional de investigación en salud.

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Diferencias de género en el abordaje de las enfermedades Según la Organización Panamericana de la Salud, las enfermedades crónicas tales como los problemas cardíacos, los accidentes cerebro-vasculares y el cáncer son las causas principales de muerte tanto para hombres como para mujeres a nivel mundial, pero tomar en cuenta las diferencias en cómo estas enfermedades afectan a cada género es esencial para una lucha exitosa contra ellas, afirman los expertos en género y salud pública4. Al contrario que las enfermedades infecciosas o las complicaciones reproductivas que mataban a nuestros ancestros, las enfermedades crónicas no transmisibles son, de manera predominante, enfermedades vinculadas al estilo de vida y al comportamiento” 3. Según algunos expertos los roles de género crean distintas expectativas y comportamientos en hombres y mujeres, que afectan la incidencia de las enfermedades crónicas y sus consecuencias. Esto incluye el uso de tabaco, el ejercicio y la búsqueda de tratamiento médico. Otras diferencias importantes son: Las mujeres tienden a ser afectadas por estas enfermedades crónicas más jóvenes que los hombres. Las mujeres viven más tiempo que los hombres, pero con mayores discapacidades y menor protección social que los hombres (por ejemplo, como jubiladas) . Como hijas, hermanas y trabajadoras informales, las mujeres suelen ser las principales y muchas veces no pagasproveedoras de cuidados de salud a largo plazo para quienes sufren enfermedades crónicas3. Atención del infarto: Mujeres en desventaja respecto a la revascularización En 2007 se realizó un estudio4 que documentó si había diferencias de género en el tratamiento de revascularización precoz del infarto agudo de miocardio. Este estudio analizo la magnitud y los determinantes de las diferencias entre sexos en la revascularización precoz en personas ingresadas por IAM. Los autores concluyeron que había un retraso en el acceso a la atención sanitaria de las mujeres mayores lo cual era la causa de las diferencias por sexo en la revascularización precoz.

Atribuían esta demora al desconocimiento por el personal médico que los síntomas y signos denominados típicos, basados en las características de presentación en varones y que normalmente se asocian rápidamente con la probabilidad de tener un IAM, son menos frecuentes en el sexo femenino2. Según algunos estudios este grupo tiene menos tendencia a presentar dolor torácico y más dolor de espalda, cabeza y mandíbula, acompañado de náuseas, vómitos, molestias abdominales, fatiga y disnea. Además los signos electrocardiográficos típicos parecen ser menos habituales, y se caracterizan por desviaciones del segmento ST menos marcadas. Incluso se han descrito diferencias entre sexos en los aspectos afectivos y discriminatorios de la percepción del dolor que podrían explicar parte de las diferencias en el curso fisiopatológico de la enfermedad coronaria2. En definitiva, si no se tiene en cuenta que los síntomas de infarto en la mujer son diferentes que los que presentan los hombres y que tardan tres horas más en llegar al hospital porque sus síntomas se confunden con indigestión, no existe igualdad de oportunidades1. Sin cambio de mentalidad no habrá atención de calidad para las mujeres Para conseguir reducir la medicalización hemos de conseguir mejores diagnósticos. Para ello deberemos potenciar la investigación multidisciplinar y la divulgación de sus resultados; aprovechar la investigación que desde la sociología ha puesto de manifiesto las sobrecargas de trabajo que pesan sobre las mujeres y desde la salud laboral, sus condiciones de trabajo y analizar y desactivar los estereotipos mentales de género de las diversas especialidades de medicina, pues si no se pueden cambiar las mentalidades, no se podrá hacer otro abordaje, no se podrán tener mejores estadísticas, no se podrá cambiar la atención y tampoco la investigación, y por descontado la docencia1. Referencias: 1. 2.

3. 4.

Valls Llobet, Carme. La salud de las mujeres de la invisibilidad a la medicalización. Mujeres y salud. http://mys.matriz.net/mys15/15_24.htm Menéndez, Clara. El papel de la mujer en la investigación científica y médica en el siglo XXI: un debate necesario. Atención Primaria. Vol. 43. Núm. 07. Julio 2011. Organización Panamericana de la Salud. Las mujeres y los hombres enfrentan diferentes riesgos de enfermedades crónicas. Marzo 2011. Alonsoa, Eva et al. Diferencias de género en el tratamiento de revascularización precoz del infarto agudo de miocardio. Med Clin (Barc). 2007;128(3):81-5

Medicalización del cuerpo de la mujer ¿Debemos seguir la corriente? Medicalizar es aplicar medicamentos o hacer intervenciones médicas innecesarias o excesivas. Es intervenir médica o farmacológicamente en la vida de las personas sin justificación.

La impresión de este boletín es financiada con fondos de AACID-ASPA a través del Colectivo de Mujeres de Matagalpa

Es parte de la Red Internacional AIS,

AIS-Nicaragua es parte del CURIM central del Ministerio de Salud. El CIME es el Centro de Información en Medicina de la Facultad de Ciencias Médicas de la UNAN Managua Trabaja conjuntamente con AIS en la atención a preguntas farmacoterapéuticas y producción de información independiente sobre salud y medicamentos. Este boletín es un espacio de comunicación abierto a todos los interesados/as en el uso apropiado de los medicamentos. Les invitamos a mandarnos informaciones o experiencias de interés para publicarlas en este boletín. El boletín AIS-CIME es parte de la ISDB (International Society of Drugs Bulletins) que agrupa a boletines independientes de la industria farmacéutica en todo el mundo y que producen información objetiva y de calidad en base a criterios establecidos Declaración de conflictos de interés Los miembros del equipo editorial de boletín AIS-CIME firma cada año una declaración de ausencia de conflictos de interés con empresas farmacéuticas y de tecnología médica. Para más información sobre AIS-Nicaragua o CIME contactar a Carlos Fuentes Tel/Fax: 2772-7356 Celular: 8238-1236 consultar la página web www.aisnicaragua.net [email protected] Oficina de AIS-Nicaragua del Citi bank 2 y media al este, Barrio Yaguare, Matagalpa, Aptdo. 184

Por ejemplo, cuando fenómenos vitales como la menopausia, la menstruación, el embarazo y el parto, o la propia vejez dejan de contemplarse como procesos naturales, como etapas de la vida que el cuerpo puede afrontar con sus propios recursos, para ser vistos como problemas médicos en sí mismos, se está medicalizando. Una vez creada esa concepción patológica es fácil inducir la idea de que sin intervenciones y medicamentos no es posible mantener la salud en esas etapas o situaciones. Durante la formación del personal de salud se perpetua esta visión errónea de la salud de las mujeres. En consecuencia las nuevas generaciones transitan por el mismo camino equivocado de ver como patologías proceso naturales en la vida de la mujer. Como se describe en el artículo principal de este boletín, la investigación también discrimina y excluye a las mujeres por un lado limitando el rol de la mujer investigadora a posiciones menos estratégicas respecto a los hombres y por otro excluyéndolas de los ensayos clínicos y otros instrumentos de producción de información de calidad. Todo esto es más preocupante si se considera que pocas personas dentro de los sistemas de salud están discutiendo el problema, pocos tomadores de decisiones manejan los orígenes e implicaciones de esta forma de discriminación hacia las mujeres. Es más desde los movimientos feministas donde se ha alzado la voz para llamar la atención y poner en discusión el tema. ¿Cuál debería ser nuestra postura como personal de salud sobre este fenómeno? Como mínimo educarnos sobre él: intentar entender sus orígenes, sus implicaciones y las alternativas respetuosas del derecho de las mujeres. Invitamos a los lectores de este boletín a discutir este problema e informarse mejor sobre aquello que ha sido “patologizado” y por tanto medicalizado en el cuerpo de las mujeres. Solo abriendo la mente hacia esta realidad, podremos encontrar abordajes coherentes en la salud de las mujeres.

Agencia Andaluza de Cooperación Internacional para el Desarrollo

CONSEJERÍA DE ADMINISTRACIÓN LOCAL Y RELACIONES INSTITUCIONALES

Asociación Andaluza por la Solidaridad y la Paz

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FARMACOTERAPÉUTICO

La medicalización de la menopausia El caso de iatrogenia más importante en la historia de la medicina Uno de los ejemplos que mejor ilustra como un proceso fisiológico puede ser transformado y manejado como una enfermedad es la medicalización de la menopausia. En años recientes, millones de mujeres en el mundo (Nicaragua no ha escapado de este acontecimiento), han sido sometidas a tratamiento hormonal sustitutivo (THS) para “mejorar los síntomas menopaúsicos”. Presentamos un interesante artículo1, que aunque fue escrito en el contexto de España, expone algunas consideraciones de relevancia sobre la práctica de medicalización de la menopausia muy pertinentes para nuestro país. La menopausia es una etapa natural de la vida de las mujeres que pasan todas las mujeres que sobreviven a una edad determinada, edad que está en torno a los 50 años. En la menopausia se producen una serie de cambios hormonales que suponen el final de la vida fértil de la mujer, cambios que fundamentalmente implican un descenso en los niveles de los estrógenos y la desaparición de los cambios hormonales cíclicos destinados a provocar la ovulación y posibilitar el embarazo. Esta nueva etapa de la vida de la mujer, que probablemente fuera recibida con alivio por parte de muchas mujeres en épocas no muy lejanas donde no se disponía de métodos contraceptivos eficaces, pasó en las últimas décadas a ser asociada desde sectores médicos con la aparición de distintas y graves enfermedades o se ha considerado que la menopausia en sí misma es una enfermedad. En los años treinta del siglo pasado se comenzó con la utilización terapéutica de los estrógenos y es en 1965 cuando Wilson publica su libro "Femenine Forever" (Femenina para siempre) donde afirma que"... la edad climatérica es un proceso muy grave que puede tener una influencia catastrófica sobre la salud y la felicidad de las mujeres...". Desde entonces numerosos autores han considerado que la menopausia y los cambios hormonales que la acompañan son una enfermedad, que supondría el comienzo de una endocrinopatía por el cese de la actividad del ovario, o califican a la misma con términos como insuficiencia hormonal, desequilibrio hormonal o deprivación hormonal.

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Se ha defendido también que la disminución de los niveles hormonales en las mujeres a partir de la menopausia era un factor de riesgo para una larga lista de enfermedades, entre otras las enfermedades cardiovasculares, la osteoporosis y las fracturas óseas, los trastornos mentales, la enfermedad de Alzheimer, la artrosis, el cáncer de colon, la hipertensión, la diabetes, la caída de dientes y la atrofia cutánea. En concordancia con esas teorías, diversas asociaciones científicas y profesionales han abogado por el uso prolongado de tratamientos hormonales. Esta postura ha sido durante años la postura oficial de casi todas las asociaciones relacionadas con el ámbito de la ginecología y ha tenido un gran eco y difusión entre los medios de comunicación de masas. Sin embargo, esas propuestas de uso de hormonas estaban basadas en resultados de estudios de tipo observacional, sin que hubiera ensayos clínicos aleatorizados previos que demostraran que esos tratamientos fueran beneficiosos. Posteriormente se publicaron los resultados de distintos ensayos clínicos aleatorizados y se dispuso por fin de evidencia científica fiable para analizar el impacto de esas propuestas. Los resultados de la investigación no apoyan el uso de THS De los resultados de los ensayos clínicos publicados se pueden concluir que los tratamientos con estrógenos y progestágenos en mujeres posmenopáusicas: No tienen un efecto beneficioso en la prevención de enfermedades cardiovasculares sino que por el contrario aumentan el riesgo de enfermedades tanto cardíacas como cerebrales, así como de las tromboembólicas. Tienen un efecto perjudicial en lo referente a la aparición del cáncer de mama; Tienen un efecto preventivo en la aparición de cáncer de colorectal. Parecen tener un efecto positivo en lo referente a la prevención de fracturas osteoporóticas.

Tienen un efecto positivo en el control de los síntomas vasomotores, esto es de los sofocos, pero este beneficio desaparece al comparar con placebo al año del tratamiento. Sirvan como ejemplo los resultados del estudio Women's Health Initiative (WHI), realizado con 16,608 mujeres, según el cual por cada 10,000 mujeres usando tratamiento combinado de estrógenos y progestágenos, se producirían 7 infartos, 8 accidentes cerebrovasculares, 180 tromboembolismos venosos, 8 cánceres de mama invasivos, y se evitarían 5 fracturas osteoporóticas y 6 cánceres colorectales. Al considerar globalmente todos los efectos el uso de hormonas femeninas en la menopausia y después de la misma, podemos afirmar que producen más perjuicio que beneficio para las mujeres que las han tomado. Ese perjuicio parece ser mayor cuanto más largo sea el periodo de utilización de esos productos, pero tampoco es despreciable en usos más cortos en torno a un año, al menos en lo referente al riesgo cardiovascular. A la vista de los datos se puede afirmar que "el remedio es peor que la enfermedad", dado que se ha medicalizado y provocado enfermedades en mujeres sin ningún problema de salud o que simplemente padecían las molestias temporales que en algunos casos acompañan al periodo de la menopausia, pero que no implican ningún problema serio de salud. La empresa farmacéutica Wyeth Lederle, fabricante del fármaco evaluado en el estudio WHI, afirmaba en su publicidad que su producto era "el único fármaco en terapia hormonal sustitutiva que protege a más de 100 millones de mujeres anualmente en todo el mundo". Si aplicamos los resultados del mencionado estudio a las 100 millones de mujeres que lo utilizaban según esa empresa, el impacto en serios problemas de salud sería, por cada año de uso, el siguiente:

Cuadro 1: Problemas de salud asociados al uso de THS Problemas de salud Enfermedad coronaria

Casos al año 70.000 más

Ictus

80.000 más

Tromboembolismo venoso

1.800.000 más

Cáncer de mama invasivo

80.000 más

Fracturas osteoporóticas

50.000 menos

Cáncer colorectal

60.000 menos

Cáncer de endometrio

No variaba

En conjunto al tener en cuenta esos sucesos potencialmente mortales unos aumentados y otros disminuidos, la terapia hormonal resultaba en dos sucesos adversos serios por cada 1000 mujeres tratadas durante un año. Tras cinco años de tratamiento el riesgo era de un suceso adverso serio por cada 100 mujeres tratadas. Además del estudio WHI, se han publicado resultados de varios ensayos clínicos aleatorizados más que han estudiado la efectividad y la seguridad de los compuestos hormonales a partir de la menopausia, y ninguno de ellos ha encontrado que esos tratamientos produzcan más beneficio que perjuicio. Medicalización de la menopausia: un ejemplo más de promoción de enfermedades en mujeres sanas Estamos pues ante una epidemia de enfermedades provocadas en mujeres sanas, por unas propuestas de medicalización masiva y prolongada que carecían de una base científica plausible y contrastada, sin que hubiera estudios rigurosos que hubieran analizado el impacto de su uso. Cientos de millones de mujeres han sido sometidas a una medicalización injustifi-

entusiastas de las campañas de venta de las empresas farmacéuticas. En los últimos tiempos, ante la evidencia de que el uso prolongado de esos productos es perjudicial, distintos sectores profesionales y organizaciones sanitarias públicas han reaccionado desaconsejando el uso prolongado de productos hormonales tras la menopausia (SOGC 2003).

cada, que además de la medicación incluía someterse a numerosos controles periódicos, y en varios millones de ellas se ha provocado serios problemas de salud. El conjunto de las mujeres de las sociedades económicamente desarrolladas donde la medicina occidental es dominante han sido bombardeadas con informaciones que les generaban miedo y angustia. Este es seguramente el caso de iatrogenia, (esto es, de daño causado por intervención médica), más importante en la historia de la medicina y la salud pública. Además se ha producido un importante gasto de recursos humanos y económicos, financiados en nuestro medio por la administración sanitaria pública, que podían haber sido dedicados a actividades de probado efecto positivo en la salud. Esta situación debiera provocar una reflexión seria entre los profesionales de la salud sobre las circunstancias por las cuales las propuestas de medicalización de la menopausia han tenido un apoyo importante en las asociaciones profesionales. Numerosas asociaciones médicas profesionales, y en especial las del área de la ginecología, han carecido de criterios científicos rigurosos y han tenido un papel de difusores acríticos y muchas veces

No debemos pecar de incautos y creer que las buenas ideas o las buenas razones se impondrán socialmente por sí mismas. La medicalización de la menopausia se ha producido por poderosos intereses de grupos empresariales y profesionales que han hecho un gran negocio a costa de la salud de las mujeres. Esos intereses siguen ahí y es necesaria una acción decidida y concertada entre los sectores conscientes, las propias mujeres, los profesionales y la administración sanitaria pública para conseguir que ésta y otras medicalizaciones injustificadas desaparezcan y para minimizar la posibilidad de que situaciones similares se produzcan en el futuro. Referencia: 1.

Rueda, José Ramón . La medicalización de la menopausia. El caso de iatrogenia más importante en la historia de la medicina. Mujeres y salud 13 – 14. http://mys.matriz.net/mys1314/industria/ind_1314.html

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Modificar la menstruación: Una propuesta con implicaciones desconocidas La menstruación ha sido uno de los primeros fenómenos cíclicos de los seres humanos que pudieron observar los pueblos primitivos. La ciencia médica ha ignorado el estudio de la menstruación y sólo a mediados del siglo XX se inició el estudio del ciclo y de las hormonas hipofisarias, precisamente con la intención de suprimirlo con medicamentos anticonceptivos. En cambio, es muy difícil encontrar estudios que especifiquen cuales son las características normales del ciclo menstrual. El estudio del ciclo y sus efectos periféricos en todo el cuerpo, así como las bases neuroendocrinas del síndrome premenstrual, no se iniciaron hasta la década de los 80 del pasado siglo1. La menstruación es un indicador del estado de salud El ciclo menstrual normal oscila con una menstruación cada 26 a 32 días, aproximadamente un ciclo lunar que es de 28 días. La duración es de un día con fuerte pérdida y dos o tres días más con pérdidas menores. La cantidad máxima de pérdida debería ser unos 100 cc, como máximo la cantidad de una copa de vino, aunque es difícil apreciar la pérdida de forma subjetiva porque muchas personas relacionan la intensidad mayor o menor con las pérdidas que experimentaban su madre, sus hermanas o sus amigas. La menstruación no debe producir dolor y, en todo caso, una ligera molestia. No debe ser precedida de síntomas ni corporales ni de labilidad en el estado de ánimo1. Es un hecho fisiológico que prepara cada mes el cuerpo para la fecundación y el anidamiento, sus molestias no se deben vivir en silencio porque, en realidad, cuando se presenta fuera de los parámetros normales, sus características anómalas son claros indicadores de problemas de salud, o de nutrición o de estrés físico y mental1. La menstruación, además de reflejar la armonía del organismo de una mujer (o la falta de ella), también refleja la armonía o desarmonía de una cultura con relación a la diferencia sexual, ya que se manifiesta de forma equilibrada si el entorno es también armónico. De hecho, las condiciones de vida y trabajo influyen de modo directo en dicha armonía y en sus trastornos posteriores. El

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análisis de las conductas de algunos pueblos como los indios mohicanos que demostraban su respeto hacia las mujeres ofreciéndoles comida y alejándolas de los trabajos duros durante la menstruación, es un ejemplo de respeto a la diferencia1. Suprimir la menstruación: una propuesta con implicaciones desconocidas Después de la segunda guerra mundial, en la década de los cincuenta, fue inventada la píldora anticonceptiva, que inicialmente tenía como objetivo ayudar a la decisión de los embarazos. Con el tiempo, cualquier pequeño trastorno de la regularidad del ciclo menstrual o de la intensidad de la menstruación en lugar de ser investigado para diagnosticar las causas, era "tratado" inicialmente con anticonceptivos hormonales. Las explicaciones que se daban a las jóvenes que habían consultado eran superficiales y hábilmente engañosas. Los anticonceptivos hormonales "le regularían el ciclo" o sea lo tendría puntualmente cada veintiocho días, y disminuiría el volumen de su menstruación , pero nadie les explicaba que al mismo tiempo se inhibía el ciclo menstrual en el hipotálamo, la armonía de sus neurotransmisores y el equilibrio de la circulación en sangre de las hormonas tiroideas y de la glándula suprarrenal. Suprimir la ovulación, no quería decir necesariamente ganar calidad de vida, ya que incluso muchas mujeres experimentaron disminución de la líbido, aunque sí supuso, para muchas, la posibilidad de planificar sus embarazos. Paradójicamente, los comprimidos que se tomaban para poder tener mayor libertad sexual acababan por suprimir o disminuir el deseo sexual2. Vale la pena preguntarse por qué no ha existido nunca la píldora anticonceptiva masculina. Parece que disminuir la producción de espermatozoides sin afectar la producción de testosterona ha sido una tarea no lograda todavía. Es decir, el objetivo es que la farmacoterapia no debe suprimir el deseo sexual masculino. Sin embargo, no ha tenido reparos en manipular el femenino2. El desconocimiento de las causas que producen alteraciones del ciclo, ha hecho creer a muchas mujeres y también a muchos profesionales de la medicina, que lo mejor para eliminar las molestias

alrededor de la menstruación es eliminarla, aunque reconozcan que ello implicaría estar tomando medicación durante aproximadamente 35 años que corresponde a la duración de la vida reproductiva. Muchos especialistas hablan de abolir la menstruación actuando con hormonas, con más o menos dosis, como si se pudiera controlar la menstruación actuando tan solo sobre el útero. Olvidan que la ovulación y la menstruación están dirigidos por la base del cerebro, y que sólo se podrá manipular actuando en el sistema neuroendocrino del sistema nervioso central , y que en este momento histórico desconocemos las consecuencias a medio y largo plazo de la introducción constante de hormonas en el cuerpo de las mujeres2. La investigación no se está centrando, una vez más, en el estudio del ciclo menstrual normal y su relación con el resto del organismo de la mujer, sino en cómo abolir la regla como medio de eliminar sus trastornos. La pura lógica aconseja que, dada la falta de estudios científicos de evidencia sobre las causas de los trastornos de la menstruación y el hecho de que los esfuerzos de la investigación se hayan centrado más en encontrar medicación anticonceptiva que en ayudar a la regulación del ciclo, antes de abolir lo que existe sería mejor empezar a entenderlo, ya que la intervención agresiva sin el estudio de las consecuencias a largo plazo podría causar muchos más daños que los supuestos beneficios1.

Referencias: 1. 2.

Valls Llobet, Carme. Las causas orgánicas del malestar de las mujeres. Mujeres y Salud. 2005. http://mys.matriz.net/mys16/16_21.htm Valls Llobet, Carme . La salud de las mujeres de la invisibilidad a la medicalización. Mujeres y salud. http://mys.matriz.net/mys15/15_24.htm

Óvulos de metronidazol Presentación no esencial de utilidad marginal en el tratamiento de la tricomoniasis vaginal Los óvulos de metronidazol se utilizan todavía con frecuencia en nuestro medio para tratar la tricomoniasis vaginal. Es probable que pueda influir la creencia que al tratarse de una infección localizada, el tratamiento local sea de mayor utilidad. Pregunta: ¿Cual es la eficacia del metronidazol vaginal y cuál es su utilidad en el tratamiento de la tricomoniasis? Respondemos aquí a esta pregunta planteada por el CURIM de la Paz centro del SILAIS León. Respuesta Las estrategias de tratamiento de la tricomoniasis vaginal tienen como objetivo tratar de manera individual a las mujeres con tricomoniasis y asegurar que sus parejas reciban tratamiento. De acuerdo a una revisión Cochrane de 54 estudios clínicos, está establecido que el tratamiento por vía oral tiene mucho más éxito que la vía vaginal para alcanzar la cura parasitológica. El tratamiento intravaginal produjo tasas de cura parasitológica de alrededor de un 50 % que es un porcentaje muy bajo en comparación con la vía oral, ya sea administrado en dosis única o durante un período más prolongado, que logra la cura parasitológica en un 90% de los casos. Los pocos estudios que compararon un tratamiento oral sólo o combinado con vía vaginal demostraron una eficacia ligeramente superior con la combinación de las dos vías. La utilidad del tratamiento intravaginal parece ser en el alivio de síntomas en los casos severos1.

esquemas de tratamiento oral más largos (metronidazol 500 mg dos veces al día por 7 días, metronidazol 2 g al día por 5-7 días, tinidazol 2 g dos veces al día por 2 semanas) 2,5. La recurrencia se debe sobre todo a la reinfección por la pareja o al incumplimiento del tratamiento completo1. La tasa de curación que se registra para las mujeres es variable, entre el 82% y 88%, pero puede aumentar al 95% si la o las pareja(s) sexual(es) son tratadas simultáneamente3. En caso de tricomoniasis refractaria (cuando los síntomas persisten después del tratamiento de la recidiva) se recomienda la atención por un especialista en salud sexual. Si esto no es posible, se deben de considerar las siguientes situaciones: que el metronidazol pueda haber causado vómitos y no sea tolerado por la paciente, excluir la posibilidad de reinfección asegurándose que todas las parejas sexuales hayan sido tratadas correctamente y de manera simultánea y también la posibilidad de reconsiderar el diagnóstico al asegurarse que otras causas de flujo vaginal hayan sido excluidas.5 En el caso de tricomoniasis refractaria, se menciona la necesidad de utilizar dosis más altas de metronidazol o tinidazol y la posibilidad asociar un tratamiento por vía vaginal, por ejemplo 2 g de metronidazol diarios por vía oral, más 500 mg aplicados por vía intravaginal todas las noches durante 3 a 7 días.2,3

Esenci

ales

tanto la presentación de óvulo o tableta vaginal no está incluida en la lista de medicamentos esenciales de la OMS6, ni en la lista básica de medicamentos esenciales del MINSA. Referencias: 1.

2.

3. 4.

5. 6.

Forna F, Gülmezoglu AM. Intervenciones para el tratamiento de la tricomoniasis en mujeres (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Clinical Effectiveness Group, British Association of Sexual Health and HIV. United Kingdom National Guideline on the Management of Trichomonas vaginalis (2007). Organización mundial de la salud. Guías para el tratamiento de las enfermedades de trasmisión sexual, 2005; 56-58. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. CDC. [Internet]. 5 junio 2015. Disponible en: www.cdc.gov/std/tg2015/tg-2015-print.pdf NHS Clinical Knowledge Summaries (formerly PRODIGY) Diagnosis and management of trichomoniasis in men and women. June 2009. OMS. Lista de medicamentos esenciales 2011.

HUMOR

En conclusión

Para el tratamiento inicial de la tricomoniasis vaginal, el régimen habitualmente recomendado es el metronidazol por vía oral (preferiblemente una dosis única de 2g para facilitar el cumplimiento o alternativamente 500 mg dos veces al día por 5-7 días) 2,3,4.

Los óvulos de metronidazol tiene una eficacia limitada del 50% para lograr curación parasitológica en caso de tricomoniasis vaginal, lo cual se considerada inaceptable respecto a una eficacia del casi 90% con metronidazol o tinidazol por vía oral. No se recomienda el uso de la vía vaginal ni en el tratamiento inicial, ni en el tratamiento de las recidivas de tricomoniasis vaginal. Solo podría estar indicada en algunos casos de tricomoniasis refractarias en la consulta especializada, después de haber revisado con cuidado las posibles causas del fracaso terapéutico anterior y para acelerar el alivio en mujeres con síntomas locales severos.

Para el tratamiento de la tricomoniasis recidivante es necesario asegurar el cumplimiento del tratamiento por la mujer, el tratamiento a la pareja y se recomienda los

Por lo tanto no está indicado el uso de óvulos o tabletas vaginales para el tratamiento de la gran mayoría de las mujeres con tricomoniasis vaginal. Por lo

Se puede distinguir tres etapas para el tratamiento de la tricomoniasis vaginal: la infección común en su estadio inicial, la tricomoniasis recidivante, y la tricomoniasis refractaria.

No esenci (óvulos metro ales nidazol)

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Insomnio Tratamiento no farmacológico es de primera elección Medicamentos sólo en casos graves «

Recuadro 1: Acciones incluidas en la terapia cognitivo conductual.

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El insomnio se define como la percepción subjetiva de dificultad para conciliar el sueño, escasa duración o calidad del mismo, que ocurre a pesar de las adecuadas condiciones para dormir y resulta en una alteración del funcionamiento diurno1. En Nicaragua es una causa frecuente de automedicación y de consulta en atención primaria. Con frecuencia resulta muy tentador para el personal médico prescribir medicamentos inductores del sueño sin mucha información de su papel real en el manejo del insomnio, lo cual se traduce en un uso injustificado de los mismos con los riesgos que conlleva. Presentamos un resumen de la revisión realizada por dos boletines de información farmacoterapéutica miembros de la Sociedad Internacional de Boletines Independientes (ISDB)1,2, sobre las medidas no farmacológicas en el tratamiento del insomnio y la eficacia documentada de los medicamentos. Técnicas cognitivas y conductuales (TCC) son de primera elección El objetivo del tratamiento del insomnio es mejorar los síntomas (disminuir la latencia en el dormir, mantener un sueño continuado y reparador durante 6-8 horas), conservar la calidad de vida, prevenir las alteraciones sociales y las complicaciones (abuso de alcohol y de sustancias psicoactivas incluidos los medicamentos-, depresión y suicidio)2 El manejo del insomnio se debe basar en estrategias no farmacológicas (terapia cognitivo conductual: control de estímulos perturbadores del sueño, restricción del sueño, relajación, educación sobre la

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1. Conocer y corregir concepciones sobre el sueño. Independientemente de la opción terapéutica que se elija, es importante analizar y ayudar al paciente a corregir aquellas ideas erróneas que tenga sobre los ciclos del sueño, así como sus preocupaciones y expectativas (ver recuadro 2)1. 2. Higiene del sueño debe recomendarse conjuntamente con otras medidas1.. La higiene del sueño consiste en reducir o eliminar comportamientos que pueden interferir con el sueño (ver recuadro 3). Como único tratamiento no ha demostrado ser eficaz, sin embargo, es la técnica con la que muchos médicos están más familiarizados y es, a menudo, el único tratamiento que ofrecen a los pacientes, lo cual puede resultar en una deducción errónea de que los tratamientos conductuales son ineficaces1. 3. Control de estímulos Tiene como objetivo ayudar a la persona a reasociar el dormitorio con el sueño y reducir su asociación con otras actividades, como ver la tele o leer1. 4. Restricción del sueño Consiste en limitar la cantidad de tiempo que se permanece en la cama, de forma que coincida con la media del tiempo real que se le ha dedicado a dormir durante las últimas dos semanas, creando una leve privación del sueño; posteriormente se va incrementando poco a poco el tiempo de sueño a medida que mejora su eficiencia1.

higiene del sueño), siendo las intervenciones farmacológicas únicamente adyuvantes (ver recuadro 1). Estas intervenciones han mostrado ser efectivas tanto a corto como a largo plazo, lo que supone una clara ventaja sobre la terapia farmacológica; de hecho, se recomienda su uso tanto en el tratamiento del insomnio primario como en el secundario o comórbido, así como para consumidores crónicos de hipnóticos1. Una barrera importante para su utilización es la falta de familiarización con estas técnicas entre los profesionales de la salud y que la correcta implantación de la TCC, normalmente, requiere más tiempo que la prescripción de un fármaco hipnótico1. En Nicaragua, el personal de salud de atención primaria no está preparado para realizar este tipo de intervenciones, por tanto sería recomendable el apoyo con alguien entrenado, por ejemplo un psicólogo.

No es posible definir el sueño normal de manera aceptable para distintas personas y poblaciones, dado que la percepción sobre lo que cada persona considera normal en cuanto a cantidad y calidad de sueño es muy variable; por lo tanto, la prevalencia del insomnio varía en función de los criterios diagnósticos utilizados y de la población a la que se haga referencia1. El insomnio más frecuente es el secundario (o comórbido) a algún trastorno orgánico o psiquiátrico, o estímulo externo modificable. El insomnio primario representa un 30% de los casos y su diagnóstico se hace por exclusión (insomnio sin causa desencadenante) Recuadro 2: Recomendaciones para ayudar a corregir las creencias y actitudes sobre el insomnio1 1. Mantenga unas expectativas realistas acerca de la cantidad de sueño nocturno que uno puede conseguir. 2. Examine a qué atribuye las causas del insomnio. En ocasiones el insomnio ocurre por factores que podemos controlar (p.ej., haber tomado alcohol) y en otras ocasiones por factores que no (una mala digestión, un disgusto reciente...). 3. No eche la culpa de todo lo malo que ocurra durante el día únicamente al insomnio. Examine qué otras cosas han podido causar su bajo rendimiento, mal genio o sensación de cansancio. 4. No haga de una mala noche de sueño una catástrofe. 5. Todos podemos tener en algún momento una noche de insomnio. 6. No le dé tanta importancia al sueño. 7. Desarrolle cierta tolerancia a los efectos de una noche de insomnio. Tras una noche de insomnio es normal sentirse agotado, haga actividades placenteras. 8. No se esfuerce en dormir. El sueño es un proceso fisiológico, nunca debemos forzarnos a dormir si no tenemos sueño.

Recuadro 3: Medidas de higiene del sueño1 1. Irse a la cama sólo cuando se tenga sueño. 2. Levantarse todos los días a la misma hora, incluidos los fines de semana. 3. Evitar quedarse en la cama más tiempo del necesario. 4. Reducir o evitar el consumo de alcohol, cafeína, hipnóticos. 5. Evitar comidas copiosas antes de acostarse. 6. Mantener condiciones ambientales adecuadas para dormir (temperatura, ruidos, luz…) 7. Realizar un ejercicio moderado al final de la tarde. 8. Practicar ejercicios de relajación antes de acostarse. 9. Tomar baños de agua a temperatura corporal por su efecto relajante.

Tratamiento farmacológico útil solamente en los casos graves El tratamiento farmacológico ha sido el más ampliamente utilizado durante décadas, a pesar de que no deja de ser una medida coadyuvante dentro del modelo de tratamiento integral del insomnio1. Está indicado sólo en aquellos casos en que el paciente presente formas graves de insomnio, incapacitante o de larga duración, que afecte su vida diaria y que no se resuelva con las medidas no farmacológicas2. Cuando la terapia farmacológica se considere necesaria, se debe tener en cuenta la duración y el tipo de insomnio, además de realizar el seguimiento del tratamiento para valorar la aparición de efectos adversos y evitar la dependencia a largo plazo en la medida de lo posible, mediante la programación de deshabituación a los fármacos1. Hipnóticos: utilidad limitada, solo para el corto plazo, y con efectos adversos importantes Los hipnóticos se recomiendan cuando se desea una respuesta inmediata de los síntomas, cuando el insomnio produce deterioro grave, cuando con las medidas no farmacológicas no se han obtenido los efectos deseados o cuando el insomnio persiste tras el tratamiento de una patología subyacente1. Los hipnóticos usados en la actualidad pertenecen a dos grandes grupos: benzodiazepínicos (por ejemplo lorazepam y alprazolam) y no benzodiazepínicos o hipnóticosZ (zolpidem, zaleplon). Los estudios constatan una mayor eficacia a corto plazo de los hipnóticos frente a placebo en la

duración del sueño. No obstante, un metanálisis (4.378 pacientes y duración media de 33 días) donde se compara la eficacia de los hipnóticos-Z frente a placebo, concluye que ambos mejoran la latencia del sueño con una diferencia muy leve a favor de los hipnóticos-Z (diferencia de 7 minutos en la latencia subjetiva, estadísticamente significativa pero no clínicamente relevante), poniendo de manifiesto el considerable efecto placebo de estos fármacos. Su papel en el manejo del insomnio crónico no está claro y existe preocupación sobre sus potenciales efectos adversos, como la somnolencia diurna, descoordinación motora, pérdida de memoria y otros efectos secundarios, como mayor riesgo de accidentes de tráfico y de caídas, principalmente en ancianos1. Los resultados de los ensayos en pacientes con insomnio indican que los hipnóticos son eficaces por favorecer el sueño a corto plazo, pero su eficacia en tratamientos a largo plazo no está tan clara (los datos que apoyan su utilidad en esta indicación son muy escasos). En general, se recomienda no utilizar un fármaco durante más de 3 semanas2.

que no aportan elementos convincentes a favor del tratamiento del insomnio con este tipo de fármacos. La evidencia sobre la eficacia de los antipsicóticos atípicos y anticonvulsivantes (por ejemplo gabapentina, tiagabina, quetiapina y olanzapina), además del potencial de efectos secundarios, es insuficiente1. Se considera que ambos grupos de medicamentos no tienen ningún rol en el manejo del insomnio fuera del contexto de la depresión y la psicosis3. Dos metaanálisis y una revisión sistemática coinciden en que la melatonina oral reduce la latencia del sueño entre 4-11 minutos en individuos con insomnio primario, tiempo que no se considera clínicamente relevante. Otro metaanálisis concluye que la melatonina no es efectiva en pacientes con insomnio secundario o con insomnio por restricción del sueño (jetlag o trabajo a turnos). Todos los estudios con melatonina son a corto plazo (máximo 4 semanas) y, aunque parece que sus efectos adversos no son mayores a los de placebo, se desconoce su perfil de seguridad a largo plazo1. En conclusión

A pesar de las recomendaciones de que la duración del tratamiento con hipnóticos no supere las 2-4 semanas, millones de pacientes en el mundo continúan con el tratamiento a largo plazo. Cuando las guías abordan el tratamiento a largo plazo, se basan en la experiencia clínica y en consensos de expertos.

El tratamiento del insomnio se basa en medidas no farmacológicas. La implementación de estas medidas requieren la familiarización del médico con ellas y colaboración del paciente. Los medicamentos solo tienen un papel coadyuvante en los casos graves o que no responden al tratamiento no farmacológico. En los casos en qué se requiera un medicamento, se puede utilizar un hipnótico como una benzodiacepina (por ejemplo lorazepam), a la mínima dosis eficaz (1-2 mg) y durante el mínimo periodo posible (en general no más de 3 semanas). Los antidepresivos y antipsicóticos atípicos no tienen ningún rol en el manejo del insomnio fuera del contexto de la depresión y la psicosis. Los datos disponibles no dan ningún lugar a la melatonina en la terapéutica del insomnio.

La preocupación por el riesgo de dependencia de los hipnóticos ha llevado a recomendar el empleo del uso intermitente (25 noches/semana) o a demanda. La mayoría de los estudios con estas pautas se han llevado a cabo con zolpidem y sugieren una relación beneficio/riesgo favorable para el tratamiento intermitente o incluso para su uso a demanda. En enero de 2013 la FDA exigió reducir la dosis recomendada de zolpidem de 10 a 5 mg, basándose en nuevos datos que muestran que los niveles de zolpidem en sangre en algunos pacientes pueden ser suficientemente altos como para alterar las funciones de alerta, como conducir. Antidepresivos, antipsicóticos atípicos y melatonina sin pruebas claras de su eficacia Los estudios con antidepresivos para el tratamiento del insomnio son escasos y de insuficiente calidad metodológica, por lo

Referencias: 1.

Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco. Información Farmacoterapéutica de la Comarca (INFAC). Manejo del insomnio. Volumen 21. Nº 3. 2013

2.

Departamento de salud. Generalitat de Catalunya. Buttletí de informació terapéutica. Tratamiento farmacológico del insomnio. Vol. 21, núm. 2. 2009.

3.

Yachay – Ministerio de Salud. Vademécum Farmacoterapéutico del Ecuador. Hipnóticos, sedantes y ansiolíticos. 2015, en imprenta.

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NOTICIAS

Fármacos que deben evitarse en 2015

Basura

Por tercer año consecutivo, la revista Francesa Prescrire ha actualizado la lista de medicamentos a evitar en 2015, para ayudar a los profesionales sanitarios y los pacientes a elegir tratamientos de alta calidad que minimizan el riesgo de efectos adversos . Las evaluaciones del balance riesgo/ beneficio de nuevos medicamentos y nuevas indicaciones realizados por Prescrire se basan en un procedimiento riguroso que incluye una búsqueda sistemática y reproducible de la literatura; identificación de los resultados relevantes para los pacientes; priorización de los datos de apoyo basados en la solidez de las pruebas; comparación con los tratamientos estándar; y un análisis de los efectos adversos tanto los conocidos, como los potenciales.

Sin embargo, incluso en situaciones graves no hay justificación para exponer a los pacientes a un riesgo de efectos adversos graves con la prescripción de un medicamento sin eficacia clínica comprobada. Puede valer la pena probar algunos de estos medicamentos en ensayos clínicos, pero los pacientes inscritos en tales estudios deben ser conscientes de que los daños y beneficios que pueden experimentar son inciertos y que la principal razón de su participación es avanzar en el conocimiento médico. Las medidas de sostén individualizadas en cada caso son la mejor opción cuando no hay tratamientos disponibles que puedan mejorar el pronóstico y calidad de vida, más allá del efecto placebo.

El artículo presentado por Prescrire incluye información de las principales razones por las que se considera que estos fármacos tienen un balance beneficio/riesgo desfavorable, en cada caso. Se mencionan brevemente, cuando existen, otras alternativas mejores, así como también aquellas situaciones (graves o no graves) en la que no existe un tratamiento adecuado. En la tabla siguiente presentamos la lista de medicamentos cuestionados. En algunos casos se trata de medicamentos muy especializados pero también están otros más comunes en la práctica diaria en Nicaragua, en particular en la práctica privada.

Especialidad

Fármacos a evitar

Cardiología

Aliskiren, fenofibrato, bezafibrato, ciprofibrato, ivabradina, nicorandil, olmesartan, trimetazidina

Dermatología alergología

Tacrolimus tópico, mequitazina, prometazina inyectable

Diabetes - nutrición

Antidiabéticos inhibidores de la DPP-4 (gliptinas): linagliptina, saxagliptina, sitagliptina y vildagliptina, solas o en combinación con metformina (linagliptina/metformina, saxagliptina/metformina, sitagliptina/metformina, vildagliptina/metformina). Orlistat

Esta revisión de 2015, realizada durante un período de cinco años, de 2010 a 2014, identificó 71 fármacos que son más perjudiciales que beneficiosos en todas sus indicaciones autorizadas.

Dolor – Osteoporosis Eumatología

Analgésicos: inhibidores de la COX-2 (coxibs) como celecoxib, etoricoxib y parecoxib, floctafenina, ketoprofeno en gel, piroxicam Fármacos para osteoporosis: Denosumab, ranelato de estroncio Artrosis: diacereina, glucosamina Miscelanea: metocarbamol, tiocolchicósido, pegloticasa, quinina, colchicina+ polvo de opio + tiemonio, dexametasona + salicilamida + hidroxietil salicilato en combinación, prednisolona + dipropilenglicol salicilato en combinación.

Estos 71 fármacos incluyen: Principios activos con efectos adversos desproporcionados comparados con los beneficios que proporcionan; Fármacos más antiguos que han sido reemplazadas por nuevos fármacos con un mejor balance beneficio/riesgo; Fármacos recientes que tienen un balance beneficio/riesgo menos favorable que las alternativas existentes; Medicamentos que no han demostrado eficacia (más allá del efecto placebo), pero que conllevan el riesgo de efectos adversos graves.

Gastroenterología

Domperidona, droperidol, prucaloprida

Ginecología endocrinología

Tibolona

Hematología

Complejo hierro dextrano

Infectología

Moxifloxacino, telitromicina

Neurología

Enfermedad de Alzheimer: donepezilo, galantamina, rivastigmina, memantina Esclerosis múltiple: Natalizumab, teriflunomida Miscelánea: flunarizina y oxetorona

Neumología otorrinolaringología

Vasoconstrictores orales y nasales: efedrina, nafazolina, oximetazolina, pseudoefedrina, tuaminoheptano, folcodina, tixocortol, tixocortol + clorhexidina

Psiquiatría – adicción

Antidepresivos: agomelatina, duloxetina, milnacipram, venlafaxina tianeptina Otros fármacos psicotrópicos: asenapina, apoxetina, etifoxina Fármacos para la deshabituación al tabaco: bupropión, vareniclina

Otros fármacos con un mejor balance beneficio/riesgo están disponibles en la mayoría de los casos (cuando es realmente necesaria la terapia con medicamentos), pero en algunas ocasiones veces no existe un tratamiento médico satisfactorio.

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Prescrire, es un organismo francés, independiente y sin ánimo de lucro, dedicado a la formación e información sobre medicamentos a los profesionales de la salud y, a través de ellos, a los pacientes.www.prescrire.org

Acceso abierto a la base de datos sobre seguridad de medicamentos Una iniciativa de la OMS La farmacovigilancia es el principal método utilizado para identificar los riesgos asociados a los medicamentos y la minimización del riesgo de cualquier daño que pueda producirse en los pacientes. Se basa en el intercambio de información oportuna y transparente, por lo que los efectos nocivos y no deseados debidos a los medicamentos, los errores de medicación, como sobredosis, y el mal uso y abuso de los medicamentos pueden ser abordados rápidamente. El 17 de abril, la Organización Mundial de la Salud (OMS) inició el acceso abierto a la nueva aplicación, VigiAccess™. Esta es una nueva aplicación web que permitirá que cualquier persona pueda acceder a la información sobre los casos notificados de eventos adversos relacionados con más de 150.000 medicamentos y vacunas, almacenados en VigiBase™ (VigiBase es la

base de datos de la OMS de las notificaciones de sospechas de reacciones adversas, y que contiene más de diez millones de notificaciones de más de 120 países , que mantiene el Observatorio de Uppsala en Suecia desde 1968). El 17 de abril, la Organización Mundial de la Salud (OMS) inició el acceso abierto a la nueva aplicación, VigiAccess™. Esta es una nueva aplicación web que permitirá que cualquier persona pueda acceder a la información sobre los casos notificados de eventos adversos relacionados con más de 150.000 medicamentos y vacunas, almacenados en VigiBase™ (VigiBase es la base de datos de la OMS de las notificaciones de sospechas de reacciones adversas, y que contiene más de diez millones de notificaciones de más de 120 países , que mantiene el Observatorio de Uppsala en Suecia desde 1968).

"VigiAccess es un bien público global", señaló Marie-Paule Kieny, Directora General de Sistemas de Salud y de Innovación. "Al promover el acceso abierto y la transparencia, esperamos también promover el conocimiento de medicamentos y salvar vidas." Cualquier persona interesada puede acceder a VigiAccess en: www.vigiaccess.org

PUBLICACIONES

OMS: nuevo Listado Modelo de Medicamentos Esenciales 2015 Del 20 a 24 abril de 2015 se celebró la 20va reunión del Comité de Expertos en Selección y Uso de Medicamentos Esenciales de la OMS. El Comité consideró 77 solicitudes de medicamentos que se añadirán a la 18a Lista Modelo OMS de Medicamentos Esenciales (LME) y a la cuarta Lista Modelo OMS de Medicamentos Esenciales Pediatría (LMEp). La lista se actualiza cada dos años por un comité de expertos, compuesto por reconocidos especialistas del mundo académico, de investigación y de las profesiones médicas y farmacéuticas. Este año, el Comité subrayó la necesidad urgente de tomar medidas para promover el acceso equitativo y el uso de varios medicamentos nuevos eficaces, algunos de los cuales son actualmente demasiado costosos incluso para los países de ingresos altos. La nueva LME incluye nuevos tratamientos para la hepatitis C, para una variedad de tipos de cáncer (como el cáncer de mama y leucemia) y tuberculosis resistente a múltiples fármacos entre otros. De acuerdo a la OMS esta decisión abre el camino para mejorar el acceso a los medicamentos innovadores que demuestran beneficios

clínicos claros y podrían tener un enorme impacto en la salud pública a nivel mundial. Las siguientes son las principales recomendaciones en el orden de su aparición en la lista modelo: Antituberculosos Para el tratamiento de la tuberculosis resistente a múltiples fármacos se aprobó la adición de bedaquiline, delamanid y linezolid a la lista complementaria, y la adición de terizodone (como una alternativa a cicloserina) a la LME. Del mismo modo, linezolid y terizidona fueron recomendados para el LMEp. El Comité apoya el uso de estos medicamentos recomendados en las directrices de la OMS, con una cuidadosa selección de los pacientes, una estrecha vigilancia para controlar los eventos adversos y la farmacovigilancia activa. El Comité también recomienda la adición de rifapentina a la lista básica de LME y LMEp para el tratamiento de la infección tuberculosa latente.

Antiretrovirales Se incluyeron darunavir, nuevas formulaciones de efavirenz, nevirapina y una combinación de dosis fija de abacavir + lamivudina. El Comité no recomendó las combinaciones de dosis fijas de cobicistat + Elvitegravir + emtricitabina + tenofovir y emtricitabina + tenofovir + rilpivirina. Además el Comité recomendó la supresión de 30 formulaciones antirretrovirales de ambas listas, ya que estos ya no son recomendados de acuerdo a las directrices de la OMS para el tratamiento de la personas con VIH.

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Medicamentos antihepatitis El Comité de expertos recomendó una nueva sección en la LME para incluir medicamentos para el tratamiento de las infecciones de hepatitis virales, con subsecciones para la hepatitis B y la hepatitis C. Se añadió entecavir y tenofovir para el tratamiento de la hepatitis B, y seis medicamentos antivirales de acción directa orales incluyendo daclatasvir, ledipasvir + sofosbuvir, ombitasvir + paritaprevir + ritonavir con o sin dasabuvir, simeprevir y sofosbuvir, para el tratamiento de la hepatitis C. Citotóxicos y medicamentos coadyuvantes Entre los medicamentos incluidos están algunos medicamentos de alto costo como imatinib, trastuzumab y rituximab. El Comité también recomendó, entre otras, la adición de inhibidores de la aromatasa, bendamustina, capecitabina, cisplatino, oxaliplatino y el ácido transretinoico.

el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa, y en el tratamiento de síndromes coronarios agudos. El Comité no recomendó la incorporación de los nuevos anticoagulantes orales (incluyendo dabigatrán, rivaroxaban y apixaban) para su uso en la prevención del ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular ya que consideró no proporcionan ninguna ventaja global clínicamente relevante en comparación con warfarina en los pacientes que se encuentren establecidos y estables en el tratamiento con warfarina. Medicamentos cardiovasculares El Comité no aprobó la adición de la terapia de combinación de dosis fija para la prevención secundaria de la enfermedad cardiovascular, debido a la falta de pruebas sobre los resultados clínicos, el mayor número de eventos adversos reportados con el uso de combinaciones y dificultades asociadas con ajuste de la dosis de los componentes como se propone en las diversas combinaciones de dosis fijas.

Anticoagulantes

Hormonas, medicamentos endocrinos y anticonceptivos

Se añadió enoxaparina como representante de la clase farmacológica de heparinas de bajo peso molecular para la profilaxis y

Se añadieron tres nuevos anticonceptivos: el implante liberador de etonogestrel, el dispositivo intrauterino liberador de levo-

norgestrel y el anillo vaginal con progesterona. Oftalmología No se aprobó la adición de ranibizumab para el tratamiento de enfermedades neovasculares (proliferativas) del ojo debido a que la evidencia disponible demuestra una eficacia y seguridad similar con bevacizumab pero a un mayor costo. Oxitócicos Se incluyó el misoprostol en la indicación adicional de hemorragia postparto cuando la oxitocina no está disponible o no se puede utilizar con seguridad. Se mantiene su indicación en la prevención de la hemorragia postparto. Todas las aplicaciones y documentos revisados por el Comité de Expertos están disponibles en el sitio web de la OMS en: http://www.who.int/selection_medicines/ committess/expert/20/en Referencias: WHO. Executive Summary: The Selection and Use of Essential Medicines 2015.

Folletos sobre medicalización y menopausia (Colectivo de Mujeres de Matagalpa) El área de salud del Colectivo de Mujeres de Matagalpa, como parte de la serie educativa “Nosotras que nos queremos tanto” ha producido folletos educativos. Uno sobre la medicalización de la vida de las mujeres y otro sobre el tema específico de la menopausia. En el primero se aborda por qué tanto medicamento en la vida de las mujeres, enfatizando en el concepto de la medicalización, las razones porque se medicaliza, como la medicalización es una forma de dominación, el papel de la industria farmacéutica y su propaganda en la medicalización, algunos ejemplos de procesos naturales como el parto, la menopausia, la menstruación que se toman como si fueran patologías y finalmente algunos consejos para el personal de salud y las mujeres sobre este problema. En el segundo se aborda más específicamente el proceso de la menopausia: los

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principales cambios que ocurren, como darse cuenta de la llegada de la menopausia y algunos consejos útiles para sobrellevar esta nueva etapa en la vida de la mujer. Ambos folletos están escritos en un lenguaje sencillo, claro y propositivo.

Para adquirirlos puede ponerse en contacto con el Colectivo de Mujeres de Matagalpa a través de www.cmmmatagalpaorg.net. [email protected] Telefax: (505) 2772-2458