LA POLÍTICA Y REFORMA DEL SECTOR SALUD EN GUATEMALA, 1986-2000 - del estado desperfecto al mercado imperfecto Juan Carlos Verdugo Urrejola Guatemala atraviesa por uno de los momentos más importantes de su historia. La resolución política de un conflicto armado de más de treinta años de duración y la incipiente apertura política, son suficientes para despertar diversos grados de optimismo sobre el futuro que le espera a la sociedad. Sin embargo, ese futuro de búsqueda de paz, democracia y respeto a los derechos humanos se ve amenazado cuando revisamos las formas y los contenidos de muchos de los cambios que se operan en el país justificados por el cumplimiento de los Acuerdos de Paz y bajo la legitimidad formal de los gobiernos civiles de la transición política, 1986-2000. Uno de estos cambios es la actual Reforma del Sector Salud impulsada durante la década de los noventa que, pese a ser un proceso que afectará a toda la población guatemalteca, es formulada tras bambalinas e implementada de una manera vertical desde el nivel central del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) o desde la gerencia del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), en conjunto con el Banco Interamericano de Desarrollo (BID). Dicha reforma es parte de las diferentes tendencias de modernización estatal sucedidas en esos años y plantea un nuevo ordenamiento del sector salud, en el que se redefinen los roles y funciones del Estado, el mercado y la sociedad civil. Todo ello, con el objetivo de hacer de la atención en salud un ámbito de creciente acumulación económica, en detrimento de los servicios públicos que brindan atención médica y sanitaria a la población. En este capítulo, se hace un breve recorrido por la historia de la política de salud y se analiza el tema de la reforma de salud desde una perspectiva multidimensional; partiendo de que dichos cambios son complejos e interdependientes con otros procesos nacionales, como las transformaciones económicas, los cambios políticos y las crisis sociales. Igualmente, todo cambio en un sistema de salud lleva implícita y/o explícitamente ciertos valores y racionalidades, de los que hay que dar cuenta si se quiere comprender los límites o potencialidades de los cambios que se impulsan; así como el abanico de efectos que puede llegar a tener en la equidad, calidad, eficiencia y eficacia de los servicios de salud públicos y privados. Lo que se busca es clarificar cuál es la esencia de los cambios en el sector salud y tratar de dar cuenta de sus valores y principios que están estrechamente relacionados con una idea ética sobre cómo la sociedad se organiza para resolver sus problemas de salud

A. De la beneficencia pública a la responsabilidad Estatal por la salud A finales del Siglo XIX y principios del XX, la idea y práctica de beneficencia era muy importante para asegurar ciertos servicios de salud a población indigente y desamparada. No obstante, los procesos productivos, el crecimiento urbano y el desarrollo de la tecnología, denotaron la importancia de acciones más sistemáticas y con mayor responsabilidad social para contrarrestar los riesgos a la salud a la que estaban expuestos determinados grupos sociales considerados prioritarios. En Guatemala, el concepto de beneficencia de principios de siglo progresivamente fue acompañado y desplazado por el de salubridad e higiene bajo responsabilidad del Estado. El marco legal establecido en la Constitución de 1879 y en las reformas de 1927 y 1935, asignaron claramente al Poder Ejecutivo una serie de atribuciones de cuidado sanitario en el país. (Vásquez,1989;262-263).

Las medidas de higiene y salubridad eran dictaminadas desde el Consejo Supremo de Salubridad Pública, 1906-1925, y posteriormente desde la Dirección General de Sanidad Pública, 1925-1945 (Rivera,1985). Éstas respondían a los problemas sanitarios de los principales centros urbanos y a las necesidades de reproducción social de la población que laboraba en los enclaves extranjeros y en los latifundios nacionales dedicados principalmente a la producción de café. La medidas de sanidad de esa época, complementadas por acciones de beneficencia pública como hospitales u hospicios, se concentraban en el control de ciertas epidemias y enfermedades endémicas como la malaria y la Oncocercosis (Rivera, 1985 y García, 1993;108-114). En este periodo se da gran dependencia de la sanidad pública de los países de la región a la intervención de organismos internacionales como: la Fundación Rockefeller, a través de su Comisión Sanitaria, preocupada especialmente por la sanidad terrestre con relación a enfermedades como la anquilostomiasis, malaria, fiebre amarilla; y, la Oficina Sanitaria Panamericana (OPS), en colaboración con el Departamento Médico de la United Fruit Company, para atender lo referente a la sanidad marítima. (García,1993;108-110) Posteriormente, durante los años revolucionarios (1944-1954) -bajo la dirección de los gobiernos de Arévalo y Arbenz- se dieron pasos para impulsar un proyecto capitalista nacionalista que tenía como principales objetivos modernizar la economía y avanzar en la configuración de un Estado con una fuerte intervención en el bienestar social (Jonas,1994;47-54). Parte de este proceso fue la nueva Constitución de 1945, que contenía un concepto de salud y de higiene con sentido social y como función estatal (Vásquez,1989;263). Asimismo, se dieron las bases legales para el reconocimiento de derechos sociales y laborales, además de la generación de instituciones que serían las responsables para el cumplimiento de éstos. Se fundó el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS), así como el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), entre otras importantes reformas sociales (Fundación Friedrich Ebert [FFE],1997;11-12 y Rivera,1985;33-39). Sin embargo, el impacto que las instituciones estatales de salud, MSPAS e IGSS, pudieron haber tenido en las condiciones de salud se vio disminuido al instituirse durante el período postrevolucionario, una serie de dictaduras militares (1954-1985), que condujeron en esos años lo que debiera haber sido un Estado planificador del desarrollo. No obstante, el crecimiento económico basado en una incipiente industrialización y la diversificación de la agroexportación, la conducción estatal fue errática y el Estado no jugó el papel redistributivo que debía haber asumido dada la creciente pobreza, polarización social y enfrentamiento político. Para esos años, la Comisión Económica para América Latina de las Naciones Unidas (CEPAL), calificó el estilo de desarrollo guatemalteco como concentrador en lo económico y excluyente en lo social. Desde el punto de vista legal, se dieron dos reformas constitucionales, en 1956 y 1965, que seguían dando al Estado el papel protagónico de la atención de la salud y se mantuvo la obligatoriedad al IGSS (Vásquez,1989,264), aunque no su autonomía. Un aspecto importante es que constitucionalmente se dictamino el apoyo y fomento al sector privado en salud y se abrió la posibilidad de la participación de los organismos internacionales (Vásquez,1989;264). Desde el punto de vista financiero, entre 1968 y 1978, el gasto en salud fue uno de los más bajos de la región (Fiedler, 1985). El gasto en salud represento en esos años el 1.1% del PIB y 10.9% del gasto total del gobierno central (Fiedler,1985;290). El MSPAS se caracterizó por sus bajas coberturas y mala calidad; por mantener un enfoque biológico y curativo en el tipo de atención; y por una concentración de la infraestructura, recursos humanos y financieros en los centros urbanos, especialmente en la capital.

En el caso de la Seguridad Social, IGSS, la distribución y cobertura de servicios avanzó en la medida que la estructura económica se lo permitía. El crecimiento económico, aunque importante en estas décadas (tasa de crecimiento del PIB del 5%), no logró generar los suficientes empleos para asalariar a la mayor parte de la población económicamente activa. Este efecto estructural se amplificó por la carencia de autonomía del Instituto, que no le permitía tener una política de seguridad social coherente con las necesidades de salud y de pensiones de sus afiliados. Esto llevó al deterioro de los servicios y a una limitada expansión, que determinó el desprestigio y la idea de que la seguridad social no era funcional, ni eficiente ni eficaz para resolver los problemas de salud de los afiliados. Todo esto ha llevado a una crisis permanente de la seguridad social que, entre otras cosas, se ha visto empeorada por la mora estatal y de la iniciativa privada, cuyas dimensiones parecen ser impagables (FFE,1997 ). En general, la política estatal no generó la capacidad necesaria en el MSPAS y el IGSS, para responder de manera adecuada a la crítica situación de salud-enfermedad de la población. Durante estos años, los cambios sucedidos en el sector salud fueron calificados por Fiedler como una reforma de tipo aditivo en la que destacaba el papel de las agencias (la Agencia para el Desarrollo Internacional de Estados Unidos, AID; Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, UNICEF; y, la Organización Panamericana de la Salud, OPS), en sumar pequeños cambios dentro de un sistema de salud que no se transformaba por la falta de interés de las elites políticas y económicas del país (Fiedler, 1985). Lo anterior determinó que la población rural quedara prácticamente desprotegida de los servicios estatales y es allí donde se concentra, aún en la actualidad, la población vulnerable y los problemas de morbilidad y mortalidad más importantes del país. Ante esta situación, se dio un gran desarrollo de la salud comunitaria, impulsada al principio por organizaciones de la Iglesia y algunas ONG1. Este trabajo comunitario desde la sociedad civil se expandió al ritmo que el contexto de violencia lo permitió y las necesidades comunitarias estimulaban su desarrollo. En 1974 se consideraba que el 45% de la población era cubierta en el primer nivel de atención por organizaciones mayoritariamente de la Iglesia Católica (70%) y en menor medida Evangélicas (30%) (Cabrera,1995;36). De esa cuenta, se puede plantear que en Guatemala, durante esas décadas, se dio lo que llama Starr una privatización por desgaste, al darse como respuesta al abandono por parte del Estado del trabajo por la salud (Starr,1993). En ese sentido, se puede afirmar que el primer nivel de atención o salud comunitaria prácticamente ha sido desarrollado por organizaciones de la sociedad civil y que por ello, antes de la Reforma de Salud de los noventa, ya existía una privatización sin fines de lucro asociada a programas de salud de diversa naturaleza: religiosos, grupos de base, ONG intermedias, organizaciones internacionales, entre otras Si partimos que todo sistema de salud refleja una serie de supuestos éticos, por la forma como distribuye sus beneficios y formas organizativas que asume. Se podría concluir que los valores y principios que han sustentado el precario desarrollo de los servicios de salud están distantes de conceptos como el de los derechos humanos, la salud como bien público o la responsabilidad del Estado de proveer servicios de salud sin discriminación alguna. Igualmente en el caso de la seguridad social, estos anti valores implícitos en el sistema, contravienen los principios de justicia redistributiva, solidaridad y responsabilidad social en que se fundamenta el IGSS. B. Los significados de la modernización estatal, en los ochenta y noventa, y sus implicaciones en la reestructuración del Sector Salud A partir de 1982, especialmente con la llegada al poder del primer gobierno civil en 1986, se inicia un proceso de transición política provocado por la profundización de la crisis económica-social nacional 1

Las dos experiencias pioneras más conocidas que iniciaron en los años sesenta fueron, la que impulso el médico misionero luterano, Dr. Caroll Behrhorst en Chimaltenango y el programa de formación de promotores de salud del Hospital de Jacaltenango en Huehuetenango, fundado por la congregación Católica Mariknoll.

y la agudización del conflicto político-militar que atravesaba el país durante los últimos años de la década de los setenta. Todo ésto en el marco del proceso de la globalización que se inicia con la crisis económica mundial de los setenta y ochenta y que afecta a las economías nacionales latinoamericanas. En los países de la región se implementan ajustes estructurales para reducir los efectos económicos y sociales de dicha crisis, bajo la hegemonía del discurso neoliberal2 y la tutela de los organismos financieros internacionales como el Fondo Monetario Internacional (FMI), el Banco Mundial (BM) y Banco Interamericano de Desarrollo (BID). En síntesis, después de 1982, se dan complejos y difíciles procesos de recomposición de fuerzas en el interior de los sectores de poder del país, especialmente del económico y militar, que se acompañan de una reformulación de doctrinas y proyectos políticos por parte de estos mismos sectores. Producto de esta situación, en los ochenta y noventa, temas como la modernización del Estado, la descentralización, la racionalización y focalización del gasto, los fondos sociales y la importancia de las organizaciones de la sociedad civil, cobran real significado a la luz de los dos proyectos dominantes que han surgido: el de Estabilidad Nacional, de concepción militar (Gramajo,1989); y el Neoliberal, producto de la coincidencia de intereses entre sus impulsores a nivel mundial y las fracciones modernizantes del sector económico del país. Es de esa cuenta, que si bien se habla con mayor énfasis de modernización estatal a partir de la década de los ochenta, ésta se ha manifestado por su forma y contenido en diferentes tendencias de acuerdo a los diferentes objetivos económicos, políticos y sociales del proyecto político del que forme parte. Estas tendencias son tres: Entre 1986-1990, la modernización estatal subsidiaria contrainsurgente conducida por el binomio Democracia Cristiana/Ejército. Entre 1991-1995, la modernización estatal subsidiaria neoliberal/contrainsurgente, que combina los elementos contrainsurgentes con los planteamientos y primeras medidas de corte neoliberal. De 1996 en adelante, la modernización estatal subsidiaria neoliberal, que se hace franca como parte del proyecto de gobierno y converge con otros procesos que la matizan o afectan, como son la firma de los Acuerdos de Paz (Verdugo,1998; 115-116). Estas tres tendencias tienen como base la permanente recomposición del bloque de poder que conduce al Estado y genera varias contradicciones entre los dos sectores más poderosos del país, el económico y el militar. Contradicciones, que pueden ser matizadas por la funcionalidad y compatibilidad que ambos proyectos pueden llegar a tener para el caso guatemalteco (Escoto,1993;20); o por la experiencia latinoamericana, que mostró el éxito de la mancuerna neoliberal-militar en el caso de Chile. Durante estos mismos años, el tema de la reestructuración del Sector Salud ha sido planteado como parte de la agenda gubernamental y, aunque se presenta bajo un mismo discurso técnico de salud pública, el análisis de su racionalidad debe tomar en cuenta a los diferentes proyectos políticos mencionados. En el caso guatemalteco, no se puede hablar de una sistemática y lineal Reforma del Sector Salud y tampoco de una coherencia entre los proyectos políticos mencionados y esta política sectorial. Como se esquematiza en el Esquema 1, la coherencia entre la tendencia modernizadora estatal y reestructuración del sector salud se da de manera parcial.

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Un análisis que aclara la relación entre neoliberalismo y ajuste estructural es el realizado por Escoto y Marroquin (ver AVANCSO,1993). Dichos autores plantean el efecto global que tiene el neoliberalismo en todos los aspectos de la sociedad y como su implementación requiere de cuatro ajustes estructurales interrelacionados y simultáneos, que son: el económico, el político, el social y el ideológico.

ESQUEMA 1 LAS TENDENCIAS DE LA POLÍTICA DE SALUD, COMO PARTE DE LA MODERNIZACIÓN DEL ESTADO (Planes y Programas de Salud) GUATEMALA, PERÍODO 1986-2000. PERIDODIZACIÓN EN AÑOS 1986----------------------------1990---------------------------1992-1993-----------------------------------1996------------------------------2000

MODERNIZACIÓN DEL ESTADO SEGUNDA TENDENCIA TERCERA TENDENCIA Subsidiaria Subsidiaria Contrainsurgente/neoliberal Neoliberal POLÍTICA DE SALUD PRIMERA TENDENCIA Política No Neoliberal Gobierno DC: Gobierno del MAS: Plan Nacional de Salud Nuestro Compromiso con Plan Maestro de Desala Salud Pública de rrollo Institucional Guatemala Documentos de la Vice- Programa de Racionapresidencia lización de la AdministraConsalud del PREN ción Pública SEGUNDA TENDENCIA Política Neoliberal Fase Preparatoria: Fase de formulación e implementación Gobierno del MAS: Gobierno de De León Carpio: Gobierno de Arzú: Estudio Básico del Sector Programa Sectorial De Salud Programa de Gobierno Salud del BID 1993 (PSSBID) 1996-2000 (PG 1996Propuestas iniciales de Lineamientos de Política de 2000) reforma para el MSPAS, Salud 1994-1995 (LPS) Política de Salud 1996IGSS y los privados Guía para Operativizar los 2000 (PS 1996-2000) LPS 1994-1995 (OLPS) Programa Sectorial de Salud del MSPAS (PSSMS) PRIMERA TENDENCIA Subsidiaria Contrainsurgente

Fuente: Verdugo 1998. C. La Reestructuración del Sector Salud como parte de la modernización subsidiaria contrainsurgente y contrainsurgente/neoliberal del Estado, 1986-1996. La primera tendencia, durante los años 1986-1990, es una reforma que obedece a una política de salud que no se articula totalmente con el proyecto impulsado por el binomio Ejercito/Democracia Cristiana (DC) y cuya concepción se originaba de dos visiones no antagónicas de lo que debía ser la modernización estatal: una idea desarrollísta/ contrainsurgente del Ejercito (AVANCSO, 1990b), en la que el Estado debía jugar un importante papel en la estabilidad nacional a través de una compleja estructura de desarrollo y seguridad; y, la otra, una concepción demócrata cristiana que se sustentaba en la subsidiariedad del Estado como parte de un proyecto de economía social del mercado. Ambas visiones se conjuntaron para impulsar una modernización estatal que se puede calificar de subsidiaria contrainsurgente y que tenía como papel central buscar la seguridad nacional a través del impulso del desarrollo, articulando las iniciativas organizadas de la sociedad civil alrededor de lo estatal (Consejos de Desarrollo Urbano y Rural a nivel nacional, regional, departamental y municipal). Durante el gobierno demócrata cristiano las medidas de ajuste estructural se dieron de manera improvisada y chocaban con las concepciones y acciones que impulsaba el Ejército y la Democracia

Cristiana3, en las que se mantenía la idea, con algunas contradicciones4, de un Estado con una fuerte intervención en lo económico y social. Desde la perspectiva legal, con la nueva Constitución que entro en vigencia en 1986, la salud es considerada como un derecho fundamental del ser humano y un bien público. Ubicando en el Estado tres responsabilidades: la rectoría de la política de salud; la coordinación del sector; y la prestación de servicios, que involucra la promoción, prevención, recuperación y rehabilitación de la salud. Se establece, además, el derecho y el deber de las comunidades a participar en la planificación, programación y evaluación de los programas de salud; aunque, no hace referencia a la prestación de servicios por la iniciativa privada. Asimismo, no se encuentra incompatibilidad entre el texto constitucional y el Código de Salud vigente, que centraba nuevamente la responsabilidad de la prestación de servicios en las instituciones estatales. (Vásquez,1989;267-270) Desde la perspectiva de la administración pública, la descentralización se inició con un proceso de reordenamiento territorial a través de la regionalización y el establecimiento de los Consejos de Desarrollo Urbano y Rural, que también emanaban de la Constitución. En 1988, se inició el Programa de Desconcentración y Descentralización de la Administración Pública (PDDAP) que no logró afectar al aparato estatal por sus pocos avances (Verdugo,1996). Asimismo, con el fin de agilizar lo que la Democracia Cristiana llamó el pago de la deuda social, se propuso la implementación de Consejos Nacionales por Proyecto Prioritario, como parte de la reorganización del Estado que se planteaba en el Programa de Reorganización Nacional (PREN) en 1987. En este marco, la política de salud no logró avanzar sustancialmente en su formulación e implementación, por diversos problemas de tipo político y técnico-administrativo que enfrentó. Sin embargo, de acuerdo a la tendencia que se manifestaba en las diferentes iniciativas de salud del gobierno, la política de salud no se inclinaba por implementar estrategias de salud de perfil neoliberal. En general las propuestas de descentralización que se conocieron de esta gestión gubernamental se caracterizaban por mantener las decisiones a nivel central del MSPAS y todavía se planteaba un rol estatal importante en la prestación, administración y financiamiento de servicios de salud. Se abrieron oficinas regionales de salud, en coordinación con los Consejos Regionales de Desarrollo Urbano y Rural. Las nuevas estructuras estatales que se intentaron implementar, como el Consejo de Salud (Consalud) como parte del PREN o la Cápsula Distrital del Plan Maestro de Desarrollo Institucional del MSPAS, se caracterizaban por ser mecanismos de integración vertical de los actores de la salud, al sólo 3

Este choque es expresión de la disputa entre la forma de hacer de antes y lo que en el nuevo contexto nacional e internacional obliga a hacer en la década de los ochenta y noventa. En otras palabras, la vieja visión del Estado desarrollista -mezclado con una particular modernización subsidiaria- versus la tendencia dominante mundial de aplicar en el país un ajuste estructural lo más ortodoxo posible y, con ello, instrumentar un Estado neoliberal con funciones principalmente normativas y con un papel reducido en la economía y, por ende, en la redistribución de la riqueza. Esto es uno de los nudos contradictorios entre la modernización estatal que requería el Proyecto de Estabilidad Nacional y la visión antiestatal de los sectores económicos y políticos de derecha, que se alimenta de la tradicional visión ultraconservadora y oligárquica que ha existido en el país, o bien, de la doctrina neoliberal que ha logrado paulatinamente su apoyo en sectores modernizantes de la economía y en la nueva derecha. 4

Durante 1986-1990, la política económica fue ambigua e incoherente y sólo al final de su período de gobierno, la Democracia Cristiana tendió a la desregularización y liberación de la economía y se inclinó por una visión que privilegiaba el mercado externo (Sosa,1990;63-64). Esto reflejó una indefinida discusión estratégica en el gabinete económico y por tanto la incapacidad de decidirse por una determinada estrategia económica (SEGEPLAN-GTZ,1991;17). En ese sentido, llama la atención el reconocimiento que uno de los miembros de ese gabinete hace, al decir, que durante esos años la política económica careció de una definición ideológicoprogramática y que, por el contrario, si se tenía una concepción bastante moderna de la organización del Estado (Sosa,1990;63).

invitarlos a participar en la ejecución y coordinación de la prestación de servicios, pero no en la toma de decisiones (Verdugo,1995). De estas acciones, las regionales de salud quedaron inoperantes, la cápsula distrital no se implementó y el Consalud no logró constituirse como tal, pese a que algunos de sus programas iniciaron funciones, como el de distribución y reducción del costo de medicamentos. El Consalud, como todos los proyectos del PREN en 1987, se vieron limitados en su ejecución debido, en parte, a que dependían financieramente del Fondo de Inversión Social (FIS) que no se implementó y a la reforma tributaria que se aprobó con algunas modificaciones pero hasta septiembre de ese año (Boletín de Economía al Día [BED], No.11.1988; 11-14). En lo referente al financiamiento, el gasto en salud se mantuvo como promedio, entre 1986-1992, en el 1% de PIB y en el 7.7% del gasto total del gobierno central. En estos años se seguían privilegiando otros gastos, como los militares y el pago de la deuda pública, que ascendían a 13% y 24% del gasto total del gobierno central respectivamente (Verdugo,1995;108-109, con base a datos de SEGEPLAN). Un hecho relevante con relación a los gastos de funcionamiento e inversión en el MSPAS durante estos años, fue la caída de la inversión en los servicios curativos de salud, que repercutió en la reparación de edificios y compra de equipo en los hospitales públicos. La inversión en este rubro bajo de 9.8% del gasto total del MSPAS en 1980, a 0.9% en 1986 y 0% en 1987-1988 (Verdugo,1995 con base en datos de SEGEPLAN y Gómez y Pacajo,1991). Esto coincidió con el inició de la agudización de la crisis hospitalaria nacional, que se hizo pública por medio de los principales periódicos del país (Verdugo,1995 con base a revisión hemerográfica) De esa manera, también se puede observar incoherencias en los mismos planteamientos del gobierno de la DC, ya que en el marco de una reestructuración que aún privilegiaba al Estado como el máximo responsables de la salud, el gasto en salud progresivamente adquiría un perfil clásico de las políticas sociales neoliberales instrumentadas a lo largo de Latinoamérica (ver por ejemplo: Laurell,1992;135). Dichos cambios del financiamiento de la salud, caracterizados por el abandono de los hospitales, es justificado por los ideólogos de este tipo de políticas, por al menos dos razones: la primera, porque los hospitales subsidian a población de clase media y no a los pobres del país (no comprobada empíricamente); y, la segunda, por que la atención curativa, es considerada un bien privado que debe ser obtenido por las personas a través de mecanismos de mercado y no a través de fondos estatales (Banco Mundial, 1987 y 1993). Durante el siguiente gobierno, de Serrano Elías del Movimiento de Acción Solidaria (MAS), se dio el paralelismo de dos tendencias en la política de salud. La primera de ellas, seguía con el mismo planteamiento sobre el papel del Estado en el cuidado de la salud, que mantuvo la Democracia Cristiana. Esta tendencia se plasmó en el plan de salud intitulado Nuestro Compromiso con la Salud pública de Guatemala y en el Programa de Racionalización de la Administración Pública (PRAP), del que formaba parte el MSPAS (Verdugo,1995;128-133). La segunda, que pasó a ser la dominante, se inició en 1991-1992 con el Estudio Básico del Sector Salud financiado por el BID, que fue la base para la formulación de una serie de propuestas que con el tiempo se constituyeron en la columna vertebral de la política estatal de salud de los siguientes dos gobiernos (Fase Preparatoria durante el gobierno del MAS y Fase de formulación e implementación durante los gobiernos de De León Carpio y de Arzú, ver Esquema 1). A partir de estos años, la intervención del BID en la política de salud se hace cada vez más importante, relegando a un segundo plano a otros organismos internacionales como la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Durante el gobierno de De León Carpio, 1993-1996, se firmó el convenio con el BID para la realización de la Reforma del Sector Salud, concretándose en lo que se ha conocido como el Programa de Mejoramiento de Servicios. El contenido de dicha Reforma se plasmó en una serie de documentos del BID y MSPAS, entre los que están: el Programa Sectorial de Salud del BID, 1993 (PSSBID); Lineamientos de Política de Salud 1994-1995 (LPS 1994-1995); Guía para Operativizar los

Lineamientos de Política de Salud 1994-1995 (OLPS 1994-1995); y el Programa Sectorial de Salud del MSPAS, 1994 (PSSMS). Entre estos, los documentos que son la base y contienen las directrices de la reforma sectorial que hoy perdura, son los siguientes: el Programa Sectorial de Salud del MSPAS, 1994 y Programa Sectorial de Salud del BID, 1993. Estos documentos, especialmente el primero, dividen el Programa Sectorial del MSPAS, en tres componentes: Componente de Desarrollo Institucional que incluye el establecimiento de mecanismos de coordinación entre el sector público y el privado, y la reestructuración y fortalecimiento institucional del MSPAS y del IGSS, en especial del programa de accidentes, enfermedad y maternidad (AEM). Componente de Financiamiento y Asignación de Recursos del Sector, que abarca el mejoramiento del nivel y asignación interna del gasto, la agilización de la ejecución presupuestaria, la normalización de la aportación del gobierno al IGSS y la particpación del sector privado. Componente de Extensión de Cobertura, que incluye la reorientación de los sistemas de servicios en las áreas de salud y la extensión de cobertura. (MSPAS,1994;1-15). Todo este esfuerzo de formulación dirigido por el BID, se encontró con el problema de permanente inestabilidad política y los cambios de gobierno, que se dieron en este primer quinquenio de los noventa5. De hecho, ni el MAS (1991-1993), ni el gobierno de De León Carpio (1993-1995), tuvieron las condiciones para poder impulsar un proyecto de la envergadura de una reforma del sector salud. Desde la perspectiva contrainsurgente, la política de salud fue autónoma y fueron civiles con apoyo internacional, principalmente de OPS y posteriormente del BID, los que formularon los diferentes planes o programas de salud (Verdugo,1995). Sin embargo, durante todos estos años, los servicios de salud mantuvieron su tradicional relación autoritaria y de desconfianza con las organizaciones de la sociedad civil y la amplia participación comunitaria, como parte de la estrategia de atención primaria de salud, en muy pocas ocasiones se concreto como parte de programas gubernamentales (Galvez,1987; Morales,1987;Verdugo,1990; Cabrera,1995) En general los promotores/as de salud, personal técnico y profesional de las organizaciones dedicadas a la salud comunitaria, sufrieron los efectos de la estrategia contrainsurgente de manera diferenciada dependiendo de la región donde realizaban su trabajo. Entre 1986-1994, un estudio reportó con base a testimonios de este tipo de personal de salud, las vicisitudes que los trabajadores de salud de las organizaciones de la sociedad civil tuvieron que pasar ante los mecanismos de represión (hostigamiento, control, presión y psicosis de guerra), que implementaba el ejército y grupos paramilitares como las patrullas de autodefensa civil y los comisionados militares (Cabrera,1995; 8183). Al cierre del segundo quinquenio de la década de los noventa, la reforma no había avanzado en su instrumentación y fue el Partido de Avanzada Nacional (PAN), el que aprovechó todo el cúmulo de estudios y propuestas desarrolladas durante ese tiempo. De esa manera, a partir del año de 1996, inicia un proceso de cambios en el sector salud mucho más coherente y siguiendo los lineamientos del BID.

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Esta fase se caracteriza por un constante proceso de avance y reacomodo de la receta del BM y del BID a la situación política y social particular del país, lo que se ha traducido en un pausado proceso de formulación e implementación por parte de los equipos de gobierno y sus consultores nacionales e internacionales.

D. La Reforma del Sector Salud como parte del proceso de consolidación de una modernización subsidiaria neoliberal del Estado, 1996-2000 Durante la década de los noventa, los gobiernos civiles se fueron alineando cada vez más a las políticas de los organismos financieros internacionales6 y en la medida que las condiciones nacionales lo permitieron, la implementación de un proyecto de corte neoliberal fue avanzando. Sin embargo, el ajuste estructural en Guatemala guarda ciertas incoherencias con lo que propugna el modelo y, especialmente, se da un desbalance entre el ajuste económico y el social. Lo que se da, es una especie de ajuste estructural desajustado, en el sentido de que avanza la mayor parte de las veces, en los aspectos que no tocan los intereses de los sectores económicos dominantes; pero sí en aspectos que afectan negativamente a la mayor parte de la población. De esa cuenta, mientras que la liberalización, apertura y transformación económica se dan de manera pausada y discontinua, dado los problemas que generan para el sector económico; las privatizaciones y las reformas conservadoras en los sectores sociales se dan sin mayor obstáculo, al no haber una fuerza social o política que mantenga un mayor equilibrio o pare las medidas gubernamentales. Un punto clave en este proceso, fue la entrada del gobierno del PAN y la posterior firma de los Acuerdos de Paz en 1996. Este gobierno de nueva derecha, orgánico al sector empresarial y con la legitimidad de haber llegado al poder a través de las urnas, firma los Acuerdos de Paz e implementa una serie de medidas que agudizan la concentración de la riqueza y la exclusión social. Durante esos años, se hace cada vez más evidente la doble agenda de gobierno. Mientras que por un lado, se planteaba el fortalecimiento de la democracia, el respeto a los derechos humanos y el cumplimiento de los Acuerdos de Paz, como fines primordiales del gobierno; en los hechos se implemento un paquete de reformas sociales que llevaron a la práctica una modernización subsidiaria neoliberal, que en la mayor parte de los casos no se debatió ni se hizo pública. En materia de salud, el nuevo gabinete ministerial se encontró con el compromiso adquirido por el gobierno anterior (firma de convenio de préstamo con el BID en 1995), de realizar una Reforma del Sector Salud; y, para los primeros años de gobierno del PAN, se debía cumplir una serie de obligaciones pactadas como parte de los tramos del préstamo. En ese sentido, el nuevo Código de Salud, la Ley de Coordinación del Sector y otras medidas técnico-administrativas, formaban parte de las primeras condiciones para los sucesivos desembolsos y las buenas relaciones entre el gobierno y los organismos financieros internacionales. El PAN emprendió la reforma justificándola como parte del cumplimiento de los Acuerdos de Paz, especialmente lo referente al capítulo de salud del Acuerdo sobre Aspectos Socioeconómicos y Situación Agraria. En dicho Acuerdo se plantea, entre otras cosas, la priorización de la lucha contra la desnutrición, del saneamiento ambiental, la salud preventiva, las soluciones de atención primaria, especialmente la materno-infantil. Y, como metas precisas, se acordaron las siguientes: 1) alcanzar el 50% del gasto en salud para la atención preventiva; 2)la reducción en un 50% de la mortalidad infantil y materna para el año 2000; y, 3) mantener la certificación de erradicación de la poliomielitis y alcanzar la del sarampión, para el año 2000. No obstante, la priorización realizada y las metas suscritas en los Acuerdos de Paz (a excepción del numeral 2), estaban anteriormente pactadas con el BID, como parte de los resultados esperados del Componente de Reorganización del Sistema de Atención en Salud del Programa Sectorial de Salud del año 1994 (MSPAS,1994). En ese sentido, los Acuerdos de Paz, en su capítulo de salud, al sólo mencionar la necesidad de hacer una Reforma de Salud, pero no plantear las líneas básicas en las que 6

Un análisis sobre el rol preponderante de los acuerdos externos que realizan los gobiernos como determinante en la modernización del Estado la hace Pape. Este autor señala que ante los vacíos de una política nacional para la modernización estatal, esta última se llena de los programas, mecanismos y acuerdos de la política de ajuste negociada con FMI, el BM y el BID (Pape,1996;1-10).

se debería sustentar y mecanismos democráticos para su formulación e implementación, sólo parecieron legitimar un proceso que se había iniciado en 1991-1992 con el Estudio Básico del Sector Salud. De esa manera, el BID ha sido el organismo financiero más importante para el apoyo estratégico a la reforma y ha determinado sus características fundamentales. Este organismo se basa en los mismos principios que el BM explicitó en los informes: Financiamiento de los Servicios de Salud en los Países en Desarrollo, Agenda para la Reforma, en 1987, de características claramente ortodoxas neoliberales (BM,1987); y, el Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993, Invertir en Salud en 1993 (BM:1993) que, aunque en esencia es la misma propuesta que el anterior, contiene un discurso más elaborado dirigido a buscar un mayor consenso internacional. Durante el gobierno de Arzú, esta tendencia de Reforma se plasma en el PG 1996-2000; en la Política de Salud de 1996-2000 (MSPAS, 1996); en los Lineamientos Políticos, Estratégicos y Programáticos para la Reforma del sector Salud de Guatemala (MSPAS, 1997b); y en los diversos documentos que se han dado a conocer del Sistema Integral de Atención en Salud (SIAS), en especial a lo referente al primer nivel de atención. El gabinete de salud del PAN aunque insistió en haber modificado las condiciones de préstamo del BID para la reforma, las ideas y medidas esenciales del proceso iniciado a lo largo de tres diferentes gobiernos sobrevivían. Aunque más adelante se discutirá las bases doctrinarias y estrategias de política de esta tendencia de reforma, los hechos más relevantes en esta gestión fueron los siguientes: Una redefinición de roles y funciones entre las instituciones estatales (MSPAS e IGSS) y el sector privado lucrativo y no lucrativo. La aprobación del nuevo Código de Salud cuyo contenido está en coherencia con el punto anterior. La aprobación del Reglamento Orgánico Interno del MSPAS, que básicamente reestructura al Ministerio y es la base legal, en conjunto con el código, para realizar el reordenamiento sectorial. Se hacen mejoras administrativas como las siguientes: Avances en la modernización administrativa, normativas de procedimientos, sistemas de compras de medicamentos. Se crea un nuevo sistema de programación de necesidades insumos y equipo, licitaciones y asignaciones presupuestarias, que han incidido en un abaratamiento del 70% de los costos de insumos y equipo para el sector público de salud.. Avances en la provisión de medicamentos al establecer el Programa de Accesibilidad de Medicamentos (PROAM), que ha dado posibilidades de compra de medicina genérica y básica a bajo costo a las entidades públicas y prestadoras privadas de SIAS. No obstante, no se ha evaluado sus alcances e impacto en el gasto del bolsillo de los usuarios. La implementación de la reforma se inició principalmente en el primer nivel de atención, con la implementación del SIAS en la mayor parte de los departamentos del país, a diferencia de la idea inicial del BID y del gobierno de De León Carpio, de comenzar únicamente en tres áreas de salud piloto (Escuintla, Alta Verapaz y Chiquimula). En la actualidad, el SIAS ha contratado a 78 organizaciones no gubernamentales, que cubren a un poco más de 3.5 millones habitantes, para que presten un paquete básico de servicios7. El gabinete de salud logró administrar de una forma eficiente la cooperación internacional, con el fin de apoyar en diferentes áreas geográficas del país el proceso de reforma. 7

El primer nivel de atención en salud del SIAS, organiza a la población de cada departamento en jurisdicciones de 10,000 habitantes y las oferta a las organizaciones privadas. Los servicios que prestará la entidad privada esta estipulado el modelo organizativo a nivel comunitario, el modelo de atención en salud, el paquete básico de servicios, el tipo de personal que debe laborar, los insumos necesarios y el presupuesto, con base a un per capita que varía entre los 28 a 32 quetzales por persona, o bien, como promedio 5 dólares. En lo que se refiere al modelo organizativo en la comunidad, este debe contar con un colaborador voluntario de malaria, un guardián de la salud voluntario por cada 20 familias y un facilitador comunitario por cada 20 guardianes. A nivel institucional, se cuenta con un facilitador institucional por cada 8 facilitadores comunitarios, una auxiliar de enfermería y un médico ambulatorio por cada jurisdicción. Esto hace que para la atención de una jurisdicción se tenga a diez personas asalariadas por, al menos, 160 voluntarios entre guardianes y colaboradores de malaria. Estos últimos reciben un viático de Q50.00 cada mes por asistir a las reuniones de capacitación. Es decir, que se está generando un sistema de salud cuya base está constituida básicamente por personal voluntario que tiene que desarrollar un conjunto de tareas bien definidas. Este personal se hace cargo de un alto nivel de responsabilidades ante la comunidad y el MSPAS.

En lo referente a la reforma del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social (IGSS), ésta se contemplaba desde el Programa Sectorial del BID de 1993 y forma parte de la Reforma del Sector Salud en lo concerniente a los Programas de Maternidad, Enfermedad y Accidentes. Aunque dicha reforma también comenzó a implementarse durante este gobierno, en los años noventa se han conocido diferentes intentos o propuestas de reforma de seguridad social8. En la actualidad no se conoce una formulación en detalle de la reforma que se planifica y aunque existe un documento intitulado Políticas del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, Período 1996-2000 (IGSS,1996), no se sabe con certeza si ésta es la propuesta final de reforma con base a la cual los actuales cambios se realizan. Asimismo, en algunos documentos del MSPAS como en el intitulado Lineamientos Políticos, Estratégicos y Programáticos para la Reforma del sector Salud de Guatemala (MSPAS, 1997a), se hacen apuntes sobre cómo se debiera modificar la seguridad social en coherencia con toda la reforma de salud planeada. Un hecho relevante durante el gobierno del PAN, fue el logro de la coordinación de la reforma del Ministerio de Salud y del IGSS (acuerdo entre ambas instituciones), en el marco del convenio con el BID. En el pasado, ese nivel de coordinación había sido imposible, por la negativa de la autoridades de la seguridad social de participar en una reforma sectorial como la planteada por el BID. En síntesis, durante el segundo quinquenio de los noventa, la Reforma de Salud se caracterizaba por dos rasgos distintivos: el primero de ellos, es la progresiva coherencia entre las tendencias de reforma sectorial en salud y de modernización estatal (ver Esquema 1); y, el segundo, la gestación de una Reforma de Salud que comenzó a desarrollar cierta correspondencia entre los principios y racionalidades que se sustentaba y las medidas que implementaba. De esa forma, la gran diferencia con el pasado fue la concreción de una política y reforma de salud que es expresión de un cuerpo doctrinario y programático no siempre explícito en el discurso gubernamental, pero sí en los procesos que impulsa. Por ello, se debe comprender el efecto global de la política de salud en la configuración públicoprivada de servicios de salud que significa, en otras palabras, una rearticulación de los campos y funciones del Estado-mercado y del Estado-sociedad civil. Todo con base a una racionalidad económica, que guía las estrategias de reforma sectorial y que implica una serie de efectos en el reordenamiento social, político y económico nacional. D.1 La reforma del sector salud: sus valores, su racionalidad económica y múltiples implicaciones La Reforma Neoliberal del Sector Salud debe ser entendida más allá de lo económico, de la privatización o el cobro por servicios; y su interpretación debe considerarla como un proceso en el que se cristalizan al menos cuatro ajustes simultáneos e interrelacionados sobre las estructuras económicas, políticas, sociales e ideológicas, que buscan editar una nueva forma y funcionamiento de reproducción y acumulación capitalista. El neoliberalismo es una doctrina global sobre el hombre y la sociedad que considera al mercado como el mecanismo más efectivo para la asignación de recursos y satisfacción de necesidades en una sociedad (BID,s/f;1); y, por ello, desarrolla una crítica a todo aquello que obstaculice el libre funcionamiento de éste, como en el caso de la intervención estatal. No obstante, como se verá más adelante, se reconoce determinadas fallas al mercado donde se justifica la acción estatal.

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Un estudio reciente sobre la seguridad social en Guatemala, realizado por la Fundación Friderich Ebert (FFE) en 1997, analiza los intentos o propuestas de reforma del IGSS durante la década de los noventa y son los siguientes: el informe y recomendaciones de reforma del BID en 1993; los cambios a la Ley Orgánica del IGSS por el Decreto 39-94 del Congreso en 1994; l os estudios y lineamientos del CIEN, 1992-1997; la propuesta de la Comisión de reformas al sistema de pensiones 1997; y, la propuesta de reforma del IGSS de 1996. (FFE,1997;103-113)

Los valores sociales de la reforma: Si partimos de que todo sistema de salud o reforma sectorial debe de tener una base en determinados valores que la dan su lógica y guían sus políticas y estrategias de salud, es importante señalar que para la actual reforma de salud los valores son la libertad, individualidad, la propiedad privada, la desigualdad y el orden (AVANCSO, 1993;1 y Wilding, 1985;19-26). Estos valores están íntimamente interrelacionados y son fundamentos para el libre mercado. La libertad es considerada individualmente y es el principio absoluto de la sociedad (Wilding,1985;1926). Esta es entendida en un sentido utilitarista, que se expresa a través del intercambio voluntario entre personas que buscan únicamente su beneficio personal y es la base de la competencia que debe darse sin ningún tipo de coerción (por ejemplo la acción estatal o de las mayorías). En ese sentido, esta concepción de libertad puede considerarse en sentido restringido, ya que la realización de ésta pierde todo sentido colectivo o social y el bien común es reducido a la suma de bienestares individuales que se logran a través de la libertad, la propiedad privada y la competencia. (AVANCSO,1993;3) Con relación a la propiedad privada y la desigualdad, al ser consideradas ambas como parte de la naturaleza del hombre, la segunda justifica la existencia de la primera, así como a la concentración de la riqueza. La desigualdad bajo esta concepción es producto de la libertad y de las capacidades y fines diferenciados entre los distintos individuos que integran una sociedad. De esa forma, la riqueza es producto de la libertad y la competencia entre individuos con diferentes capacidades. De ahí, la crítica a la intervención estatal que promueve mecanismos redistributivos para el logro del bienestar y justicia social; y la preferencia por el enfoque de capital humano. A los pobres se les debe brindar servicios de salud y educación, no por una cuestión ética; sino para que desarrollen sus capacidades, sean más productivos y así, dentro de mecanismos de mercado, salgan de su condición de pobreza. Es decir, se antepone la idea de igualdad de oportunidades en el mercado, a la de igualdad de resultados lograda mediante mecanismos no mercantiles como la intervención estatal. De manera similar, el orden social es concebido como la ausencia de obstáculos a la libre competencia de los individuos en el mercado y se sustenta en el respeto y preservación de tres elementos básicos: la propiedad privada, la libertad individual y la competencia (AVANCSO, 1993;9). Ser guardián de este orden es otra de las labores del Estado, para las cuales se debe refuncionalizar la intervención estatal. Es decir que requieren de acciones concretas de tipo jurídico e institucional para la constitución del libre mercado. Esa es la razón por la cual los impulsores de este modelo de sociedad propugnan por la desregulación de la economía y el establecimiento de reglas claras y estables para el que hacer económico y en otros ámbitos por parte del Estado (AVANCSO,1993;9). La racionalidad económica: Los valores neoliberales son reflejados en una racionalidad económica utilizada para determinar qué bienes y servicios deben quedar a cargo del Estado y del mercado. En el caso de la salud, éstos fueron explicados en el informe del Banco Mundial de 1993. En dicha racionalidad existe una clara definición sobre los considerados bienes privados y las denominadas fallas del mercado. Estas últimas pueden dividirse en dos categorías: por un lado, los bienes públicos y externalidades; y por otro, las imperfecciones del mercado (Brodking y Young,1993;147.148). La primera falla del mercado se debe a que si bien el mercado es considerado el mejor satisfactor de necesidades y redistribuidor de recursos en una sociedad, hay bienes y servicios que no son susceptibles de venderse y comprarse, por lo que los mercados no los producirían o lo harían de manera insuficiente (BM,1993). Es decir, no todos los bienes pueden llegar a ser mercancías, al no constituirse como bienes privados. Entendidos éstos, como aquellos que benefician a un individuo y por ello susceptibles de entrar al intercambio mercantil. Los bienes públicos y las externalidades (traspasos de beneficios o perdidas de una persona a otra), son aquellos cuyos beneficios son indivisibles al ser recibidos por la colectividad, independientemente de

quién los produzca o pague por ellos (BM,1993;56). De ahí, la dificultad que conlleva que éstos sean vendidos como mercancías a los individuos. En el caso de los bienes públicos y externalidades, el Estado puede asumir la responsabilidad de su financiamiento y producción; o bien, a través de la implementación de distintas mezclas público-privadas sin fines de lucro. Igualmente, algunos bienes privados podrían ser financiados con fondos estatales y proveídos bajo diferentes modalidades, siempre y cuando se cumpla el criterio de eficacia en función de sus costos, que aplica para todas las intervenciones estatales. Todos los bienes públicos, externalidades y privados seleccionados para la intervención estatal, de acuerdo a su eficacia en función de sus costos (rentabilidad social), debieran estar dirigidos a la población pobre o en extrema pobreza. Ello debido a que esta población difícilmente entraría al mercado y su apoyo parte del reconocimiento del impacto negativo que las medidas de ajuste estructural han tenido en el aumento de los niveles de pobreza de la población y se concreta en los programas focalizados de reducción o alivio de la pobreza. No obstante el apoyo a este tipo de población parte de tres aspectos alejados de criterios morales o de justicia social, y están fincados en las ideas de capital humano, rentabilidad social y mediatización política. Se considera que los pobres son fuente de inestabilidad política y la inversión en ellos, se basa en que la educación, nutrición y atención primaria de salud elevaría su capital humano, y con ello, aumentaría su productividad y bienestar a través de su incorporación al mercado (BM,1993;56). Sin embargo, no sería una atención integral a sus necesidades, sino que prevalece el criterio de eficacia en función de los costos para decidir que tipo de bienes públicos, externalidades y, en menor medida, bienes privados, se les otorgaría. Siguiendo ese mismo criterio de rentabilidad social, se seleccionaría entre los pobres, grupos prioritarios que por su sexo o edad se consideran rentables para invertir socialmente. Ejemplo de esto es el creciente interés por la educación básica de las mujeres y las niñas (dado el reconocimiento del papel que éstas desempeñan para cubrir diferentes necesidades en el hogar) o la inversión en bienes y servicios para la población en edad productiva. La segunda falla reconocida, es la de las imperfecciones del mercado que pueden ser de diversos tipos de acuerdo al área específica que se trate. De manera resumida, se diría que son las siguientes: Información imperfecta, que no permite al consumidor tomar la decisión acertada a la hora de elegir por determinado tipo de mercancía Barreras de ingreso, que por diversos factores obstaculizan la entrada de empresas a determinadas actividades económicas. Crecientes rendimientos a escala, es decir, costos inversamente proporcionales al volumen de la producción. Riesgos, que presenta una actividad económica en particular por lo que los empresarios se niegan a participar. Inestabilidades de diferente naturaleza, que afectan a actividades económicas específicas (Brodking y Young,1993;148). En el caso de estas imperfecciones del mercado, los neoliberales señalan que la función estatal se debe de circunscribir a determinadas funciones que cobran mayor o menor relevancia dependiendo del sector económico o social que se trate. Estas funciones son las siguientes: brindar información pertinente al consumidor; incentivar o subsidiar a privados para que participen cuando el mercado no está lo suficientemente desarrollado; regular las actividades económicas y sociales donde estas fallas se presentan; y, a establecer el orden necesario (reglas claras y estables), para el funcionamiento del mercado. En estos sentidos es como se entiende la rectoría y el papel regulador del Estado en la mayoría de aspectos económicos y sociales en las que se define su intervención. Por consiguiente, todos los demás bienes y servicios sociales considerados privados (que son la mayoría), deben entrar a la lógica mercantil; y, por ello, su financiamiento, administración y provisión debe correr a cargo de empresas u organizaciones de carácter lucrativo. Toda esta racionalidad

económica y los valores en que se fundamenta tienen varias implicaciones que se pasan a discutir en el siguiente apartado. Implicaciones de la reforma: La reforma del sector salud tiene varias dimensiones que rebasan lo puramente clínico o sanitario de la atención en salud y alcanzan procesos de carácter económico, ideológico, social y político de gran importancia que impactan a la sociedad en su conjunto. Desde la perspectiva económica, la ampliación de mecanismos de mercado para el funcionamiento del sector salud y el aumento de la intervención de los privados en funciones de prestación, administración y financiamiento de servicios de salud, implica mayores posibilidades de que el ámbito de la salud se fortalezca como un espacio de acumulación capitalista de gran importancia, como veremos más adelante. Asimismo, se reducen las funciones redistributivas del Estado a través de la reducción del financiamiento público y de la producción de servicios de salud estatales; logrando con ello una ecuación óptima de eficiencia para el sistema, en la que se amplían las ganancias económicas y se reduce al mínimo el costo de los servicios sociales. En lo ideológico y social, la reformas inspiradas en el neoliberalismo consideran en general al bienestar social como perteneciente al ámbito de lo privado y que sus fuentes naturales son la familia, la comunidad y los servicios privados (Wilding citado en Laurell,1992a; 135). Esta concepción se materializa en estrategias como la autogestión comunitaria, el auto cuidado familiar o la compra de servicios por los individuos, para la resolución de los problemas de salud. Estas medidas aunque importantes dependiendo del sistema de salud del que formen parte, pueden ser contradictorias con conceptos de salud como un derecho y un bien público; o bien, con la obligación constitucional del Estado de velar por la salud de la población. Desde la perspectiva política, la democracia y el Estado son concebidos como garantes del orden del mercado. En esa medida, la democracia es conceptualizada de manera limitada, al ser entendida como la libertad de elección y de competencia en el mercado por parte de los individuos. Todo mecanismo colectivo que obstaculice esta lógica o que haga presión al Estado para que éste intervenga más, es considerado negativo para el desarrollo económico y social. Precisamente lo ideólogos de esta doctrina consideran que la causa del creciente intervencionismo estatal se encuentra en la democracia amplia que permite corporaciones o grupos de presión -especialmente sindicatos- que generan demandas sobre el Estado y lo obligan a tener una mayor injerencia en lo económico y social, beneficiando a determinados sectores de la población y generado crisis económica (vía déficit fiscales, por ejemplo). En ese sentido, se entiende, cuando el BID señala la necesidad de fortalecer la autonomía de la función pública de los intereses corporativos y eliminar las discriminaciones de toda índole (BID,s/f;4). En ese sentido la acción estatal es concebida como antieconómica, antiproductiva, ineficaz e ineficiente, en la medida que no logra resolver los problemas sociales como la pobreza; que monopoliza campos económicos; y desincentiva la inversión privada y al trabajo. Es por ello que su intervención se debe enmarcar en las ya mencionadas dos vertientes de las fallas del mercado y en el alivio focalizado de la pobreza. En términos generales, para refuncionalizar la intervención estatal y mantener una democracia limitada la reforma del sector salud contribuiría en los siguientes aspectos:

Disminuir la discrecionalidad estatal que obstaculiza al mercado, aumentando la privatización y refuncionalizando el quehacer estatal. Desarticular lo estatal como el referente de las demandas sociales a través de los mismos mecanismos de privatización y mercantiles. Enfatizando relaciones de tipo contractual entre las organizaciones de la sociedad y el Estado, y debilitando las de carácter político.

Disgregar a los grupos organizados o de presión, eliminado sus mecanismos de negociación colectiva y derechos adquiridos, mediante la desregulación y flexibilización laboral. Incorporar mecanismos de mercado al funcionamiento del aparato estatal y de las organizaciones privadas sin fines de lucro, modificando su naturaleza y lógicas que se interpretan contraproducentes al orden que se desea establecer. Corporativizar a la sociedad para que reivindique intereses particulares y fomentar la competencia entre grupos u organizaciones sociales, evitando con ello una mayor cohesión social. En síntesis, se pasa de una discrecionalidad estatal que obstaculiza al mercado, a otra que lo favorece en lo social, económico y político; y, de una corporativización conflictiva de la sociedad (cuyo producto son demandas económicas y sociales que generan presión para que el Estado intervenga), a una corporativización funcional que se rija por la lógica del mercado y que no ubique al Estado como el referente inmediato para sus demandas. Se está, entonces, ante una distribución de los recursos materiales a favor de lo privado y se instalan mecanismos de mercado que afectan la esfera política a favor de los sectores de poder tradicionales, que son los que han detentado un proyecto altamente concentrador y excluyente en las últimas décadas. Por consiguiente, se debe decir que no estamos ante un proyecto de reforma eminentemente técnico, sino mas bien, en un proceso donde los intereses económicos, políticos e ideológicos tiene un peso fundamental. En todo caso, se diría que el discurso que privilegia lo técnico, para justificar u ocultar a las otras dimensiones implicadas en la reforma, es característico en los programas de gobierno y en el discurso de los organismos financieros internacionales. D.2 Estrategias de la reforma y su impacto en la equidad del sistema de salud Las políticas y estrategias de la Reforma de Salud abarcan al Ministerio de Salud, al IGSS y a los servicios privados con o sin fines de lucro. Asimismo, éstas son justificadas por una serie de argumentos técnicos, como la búsqueda de la equidad, calidad, eficiencia y eficacia en los servicios de salud; y en el caso particular de la seguridad social, se plantean como causas básicas de la reforma a la transición demográfica y epidemiológica que ocurren en el país, de acuerdo al criterio de los impulsores de la reforma. No obstante, en pocas ocasiones se pueden encontrar explicaciones que den cuenta de la lógica a la que obedecen y del cuerpo doctrinario sobre el que se basan estas políticas y estrategias. Para ello hay que diferenciar dos niveles de análisis. El primero, relacionado con las estrategias esenciales que le dan la lógica a todo el proceso de transformación del sector; y, las segundas, que son las que generalmente se presentan en los documentos de gobierno, nos permiten entender cuál será la configuración futura del sector, su relación con campos de actividad económica importantes en salud y su impacto en la equidad. La esencia del proceso de reforma se puede ubicar en cinco de las estrategias fundamentales e implícitas en el discurso del BID y de los diferentes gobiernos. Estimular la demanda por servicios privados: la forma como se ha generado una mayor demanda de servicios sociales privados por parte de la población, es a través de la reducción del gasto social dirigido a mantener una provisión pública de servicios. En el caso de la salud, una tendencia clásica es abandonar el gasto de atención curativa (bien privado), especialmente la hospitalaria, que es la que preferentemente interesa ser mercantilizada y por ello ser ofertada por privados con fines lucrativos. En Guatemala, aunque con una institucionalidad pública crónicamente en crisis y ya desprestigiada, esto se observó a partir del año 1987 (ver análisis realizado sobre los años de la Democracia Cristiana), con al abandono de la inversión hospitalaria. No obstante hay que señalar que los escasos estudios del desarrollo del sistema de salud y de lo público-privado en Guatemala, han concluido que el sistema ha favorecido al sector privado de salud (Fiedler,1985 y Alvarado,1990) y que la gran proliferación de organizaciones no gubernamentales que prestan servicios de salud puede ser considerada como una privatización por desgaste de acuerdo a la definición de Starr (Starr,1993).

Desarrollar formas estables de financiamiento: la demanda de servicios de salud debe hacerse efectiva, es decir, que la población tenga capacidad de pago para la compra de dichos servicios. Para ello se deben buscar formas estables de financiamiento, dado el reconocimiento del alto costo de los servicios de salud y la imposibilidad de mantener su financiamiento sostenido por medio del pago directo del bolsillo. En las reformas existen dos mecanismos para esos fines. El primero de ellos, y el menos importante por lo bajo del gasto público de salud, es a través de la compra de servicios privados por parte del Estado. El segundo, y determinante para consolidar una reforma que logre ampliar el mercado de la salud, es por medio de la reforma de la seguridad social. La desmonopolización, en este caso del IGSS, y la proliferación de los seguros privados de salud aseguran la capacidad de pago de la población. De esa forma se deja un esquema solidario y redistributivo; por otro, que brinda atención en salud de acuerdo a la situación económica y social particular de las personas. Diferenciar lo rentable de lo no rentable: el objetivo de ampliar el mercado de la salud es evidentemente para que este sea un buen negocio. Por ello, los seguros privados tienen la posibilidad de seleccionar a la población que tiene bajo riesgo de enfermar e ingresos suficientes, con el fin de establecer aseguramientos rentables. Promover la capacidad de los privados de ofertar servicios: ante un aumento de demanda efectiva, debe existir la suficiente oferta de servicios privados. De ahí, que el Estado subsidie inicialmente esta oferta a través de, por ejemplo: la compra de servicios con fondos públicos y mecanismos exención fiscal, como el caso de las empresas que, además del IGSS, contratan un seguro privado y cuyo gasto es deducible de impuestos (Laurell, 1994a;5). En los últimos tres años se ha dado un incremento en la compra de servicios privados por parte del Ministerio de Salud y del IGSS. En el caso del IGSS, esta etapa de contrataciones, previa a los cambios en su Ley Orgánica, puede ser entendida con un doble objetivo: el primero, acostumbrar a la población afiliada a ser atendida en servicios privados; y, el segundo, como un subsidio para que determinadas áreas de especialización médica adquieran la capacidad de una provisión mayor de servicios en el momento que se de un crecimiento del aseguramiento privado. Incorporar la lógica de mercado en todo el sector: con esos fines, medidas como la descentralización cobran importancia dado que es el mecanismo a través del cual se justifica asignaciones presupuestarias por desempeño (productividad), la proliferación de mezclas públicoprivadas como relaciones contractuales y la flexibilización laboral. Reducir o limitar el papel redistributivo del Estado: mediante la provisión de servicios básicos focalizados en la población más pobre. Como se ha explicado anteriormente, hay razones claras por las que se decide apoyar a la población pobre con servicios de salud. Para ello se define una intervención estatal en salud muy reducida plasmada en paquetes básicos y, en el caso del primer nivel de atención, en un masivo voluntariado para ejecutar los servicios del SIAS. Todo esto contribuye, además, a una creciente demanda por servicios privados, dada el bajo contenido de los programas de salud estatales Como complemento a ello, se define como parte de la política gubernamental la diversificación de fuentes de financiamiento, buscando complementar con ello lo reducido del gasto público de salud. Estas fuentes alternas serían: la cooperación internacional, el cobro por servicios públicos o privados, los fondos sociales y el 10% Constitucional de las municipalidades. ( ) Estas estrategias permiten comprender la forma como se complementan la reforma del Ministerio de Salud y la del IGSS. Asimismo, también permite dimensionar el significado de la presión que organismos como el BID hacen en los últimos años, para que se aumente el gasto público de salud y se reoriente a los servicios de primer nivel de atención. De ahí, que no basta analizar los planteamientos de estos organismos únicamente desde la perspectiva de la cantidad que se desea asignar a la salud,

sino especialmente, se debe prestar atención al tipo de gasto que se quiere realizar. Es decir, que si bien se presiona por un aumento del gasto público en salud, también se desea que este se dirija a subsidiar al sector privado y cubrir con servicios mínimos a la población más pobre del país. Estas seis estrategias se plasman en una nueva configuración del sector que está estrechamente relacionado a los roles que se les asigna al Estado y a los ámbitos de acumulación capitalista que pretende establecer al consolidarse la reforma. Esta nueva configuración parte de identificar las principales funciones del sector, quién y cómo son realizadas actualmente y cuál sería el futuro deseado. Las principales funciones identificadas son las siguientes: rectoría del sector, que abarca la conducción política, coordinación, normatividad, regulación y vigilancia en salud; el financiamiento, referido a las diferentes formas y fuentes de financiamiento de los servicios de salud; la administración de los fondos de salud; y la prestación o producción de servicios de salud. En el sistema de salud de Guatemala, al igual que en otros países de la región, cada institución asume estas funciones de manera independiente y sus acciones están dirigidas a diferentes grupos de población, como se presenta en el Esquema 2. ESQUEMA 2

ESTRUCTURA DEL SECTOR SALUD PREVIO A LA REFORMA INSTITUCIONES FUNCIONES

Ministerio de Salud

IGSS

Pobres

Trabajadores formales

SECTOR PRIVADO No lucrativo Lucrativo

Rectoría Financiamiento Administración Prestación de servicios Población objetivo

Pobres

Clases media y alta

Fuente: modificado de FUNSALUD, 1994.

Esta estructura (Esquema 2), es criticada al generar duplicidad y desperdicio de recursos, dándose diferentes tipos de servicios de salud en las mismas comunidades; como también un traslape de la demanda, al acceder a los diferentes servicios las mismas personas. Asimismo, se da una cotización múltiple, cuando las personas pagan su impuestos, además están afiliadas al IGSS y quizás, si su inserción laboral se los permite, contratan un seguro privado. (Fundación Mexicana para la Salud, 1994; 35-39) Sin embargo, la solución a dicha problemática no es resuelta por la vía de agrupar todas estas funciones en un ente público, que es la forma más eficiente, eficaz y de mayor calidad para la provisión de servicios; como se ha demostrado al comparar los diferentes sistemas de salud de los países desarrollados (Campos, et al 1998; 823-826). La salida es basarse de una racionalidad económica, que intenta llevar el sistema a una imagen objetivo similar al mercado de la salud de Estados Unidos o a las reformas de salud, como la chilena o la colombiana. De esa forma la propuesta de solución, es asignar al Estado las funciones que los privados difícilmente podrían asumir y que no son de interés del mercado, es decir, todas las tareas asociadas a la rectoría. Mientras que actividades susceptibles de lucro o de acumulación como la administración de fondos de salud o la prestación de servicios, se deja a cargo de organizaciones privadas en la medida que sean rentables. Todo ello se hace bajo el concepto del pluralismo, que no es otra cosa que la competencia y la libre elección que, como expondremos más adelante, no se verifica en la realidad (FUNSALUD, 1994).

En Guatemala esta propuesta de reestructuración del sector ha sido explicita en los documentos de gobierno (MSPAS,1996 y MSPAS,1997a) y refuerza las condiciones para expandir al menos tres ámbitos de interés del mercado, que son: la administración de los fondos de salud por instituciones financieras (igualmente con el fondo de pensiones); la prestación de servicios; y, la provisión de insumos para el funcionamiento del sistema como tecnología médica (terapéutico y diagnóstico) y medicamentos. Una aproximación a dicha reestructuración se presenta en el Esquema 3. En él se puede observar, como las labores de rectoría quedarían a cargo del Ministerio de Salud, mientras que el financiamiento se dividiría esquemáticamente en dos grandes sub-sectores: la seguridad pública ampliada y los seguros privados de salud.

FUNCIONES

ESQUEMA 3 IMPACTO EN LA EQUIDAD DE LA NUEVA ESTRUCTURA DEL SECTOR SALUD EN GUATEMALA INSTITUCIONES

Modulación (rectoría, formulación de política, normatividad, supervisón y regulación)

MINISTERIO DE SALUD

Fuentes de Financiamiento

Administración del financiamiento

Prestación de Servicios

Impuestos: generales y específicos Bipartita9: población de alto riesgo y bajos ingresos Pago directo Coop. Externa

Bipartita: población de bajo riesgo y altos ingresos Pago directo

SEGURIDAD AMPLIADA PUBLICA MSPAS IGSS

SEGUROS PRIVADOS Diversas compañias de seguros y servicios prepago

MSPAS IGSS PRIVADOS Paquetes básicos Tercer, segundo y primer Nivel

POBLACIÓN OBJETIVO

PRIVADOS LUCRATIVOS Paquetes complementarios Capacidad de pago Riesgo de enfermar

POBRE

CLASE MEDIA Y ALTA

Fuente: elaboración propia La seguridad pública ampliada: El primer sub-sector, sería un aseguramiento público (unión del IGSS y MSPAS), dirigido a la población de escasos recursos o pobre, que en el caso de Guatemala es la mayoritaria. Este aseguramiento se daría a toda la población que comprobara su condición de pobreza y se les cubriría únicamente paquetes básicos de servicio en los tres niveles de atención (puestos, centros de salud y hospitales). Las fuentes de financiamiento de este seguro público de salud se originarían principalmente de los impuestos generales o algunos específicos aplicados al consumo del tabaco o al alcohol (MSPAS, 1996 y MSPAS, 1997a). Otra fuente importante sería toda la población insertada en el mercado laboral formal, que son actuales cotizantes al IGSS pero que, por sus elevados riesgos de enfermar y bajos ingresos, no son aceptados en los seguros privados o formas prepago. Asimismo, se estipula el cobro de servicios bajo el concepto de recuperación de costos o copagos, cuando en los servicios públicos o 9

Bipartita: patronal y laboral. El Estado interviene cuando es patrono.

privados presten servicios extras a los incluidos en los paquetes básicos de salud. Inclusive el cobro por servicios se pueden incluir al ofertar el paquete básico, como una medida de racionalizar el uso de los servicios por parte de la población. Este fondo de la seguridad ampliada pública podría comprar servicios a prestadores privados o públicos, como se hace actualmente con el SIAS en el primer nivel de atención y por su lógica, contrataría principalmente a servicios privados de carácter no lucrativo. La idea central, es que por ejemplo, los servicios hospitalarios del Ministerio de Salud, del IGSS y de privados compitan entre sí por ese fondo público dirigido a la población pobre. La versión más avanzada de esta seguridad pública sería el actual Sistema Integral de Atención en Salud (SIAS) de primer nivel de atención. Este se basa en la contratación de organizaciones privadas para ejecutar un modelo de atención que incluye un paquete básico de servicios de salud y un modelo organizativo a nivel comunitario. Sin embargo, en él se han encontrado diferentes fuentes de inequidad (Verdugo, 2000), relacionadas con las estrategias de la reforma y son las siguientes: Ante la implementación de un paquete básico carente de integralidad, universalidad y cobertura apropiada, las organizaciones que trabajan bajo convenio, instrumentan diversos mecanismos, como el pago directo, la autogestión o la captación de fondos de cooperación externa, para asegurar una cobertura más completa. No obstante esto depende del tipo de organización, su experiencia y naturaleza, por lo que dicho proceso se da de una manera muy heterogénea, en las 78 prestadoras privadas. La diversificación de fuentes de financiamiento como estrategia gubernamental, potencia la situación anterior y se constituye en otra causa permanente de inequidad. Acá se conjugan las capacidades de gestión de comunidades y ONG, con las formas de funcionamiento de los fondos compensatorios, como el Fondo de inversión Social (FIS), para generar cierta incertidumbre sobre la cantidad y calidad de servicios a los que tiene acceso la población rural. La contratación privada sin una debida acreditación y supervisión que asegure mínimos de homogenización en la calidad de la prestación de servicios, facilita que la gran diversidad de capacidades y naturalezas de las organizaciones privadas sean fuentes de inequidad en la prestación del SIAS. Lo observado, en las prestadoras de SIAS, es que muchas veces no llegan a ejecutar ni el paquete básico por las que son contratadas por el Ministerio de Salud. Responsabilizar a la comunidad de aspectos del modelo de atención que difícilmente pueden cubrir y que son claves para el éxito de la prestación de servicios del SIAS. Ello determina que para varias acciones del SIAS no existen las condiciones mínimas para su realización. De esa manera, el modelo del SIAS es altamente dependiente de las desiguales capacidades comunitarias, por ejemplo: la instalación de los centros de convergencia o la posibilidad de trabajar de manera voluntaria para el sistema. En la actualidad más del 90% del personal que interviene en el SIAS de primer nivel de atención, es voluntario (promotores de salud y comadronas). Un modelo de atención en salud formulado a nivel central, que no es posible negociar para adecuarlo a las características locales. No se toman en cuenta los factores locales como los diferentes grados de dispersión comunitaria, ampliamente reconocida en el ámbito rural guatemalteco, que pueden afectar directamente la ejecución del modelo. En términos de equidad, no hay un modelo diferente para situaciones diferentes, que homogeneice las condiciones de acceso a las medidas y servicios de salud. Es decir, que no se plantea una metodología que conduzca los diferentes grados de exclusión de la población a un mínimo de prestación de servicios; sino al revés, se busca calzar una metodología rígida que al no adaptarse a las particularidades locales, es fuente de inequidad y no logra llevar ni la prestación mínima planificada.

Los cinco aspectos anteriores se conjugan de una manera importante en la prestación de servicios y afectan a los componentes del modelo del SIAS, como el de los recursos humanos, la organización comunitaria y los aspectos técnico-administrativo de apoyo. Un reciente estudio, que analizó tres experiencias de prestación SIAS demostró grandes diferencias en la ejecución del modelo y se ubicaron los siguientes factores diferenciadores: el contenido de la atención, periodicidad de consultas médicas, insumos extras al SIAS, infraestructura comunitaria o de la ONG que presta los servicios y otros servicios (integralidad). (Verdugo, 2000) Los seguros privados de salud: El otro sub-esctor, sería el de los seguros privados o formas prepago, al cual acceden sólo la población de clase media y alta que tiene bajo riesgo de enfermar y que sus ingresos les permiten contratar diversos paquetes de aseguramiento. Estos paquetes, prestados por servicios privados con fines lucrativos, serían más amplios que los de la seguridad pública, de acuerdo a la capacidad de pago de la persona o del grupo asegurado (seguros individuales o colectivos). El número de población bajo esta modalidad aumentaría, en el momento que se modifique la Ley Orgánica del IGSS, y se abran las posibilidades de elección entre esta institución pública o los seguros privados. En ese sentido, una justificación falaz es la que plantea que al reformar el IGSS, la competencia y la libre elección de los trabajadores, mejorarán y bajarán los costos de la atención en salud de dicha población asegurada. La libre elección por parte de los trabajadores, se ve limitada dado que los seguros privados sólo aseguran a la población rentable; y la competencia, entre aseguradoras privadas y la pública, es una muerte anunciada para esta última. Lo que se ha observado con estos cambios en otros países, es el traspaso de la población de alto pagobajo riesgo al sector privado, mientras que en la seguridad pública queda la población asalariada de bajos ingresos y con altos riesgo de enfermar. Esto ocasiona, un empobrecimiento de la seguridad pública, al tener bajos ingresos y altos gastos (una muerte anunciada); y, por lo contrario, altas ganancias en lo privado al tener los seguros, o formas prepago, bajos gastos y altos ingresos. En el caso chileno por ejemplo, la seguridad pública quedo atendiendo al 84% de la población pero su participación del presupuesto nacional de salud alcanzó sólo el 59%; mientras que los seguros privados, cubrieron al 16% de la población y participaron con el 41% del presupuesto de salud. (Laurell, 1992a;142-143). De esa manera, se genera una importante inequidad en todo el sistema. Por un lado, la mayor parte de la población, en condición de pobreza, queda únicamente con la posibilidad de tener atención en salud mínima, dada la implementación de paquetes básicos en los tres niveles de atención; mientras que por otro lado, la población recibe paquetes o planes de salud de acuerdo a su capacidad de pago y condiciones de riesgo (enfermedades preexistentes, edad, tipo de trabajo, entre otros), pero nunca se llega a dar una prestación de servicio completa e integral. Las fallas del mercado de la salud y los límites de la regulación estatal: La situación descrita para los seguros privados y formas prepago, es una de las reconocidas fallas del mercado de la salud y es donde el Estado debiera participar regulando su actividad y reduciendo al mínimo, lo que el Banco Mundial llama: la selección adversa. Que consiste en la capacidad que tienen los seguros privados de elegir únicamente a la población que les asegura rentabilidad y excluir al resto. Asimismo, el Banco Mundial define otras dos fallas del mercado que aumentan el costo de la atención en salud. Una de ellas, es el riesgo moral en el que incurre la población cubierta por seguros al hacer una sobre utilización de los servicios dado que los tiene cubiertos por su póliza. Esto genera un aumento de la demanda y eleva los costos del cuidado a la salud en todo el sistema. La otra, es el desigual nivel de información entre los pacientes (consumidores) y los profesionales de medicina. Ello repercute en que la provisión de servicios por parte del médico o de los servicios de salud, pueda ser mayor que la que realmente se justifica y los pacientes no tienen posibilidades de tomar decisiones al respecto, por su bajo nivel de información. En ambos casos, ya sea por sobre demanda o sobre oferta, se elevan los gastos en la atención a la salud. (BM,1993)

La regulación estatal debiera ir dirigida a reducir la selección adversa, el riesgo moral y la asimetría de información entre proveedores y consumidores de servicios de salud. No obstante, en el primero de los casos no hay estudios o experiencias documentadas que demuestren que es posible que el Estado haga que las aseguradoras rompan con sus reglas de juego. En el caso de los otros dos, parte de la regulación estatal está dirigida a normatizar las intervenciones diagnóstico-terapéuticas y a controlar los precios. En ambos casos, parece existir dificultades para que el Estado logre incidir en esos procesos, si las funciones descritas no están bajo su directa influencia. Ello debido a que existe la tendencia a que cada institución se rija por sus propios estándares (Laurell, 1994; 10). En el caso de Estados Unidos, se ha encontrado que la regulación estatal se hace efectiva, únicamente en los casos de Medicaid y Medicare, que son los dos pagadores que están bajo control directo del estado (Diez y Spinelli,1993;14-15). En el caso canadiense, las provincias han intentado controlar los precios de los servicios de salud brindados por los médicos, reduciendo sus ingresos por intervención a 18% en términos reales, entre 1972 a 1984. Una coincidencia fue que, paralelamente en el mismo periodo, la facturación de los médicos aumentó en un 17%. Mecanismos de regulación estatal, tuvieron resultados similares en diferentes regiones de ese país como Québec o Alberta. (Terris, 1992) En la práctica es en el ámbito privado donde se dirimen la normatividad de los actos diagnósticosterapéuticos y los precios. Generalmente las compañías de seguros establecen los estándares de procedimientos diagnósticos-terapéuticos y el precio de cada tipo de intervención, entrando en contradicción con los hospitales y el gremio médico. La disputa se da en cómo repartir las ganancias entre la compañía de seguro, el hospital y los médicos; y, generalmente, las compañías financieras salen ganando, relegando a los hospitales en un segundo plano y al gremio médico a un tercero. Ello debido a que ante una mayor dinámica del mercado, gestado por la capacidad de compra de los usuarios asegurados, el desarrollo hospitalario se fortalece y se fundamenta en la tecnología, más que en la mano de obra médica. De esa manera se da una creciente proletarización del gremio médico y en casos, como el de la Reforma Sanitaria de Colombia, se plantea el empobrecimiento médico . En Guatemala, recientemente se ha dado una disputa entre aseguradoras y gremio médico por las normas que establecen estas compañías. De hecho, la disputa legal ya ha llegado a instancias como las de la Corte de Constitucionalidad. Sumado a lo anterior, se debe agregar el consenso de varios autores, que señalan que la superioridad de lo privado sobre lo público no es clara en la provisión de servicios sociales y que depende de la experiencia concreta que se analice. Por ello, se indica que la privatización debería de realizarse con extrema cautela y sólo en algunas áreas muy circunscritas y de baja complejidad de los servicios sociales y con una estrecha supervisión por parte del Estado, que no siempre ha demostrado ser exitosa. Esos autores señalan la dificultad que con lleva la supervisión del servicios médicos contratados dado su alto nivel de complejidad (Bendick, 1993 y Brodking y Young, 1993); y se indica que lo más conveniente, en todo caso, es la contratación de servicios privados no lucrativos para sustituir los servicios estatales o prestar servicios de naturaleza pública donde no llega el Estado. (Bendick, 1993). Técnicamente injustificable pero económicamente conveniente: La Reforma de Salud en Guatemala tiende a crear un mercado en el ámbito público y privado de salud; favoreciendo especialmente la consolidación de un mercado privado similar al de Estados Unidos para un grupo de la población, mientras se generaliza una neo-beneficencia para la mayor parte de la población. La pregunta es, que si se ha probado que los sistemas de salud públicos son más eficientes, eficaces, de mayor calidad y cobertura, que el mercado de la salud tipo Estados Unidos y que si además se han encontrado fallas importantes, donde es difícil el éxito de la regulación estatal ¿por qué la reforma en Guatemala busca la privatización y las lógicas mercantiles, en detrimento de lo público? Pues evidentemente el interés económico y el dogmatismo por el mercado en el proceso de reforma, tienen más peso que el interés social y la evidencia empírica de la superioridad de lo público sobre lo privado en los sistemas de salud. En ese sentido, el proceso de reforma es un replanteamiento de fondo de los sistemas de salud y van más allá de la mercantilización de los servicios en manos de los médicos; y, abarca al sector financiero y al sistema hospitalario de creciente importancia .

De ahí que las diferentes funciones que se señalan en el Esquema 2, tienen relación directa con ámbitos de interés del sector privado. En el caso de la administración de los fondos de salud, el traslado de los afiliados del IGSS a los seguros privados, hace que una gran cantidad de dinero de los trabajadores pase a ser manejado por el capital financiero del país (propietario de dichas compañías), que ha sido el más beneficiado en los últimos años. En ese sentido hay que señalar que lo observado en las compañías de seguros de otros países, como México, es que éstas ganan más por los intereses que los fondos de salud generan, que por la venta de seguros (Laurell, 1994; 7) Otro ámbito de interés para el sector privado lucrativo, es la venta de servicios privados que puede facilitar el crecimiento de servicios hospitalarios y diagnósticos de alta tecnología; o bien, fortalecer los servicios clínicos que brindan grupos de médicos asociados, que trabajan progresivamente más como empresas colectivas y abandonan la idea del médico como proveedor aislado de servicios. Por último, la otra área de interés económica, es la de los insumos para el funcionamiento del sector salud. Acá cobra relevancia la industria asociada a la venta de tecnología médica (diagnóstico y tratamiento) y medicamentos que tiene gran importancia en Guatemala. En la medida que se haga más dinámico el mercado de la salud, también se amplia la demanda por estos insumos.

E. UN FUTURO INCIERTO PARA LA ATENCIÓN DE PROBLEMAS VIEJOS Y NUEVOS DE SALUD La salud-enfermedad como proceso biológico y social, es sumamente dinámico y su comportamiento está estrechamente relacionado con las dimensiones económicas, políticas, ecológicas y culturales en una sociedad. En el caso de los países de la región, los teóricos de la salud pública ubican el debate en lo que llaman la transición epidemiológica, que no es más que la idea de que el perfil epidemiológico de países subdesarrollados, transita a un perfil configurado por las enfermedades de los países del primer mundo. De esa forma, la población guatemalteca estaría dejando de padecer enfermedades infectocontagiosas o carencias nutricionales; y pasaría a sufrir las enfermedades del desarrollo, es decir, cánceres, enfermedades cardiovasculares, stress, entre otros. No obstante, hay otra corriente del pensamiento médico que plantea que lo que observamos en las sociedades como la guatemalteca, más que una transición, es una complejización epidemiológica; donde enfermedades del tercer y del primer mundo subsisten y se ven acompañadas por nuevas y viejas epidemias, como la del SIDA y la del cólera respectivamente. Por ello, el reto de la atención a la salud se hace cada vez más compleja y, desde la perspectiva de la salud pública, las necesidades de intervención se hacen cada vez más variadas. El problema, es que se está ante un proceso de cambios dentro del sector salud que no parecen atender a este nuevo abanico de necesidades y simplifican la atención a paquetes básicos y a mecanismos de mercado que difícilmente podrán activarse para atender las necesidades de salud de la población. En el pasado el sector público de salud marginó y excluyó a la mayor parte de la población y no lograba, en general, prestar servicios eficientes y de calidad. Paralelamente a ello, se desarrollo el sector privado lucrativo para atender a la población de mayores ingresos y, los privados no lucrativos, para cubrir la atención en salud de la población pobre, que no tenía posibilidades de acceder a los servicios del Ministerio de Salud y del IGSS. Con la actual Reforma de Salud parece formalizarse y legalizarse dicha tendencia histórica, sólo que perfeccionando los mecanismos de exclusión e inequidad que siempre ha caracterizado a los servicios de salud en el país. Por ello, parece que a la compleja problemática de salud, se le suma una nueva configuración del sector salud, fuente de fallas e imperfecciones que el Estado deberá darse a la difícil tarea de controlar. El dilema parece ubicarse entre ser ciudadanos con derechos o ser: por un lado, consumidores en el mercado de salud; y, por otro, ser pobres objeto de una neo-beneficencia producto de la reingeniería neoliberal.

Todo esto en un reordenamiento sectorial que traslada el poder y el dinero al sector privado, en especial al capital financiero. La pregunta es, ante la actual tendencia de reforma y los crecientes problemas de salud, ¿quién tendrá el poder dentro del sector, para formular una política de salud que se preocupe por velar el interés común de preservar condiciones de vida dignas y proteger a la población de las causas de enfermedad? La historia de la salud pública en Guatemala, parece estar encerrada en un absurdo y, en cierta forma, caminar hacia el pasado. La Reforma está escogiendo el camino más adverso para garantizar servicios de salud a la población y, en ese esfuerzo, destruye instituciones que, aún siendo mal manejadas, han demostrado ser altamente rentables, como el IGSS. La seguridad social pública por su carácter solidario y redistributivo, articulada a un sistema nacional de salud, debiera ser el tipo de mecanismos que por excelencia, debieran buscarse fortalecer como fundamento de la paz y la democracia en Guatemala.

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