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( )* $La fibromialgia se encuadra en un grupo de trastornos dolorosos crónicos que afectan a los tejidos conectivos, incluyendo los músculos, ligamentos, y tendones. Es una afección crónica que produce dolor muscular, mialgias, y sensibilidad excesiva en muchas partes del cuerpo. Muchos pacientes se quejan también de fatiga, trastornos del sueño, dolor de cabeza, y alteraciones del ánimo tales como depresión y ansiedad. A pesar de las investigaciones que se llevan a cabo aún desconocemos la causa, el diagnóstico y el tratamiento óptimo de la fibromialgia. La fibromialgia afecta al 2 % de la población a la edad de 20 años, y aumenta hasta el 8 % a la edad de 70 años; es la causa más frecuente de dolor musculo-esquelético generalizado en GMSIC/09

mujeres entre los 20 y 55 años. Más frecuente en mujeres que en hombres. La mayoría de las personas desarrollan sus síntomas entre los 30 y 55 años. "'

! $ La causa es desconocida. Diversos factores físicos y

emocionales juegan un papel en la aparición de los síntomas. Aunque el dolor es percibido en los músculos y tejidos blandos, no se comprueban anomalías visibles en estas localizaciones. Los músculos y tendones sufren una irritación excesiva por diversos estímulos dolorosos. Se cree que haya un cambio en la percepción del dolor, fenómeno llamado “sensibilización central”. La sensibilización central puede dar lugar a otras afecciones tales como el colon irritable, el síndrome de fatiga crónica, dolores de cabeza crónicos, y dolor mandibular y facial. A pesar del gran número de síntomas, no hay acuerdo general de cómo o por qué se desarrolla la sensibilización central. La teoría más plausible sugiere que algunas personas tienen predisposición genética a la fibromialgia a través de un aumento de la sensación de dolor. En otras personas, pueden haber otros desencadenantes como las infecciones, el trauma físico o emocional, los trastornos del sueño, u otras afecciones médicas. La posibilidad de tener fibromialgia aumenta hasta ocho veces en los familiares de una persona que la padece. "'

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+,+-$El síntoma principal de la fibromialgia es el dolor difuso, crónico, y persistente. El dolor suele ser descrito como hipersensibilidad, intensidad lacerante o quemazón, con rigidez y sentido en profundidad. Siempre existe un grado variable de dolor muscular que se agrava por cosas como la ansiedad o el estrés, la carencia de sueño, el ejercicio o la exposición al frío o la humedad. Los pacientes relatan rigidez muscular por la mañana que tiende a mejorar a lo largo

del día. En algunos casos, la rigidez puede persistir todo el día. Una descripción frecuente es “me siento como si tuviera gripe”. El dolor puede limitarse a zonas

específicas,

como

cuello u hombros, al inicio de la

enfermedad.

posterioridad

se

Con pueden

afectar otros músculos como los del cuello, zonas media y baja de la espalda, brazos y piernas, y pared torácica. Estas zonas están doloridas /0 +12 0,,+$ +4 + , +)/4 0+ " 6-+4 ,2

ellas

cuando se presiona sobre discretamente

y

se

denominan

./ 0+1 2 0,,+. Muchos pacientes sienten sus articulaciones hinchadas, aunque no hay inflamación visible (artritis). 0-+1130+4 1 +, +-+1+1$Los pacientes con fibromialgia también se quejan con frecuencia de: ·

Migrañas o cefaleas musculares.

·

Síntomas de intestino irritable, incluyendo dolor abdominal y episodios de diarreas y estreñimiento frecuentes.

·

Cistitis intersticial/síndrome de vejiga urinaria dolorosa con dolor al orinar y micciones frecuentes.

·

Dolor en la cara o la zona mandibular, como en los pacientes con síndrome de la articulación temporomandibular, que se quejan de limitación del movimiento de apertura de la boca, crujidos, chasquidos y dolor en las zonas cercanas y la cabeza.

" 02

0-10+- +1 ,1/ 5+$ Más del 90% de las personas con fibromialgia se quejan de

fatiga persistente. Muchos refieren sueño ligero y no reparador, además de dificultad para conciliar el sueño, despertares frecuentes durante la noche y cansancio extremo al levantarse por las mañanas. Los pacientes con fibromialgia también pueden tener apnea del sueño (pausas momentáneas de la respiración durante el sueño) o síndrome de las piernas inquietas (necesidad incontrolable de mover las piernas). Ante la sospecha de estos problemas hay que hacer las pruebas necesarias para confirmar el diagnóstico.

Parece haber una relación estrecha entre fibromialgia y síndrome de fatiga crónica (SFC), que se caracteriza principalmente por fatiga crónica y debilitante. La mayoría de los pacientes con SFC tienen los “puntos gatillo”de la fibromialgia, y hasta el 70 % de los pacientes con fibromialgia cumplen los requisitos del SFC. .-1*

1

$Casi el 30 % de las personas con fibromialgia tienen depresión mayor en

el momento del diagnóstico; la incidencia de depresión o ansiedad llega a ser del 74 y 60 %, respectivamente, a lo largo de la vida. '

!

"'

! $ No existen pruebas específicas

de análisis o imagen que sirvan para diagnosticar la fibromialgia. Por tanto, el diagnóstico se basa en la historia clínica minuciosa, en el examen médico completo, y en pruebas analíticas que sirven para descartar enfermedades con síntomas parecidos. Se acepta que una persona puede ser diagnosticada de fibromialgia si tiene los síntomas siguientes: ·

Dolor músculo-esquelético generalizado

·

Sensibilidad excesiva en al menos 11 de 18 puntos específicos denominados “puntos gatillo”

El médico realizará un examen clínico para excluir artritis, otras enfermedades del tejido conectivo, y enfermedades neurológicas. Los análisis de rutina ayudarán a excluir otras enfermedades como las artritis inflamatorias, enfermedad tiroidea, y afecciones musculares. Estas pruebas son normales en la mayoría de la gente con fibromialgia. Los pacientes con fibromialgia tienen con frecuencia otros síntomas como fatiga persistente, dolor de cabeza, otros tipos de dolor, y trastornos del ánimo y el sueño. Por lo tanto, en su evaluación hay que incluir también lo siguiente: ·

Evaluación de problemas del ánimo como depresión y ansiedad. Puede ser conveniente que visiten al psiquiatra para su estudio y tratamiento.

·

También hay que investigar el patrón del sueño. Pueden haber datos sugerentes de síndrome de piernas inquietas o apnea del sueño. Si es así, deberán visitar a los especialistas correspondientes para su estudio y tratamiento.

¿" 6-+4 ,2 /+0 -

(-4

7$El proceso de determinar si una persona tiene fibromialgia

u otra afección puede ser largo y complejo en algunos casos. Muchas enfermedades pueden producir dolor muscular generalizado, fatiga, y otros síntomas comunes de la fibromialgia. La siguiente es una muestra de los trastornos que pueden ser considerados en el proceso diagnóstico:

·

Artritis reumatoide y lupus eritematoso diseminado (LED). La artritis reumatoide es una enfermedad crónica que produce inflamación de las articulaciones con dolor e hinchazón, y es posible que se deformen las articulaciones afectadas. El LED es también una enfermedad inflamatoria crónica del tejido conectivo. Los que lo padecen pueden tener afectación de otras partes del cuerpo.

Aunque ambas enfermedades comparten muchos síntomas con la fibromialgia, tienen otros rasgos que no se ven usualmente en la gente con fibromialgia. ·

Artrosis. La artrosis produce rigidez, sensibilidad, dolor, y posible deformación de articulaciones, y la mayoría de los casos se dan en personas mayores.

Es importante saber que la fibromialgia puede darse en pacientes que ya tienen artritis reumatoide, LED u artrosis. En estos casos puede ser difícil determinar si el dolor crónico y la fatiga se deben a la fibromialgia o a la otra enfermedad. ·

Espondilitis anquilosante. Es una enfermedad inflamatoria crónica y progresiva que afecta a las articulaciones de la columna. Produce rigidez, dolor, y limitación del movimiento de la columna. También tiene una expresión típica en las radiografías de la columna, cosa de la que carecen los enfermos de fibromialgia.

·

Polimialgia reumática. Es una enfermedad inflamatoria crónica y episódica que produce rigidez muscular y dolor en los hombros, caderas, u otras zonas. Afecta principalmente a personas mayores de 50 años, y es frecuente que se asocie a inflamación de ciertas arterias grandes. La historia médica, el examen clínico y las pruebas analíticas la diferencian de la fibromialgia.

·

Hipotiroidismo y otras enfermedades endocrinas. La disminución de la actividad del tiroides, conocida como hipotiroidismo, puede producir fatiga, trastornos del sueño, y dolores generalizados, parecidos a la fibromialgia. Pero los análisis del tiroides son definitivos para distinguirlos. Otras enfermedades como el hiperparatiroidismo (actividad en exceso de las glándulas paratiroides) pueden dar síntomas similares a la fibromialgia. Aquí, también, los análisis permiten la distinción.

·

Inflamación muscular (miositis) y enfermedad muscular por anomalías metabólicas (miopatía metabólica). Estas entidades producen fatiga y debilidad muscular, y la fibromialgia da dolor. En las miositis están alterados los análisis.

·

Enfermedades neurológicas. Aquí se incluyen enfermedades del cerebro y la médula espinal (sistema nervioso central o SNC) o de los nervios externos al SNC (sistema nervioso periférico). El examen neurológico concienzudo debe permitir la distinción entre estas enfermedades y la fibromialgia.

"'

! $En el abordaje terapeútico

óptimo de la fibromialgia hay que incluir al paciente, el médico, el fisioterapeuta, psiquiatra y otros profesionales sanitarios. ·

La fibromialgia + 1 una enfermedad degenerativa o deformante y tampoco tiene complicaciones que pongan en peligro la vida. Sin embargo, el tratamiento del dolor y la fatiga crónicos es un reto y no existen curas rápidas.

·

Hay tratamientos. Los medicamentos pueden servir para aliviar el dolor y mejorar la calidad del sueño y el estado de ánimo. El ejercicio, programas de estiramiento, y otras actividades ayudan a tratar los síntomas. Estar activo no produce daño.

·

Comprender la fibromialgia puede ser de ayuda para mejorar la respuesta al tratamiento. Algunos pacientes creen que la enfermedad se debe a alguna infección oculta, pero no es así.

·

Es importante ser realista sobre la capacidad para controlar la enfermedad a largo plazo. Los síntomas con frecuencia “van y vienen” con el tiempo, y generalmente siempre persiste algún grado de dolor muscular y fatiga. Sin embargo, la mayoría de las personas mejoran y pueden hacer vida normal con todos sus componentes.

"' para tratar los síntomas de la fibromialgia.

! $Se han empleado muchos medicamentos Los más efectivos en los ensayos clínicos

(investigaciones médicas en las que se suelen comparar la efectividad y efectos adversos de medicamentos para la misma enfermedad) han sido los antidepresivos y los anticonvulsivantes. Esto es porque actuan sobre el cerebro y la médula espinal, que son importantes en el proceso del dolor. Por el contrario, los medicamentos y técnicas que actuan para disminuir el dolor localmente, como los antiinflamatorios y los analgésicos, son menos efectivos. 0 .-1 +1$Hay varios tipos que pueden recomendarse en la fibromialgia. 0 .-1 +10-)3 ),)+1$La toma de uno de estos medicamentos antes de dormir permite tener un sueño más profundo y aliviar el dolor muscular. Son ejemplos la amitriptilina o la ciclobenzaprina. Este tratamiento puede mejorar también la depresión. Aunque la ciclobenzaprina es considerada un relajante muscular, su estructura química y el modo de acción son muy similares a los de la amitriptilina. Estos fármacos hacen mejorar al 25-45 % de los pacientes con fibromialgia, aunque la efectividad puede disminuir a largo plazo. Se empieza con ellos a dosis muy baja que se aumenta poco a poco hasta alcanzar la dosis más efectiva y tolerable. Sin embargo, incluso a dosis pequeñas, sus efectos adversos son frecuentes,

y pueden observarse sequedad de boca, retención de líquidos, aumento de peso, estreñimiento, o dificultad para concentrarse. 86 +-11 ,)0 +1

, -) .0)*

1 -+0 +

$ Son la fluoxetina y la paroxetina;

ambos pueden servir en la fibromialgia. Actuan aumentando la concentración de serotonina en el cerebro. La serotonina es una sustancia química natural que regula la entrega de mensajes entre las células nerviosas. Algunos sugieren que la combinación de fluoxetina por la mañana y amitriptilina por la noche podría ser más efectiva que tomados solos. 86 +-1 / ,1

, -) .0)* $ Esta clase de antidepresivos se han mostrado

prometedores en ensayos clínicos. Están comercializados venlafaxina, duloxetina y milnacipran. Estos fármacos afectan a dos neurotransmisores cerebrales, serotonina y norepinefrina, de forma balanceada. Los efectos adversos más comunes de esos antidepresivos son naúseas y mareos, pero eso no suele ser problema si se inician a dosis bajas y se aumentan poco a poco. 0)+ /,1

01$Los anticonvulsivantes se usan principalmente para tratar la epilepsia pero

aquí pueden ayudar a aliviar el dolor y mejorar el sueño. Pregabalina es uno de ellos aprobado recientemente para tratar la fibromialgia. La dosis media es de 300 a 450 mg/día. Este es el primer medicamento aprobado en EEUU para el tratamiento de la fibromialgia, aunque ser aprobado no significa necesariamente que sea mejor que otros medicamentos más antiguos que ahora son genéricos. Uno de los anticonvulsivantes más antiguos, gabapentina, mejora significativamente los síntomas de la fibromialgia. La dosis media es de 2100 a 2400 mg/día. Algunos médicos usan estos medicamentos en combinación con otros analgésicos o antidepresivos, aunque esas combinaciones no han sido estudiadas de forma científica. ()0+1

-1+1$Los más comunes son sedación, mareos, ganancia de peso o hinchazón de

piernas; sin embargo, la mayoría de la gente los tolera bien. 09 (,44 0+-+1$ +4+la fibromialgia no produce inflamación de los tejidos, no sorprende que los antiinflamatorios como el ibuprofeno y el naproxeno no alivien el dolor. Sin embargo, combinados con otros medicamentos, pueden ser de ayuda. ,2:1)+1$Son medicamentos para el dolor; algunos se venden sin receta y otros no. El tramadol (receta), solo o combinado con paracetamol, se ha mostrado útil para aliviar el dolor de la fibromialgia en algunos ensayos. La dosis media de tramadol es 100 mg tres veces al día, y a esa dosis produce mareos, diarreas, o trastornos del sueño en algunas personas. El tramadol tiene menos riesgo de adicción que otros narcóticos más potentes que también se emplean para el dolor.

Los narcóticos y opioides no han sido estudiados para el tratamiento de la fibromialgia. La mayoría de los médicos no recomiendan usarlos a largo plazo, aunque pueden servir a corto plazo en casos seleccionados para aliviar los síntomas que no respoden a otros tratamientos. (,0-)+ 1. - , +,+-$Se han hecho algunos estudios sobre la utilidad de los anestésicos locales en el dolor de la fibromialgia. Este tratamiento puede plantearse para personas con pequeñas áreas de dolor o sensibilidad muy intensos; en todo caso producen solamente un alivio temporal. Las inyecciones pueden ser más efectivas si se combinan con estiramiento muscular y técnicas de manipulación. No se ha estudiado mucho la utilidad del Botox infiltrado en los puntos gatillo. La toxina botulínica está aprobada para uso en cosmética aunque se ha empleado en pacientes con dolor por espasmo muscular. Actua relajando temporalmente los músculos; una inyección dura 3-6 meses. # "'

!

;-))+$Ejercicios cardiovasculares regulares como caminar, nadar, o montar en bici son útiles para reducir el dolor muscular y mejorar la fuerza y el entrenamiento muscular en la fibromialgia. El dolor muscular y la fatiga a menudo parecen empeorar cuando se empieza con el ejercicio. Sin embargo, al final siempre mejoran los síntomas. Los programas de estiramiento muscular también pueden mejorar el dolor, disminuyen el número de puntos gatillo, y aumentan la fuerza muscular. Los pacientes con fibromialgia deben acudir a un fisioterapeuta para seguir un programa individualizado y apropiado de ejercicios. Lo ideal es hacer un mínimo de 30 minutos de ejercicio tres veces a la semana. -. 1

-,;)* $A algunos pacientes les pueden servir los programas de disminución de

estrés, técnicas de relajación, hipnoterapia, terapia de comportamiento cognitivo y otras. )/./ 0/-$Se insertan agujas de metal, como un pelo, en la piel en puntos específicos del cuerpo. Produce poco o ningún dolor. A veces se aplica a la aguja una suave corriente eléctrica. Algunas personas se benefician de la acupuntura. Sin embargo, la calidad de los estudios sobre la acupuntura es mala y resulta difícil saber qué beneficios aporta si es que lo hace. "'

! $ La mayoría de las personas con fibromialgia continuan

teniendo dolor crónico y fatiga. Tras un seguimiento medio de 14 años, un estudio apreció que hay pocos cambios en los síntomas de los pacientes. Sin embargo, dos tercios de los pacientes refirieron estar trabajando con normalidad y que la fibromialgia interfería poco en sus vidas. Estos estudios son de especialistas; hay evidencia de que las personas con fibromialgia de la población general están a menudo mejor con poco o ningún tratamiento.

Muchas personas con fibromialgia temen que sus síntomas representen el inicio de una enfermedad más grave, como el lupus. Estudios a largo plazo de pacientes con fibromialgia no indican que tengan un mayor riesgo de padecer otras enfermedades reumáticas o neurológicas. La fibromialgia no pone en peligro la vida, aunque puede repercutir en la calidad de la misma. La gravedad de esta repercusión depende de una serie de factores como el apoyo médico, social y familiar del individuo, su situación económica, y sus experiencias previas. Uno de los factores más importantes en el pronóstico a largo plazo es la capacidad de la persona para asumir, evitando el catastrofismo, la enfermedad aprendiendo a convivir con sus síntomas mientras se intenta llevar una vida tan activa como sea posible.

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