La punta del peñasco: La pirámide diagnóstica del hueso temporal Poster no.:

S-0196

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

J. M. díaz castella, C. Corbella Sala, J. L. Dolz Jordi, L. Goiburu Gonzalez, J. A. A. De Marcos Izquierdo; Terrassa/ES

Palabras clave:

TC, RM, Neurorradiología cerebro, Cabeza y cuello

DOI:

10.1594/seram2014/S-0196

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Objetivo docente Comprender la anatomía del ápex Petroso y sus relaciones con las estructuras de la base del cráneo y en las fosas craneales media y posterior. Mostrar el comportamiento de las lesiones radiológicas que se originan en el vértice y/o la afectan por contigüidad.

Revisión del tema La punta del peñasco es la parte más anterior y medial de la pirámide del temporal. Constituye la única intersección entre el cuello suprahioideo y el endocraneo. Dada su localización compleja y la relación con el resto de estructuras de la base del cráneo , las lesiones que en él se asientan se comportan clínicamente de una forma similar. La punta del peñasco presenta una forma principal de variación anatómica que es el grado de neumatitzación. (Fig. 1 on page 9 Fig. 2 on page 10 Fig. 3 on page 11 Fig. 4 on page 12) Está situada anteromedial al oído interno y lateral a la fisura petro-occipital. El meato auditivo interno lo divide en una porción anterior mayor (principalmente formada por médula ósea o de céldas aireadas) y una posterior más pequeña que deriva del hueso denso de la cápsula ótica . En aproximadamente un tercio de los casos, la punta del peñasco está aireada. El compartimento anterior contiene la porción horizontal del canal de la arteria carótida interna petrosa y el agujero "lacerum " (Fig. 5 on page 13 Fig. 6 on page 14). El VI p.c. o motor ocular externo, pasa a lo largo de la superficie medial , y el V pc o nervio trigémino pasa inmediatamente superomedial en la punta del peñasco. Pero, lo que hace anatómicamente compleja la punta del peñasco es su ubicación medial en la base del cráneo y su íntima relación con otras estructuras clínicamente importantes, como son, el seno cavernoso, el canal de Dorello y el cavum de Meckel. El canal de Dorello contiene el VI pc , junto con porciones de la plexo basilar y seno petroso inferior. Las lesiones de la punta del peñasco son conocidas por invadir o comprimir el canal de Dorello causando parálisis del sexto par craneal y la consecuente diplopía. La superficie inferior exocranial de la punta del peñasco está íntimamente relacionada con la nasofaringe. La punta del peñasco está en íntima relación con el clivus. Neoplasias invasoras de la nasofaringe, por tanto, pueden fácilmente acceder a la base del cráneo afectando la punta del peñasco. Para su estudio es de gran importancia el papel diagnóstico del TC y la RM, ayudándonos a realizar un diagnóstico diferencial preoperatorio, que permita un abordaje terapéutico

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adecuado. La TC es la prueba de elección inicial, permitiendo detectar erosiones y el grado de neumatitzación ósea. Permitiendo la RM caracterizar la lesión. HALLAZGOS RADIOLÓGICOS Las lesiones que asientan en punta del peñasco pueden ser clasificadas según su etiología en: lesiones del desarrollo, displasias óseas, lesiones inflamatorias y procesos tumorales benignos y malignos. LESIONES DEL DESARROLLO : Dentro de lesiones del desarrollo cabe destacar el cefalocele, el mucocele , colesteatoma congénito y el granuloma de colesterol. Cefalocele: Representa un invaginación de la aracnoides hacia el cavum de Meckel . El cefalocele puede ser un hallazgo incidental y como tal forma parte del grupo de lesiones denominadas "no-touch lesiones". Pero a veces puede erosionar la cápsula ótica o las celdas neumatizadas, dando lugar a cefalea, pérdida de audición, o otorrea . El TC muestra una erosión de márgenes bien definidos, poco específica (Fig. 7 on page 15). El diagnóstico definitivo se hace por RM , sobre todo con la secuencia T2 coronal , para demostrar la comunicación de la lesión con el cavum de Meckel (Fig. 8 on page 16, Fig. 9 on page 17). Mucocele del ápex petroso El mucocele es causado por la obstrucción postinflamatoria de una célda neumatizada del apex petroso que contiene epitelio respiratorio y que mantiene su capacidad para segregar moco. La producción de moco continua y su acumulación dentro de la celda. Esto junto con la respuesta inflamatoria asociada, puede causar la expansión, remodelación, y en última instancia la erosión o destrucción de los márgenes óseos del peñasco del temporal. Erosiona septos óseos y se fusiona con las celdas aéreas adyacentes. El TC muestra una opacificación de las celdas aéreas con expansión asociada de los márgenes corticales. (Fig. 10 on page 18, Fig. 11 on page 19). Los mucoceles tienen una intensidad de señal baja - intermedia en SE- T1 según su contenido en proteínas y se muestran hiperintensos en Se- T2. Su visualización no mejora después de la administración de material de contraste (Fig. 12 on page 20, Fig. 13 on page 21). Los mucoceles sintomáticos suelen ser drenados quirúrgicamente.

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Fluido atrapado en celda aérea Es una colección de líquido estéril situada en el ápex petroso, procedente de una otomastoiditis previa. Forma parte del grupo denominado" leave me alone". Al TC se visualiza como una opacificación unilateral de varias celdas aéreas del ápex petroso que no presenta ni componente destructivo ni expansivo (Fig. 14 on page 22). En la RM , en la secuencia SE-T1 se muestra como una lesión hipointensa y en la secuencia SE-T2 como una imagen hiperintensa (Fig. 15 on page 23). Clinicamente no da síntomas, por lo que se considera un hallazgo incidental en una prueba realizada por otra causa. Granuloma del colesterol Son las lesiones primarias quísticas más comunes que surgen en la punta del peñasco. Clásicamente, se producen en los pacientes con un ápex neumatizado y una historia de otitis media. La patogénesis es desconocida, aunque la hipótesis más aceptada indica que en su origen puede estar en una celda aérea obstruida que desarrolla el fenómeno de vacío, y los ciclos repetidos de hemorragia y posterior respuesta inflamatoria causan una expansión gradual de la cavidad y una remodelación ósea con una resorción ósea asociada. La masa expansiva resultante se puede extender en direcciones múltiples, más comúnmente posterolateral hacia la mastoides, el canal auditivo interno, o el oído medio . Las lesiones también pueden afectar al clivus y el ángulo pontocerebeloso. EL TC muestra una lesión expansiva, bien definida y con frecuencia redonda con adelgazamiento cortical y trabecular (Fig. 16 on page 24). El aspecto general es el de un proceso benigno lentamente progresivo, pudiendo acabar por producir una dehiscencia de la cortical ósea importante. El diagnóstico se puede hacer de forma fiable con RM. Los granulomas de colesterol son generalmente hiperintensos en las dos secuencias T1 y T2 (Fig. 17 on page 25, Fig. 18 on page 26). Cuando son lesiones pequeñas se tratan de forma conservadora, mientras que las lesiones de mayor tamaño, en los pacientes sintomáticos se tratan con drenaje o resección quirúrgica. Colesteatoma (también llamado quiste epidermoide) Esta lesión se considera de origen congénito. Son restos ectópicos de tejido epitelial embriológico situados en el ápex petroso. Este tejido forma un quiste revestido por epitelio escamoso estratificado. Cómo se produce descamación interna del revestimiento, los detritus se acumulan produciéndose una queratinización central. El colesteatoma crece gradualmente a medida que avanza el epitelio produciendo a su alrededor una resorción ósea. Los colesteatomas congénitos son lesiones de crecimiento lento y pueden ser asintomáticos durante años. Los síntomas clínicos son causados por el efecto masa progresivo que incluye la pérdida de audición, parálisis de varios pares craneales de acuerdo a su ubicación y cefalea.

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En el TC, hay una lesión expansiva de la punta del peñasco . Las zona central de la lesión puede mostrar una matriz cartilaginosa o una calcificación (Fig. 19 on page 27). En la RM, el colesteatoma típicamente es hipointenos en la secuencia T1 y hiperintenso en la T2, presentando una señal intermedia en la secuencia FLAIR. La restricción de la difusión es característica de esta lesión. Tras la administración de contraste, puede haber un sutil realce periférico (Fig. 20 on page 28, Fig. 21 on page 29). Si hay síntomas, la extirpación quirúrgica es necesaria y esto debe incluir la pared del quiste. En algunos casos hay que llegar a realizar una mastoidectomía. A pesar del tratamiento quirúrgico se han reportado altas tasas de recurrencia. DISPLASIAS ÓSEAS En relación a las displasias óseas cabe destacar la displasia fibrosa propiamente dicha y la enfermedad de Paget. Displasia fibrosa La displasia fibrosa es un trastorno mesenquimal en el que hay una interrupción en el proceso normal de conversión de hueso inmaduro hacia hueso maduro. El resultado es una disposición desordenada de trabéculas óseas mezclada con tejido fibroso y quistes. Clásicamente, la displasia fibrosa se caracteriza por ser monostótica o poliostótica. La forma poliostótica asocia con afectación craneofacial en aproximadamente el 50 % de los casos y puede cruzar las líneas de sutura. Aunque es raro, la punta del peñasco puede estar afectada y puede causar un estrechamiento de los forámenes neurales o vasculares, dando lugar a neuropatías craneales o insuficiencia vascular. El TC es generalmente diagnóstico. Puede mostrar una expansión benigna de los huesos afectados con relativa preservación de la integridad cortical y una matriz ósea de aspecto en vidrio esmerilado. A veces , la displasia fibrosa puede manifestarse como una lesión ósea radiolúcida que imita un proceso más agresivo (Fig. 22 on page 30). En la RM, la displasia fibrosa puede demostrar características alarmantes pudiéndose confundir con un proceso maligno. En general, la displasia fibrosa aparece como una lesión expansiva con una intensidad de señal variable tanto en T1 como en T2 (Fig. 23 on page 31). Enfermedad de Paget La enfermedad de Paget es un trastorno de la remodelación ósea más común en hombres blancos mayores de 50 años. La enfermedad de Paget se caracteriza por la producción de hueso denso, frágil, en relación con episodios de excesiva actividad anormal osteoclástica y osteoblástica. La enfermedad puede ser monostótica o poliostótica. Al cráneo puede afectar la calota craneal, base de cráneo y los huesos temporales. En el TC, la fase osteolítica se caracteriza por lisis ósea y la

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desmineralización. En la fase mixta, el TC muestra múltiples áreas de lisis y esclerosis, que producen una apariencia parcheada. En la fase esclerótica tardía , este aspecto avanza hacia la presencia de hueso denso con una superficie irregular cortical. La RM muestra una intensidad de señal heterogénea en T1 y T2 y con el contraste presenta un realce heterogéneo en el hueso afectado. LESIONES INFLAMATORIAS Dentro de las enfermedades inflamatorias, destacamos las complicaciones derivadas de enfermedades infecciosas fundamentalmente del oído, como son la apicitis petrosa o petrositis y la granulomatosis de Wegener. Petrositis del ápex petroso Es la inflamación del ápex petroso secundaria a un proceso infeccioso que le afecta. Es una complicación relativamente rara que ocurre cuando una otomastoiditis infecciosa se extiende medialmente hacia la punta del peñasco a través de las celdas aireadas que progresivamente se opacifica con contenido purulento. Con la progresión de la infección se produce una desmineralización y una resorción ósea. Este proceso también puede afectar a los márgenes corticales del canal carotídeo y puede desencadenar un vasoespasmo o arteritis de la ACI. El exudado infeccioso también puede acabar produciendo una tromboflebitis o trombosis de seno venoso, meningitis, encefalitis y llegar a desarrollar abscesos intracraneales. Los pacientes pueden presentar la triada clásica de Gradenigo: otomastoiditis, dolor facial intenso secundario a la neuropatía del V par craneal y parálisis del músculo recto lateral del ojo con diplopía asociada , secundaria a la parálisis del VI par craneal. El TC muestra opacificación de celdas aéreas apicales en un paciente con una otomastoiditis. Aumento de tamaño del ápex petroso y una destrucción permeativa de la cortical y del hueso adyacente en fases avanzadas. La RM es complementaria a la TC en el diagnóstico de petrositis apical y proporciona una mejor visualización de los tejidos. En el T1 muestra una señal hipointensa y en el T2 hiperintensa. Tras la administración de contraste , las celdas opacificada , pueden mostrar realce heterogéneo relacionado con flemón o colección irregular de líquido coalescente con realce periférico (Fig. 24 on page 32). La administración de antibiótico endovenoso suele ser suficiente para el control de la patología , aunque en algunos casos hay que hacer drenaje quirúrgico de la lesión. Granulomatosis de Wegener Las lesiones de la granulomatosis de Wegener suelen ser inespecíficas , sin embargo, la combinación de estas con la enfermedad nasosinusal erosiva y sistémica, sugieren su diagnóstico. En el TC, los granulomas aparecen como masas de partes blandas que Página 6 de 48

destruyen el hueso (Fig. 25 on page 33). En la RM, las lesiones son hipointenses en T1 y hiperintensas en T2, que se realzan con el contraste paramagnético. El caso que presentamos debutó con afectación de la punta del peñasco y abcesos pulmonares. Seguidamente desarrolló enfermedad nasosinusal, meníngea y ocular. (Fig. 26 on page 34). LESIONES VASCULARES Incluyen los tumores glómico y el aneurisma de la carótida interna Tumor glómico yugular y carótideo Los tumores glómicos o paragangliomas , tanto yugulares como carotídeos pueden acabar afectando a la punta del peñasco. El TC permite valorar los márgenes de la lesión y su afectación ósea , que se caracteriza por una erosión de márgenes lisos y bien definidos. En la RM la secuencia T1 muestra una señal de baja intensidad y la secuencia T2 una de alta. Con el contraste se realza de forma intensa. La apariencia en "sal y pimienta" se visualizada en ambas secuencias. La cirugía y la embolización son los tratamientos de elección. Aneurisma de la carótida interna Los aneurismas de la porción petrosa de la arteria carótida son extremadamente raros. Pueden tener un origen congénito , traumático o infeccioso. En el TC producen una erosión ósea de contornos lisos y bien definidos. En la RM, se produce un realce heterogéneo de la luz del aneurisma causado por las turbulencias del flujo o por la presencia de trombos murales. La angio-RM puede ser útil para delimitar el tamaño, la permeabilidad, y extensión del aneurisma. La embolización endovascular o los procedimientos quirúrgicos deben ser considerados como alternativas terapéuticas para los pacientes sintomáticos (Fig. 27 on page 35). LESIONES TUMORALES BENIGNAS De entre las lesiones tumorales benignas, cabe destacar el neurinoma y el meningioma. Meningioma Los meningiomas son lesiones de base dural, ligeramente hiperdensa respecto al tejido cerebral en las imágenes de TC. Iso-hipointensas en T1 y iso-hiperintensas en T2 . Presentan un importante realce homogéneo con el contraste y cola de base dural en la

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RM (Fig. 28 on page 36). Los meningiomas que llegan a afectar el ápex petroso , son los que se originan en fosa craneal posterior o fosa craneal media. Pueden causar hiperostosis ósea o bien destrucción de la punta del peñasco, hallazgos que generalmente son más evidentes en el TC. Neurinoma o schwannoma Los schwanomas que afectan el ápex petroso suelen derivar de los V, VII o VIII pares craneales. En el TC, las características son fundamentalmente erosiones en la punta del peñasco, siendo las claves para su diagnóstico la localización del tumor y su extensión siguiendo el trayecto del nervio afectado y un aumento del calibre foraminal (Fig. 29 on page 37). En la RM (Fig. 30 on page 38, Fig. 31 on page 39) , en general , aparecen como masas bien delimitadas , expansivas que son iso-hipointenses en T1 y hiperintensas en T2 y que se realzan con el contraste paramagnético. LESIONES TUMORALES MALIGNAS De entre las lesiones neoplásicas malignas que afectan a la punta del peñasco del temporal destacamos el Cordoma, el condrosarcoma , el sarcoma de nasofaringe infiltrando y las metástasis . Condrosarcoma Condrosarcoma de la base de cráneo es una lesión que presenta un crecimiento lento. Se origina generalmente desde la línea media a partir de restos cartilaginosos de la fisura petrooccipital. Sin embargo, hasta 28 % de los casos, pueden crecer desde el clivus. Los condrosarcoma son tumores lobulados que invaden localmente afectando el clivus y involucrando el seno cavernoso. Las manifestaciones clínicas varían desde el dolor de cabeza y el dolor craneofacial inespecífico hasta determinadas neuropatías craneales , especialmente parálisis del sexto par craneal. El TC muestra una masa expansiva lobulada que se expande y destruye la punta del peñasco . La zona de transición con el hueso normal adyacente es relativamente fina pudiendo ser permeable pero típicamente no es esclerosa. La matriz del condrosarcoma es variable y depende de la cantidad de tejido condroide. Clásicamente , muestra la imagen en "arcos y espirales". En la RM el condrosarcoma se muestra hipointens o de intensidad intermedia en la secuencia T1 y hiperintens en la secuencia T2 (Fig. 32 on page 40, Fig. 33 on page 41) Cordoma:

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Son tumores raros. Localmente invasivos que surgen de restos embrionarios de elementos primitivos de la notocorda. Afectan con mayor frecuencia la sincondrosis esfena-occipital del clivus. Los cordomas se presentan con dolor inespecífico craneofacial. Se común la diplopía por parálisis del sexto par craneal. TC revela una masa expansiva, lítica del clivus que puede invadir la silla turca , el seno esfenoidal, seno cavernoso y la punta del peñasco (Fig. 34 on page 42). En la RM los Cordomas pueden tener señal variable en T1 con hiperintensidad causada por hemorragia o material mucoide. Siendo hiperintensos en secuencia T2. La señal de T2 puede ser heterogénea también debido a la presencia de hemorragia, calcificación, fragmentos residuales de hueso, o moco con alto contenido proteico (Fig. 35 on page 43, Fig. 36 on page 44). El realce con el contraste paramagnético es variable. Carcinoma nasofaríngeo El carcinoma nasofaringic puede afectar la punta del peñasco por extensión directa a través de la base de cráneo o por la fosa pterigomaxilar . El TC nos ayuda para valorar la destrucción ósea de la base del cráneo y la RM para valorar la extensión de la tumoración a nivel local, como su diseminación perineural y endocraneal (Fig. 37 on page 45). La secuencia SE-T1 (sin contraste) es muy útil para valorar la invasión del tuétano por continuidad tumoral y por diseminación perineurales. (Fig. 38 on page 46) Metástasis hematógenas Dentro del hueso temporal, la punta del peñasco es el lugar más comúnmente afectado por la presencia de metástasis. Las metástasis hematógena más frecuentes son las procedentes de la mama, riñón y cáncer de pulmón primario, próstata y melanoma. La enfermedad metastásica en la punta del peñasco menudo pasa desapercibida y se suele encontrar de forma "incidental" y asintomática si son de pequeño tamaño y no afectan pares craneales. Las imágenes de TC en pacientes con metástasis hematógena pueden ser muy variables: esclerosas, líticas o permeativas, sin o con masa de partes blandas. Images for this section:

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Fig. 1: 1. Variables anatómicas de la punta del peñasco según TC y RM

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Fig. 2: 2. Puntas de Peñascos simétricos neumatizados. En el TC presentan densidad aire. En la RM son hipointensos en las secuencias SE- T1 y T2

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Fig. 3: 3. Puntas de peñascos simétricos no neumatitzados. En el TC presentan densidad ósea . En la RM son hiperintensos en las secuencias SE- T1 y T2 .

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Fig. 4: 4. Peñascos asimétricos (aire-hueso). La punta del peñasco derecha, en el TC presenta densidad aire y es hipointensa en las secuencias SE- T1 y T2 . La punta izquierdo , en el TC es de densidad hueso y es hiperintensa en las secuencias SE- T1 y T2 de la RM .

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Fig. 5: 5. Anatomía de la punta del peñasco por TC

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Fig. 6: 6. Esquema de la anatomía de la punta del peñasco .

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Fig. 7: 7. Cefalocele. El TC muestra una erosión de la cortical anterior del ápex petroso derecho .

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Fig. 8: 8. Cefalocele. Los cortes RM muestran una lesión hipointensa en SE- T1 de márgenes bien definidos situada en la punta del peñasco derecho. La lesión es isointensa con el líquido cefalorraquídeo .

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Fig. 9: 9. Cefalocele. En las imágenes RM en secuencia SE-T2 muestra una lesión de márgenes bien definidos situada en la punta del peñasco derecho, hiperintensa (isointensa con el líquido cefalorraquídeo).

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Fig. 10: 10. Mucocele. En las imágenes de TC, se observa una lesión expansiva situada en la punta del peñasco izquierdo, que causa una insuflación y solución de continuidad de la cortical ósea .

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Fig. 11: 11. Mucocele. En las imágenes de TC incluidas en la diapositiva se observa la presencia de una lesión expansiva situada en la punta del peñasco izquierdo, que causa una insuflación y solución de continuidad de la cortical ósea.

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Fig. 12: 12. Mucocele. En las imágenes de RM en secuencias SE- T1 y SE -T2 se observa una lesión que es hipointensa en SE-T1 e hiperintensa en la secuencia SE- T2 .

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Fig. 13: 13. Mucocele. En las imágenes RM se observa la presencia de una lesión situada en la punta del peñasco izquierdo que afecta el seno esfenoidal. Se muestra hiperintensa en secuencias gradiente, y Ci3d, que entra en contacto por delante con la porción cavernosa de la carótida interna izquierda.

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Fig. 14: 14. Fluido atrapado en celda aérea de la punta del peñasco. En el TC se observa opacificación de celdas aéreas del ápex izquierdo y también de celdas mastoideas.

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Fig. 15: 15. Fluido atrapado en celda aérea del ápex petroso. En las imágenes de RM, se observa la presencia de una lesión situada en el ápex petroso izquierdo de márgenes bien definidos, que es hipointensa en la secuencia SE- T1 y hiperintensa en SE- T2 .

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Fig. 16: 16. Granuloma de colesterol. En los cortes de TC se observa la presencia de una lesión que infiltra y erosiona la punta del peñasco izquierdo causando una solución de continuidad de la cortical ósea más anterior .

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Fig. 17: 17. Granuloma de colesterol. En la secuencia SE-T1, se visualiza lesión expansiva y de características hiperintensas en el ápex petroso izquierdo y que no se realza con la administración de contraste paramagnético

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Fig. 18: 18. Granuloma de colesterol. En la secuencia SE-T2 se visualiza una lesión hiperintensa de márgenes bien definidos en el ápex petroso izquierdo , que contacta ampliamente con la región paraselar adyacente.

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Fig. 19: 19. Colesteatoma. En las imágenes de TC , se observa una lesión que erosiona el ápex petroso izquierdo y que muestra un realce periférico con el contraste.

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Fig. 20: 20. Colesteatoma. En la imagen en secuencia SE- T1 se observa una lesión expansiva , hipointensa situada en el ápex petroso izquierdo. En la secuencia SE- T2 la lesión muestra una señal hiperintensa.

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Fig. 21: 21. Colesteatoma. En la punta del peñasco derecho se observa la presencia de una lesión que presenta una importante restricción de señal. La lesión presenta una señal intermedia en la secuencia FLAIR .

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Fig. 22: 22. Displasia fibrosa. Se muestran varios cortes de TC en los que se puede observar la presencia de áreas de afectación ósea de densidad " ground glass " que se extienden afectando fundamentalmente al clivus , ambos peñascos temporales y hueso esfenoides.

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Fig. 23: 23. Displasia fibrosa. Tanto en las imágenes en SE- T1 como en la imagen en secuencia SE- T2 se observa la presencia de una infiltración òsea difusa, hipointensa y homogénea, que afecta al clivus , al hueso occipital derecho en su parte anterior, la punta de peñasco derecha y a los procesos pterigo-maxilares . Las áreas afectadas presentan realce con el contraste.

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Fig. 24: 24. Apicitis petrosa. En el TC se observa la presencia de una lesión expansiva y destructiva que causa la confluencia de varias celdas aéreas. En la secuencia SE- T1 con contraste paramagnético, la lesión muestra un realce en anillo.

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Fig. 25: 25. Wegener. En las imágenes de TC , se puede observar la desaparición de la parte más anterior del tabique nasal y una ocupación de fosas nasal . A nivel pulmonar, se observa la presencia de numerosos abscesos.

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Fig. 26: 26. Wegener. En las imágenes de RM , la lesión que afecta a la punta del peñasco izquierdo es hipointensa en la secuencia SE- T1 y hiperintensa en SET2 . Las lesiones presentan un importante realce con la administración del contraste paramagnético. Los diversos cortes muestran un realce meníngeo en la pared lateral izquierda del seno cavernoso izquierdo y un engrosamiento y captación meníngea intensa en la zona del tentorio.

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Fig. 27: 27. Esquema de aneurisma de la arteria carótida interna petrosa horizontal. (imagen procedente del Libro Diagnóstico - imagen Cabeza y cuello . Harnsberger. Edit. Marban, 2ª edición)

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Fig. 28: 28. Meningioma. En las imágenes de RM que se presentan en la diapositiva , se observa una lesión ocupante de espacio que afecta al clivus , al ápex petroso derecho y al seno cavernoso derecho. La lesión es hipointensa en la secuencia SE- T1 y muestra un importante realce con el contraste paramagnético.

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Fig. 29: 29. Neurinoma. En las imágenes del TC se observa lesión expansiva ocupante de espacio que afecta el seno cavernoso izquierdo que erosiona la pared lateral del seno esfenoidal y causa también erosión de la punta del peñasco izquierdo.

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Fig. 30: 30. Neurinoma. En las imágenes de RM , se observa una lesión ocupante de espacio de márgenes bien definidos hipointensa en la secuencia SE- T1 y hiperintensa en SE- T2. Esta lesión presenta un importante realce homogéneo con el contraste. Su trayecto coincide con el del V p.c. izquierdo . También desplaza y engloba la arteria carótida interna izquierda .

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Fig. 31: 31. Neurinoma del V p.c. que afecta a la parte izquierda de la región sellar y la punta del peñasco. Es hipointesa en SE- T1 y se realza de forma intensa y homogénea con el contraste paramagnético .

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Fig. 32: 32. Condrosarcoma . En los cortes de RM se observa una masa en el lado derecho del clivus que es hipointensa en la secuencia SE- T1 y que al administrar contraste presenta un realce periférico irregular. Afecta por extensión a la punta del peñasco derecho.

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Fig. 33: 33. Condrosarcoma. En la secuencia SE- T2 el condrosarcoma se presenta como una lesión de intensidad intermedia . En las imágenes se observa que entra en contacto con la protuberancia, afectando la punta del peñasco derecho, el clivus derecho y el seno cavernoso también derecho.

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Fig. 34: 34. Cordoma. En el TC se observa una lesión expansiva / destructiva del clivus con masa de partes blandas que comprime la protuberancia. La lesión se muestra hipointensa con un realce heterogéneo con el contraste paramagnético en SE- T1 y hiperintensa y heterogénea en la secuencia SE- T2 .

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Fig. 35: 35. Cordoma. En los cortes se observa una lesión que en la secuencia SET1 se muestra hipointensa mientras que en la secuencia SE- T2 es hiperintensa y heterogénea. Esta lesión causa una importante compresión y desplazamiento posterior de la protuberancia y infiltra el clivus .

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Fig. 36: 36. Cordoma. Las imágenes muestran una lesión hiperintensa y heterogénea en SE- T2 y FLAIR . Esta lesión afecta clivus , sella turca y punta del peñasco del temporal.

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Fig. 37: 37. Carcinoma nasofaringe que infiltra el ápex petroso. En el TC se observa lesión permeativa de base de cráneo, de predominio derecho, que afecta el ápex petroso, hueso esfenoides y clivus.

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Fig. 38: 38. Carcinoma nasofaringe que infiltra ápex petroso. En la RM se observa infiltración tumoral de la nasofaringe derecha hacia tejidos profundos, base de cráneo y ápex petroso.

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Conclusiones El TC y la RM son pruebas diagnósticas necesarias para el diagnóstico diferencial y para el estudio pre- quirúrgico de las lesiones del ápex petroso.

Bibliografía

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