LA REHABILITACIÓN PSIQUIÁTRICA EN LA ARGENTINA Una crónica del tema a través de la historia hasta la actualidad

Prof. Dr. Lucio Enrique Bellomo Profesor Adjunto de Clínica Psiquiátrica, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires (UBA). Ex Jefe de Servicio Psiquiátrico del Hospital Moyano. Médico Forense de la Justicia Nacional [R].

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Lucio Enrique Bellomo La Rehabilitación psiquiátrica en la Argentina - 1ra. ed. Buenos Aires: Librería Akadia Editorial, 2011. 216 p.; 15,5 x 22,5 cm. ISBN: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 1. Psiquiatría. I. Título CDD

ISBN: xxxxxxxxxxxxxxxxxxx Todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida, archivada o transmitida en forma total ni parcial, sea por medios electrónicos, mecánicos, fotocopiado o grabado, sin el permiso previo de los editores que deberá solicitarse por escrito.

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Dedicatoria

A mi esposa, hijos y nietos

Agradecimientos

Este libro, en primer lugar, es un homenaje a todas las enfermas que traté durante mi estadía en el Pabellón San Juan del Hospital Moyano, pacientes que estuvieron bajo mi atención psiquiátrica, que prodigué durante años principalmente crónicas indigentes, que fueron quedando con los años en la Sala. Muchas pervivieron durante un largo lapso hasta su muerte, trance en que las asistí; otras tenían su alta desde hacía mucho, pero irremediablemente se hallaban ‘estables’ en el plantel de enfermas de la Sala, sin vestigio alguno de familiares o de reinserción posible a causa de su edad, patología y cronificación. Ellas, más las que las sucedieron, motivaron mi mente y mi corazón para hallar, alguna solución viable para las mismas como el retorno a la reinserción social por medio de la rehabilitación, especialmente por la enseñanza de un oficio o de algún trabajo creativo. Es mi deseo agradecer profundamente a todos los me instaron a escribir el presente libro. Ello fue producto de largas conversaciones con amigos, colegas psiquiatras y no psiquiatras, cuando comencé en septiembre de 2006 a confeccionar las primeras páginas. A todos quienes me alentaron, a todas las personas que entrevisté para recabar una información de confianza, que me dieron fuerzas y la ayuda necesaria para la tarea de investigación histórica en la difícil búsqueda de datos y recopilación bibliográfica en el difícil tema que trato, la Rehabilitación Psiquiátrica en la Argentina. En primer lugar quiero agradecer a quienes fueron mis Maestros en esta compleja especialidad, citando al Prof. Dr. Antonio Duarte, al Prof. Dr. Omar Ipar, al Dr. Enrique Mo Gatti, al Prof. Dr. Vicente Cabello, al Prof. Horacio San Martín, al Prof. Dr. Diego Outes, al Prof. Dr.Emilio Bonnet, al Dr.Jorge García Badaracco -quien fuera Director de la Residencia Psiquiátrica y Jefe de Servicio de la Sala Nº. 3 en el Hospital Neuropsiquiátrico de Hombres- hoy Hospital Borda, donde fui Médico Residente en Psiquiatría, al Dr.Juan José Morgan (Jefe de Servicio Nº 8, del mismo Hospital), y tantos otros, de los cuales obtuve información y la formación necesaria para considerar al enfermo mental como persona, en el sentido más amplio del término.

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Al Dr. Humberto Mesones Arroyo, quien colaboró para confeccionar el prólogo del presente libro, de manera espontánea como técnico, experto en dicha materia y como un cabal amigo. Mesones fue Primer Presidente de la Asociación Argentina de Psiquiatras, y ex Director de Salud Mental durante los años 1972-1973, y 1982-1983, quien tuvo la amabilidad y la paciencia de leer el texto exhaustivamente, y hacerme críticas valiosas, así como avisarme sobre detalles institucionales, que no sabía o los tenía olvidado. Al Alcaide Mayor Benegas, Director del Museo Argentino de la Penitenciaría ‘Antonio Ballvé’, sito en la histórica y famosa manzana donde estuvo La Residencia que contenía los insanos, a cargo entonces de los padrres betlemitas, y donde hoy se halla ubicado el Museo de la Penitenciaría (Humberto Primo 358, Capital). Dicho Alcaide me dio datos inestimables del lugar, la historia donde fueron alojados los primeros enfermos mentales trasladados desde el Cabildo, y desde allí a La Convalecencia, hoy predio de los grandes hospitales psiquiátricos. Al Dr. Dante Bornancini, Director Asociado de la Colonia Cabred, hoy Hospital Interzonal Psiquiátrico ‘Colonia Domingo Cabred’ Open Door- Luján, por sus valiosas entrevistas, así como el obsequio del Libro Anuario gestado por la Colonia en 1999, que participó de muchas gestiones y conoce muy bien el delicado problema tema institucional por el que pasa la misma en la actualidad; al Lic. José Manuel Belloli a través de quien pude contactar con el citado Bornancini y a través de él con el Lic. Carlos Wertheimer. Al Lic. Carlos Wertheimer, con quien mantuve largas conversaciones interiorizándome de su exitosa gestión como Director en el Hospital Interzonal-Colonia Cabred (1995-1999). A la Sociedad de Matrimonio y Familia, de cuyo Presidente el Dr. Domagoj Seitz y demás integrantes obtuve el beneplácito para destacar este libro desde la citada Sociedad, en la Asociación Médica Argentina (AMA). Al Sr. Juan Carlos Iroz en su calidad de ex Director de los Talleres Protegidos, cargo que desempeñó desde 1969 hasta 2005, cuya tarea traté de plasmar en el presente trabajo, y que seguramente servirá para imitar como ejemplo para las futuras generaciones. A la Lic. María Luisa Camera, compañera de trabajo de Juan Carlos Iroz, que puso a mi disposición la obra de los Talleres Protegidos, así como la Ley Italiana original sancionada en 1978, por ella traducida.

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Asimismo, agradezco la colaboración de la actual Directora de los Talleres Protegidos Dra. Gabriela Russo por su amable recepción. A la Directora de la Biblioteca de la Facultad de Medicina Lic. María Teresa Di Vietro, que me facilitó muchas Tesis de los Grandes Maestros Argentinos, y libros incunables que fueron famosas en la Psiquiatría Argentina. A los Bibliotecarios del Patrimonio Histórico de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, facilitándome libros y planos indispensables para rastrear los orígenes y formación de los hospitales para enfermos mentales en la época colonial. Al Personal de la Biblioteca Nacional de Maestros, que me ayudó en la búsqueda bibliográfica de temas que creía imposible de hallar. A los integrantes, directivos y ejecutores de la Casa de Mitad de Camino Judicial, Dr. Juan Carfi, Lic. Miriam Aragonés y Lic. Cristina Oestlin, personas que se ofrecieron a darme durante la entrevista todos los detalles de la cronología histórica de la fundación y actual funcionamiento de la Institución citada. Al Dr. Galmarini, Juez Camarista Civil, que tuvo la gentileza de recibirme en su despacho, y darme detalles de la creación de la Casa de Mitad de Camino Judicial. Ambos, los directivos y el Dr. Galmarini, me transmitieron los éxitos y dificultades en la gestión para que se hiciera fáctica la gestión. Al Dr. Roberto Saubidet, ‘in memoriam’, que durante los años en que me desempeñé como Jefe del Pabellón San Juan – y él, como vecino Jefe del Pabellón Santa María en el Hospital- conversamos extensamente sobre los orígenes del Hospital Moyano, y que me diera datos históricos inestimables sobre el ex Hospital Neuropsiquiátrico de Mujeres. Al Dr. Néstor Marchant, Director del Hospital Moyano de 1983 a 2006, y quien fuera sucesor de Humberto Mesones Arroyo en la conducción de la AAP. A mis compañeros del Cuerpo Médico Forense durante mi estadía en ese prestigioso Cuerpo Colegiado, durante casi 20 años. A los familiares de UDAFEM [Unión de Amigos y Familiares de los Enfermos Mentales] que protocolicé el día 20 de diciembre de 1986, gracias a los Sres. Jorge y Rodolfo Antelo, así como a la esposa del último (Escribana), que me ayudaron a fundar ese pequeño dispositivo que funcionó durante tres años en mi Pabellón

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San Juan, y a encontrar muchos familiares de pacientes dados como perdidos, pues nunca más, luego de la internación, volvieron a visitarlos; lastimosamente, la experiencia tuvo que cortarse por razones ajenas a mi voluntad, como explico en el libro. A las enfermas que, ancianas pero aún lúcidas y sin familia, líderes del Servicio San Juan desde antaño -como Teresita V. y Angelita P. - que me dieron datos fiables sobre el funcionamiento del Pabellón y la zona adyacente al mismo, como el Complejo Riglos y el Pabellón Santa María, desde 1950 en adelante. A los médicos y enfermeras, y muchos otros que se acercaron al San Juan para colaborar y ayudarme en la difícil tarea de rehabilitar pacientes, en avanzado estado de cronificación. Las mismas son citadas, en el presente texto, durante diferentes lapsos de la prevención secundaria y terciaria de la enfermedad. A mi esposa e hijos, que me estimularon en la tarea así como también a todos aquellos que, con su silencio pero laboriosa acción, pudieron hacer factible esta obra, y que la misma pueda divulgarse y servir como testimonio de futuros modelos para la Rehabilitación de los enfermos mentales, en un momento crucial de la especialidad. Vaya de un modo muy especial mi eterno agradecimiento a mi Didacta el Dr. Celes Ernesto Cárcamo y al Dr. Andrés Cafferata, ambos ejemplos de sabiduría, honestidad y virtud A la Sra- Rosa Dotta Ruiz, correctora y lingüista que tuvo la paciencia y amabilidad para el tratamiento del texto. Al Lic. Guillermo Baistrocchi, amigo que confeccionó la tapa de libro. Sólo pido que este libro cale hondamente dentro del afecto, intelecto y voluntad de cada lector, sea psiquiatra o no, pues me alimenta la esperanza de que en una transformación pacífica por el tratamiento de la rehabilitación psiquiátrica, la psiquiatría pueda arrancar de su pasado, otorgando altas dignas donde se respeten los derechos y obligaciones de todos, las de los enfermos mentales y de la sociedad en su conjunto. Espero, pensando que sea útil para todos los que tenemos, tuvimos y tendremos que ver en el tratamiento de los enfermos mentales, para la realización de una útil resocialización, inclusión social y rehabilitación de los mismos. Dr. Lucio Enrique Bellomo Buenos Aires, septiembre, 2010

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Prólogo

“Tomó pues el Señor Dios al hombre, y púsole en el paraíso de delicias, para que le cultivase y guardase”. (Gen. II, 15) El trabajo no es un castigo sino una función esencial que el hombre recibe junto con su ser. Hasta es necesaria la creatividad y el hacer para que el ser humano se sienta completando su destino. Sólo la pérdida de la libertad aliena al hombre de la carrera hacia sus objetivos. La enfermedad es la causa más frecuente de pérdida de la libertad y el camino a la salud pasa por recuperar la capacidad de trabajar. En uno de los primeros hospitales psiquiátricos de Occidente, en Zaragoza, se observó que los enfermos del “estado llano” se recuperaban más rápidamente que los nobles, para quienes el trabajo era humillación. Comentando las ideas de Santa Teresa sobre “la melancolía”, López Ibor también subraya el hecho de que durante la Edad Media hubo más melancolía entre los monjes que en la vida monástica más antigua, y señala que el monacato primitivo fundado por San Benito había unido la oración y el trabajo “El trabajo ya no es una carga, sino descarga, alivio. Es acción en el sentido del amor, que en la acción crece constantemente”.1 La santa de Ávila en el capítulo VII de Las Fundaciones, además del diagnóstico diferencial entre la melancolía y la acedía o tibieza, se ocupa del tratamiento que “las preladas han de dar”: “…que el mayor remedio que tienen es ocuparlas mucho en oficios, para que no tengan lugar de estar imaginando, que aquí está todo su mal”. Este consejo es el antecedente de la terapia ocupacional actual. Pero ya debemos hacer la distinción con la laborterapia, que significa trabajo, con sentido, con exigencia y con remuneración. 1

López Ibor, J.J. De la noche oscura a la angustia. Editorial Garsi, Madrid, 1982.

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Es comparable con la distinción entre ejercicios y deportes, en el primer caso se trata de una rehabilitación física individual, en el segundo se busca la resocialización, la competencia y el trato con los demás en busca de un logro. Los psicoterapeutas han delegado, tal vez apresuradamente, en los terapistas ocupacionales la tarea de rehabilitar sin reflexionar bastante sobre las profundas implicancias antropológicas y sociológicas del trabajo. Es inhallable en los tratados de psiquiatría algún capítulo que se ocupe de esta dimensión de la terapéutica. Tampoco se suele enseñar en los cursos de la especialidad y, con un poco de suerte, puede visitarse algún taller protegido o mirar las actividades de un hospital de día más cercano. El libro de Lucio Bellomo es el primero y único en nuestro país que recorre la historia de este importante aspecto de la asistencia psiquiátrica. Con un evidente esfuerzo docente, recupera los antecedentes históricos de los que la psiquiatría argentina podría enorgullecerse si no fuera casi constante la decadencia y el olvido después de la desaparición, por biología o política, de los pioneros. Los vaivenes que periódicamente sacuden las instituciones asistenciales psiquiátricas suelen originarse en románticas ideologías que pretenden negar la realidad de la patología. Estas utopías encandilan y entusiasman a los aficionados que carecen de la formación y la experiencia que sólo se consiguen al lado de los enfermos. La clínica y la investigación van profundizando el conocimiento de los trastornos y sus causas. Mucho más queda por descubrir pero hay enfermedades que discapacitan permanentemente, deteriorando funciones cognitivas u operativas fundamentales. Cuando se puede detener el proceso patológico, o cuando éste deja de actuar naturalmente, la rehabilitación y resocialización deben ocupar la atención y los cuidados. Y lo laboral tiene que ser primordial. Hay defectos que corregir. El Prof. Bellomo menciona el peculio, que es la remuneración oficial, igualitaria, que se otorga a los operarios pacientes en las instituciones donde hay laborterapia. El producto económico de los trabajos debe, por ley, ingresar a rentas generales. Es una regla administrativa que no tiene nada que ver con la justicia distributiva, ni con el estímulo resocializador que deberían regir. En España, el Dr. Javier Morales Belda impulsó la primera cooperativa de trabajo artesanal inte-

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grada por enfermos mentales internados. En el Sanatorio Conde de Romanones, en Guadalajara, se prohibía el trabajo alienante bajo el régimen de peculio. La cooperativa tenía su consejo de administración y llegó a alquilar un local en Madrid para vender sus alfombras, muebles y trabajos en hierro forjado. La segunda fue la del Hospital San Francisco de Asís, en Argentina, Corrientes, año 1970. El presente libro deberá ser leído y meditado. Los frutos de esa reflexión mejorarán la recuperación de los enfermos y su reinserción en las familias y la sociedad. Los que, pese a todos los avances terapéuticos, deban quedar protegidos por las instituciones asistenciales tendrán una calidad de vida más digna y satisfactoria. Dr. Humberto Mesones Arroyo Septiembre 2010

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Introducción Nos abocamos al estudio de la rehabilitación psiquiátrica con el objeto de destacar la trascendental importancia que posee esta área en el tratamiento del enfermo mental. En efecto, expondremos cuáles son las razones que nos animan al planteo de dicha problemática. Muchos especialistas, entre quienes me encuentro, hemos logrado iniciar exitosamente con nuestros pacientes un tratamiento específico. Asimismo, los logros obtenidos son el resultado de una suma de factores: satisfactoria relación médico-paciente, correcta aplicación biológica, psicofarmacológica, más el hecho de haber podido establecer una buena relación con la familia del paciente. Pero, después del éxito inicial, en la mayoría de los casos, nos enfrentamos, inesperadamente, a un fracaso terapéutico. Si indagamos acerca de cuáles son los motivos para llegar a esa situación, podemos señalar que, en lo que hace a nuestra tarea, carecemos de la cobertura suficiente para continuar tratando al enfermo de manera ambulatoria, y no existen posibilidades satisfactorias para que logre una verdadera y significativa reinserción social y laboral. Por su parte, el paciente carece del esfuerzo y de la energía vital (élan) para iniciar cualquier labor. Y desde la perspectiva social, no existe en la comunidad tarea que oriente o reinserte al enfermo. Como consecuencia, nos enfrentaremos a la aparición de una recaída, con la vuelta de los síntomas que lo trajeron a nuestras manos,

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y, junto al malogrado tratamiento, el desánimo que nos afecta desde el punto de vista médico. Tal es el sentido frustrante que hoy guardamos de la psiquiatría clínica en la cotidianidad de nuestro trabajo. Desgraciadamente, este panorama se observa a menudo, tanto en el campo hospitalario como en el privado de nuestra querida especialidad, y nos sume en un profundo cansancio y fatiga para encarar nuestra tarea, que es mejorar, cuidar y en lo posible curar al enfermo. Es importante destacar que la mayoría de los tratados de psiquiatría carecen del capítulo que trate la reinserción del enfermo a través del trabajo. Por lo tanto, los siguientes temas: cómo debe realizarse la tarea coyuntural del alta con el medio familiar y social, qué cosas prácticas tendrá que saber la familia del enfermo, y cuál es el modus operandi que, en conjunto, se deberá llevar adelante para conseguir la culminación exitosa de un tratamiento bien logrado, con egreso laboral –del tipo que fuere– pero incluído en la terapéutica, no es considerado, en general, de uso práctico. Como observará el lector, estamos tratando de insertar, junto con la etiología, la patogenia, la nosografía y el tratamiento de las enfermedades mentales, un principio que no puede faltar jamás, desde el inicio mismo de nuestra vinculación con el paciente, es el tema de la rehabilitación psiquiátrica. Y lo introducimos con el fin de ocuparnos inmediatamente del futuro del sufriente, para no tener ulteriores complicaciones en el derrotero que tome la enfermedad mental de manera prospectiva. Es bien sabido que la mayoría de las enfermedades mentales endógenas, después del brote floreciente de síntomas y signos tratados con éxito por la terapéutica psicofarmacológica, dejan un residuo o trastorno defectual más o menos importante, que hace particularmente difícil la continuidad del paciente en el medio laboral y social en el que se desenvolvía con anterioridad a la caída psicótica. Lamentablemente, esto representa una técnica casi permanente, y es notable cómo se ha omitido tratar la rehabilitación psiquiátrica, junto con el repertorio terapéutico que se aplica de una manera similar a las otras formas de tratamiento, como por ejemplo, la programación de la psicoterapia que se realizará con el paciente en cuestión, el trabajo con la familia, etc. Tal punto del tratamiento, escotomizado, de manera deliberada o no, en la clínica psiquiátrica, representa, evidentemente, una zona negra en la praxis médica, que deja de lado un aspecto sustancial para la terapia del enfermo, una situación que se conecta, directamente, con la futura vida de relación del paciente, con su entorno familiar, laboral y social. Tal detalle no es poca cosa, máxime conociendo los problemas que azotan hoy día a la sociedad en su conjunto: la falta de trabajo o bien la lucha, a veces infructuo-

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sa, para conseguirlo. Se suman a esta situación las dificultades psíquicas que se deben enfrentar específicamente en la tarea laboral. Porque no debemos olvidar que el hecho de haber obtenido el trabajo venciendo una serie de obstáculos, trae aparejado un importante estrés de adaptación a dicha tarea: se trate de un sujeto sano o neurótico, y con más razón, si la persona que debe transitar este período es alguien que, cognitivamente, estuvo fuera de la realidad durante un tiempo, como es el caso de los psicóticos. Al respecto, parece muy significativo lo publicado por el importante diario francés Le Figaro, acerca del suicidio de veinticuatro empleados de France Télécom; hechos ocurridos en un lapso de diez y ocho meses, a raíz de las presiones laborales existentes en la empresa, que tornaron imposible el trabajo por el alto grado de agotamiento y desgaste [30-9-09 - http://www. lefigaro.fr/actualite-france/2009/09/28/01016-20090928ARTFIG00568-nouveau-suicide-d-un-salarie-chez-france-telecom-. php]. Volviendo al tema que nos ocupa, recordemos que el enfermo mental, en tal sentido, es un discapacitado muy especial y no puede tolerar tales presiones. A eso podría agregarse que, muchas veces, la propia familia no soporta la habitualidad de sus quejas demandantes, plenas de contrariedades, y es frecuente que se lo expulse o se lo margine del núcleo familiar. Son contados con la mano los casos en que el medio familiar conviviente se aviene a encargarse de él; es más probable que lo hagan los hogares sustitutos, que sus parientes directos. Como argumento de lo que expongo, ofrezco mi experiencia, que la expondré más adelante en el desarrollo de este trabajo. Y como prueba real, vale la proliferación de pequeños asilos, hogares, geriátricos o clínicas psiquiátricas para crónicos; así como la multiplicación actual de los lugares para discapacitados de toda índole a fin de alojar al enfermo. Es lamentable señalar que no siempre en estos lugares se le brinda un buen trato al paciente, y, además, en muchos casos, tienen precios inasequibles. Si faltara probar más lo dicho anteriormente, vale también la cantidad enorme de vagabundos (homeless) que viven en la calle, que han sido dados de “alta” y son rechazados por la familia y por el propio hospital. Acciones que se toman con el argumento de que “ya no tienen más cama” o al resguardo de manifestaciones grandilocuentes sobre la des-institucionalización de los Hospitales Psiquiátricos, que en realidad, son deshospitalizaciones encubiertas (Iacoponi, Luisa, 1999). Del Estado, ni hablemos, porque con la gran excusa del progreso de la desmanicomialización, hecho con fines benéficos, altruistas y filantrópicos, se quita la responsabilidad sobre el en-

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fermo. Adopta el criterio de que sea la propia sociedad la que se encargue de sus discapacitados. Esto trae como resultado dejar en completa soledad a la familia del enfermo –aun cuando ésta tenga la buena voluntad de ayudar al paciente, situación extraña, pero factible– en la ingrata tarea de responsabilizarse de un paciente que tiene abolida la iniciativa y no puede valerse por sí mismo; en otras palabras, se debe hacer cargo de un ser dependiente. Mientras, el Estado se queda con los predios actualmente ocupados por los hospitales sin mejorarlos, quizá para obtener en un futuro una mejor renta. Para que lo dicho no quede como una acusación vacía, invito al lector a la búsqueda de un Hospital de Día estatal –no privado– para guarecer un enfermo egresado en las condiciones antes expuestas, y veremos que no hallará ninguna institución –con excepción de que el paciente haya estado allí internado con anterioridad–. El hecho es que no hay nada previsto ni creado, fuera de los Hospitales de Día intrahospitalarios, o de las Obra Sociales, que limitan su permanencia a un lapso breve, o los Hospitales de Día privados, cuyo acceso cuesta muchísimo dinero que muchas familias no pueden pagar. Por ello, considero que, como disciplina, la Rehabilitación Psiquiátrica, con Trabajo e Inserción Social [RePTIS] será en el futuro la manera adecuada de pensar y encarar un tratamiento, desde el momento mismo en que nos ponemos en contacto con el enfermo. Haciéndonos también responsables del problema familiar, con un núcleo que tendrá, ante sí, la desesperante angustia de cargar al paciente, durante muchos años. Nadie –digámoslo sin ambigüedades– se acordará de esa pobre familia; aun, en los peores momentos de las recaídas, pues ya sabemos que, como reza un viejo adagio español: Un loco hace mil. Por tales motivos, la mayoría los rechazan. Es más, algunas veces, los vínculos familiares más importantes en el momento de la crianza de los hijos (en caso de que el enfermo sea el padre o la madre) no pudieron ser ejercidos, por la dolencia mental que los aquejaba Los descendientes (sus hijos) no han podido establecer el lazo de afecto, amor o cariño con el progenitor o progenitora biológica. En la mayoría de los casos, esos hijos han sido nutridos y cobijados por una tía o un tío, o quizás con algún pariente, con quienes han desarrollado un lazo familiar, a veces algo endeble. Por cierto, a su progenitor biológico, en la mayoría de los casos, realmente no lo conocieron por la enfermedad que portaba, o porque tampoco quisieron hacerse cargo de él. Por ello sostengo que la Rehabilitación Psiquiátrica será, en el futuro promisorio de la psiquiatría, un capítulo ineludible del tratamiento. Y se constituirá en eso, porque es la forma de observar, clínica y científicamente, qué es lo que hace progresar realmente

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al enfermo desde el punto de vista subjetivo en el seno de su enfermedad mental. Asimismo, para que se sienta y se muestre con una conducta aceptable, que favorezca su inserción en el medio laboral y social, última fase para modificar su mórbida trayectoria. Demostraremos, pues, que en la Historia de la Psiquiatría, la locura estuvo primero, en manos de la magia y la superchería; luego, se equiparó al enfermo mental con un delincuente; paulatinamente, se comenzaron a estudiar con entusiasmo las alternativas para aplicar, con éxito, los diferentes métodos de terapia laboral o laborterapia. Todo, con el fin de desvirtuar la instalación progresiva del efecto nocivo de la enfermedad mental sobre el psiquismo y sobre su entorno o medio social, a medida que surgían más evidencias sobre los trastornos cerebrales que aquejaban a los enfermos mentales y a la clasificación taxonómica de los mismos. También en la Argentina, como veremos, se ha tratado con notoriedad esta contrapartida y este desafío. Por supuesto, luego de atravesar el extenso lapso del período mágico ya señalado, al igual que el resto de las civilizaciones, se logró avanzar sobre él, y desvirtuar la consideración del alienado con la misma categoría que el delincuente. El posterior período científico, que sobrevino a los cambios en la terapéutica, valió para que muchos hombres ilustres de la historia psiquiátrica del país pudieran hacer realidad lo que tantas veces se intentó: Cuidar bien al paciente mental, aun sin la posibilidad de poder curarlo totalmente. Reseña histórica general Si tuviéramos que hacer un estudio completo de la realidad histórica de la psiquiatría, que abarcara desde la Antigüedad hasta el momento actual, y que incluyera, por supuesto, estas tierras, resaltaría, desde el inicio, la postura ancestral del hombre frente a la locura. Al respecto, hay evidencias de que en la Antigüedad, se eliminaba al alienado aun antes de cometer un acto propio de su enfermedad. En Roma, los retrasados mentales o discapacitados eran despeñados desde la roca Tarpeya del antiguo Capitolio. Desde ese lugar, también se arrojaban al vacío a los traidores y criminales, sin miramiento alguno. Es decir, tanto los delincuentes como los locos compartían la misma categoría y eran puestos en una “bolsa común”. Expulsados, marginados y humillados por la burla, no podían, siquiera, tener el más mínimo contacto con otros seres humanos. Se los consideraba portadores de cerebros incompletos, carentes de

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la capacidad de mejorar o cambiar la conducta. Aún no existía la concepción de que el cerebro y la conducta humana se completan en la articulación biosocial del hombre, y pasarían siglos para que dicha idea pudiera instalarse. Mientras tanto, los locos o los delincuentes eran como “niños lobos” o chicos abandonados, sin herramienta cultural alguna que les permitiera pensar y mucho menos progresar como seres humanos (Thiegui, 2004). Por otra parte, la prehistoria en Mesoamérica también indica una situación similar; por ejemplo, los hallazgos encontrados entre los mayas, en las piedras esculpidas de Monte Albán (México), en donde se hallan grabados de hombres maltrechos, lisiados, defectuosos (Los danzantes), que algunos antropólogos atribuyen a discapacitados que estaban destinados a la muerte por no considerarlos como seres humanos (Les Mayas, 2004). Desde el comienzo de la civilización el hombre utilizó conjuros y rituales mágicos para defenderse del alienado visto, en el saber colectivo, como mensajeros de la muerte. Se buscaban fetiches, payés, o amuletos cargados de las gracias del Cielo, de los dioses, de los espíritus superiores; se utilizaban tatuajes; se les aplicaban tormentos; se realizaban rituales con danzas, etc. O bien, se los burlaba o se acudía a invocar al Diablo para conjurar el mal del contagio potencial que –presumían– provocaban los insanos. En torno a este tema, tenemos testimonio en muestras de infinitas supersticiones descriptas por Fernando Nicolay, James George Frazer, Juan Cortés y Florence Gatti, Gregory Zillboorg, y hasta por el mismo Philippe Pinel. Pinel –de quien hablaremos luego, extensamente– describe, por ejemplo, que durante siglos se practicó en Besançon (Francia) la Fiesta del Santo Sudario, que consistía en la danza que realizaban miles de personas congregadas en torno a la plaza del pueblo, quienes, con gritos y exorcismos, hacían gala de que el maligno no podía poseerlos con la locura. Se los denominaba “los endemoniados” (Traité Médico Philosophique sur L’Aliénation Mentale de 1809 - Pinel Ph., 1809). (Las citas bibliográficas del libro figurarán como Traité…). Los exorcismos y las penas contra los alienados están vinculados al nacimiento de un modelo de represión o de sanción para con los que se hallan fuera de sí, que, como decía Jean Bodin, el famoso inquisidor, se les debía imponer el castigo de la tortura y del fuego. De todos modos, a este primer período mágico-religioso, le sucederá el hospital filantrópico, o laico, cuyo exponente fue Philippe Pinel [1745-1826] y luego, Esquirol [1772-1840].

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Sabemos que en Occidente, Hipócrates [460 a.C.] fue el primero que advierte sobre el origen natural de las enfermedades mentales, así como el remedio de las dolencias, ayudando a la naturaleza (vis medicatrix natura). Por ejemplo, al describir la epilepsia, enfermedad sagrada –morbus sacer– respecto de la cual afirma que no le parecía ni más ni menos sagrada que el resto de las enfermedades. Este médico griego instaló, también, la teoría de los humores, para describir ciertas dolencias mentales compatibles con la naturaleza (physis), que reconocerían un carácter endógeno y serían propias de cada paciente. Dichas enfermedades debían ser siempre investigadas, pues estaban presentes en la herencia del sujeto y en sus antecedentes. Hipócrates describió seis tipos de enfermedades: la phrenitis (deliro más fiebre); la manía; la melancolía producida por el estancamiento de la bilis negra (atrabilis); la epilepsia; la histeria a causa del útero migratorio y las afecciones posparto. Asimismo, mencionaba que los cuatro humores se hallaban en concordancia con los cuatro principios universales, dictados por Empédocles: agua, aire, tierra y fuego. Para Hipócrates, la flema era compatible con el agua, los sujetos que entran en esta categoría son tranquilos y racionales; la bilis (amarilla), en concordancia con el fuego, propia de los seres coléricos y violentos; la bilis negra, con la tierra, genera personas melancólicas, y la sangre asociada al aire, brinda sujetos sanguíneos, idealistas y esperanzados; la melancolía era producto de la bilis negra sin descargar y acumulada, la atrabilis. Continuó estudiando este aspecto Galeno [130200 d.C.] en Roma. Éste tuvo el mérito de haber clasificado a las perturbaciones psíquicas en orgánicas (por lesión, alcohol, etc.) y en anímicas, causadas por impresiones anómalas (phantasis), además de las causadas por el temor y la desesperanza (dysthymias). Se adelantaba aquí, al concepto de la etiología por causas morales. El equivalente moderno del sintagma “causas morales” es “causas psicológicas”. Este sustantivo fue acuñado recién con la “psicología descriptiva clínica”, a partir de la segunda mitad del siglo XIX, con John Stuart Mill [1806-1873], Alexander Bain [1818-1903], y Hermann Lotze [1817-1881]. Retomando lo dicho sobre la Antigüedad clásica, recordamos que Aulio Cornelio Celso [25 a. C. -50 d. C.] proclamaba directamente el castigo ejemplificador para los alienados, para sedarlos. Siglos después, Boerhaave apoyó el método a través del tratamiento por inmersión sorpresiva en agua fría, al cual adhirió Reil y William Cullen; éste último se desprendió luego de los métodos violentos. Reil, le agregó el ingrediente de la sorpresa y de lo imprevisto: modo que llamó cura por el miedo, lo que le

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acarreaba al alienado, y con razón –en este sentido, la víctima– una profunda indignación (Pinel - Traité…, op. cit., p. 324). Como bien dice el Dr. Edgar Phillpott, ex Jefe de Psiquiatría de Talleres Nacionales Protegidos que los hospitales psiquiátricos tienen su nacimiento en Oriente, especialmente en Bagdad, en el año 792. En ellos, se les asignaba tareas a los alienados como parte del tratamiento. De todos modos, no sabemos mucho de los métodos y modelos empleados en dichas instituciones, así como desconocemos sus fundamentos. También se destacan los nombres de Avicena (Persia), de Averroes y de Maimónides (España) (Phillpott, 1964). En Occidente, los primeros hospitales generales nacieron en la Roma Antigua. En ellos se buscaba programar personal de enfermería, especialmente femenino, más que a los médicos propiamente dichos. Pretendían dar albergue, atención para calmar el dolor, ejercer la práctica de las fricciones y cuidar al enfermo psiquiátrico. Con este fin, las mujeres reemplazaban a los médicos y estaban al lado del enfermo, cuando los galenos no se hallaban presentes. Uno de los primeros albergues fue el fundado en la isla de Esculapio, que surge ante la necesidad de atención a los enfermos contagiados por una peste traída por los griegos. Tal hospital se llamó San Bartolomé, y se lo considera como el primer Hospital General. En Ostia (Italia), una cristiana, tan rica como generosa, llamada Fabiola, fundó un hospital que fue famoso por sus recursos humanos, que posteriormente pasaron a la historia como enfermeras. Ella tomó preeminencia por la polémica que despertó, pues siendo divorciada y vuelta a casar, donó mucho dinero a los enfermos generales y mentales, a esta causa benéfica. Dicha mujer, primero fue rechazada por la Iglesia, pero luego de su muerte, en el 399 d. C., fue beatificada por San Jerónimo, su antiguo predicador. Posteriormente, surgen un sinnúmero de hospitales, fundados por distintas órdenes religiosas que incorporan la enfermería en el cuidado a los enfermos, como la de San Juan de Dios, los Benedictinos en Montecassino, el Monasterio de Palermo, en el 509 d. C., los Templarios, etc. Las hermanas Agustinas fundan el Hôtel Dieu en París; San Camilo Lellis y los Terciarios Franciscanos instituyen otros más. Así se desarrolla, a grandes rasgos la situación de los aquejados, hasta que en el siglo XIX, aparece en escena Thomas Fliedner [1800-1864] nacido en Eppstein fundando su primera Escuela de Enfermería en Alemania, ayudado por su esposa y Elizabeth Fry [1780-1845]; en 1850 se sumó la no menos famosa Florence Nightingale [1820-1940] en Inglaterra. Dimos cuenta de este racconto porque los hospitales generales tuvieron una

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intensa actividad, no sólo como escuelas médicas, sino también, como escuela de enfermerías o, como se llamaron inicialmente acompañantes de enfermos, y a la vez se dedicaron al cuidado de los enfermos que albergaban, sobre lo cual, a través de mis investigaciones, pocas veces se hace una mención elogiosa de su importancia (De Fabiola a Fliendler y la Primera Escuela de Enfermería, 2004). Sin embargo, en Occidente, desde la más remota Antigüedad, el tratamiento de la locura a través del trabajo estuvo siempre presente. Por ejemplo, así lo recuerda Juan José López Ibor, cuando se refiere al primer hospital de enfermos mentales llamado Hospital dels Ignoscens, Folls e Orats (Hospital de los ‘Sin saber, Locos y Dementes —el término ignocens es el equivalente moderno de retraso mental; antes: oligofrenia—. Esta institución fue fundada por el sacerdote mercedario Juan Gilabert Jofré [1350-1417] el 1º de junio de 1410 en Valencia— principios del siglo XV— y lo pone bajo la Protección de la Virgen de los Desamparados. Entre los principios enunciados para el tratamiento, citaba las reglas que luego repetiría Felipe IV para los enfermos en general: … amén de tenerles piedad, deberán trabajar en todos los ministerios y servicios y […] en hilar, bordar, hacer costuras y rosudas donde pondrán cuidado los regidores […] (subr.mío). Esto representa la primera referencia al trabajo como tratamiento aplicado al enfermo mental, pues agrega que siendo enfermos como todos los demás, justo es que se le apliquen los remedios necesarios […] entre ellos, el quitarles las cadenas que lo contengan (López Ibor J.J. , 2008). Dicho hospital funcionó durante 135 años, desde 1410 hasta su incendio y su desaparición en 1545. La posta de esta institución fue tomada por el Hospital de Zaragoza, que fue un centro modelo de atención y al que todos se refieren como el primero en esta materia, según nos refiere el propio Pinel, aspecto que trataremos cuando veamos el modelo del maestro francés. En la Argentina, fue Celestino Arce quien toca el tema de manera específica; en la página 41 de su Tesis, nos refiere que el trabajo es un instrumento precioso que debe ser implementado como tratamiento de manera sistemática (Celestino Arce.1881). Retrocederemos nuevamente en el tiempo para hablar de la era demonológica, que proyectó en la locura toda la maldad del ser humano, con la concepción de que sólo el fuego de la hoguera podía remediar este mal. Se abundó sobre el tópico, especialmente, en el tratado del Malleus Malleficarum (El Martillo de las Brujas) escrito en 1492 por J. Sprenger y H. Kraemer (ambos dominicos), para realizar el diagnóstico de las brujas, por ende,

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de los alterados o privados de la razón. Pero previamente, otras concepciones, como la de Santo Tomás [1225-1274] en el siglo XI, fueron altamente beneficiosas, al expresar que el espíritu del ser humano jamás enferma, y, por consecuencia, los insanos carecen de una enfermedad del alma —como sostenía el criterio vulgar— debiéndoselos respetar y amar como a otro ser humano (Santo Tomás de Aquino. Summa Teológica. Tratado del Alma. Q.6 intr.-q.23-q.24). Como puede apreciarse, tal concepto no fue tomado en cuenta por los nefandos monjes que escribieron ese pernicioso tratado (Malleus Malleficarum). Sin embargo, dicho texto, incluso en la actualidad, es expuesto, anacrónicamente, como exponente de una Iglesia perimida, que tuvo lamentable vigencia en una época de la historia de la humanidad, y sobre la que pidió perdón expreso Juan Pablo II, por los excesos cometidos. Paracelso, Theophrastus Bombastus von Hohenheim [14931541], a fines del siglo XV y principios del siglo XVI, desvirtúa la locura como proveniente de un origen sobrenatural. Si bien el pensamiento del talentoso médico suizo es un tanto oscuro y difícil de entender, pues incluye una cosmovisión alquímica del hombre, insiste en que la locura es connatural al hombre y posee remedios naturales que obran como antídoto de ella. Introduce el láudano para algunas enfermedades emocionales; su aforismo recorre el mundo: “… que no sea de otro quien puede ser dueño de sí mismo” [Alterius non sit qui suus esse potest]. Paradigma hecho, quizá, en honor al significado estricto de alienación, de sentirse ajeno, extraño (alienus) que lo hace distinto de sí mismo y extraño a los demás, y que da a entender que el enfermo siente que perdió la libertad con la enfermedad (Nerio Rojas, 1956). Hubo otros grandes médicos, como por ejemplo, Willis y Sydenham, que si bien son importantes en otros aspectos, en lo que atañe a la rehabilitación, no ocupan históricamente un lugar preponderante para su tratamiento. Mientras tanto, en el mundo se habían hecho avances increíbles en rehabilitación psiquiátrica. Uno de ellos fue la creación de la famosa y legendaria Aldea de Gheel (Bélgica) instituida como Centro Universal para la Rehabilitación y Recuperación del enfermo mental. Centro que dio motivos de asombro a toda Europa, como veremos luego. Pero antes trataremos las supercherías y leyendas en torno a la locura, en el ámbito del Río de la Plata y de la España colonial.

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Supersticiones y leyendas en el Río de la Plata de la España colonial En el Río de la Plata, las creencias y supersticiones no iban a la zaga, ya que casi todas eran importadas de la España colonial. Sin embargo, hubo un ensamblaje de ellas que dio lugar en América al gualicho, brujería, añanga o diablo de los guaraníes. Cuenta Daniel Granada que los españoles tomaron por asimilación mágica los usos, lenguajes y aficiones de los indios autóctonos, con los cuales (...) ataban su destino pues luchaban contra el maleficio (….) tratando en vano, de extirpar tamaña pestilencia ideológica (Granada, Daniel, 1949). Los magos, hechiceros y brujos, criollos y mestizos, usaban hierbas como el chamico, la coca, el achuma, etc., contra los demonios de la locura. Había, como en Europa, accesos de histerismo y de contagio que eran vividos como posesiones demoníacas, y el exorcismo era su remedio. Un lema regional tabú y prohibido de decir, pues daba por supuesto un hedonismo desenfrenado en estas playas era: En este mundo no me veas mal pasar, que en el otro no me verás penar. Tema que se repetía con frecuencia (Granada..., op. cit., pp. 62). Se hallaba presente el horror a las salamancas o cuevas misteriosas y encantadas en donde se escondía el mal, llenas de misterios [Granada..., op. cit., pp. 67-73]; o bien, las almas en pena, que se encontraban en manifestaciones ígneas cerca de los cementerios, como la luz mala, en la vecindad de los huesos de muertos sentenciados como criminales o locos (…); o bien como manifestaciones de otro mundo (Granada..., op. cit., 101). Juan B. Ambrosetti nos refiere que en el Noreste argentino era frecuente ver a las mujeres despenadoras, que liberaban al moribundo de una agonía prolongada, con el peligro de quedar su alma errática sufriendo, penando, y lo hacían con un golpe certero en la espalda que le causaba una muerte en paz (Ambrosetti, J.B.1976). Otras costumbres muy extrañas consistieron en buscar el basilisco, animal fabuloso con forma de huevo, y de otras supersticiones terapéuticas (Ambrosetti…, op. cit., pp. 46-749), la ligadura, daño mágico causado con un pañuelo atado a un sapo, que anula la voluntad y hace recuperar afectivamente la mujer que el hombre ama (Cárcamo, 1992). Como se ve, por aquella época y en esas regiones, no existía interés de tratar las dolencias por medio de la labor o el trabajo. Mal podían existir tales medidas si no había trato alguno con el sufriente a causa de la negación de la enfermedad, encarada más por el aislamiento, el terror o la conjura contra la posesión demoníaca. Los esquizofrénicos paranoides, con “delirio de influencia”, eran perseguidos durante la vigencia de la Inquisición americana, no

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menos injusta, castigadora y cruel que la europea, según nos cuenta Medina, citado por Daniel Granada (Granada, op. cit., 158). Por su parte, José Ingenieros nos informa que durante la España colonial y hasta el 1700, no había médicos sino sólo curanderos y hechiceros, quienes eran consultados por clases bajas y no tan bajas. Más tarde, hubo mujeres-curanderas, famosas, que tuvieron importancia en las luchas militares, como la célebre vieja Pilar, la vieja María, o la chilena Mamá Culepina, según relata el Dr. Eliseo Cantón, quien intervino activamente en casos relevantes (Lardies González, J. Casais A. de Corne. Fiz Antonio Fernández, 1977). De todas formas, como dijimos, una de las instituciones europeas que, al principio, nació como leyenda y mito, fue la legendaria Aldea de Gheel, en Bélgica. Dicho establecimiento dio frutos a un modelo hasta hoy recomendado por los principales especialistas en psiquiatría social, que bien podría denominárselo como una forma embrionaria, avant la lettre, de la hoy llamada Comunidad Terapéutica y Open Door. Me fue bastante difícil tener acceso al modelo de dicha Aldea terapéutica o saber exactamente cómo funcionaba, pero hallé buenas descripciones en Charles Féré, de donde extraigo los principales lineamientos del modelo aplicado. El “modelo de la aldea de Gheel”, en Bélgica Estamos obligados a describir este modelo, que en un comienzo empezó con la influencia del mito y del pensamiento mágico, pero que poco a poco, se transformó en un modelo de tratamiento. Éste, deliberada o indeliberadamente, fue adoptado por muchos países y sociedades, en virtud de los extraordinarios avances que brindó a la psiquiatría; especialmente, en el área del enfoque social del tratamiento del enfermo mental. Su influencia fue enorme, universal, tratada en innumerables textos y libros de Psiquiatría, desde el año 1000, pasó a través del tiempo y mantuvo su influjo hasta los siglos XVIII-XIX [1783-1888] y siglo XX [1962], como estudiaremos. Según refiere la leyenda, en el año 400, la hija de un rey de Irlanda, llamada Dimpna o Dymphrae —según Diego Ruiz (ver bibliografía)— se escapó de su país, huyendo de la maldad de su padre, acompañada de quien era su sacerdote y confesor. Esto provocó la ira y posterior persecución por parte del mismo, que los alcanzó en Gheel. Allí dio muerte al cura y decapitó con sus propias manos a Dimpna, su hija, quien fue enterrada bajo una lápida y venerada como mártir. Posteriormente fue canonizada al igual que su confesor, y

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en el lugar se erigió una iglesia. Según la tradición, comenzaron las peregrinaciones al lugar con el fin de venerar a la santa, y, al observarse las curaciones de todo tipo de enfermos, especialmente de insanos, que sorprendieron por su carácter espontáneo y fulminante, de inmediato fueron tomadas como milagrosas. Ello obligó a la construcción de un pequeño albergue para los peregrinos, futura sede de una cámara de enfermos. Quienes acudían en búsqueda de sanación se dirigían en cuclillas hasta la lápida, bajo la cual estaba enterrado el relicario de Santa Dimpna, para obtener su curación (Postel y Quetel, 1987). Pronto, la cámara de enfermos se convirtió en una suerte de enfermería y, con el correr de los años, en la antesala de una colonia psiquiátrica, que se asentó hacia 1862, como propiedad del Estado de Bélgica. El tratamiento del enfermo mental se anexó al tratamiento de la familia, después de la fecha señalada: los enfermos quedaban internados, pero con un sistema de puertas abiertas, que —como sabemos— recién se hizo efectivo en el siglo XIX. Más curioso aún, es el hecho de que un autor partidario acérrimo de la teoría causalista de la “degeneración” para explicar la enfermedad mental —como es el caso de Charles-Samson Féré [1852-1907]— haya sido, al mismo tiempo, el autor de un extenso panegírico sobre las bondades del tratamiento individual, familiar, laboral y comunitario de los enfermos mentales. Incluso, puso como ejemplo, en el mismo libro, la famosa Aldea de Gheel, para el tratamiento de los alienados (Fére Charles, 1888). Dice Féré, haciendo un racconto importante de la visita que tuvo a la Aldea:... la organización del trabajo manual (...) ocupando los talleres (...) sirven de derivativo a los enfermos a la obsesionante nostalgia de la libertad —pero aclara— el tratamiento de familia era la adopción de los enfermos mentales por los aldeanos... Especifica que había tres formas de asistencia familiar: 1) el aislamiento individual sin la familia (no conveniente); 2) la colonia anexa al asilo cuyos enfermos convivían con las familias que los adoptaban y 3) la colonia libre de la familia (Féré Charles, 1888, op. cit., pp. 132-133). Gheel era, en 1888, una ciudad de cinco mil habitantes, situada en el antiguo departamento francés de Deux Nethes. Por aquel entonces, tenía seis parroquias, un municipio de diez mil hectáreas, con cultivo del suelo, pero sin industria. La reacción de la población ante la llegada de los alienados fue, desde todo punto de vista, continente y receptora hacia el enfermo, aun cuando éstos ascendían año a año en considerable proporción. Por ejemplo, en 1840 había 711 enfermos, y en enero de 1883, sumaban 1668. El tratamiento familiar fue el primero instituido a los enfermos, que se alojaban en las casas de los colonos. Éstos los albergaban, y no sólo les prodigaban casa y

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comida, sino que también, los integraban a sus familias. Lo notable —remarca Féré— es que veinticinco años después de que la Aldea tomara prestigio como modo de tratamiento, el lugar no era comparable a ningún asilo dada la mejoría que tenían los insanos. En la enfermería, se alojaban los que llegaban durante cinco días a fin de estudiarlos socialmente en su conducta y darles destino. Si sus condiciones no mejoraban, eran internados en un lugar aparte, por razones de conveniencia sanitaria, pues adquirían el carácter de enfermos agudos, con alucinaciones y delirios, ataques de violencia o se volvían renuentes a comer. Por lo tanto, eran internados definitivamente en un lugar especial, ya que no podían tener grupo familiar conviviente aceptable (Féré, Charles, op. cit., pp. 135-136). Los otros enfermos, potencialmente adaptables, eran considerados aptos para vivir en familia. Mientras tanto, durante la estadía del paciente: … el hospedero debía proporcionarle una habitación de dos metros y medio de alto, por dos metros de ancho, y tres de largo, que eran utilizadas por la noche (...) durante las tareas del día los enfermos se mezclaban con la población sana, no afectando a los lugareños y mezclándose con ellos, haciendo vida común en la calle, sin provocar desorden o escándalos (...) no alarmaban a nadie (…) y hasta los niños pasaban sin detenerse...(sic). Una vez hallado el lugar familiar conveniente, pasaban a convivir en éste. El progresivo crecimiento de Gheel —dice Féré— y el éxito del vecino lugar, en Lierneux, preparaban un auspicioso tratamiento familiar. Féré llama a esto “familiar”, incluso cuando, en realidad, se trataba de un tratamiento comunitario, pues las familias conseguían tutores responsables para los enfermos: … que no se alarmaban por sus crisis o ataques, no les temían, les conseguían una valiosa ayuda (…) una mejor existencia para los enfermos… Como dijimos, esta experiencia modelo comunitaria no sucedió en vano, pues la reflotará, muchos siglos después en 1962, nada menos que Gerald Kaplan, como paradigma de los consejos que allí se aplicaron para trabajos comunitarios con los enfermos mentales. Todo ello nos hace reflexionar en torno a que el progreso no siempre se halla por delante de los acontecimientos, sino que puede estar al alcance de la mano en el propio pasado, y en la historia de las ciencias. Ciertas formas de tratamiento en la Argentina, como la Colonia Cabred, tomaron este modelo, porque seguramente conocían las experiencias de la Aldea de Gheel por tradición oral o escrita, ya que numerosas tesis doctorales argentinas, como la de Magliore, cita el lugar como sede y exponente para la recuperación psiquiátrica. Es más, pensamos que todavía podría repetirse la experiencia con

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más tecnicismo en nuestro país, u en otros, según lo señala el propio Gerald Kaplan, como veremos más adelante. El “modelo de Phillipe Pinel” Ahora bien, enterados en Francia de la existencia de los hospitales españoles citados (Valencia y Zaragoza), en 1791 —después de la Revolución Francesa de 1789—, el Comité de Mendicidad de París encargó a Phillipe Pinel y al alienista escocés William Cullen [1710-1790] que combinaran la visita al Hospital de Zaragoza. Ambos quedaron sorprendidos y deslumbrados con esa institución, por el trato prodigado a los enfermos como resultado de la concepción filantrópica y humanitaria que imperaba. Ello se ve traducido en las numerosas referencias al establecimiento, tomándolo como hospital modelo, en el famoso Tratado de Pinel. Al referirse al hospital, lo trata como un verdadero modelo a seguir. Remarca que en el propio establecimiento de salud rezaba un cartel que expresaba: Para todos los credos, para las todas las personas incluso de otros países, sin cadenas (…) Urbis et Orbis (Traité…, pp. 237-238). El caso es que, en 1792, Pinel libera de las cadenas a los alienados en la Bicêtre —con algunas reservas críticas del hecho histórico, que refiere Roudinesco (Roudinesco, 1966) —, inaugurando un ciclo famoso de filantropía humanitaria para el tratamiento del alienado. Pinel desprestigió la reclusión innecesaria, ensayando sagazmente la investigación del entorno y la realidad del enfermo, así como las causas precipitantes de las enfermedades mentales agudas; restringe el uso inmoderado de la contención física, de las celdas de castigo, y finalmente, se pronuncia sobre el trabajo, como la “Ley fundamental” de todo Hospital Psiquiátrico o Asilo. Dice (traduzco libremente): … se los debe conducir a su trabajo, único garante para permitir la salud, especialmente su trabajo original, preferentemente, con celo y perseverancia [...] buscando estructurar una curación sólida y segura [...] y el ejemplo viene de Zaragoza (España) donde se busca cultivar la tierra, los vegetales, frutas y viñedos [...] así como obtener los frutos de su industria que se fabrica [...] luchar contra la pereza, la indolencia y el ocio, que son las peores prácticas para el enfermo mental. Instituye que el trabajo sea obligatorio con la otorgación de un peculio pequeño, con una labor de cinco horas en verano y siete horas y media en invierno [...] quedando para las mujeres los talleres de costura a realizar de manera sistemática [...] es bueno revivir el amor a las Bellas Artes, la literatura, la ciencia y la música en los enfermos. Aboga que el Asilo sea como una gran familia [...] compuesta de seres humanos [...] a los que se los reprimirá cuando se exciten [...] sin

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exasperarlos [...] donde el Jefe… [Superintendente] debe ser el ejemplo moral referencial de todos. (Pinel, Traité…, op. cit. Cap VII. 237-264). Este último texto (subrayado mío), da muestras del valor que le adjudicaba Pinel al ejemplo de la virtud por parte del Director o Jefe del Servicio que le tocara actuar. Pinel hizo su obra en la Bicêtre desde 1753 a 1795, y luego en la Salpêtrière, teniendo como testimonio la famosa pintura de Robert Fleury liberando a los alienados. Fue aplaudido por todo el mundo científico de la época, incluso a costa —según Zillboorg— de exponerse frente a la cúpula revolucionaria francesa. Este aspecto es desmentido por Roudinesco, quien enfatiza que jamás existió una orden de destitución de Pinel por parte del entonces auditor de los hospitales, M. Voisin. Para la autora, Pinel no estuvo jamás amenazado por nadie de la cúpula revolucionaria como lo cuenta la historia oficial, y para sus logros obtuvo apoyo del mismo Voisin, a la sazón concierge, del hospital antes de Esquirol, el gran discípulo de Pinel. Para Mde. Roudinesco, el Asilo se gesta en el momento que Voisin se queda definitivamente como “portero-conserje” (en la Argentina, llamado mayordomo) del hospital, y Esquirol toma a su cargo la conducción del nosocomio, luego de Pinel. Los comienzos de la psiquiatría en la Argentina Introducción: Hemos estudiado las supercherías y leyendas que abundaban en la época de la Colonia. No funcionó, en esa época, ningún modelo terapéutico, ni tampoco los enfermos mentales tuvieron una acogida favorable por parte de la población de la Gran Aldea, como fue llamada la ciudad en sus albores. Ya José Ingenieros, en muchos de sus comentarios, nos habla de ello describiendo, con crudeza, no sólo el aislamiento de los dementes y la magia cruel que les era aplicada, sino también, el poco grado de contemplación y de piedad que se tenía para con los mismos. Los psiquiatras sabemos muy bien que, desde tiempos inmemoriales, la locura y la muerte están, indisolublemente conexas, en el inconsciente colectivo. Por supuesto que nuestra región no fue la excepción y, como tal, fueron tratadas las alteraciones de la salud mental y la de los alienados en general. Mucho se ha escrito sobre el tema que vamos a desarrollar y se han confeccionando estudios clásicos y novedosos sobre las diversas concepciones sobre la locura, la marginalidad, la peligrosidad y el encierro de los enfermos mentales considerando la igualdad de sus condiciones con los delincuentes comunes. La historia de la psiquiatría

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en el Río de la Plata, así como de las prisiones y la criminología, desde el 1600 y durante los siglos XVII-XVIII-XIX y el siglo XX, se hallan dentro de un contexto, quizá algo inferior, pero no tan diferente del de las ideas europeas y de los EE.UU., respecto al criterio del tratamiento de la locura y la criminalidad, ambos consideradas, desde el ancestro, como equivalentes. Refiero esto luego de haber leído, exhaustivamente, tanto los documentos históricos, como los datos actuales vinculados a las instituciones en materia de salud mental, y circunscribiéndome a los tratados clásicos, como el de José Ingenieros (Ingenieros, J. ,1919); la obra de Osvaldo Loudet (Loudet, O., 1971), hasta los más contemporáneos como el de Hugo Vezzetti (Vezzetti, H., 1988), por citar algunos de los más importantes. Otras obras contribuyeron a rehacer la historia hospitalaria de la época, como la de Horacio Madero y José Penna, en 1911. Considero que no es una facultad especial del historiador juzgar épocas y tiempos, retrospectivamente, con desmesura —tanto para exaltar como para denigrar los hechos pasados— llevados por la axiología que rige en el momento que se estudia los eventos sucedidos. Sino que me parece una virtud del estudioso el saber valorar, con justeza, el momento en que se desarrollaron los acontecimientos, tomando la trascendencia de los hechos imperantes por entonces de una manera racional e imparcial. Si no lo hacemos, podemos caer en la trampa de juzgar calificando de terribles e infames los eventos o la sucesión de circunstancias que, a la luz de nuestros días, sólo representan excesos de crueldad o la implantación de normas injustas y desatinadas. El vocablo jónico historie significa información, averiguación del pasado. Vale tanto para los actos humanos positivos, como para dar cuenta de los hechos negativos de la historia, teniendo presente que, incluso por más oscuros y tenebrosos que hayan sido los tiempos en que acontecieron, siempre ha quedado de ellos algo de bueno y de rescatable. Al decir de José Ortega y Gasset, los historiadores sienten la tentación de juzgar e interpretar la historia como si fueran hechos actuales, sin meterse en el tiempo y la vigencia de las ideas retrospectivas del momento en que tuvieron lugar, narrándolos como si fueran contemporáneos (Ortega Gasset, 1975). Así pues, especialmente en las décadas de los 60 y 70 del siglo XX, como veremos en extenso, se desarrolló una corriente antipsiquiátrica que comenzó con Michel Foucault, R.D. Laing, David Cooper, G. Bateson, Thomas Szasz, Francisco Basaglia, que se extendió por todo el mundo de una manera atrayente, romántica y cuasi verosímil. A esta concepción, a ultranza de la psiquiatría (antipsiquiátrica), no le ha faltado impie-

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dad para valorar la muestra retrospectiva de aquellas épocas en relación con la propia del momento en que se escribieron, los años 70. Pero considero que cada período histórico y social tiene su momento y sus circunstancias características. En la época colonial en un ángulo de la Recova del viejo Cabildo, fueron a parar los vagabundos y enfermos mentales, de uno y otro sexo. Garay, en 1580, siguiendo la costumbre real, fundó un hospital en las ciudades pertenecientes a España, vecino a una Iglesia eligiendo la manzana 36 (Ley Real 2- Tit IV- Libro 1º- Recopilación de Indias) que no pudo ser habilitada desde su comienzo por falta de recursos. Solo fue activada como tal una sede precaria atendida primeramente por los hermanos de San Juan de Dios en 1591 en el dominio de un vecino (Sr. Álvarez Gaitán) localizado en las calles hoy llamadas Reconquista y 25 de Mayo, once años después de la fundación de Buenos Aires. A dicha sede se la denominó Hospital –Ermita- San Martín (de Tours), por ser el patrono de la ciudad. Luego, en 1611, se dispuso que el hospital debía ser trasladado en el camino más frecuentado por pobres e indigentes y por ello se eligió la ruta que conducía al Riachuelo, en las actuales calles Defensa, México, Balcarce y Chile, siendo inaugurado el 11 de noviembre de 1614, según la fuente consultada (José Luis Cosmelli Ibáñez, 1975). La administración del hospital era la misma que antes de 1748, realizada por los Hermanos Bethlemitas o Betlemitas —llamados barbones por no rasurarse la barba— que suplantaron a la orden de San Juan de Dios. Los betlemitas tenían buena llegada a los jesuitas, y ocuparon sus predios cuando éstos fueros expulsados los primeros. El 15 de octubre de 1768, un año después de la expulsión jesuítica, el hospital se traslada nuevamente, por tercera vez, a un predio llamado Colegio de Belén (jesuítico) pero ahora con la presencia de los barbones. El ex Colegio de Belén fue llamado La Residencia, y se hallaba ubicado al lado de la Iglesia de San Pedro Telmo, en la manzana delimitada por las actuales calles Defensa, Humberto I (ex Comercio), Balcarce y San Juan. Entonces, el antiguo Hospital Ermita, que se llamó Santa Catarina, quedó para primeros auxilios en las calles citadas previamente, y el nuevo hospital pasó a denominarse La Residencia y actuó como Hospital General de Hombres hasta su demolición en 1863. Para evitar confusiones diremos que la calle Defensa tomó muchos nombres, como Altos de San Pedro, San Martín —por el Hospital—, hasta que Rosas le dejó su nombre primitivo en el actual barrio de San Pedro Telmo. El Hospital tenía un carácter nominal, sin tarea sanitaria alguna, carente de expertos que lo

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dirigieran y solamente con mayordomos que lo comandaban. Los escasos boticarios o barberos que llegaban de España se fueron al poco tiempo o desaparecieron. En 1622, la Aldea reunía cerca de mil habitantes, y los locos u orates estaban mezclados con los enfermos comunes, y existía un severo problema en la salud pública. Amén de ello, se habían entablado ciertas disputas entre el poder civil y el poder eclesiástico. La razón de ellas era que, si bien muchas órdenes religiosas se proponían cuidar a los enfermos, los intereses eclesiásticos no estaban tan dispuestos a cumplir con los ideales cristianos, como los tuvo el sacerdote mercedario citado Juan Gilabert Jofré. Este enfrentamiento ocasionaba un mayor aislamiento de los alienados que quedaban a la deriva y maltratados. En tanto que de su rehabilitación, no se hablaba y ni siquiera se pensaba. No hubo médicos hasta 1700, y sólo existían los mayordomos, en Europa llamados conserjes, especie de administradores de la institución, que daban rienda suelta a que los curanderos trabajaran a su gusto con los internos. Al respecto, podemos decir que los rituales usados para sanar en el interior eran similares a los empleaban localmente los indígenas en el pasado; por ejemplo, en el gran Tucumán, que abarcaba el Noreste argentino, se aplicaban los procedimientos quichuas; los territorios de la Mesopotamia usaban las fórmulas guaraníes, y en los Territorios del Sur los sistemas de los indios araucanos (Ingenieros, José, op. cit., pp. 3-11). Al lado del Hospital General de Hombres —o dentro de la manzana citada, no se sabe a ciencia cierta— funcionaba el Patio o Cuadro de Dementes, dedicado a los insanos, que poco a poco, fueron trasladados a los terrenos de La Convalecencia, entre marzo de 1854 y noviembre de 1865 al 69; primero egresaron las mujeres y luego, lo hicieron los hombres. El Hospital funcionó hasta septiembre de 1822, sede de la primera Universidad, y fue sucesivamente desactivado en 1852 y 1863 (Lardies, op. cit. 1977: 44-45). Respecto a los terrenos de La Convalecencia, primitivamente, fueron cedidos por don Ignacio Zeballos a los jesuitas; luego de su expulsión, quedaron en manos de los padres betlemitas, como el Colegio de Belén, hasta que el 11 de septiembre de 1815, el director Ignacio Álvarez Thomas [1787-1857] Director Supremo interino, dicta un decreto por el cual estos sacerdotes, deben irse definitivamente del Hospital General (Madero-Penna…, op. cit. 1911:70-71). Dichos clérigos, si bien hacían una obra colosal (G. Furlong, 1942, op. cit., 119-125), algunos de ellos carecían de una buena imagen, pues durante la conspiración de Álzaga,

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habrían realizado reuniones contrarrevolucionarias con el Padre Juan de las Ánimas —betlemita— justamente en La Residencia, lo que le valió su ejecución junto a Álzaga [1755-1812] por el Primer Triunvirato en 1812. Sin embargo, fueron llamados nuevamente al poco tiempo por el Gobierno, pero con estrictas limitaciones en su tarea (Meyer Arana, 1911). El traslado de los enfermos a la Convalecencia fue paulatino, pues —recordemos— se abatieron sobre la población, en aquel ínterin, epidemias muy severas. Una de ellas, secuelar de la época colonial, llamada tabardillo —tifus exantemático— en 1727. En esas circunstancias, la incipiente orden laica de la Hermandad de la Santa Caridad se destacó en la tarea humanitaria de enterrar a los muertos de la peste. Luego, la Hermandad tomó una misión caritativa y benéfica con las enfermas mentales y huérfanas, en la Iglesia San Juan Bautista en la esquina de Alsina y Piedras, todavía existente. Posteriormente, edificaron una capilla en San Pedro Telmo, donde se halla hoy la parroquia de la Inmaculada Concepción, en la esquina de Tacuarí e Independencia. Pero como el lugar era intransitable, compraron el predio de San Miguel Arcángel a la altura de Bartolomé Mitre al 800 que quedó como sede definitiva (Lardies y colaboradores, 1977: 44-45/ 9899 y Guillermo Furlong, op. cit., 238, y siguientes). Hubo muchos flagelos infecciosos en el medio, pero se recuerda el del cólera, en 1856, que asoló Bahía Blanca, y al año siguiente tomó todo el litoral, Corrientes, Entre Ríos y San Nicolás (área muy afectada). Por aquellos años (1857) se hallaba en Rosario, el inglés Thomás Hutchinson, que recomendó al Dr. Ricardo Gutiérrez el empleo de chlorodyne (mezcla de láudano, cannabis y cloroformo) obteniendo éxito contra la diarrea del cólera. Dicha epidemia, se cobró 1653 víctimas, cuando la población era de 170.000 habitantes. El otro gran azote sanitario fue la epidemia de la fiebre amarilla, Se consigna como comienzo oficial de la epidemia el día 27 de enero de 1871, cuando ingresa el primer enfermo al Lazareto San Roque, bajo la presidencia de Sarmiento, y tomó una virulencia altísima en los meses de marzo y abril. Entre el pánico, la menoscabada salubridad que existía en Buenos Aires, por la gran cantidad de las aguas cloacales servidas, el Gobierno nombró en 1870 a Juan Federico Bateman y al Ingeniero John Coghlan, con el propósito de sanear la ciudad, y solucionar sus problemas más urgentes. La contienda contra el Paraguay, debió terminar bruscamente por la epidemia, no solo en Buenos Aires, sino en Corrientes; esta última tenía once mil habitantes, de los cuales seis mil huyeron ante la peste, y mil murieron por la epidemia (Lardies, op. cit., 1977:102). Era de esperar que los asilos

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para los enfermos mentales en la metrópolis quedaran desprotegidos y sin fondos para cubrir los gastos de los hospicios en formación. Por la urgencia de la calamidad, se ordenó construir un Lazareto—como anexo al Hospital General de Hombres— en el predio de la manzana comprendida por las calles México, Venezuela, Caridad (hoy Urquiza) y 24 de Noviembre. Esta institución, en principio, se denominó Lazareto de San Roque; pasó a ser hospital en 1914 y, definitivamente, se lo llamó Hospital Dr. José María Ramos Mejía. Por entonces, el Lazareto ayudó enormemente durante la epidemia al hospital de infecciosos para paliar las mismas. En cuanto al Hospital de Mujeres, su historia es más intrincada y algo adelantamos. Está estrechamente ligada al Colegio de Huérfanas y a una sociedad laica: la Sociedad de la Hermandad de la Santa Caridad. Dicho ente fue creado por el vecino Juan Alonso González de Aragón, hombre laico, viudo de la Sra. Islas, que luego se hizo sacerdote en 1734. La sociedad siguió los pasos antedichos: estuvieron en el solar de San Juan Bautista (Alsina 820 y Piedras), luego en la esquina de Tacuarí e Independencia, comprando ulteriormente el solar donde se erige hoy la Iglesia San Miguel. Madero y Penna dicen que no se puede estudiar una institución sin dejar de lado a las otras (Madero y Penna, op. Cit. pp. 33-64). Sumariamente diremos que la Hermandad de la Santa Caridad había solicitado la venia eclesiástica como orden por Juan de Aragón, y veinte años después llega desde España la concesión para la formación de la Orden. A su vez, la nueva entidad de profesas ya había dado lugar a la formación del Colegio de Huérfanas once años antes, con trece camas al lado de la Iglesia de San Miguel, a instancias del hijo del fundador, también sacerdote, llamado P. González Islas. El Colegio de Huérfanas se levantó en las actuales calles Rivadavia, Suipacha, Esmeralda y Bartolomé Mitre, y tenía entrada por la calle Bartolomé Mitre. Dicho Colegio, paulatinamente, se transformó en el Hospital de Mujeres, obteniendo la jerarquía de tal. Oficialmente, el 4 de julio de 1784 comienza a funcionar el Hospital de Mujeres, y en 1796, hay constancias de un informe del mismo Hospital, en el cual se hallaban 242 internadas, 159 con buena recuperación, 59 fallecidas y 24 sufrientes en cama (Molinari José Luis, 1936). El Hospital de Mujeres funcionó merced a las cuantiosas donaciones de Manuel Basavilbaso y Francisco A. Herrera, verdaderos contribuyentes en dinero de la Sociedad de Damas de Beneficencia creada por Rivadavia entre los años 1823-1826 según Madero y Penna. En este solar funcionó luego la Asistencia Pública hasta fines del siglo XIX y del XX, tomando antes de demolerse, la di-

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rección de Esmeralda 66 (Capital). Luego, en marzo de 1854, las enfermas mentales pasaron a La Convalecencia, y los bienes de la Orden de la Hermandad quedaron en la Sociedad de Beneficencia en 1852-53. Los anormales hallados en Buenos Aires, entre quienes había tanto alienados como delincuentes, eran depositados en el Patio de Dementes, según la aplicación de la Ley de la Reforma de Rivadavia (1822-1823). Entonces, se actuaba conforme al Decreto El Arreglo de la Medicina, ordenado el 9 de abril de 1822, que a través de sus 99 artículos se ordenaba el ejercicio médico, de las boticas y de los médicos de policía. De acuerdo con las disposiciones, este último profesional debía discernir sobre si el detenido se hallaba en condiciones de anormalidad moral —como eran llamadas, en esa época, las facultades mentales— y, por tanto, requiriera su internación en el Patio de Dementes, si eran hombres, o en el Hospital de Mujeres, si se trataba de mujeres. Entre éstas primitivamente alojadas en el Cabildo, se hallaban tres alienadas homicidas: dos blancas y una negra. Una de ellas llamada Ana María Rodríguez, que había matado a un personaje importante de la época, don José Joaquín Zamudio. Los sucesos hicieron que el fiscal del momento solicitara el traslado de dichas personas al Hospital de Mujeres (Orozco, Andrea. Darin, Valeria, 1997). Así, pues los dementes fueron trasladados del Cabildo al Patio de Dementes, ubicado en el predio de la Residencia y las mujeres al Hospital de Mujeres, fijado en la manzana de San Miguel Arcángel. Ambos, albergaban todo tipo de enfermos, alcohólicos, vagabundos, mendigos y locos por añadidura. Después de trasladados los insanos hombres y mujeres al nuevo lugar, el predio fue, sucesivamente, Cárcel de Deudores; luego, lugar destinado a mujeres abandonadas y meretrices; y finalmente, Cuartel de Dragones. En 1860, se convirtió en el Asilo Correccional de las Hermanas del Buen Pastor y desde 1980, funciona el Museo Penitenciario Argentino Antonio Ballvé en la calle Humberto Primo 358 donde se hallan los recuerdos de la vieja Penitenciaría Nacional (En este lugar, tuve una comunicación personal con el Director del Museo citado, Alcaide Benegas, a quien entrevisté personalmente en la primavera del 2007).

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La formación de los hospicios Introducción Trataremos de ir describiendo dos corrientes que, en el campo histórico de la salud mental, se desarrollaron simultáneamente, en el aspecto edilicio, como en el catedrático de la psiquiatría. La primera será la de la historia de la construcción de los hospitales, con las variaciones que se fueron generando a través del tiempo; y la segunda corriente corresponderá a la concepción académica que, sobre la locura, se sostuvo en la cuenca del Río de la Plata. Aspecto edilicio En su tesis doctoral, Los manicomios (1879), Norberto Magliori nos cuenta los antecedentes de la formación de los actuales hospitales Borda y Moyano, y que el antiguo predio llamado de La Convalecencia fue elegido, entre otros, por las figuras de Mauricio González Catán, Gil José Méndez, el Rvdo. Pedro Gabriel Funes, y lo hicieron sobre la base del antecedente de la ley francesa del 24-8-1790, que aconsejaba transferir a los Municipios la tarea de cargar con los alienados vagabundos, lejos de la gran ciudad. De hecho, La Convalecencia quedaba en la zona denominada Barracas al Sur, mucho más allá del barrio de San Pedro Telmo, por entonces lugar excéntrico de la localidad. Las calles emplazadas para albergar a los enfermos fueron: Caseros, Barracas, Amancio Alcorta, Suárez y Vieytes (la última, denominada actualmente Ramón Carrillo). La calle ex Vieytes, se denominaba Mataderos al Sud y Camino del Sur. Ésta, como la calle Barracas, se hallaba muchas veces intransitable por el barro los días lluviosos, y porque se practicaban carreras cuadreras las jornadas festivas; además, era paso de carretas y diligencias que llegaban hasta una posta famosa llamada La Banderita ubicada en la esquina de la Calle Larga —hoy, Montes de Oca— y Suárez. Se anegaba fácilmente, y continuó en mal estado hasta 1888-1902, que fue empedrándose. La actual Av. Caseros se llamaba Zanjón de las Quintas, pues colectaba mucha agua que provenía de las hermosas y acaudaladas quintas que existían en la citada Calle Larga (Av. Montes de Oca). También había allí un matadero, que fue trasladado recién en 1877; al final de la calle Amancio Alcorta, se formaron extensos basurales. (Cutolo, V. 1988) Como vemos, si bien el lugar estaba lejos de la ciudad, era poco gra-

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tificante. Tampoco debemos olvidar los eventos que impidieron el levantamiento de los edificios para los hospicios. Ellos fueron las dos grandes epidemias que se desataron antes y después de 1888: la del cólera, en 1866/67, la fiebre amarilla en 1871; y, además la Guerra contra el Paraguay (1865-1870) Dicha tríada de acontecimientos adversos, retardó fuertemente la erogación del gasto público para los hospitales psiquiátricos. Hacia 1854, La Convalecencia comenzó a recibir a los primeros enfermos, especialmente mujeres, como expresamos; los hombres arribaron durante el período comprendido entre 186569. En noviembre de 1865, comenzó a llamarse el lugar destinado para hombres (hoy H. Borda) como San Buenaventura, quizás en mérito, del Dr. Ventura Bosch. Su piedra inaugural fue colocada el 8 de mayo de 1887; en 1888, el predio citado comenzó a llamarse Hospicio de las Mercedes. En 1853, cuando cae Rosas, el Hospital de Mujeres traslada las enfermas mentales al nuevo dominio de Barracas (Jorge Castro, 1960- Lardies González, 1991). Como en marzo de 1852, renace la Sociedad de Beneficencia fundada por Rivadavia en 1826, ésta se hace cargo de las mujeres enfermas mentales por pedido expreso de la Sra. Tomasa Vélez Sarsfield y del muy buen administrador Sr. Francisco de Paula Munita. Pocos meses más tarde, en septiembre, se crea la Sociedad Filantrópica, que fue presidida por el Dr. Ventura Bosch hasta 1871, año de su muerte víctima de la fiebre amarilla. Este desgraciado hecho se lamentó mucho en todo el ámbito científico y social de Buenos Aires, ya que era recordado como un benefactor de los enfermos mentales. Desde 1767 hasta 1848, dichos terrenos no tuvieron un destino fijo; durante la época de Rosas, se hallaron a merced de la Sociedad Restauradora, quizás las caballerizas, pues la sede central funcionaba, en el inicio de la actual Av. Montes de Oca, más propiamente, donde está la casa Bagley (comunicación personal del Dr. Saubidet). No se sabe bien el porqué estos lugares fueron llamados de La Convalecencia. El Hospital de Mujeres (Actual Hospital Moyano) En enero de 1854, se había dispuesto el traslado de sesenta pacientes hasta completar el número de setenta y seis enfermas mentales. Este hecho dio lugar al nacimiento del Hospicio de Mujeres con una edificación más jerarquizada y meritoria, ya que las condiciones en que se hallaban en su comienzo eran desastrosas. Desde el punto de vista edilicio, ambos hospicios tenían buenas instalaciones, aireadas, e higiénicas, como lo indicaba la

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época. Sus ventanas daban a los jardines especiales para calmar la excitación de las personas dementes y contribuyen también, poderosamente, a su radical curación (Diario El Orden, 4-XII- de 1855). Por esos tiempos, la edificación representó un avance extraordinario; pero lastimosamente, a pocos años de haberse inaugurado las obras, a causa de la admisión de un número de enfermas cada vez mayor, comenzó el hacinamiento. El 23 de marzo de 1854, se abre definitivamente el Hospital para enfermas mentales en la Convalecencia, —según decíamos— con setenta y ocho pacientes, dos más de las contabilizadas en el mes de enero; las mismas fueron atendidas por la Sociedad de Beneficencia, con las monjas de la Hermandad de la Santa Caridad; a éstas se agregaron personal de enfermería laico, como también las Hermanas del Huerto, que estuvieron en el último tramo de la historia hasta aproximadamente 1950. A medida que crecía la población hospitalaria, se fueron reclutando enfermeras y personal cuasi idóneo para la tarea. Los recursos humanos de entonces no eran muy instruidos para tratar con las enfermas. A partir de 1900, se tomaron con preferencia inmigrantes españolas e italianas pues las consideraban más eficientes, además de tener mayor oferta. El levantamiento de las primeras estructuras del Hospital fueron tres grandes patios: dos de los cuales llevaron los nombres de Pinel y Esquirol —en memoria de los grandes alienistas franceses—, dato que nos da una cierta idea respecto a la procedencia científica que se valoraba por entonces. El otro patio contiguo, llamado Gobernador Obligado, se transformó poco después en un pabellón para enfermas peligrosas y procesadas; posteriormente se llamó Pabellón Connolly y estaba al lado de la Capilla del Hospital que aún conserva su emplazamiento. Se añadieron otros pabellones, que en la actualidad (2009) se hallan en reparación, como el complejo Riglos y el San Juan. Los mismos eran llamados con anterioridad Santa Teresita, Santa Inés, San Luis, y San Juan, respectivamente (Fuente tomada por el suscripto a través de la tradición oral de varias enfermas ancianas, pero muy lúcidas). Luego, estos pabellones se llamaron Riglos PB, Riglos I y Riglos II, conservando el San Juan su primitivo nombre. Es interesante conocer el porqué de la denominación de los Riglos. Recordemos, para explicar esto, que la Casa de Expósitos había sido fundada por el Virrey Vértiz el 7de agosto de 1779. Se llamó de los Expósitos pues buscaba albergar a niños “expuestos o abandonados”; la idea partió del Síndico, ex Juez Marcos José Riglos, que ejerció la dirección de la Casa durante muchos años. A diez años de su fundación, en 1789, existían casi dos mil niños en di-

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cha calidad, por lo que se buscó reserva, protección y refugio a las madres que entregaban las criaturas que no podían nutrir ni guarecer. Su sede central comenzó a funcionar en la calle Alsina y Perú, solar donde también funcionó la primera imprenta de la ciudad de Buenos Aires traída de Córdoba y abandonada por los jesuitas durante su precipitada expulsión. Dicha imprenta sirvió para subvencionar a todas estas instituciones (Fabio Ares, 2010). En 1873 la Casa fue refundada, y ese mismo año, se trasladó a la Avenida Montes de Oca 40. Se llamó luego Hospital de Niños Expósitos, y más tarde Casa Cuna. Su Director fue el Dr. P. de Elizalde entre 1935-1946 y en su honor, en 1961, el Hospital adquiere su nombre. Ahora bien, en la ciudad, desde antaño quienes estaban al cuidado de la salud de las mujeres, de los huérfanos y expósitos, especialmente del Colegio de Huérfanas y de la Casa de Partos, era la sociedad de la Hermandad de la Santa Caridad de la que hemos hablado en extenso (Madero y Penna y Meyer Arana, 1911). Es bastante verosímil suponer que, después que las enfermas mentales fueron trasladadas en 1854 hasta la Convalecencia, se erigiera allí una sede del Orfanato en un lapso apropiado, al lado del pabellón San Juan. En este casco histórico, tres veces centenario —lindante actualmente con las calles Brandsen y Ramón Carrillo (ex Vieytes, exactamente: Vieytes 555, hoy cerrado)—, tenían acceso las mujeres muy pobres que habían dado a luz, a fin de entregar sus criaturas a las monjas, ya que se veían imposibilitadas de mantenerlas. En un codo del edificio del actual Pabellón San Juan, puede visualizarse el espacio abovedado longitudinal donde se ubicaba el torno o el armazón giratorio en el que era depositada la criatura facilitando el anonimato de la madre. El niño quedaba al cuidado de las hermanas que lo recibían, de la misma forma que se procedía en Alsina y Perú, en la primitiva Casa de Expósitos. ¿Qué ocurrió con el tiempo? La Institución se llamó primero Instituto Infantil, hasta que en julio de 1923 toma el nombre de Mercedes Lasala y Riglos, en mérito a la primera presidenta de la Sociedad de Beneficencia. Luego simplemente se lo llamó El Riglos. Hay evidencias de que el Riglos en su conjunto, con sus niños, fue separado de las alienadas y trasladado a la localidad de Moreno (Provincia de Buenos Aires) en el año 1944, que por entonces contaba con 40 hectáreas y con 225 camas (Archivos Históricos de la Biblioteca “Jorge E. Coll” realizados por Dolores Arguello Gibaut [http://www.catedras.fsoc.uba.ar/elias/ n13_08.04.09.ppt#257,2,Nuestros Datos]. Hoy día, este predio, en Moreno, está ocupado por el Instituto Superior Docente N.º 110, el Centro Universitario Moreno o Escuela de Periodismo

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[CENUM] desde 2004, y por el Instituto Municipal Económico Local de la Municipalidad del lugar [IMDEL]. Así pues, según la tradición oral, el nombre de los pabellones Riglos PB, Riglos I y Riglos II , que tomaron los actuales edificios, adjuntos al San Juan, se debió a que había funcionado efectivamente la sede que se hallaba vinculada al Orfanato Riglos. Asimismo, un sector del actual Riglos Planta Baja tenía salida hacia la calle Brandsen donde funcionaron consultorios externos de Psiquiatría Infantil, durante los años 1965 hasta cerca de 1973, cuyo Jefe fue el excelente psiquiatra infantil, el Dr. Héctor Bonoli Cipoletti, formado en Francia, acompañado de un séquito de psicólogos y neurólogos infantiles muy capaces. En los albores de la fundación del Hospital, en 1853, la Sra. Tomasa Vélez Sarsfield instaba a la ayuda del Erario público para mejorar las condiciones de las enfermas, sin ser prácticamente escuchada y en su honor se erige después un edificio entero de tres pisos en el Hospital de Mujeres en el centro del Hospital. De gran fuerza y coraje, esta mujer, junto con Ventura Bosch, fueron los pioneros y dieron el impulso al Hospital. Finalizada la gestión de Bosch, le sucede Osvaldo Eguía (1826-1897), cofundador de La Convalecencia desde 1854 hasta 1890, quien trabajó gratuitamente para el Hospital. Esta institución nuevamente demandaba ampliaciones, que no se realizaban. Según narra Samuel Gache, al 31 de diciembre de 1877, sumaban 337 los ingresos de hombres, y 272 mujeres. Al año siguiente, al 31 de diciembre de 1878, llegaron a 350 los internados hombres; es decir, un insano hombre por cada 638 habitantes. Respecto a la Convalecencia en las mujeres, en 1877, se contabilizaban 272 mujeres enfermas en el Hospital de Mujeres (144 solteras, 87 casadas y 41 viudas); había una enferma mental por 1230 habitantes sobre un total de 215.000 habitantes. Las edades pico se encontraban entre los 30-40 años; en su mayoría eran jornaleros e italianos (149 enfermos); con diagnóstico de manía y melancolía en 83 casos; el alcoholismo fue una de las causas más importantes de internación (Samuel Gache, 1879- Cap. VII:173195). Después de 1886, sobrevienen años muy difíciles desde el punto de vista político, con mucha agitación interna y poco progreso. Después del Dr. Osvaldo Eguía, asume el Dr. Antonio Piñero [1859-1921], quien fue un gran Director. Se negó a dar curso al proyecto de admitir pensionistas pagas en el Hospital, propuesto por las Damas de Beneficencia, pues consideraba que la enfermedad mental no tenía distinción ni casta. En 1893, el

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mismo Piñero consulta a un alienista ruso de gran fama Kovalensky (o Kovalesky) especializado en tareas de rehabilitación y granjas para enfermos mentales, para dar forma al proyecto y, entusiasmado por sus ideas, crea una Comisión, en 1894, para el estudio de las terapias de labranza. Aquí surge el embrión del proyecto de la Rehabilitación por el Trabajo en el Hospital de Mujeres. Sin embargo, su primera aplicación fue llevada a cabo por Lucio Meléndez en el Hospital de Hombres. Respecto del Hospital de Mujeres, he recibido un importante material oral por parte del Dr. Roberto Saubidet, con quien he hablado muchísimo. Lo consideré siempre gran Maestro. Siempre tenía infinitas anécdotas para narrarme de la historia argentina, sobre la creación de los hospitales psiquiátricos, la clínica psiquiátrica, amén de ser un eximio dibujante de los rostros y expresiones de las enfermas mentales que entrevistaba, y de poseer una cultura general increíble que jamás olvidaré. Saubidet conocía muy bien las cualidades de la psiquiatría francesa y de la escuela alemana, ya que había traducido la Psicopatología General, de Karl Jaspers. También acopié los comentarios realizados por algunas antiguas enfermeras de carrera, como el de mi caba, la señorita Elena Fernández, del San Juan, y la de su jefa, enfermera Sra. Rosa González. Comentaban que monjas y damas eran muy exigentes y severas con el personal de enfermería y de maestranza. Debían guardar una estricta compostura en el trato con las enfermas, con los médicos y las compañeras de trabajo; realizaban tareas en conjunto con las insanas, que participaban activamente en labores de costura, cocina y limpieza. Las damas observaban el trabajo durante la semana, y pagaban los sábados a las enfermeras; el incumplimiento de los quehaceres conllevaba la ausencia del desembolso semanal. De hecho, la hermana superiora, mientras duró la gestión de la Orden, guardaba en su sayo todas las llaves del Hospital y administraba personalmente el régimen de comidas, limpieza y las salidas temporarias de las enfermas. Esto mismo está atestiguado en la tesis doctoral de Magliori (Los Manicomios) y por Samuel Gache en las tesis mencionadas. Es cierto que existían excesos, especialmente en los casos de furor o gran desesperación de las pacientes, usando métodos coercitivos cuando no se hallaban presentes los médicos auxiliares ni el director (Gache, op. cit.). Ahora bien, el proyecto de Piñero, asesorado por Kovalensky, dio lugar al proyecto del Ing. Nyströmer, del Dr. Ayerza y del Sr. Ocampo, para lo cual el Estado otorgó $150.000 pesos fuertes, que lo administraría Diógenes Ponte. Contaron, además, con el empuje enorme dado por Francisco de Paula Munita. Dichas obras fueron de tal magnitud, que no se terminaron de mane-

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ra inmediata. En efecto, el proyecto Nyströmer finalizó —según Castro— alrededor de 1924; es decir, treinta años más tarde del plazo estimado. El hospital fue adquiriendo un elevado prestigio, hasta el punto de ser comparado con un centro semejante al Littenberg de Berlín, o al Eppendorf de Hamburgo. Se instaló una sala de máquinas, cocina y lavadero central; se aprobó el proyecto de las pensionistas anteriormente negado por Piñero pues redituaba favorablemente. Y el 14 de julio de 1901, se le añadió la construcción del famoso Laboratorio de Anatomía Patológica tomando como modelo a los laboratorios alemanes, que Castro atribuye al arquitecto Tedeschi, dato que no pude confirmar. Dicho laboratorio obtuvo el reconocimiento de los principales científicos neuropatólogos de la época, al punto de instalarse en nuestro país, en 1899, el Prof. alemán Christrofredo Jakob [1866-1959], discípulo del famoso Strümpell, contratado por el Ministerio de Relaciones Exteriores argentino. En 1913, dicho maestro llega a la Argentina y se desempeña como anatomopatólogo. Fue un científico multidisciplinario de fuerte envergadura, especialmente dedicado al estudio del sistema nervioso central y las ciencias biológicas naturales, sobre quien volveremos más adelante, cuando tratemos la parte académica. El Laboratorio en el cual comenzó a trabajar Jakob pertenecía a la Cátedra de Psiquiatría, cuyo titular era Domingo Cabred en el Hospicio de la Merced. Luego pasará a dirigir el flamante Laboratorio del Hospital Nacional de Alienadas. En el momento actual, una parte del antiguo laboratorio es Museo de privilegio de Anatomía y Biología Natural en el Hospital Moyano; la otra parte como se menciona, quedó lamentablemente, en el más absoluto olvido. Jakob fue Profesor Titular de Biología en la Facultad de Filosofía y Letras de la UBA, y Profesor en la Universidad de La Plata. La secuencia en la dirección del Hospital Nacional de Alienadas, luego de Ventura Bosch y Osvaldo Eguía, fue la siguiente: a ellos lo sucedió el Dr. Antonio Piñero, y luego el Dr. Manuel Podestá [1853-1920]. Este médico higienista consideró que el hombre no es una célula aislada, sino que había que tomarlo en función social (Loudet…, op. cit., pp. 152); fue literato, muy observador de los enfermos, y dedicó párrafos a un libro llamado Alma de Niña. Asimismo, fue autor de El Irresponsable y miembro del Departamento Nacional de Higiene. Posteriormente, fue Director el Dr. José Esteves (1863-1927) hasta 1924. Su dirección duró 17 años. El 26 de septiembre de 1908, Esteves funda otro hospital para enfermos mentales, en la llamada Quinta Varela de Lomas de Zamora (actual Temperley). Esta nueva institución recibió muchas enfermas provenientes del Hospital Nacional de Alienadas, que se encontraba saturado de pacientes. En la entrada del ac-

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tual Hospital Moyano, a la derecha, se halla una estatua de José M. Esteves que reza: En recuerdo de sus amigos, quien fuera 17 años Director del Hospital, fallecido el 20-6-1927. En 1946, el nuevo Hospital de Lomas adquirió autonomía, y en 1976, se le impuso el nombre de Hospital Interzonal José Esteves. La dirección del Hospital de Alienadas después del Dr. Esteves fue ejercida por el Dr. Julio G. Nogués (1879-1956), médico especializado en temas medicolegales, que lo condujo de 1924 hasta 1934. Luego, con otros directores en el camino, lo continuó el Prof. Dr. Martínez Dalke; posteriormente, el Dr. de Arizabalo, y después, el Dr. Guillermo Acusse Ruiz. En el período 1969-1970 continúa el Dr. Mario Ambrona, con una administración breve; a continuación regresará el Dr. Acusse Ruiz. Finalmente, durante el gobierno militar (desde 1977 hasta 1983) toma la dirección del Hospital la Dra. Noemí Franco Arriola por mandato del médico agregado el Vicecomodoro Dr. Guerra. Luego, el Dr. Timbaldi, y en 1983, asume el último Director por Concurso Abierto, el Dr. Néstor Feliciano Marchant, que introdujo numerosas reformas las cuales veremos con detenimiento y que continuará hasta el año 2005. Históricamente, en el año 1900, el número de enfermas internadas llegaba a 1400. A una cifra similar se arribó en 1969, cuando quien esto escribe comenzó su carrera hospitalaria y docente en el hoy llamado, con justicia, Hospital Braulio Moyano. La enseñanza de la psiquiatría se efectuaba a través de la Primera Cátedra de Psiquiatría que funcionaba en el Hospital Borda; hubo comisiones de alumnos, que giraban del Hospital Borda al Hospital Moyano hasta que, en 1975, el Prof. Carlos Márquez, junto al entonces ex rector de la Universidad, Prof. Dr. Lyonnet, y el Decano de Medicina, el Prof. Dr. Vicente Donnes, el Prof. Dr. Carlos Sisto y el director Prof. Dr. Guillermo Acusse Ruiz, tomaron la iniciativa de fundar la Segunda Cátedra de Psiquiatría, que se desarrolló desde entonces hasta la actualidad, como Unidad Docente Moyano. En ella se desempeñaron los profesores titulares Carlos Márquez, Carlos Sisto, Antonio Duarte, Graciela Carra, quien esto escribe (1991-1992-1993), Miguel Ángel Materazzi, y actualmente, Alberto Monchablón Espinoza. El Hospital de Hombres, Hospicio de las Mercedes, Hospital Borda La fuentes indicativas del número de pacientes en las diversas épocas son variables; van desde los ciento treinta y un pacientes internados en 1856 alojados en el Patio de Dementes, para ir in crescendo en los años sucesivos hasta llagar a la cifra de

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doscientos cuarenta y siete (247) en la Convalecencia, ya que se agregaron ciento diez y seis (116) ancianos, el 11 de octubre de 1863. Todos se hallaban en condiciones paupérrimas. Los últimos enfermos incorporados pertenecían a una parte de dolientes seniles, que fueron albergados en el Hospital a instancias del administrador del Hospital, Sr. Francisco de Paula Munita. La otra parte del contingente fue al Asilo para Mendigos; institución creada por la incansable Sociedad Filantrópica, que se encargó de los enfermos masculinos. Munita trabajó incansablemente para la edificación del Hospital siendo un excelente administrador (Samuel Gache…, op. cit., pp. 202-203). El cargo de mayordomo reconoce sus orígenes en Francia, según la tradición, como concerge (concierge - Postel, Bing, 1996: p. 37 y siguientes) atributo jerarquizado por la confianza que se le profesaba a Munita, a causa de su administración transparente y hombría de bien. La Sociedad Filantrópica, el 24 de octubre de 1858 se desliga del Hospital de Mujeres y lo deja en manos de las Damas de Beneficencia para colaborar en un todo con el Hospital General de Hombres. A la sazón, Munita clamaba por un hospital más grande para mentales, pero no había recursos en el Erario público. Finalmente, después de tanto bregar, se destinaron fondos del Estado para la construcción a fin de cumplir con la promulgación de la Ley Provincial del 16 de octubre de 1858, para el levantamiento definitivo del frenocomio. Pero más enfermos siguieron llegando entre los años 1865, hasta el año 1869. Las epidemias de cólera azotaban diferentes sectores del país; y en 1871, el flagelo castigó a Buenos Aires con la epidemia de fiebre amarilla. La República había entrado en guerra con el Paraguay debiendo terminarla en 1870 —entre otros factores— por la epidemia en Corrientes, que diezmó su población. Nueve años más tarde, escribe su tesis el citado profesional Samuel Gache, quien detalla que había 337 pacientes en el Hospital de Hombres, en 1877, a los que se sumaron 350 ingresos en 1878. A esto se agregan las 272 mujeres internadas en 1877, lo que suma un total de 592 asilados, entre hombres y mujeres, sobre una población de 215.000 habitantes en Buenos Aires (Gache, op. cit. Cap. VII: 173-195) El Hospital se llamó primero San Buenaventura, en honor al pionero, según muchos autores. A fines de 1863, como aspirante a Director se halla el Dr. José Teodoro Bacca, pero quizá por razones políticas, asume el Dr. José María de Uriarte, quien se desempeñará en ese cargo hasta 1876. Según refiere Domingo Cabred, el Dr. Uriarte impuso, de manera incipiente, la terapia por el trabajo en granjas y jardinerías para los alienados; con-

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forme al juicio del Dr. Humberto Mesones, es el fundador de la laborterapia en la Argentina. En 1876, Uriarte deja la Dirección del Hospital, y asciende a la misma el famoso médico riojano Dr. Lucio Meléndez [1854-1901], quien se mantendrá en el cargo hasta 1886; es decir, durante los diez años posteriores. Con Meléndez, se abre una época de grandes esfuerzos. Continuaron los reclamos financieros al Erario público para la construcción definitiva del hospital, pero éstos nunca llegaban. Entonces, Meléndez, en un esfuerzo desesperado para concretar la edificación, decidió que los enfermos internados también colaboraran en el alzamiento de la institución. Este trabajo resultó altamente favorable para los pacientes; sabemos por los testimonios recogidos de la época, especialmente del personal de obra, que los enfermos se sintieron gratificados en su autoestima, ya que la labor se extendió hasta las plazas y los jardines del antiguo Hospital Rawson, según las memorias del arquitecto Abgerg (Castro, J., op. cit., pp.125). Lucio Meléndez estaba harto de reclamar los fondos que jamás llegaban, y no tuvo intenciones viles de sometimiento para con los pacientes, aunque recibió fuertes críticas en épocas posteriores que lo acusaron de abuso de autoridad y de poder, propia de una esclavitud laboral, según dijeron sus detractores. En 1887, con la presidencia de la Municipalidad a cargo de Torcuato de Alvear y de José Astigueta, se inicia por fin, la construcción del gran Hospital de Hombres. Con la intervención del arquitecto Abgerg, se diseña un hospital de alta envergadura y extensión, con cuatro pabellones amplios, espaciados por jardines que sirven de recreo a los enfermos. A la vez, se exige desde la internación la separación entre los enfermos agudos y los crónicos, , tomando en cuenta el dictado de los hospicios europeos. Otra reforma hecha fue la inclusión del estudio antropométrico del enfermo, lo cual también estaba indicado para los criminales y delincuentes, como un algoritmo normal de la época. Por eso se lo valora como pionero en la de aplicación de la psiquiatría a la medicina legal. A la sazón, Meléndez tenía como vicedirector a un inquieto joven científico correntino que luego sería el famoso Dr. Domingo Cabred [1859-1929]. Éste asume el 18 de noviembre de 1892 como director del Hospicio de las Mercedes. Cabred, con su tesis doctoral La Locura Refleja, se había distinguido en el ambiente académico, y funda la cátedra de Psiquiatría que posteriormente se incorporaría a la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. En 1901, anexa a dicha cátedra el laboratorio de Anatomía y Neuropatología, en el cual comenzó a trabajar Jakob. Allí estudiaron, también, José Ingenieros [1877-1925] y la Dra. Alicia Moreau de Justo [18851986]. Más adelante, Jakob pasó a desempeñarse, como dijimos,

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en el Laboratorio del Hospital de Mujeres, y continuó hasta antes de su muerte ocurrida en 1956. Domingo Cabred reafirmó la escuela científica positiva de la medicina legal, que años antes había programado Lucio Meléndez. El científico viajará luego a Europa (Alemania, Inglaterra, Italia y Francia) y en París, en 1889, será representante científico argentino en el Congreso Internacional de Psiquiatría y Medicina Legal. También conoce el Hôpital Sainte Anne y cuando regresa, en noviembre de 1892 tratará de imitar en nuestro país. Coetáneamente propicia la creación de la Escuela de Enfermería y de Asistentes para mentales. Sobre estos temas no había información y la actividad era casi nula; se formaron tres categorías de profesionales paramédicos para el cuidado del enfermo mental: celadores, asistentes y enfermeros. También funda la Liga Argentina de la Lucha contra el Alcoholismo, aplaudida por el mundo científico de la época. Cabred, su sucesor fue mucho más allá, por esa razón, trataremos sobre su figura en un párrafo especial. Por la Revista La Semana Médica, sabemos que el Hospital de Hombres fue nacionalizado en septiembre de 1905 bajo el nombre de Hospicio de las Mercedes (Rev. La Semana Médica, 1905:1002). En cuanto al aumento que sufre el número de internados, se debe a la gran inmigración, que se desarrolla en la Argentina desde 1870 a 1914. Según los datos de Luis Alberto Romero, nuestro país contaba, en 1869, con un millón ochocientos treinta mil habitantes, y en 1914, con siete millones ochocientos sesenta y cinco, conforme al Tercer Censo Nacional (Luis Alberto Romero. Argentina, 2000: pp. 53). Lina Caimari nos brinda datos similares de Buenos Aires, que pasó a tener de 187 mil habitantes, en 1869, a tener 1.575.000, en 1914. Se calcula que ingresaron cerca de seis millones de personas, en su mayoría españoles e italianos, quienes, en su mayor parte, pasaron a residir en la ciudad, y el resto formó colonias en el interior, agrupadas según la procedencia del país de origen (Lina Caimari, op. cit., pp. 76). La sífilis, la tuberculosis y las endemias de las clases pobres, sumadas al alcoholismo, afectaron a estos inmigrantes que en una proporción elevada enfermó, y muchas veces —según la citada autora—, fueron marginados, casi de manera deliberada con la imposición de la internación psiquiátrica, o de la vigilancia policial estricta impulsada por una minoría. En 1897, en virtud del proyecto de Eliseo Cantón se crea la Colonia de Alienados en el Partido de Luján, aplicando el moderno sistema escocés de W. Cullen a “puertas abiertas” u open door. Ello representó un significativo avance para la época, pues acogió a muchos enfermos

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crónicos que se hallaban hacinados e hizo que se beneficiaran con la terapia del trabajo. Demás está decir que se sintieron dignificados por la labor. Obsérvese que el trabajo estadístico que Lucio Meléndez y Emilio Coni nos proporcionan, con datos comparativos respecto al cuantioso aumento de internados en ambos hospitales hacia 1878, en relación con la población que contaban en el momento de ser fundados. En el Hospicio de la Merced, habían ingresado hasta 4121 enfermos; con 3210 egresos y 714 decesos. En el Hospital de Mujeres, desde 1854, hubo 2310 ingresos en épocas posteriores, 1519 egresos y 446 fallecidas (Meléndez y Coni, 1880). Marisa Requiere (Marisa Requiere, 2000) en un atrayente trabajo, ubica la corriente inmigratoria que, entre 1870 y 1910, dio lugar a una masiva internación de alienados. Refiere que, hacia 1920, de los 15.000 alienados, probablemente existentes en la República, estaban hospitalizados 8800, distribuidos de la siguiente manera: Hospital – Asilo (1920) Hosp. Alienadas Asilo Quinta Lomas Hospicio de la Merced Asilo Colonia Luján Melchor Romero Asilo Mixto de Oliva Hospital Alienadas Córdoba Asilo de Dementes- Rosario Cárceles Nacionales y Provinciales Sanatorios Privados (siete) Total

Cantidad de alienados 1650 550 1500 1250 1200 1600 100 100 350 500 8800

Todo lo detallado nos da un ejemplo de la alta tasa de internación, casi exponencial, en el año 1930 que Gonzalo Bosch describiera como estado pavoroso en los Hospitales psiquiátricos con la publicación de su Tesis Doctoral, en abril del año siguiente. Ordenamos brevemente las denominaciones que recibió el Hospital ya que fueron diversas según las épocas. En principio fue llamado Cuadro o Patio de Dementes, se desarrolló en el predio sobre el cual extendimos comentario. Luego, se inaugura La Convalecencia, con Ventura Bosch, el 11 de octubre de 1863. En noviembre de 1865, se coloca la piedra fundamental, luego se lo llama San Buenaventura; posteriormente toma el nombre

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de Hospicio de la Merced desde 1888 hasta 1905, fecha que se lo declara Hospicio Nacional, hasta 1949, A partir de entonces se lo llamará Hospital Neuropsiquiátrico de Hombres, hasta 1967 que cambia de denominación por Hospital José T. Borda, en honor al Profesor Borda. El número de internos fue en 1878, de 350; en 1931, de 2287; en 1944, de 3464; y en 1994, de 1160. A fines de la Primera Guerra Mundial, el número de internos ascendió a 6000 insanos, según consta en la página Web oficial del Hospital Borda. Hubo un intento de reedificación en el frente del Hospital, a los costados de la entrada de la calle ex Vieytes 300 que databa de los años 50 y estaba semiconstruído, pero finalmente no se realizó; la estructura fue demolida al final de los años 80. Entre los acontecimientos más relevantes, consta que, en 1866, se brinda allí el primer curso de Clínica Psiquiátrica siguiendo un proyecto de Cabred y se designa como primer director al Dr. Lucio Meléndez (1844-1901). En 1897, se crea el sector del Laboratorio de Anatomía Patológica con Christofredo Jakob a la cabeza. En 1931, funciona en el Hospital la Liga Argentina de Higiene Mental impulsada por Gonzalo Bosch y hacia 1960, comienza la Residencia en Psiquiatría. Desde 1993, el nosocomio es Hospital Asociado a la Facultad de Medicina-UBA. Los profesores de la cátedra de Psiquiatría fueron: Lucio Meléndez (1886-1892); Domingo Cabred (1893-1918); José T. Borda (1922-1930); Arturo Ameghino (1931-1943); Gonzalo Bosch (1943-1953); René Arditi Rocha (1955); Alberto Bonhour (19561963); Ramón Melgar (1967-1969); Omar Ipar (1972-1983); Carlos Márquez (1983-1987); Antonio Duarte (1987-1992); Amelia Musacchio de Zan (1992-1996); Jorge Fernández Amallo (19961998); Miguel Ángel Materazzi (desde 1998). Con la aparición de la segunda Cátedra de Psiquiatría, la enseñanza de la misma fue repartida entre ambos hospitales, pues, desde la creación de la nueva cátedra en 1975, a instancias del Prof. Carlos Márquez, los alumnos pudieron, de aquí en más, cursar la materia de pregrado, en cualquiera de las dos instituciones. Los directores del Hospital Borda fueron: José María Uriarte (1863-1876); Lucio Meléndez (1876-1892); Domingo Cabred (1892-1916); Javier Brandan (1916-1921); Alfredo Sacarano (19211930); A. Valenzuela (1930-1931); Luis Bonich (1955-1957); Antonio Abásolo (1957-1958); Omar Ipar (1958-1968); Carlos Genaro Sisto (1968-1976); Copes, médico de la Marina (1973-1980); Joaquín Spallina (1980-1984); Héctor Luna (1984-1987), Jorge Fernández Amallo (1987-1989); Juan Garralda (1989-1991); Luis Lo-

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zano (1991-1992); Raúl Kotroba (1992-1999); Miguel Ángel Materazzi (1999-2002); y desde el 2002, nuevamente el Dr. Garralda. La concepción académica En lo que se refiere al punto de vista académico, la concepción científica sobre la locura tuvo su primera influencia en las ideas que se tenían de ella en España, en particular, y en Europa, en general. La ocupación de estas tierras y su colonización posterior entrañó, en sus intelectuales, el criterio cultural y científico que se hallaba en boga, en Europa, durante el Iluminismo —período de regreso al estilo clásico— que va desde el siglo XVIII hasta la primera mitad del siglo XIX. Pero es necesario entender que, por aquellos tiempos, la transmudación de las ideas, de Europa al Río de la Plata, no fue sincrónica, sino necesariamente, diacrónica, ya que los tiempos de la comunicación de las ideas filosóficas y científicas fueron distintos. Tengamos presente que el movimiento del Iluminismo, gestado por Denis Diderot, Jean le Rond D’ Alambert, por la traducción de la Enciclopedia Británica Chambers, Jean Jacques Rousseau, y otros, prepararon las ideas libertarias de la Revolución Francesa de 1789 y éstas llegaron a estos lares cerca del año 1800. En lo que atañe a las ciencias del espíritu y subsistemas culturales, se hallaban el racionalismo y el empirismo. El primero tuvo como exponentes a Descartes y a Leibnitz, y el empirismo se nutre de la corriente inglesa de Bacon, Locke, Berkeley y Hume. Estos últimos nombres fueron, con el tiempo los que más se mentaron en estas tierras, y de manera gradual, sus teorías fueron aplicadas a los alienados y delincuentes. César Beccaria (1738-1794) aporta el concepto de que cada delito debía tener una pena en su medida, aplicando la norma punitiva de manera proporcional y racional al ilícito. Esto figura en su libro De los delitos y de las penas [Dei delitti y delle pene] en 1764, en gran parte, para salvaguardar los derechos humanos y evitar los excesos cometidos con la pena capital, la tortura y el suplicio. Comenzó a regir desde el antiguo Derecho Romano el famoso paradigma: No existe delito, sin ley previa: Nulla poena sine praevia lege. Esta frase será tomada por Paul Johann Anselm von Feuerbach y aplicada en el Código Penal de Baviera de 1813; estos son los prolegómenos de la incorporación de la inimputabilidad como sustancia jurídica. El Código Penal Francés del Antiguo Régimen [Ancien Régime] proclamaba que la demencia es una causa que hace cesar el delito, y que no debe haber pena para furiosos y dementes [ordonnence criminelle 1670]. En el sentido neoclásico, hubo movimientos científicos importantes que tomaron vigencia sobre el aspecto de la locura

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en el Río de la Plata. Las ideas y doctrinas de la Ilustración, del Iluminismo y del Enciclopedismo cuajaron paulatinamente por la acción del sacerdote Juan Baltazar Maciel [1727-1788] que las divulgó como ideas de avanzada durante la época colonial. De manera simultánea, a fines del siglo XVIII y principio del XIX, ocurrieron dos hechos significativos: uno fue la reconquista española en 1777 de la Colonia del Sacramento (Banda Oriental), ocupada por los portugueses desde 1680. El otro fue el de las Invasiones Inglesas en 1806-1807, que generaron embrionariamente la idea conceptual de Patria. El mérito de Maciel no sólo fue la propagación del neoclasicismo, sino también, la revolución que produjo en el campo poético, pues según el Académico Dr. Pedro Barcia, se inauguró el estilo gauchesco en la literatura local, en el cual se inspirarán luego Bartolomé Hidalgo y José Hernández, el autor de nuestro Martín Fierro. Con las reformas del Código Penal, no ocurrió lo mismo pues hay una llamativa ausencia, como veremos, del concepto de inimputabilidad en pleno período libertario de la Revolución Francesa. En el lapso que va desde 1670 hasta 1797, se genera en Francia el artículo 64 del Código Penal francés -hoy artículo 122-1 del mismo código (I livr-titre II-Chap. II). La norma fue reconocida como el histórico antecedente, de nuestro art. 34 del Código Penal, utilizado como eximente de pena e inimputabilidad para los que padecían alteraciones mentales. Pero existe un hiato curioso, en plena vigencia de la Revolución Francesa, con todos los ideales libertarios en vigencia: no se ratificó la reforma de la inimputabilidad hecha por al Antiguo Régimen, respecto a la ausencia de pena para los enfermos mentales, según el estudio realizado por Mangin-Lazarius y Feline. Este concepto de inimputabilidad será retomado recién en las reformas del hechas en 1810, 1877 y 1992 al Código Penal Francés (Caroline Mangin-azarus, André Féline, 1993) El Código de 1810 se inspiraba en las ideas de Pinel respecto a la primera clasificación que hizo de las enfermedades mentales: los dementes, la manía, la melancolía y la idiocia; pero se tomó a la demencia como sinónimo de todas las formas de locura a fin de considerar la inimputabilidad, aunque no se mentó expresamente, el nombre del alienista francés. Este mismo criterio inspiró a Vélez Sarsfield cuando redactó el Código Civil Argentino, para definir la demencia en sentido jurídico, englobando en este término a todas las alteraciones psíquicas —incluyendo a las demencias propiamente dichas— que hicieran imposible manejar la persona y administrar sus bienes (Artículo 141 CC). La corriente académica médica fue forjada, inicialmente, en el Promedicato del Río de la Plata y representó una Escuela Universitaria de Medicina en formación. Sería largo extendernos sobre

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la creación de esta institución académica colonial, tan importante para la formación de los primeros médicos rioplatenses, hasta la integración de la Facultad de Medicina. Sumariamente diremos que el primer protomédico fue Miguel O’Gorman, que asumió el 17 de agosto de 1780; le siguió Francisco Argerich y luego Cosme Mariano Argerich [1758-1820]. La carrera se desarrollaba en seis años e incluía las siguientes materias: Anatomía, Química y Farmacéutica, Materia Médica, Heridas y Tumores, Operaciones y Partos, y por último, la de Medicina Clínica. El dispositivo científico tenía su sede en algunas de las calles de la Manzana 36, cuando Buenos Aires contaba con una población cercana a los 24.205 habitantes y en ella, el cincuenta por ciento estaba constituido por indígenas y mestizos (José Babini, 1963). El libro de los Elementos de Clínica Médica, del sexto año, estaba inspirado en el escocés William Cullen [1710-1790], quien se hallaba a su vez imbuido de las ideas del empirismo y sensualismo de John Locke y Condillac; estos últimos postulaban a la conciencia como sede de la expresión de los estímulos perceptivos y sensitivos del mundo exterior (Reale y Anseri, 1992). Asimismo, Cullen había conceptualizado las disfunciones psíquicas de la práctica médica con la teoría de las neurosis —término acuñado por él— para denominar las alteraciones psíquicas funcionales que podían afectar al sistema nervioso; además fue un defensor del tratamiento por el trabajo e introductor del tratamiento open door (Postel y Quetel, 1967). William Cullen fue traducido al francés por Pinel, y al alemán, por Hahnemann, el fundador de la homeopatía. El profesor Dr. Abel Agüero, cree que ésta podría haber sido una de las vías sobre el conocimiento de Pinel en el Río de la Plata (Abel Agüero, 1986). Más tarde se da a conocer una de las obras psiquiátricas más prominentes del maestro francés, el Tratado de la Manía, cuya primera edición fue la de 1801, libro que luego se llamará Tratado Médico Filosófico sobre la Enfermedad Mental. En 1827, Diego Alcorta (1801-1842) defiende su tesis doctoral Disertación sobre la Manía Aguda, que marcó un hito importante en la cultura y en la enseñanza de la psiquiatría y de la filosofía. Alcorta fue condiscípulo de Manuel Belgrano y de Martín García [1801-1873]. Por medio de dicho estudio se conocen muchas de las ideas de Phillippe Pinel y de William Cullen. Alcorta se extiende sobre el tratamiento de la manía en su período agudo y crónico, buscando para la cura del paciente la ayuda de la naturaleza, al igual que Hipócrates, así como del tratamiento moral, en especial, subrayando la investigación de las pasiones, los celos, la envidia, los recursos que posee el enfermo y su sensibilidad individual en cada caso en especial (Tesis…, op. cit., pp. 19). También remarca el uso de las habilidades físicas,

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del ejercicio del cuerpo y de los movimientos corporales. Refiere que en Inglaterra, se comenzó a tratar la manía con el empirismo, y cita al Dr. Perfect —como lo hace Pinel—como conocedor exhaustivo de estos tópicos, poniendo de relieve el tratamiento suave y tranquilizador, desestimando el uso indebido de los métodos violentos conocidos. En ese punto, debemos recordar que Cullen había adherido en un comienzo a Booerhave en la “cura por el miedo” (ver supra) pero luego rectificó sus ideas. El transfondo psicológico y filosófico del trabajo de Alcorta es lockeano e influido por Cabanis, pues abunda en la importancia que poseen las buenas impresiones sobre el psiquismo infantil, las cuales si ha sido bien digeridas por el sistema nervioso son utilísimas para el futuro desenvolvimiento de la persona (sic). Como veremos, tales ideas estaban latentes en la época, respecto de la relación entre percepción, secreción y pensamiento. En Europa, figuraba la materia Ideología, que versaba sobre el mundo de las ideas, la percepción, la razón. Su inspirador fue Antoine Louis Claude Destutt de Tracy [1754-1836]. Este autor trataba de investigar y estudiar la relación existente entre las sensaciones y el mundo de las ideas. En ese influjo ideológico, se introdujo luego Pierre Cabanis [1757-1808] conectando las sensaciones, las percepciones y el pensamiento con la fisiología cerebral. El modelo teórico que planteaban estaba muy vinculado a la corriente frenológica posterior de Franz Joseph Gall [1758-1858], la que sostenía que la mayoría de las conductas estaban predeterminadas en las distintas áreas del sistema nerviosos superior. Cabanis expresaba que el razonamiento y las ideas eran productos de la secreción del cerebro…, pues así como el hígado y el estómago secretan bilis y jugo gástrico (…) el cerebro en cierto modo digiere las impresiones (perceptivas) y produce rápidamente la secreción del pensamiento. Un tema tan complejo le sirvió a Napoleón I para desacreditar a los filósofos en cuestión, tratándolos de charlatanes y doctrinarios, por cuya causa sufrieron una importante persecución ideológica (Reale y Anteri, 1992, op. cit. Tomo III. 1992:235-239). En el Río de la Plata, al quedar vacante la cátedra de Ideología, homónima a la europea, Diego Alcorta ocupó su lugar como profesor titular; singular cuestión —según refiere el Dr. Alfredo Buzzi— de que un médico se haya hecho cargo de una cátedra de Filosofía en aquella época (Buzzi, 2002). Otros son muy críticos con Diego Alcorta, refiriendo que, en rigor, no hay originalidad en la tesis doctoral sobre la “Manía Aguda” ya que no existe tal entidad psiquiátrica; también le adjudica a éste, que su trayectoria fue funcional a Rosas (Mahieu, 2005). Respecto a lo primero recodemos que al médico irlandés Juan Ouglan, expatriado por sus desatinos, se le diagnosticó una

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manía aguda, concepto que se hallaba latente en el ámbito científico. Respecto a Rosas, Alcorta sufrió en silencio los últimos días de su vida, debido a la fuerte soledad que le impuso el régimen. Al postulado, esencialmente organicista, más entrado el siglo XIX adhirieron muchos otros investigadores, como algunos discípulos de Ingenieros y Horacio Piñero en la cátedra de Psicología Experimental de la Facultad de Filosofía y Letras: Enrique Mouchet [1886-1977] -Tonine-Ameghino-Belbey-Sierra- Neumier entre otros (Mouchet–Tonine-Ameghino-Belbey-Sierra- Neumier, 1930, y en Enrique Mouchet en Introducción a la Fisiología del Espíritu, o sea a la Naturaleza del Alma- Facultad de Medicina 150 pp.,s.f.). Según Norberto Aldo Conti, una buena parte de esta corriente conceptual académica se gestó con Cosme Argerich a través de la enseñanza del sensacionalismo de Cabanis y de Juan Crisóstomo de Lafinur. Este último dictaba el Curso de Ideología en el Colegio de la Unión del Sur, en 1819, y lo continuó el sacerdote Juan Manuel Fernández de Agüero (Conti, A. N., 1997]. Como se advierte, las teorías de orden mecanicista y organicista, para la explicación de la locura, estaban a la vanguardia. Cuando renuncia Agüero, toma la cátedra de Ideología el Dr. Diego Alcorta. Pero la adhesión a un sistema orgánico tan determinista no podía ser sustentada por muchos de los autores de avanzada. El propio Alejandro Korn [1860-1936] en su tesis doctoral, Locura y Crimen, escrita a los 29 años (1889) cuando era practicante de la Penitenciaría Nacional, adhiere en un todo a las teorías fisiológicas para explicar la naturaleza de los fenómenos psíquicos. Para Korn, los hechos psicológicos no pueden ser abordados sin un criterio fisiológico. La herencia y el factor orgánico del sistema nervioso son los fundamentos de la conducta criminal, casi hasta una fatalidad fisiológica en muchos casos (Tesis…, op. cit., pp. 21) como es el caso de la gota, o de la epilepsia [...] la primera en dar herencia asmática [...] y la segunda por engendrar imbéciles [Tesis…, pp. 13-14]. Cita, entonces, la importancia de la educación y de la rehabilitación para el enfermo, circunstancias por las cuales se puede atenuar la desgracia. Le asombra el caso del uxoricida de Azul –Francisco C.- expuesto por Julián Fernández, que por celos obró durante el ilícito como consecuencia de procesos mentales que se hallaban dentro de los límites fisiológicos normales [Tesis..., pp. 30]. Korn considera que el discernimiento es la capacidad de apreciar un acto y sus consecuencias en relación a los principios morales y jurídicos: la capacidad de obrar a los principios reconocidos como justos, pero el primer supuesto no presupone la segunda premisa (sic). Insiste en que en la Ar-

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gentina existe una primacía de la predisposición criminal, sobre otros países por la falta de educación (!)… En la penitenciaría existen quince locos en una población de 850 criminales…. ¡es muchísimo!... pues en Capital hay –según Gache- un enfermo mental grave por cada 564.5 habitantes; mientras que en Francia, asciende a uno en 1000, y en Bélgica, a uno en 1014 (pp. 2930-31 de la Tesis). Sin embargo, Korn se hallaba mal dispuesto –según estimo- dentro de la ideología determinista positivista. En una buena parte de su obra, declara su anhelo por superar el destino exclusivo de las leyes físico-químicas del organismo, ya que el hombre está destinado a vencerlo dada su libertad moral, encauzando su ascenso hacia los perennes valores propios desde esta libertad, una libertad creadora que lo eleva y lo exalta. Locata trae a relación un párrafo extraído de sus obras completas, que difiere absolutamente con el modelo organicista, expresando: … he aquí que vuelven ahora a postularse ideales, queremos ser dueños de nuestros destinos, superar el determinismo mecánico de las leyes físicas, el automatismo inconsciente de los instintos, conquistar nuestra libertad moral y encaminar el gran proceso de ascensión creciente hacia los eternos arquetipos (Obras Completas: 655) - Francisco Locata, “El pensamiento argentino ante la condición humana” http://www.ensayistas. org/critica/generales/C-H/argentina/leocata.htm#_ftn11). Algo similar le pasaba, a mi criterio, a José Ingenieros, que se vio acosado por el determinismo biológico del cual no se podía deshacer a pesar de sus esfuerzos; recordemos que Ingenieros ejercía la práctica antropométrica de Bertellon y Topinar, siendo un afamado psiquiatra forense, en la Penitenciaría Nacional, que funcionó del 28 de mayo de 1877 hasta febrero de 1962. Cuando en el año 10, Eugenio Ferri —claro exponente del positivismo— pasó por Buenos Aires, fue altamente encomiado por los círculos médico-psiquiátricos y forenses, entre ellos, Ingenieros; sólo Juan B. Justo se proclamó en contra de sus ideas. Ingenieros se hallaba en el Partido Socialista desde 1889 y comenzó a alejarse de la militancia hacia 1902 (Lina Caimari, op. cit., pp. 94, 97,102). Está claro que él no podía estar en el Instituto de Observación de Alienados, junto a Francisco de Veyga, y ser, al mismo tiempo, un ácrata, ello no cabía en su naturaleza. Caimari atribuye la ruptura de Ingenieros con el socialismo a su condición de italiano y al poder contrastante con las ideas del momento. Sin embargo, Ingenieros aprobaba, con fervor, el criterio de la rehabilitación del psicótico y de los delincuentes por medio del trabajo, y apoyaba el proyecto de Ley del Trabajo de Joaquín V. González, al que denominaba el verdadero código obrero. Dicha propues-

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ta ingresó al Congreso, como proyecto de ley, el 5 de mayo de 1904, con el esfuerzo denodado del gran jurista, aunque para nuestra vergüenza, jamás fue tratado; posteriormente, el proyecto de ley laboral fue reflotado por el socialismo de vanguardia para la legislación del Derecho del Trabajo. El gran criminólogo Ingenieros se opuso parcialmente (dada la época) a la Escuela del Derecho Positivo de Lombroso, Ferri y Garófalo, mediante la concepción de la psicología criminal. Para él, existía algo más fuerte que la constitución somática, que las llamaba anomalías individuales, congénitas o adquiridas, extrañas a las reglas regulares de cada tiempo, modo y lugar. Existe un tipo de delito —dice— que se escapa, muy frecuentemente, al articulado del Código Penal, que lo llama delincuente natural. El moralista laico que había en él —autor de El Hombre Mediocre, Las Fuerzas Morales y Hacia una Moral sin Dogmas— consideraba que existía una “deontología moral” que daba lugar a un tipo de delincuente, que ni el derecho penal lo podía alcanzar. Hay una definición natural del delito que, según refiere, es una transgresión de las limitaciones impuestas por la sociedad al individuo en la lucha por la existencia, lesiona —directa o indirectamente— el derecho ajeno a la vida cuyas condiciones son establecidas por la ética social y tienden a fijarse en fórmulas jurídicas variables según las circunstancias de tiempo, modo y lugar. Extractado, prosigue: Cada cual es bueno o malo según lo que recibió en herencia al nacer, además de lo que adquiere desde el medio que gravita en la personalidad a partir del nacimiento. Pero hay transgresiones que no tienen ley que las reprima, son naturales (subrayado mío) y provienen de la falta de ética; son antiéticas, pero son lícitas jurídicamente. Habría que señalar aquí algunos párrafos dignos de su talento, hoy meridianamente vigentes: … tales personajes –refiere- se hallan inclinados a la hipocresía (…) a las infamias subrepticias, audaces, cobardes, para macular la hombría de bien de las personas (…) son malidicientes (sic) que están seguros de su impunidad, insinúa pero no afirma, inyecta gotas de sospecha hasta que por toda la boca, hecha una pústula (…) en vez de lengua, sale un estilete… A dichos ilícitos se refiere muchas veces, expresando que éstos son más peligrosos, aun, que los propios homicidas y perversos, pues son capaces de destruir los metales más nobles como hacen las moléculas pequeñas que los carcomen… (Juan Silva Riestra, 1949). Pregunto: ¿quién no conoce a un delincuente natural hoy día, tal como están expuestos dichos enunciados? La crítica marxista sobre la rehabilitación laboral hizo hincapié en el abuso de la coerción forzosa, pues —consideraba— era esclavizante y dominadora de los sujetos sometidos al trabajo

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inducido, aunque la aplicó con fruición en los campos de concentración estalinistas; de la misma manera, los nazis la usaron para dominar las voluntades rebeldes de los que se oponían al régimen. Tuvo que pasar mucho tiempo para que las ideas de tolerancia pudieran cuajar y se potabilizaran en la disuasión respecto al trabajo, y que éste fuera considerado como un buen método para la rehabilitación psiquiátrica. Todavía así, fue denostado últimamente como una metodología inútil, como veremos. La excepción, respecto de la relación de los procesos fisiológicos con los psicológicos, recién apareció en el siglo XX, con el Dr. Enrique Krapf [1901-1963]. Este estudioso alemán, nacionalizado argentino, tuvo un papel trascendente para la introducción de la psicología en el campo psiquiátrico. Fue llevado por el entusiasmo de compatibilizar sus ideas de formación neuropsiquiátricas y neurológicas con el psicoanálisis en la Argentina. Dicho autor será estudiado, en profundidad, en el punto en que tratamos sobre la influencia del psicoanálisis en la Argentina, y en lo que se refiere a la formación de la Liga Argentina de Higiene Mental. Pero debemos decir, con justicia, que la investigación anatomopatológica del sistema nervioso central tuvo una gravitación especial en nuestro país con la fundación del Laboratorio de Anatomía Patológica, realizada por Cabred en el Hospicio de la Merced y en el Hospital de Mujeres. Las figuras de Jakob y Moyano, iniciadores de tal corriente, cobran, por ello, una dimensión inusitada, pues significó que la Argentina estuviera en los primeros escalones científicos desde 1890 hasta 1956-1959, fecha de la muerte de ambos pioneros. Ellos no sólo dieron el fruto de sus trabajos científicos, sino que además, aunaron los dos grandes hospitales en objetivos comunes, mancomunados en una tarea similar. La creación de dicho laboratorio obtuvo el reconocimiento de los principales científicos neuropatólogos y psiquiatras de la época, como pasó con el Prof. Christofredo Jakob [1866-1956]. Recordemos que éste era discípulo del famoso von Strümpell, en la Universidad de Erlangen. Primero fue contratado en la Argentina por el Ministerio de Relaciones Exteriores de Alemania, como ya lo adelanté; aquí se desempeñó como científico multidisciplinario desde 1910, y estuvo a cargo del Laboratorio de la cátedra de Psiquiatría de los Dres. Ramos Mejía y Domingo Cabred en el Hospicio de las Mercedes (Hombres) ocupó posteriormente, la dirección científica del flamante Laboratorio del Hospital Nacional de Alienadas, en 1912, hasta 1946. Una parte del laboratorio es, en la actualidad, un Museo de Anatomía Patológica y de Biología Natural. Jakob, aparte de sus famosos cortes del cerebro, aporta descubrimientos recientes, como la

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tinción del SNC por el método de la mielina. Fue, asimismo, el creador de toda una cosmovisión abarcativa del sistema nervioso central, cuyo uso fue generalizado desde 1885. Se desempeñó, también, como profesor en la Facultad de Filosofía y Letras en la Universidad de Buenos Aires (UBA) y en la Universidad de La Plata, fue profesor de Neuropatología y Biología del SNC. En este último lugar enseñó su teoría de la filogenia y ontogenia, perfeccionando su famosa Folia Neurobiológica Argentina con el Atlas del Sistema Nervioso Normal y Patológico, en cuatro volúmenes y cuatro tomos de texto, editados entre 1939 y 1945, amén de más de veinte trabajos de excelencia. En 1942, le fue asignado el galardón de la ciencia: Premio Eduardo Holmberg, efectivizado en 1944. Esto sucedió en la Academia Nacional de Ciencias Exactas, Físicas y Naturales, con las palabras iniciales del entonces director de dicha alta casa de estudios, el Dr. Enrique Herrero Ducloux (Ducloux, 1978). La obra de Jakob es inmensa, en calidad y extensión, por lo que dedicaremos una mención especial a ella en un próximo texto, pues tiene una vigencia actual extraordinaria. Para una mayor profundización del estudio de la vida y obra del autor, invito al lector a leer los trabajos del Prof. Diego Outes, el Prof. Jacinto Orlando y del Dr. Arístides Cappizzano (A. Capizzano, 2006; Diego Outes, 1976; Jacinto Orlando, 1964). Braulio Moyano fue su primer discípulo argentino [1906-1959] continuándolo con trabajos científicos de fuste, como la concepción neuropatológica de las demencias senil y presenil (1933), la epilepsia genuina, la patogenia del Signo de Argyll Robertson en la Parálisis General (1935) y la Anatomía Patológica de las Enfermedades Mentales que ilustró la Psiquiatría de Mira y López, trabajo que fue premiado por la Comisión Nacional de Cultura, para el trienio 19421944. Salomón Chichilnisky, hombre de bien, que fue Secretario General de Asistencia de los Alienados y de Higiene Mental de la Nación, también colaboró mucho con el hospital, y conoció a Moyano en extremo, siendo un entrañable amigo [http://www. doaj.org/doaj?func=abstract&id=199085]. Moyano, Carrillo y Chichilnisky supieron de la soledad a la hora de morir sin el reconocimiento inmediato de sus conciudadanos. Podrán disfrutar de una justa reseña respecto de quién fue Moyano los lectores on line en una excelente conferencia realizada por el Prof. Diego Outes, que la escuché con deleite en el anfiteatro de viejo laboratorio, en el invierno de1983 [http:// www.moyano.org.ar/Braulio%20A.%20Moyano.html]. Los sucesores contemporáneos de C. Jakob han sido el eminente Prof. Dr. Diego Outes [1919-2007], el eximio Prof. Dr. Ja-

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cinto Orlando (1921-2001), en el Hospital Borda y el eximio investigador Dr. Juan Carlos Goldar, en el Hospital Moyano. Es una verdadera pena que una parte importante del actual laboratorio donde trabajó Jakob, sede mundial de la histoneuropatología, en el cual se formaron argentinos de valía y fueron recibidos profesores e invitados extranjeros, se encuentre en las actuales condiciones. Al decir de Schávelzon, se formó un estrato arqueológico, de mugre y de pasta consolidada en el piso, al taparse con los años los desagües —que no se quitaron ni limpiaron— formando una capa de tierra, con basura, madera podrida, envases farmacéuticos, frascos cuadrados de vidrios, hierros oxidados, etc., etc., que aún puede observarse (Schávelzon, Daniel, 2008). Una visión semejante, pero más detractora, acompañada de la leyenda de un discurso que se toma como veraz, es la de Maronese, la cual se acompaña con la aseveración de la existencia de túneles en el Hospital Moyano; sin embargo, no existe versión cierta sobre la existencia de los mismos. Dicho Museo, naturalmente histórico, debería estar equipado y nomenclado, pues tiene un enorme valor por su construcción y por quienes pasaron por allí, y muestra, con holgura, la dimensión en que se hallaba la psiquiatría argentina en el siglo XIX y principios del siglo XX. Respecto a la rehabilitación psiquiátrica, no cabe duda alguna de que el conocimiento de la obra de Pinel fue lo que más ayudó desde el punto de vista académico; aspecto que pasaremos a estudiar luego que efectuemos una necesaria digresión respecto a la relación entre la criminología y la psiquiatría, paréntesis necesario a esta altura del texto. Como adelanto a la terapia por el trabajo que estudiaremos al tratar los Talleres Protegidos en la Argentina, mencionaremos que Rodiet, en 1924, venía investigando seriamente la aplicación de diferentes modelos laborales para la terapéutica de distintas patologías mentales, verbigracia, delirios, retrasos mentales, esquizofrenia, epilepsia, manía y melancolía (Rodiet,1924) Criminología y Psiquiatría, antinomia o complementariedad Desde 1532 [siglo XVI] Carlos V instituye la Constitutio Criminalis Carolina u Ordenanza de la Justicia Penal, que sustentó el Derecho Penal Alemán común. Dicho cuerpo legal prevenía que si un sujeto —con signos observables de enfermedad mental— era considerado potencialmente peligroso después de cometer un primer crimen y ante la probabilidad de la comisión de

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un segundo crimen, el juez podía ordenar su detención y privarlo de la libertad (Senniger, 2003). Este dictamen fue el motivo más elocuente para ser considerado como el antecesor de la Ley de Internación para enfermos mentales, en prevención de la peligrosidad del delincuente, o de su temibilidad, término usado por Rafael Garófalo [1851-1934]. La peligrosidad de los alienados delincuentes constituyó —y continúa siendo— un problema médico y jurídico, importante. En la Argentina, el concepto de peligrosidad estaba inmerso en el proyecto del Código Penal de 1822, que resumía los códices de España desde 1810, unificando las leyes represivas que venían de la Colonia, Las Leyes de Indias, Las Partidas, el Fuero Juzgo, las Leyes del Toro y la Novísima Recopilación, que reflejaban al Derecho canónigo y romano. De hecho, el proyecto de Carlos Tejedor (1866-1868), en pleno inicio de la formación de los hospicios, contiene los enunciados de inimputabilidad. Para el concepto de insania, Tejedor da una definición incompleta, pero jurídicamente viable para la época: La locura se distingue por una debilidad de las operaciones del entendimiento, de los actos, de la voluntad, acompañada de pérdida de la memoria. También discurre sobre la debilidad mental, la idiocia y los intervalos lúcidos (Carlos Tejedor, 1871). En 1863, se había creado la Corte Suprema de Justicia, y el proyecto Tejedor no rigió como Código Penal; sin embargo, tuvo aceptación en ocho provincias de la Argentina como Código de fondo. En 1881, se redactó otro proyecto, que comenzó a tener vigencia el 1 de febrero de 1887, pero éste no incluía aún la totalidad de la legislación penal. Recién después de la reforma de 1906, fue redactado el Código por el diputado Rodolfo Moreno (h) quien dio impulso a un proyecto que finalmente se sanciona como Ley 11.179 en 1921; acá se menciona las circunstancias agravantes y los atenuantes de la pena. Existieron reformas posteriores a 1921 en materia penal sobre el estado peligroso en 1924, 1926,1928, 1932, 1933, y del Coll-Gómez (1936), de orientación, para algunos, de tono francamente determinista y positivista. Para otros, no lo fue tanto, como enuncia Osvaldo Tieghi, quien manifiesta que en la Argentina, las reformas al Código Penal, de 1921/22, no se sujetaron de manera inflexible a las pautas de una u otra teorías —la clásica y la positiva— imperantes en la época (Osvaldo Tieghi, 2004). En 1941, de Peco también realizó algunas reformas, igualmente acompañadas de una importante exposición de motivos. Así las cosas, en 1889, se comenzó a construir el Palacio de Tribunales. En 1904, se erigió la piedra fundamental y se inauguró en 1910. Finalmente, la habilitación definitiva ocurrió en 1942, treinta y dos años más tarde (!). Dicho edificio fue construido por el Arq. francés Nor-

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bert Maillard, que residió en la Argentina entre 1888 y 1908, que edificó también, el Colegio Nacional de Buenos Aires y el Correo Postal. El 3 de junio de 1896, se promulga la Ley 3365, que crea el Cuerpo Médico Forense, institución que actualmente depende de la Corte Suprema de la Nación. Los médicos, desde entonces hasta 1993, trataron todos los tópicos en materia de Medicina Legal, fecha en que recién se especializaron las diferentes ramas de la medicina legal junto a otros dispositivos, como: el Primer Centro Argentino de Inmunogenética (PRICA), el Servicio de Huellas Dactilares Genéticos (Maccagno y Poggi,1993), el servicio psiquiátrico y cerca de 1992, se constituyó definitivamente el Servicio de Psicología Forense por concurso, llamado antes Gabinete de Psicometría (1965-1968). Dicho servicio fue integrado por licenciadas forenses; estuvieron muchos años en esta labor: María Amalia Scaglia de Cejas, Norma Miotto, María Cristina Gravenhorst, María Catelli Perkins, y María Elena Chicato, como peritos psicólogas oficiales; actualmente por una Acordada de la Corte, en 2009, la sede se denominó Departamento de Psicología, a cargo de una licenciada coordinadora. En sus inicios, el tema de la peligrosidad perteneció, únicamente, al ámbito jurídico, pero luego fue trasladado al campo medicolegal, con visos y características muy peculiares. Ya en tiempos de la Colonia, hasta 1818, ocurrieron hechos que preocuparon tanto a los médicos como a la población: varios eventos medicolegales ya los habían puesto en estado de alerta. En 1822, trajo bastante revuelo un intento de suicidio protagonizado por la actriz Trinidad Guevara (Alberto Guerrino, 1971). El otro fue el caso de Sor Vicenta, monja del Convento de Santa Catarina, que padecía de raptus convulsivos, diagnosticados como histeria, epilepsia o ambas enfermedades. Esta situación provocó una conmoción bastante fuerte en 1822, que Ingenieros atribuye, como otros tantos psiquiatras de la época, a causas de orden moral o psicológicas originadas por el encierro de los monasterios en donde vivían las religiosas. Luego de una pericia extensa, en la cual intervinieron tres médicos, la religiosa fue devuelta externada a su madre Ana María Perdriel, terminando el problema (Ingenieros, 1919). El otro caso que nos refiere Lardies sucedió en 1824, protagonizado por el médico irlandés Juan Oughan, un sujeto diagnosticado como manía aguda con intervalos lúcidos, por una junta médica de prestigio. Se adoptaron los tratamientos dulces y suaves, como los preconizados por Diego Alcorta, pero el paciente recayó en su enfermedad y les propinó garrotazos a sus compatriotas cuando egresó del tratamiento. Le practicaron otra pericia y se le halló una enfer-

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medad mental de carácter crónico; terminó repatriado el 6 de noviembre de 1876 (Ibarra, Florencia, 2007). Otro renombrado caso fue el del Dr. Adeodato Olivera, en 1818; éste había sido uno de los cuatro primeros alumnos médicos de O’Gorman en el protomedicato. Cuando Balcarce pide médicos para la campaña, el galeno enloquece; concluyó vagando por la Gran Aldea durante diez años, bajo el apodo del loco “Si-Si”, “Serafín Gaviota”, “Don Eusebio” o “Mancusa”. Según refiere el mismo autor, las opiniones del Dr. Mallo y el Dr. Eliseo Cantón coincidían en que Olivera estaba trastornado. Sólo Francisco Muñiz sostenía que el enfermo expresaba su patriotismo, y que ya estaba restablecido (sic), a cuento de salvar su prestigio [op. cit., pp. 72]. Nadie se apiadó de él. Éste fue el punto al que arribó la sociedad de la época, respecto al enfermo mental, y a él nos podríamos remitir si quisiéramos obtener una demostración fiel de la respuesta social al insano. De todas formas, se trataba de tener que aplicar la inimputabilidad, la ausencia de pena y la consideración máxima a la persona involucrada. En el caso de sor Vicenta, hubo consenso por parte de todos: debía volver con su madre y dejar el convento. En el caso del Dr. Ouglan, se llegó a dudar —según se dice— de la objetividad e imparcialidad de la pericia. Olivera fue decididamente abandonado y marginado. En la Argentina se ponderó, desde luego, la figura de la inimputabilidad, asociada a la peligrosidad, a través del famoso art. 34, inc. 1, in fine, del Código Penal Argentino, por el cual, un sujeto que haya cometido un delito con sus facultades mentales morbosamente alteradas, en casos de insuficiencia de las mismas, o de inconsciencia patológica, es inimputable, es decir, goza de la nulidad de la pena o de sanción jurídica, a causa de no haber podido comprender la criminalidad de sus actos, ni dirigir sus acciones en el momento del ilícito... y agrega: En caso de enajenación, el tribunal podrá ordenar la reclusión del agente en un manicomio, del que no saldrá sino por resolución judicial, con audiencia del ministerio público y previo dictamen de peritos que declaren desaparecido el peligro de que el enfermo se dañe a sí mismo o a los demás. En los demás casos en que se absolviere a un procesado por las causales del presente inciso, el tribunal ordenara la reclusión del mismo en un establecimiento adecuado hasta que se comprobase la desaparición de las condiciones que le hicieren peligroso. Esto dio pábulo a que se cumpliera el artículo, y se establecieran medidas de seguridad pertinentes para el causante, y que quedara sometido a un tratamiento de la dolencia portante en

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un establecimiento psiquiátrico, hasta el momento preciso del cese de su enfermedad y de su peligrosidad. A la escuela positiva medicolegal, le resultaba sencillo adherirse a los estigmas físicos y psíquicos que se hallaban en el sujeto, y cerrar, así, el capítulo de un problema complejo para la psiquiatría, que era el determinar el egreso o la permanencia en un hospital psiquiátrico de la persona que delinquió. Esta realidad encubría una velada sentencia, delegada en su primera fase a los médicos, pues en una segunda instancia sólo el Juez otorgaba la salida, la permanencia del enfermo, o el resto de conductas aconsejadas, según la pericia médica. En la misma escuela, especialmente en la de Lombroso, se incluía la teoría de la degeneración atávica, la epilepsia y la amoralidad, para explicar la locura y el crimen. Charles Féré, en Francia, siguió la doctrina positiva; el mismo autor que quedó deslumbrado cuando visitó la Aldea de Gheel, en Bélgica al ver la inmensa solidaridad que la sociedad guardaba respecto de los enfermos; aspecto que se hallaba en las antípodas del determinismo positivista y de la degeneración atávica. No obstante, a fin de historiar el aspecto que nos ocupa, el de la rehabilitación, observamos que ocurrieron eventos importantes que valen la pena destacar. En 1896, se brinda un hito fundamental para la historia de la psiquiatría argentina; lo representa la declaración que exponía que, los delincuentes y criminales sean tratados en establecimientos especializados dentro de los hospitales psiquiátricos. Esto sucedió en el IV Congreso Internacional de Antropología Criminal celebrado en Ginebra en el cual se divulgan las teorías de César Lombroso [1835-1909]; de Rafael Garófalo [1851-1934] y de Enrique Ferri [1856-1929]. La escuela positiva italiana que encarnan estos autores sugiere que, ambos tipos representan patologías mentales equivalentes. Este paradigma fue argumentado por Lombroso en su ópera magna, el Hombre Delincuente en 1864. El delincuente nace —dice Lombroso— con un atavismo ancestral que inevitablemente lo lleva al crimen; dicho atavismo se asocia a una morfología psicofísica hereditaria particular, morfológicamente detectable, anexada a la epilepsia y a la locura moral. Ello conllevó a un debate profundo entre médicos y juristas, en el cual triunfó la posición de los juristas, separando el alienado común del delincuente, excluyendo el determinismo inexorable que Lombroso les adjudicaba a los criminales de ser todos enfermos mentales, sin excepción. La escuela positiva fue seguida en la Argentina, sin el sino o carácter fatalista lombrosiano, pero fueron los juristas que impusieron la noción de inimputabilidad para los alienados ligada a la peligrosidad. Los que delinquen —tal como postulaba el criterio

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clásico— y se hallan bajo un estado de excepción son inimputables, pero se impone la necesidad de un tratamiento para su dolencia en un instituto psiquiátrico especial hasta el cese de la enfermedad, que los convirtió en peligrosos. Pero, perimida la doctrina determinista y sin un esquema teorético en donde apoyarse como el positivista —¡he aquí el problema!— ¿quién determinaba la peligrosidad, o el cese de la misma?... La medida, de hecho, trajo como consecuencia inmediata, más enfermos internados, esta vez adjetivados como peligrosos, que acarreaba la creación de más servicios ad hoc, como lo fueron la transformación del Pabellón Lucio Meléndez del Hospital Borda —bajo la dirección del Prof. Dr. Horacio San Martín con quien cursé psiquiatría forense— en la hoy llamada Unidad 20 del SPF; y el homólogo de mujeres en el Pabellón Esteves Balado, que pasó a ser la actual Unidad N.º 27 del SPF dentro del Hospital Moyano. Ambos pabellones fueron destinados para inimputables e insanos peligrosos. Actualmente, estas cárceles intrahospitalarias, que se intentó, en vano, sacar muchas veces de los hospitales psiquiátricos, tienen como vemos, una enorme tradición histórica; hoy día, albergan a los declarados inimputables con peligrosidad latente o potencial. Están exentos de condena por hallarse dentro de los eximentes de pena previstos en el art. 34, inc.1, del Código Penal; sentencia que realiza el Juez de Instrucción, y, posteriormente se ratifica o rectifica, según el caso en cuestión. Pero, una vez dictada la sentencia de inimputabilidad, en lo que incumbe a la peligrosidad del causante, el encartado queda bajo el régimen del Fuero de Ejecución Penal, el cual determina el cese o no, de la peligrosidad, la externación, la continuidad de la internación, y/o el posterior seguimiento del enfermo en caso de alta. Estas tareas pertenecen al juez del fuero en cuestión, guiado por la asesoría de los controles clínicos que realizan los médicos psiquiatras forenses y de parte. Casi simultáneamente con la teoría de la degeneración, había llegado a nuestras tierras la lectura de Bénedit A. Morel [18091873], de Jacques J. Valentin Magnan [1835-1916] y de Moreau de Tours [1844-1908], lo que aparejó su estudio exhaustivo en el ambiente médico de la época impulsando vigorosamente esa conjetura científica. Hacia 1857, se incorpora la frenología de Franz J. Gall [1758-1828], en defensa de la tesis que sostenía que, en el sistema nervioso, se hallaba predeterminada la conducta humana, antes del nacimiento, acorde con la preeminencia de cada una de las áreas nerviosas perturbadas, que se hallaren involucradas.

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A este modo de pensar se sumó, de modo singular e inesperado para aquel momento, el método del non restrain y del hospital open door en las antípodas de ambas suposiciones determinista y localizacionista. Charles Féré, seguidor de la corriente degenerativa, con Ulises Trélat (1795-1879), eran médicos de la Infirmerie Spéciale du Dépôt de la Préfecture Policial de París, institución similar al Centro de Observación de los Alienados que fundó en la Argentina el Dr. Francisco de Veyga. Fue partidario de la corriente en boga, pero quedó deslumbrado de la reforma que se podría hacer en la psiquiatría, cuando presenció la experiencia de Gheel, como hemos relatado. El determinismo orgánico, aceptaba de buen grado las experiencias nuevas como las de open door, sin acusar ni menoscabar a los otros colegas por tener métodos diferentes para el tratamiento de los enfermos mentales. La teoría de la degeneración mental se extendía no solamente a los alienados, sino a los delincuentes, considerados delincuentes natos, según la escuela positiva; que desvirtuaba todo tipo de libre albedrío. El Prof. Dr. José Belbey (1894-1960), que fue profesor de la cátedra de Medicina Legal, en un trabajo memorable, textualmente refiere: El libre arbitrio es una ilusión; los hechos psíquicos están sometidos al principio de causalidad (...) El delincuente es siempre, psicológicamente, un defectuoso, temporaria o permanentemente, es decir, que las causas psíquicas por las cuales él delinque, consisten en condiciones irregulares en que se desarrollan sus hechos psíquicos (Belbey, 1947). José María Ramos Mejía [1842-1914] fue también un partidario de la escuela positiva, a pesar de las críticas que le hacían sus contemporáneos. En su libro Las Neurosis de los Hombres Célebres, le da a las neurosis un carácter funcional, diferente a la locura moral endógena, que adjudicaba a Rosas, (personaje principal de ese libro) para caracterizarlo. A continuación del libro citado, aparece del mismo autor, La Locura en la Historia en 1933, prologado por Paul Groussac. Ramos Mejía retoma el concepto que estaba aún en boga, a pesar de la opinión contraria de su prologuista a la teoría determinista, tan bien fundamentada como deleitable de leer. José Ingenieros abrevó el concepto de degeneración moral innata de Ramos Mejía, su Maestro, para incorporarlo en su ideario unido, en gran parte, a la teoría evolucionista de Darwin, en su libro La Simulación de la Lucha por la Vida (1903), el cual posee un tinte evolucionista, pero luego pasa a ser defensor de la teoría degenerativa (José Ingenieros,1902). Pronto aparece el Dr. Lucio Meléndez (1844-1901), que no aceptó del todo la base teórica de la degeneración mórbida, y,

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cuando abandonó dicha teoría, creó su propia clasificación de alienados. Relativamente poco tiempo antes, se había celebrado el Congreso de la Sociedad de Medicina Mental en Bélgica (7-91885), cuyos lineamientos estaban destinados a determinar nosográficamente las enfermedades. El proyecto basó su clasificación de los enfermos mentales, con un criterio estadístico, en el idiotismo, el cretinismo, la sífilis nerviosa, la demencia, la locura tóxica, la manía, la melancolía y la locura circular. En 1886, se proponen cinco grupos de enfermedades mentales, cuyos estados principales eran las diferentes formas de monomanía, los delirios, la lipemanía (o delirio parcial), el alcoholismo, las intoxicaciones cerebrales, la oligofrenia y las psicosis mixtas-circulares. Esta clasificación representaba una ordenación con prospectiva estadística, como se difundió desde Europa. Al llegar a la cátedra de Psiquiatría, Lucio Meléndez publicó, con Emilio Coni, los cálculos sobre enfermos mentales en la Argentina, remarcando la saturación de los hospitales psiquiátricos entre 1879 y en 1880. Este trabajo fue presentado en el Congreso Internacional de Ámsterdam, enfatizando en la necesidad de la humanización de la práctica, asistencia y protección a los enfermos mentales. Se ofreció tal humanización, porque Meléndez pensaba que la génesis de los procesos nerviosos estaban provocados por factores morales; es decir, que pertenecían al orden emocional y psicológico, como los celos, los miedos, el rencor, la envidia, etc., dejando un porcentaje del doce por ciento, de carácter hereditario (Stagnaro, 1997). Recuerde el lector que en la era precientífica (siglos XVIII y XIX), la psicología, como disciplina científica, era denominada ‘medicina moral’ cuyo objeto de estudio eran las ‘facultades del alma’; y los factores etiológicos se llamaban morales. Recién en la segunda mitad del siglo XIX y primera del siglo XX, comienza a aparecer el término psicología de manera científica para el estudio de las ‘facultades mentales’. Los autores que defendían el determinismo medicolegal no se hallaban cómodos con la teoría y la práctica del mismo, pero la practicaban. De hecho, no se rompía con la concepción de la clasificación de la escuela antropométrica positiva criminal que implantó la escuela italiana, en materia medicolegal, y la escuela frenológica localizacionista. La teoría de la degeneración, llegada de Francia, poco a poco fue superada, pero mientras tuvo vigencia, fue caldo de cultivo para internaciones prolongadas, sin esperanzas de egreso alguno para el enfermo, que esperaba en vano el alta médica. Según estimo, la teoría de la degeneración determinista-positivista fue funcional al miedo y al temor a la locura. Incrementó el número de cárceles y de hospicios, para poder observar y estudiar

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a los enfermos peligrosos. Así, fueron internados en estos lugares a delincuentes y locos, por igual, al abrigo de cualquier contaminación de éstos a la sociedad, aun cuando por otro lado aceptaban las reformas que se iban produciendo de buen grado, como lo vimos con Féré. Cuando el debido y necesario cese de la peligrosidad podía arribar, casi nunca llegaba, se frenaba, pues el concepto de cese del estado peligroso estaba sustentado en el estricto criterio que le otorgaban los psiquiatras. Ello entrañaba también, un aspecto práctico del problema: la falta de seguridad científica para determinar la finalización de la peligrosidad. Especialmente, cuando fue caducando la vigencia de la teoría positiva. No era frecuente firmar un informe acerca de la interrupción de la peligrosidad de un causante que estuvo, realmente, bajo la influencia de una psicosis más un hecho criminal, por ejemplo, una psicosis esquizofrénica con homicidio. Se pensaba que reincidiría más en el crimen, que en la curación. En mi experiencia, he podido comprobar en enfermos esquizofrénicos que habían cometido crímenes aberrantes y muy violentos —sin rasgos psicopáticos de por medio, hago la aclaración específica—, sino que actuaron bajo órdenes alucinatorias auditivas bilaterales y antagónicas que, una vez consumado el hecho de sangre, terminaban por ser apacibles, sumisos, más autistas, y aceptaban de buen grado una vida futura bajo un estado defectual, con tratamiento continuo y una probable reinserción social. También la determinación de la peligrosidad complicó, aún más, la rehabilitación del enfermo mental; en consecuencia, se produjo un mayor hacinamiento en los hospitales que disponían de salas para albergar este tipo de pacientes llamados “peligrosos”. En la actualidad, todavía subsiste un debate entre juristas y médicos, en el seno del cual, muchos psiquiatras niegan la posibilidad médica de determinar, con exactitud, la peligrosidad potencial, actual o futura, de cualquier persona, y más en un psicótico, incluso, en estado de franca mejoría. Mientras tanto, otros juristas y médicos sostienen lo contrario. El tema ha sido estudiado, con maestría, por Senninger en un trabajo publicado en 2004 por Elservier France. En este trabajo, el autor sustenta la tesis de que los juristas les sirvieron en bandeja a los psiquiatras un grave problema, al convertirlos poco menos que en jueces, en el momento de aconsejar el egreso o la continuidad de internación en un servicio psiquiátrico a puertas cerradas, por el cese o no de la peligrosidad. Los psiquiatras, según Senninger, se han visto tentados de aceptar estas reglas de juego, seducidos por verse convertidos en cuasi magistrados o árbitros de un problema tan complejo. Sin embargo, en la actualidad, la responsabilidad de los dictámenes médicos sólo es concluyente y

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válida, jurídicamente, cuando el juez pondera la correspondencia del informe con sus sentencias y con su convicción, cosa muy importante. Vicente Cabello, con quien conversé muchas veces sobre el tema, antes de que yo fuera forense, hacía hincapié en que la peligrosidad estaba determinada fundamentalmente por la personalidad del autor del ilícito, compatible en un todo con su naturaleza –la antigüa “physis” griega–. Cabe el homenaje al Maestro por haber dicho esto, previamente de que tuviéramos el eje II del DSM en psiquiatría y que él considerase la peligrosidad, con una relación vinculante muy estrecha con la personalidad de base del enfermo, o con la misma naturaleza psicofísica del mismo. Cabello le agregaba a la naturaleza del sujeto, el concepto de que se debía conocer muy bien el carácter de la enfermedad, la gravedad del delito, el momento evolutivo de la alteración, y los factores mesológicos psicoambientales (Vicente Cabello, 1981). El leitmotiv de su trabajo está sustentado en que no es la enfermedad lo que hace el sujeto peligroso, sino en conocer la naturaleza de la persona que la porta, como lo recuerdan muy bien, en 2010, los Dres. Leonardo Ghioldi y Toro Martínez, en un enjudioso trabajo. El tema ha sido motivo de interés en el Congreso de Criminología y Psiquiatría Forense (Buenos Aires. 21-23 septiembre, 2009). En esa ocasión, escuché al Dr. Eugenio Raúl Zaffaroni, actual ministro de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, que manifestó que hubo un choque traumático entre la psiquiatría y la criminología jurídica. Esta colisión provino —dijo— del ancestro demonológico que conlleva la locura para la reclusión manicomial, hipótesis que se anexó a las teorías de Lombroso, Ferri y Garófalo, en lo que atañe a la Escuela Positiva medicolegal de la Psiquiatría. El Derecho Penal —prosigue— había rechazado la Escuela Positiva, alcanzando ambas ciencias: la criminológica y la psiquiátrica, a su exponente máximo. La psiquiatría, llegó con Lombroso, a reclutar antropológicamente los criminales sin delito, a los débiles mentales, y a los practicantes de una conducta transgresora, volcándolos a todos en una misma bolsa, para excluirlos definitivamente. Al final, con el fuerte apoyo de las ideas de Lamarck y Darwin, debían sobrevivir los más fuertes, y hacer desaparecer a los indeseables y los débiles. Los exponentes hacedores de dicha tesis fueron —según Zaffaroni— Franz Exner (médico) y Edmund Mezger (jurista), practicada tanto por los nazis como por los soviéticos. En los años 70, el discurso criminológico se despegó de la criminología europea inclinándose más a los esquemas norteamericanos devenidos de la sociología; por los mismos, se pasó el paradig-

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ma etiológico de la peligrosidad que buscaba el determinismo, al de la reacción de la propia sociedad respecto al delincuente (reacción social). La criminología se radicalizó, porque amplió en demasía el horizonte de las conductas incorporando en el sistema a los propios operadores del sistema penal, es decir, a los magistrados. Como consecuencia, da por tierra las explicaciones de la etiología positivista o neokantiana (sic), denunciando la existencia de otras falsas etiologías que incluyen a los propios responsables del poder punitivo penal, más claramente, a los jueces. Si bien esta corriente se inclinó a la desmesura, en realidad fue lo mismo de lo acontecido con la psiquiatría, cuando se enuncia la corriente antipsiquiatría; ambos extremos se oponen a la concepción determinista, pero se exceden en sus límites. Hoy día, el discurso criminológico ha quedado en manos de los sociólogos —según Zaffaroni— desprendiéndose paulatinamente de la psiquiatría forense (Zaffaroni, 2009). Actualmente, rige el deseo de tener un criterio de despenalización, con la creación de la figura jurídica de imputabilidad disminuida, que aún no está legislada. El 16 de noviembre del pasado 2009, se celebró un Intercambio Teórico-Práctico entre la Psiquiatría, la Criminología y la Jurisdicción Penal, en Buenos Aires, en el Auditorium de la Asociación de Magistrados y Funcionarios de la Justicia Nacional (Revista Y Considerando. Año 14. N.º19; pp.12-15), que se reunió especialmente para tratar el proyecto de revertir el estado actual de la Unidad 20 del SPF del Hospital Borda. Muchos de ellos enfatizaron en la extrema vulnerabilidad del enfermo mental y del prisionero, y que se debía considerar el reemplazo de una etiología criminal por una “etiología de la vulnerabilidad”, redefiniendo la criminología como un saber que permite explicar cómo funcionan los controles sociales punitivos de nuestro margen periférico, qué conductas y actitudes promueven y qué efectos provocan y cómo se los encubre (op. cit., pp.13). Otros, como el Dr. Luis Fernando Niño, integrante del Panel, objetó la inimputabilidad disminuida, pues no están reguladas jurídicamente las medidas de seguridad y por advertir serios riesgos de proyección de un campo de arbitrariedad sobre la población más vulnerable (op. cit., pp. 14). Mi opinión es que los juristas y los médicos deberían reflexionar seriamente sobre quiénes están más expuestos a la vulnerabilidad que generan los ilícitos: ¿son las personas que componen la sociedad o el psicótico, o psicópata, delincuente?; y en caso que sean los últimos, ¿qué modelo de tratamiento preventivo, rápido, eficaz y posible de efectuar con razonabili-

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dad, es el adecuado? Creo que esas son las preguntas clave que exigen soluciones y respuestas perentorias. Han existido avances temerarios. Recientemente en Francia, se han implementado cárceles sin rejas para ciertos detenidos calificados por su buena conducta y por no tener ningún antecedente de drogadicción. Dichos establecimientos carcelarios fueron propuestos por Paul Roger Gontard, jurista especializado en Derecho Penal y Criminal francés, como de “cárceles sin rejas” y el proyecto fue elevado al Ministro de Justicia Dr. Jean M. Bocke Existe un antecedente de una institución similar, en Córcega, que alberga actualmente a 190 reclusos. El tema ha sido puesto sobre el tapete con la vuelta a la resocialización del prisionero por medio del trabajo, por tener relaciones humanas más satisfactorias y una menor tendencia al suicidio que se registra en las cárceles comunes- [Prissons sans barreaux.[www.traitdeunion.com.ar/ noticiasfr.asp?titre=20212]. Observamos la permisividad jurídico legal, en su máxima expresión, en el abolicionismo, ya sea bajo su forma radical para hechos menores, el abolicionismo de arbitraje para casos graves, hechos de sangre, homicidios, etc.; o bien, el abolicionismo institucional, con la total despenalización de las drogas y supresión de las cárceles. Actualmente, sus exponentes más conspicuos de tal corriente son el holandés Louk Hulsman [1923-2009] y la francesa Jacqueline Bernat de Celis. Ambos hacen caso omiso al estrago que produce el narcoterrorismo, los actos antirraciales, las reivindicaciones ultranacionalistas, el fundamentalismo, el aumento de la delincuencia actual los violadores seriales y la droga. Esta afirmación de los grandes ilícitos sociales fue aceptada por el 81% de los países en la ONU. Tampoco tienen en cuenta que la neurociencia actual da indicadores precisos, genéticos, sobre la conducta impulsiva, violenta, unida a la raigambre psicopática. Entre otras informaciones, se conoce cada vez más profundamente, la relación estrecha que existe entre la conducta impulsiva violenta y la genética; por ejemplo, se sabe que las mutaciones del gen LB-5HT (serotonina) o su delección —pérdida de la información de un segmento cromosómico del gen—, codifica un receptor 5HT (serotoninérgico), provocando una conducta sumamente agresiva. Igualmente ocurre con la baja tasa de serotonina y el aumento de la dopamina (Kandel, Schwartz, Jessel, 2003). Sin el ánimo de buscar determinismos genéticos (pues sería volver a caer en nuevos reduccionismos) otro ejemplo claro lo representan los violadores seriales, quienes

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evidencian poseer una elevada tasa de dopamina subcortical, con una baja simultánea de la tasa de serotonina en sangre; si tales violadores no son tratados, se convierten en virtuales reincidentes (Meloy y Fischer, 2005). Tampoco se tiene en cuenta la armadura neural del mesencéfalo, en relación con la información proveniente del hipotálamo, y desde éste, la información sensorial de otras zonas corticales, particularmente sensibles, en el psicópata violento. El maltrato social en la infancia, que casi todos lo violadores seriales conllevan, determina un umbral inferior para el control de la impulsividad, la iracundia, el daño auto y heterolesivo, las amenazas, el acoso sexual, que repercuten hondamente en las relaciones sociales y familiares. La conducta agresiva tiene por eje dañar a otro, física y psíquicamente. Si no existe voluntad para preocuparnos de ello, no podemos aceptar posturas extremas, ni siquiera para considerarlas como teorías, pues se está eludiendo la misma biogenética secuencial-evolutiva filo y ontogenética de la persona humana. La psicopatía tiene signos y síntomas claros en la personalidad, que últimamente ha subrayado el Prof. Dr. Hugo Marietán, y con razón. Marietán nos refresca la clasificación de Hare, exponiendo las características fundamentales del psicópata: 1. locuacidad y encanto superficial; 2. autovaloración exageradamente alta con arrogancia; 3. ausencia total de remordimiento; 4. ausencia de empatía en las relaciones personales; 5. manipulación ajena con recurso frecuente del engaño; 6. problemas de conducta en la infancia; 7. conducta antisocial en la vida adulta; 8. impulsividad; 9. ausencia de autocontrol; 10. irresponsabilidad. A estas características, el citado autor argentino le ha agregado la enfermedad del vínculo pernicioso que entabla el psicópata, en su rol de victimario y el de su víctima, el complementario, ambos formando parte de una dupla casi indisoluble (Marietán, 2008). La más grave, según creo, es la falta de conmiseración por el otro, considerado como persona; en segundo término es la perversidad, que consiste en reclutar toda la energía vital para dañar y gozar con el sufrimiento y el dolor ajeno. Mundialmente, las medidas punitivas, respecto de los psicópatas, han variado: desde valorarlos como normales y, desde luego, punibles e imputables a otras que consideran que tienen responsabilidad atenuada, hasta la exención completa de pena. Sin embargo, esta última opción, dejar libre al psicópata grave, se ha visto como una imprudencia médico-jurídica en escala lindera a la impunidad, aspecto buscado ávidamente por el asocial ya que repite sus acting-out sin aprender de sus experiencias negativas. Acotaría, sin ambages, que es paradojal observar

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cómo en el mundo “psi”, se niega la psicopatía como una entidad clínica remarcable, tratándola casi como inexistente. En cuanto al tema de dejar en manos de la sociología a la ciencia criminológica, nos parece un peligro por demás extremo, pues los sociólogos saben de las cuestiones sociales y las causas ambientales del crimen, pero desconocen la clínica psiquiátrica, que una y otra vez nos habla del riesgo que representan los reincidentes psicopáticos. Y damos por finalizada esta digresión pensando que la psiquiatría todavía representa, y continuará siendo un ámbito científico complementario de gran ayuda para el Derecho. Las medidas deberán ser útiles para el hombre que delinque, con la prospectiva de una mirada justa y humanitaria hacia éste, teniendo en cuenta la estructura de su personalidad, la base de su naturaleza —de su physis, como decían los griegos—, de la que ni el propio psicópata puede escapar, en rigor, por su misma naturaleza, aunque resulte redundante. Sabemos todos que la cárcel no cura a nadie, como lo he repetido hasta el cansancio en muchos juicios orales cada vez que el jurado me lo inquirió. Deberíamos, pues, hallar una convergencia honesta y sincera, con buena voluntad para determinar qué hacer con los delincuentes peligrosos que padecen trastornos límites de personalidad o son portadores de una psicopatía grave. Respecto a la función que cumple la naturaleza de la personalidad de base del actor, ella está compuesta por la dotación genética y hereditaria sumada al factor ambiental en el que se ha desarrollado. El predominio de uno de los dos grandes factores causales, lo que aporta la naturaleza, sobre lo que aporta el ambiente (naturanurtura) no excluye que la naturaleza misma de la persona humana (natura in) persiga, teleológicamente con ahínco un ideal de perfección inherente a su condición. La naturaleza misma nos inclina primordialmente hacia el Bien, como valor axiológico supremo, pero esto no impide que nuestro libre albedrío y nuestra autonomía, nos haga elegir ser otra cosa distinta, a lo que naturalmente queremos y buscamos ser como individuos. Ahora, cuando la propia autodeterminación está gravemente dañada y la voluntad obstruida por alguna enfermedad mental invalidante, el sujeto está imposibilitado de una elección, y entonces, sí, creo que en este caso existe un riesgo inminente de peligrosidad actual o potencial, o como se la quiera llamar, con necesidad de que el enfermo se halle en manos de una contención científica y humanitariamente responsable, como la medicina y el derecho.

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La continuación de la historia en la Argentina Históricamente —repetimos—, el problema en el Río de la Plata estaba planteado de tal manera que, en un principio, no se establecía una diferencia clara entre loco y delincuente. La diferencia fue establecida con el correr del tiempo por los juristas, cuando se escribió el Código Penal. Desde el punto de vista médico, se creó en el Río de la Plata un modelo similar al de Francia, que fue el Centro de Observación a cuyo frente estuvieron Francisco de Veyga [1866-1948] e Ingenieros, remedando la Enfermería Especial de la Prefectura de París. En Francia, fue también llamada (dêpot) depósito, funcionó con sucesivos Jefes, de la talla de Laségue (desde 1850 hasta 1883); de Legrand du Saulle (hasta 1886); de Garnier (hasta l905); de Dupré (hasta 1920) y de De Clérambault, desde 1921 hasta 1934. Fue un lugar elegido para el estudio de toda clase de marginales traídos por la policía. Se veían desfilar prostitutas, locos, alcohólicos, intoxicados con hidrato de cloral, haschisch, y gente del mundo bohemio de la noche parisina. Se debía hacer un informe medicolegal sumarísimo, con el fin de responder al Juez sobre si estos personajes eran o no alienados. En caso de que se determinara enfermedad mental, se los separaba de los delincuentes comunes y se los internaba. Dicho Instituto tenía como antecedente la disposición de la Jefatura de Policía en agosto de 1889 y de noviembre del mismo año, contaba con el anterior mandato del cargo de médico de policía, figura generada por Bernardino Rivadavia en 1823, para establecer el orden público. El fundamento de la creación del Instituto de Observación, donde trabajó muchos años José Ingenieros y Lucio V. López (h) —junto a de Veyga—, tenía como metodología sacar de circulación, secuestrar personas (según la terminología de la época) cuyo estado mental ofreciera algún peligro para la seguridad de las personas o de la propiedad [...] asegurando las condiciones del medio social [...] constituyendo una amenaza para el orden público (Barbieri, 1906). Con los años, se agregó el dispositivo para seleccionar, si se trataba de insanos o delincuentes comunes. Cabe preguntarse por qué se siguió tan estrictamente el criterio teórico francés en la clínica y en la criminología. La respuesta sería extensa, pero trataré de resumirla. Según me explicaba el Dr. Roberto Saubidet, ello se debió, en gran parte, a las magníficas descripciones semiológicas francesas de las enfermedades mentales, especialmente de sus pioneros, tan finas y sutiles como ilustrativas, que a los psiquiatras argentinos deleitaban, y las aplicaban con fruición. No se le escapaba al gran psiquiatra

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y maestro argentino que la influencia podría venir también de la francmasonería secretamente arribada al Río de la Plata antes de la Revolución de Mayo. Desde aquí se miró a Francia como un modelo de imitación en diferentes órdenes, como el modelo de la psiquiatría clínica; no así, empero, en materia de patología cerebral, en que se tomó más a Alemania como ejemplo, quizá, por la influencia de Christrofredo Jakob y de sus seguidores. Según el testimonio que ofrecemos, un periódico llamado, La Abeja Argentina, festejaba el 13-4-1822, con regocijo, que la medicina argentina tuviera las ideas europeas, especialmente la proveniente de París, opinión compartidas por los Dres. Luis Güemes (1856-1927) y Abel Ayerza (1861-1918) (Lardies González, J y Dra. Alicia de Corne, op. cit., pp.121-123-139). Se atribuye dicha influencia a que, desde la Revolución de Mayo de 1810, y en la Asamblea del Año XIII, se instaba a formar parte de los ideales libertarios jacobinos, provenientes de la Revolución Francesa de 1789. Los revolucionarios debían formar médicos para la campaña bajo la influencia francesa. Dicha corriente, sumada al poder de entonces, motivó al Dr. Cosme Mariano Argerich cuando crea el Instituto Médico Militar en 1818, a disponer, taxativamente, que los conocimientos médicos debían estar basados en la Escuela Médica de París, escuela creada, según Mahieu, el 4 de diciembre de 1794 (Mahieu, 2005). Los referentes alienistas franceses eran Magendie, Bichat, Richerand, Alibert, Pinel, Ténard, Orfila, etc., los cuales debe ser la base de nuestros cursos y de nuestras lecciones diarias (art. 7). No sería extraño pensar que la influencia francmasónica fue enorme en estas costas, como oponente a la corriente ideológica del momento. Período moderno. Las ideas de Pinel en el Río de la Plata Osvaldo Loudet distingue cuatro fases en la Historia de la Locura Argentina. La primera, carcelaria, formada por la no distinción entre locos y delincuentes; la segunda, por la reclusión de los alienados en los asilos, pero sin atención médica; la tercera, la internación asilar cerrada, y la cuarta, el tomar al hospital psiquiátrico a puertas abiertas como un centro activo de recuperación para el tratamiento completo del enfermo (Osvaldo Loudet, 1971). En realidad, existe una quinta etapa, ya contemporánea, dada por la sectorización de la atención psiquiátrica hospitalaria y de creación de los consultorios externos y de las ligas de higiene mental. Tal corriente fue iniciada por pioneros grandilocuentes, como Gonzalo Bosch, Enrique Krapf, Mauricio Goldenberg, etc., seguida de la creación de los Centros de Salud Mental, el Hospital de Día, el Hospital de Noche, las Casas de Mitad de Ca-

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mino, los Talleres Protegidos de Rehabilitación Social, la Psiquiatría Comunitaria, la Comunidad Terapéutica —temas de los que hablaremos en extenso—. Estos métodos se impusieron definitivamente después de la Segunda Guerra Mundial, aun cuando existían esbozos embrionarios de dichos avances en la década de los 60. Muchos de los dispositivos citados no se hallaban dentro de los Hospitales, y no aparecían formando parte de los mismos, como es el caso de los Talleres Nacionales Protegidos y del Hospital de Día, cuya historia veremos luego con detenimiento. Mientras tanto —como decíamos— en el Río de la Plata, las ideas de Pinel pudieron leerse recién en 1840, gracias a la traducción al español realizada por Guarniero, y las obras de Esquirol por Pedro Mata, incluso, cuando por entonces, era bastante difícil hacerse de tales libros. Sin embargo, en el 6° año del protomedicato [1779-1780], como expresamos, existía un libro obligatorio sobre Clínica Médica, en el cual se exponían las ideas de W. Cullen y Pinel. Por ahí fue, según el Prof. Dr. Abel Agüero, donde se insertaron en el imaginario intelectual las ideas de Pinel (Agüero, 1986) revirtiéndose el panorama hacia un tratamiento integral con el trabajo del alienado. Las ideas de laborterapia comienzan a esbozarse con el impulso a las colonias agrícolas, pero ya con participación activa de los enfermos. Se consolidan, aún más, con Lucio Meléndez [1844-1901], quien, con motivo de la necesidad del terminar el Hospital de Hombres indujo al trabajo a los alienados (Castro, 1960). A la sazón, se hallaba ya en vías de desarrollo en Inglaterra, el no restrain, propuesto por Robert Gardiner Hill y Edward Charlesworth en el Lincoln County Asylum, y por John Connolly en el Hanwell Asylum, en 1838 y 1839, respectivamente; su implementación se extendió a la obra de Thomas Pritchard en el Northampton Asylum (Thomas Pritchard, 2004). El riojano Meléndez insistía que es necesario amar a los alienados para ser digno y capaz de servirlos (Loudet, op. cit., pp.56)). Fue un precursor de las colonias agrícolas en los asilos, que luego, veremos, adquirió con Cabred su máximo exponente, y estaba en contra de la internación ilegítima de supuestos alienados, mal diagnosticados, ya que se hallaban secuestrados —según el registro lingüístico de la época— en los hospicios (Ameghino, 1931). En adelante pasaremos a estudiar la obra del maestro Cabred, sobre la base de la influencia de Ph. Pinel y del escocés William Cullen.

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La encomiable obra de Domingo Cabred Domingo Cabred nació en 1859, en Paso de los Libres (Corrientes) y murió en 1929. Cursa la carrera en la Facultad de Medicina, y, en 1875, presenta su tesis doctoral La Locura Refleja. Es médico interno del Hospicio de la Merced (1884 a 1886). El 12 de septiembre de 1887, asume como profesor suplente de Patología Mental, y el 19 de abril de 1893, fue designado profesor de Clínica Psiquiátrica, luego fue subdirector del hospital hasta 1892, fecha en que asume como director hasta el 23 de noviembre de 1916, con veinticuatro años en la función pública. Cabred fue un hacedor de hospitales psiquiátricos, que adhirió fuertemente a la teoría del open door y de la terapia del trabajo para los alienados, un trabajador infatigable, dulce y amable para con los necesitados y bravío con los indiferentes, ociosos y egoístas (Loudet, O., op. cit., p. 61). La concepción de la incorporación del trabajo en la Colonia, en el tratamiento de la enfermedad mental, significó en la Argentina una novedad extraordinaria. Les otorgó a los enfermos la libertad de trabajar bajo condiciones de orden y salubridad, con la institución de un peculio, pues el trabajo constituye —decía— el medio de tratamiento posterior a la cura del enfermo [...] para obtener el alta y [...] poder adaptarse fuera del medio hospitalario especialmente en los Talleres. El 21 de agosto de 1889, se coloca la piedra fundamental de la Colonia Nacional de Alienados Dr. Domingo Cabred (Open Door), en Luján. Con anterioridad, en 4/1884, Dardo Rocha funda en la Ciudad de La Plata el Hospital Melchor Romero del cual hablaremos luego. Se hallaba presente en la inauguración de la Colonia el Presidente de la República, teniente general Julio Argentino Roca. Actualmente, se llama Hospital Interzonal Psiquiátrico Colonia Dr. Domingo Cabred. Sus médicos fueron un ejemplo de creatividad y formaron, impensadamente, algo similar a una Escuela Libre de Psiquiatría, como Helvio Fernández, Arturo Ameghino, Amable Jones, entre otros. De esta Colonia-Hospicio, nos dice José Ingenieros [1877-1925]: Tomando por modelo el Asilo de Alt-Scherbitz, en la Sajonia Prusiana, el doctor Domingo Cabred hizo trazar los planos de la Colonia Nacional de Alienados, en las 600 hectáreas, y consagró actividades inagotables a dirigir los arduos trabajos de la edificación. Su labor puede señalarse como ejemplo a todos los que anhelan convertir un bello deseo en magnífica realidad. Los trabajos de trazado y albañilería se iniciaron el 21 de mayo de 1899 y el 15 de agosto de 1901 se llevaron del Hospicio de las Mercedes los primeros 11 enfermos. El sistema de puertas abiertas -Open Door– que dio excelentes resultados desde los primeros años. La Colonia

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de Luján es hoy, en su género, uno de los más suntuosos establecimientos del mundo. El 31 de diciembre de 1901 tenía 108 alienados; en 1902, asilaba 271; y a fines de 1903 ascendían los enfermos a 390. Su población giraba en torno de 1250 asilados -en la época que fue escrito el citado párrafo- cerca de 1919 (José Ingenieros, op. cit., 1919). Pero la obra de Cabred ascendió a la fundación de diez hospitales más, a saber: 1- el Asilo Colonia Regional Mixto Oliva (Córdoba); 2- el Sanatorio Regional de Tuberculosis en Santa María (Córdoba); 3- el Hospital Común Regional del Chaco, en Resistencia; 4- el Asilo Colonia Regional Mixto de Retardados de Torre (Prov. Buenos Aires); 5- Hospital Regional Común de Río Negro; 6- Hospital Común Regional de Bell Ville (BA); 7- el Asilo Nacional Nocturno en la Capital Federal; 8- el Asilo Colonia de Niños Abandonados en Olivera (BA); 9- el Hospital Común Regional Andino Pte. Plaza (La Rioja); 10- el Hospital Regional Común de Misiones (Posadas). Son datos reales, refrendados, incluso, por sus críticos (Vezzetti, 1991). Las litografías de todas estas instituciones pueden apreciarse en el Libro Asilos y Hospitales Regionales en la República Argentina. Previsión y Asistencia Social. Ley 4953/ 28 junio, 1906, publicado como homenaje a Dr. Cabred por el diario La Nación, el 9 de marzo, de 1917 (se halla en la Biblioteca de la Facultad de Medicina). Mientras tanto, el 14 de julio de 1901, Cabred agregó a la construcción del Hospital Hospicio de las Mercedes, el famoso Laboratorio de Anatomía Patológica, con la influencia explicitada más arriba. Por esta escuela neuropatológica de primer nivel que logró instalar Cabred en la Argentina, así como por la creación de los hospitales mentados, nuestro país pasa a ser un referente mundial en la ciencia psiquiátrica. Teniendo estos datos, nos preguntamos con la más absoluta sinceridad: ¡¿no ha sido Cabred el Pinel de la Argentina, avant la lettre; y no ha sido el cultor del trabajo como un remedio tan eficaz para los enfermos mentales como los que hubo posteriormente?! … Y, en cuanto a la creación de hospitales: ¿no fue el precursor de las reformas del Dr. Ramón Carrillo? Efectivamente, fue un adelantado para su época e inició lo que sería la futura renovación de los hospitales psiquiátricos, que ensayará posteriormente Carrillo, y que tendrán aplicación pública recién mucho después (Massé, 2002). El “modelo de la Colonia Cabred”- Open Door La Colonia Nacional de Alienados fue creada en virtud de la Ley 3548, del 2 de octubre de 1897, por la cual se otorgaba un

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predio no menor de 500 ha con sujeción a las reglas del nuevo sistema escocés de hospitalización y asistencia médica de los alienados en los asilos de puertas abiertas (open door). La metodología de rehabilitación se halla consignada en los Anales de Sanidad Militar de 1904. En el discurso de la instalación de la piedra inaugural, se enfatizó sobre el nuevo modelo de tratamiento escocés de open door, destinado a modificar fundamentalmente la asistencia de estos enfermos. Se descalificó toda edificación lúgubre o tenebrosa, pues, con razón dice Lina Caimari, tal criterio edilicio era el imperante en las cárceles y en los hospicios de la época (Caimari, 2004). El método de aplicación se inspiraba en Bélgica, Alemania y EE.UU. Las construcciones eran pequeñas casitas, alegres, tipo chalé —diferentes entre sí, para evitar la monotonía—. Se comenzó con cuatro edificaciones, con miras a levantar otras sesenta. El objetivo planteado era que la edificación diera la impresión de villa o de pueblo pequeño. Los dormitorios eran amplios, así como el comedor y la sala de juegos —naipes, dominó, ajedrez, etc.—, cada uno con su baño y water-closet, surtidos con abundante agua semisurgente que provenía de tres pozos. Una cocina central daba comida suculenta y sabrosa, y se agregaba, también, tabaco, el esparcimiento con juego de bochas, carreras cuadreras y regatas, a fin de aprovechar la vecindad del río Luján. Tenían criadero de aves, lechería y talleres de labranza. Contaban con un asistente para diez enfermos [1:10], y todos concurrían al trabajo indicado por el médico, quien lo prescribía con la anuencia del paciente; no existían trabajos forzados. Por lo general, la tarea era de cinco horas de dedicación, con descanso de tres. Tenían asueto dominical y en los días feriados. Pero el horario del mismo es indicado por el médico, graduándoselo, se dosifica, no es trabajo de explotación, sino de producción (sic). Los diagnósticos, que por entonces guardaban otra nomenclatura, diferente de la actual, eran: en 1901, de 15 alcohólicos / 21 delirios sistematizados/ 58 vesanias/ 9 melancolía, y el resto por otras patologías; con un total de 108 pacientes asistidos. En 1902, había 10 manía/ 21 melancolía/ 14 locura sistemática progresiva/ 97 alcohólicos/ y 22 con locura impulsiva; con 271 pacientes asistidos. En 1903, con un total de 390, había 44 demencia vesánicas/14 entre manía y melancolía/ y 10 con locura alcohólica. A los agudos, se les brindaba tratamiento de clinoterapia. No existieron fugas en 1901; sólo 5 en 1902 y 5 en 1903. Desde el aspecto económico quedó, en 1901, un saldo a favor del Erario de $ 9873; en 1902 de $ 57.565; y en 1903 de $ 79.766,83. Las cifras superaban a su modelo, el Asilo de Alt-Scherbitz, de la Sajonia prusiana, y se reinvertía el dinero en las obras. En las conclusiones, se glosaba

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que los asilos debían ser hechos con este modelo y con esta metodología de trabajo; y los asilos urbanos debían quedar como formas de asistencia urgente. Pero ocurrió que la Argentina, hacia 1890, se convirtió en un refugio extraordinario de inmigrantes. Esto trajo como consecuencia un incremento en las internaciones psiquiátricas. En efecto, el censo de 1895 —dice Pérez Amuchastegui— arrojaba una población de 4.044.911 habitantes, sin territorios ni indios incensables, con 1.690.966 almas en las ciudades y 2.353.945 en la campaña [...]. La población nativa sumaba 2.950.384, el resto 1.094.527 eran inmigrantes italianos en la cifra de 492.636. El índice subió del 12 % al 26 % […]. Diecinueve años más tarde en 1914, se realizó el Tercer Censo Nacional. La población avanzaba en progresión geométrica con la inmigración. [… ] Y alcanza a 7.885 millones de habitantes, de los cuales 2.357.952 son inmigrantes, manteniéndose estable el 28 % y la proporción de analfabetos no llegaba al 30 % (Pérez Amuchástegui, 1965). Tengamos en cuenta que no se incluyeron estadísticamente a los alienados, que de manera importante tenían que haber crecido en su número, siguiendo al ritmo del aumento poblacional. Paulatinamente, los hospitales psiquiátricos y las colonias fundadas no tuvieron lugar y cabida para tanta población, lo que condujo nuevamente al hacinamiento, del que dará cuenta Gonzalo Bosch en su Tesis de 1931, como veremos. El modelo Open Door 1916-2010 Domingo Cabred estuvo en la Dirección de la Colonia desde 1899 hasta 1916; le sucedieron directores talentosos como José T. Borda, de 1916 hasta 1921; luego lo siguieron los Dres. Scarano, Justo (Interventor), Raitzin, nuevamente Scarano, Quesada Pacheco (Interventor), en 1931 hasta 1947 el Dr. Gonzalo Bosch; en el año 1950, fue el Dr. Omar Joffre Ipar, por breve lapso. El Dr. Damato fue director durante muchos años. En 1995 hasta 1999, estuvo a cargo del Lic. en Psicología Carlos Wertheimer primer psicólogo que se hace cargo de un hospital psiquiátrico. Este profesional tuvo éxito en su gestión, en contraposición a la trayectoria decadente que había tenido la Colonia. Lo dicho abarca el aspecto edilicio y el científico. La Colonia tuvo que ser intervenida en distintas oportunidades a causa de la corrupción imperante, y frente a la misma, el personal desplazado se levantó en rebeldía. En 1923 hubo un intento de resistencia armada para defender el status quo en que se encontraban cuando se intentó intervenirla, según nos cuenta

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la profesora Lucía Iacoponi. En el segundo Plan Quinquenal de Perón, se priorizó la labor productiva por sobre el tratamiento médico, y la cantidad de pacientes ascendió a casi 4000 enfermos. Durante la década de los setenta (73-74), con la firma del Pacto de San José de Costa Rica, el trabajo productivo de los enfermos se anuló, pues fue considerado una forma de esclavitud, con lo cual aumentó la indolencia y el vagabundeo de los pacientes. Asimismo, se incrementaron las prescripciones psicofarmacológicas, con la típica akatisia e inercia provocadas por la marcada dosificación realizada en el período inicial de los antipsicóticos. En abril de 1999, Carlos Wertheimer expuso su experiencia respecto del ahora llamado Hospital Interzonal Psiquiátrico Colonia Domingo Cabred, en Luján, Provincia de Buenos Aires desde 1995, ratificando, en el Congreso de la Asociación de Psiquiatras Argentinos, la filosofía de su obra, como la práctica. El resultado fue óptimo por un esfuerzo inmenso logrado por el propio Director, como por sus colaboradores inmediatos, los directores asociados Dr. Dante Bornancini, la Dra. Cristina Vidal, el Ing. Adrián Diforti, farmacéutico Luis Raban, Sr. Guillermo Richaud y otros. Ahí narra que, cuando toma el cargo en 1995, la Colonia tenía unas 1250 camas y se hallaba en casi completo estado de abandono. Además, se planteaban “fracturas internas y falta de integración” entre los médicos, enfermeros y personal técnico y administrativo. Se agregaba el subrayado ausentismo laboral injustificado, las licencias de personal médico y no médico con goce de sueldo, la falta de actualización de las historias clínicas, la ausencia de preocupación por la higiene de los internos. El establecimiento contaba con una población estable de 1250 camas. Esto está extensamente glosado en el libro publicado en 1999 bajo el título Centenario de la Fundación -1899-21 de mayo-1999. Hospital Interzonal Psiquiátrico Colonia Domingo Cabred; texto que me donó generosamente el Dr. Bornancini, actualmente uno de los directores asociados de la Colonia, que acompañó la gestión del mentado Wertheimer. Pero bien cabe la pregunta acerca de qué fue de la Colonia Cabred desde aquella época hasta la actual. El 4 de diciembre de 2009, antes de publicar el presente libro, entrevisté al citado Dr. Dante Bornancini, que ocupa la Dirección junto con otros directores asociados. Según me relataba dicho profesional, la Colonia tuvo, efectivamente, una inflexión positiva desde 1995 a 1999. En esos cuatro años de gestión se logró, con éxito, reflotar y concretar muchos de los aspectos que eran objetivos fundamentales de la obra de Domingo Cabred. En el predio que ocupa (600 ha), se comenzó cultivar trigo, maíz y soja, en una

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porción considerable de casi 250 ha; se instaló una ordeñadora eléctrica de ocho bajadas, para 100 vacas, y se alcanzó, así, la producción de leche para el consumo interno de la Colonia. El dinero conseguido por la Cooperadora del Hospital, producto de las cosechas obtenidas y la venta de comida y pan fabricado en el Hospital era reinvertido, y dirigido a la manutención de nuevos emprendimientos de los servicios y mejoras para la Institución. Se puede visitar y consultar la página de Internet donde se halla el accionar de esa gestión. Según mis investigaciones, se buscó hacer con la Colonia Cabred un hospital de autogestión, desde 1995. El hospital fue descentralizado mediante la Ley de Descentralización Hospitalaria, Ley 11.072/97. A partir de allí, se contaba con fondos propios, producto de la recuperación financiera de lo que pagaban las Obras Sociales (en especial del PAMI), por la acción del Sistema de Atención Médica Organizado (Ley 8801- SAMO). La explotación agropecuaria, más el tambo —en agosto de 1999, producía un promedio de casi 987 litros de leche diarios—, la huerta, el apiario —hasta 2500 kg de miel por cosecha—, el vivero, la tala y poda, con recursos propios, dieron resultados más que exitosos. El número de camas, según figura on line, era de 1250. Actualmente cuenta con 1040 pacientes del sexo masculino, en su mayoría pobres. Se pudieron armar Talleres de diferente rango, como carpintería, fábrica de mosaicos, imprenta, hojalatería, herrería, y otros. Por entonces, se había fundado también una Radio FM (Puertas Abiertas) —la FM 89.3 MHz—, que funcionaba de 8 a.m. a 8 p.m., con la participación de los enfermos, a los que también se les daba curso de operación técnica a fin de capacitarlos para un posible trabajo cuando ocurriera su externación. Ellos organizaban su propia programación. Se propusieron trece Programas de Rehabilitación, que se enumeran:1- Programa de Pacientes en Obra, por el cual, en el pliego de toda obra licitada inherente al Hospital, se debía incorporar una cifra no menor del 10% de los enfermos internos, con sueldos equivalentes a los demás; 2- Programa Agropecuario, que incluía chacra, apiario, tambo, huerta, tala y poda; 3- Programa Radio, que citamos antes; 4- Programa Casa Protegida, construida especialmente para enfermos que, una vez externados, no tenían dónde ir y debían reinsertarse; 5Programa Coro, iniciado con veinte pacientes, que ofrecían conciertos y recitales; 6- Programa Adopción, integrado por familias que adoptaban enfermos en el seno familiar, al estilo de lo que ocurría en la Aldea de Gheel; 7- Programa fábrica de mosaicos, el cual se distinguía por la calidad de su producción; 8- Programa de fábrica de zapatillas, sandalias y ojotas que luego usaban los enfermos; 9- Programas de Cursos de Capacitación; éstos

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constaban de cinco horas diarias de entrenamiento (Libro 1999, op. cit., pp. 46-47). Asimismo, se compró con fondos SAMO una combi Mercedes Benz a fin de trasportar a los enfermos que necesitaban atención médica fuera del Hospital y realizar viajes recreativos por los alrededores, los fines de semana y días festivos. También, se recibieron del Ministerio dos ambulancias para urgencias. Además, se destinó un Pabellón al tratamiento y rehabilitación de pacientes duales, drogadictos-psicóticos. De todas estas actividades, únicamente la panadería perduró hasta la actualidad; las demás se desactivaron y quedaron sin tareas específicas. Alrededor del 2009, nos decía el Dr. Bornancini que existían, desde el punto de vista asistencial, tres áreas bien delimitadas: 1-Área de Agudos, con 55 camas, que incluye el Servicio de Atención en Crisis [SAC] en donde existe un giro-cama importante; 2- Área de Subagudos, con 200-250 camas; y 3- el Área de Crónicos, con cerca de 740 camas. Es el más importante en cuanto a la cantidad de pacientes alojados en compartimentos que desde el punto de vista edilicio son muy malos y deficientes. A estos Servicios, se agregó el Servicio N.º1, destinado a adictos a drogas que provienen de la Secretaría de Adicciones de la Provincia de Buenos Aires. Este servicio cuenta con cerca de 45 camas y sólo hay una médica psiquiatra para asistirlos, más diez enfermeros y otros tantos operadores en adicciones, con la meta de reinsertar a los enfermos deshabituados y curados en la familia y en la sociedad. Para toda la Colonia, hay 15 psiquiatras, 10 médicos clínicos, 20 psicólogos y 125 enfermeros. Las antiguas áreas de cirugía se desactivaron, y quedaron solamente 10 médicos clínicos para tratar 50 pacientes en el Servicio de Clínica Médica. Un promedio de 20% de los internados crónicos reciben visitas de familiares, de manera frecuente o esporádica, sin miras a ser llevados por la familia; mientras que el 80 % restante están carentes de visitas. Los parientes que visitan a sus allegados enfermos aducen distintas causas por las que no pueden llevar al paciente. Entre las razones esgrimidas, es frecuente escuchar que nadie los pueda cuidar, que carecen de medios para la mantención del enfermo o que no existe una relación afectiva entre el enfermo y ellos, etc. En la mayoría de los servicios de crónicos, se realizan muy pocas actividades de Reuniones Comunitarias y son de diferente frecuencia; cuentan con asistencia de los internos y personal asistencial. Desde el punto de vista de extensión de red comunitaria, se trabaja actualmente con la herramienta del PREA [Programa de Rehabilitación de Externación Asistida -[www.contener.org/idesta25.php].

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Este programa fue fundado en 1998, con relativo éxito en la Colonia. Se apunta este dato, dado que de dos de las casas alquiladas para albergar a diez enfermos mentales, solamente pueden solventarse los gastos de una de las propiedades, el alquiler debe ser pagado por la Cooperadora del Hospital, y no existe presupuesto para cubrir los gastos de la otra. Las casas están en Luján y en el pueblo de Open Door, adyacente al Hospital, pequeña ciudad que posee unos 5000 habitantes y reconoce su origen en la propia actividad agrícola-ganadera de la Colonia, en los tiempos de Cabred. Dicho pueblo creció, en los últimos tiempos, en razón de los barrios cerrados [countries] y de un importante club de polo vecino, que tienen una muy buena relación con los pacientes visitantes; incluso, en caso de que éstos requieran ayuda, los habitantes de dichos lugares la ofrecen. En términos generales, se ha observado últimamente un retroceso de los objetivos planteados por su fundador, que radicaban, entre otros, en la rehabilitación psicosocial como el conjunto de acciones terapéuticas y socioeducativas, que permitan reorientar las conductas hacia una progresiva reinserción en el medio social con posibilidades ciertas de autovalimiento, de libertad y de autorresponsabilidad personal con ajuste a las normativas de convivencia (...) es decir un facsímil del Hospital Rehabilitador (sic). La síntesis de la propuesta del Hospital de Rehabilitación impulsada por el Lic. Carlos Wertheimer puede ser advertida en la transcripción de la Disposición de la Dirección Ejecutiva N.º 10 del 28 de enero de 1999. Como colofón, el 13 de mayo de 2010, el Canal América pasó un documental de investigación periodística en el que denunciaba la situación de abandono por la que atraviesan los internados en el nosocomio, en estado de padecimiento, ya sea de hambre o de frío, o de ambas situaciones. Se hablaba, también, de tráfico de drogas, del usufructo de un misterioso pool sojero en una extensión importante de la Colonia, etc., etc. Empero cabe la reflexión en cuanto a si lo mediático puede ser completamente objetivo respecto a lo puramente técnico y administrativo. La Colonia Melchor Romero El Hospital Neuropsiquiátrico Interzonal de Agudos y Crónicos Dr. Alejandro Korn de Melchor Romero. La Plata El actual Hospital Interzonal Dr. Alejandro Korn de Melchor Romero fue fundado por Decreto el 1º de abril de 1884, en ri-

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gor, cinco años antes que la Colonia Cabred. Fue por la orden de Juan José Dardo Rocha [1838-1921], entonces Gobernador de la Provincia de Buenos Aires aplicándole el nombre de Melchor Romero en honor a un agrimensor muy estimado del gobernante, que fue su compañero de armas en la Guerra de la Triple Alianza. Desde el Dr. Julián Aguilar –su primer director– hasta el actual Dr. Egidio Melia, pasaron cerca de cuarenta y cuatro directores; entre los pioneros se destacaron el Dr. Francisco del Carril, el Dr.Julio Darnet, el Dr. Bejarano, el Dr. Amadeo Venanzi, y el Dr. Amador Barros Hurtado. El centro de la actividad científica fueron los diez y nueve años que estuvo en la dirección el Dr. Alejandro Korn –de 1897 a 1916- médico, psiquiatra, escritor, legista, y filósofo, que algunas de sus obras analizaremos luego. Korn formó parte de la famosa pléyade de los cinco sabios de La Plata, junto a Carlos Spegazzini, Florentino Ameghino, Juan Vucetich, y Pedro Bonifacio Palacios (Almafuerte). Todo esto lo expresamos sin el deseo de menoscabar a otros directores o jefes de servicio, pues conocí a varios excelentes profesionales como el Dr. César Castedo, el Dr. Raúl Ballbé y Dr. Alfredo Painceira, que tuvieron cargos jerárquicos, en la cúpula académica y asistencial del Hospital. La Colonia Melchor Romero, con el modelo open door, se instaló en la Plata cuando la ciudad, contaba con una población de 6846 habitantes, 40% de los cuales eran italianos, y el 28, 6 % argentinos. La ejecución de la obra completa se pergeñó desde los años 1880, y duró hasta 1940, ocupando el solar de la antigua estancia Jorge Bell, expropiada por el Estado, que databa desde la fundación de La Plata en 1882. En 1883, pasa el ferrocarril de trocha angosta [60 cm, llamado Decauville] que unía La Plata con Brandsen, y la estación de ferrocarril Melchor Romero que se inaugura en julio de 1884, hecho intrínsecamente ligado a la fundación de la Colonia, pues en mayo del mismo año Dardo Rocha pronuncia el discurso fundacional. El 24 de abril habían aparecido la primeras casas tipo “Barraca” –hechas en maderausadas en EUA y la guerra franco prusiana de 1870, para evitar infecciones. Poco a poco se fueron levantando edificios para los pabellones de internos, bajo el estilo del Arquitecto Fillarette, que diseñó muchas iglesias en Milán y en el Norte de Italia, hacia 1456. El esquema milanés, constaba de dos grupos de salas, en forma de crucero, separadas por un patio donde se emplazaba el templo, en el caso de las iglesias, o bien el cruce principal para las salas del hospital. El predio tenía en su comienzo cincuenta y tres internados masculinos y siete mujeres llegadas de la Convalecencia; pronto

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llegaron muchos más. En 1895 se sumaron 263 pacientes más treinta nuevos; hacia 1920 nos encontramos con cifras de más de quinientos internos, y al borde del año 1930, pasaba los mil. Sobre 1934, se contaban veinticinco pabellones donde se alojaban 2100 pacientes, existiendo 150 empleados para el trabajo de la explotación forestal y agrícola (!). Desde el inicio los internos mismos se lanzaron a labrar la tierra, a cultivarla espontáneamente con gran entusiasmo; se formaron chacras pequeñas, granjas, con cultivo de frutas y verduras. Tal fue el entusiasmo que obligó a Korn en 1897, a formar una comisión para coordinar el accionar de los pacientes, compatibilizando la labor con el departamento de los “espacios verdes”. El intento fue buscar la orientación de las tareas sin desmedrar la urbanización y la forestación, para que los internos fueran direccionados en el trabajo de una manera más metódica. La laborterapia en la tierra prosperó de manera exponencial, atrayendo más y más pacientes, al punto de crearse una colonia agrícola por excelencia. Se formaron cuatro colonias agrícolas del tipo antiguo, y dos colonias del tipo moderno, impulsadas por el Dr. Bejarano, director del hospital antes de Alejandro Korn (Joaquín Darnet, Memorias del Hospital, 1919). Hacia 1934, cerca de los cincuenta años de la fundación de la Colonia, existió una inflexión negativa de la misma a causa de la saturación de pacientes, y el hacinamiento. Con el fin de mejorar las condiciones del internado, fueron llamadas a colaborar las Hermanas Hijas de la Misericordia (Franciscanas) para yugular el estado lamentable de la colonia; éstas se incorporaron en febrero de 1938, faena ingrata que cumplieron de manera admirable. Durante la administración de Korn, que vivía casi de manera permanente en la colonia, se anexó a la labor médica su hermano menor Mauricio Ascanio Korn, bastante menor que el filósofo, también médico pero recibido en Zürich (Suiza) como quería su padre Adolfo Korn. Mauricio compró un lote frente al hospital donde edificó su casa y convivía naturalmente con los internos. La formación que le imprimió Alejandro Korn al Hospital fue de tipo biológico positivista y determinista, pues recordemos que había sido médico de la Penitenciaría Nacional desde muy joven cuando escribió su famosa tesis. Un hecho importante, ocurrió con un enfermo llamado Eusebio Barreiro, que en un rapto impulsivo hirió a dos empleados, uno de los cuales falleció. El caso se halla descripto en los anales de la Revista de Criminología, Psiquiatría y Medicina Legal de la época. Esto disuadió a Korn como médico experto en psiquiatría forense a construir un pabellón (el Lombroso) para encausados peligrosos,

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al que se le sumaron dos más, que luego pasaron a depender del Servicio Penitenciario Federal. Otro aspecto interesante de destacar fue la cuestión del nombre de la colonia. En 1945, Felipe Cía, luego director, objetó el nombre del establecimiento Melchor Romero, pues aducía, que éste nada tenía que ver con la psiquiatría. Sin embargo el cambio de nombre no fue permitido porque así lo había querido Rocha, su fundador, según los antecedentes de Bartolomé Mitre y Ricardo Levene. Sin embargo, en octubre de 1954, cambia de nombre como Hospital Neuropsiquiátrico Melchor Romero y finalmente –se hace justicia a mi entender– el 9 de marzo de 1973, por Resolución 548, llamándose a la institución Hospital Neuropsiquiátrico Interzonal de Agudos y Crónicos Dr. Alejandro Korn, de Melchor Romero. La Plata. En 1969, existió una remodlacióndel Hospital, y en 1972 se construyó una nueva cocina. Luego, entre 1975 y 1980 se habilitaron 140 camas en cinco mil metros cuadrados, pero como veremos más adelante no fue suficiente. La Colonia Melchor Romero, fue un ejemplo de rehabilitacionismo y tuvo una orientación médico legal muy importante con sucesivos directores. El Hospital actual cuenta con menos de mil pacientes. Los eventos relacionados con ella, la estudiaremos más adelante, en el punto del Asilo a la Comunidad. El “modelo del Hospital Psiquiátrico de Rosario” Sin embargo, en la Argentina, hubo otros ejemplos de digna relevancia. Tal fue el caso del Hospital de Alienados de Rosario, una dependencia de la Facultad de Medicina del Litoral en 1921. Hacia allí trasladó su Escuela de Psiquiatría Infantil el profesor Dr. Lanfranco Ciampi, italiano de origen y discípulo de Sante de Santis, que fue Director desde 1927, cuando el Hospital fue fundado por Gonzalo Bosch. El testimonio verbal que recibí del Prof. Dr. Juan Genisans, respecto del Dr. Lanfranco Ciampi y el momento de la fundación del Hospital, fue encomiable. Genisans por esa época era profesor titular de Medicina Legal de Rosario, y discípulo de Raimundo Bosch (1922-1952). Genisans conoció a Lanfranco Ciampi y me relató que era una magnífica persona, un organizador admirable, además de un estudioso profundo de la psiquiatría infantil. En su tesis doctoral, El pavoroso aspecto de la Locura en la República Argentina (5 de abril, de 1931), el Dr. Gonzalo Bosch refiere las características del Hospital de Alienados rosarino. Textualmente, nos dice de esta Institución.

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Cada Pabellón consta de varias salas para dormitorios, la más grande de las cuales tiene ocho camas […] comedores para entretenimiento de los enfermos. […] un baño cada diez enfermos [...] lavatorios... uno para dos [...] calefacción central… cada Pabellón para 40 enfermos [...] otro pabellón está destinado a chicos ‘retardados’ neuropáticos con trastornos del lenguaje […] el personal médico se compone de un Director y tres médicos auxiliares, en la proporción de un médico para 50 enfermos … tiene consultorios externos, ya atendía dispensarios, preventorios, y Patronatos Psiquiátricos. Añade el propio Gonzalo Bosch, citando a Gilbert Ballet, que por aquel entonces, las mejorías se efectuaban con tratamiento precoz y se evitaba de esta manera, en un 80-90 % de los casos, la internación de los enfermos. Asimismo, Gonzalo Bosch ofrece datos complementarios de lo que sucedía en la Argentina y en el mundo, por entonces. Dice textualmente: Según el censo de 1869 contábamos con 4003 alienados, y 4223 idiotas [...] lo que daba una cifra de 2.13 por mil dementes y 2.25 por mil, eran idiotas, cretinos, etc. […] los internados eran todavía 0.02 por mil. En Italia, en 1874 se asistían 0.5 alienados por mil habitantes; en 1914 el Dr. Modena observó que cada año aumentaban allí 2000 enfermos en hospitales psiquiátricos y que, en 1926 eran 60.306; en 1927: 62.127; y en 1929: 66.292 alienados. Así también ocurría en los EE.UU. y en Inglaterra. Compara cifras con la Argentina... y pregunta: ¿Qué se ha hecho para la asistencia de alienados? (…) ¿responden a los criterios científicos de la Psiquiatría? Cita los esfuerzos de Borda, Ciampi, Ameghino, Esteves Balado, Merzbacher, Martínez, Obarrio, Gorriti, Mó… y la experiencia del Dr. Domingo Cabred en Open Door, pero estos empeños no alcanzan. El propio Gonzalo Bosch admite que, en el Tercer Censo Nacional, los alienados no fueron ponderados; pero que, por los datos tenidos en cuenta por la Liga Argentina de Higiene Mental, de la cual era su Presidente, en 1930, los asistidos eran 14.000 alienados. Esto daba cuenta de un 1.26 por cada 100.000 habitantes, o sea, que existía un aumento progresivo de los alienados, tal como lo habían pronosticado Meléndez y Coni en sus estadísticas. También afirmaban que existían en 1880, 4.5 alienados por 100.000 habitantes, relación —dice G. Bosch— que comparada con la población actualizada a 1930-1931, haría ascender a 54.000 el número de alienados, teniendo en cuenta que la población argentina había tenido un crecimiento de 2,8 millones de habitantes desde 1914 (Manasé Euredjian, 1959; Marisa Requiere, 2000 y J. L. Romero, 2000, pp. 91).

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El Hospital Psiquiátrico de Rosario también contó con un Laboratorio importante de neuropatología y de psicología experimental, que venía trabajando desde 1922 con el Dr. Arturo Mó y el Dr. José Alberti, y recibió también la colaboración científica de Eduardo Krapf [1901-1963]. Dicho profesional adhirió a la experiencia pionera de la creación del Hospital con sus sólidos conocimientos en neuropsiquiatría, psicología experimental, y, luego, de psicoanálisis; asimismo fue miembro de la Liga Argentina para la Salud Mental desde 1936, acompañando a Gonzalo Bosch en la tarea, desde 1927 (Hugo Klappenbach, 2004). Por aquel entonces, los psiquiatras y los especialistas en Medicina Legal de Rosario tuvieron la necesidad de informarse mucho en materia de psiquiatría clínica y forense. El citado Dr. Genisans me contaba de las dificultades con las que se vieron durante 1933, con la mafia rosarina de Juan Galiffi (“Chicho grande”) que conformaba una amplia red de prostitución, trata de personas, juego y tráfico ilegal de armas. Todas estas actividades delictivas culminaron con el secuestro y posterior asesinato de Abel Ayerza. Muchos de esos informes se comunicaron científicamente en la Revista de Psiquiatría y Criminología, y en la Sociedad Argentina de Criminología, fundada por O. Loudet, en 1927 hasta 1934. (Aclaración y reflexiones sobre el trabajo en la cárcel de Ushuaia) Es bueno aclarar que todas las instituciones mencionadas nada tenían en común con la metodología de trabajo para los internos que se usaba en el presidio de Ushuaia, habilitado el 12 de octubre de 1884, junto al Faro y a la Subprefectura de Salvamento, a cargo del Dr. Félix Paz, y cuyo cierre se produjo en 1947. En 1902 comienzan a llegar los primeros detenidos (hombres) quienes habitarían el lugar, ya que la idea del Gobierno central era crear allí una Colonia Penal de máxima Seguridad, conforme lo agregado en el artículo 52 CP. El trato abusivo, con excesos llevados a cabo por el tristemente célebre carcelero Cernadas, fue lamentable. ¡Y vaya paradoja!: ello ocurría en 1902, al mismo tiempo que la Colonia Cabred y en Melchor Romero hacían avances notables en materia de rehabilitación. En los anales históricos de la unidad carcelaria de Ushuaia, aparece el trabajo de la estación de ferrocarril más austral del mundo, el denominado “Tren del Fin del Mundo”, epopeya del presidio, construido por los internos. No podemos tomar esta experiencia como modelo de progreso. Muchos presos políticos, de ideologías diferentes, estuvieron allí por la intemperancia de gobernantes durante

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1933, después del levantamiento, bajo el Gobierno de facto del general Justo. La Liga Argentina de Higiene Mental La Liga Argentina de Higiene Mental fue constituida el 6 de diciembre de 1929 como una filial de la Asociación Médica Argentina, bajo la presidencia de Gonzalo Bosch. Su creación responde al modelo de la National Committee for Mental Hygiene de los Estados Unidos [1909], según nos narra el Dr. Hugo Klappenbach. La Liga tuvo una financiación importante de casi $187.000, hasta 1921. La institución antecesora de la Liga Argentina de Higiene Mental fue la Sociedad de Neurología Argentina. Gonzalo Bosch viajó a los EE.UU. en 1924, y conoce allí a Clifford Beers, el fundador de la Liga Mundial de Salud Mental. Éste le propone a Bosch que la Liga Argentina se adhiera al Comité Internacional, de un modo similar al americano. La consideración y el empeño de Bosch, a la sazón, director del Hospicio de las Mercedes, fue establecer una Asociación de tipo filantrópica, necesaria para poder efectuar la consulta externa; proyecto materializado el 26 de septiembre de 1931 a través de la formación de Consultorios Externos cedidos a la Liga por el propio Bosch, en el Hospicio de las Mercedes, primera sede de este organismo. Las tareas que se desarrollaron fueron de profilaxis de las enfermedades mentales, la lucha contra el alcoholismo, la tuberculosis, las toxicomanías, el estudio de la medicina legal, la organización del trabajo psicotécnico, higiene militar y naval, psiquiatría infantil e higiene social de la infancia, donde se destacó la labor de Lanfranco Ciampi y de la Dra. Carolina Tobar García. Tenía a su cargo el estudio de afecciones regionales, estadística y otras actividades más, un inmenso programa que incluía a médicos, asistentes, gobernantes, legisladores y clérigos. Según la fuente de Klappenbach, el Congreso Internacional de Salud Mental realizado en Londres el 11 y el 21 de agosto de 1948, pudo ser el sucesor de los dos Congresos Internacionales de Higiene Mental. La excelencia de la creación de la Liga radicaba en la fundación de los dispensarios y los consultorios externos para tratar los trastornos mentales, institución embrionaria del origen de los Centros de Salud Mental posteriores. Estos consultorios morigeraban la recomendación de la internación asilar a ultranza, tal como la proponían los antiguos psiquiatras clásicos argentinos, incluso, cuando el criterio de la familia del presunto insano era opuesto al del médico (Celestino Arce, 1881). Veremos qué importancia tendrá esto en el devenir de la rehabilitación psiquiátrica.

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Sin embargo, la práctica en los consultorios externos en materia de psiquiatría ambulatoria ganó pronto muchos adeptos en la Argentina, y se materializaron proyectos muy interesantes. La presencia de la Psiquiatría en el hospital general, por ejemplo, representó un avance extraordinario que aún continúa. Fue Jorge Insúa uno de los pioneros en dicha materia; discípulo de Eduardo Krapf (Insúa, 1967). Se recibió de médico y logró una beca en el Mausdley Hospital de Inglaterra, donde obtuvo una sólida formación neuropsiquiátrica. Estuvo a cargo del Área de Psicología Médica en la Sala IV del Hospital de Clínicas, del Prof. Dr. Osvaldo Fustinoni y obtuvo el cargo de profesor titular. Insúa se supo rodear de científicos honorables e idóneos, como el Dr. Carlos Alberto Velasco Suárez, el Dr. Juan Carlos Florit y el Dr. Jorge Affani, entre otros. Ayudó y colaboró en la formación de FASAM [Fundación Argentina para la Salud Mental] en 1968, institución sin fines de lucro, constituida para atender enfermos mentales ambulatorios. Lo continuó en el Hospital de Clínicas el Dr. Flavio Núñez, quien aboga por la función multidisciplinaria de quien ejerza la Psicología Médica (Lardies, op. cit. 1991:169). En 1983, asume interinamente el Dr. Rodolfo Fahrer, y en 1987, concursa y gana la Jefatura de la Cátedra. Anteriormente, Insúa había puesto en marcha una gestión asistencial y académica importante, como el pregrado y el posgrado, la residencia y la biblioteca. Se instala el curso de posgrado en el que dieron clases importantes figuras, como el Dr. Andrés Cafferata, la Dra. Carmen de Kohan, el Dr. Rubén Raimondi, el Dr. Alfredo Panceira Plott, la Dra. Marta Jordá de Fahrer, el Dr. Marcelo Casarino y su esposa, el propio Dr. Celes E. Cárcamo, alma mater del grupo, y otros tantos; una figura destacada fue la del Dr. Mario Peretti, quien siempre se halló solícito a prestar su ayuda asistencial y académica. Desde el punto de vista médico, fue esta Cátedra la que instauró la Psiquiatría de Enlace, colaborando en su conjunto con todas las Salas del Hospital de Clínicas. La cátedra de Psicología Médica se desempeñó siempre en atención primaria y prevención secundaria en materia de Salud Mental; hasta donde conozco, no tuvo desempeño en materia de prevención terciaria ni en rehabilitación psiquiátrica. Las Ligas de Salud Mental, Hospital de Día y los Talleres Protegidos El mentor de la formación de la Liga Mundial para la Salud Mental fue Clifford Beers, quien inició su tarea en 1908, en Connecticut (EE.UU.). Este movimiento será imitado en Francia por Eduard Toulouse, en el parisino Hôpital Sainte Anne. En Alemania,

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Herman Simon, en 1929, crea la Terapia Activa Ocupacional para los enfermos mentales, en vigencia desde 1911. En 1930, se realiza en Washington el Primer Congreso Internacional de Higiene Mental; luego se desarrolla otro, en 1937, y finalmente, en 1948, el Tercer Congreso de la Liga, en Londres. En éste, se funda la Federación Mundial para la Salud Mental, institución apoyada por la OMS, la UNESCO y la OIT [Organización Internacional del Trabajo]. En ese mismo año, aparece publicada, por las Naciones Unidas, la Declaración de los Derechos del Hombre. Por su parte, en Francia, Paul Daumezon y de Tosquelles con Paul Sivadon se ponen en marcha para recomponer la tarea asistencial de la psiquiatría después de la guerra En su totalidad, la psiquiatría buscaba generar un ambiente distinto de ayuda al enfermo, en el cual éste participara en la terapia y mantuviera su inclusión en la sociedad. Gradualmente, se produjo una generación de psiquiatras que se negaba a seguir tratando enfermos mentales que la sociedad apartaba. Ellos habían diseñando una estrategia que posibilitaba al enfermo volver a desarrollar una vida laboral normal después del tratamiento. Esta experiencia táctica, con Phillipe Paumelle sectorizando el décimo tercer sector de París, para luchar contra el alcoholismo, fue bastante exitosa. Se crea para esa gesta el Hospital de Día [HD]. A éste se le agregó el Hospital de Noche, los albergues y los cuidados domiciliarios; esta acción mancomunaba la lucha antialcohólica con la detección del enfermo mental en su fase aguda. La idea de sectorización, poco a poco, fue siendo aceptada en el tejido social, hasta que es relanzada, definitivamente, en 1972, posteriormente llega a toda la población francesa con la Ley N.° 85772 de 1985. La estructura de la sectorización de atención psiquiátrica será, de aquí en más, un dispositivo fundamental de la psiquiatría pública. Asimismo, un componente importante para la prestación de atención especializada es la incorporación del seguro de salud. Después vendrán las consideraciones de las necesidades poblacionales, que tomarán en cuenta la geografía de mayor prevalencia e incidencia del deterioro psíquico, así como la percepción social de la enfermedad mental. El hospital de día (HD) —que algunos prefieren llamarlo centro de día, para liberarse del término hospital— se incorpora en casi toda Europa, los EE.UU. y Canadá, por lo que veremos someramente a través de algunas de las experiencias más significativas. La experiencia soviética del HD, llevada a cabo a partir de 1933 por Dzhagarov, consideraba que el hospital debía tener un servicio económicamente redituable, y animaba al enfermo a contactar el medio social. Dzhagarov proponía que el HD es-

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tuviese en la puerta del psiquiátrico con fines de readaptación y de rédito económico, por ejemplo, para vender obras de artesanías, costura y jardinería, realizadas por los enfermos. Otra experiencia descripta en torno al HD es la de Canadá. Fue llevada a cabo por Cameron en 1946, con la apertura de 89 camas en el Hospital Psiquiátrico Central de Montreal, dotado con cerca de veinte personas en el equipo médico, entre psiquiatras, terapistas ocupacionales, enfermeros, etc. El Hospital de Día se hallaba en un ala especial del edificio de modo similar a la de otros sectores en que se hacían tratamientos biológicos (ESH, insulina); otro bloque estaba destinado a tratamientos psicoterapéuticos grupales, de familiares e individuales. En 1958, se agregó la terapia ocupacional artística. La experiencia inglesa nace en 1941 con Bierer, quien insta a que el paciente tenga un rol de colaborador activo en el Hospital. Es en ese momento que nace el concepto de comunidad terapéutica, la cual abre primero como un club, de la calle Hampstead de Londres en 1945, al cual se añade otro en Marlborough Place 0, en 1954. El éxito es total, pues en 1954, contaba con cincuenta enfermos y en 1963, tenía ochenta y tres. Bierer aceptaba todo tipo de paciente, pero al final de su carrera, separó a los violentos de los seniles. Existen cinco tipos de Hospital de Día: 1- el HD autónomo, con cierre nocturno, no sectorizado; 2- el HD a predominio social; 3- el HD posterior a la cura; 4- el HD considerado como un anexo de la Liga de Salud Mental; 5- el HD como resultado de la sectorización. Todos tienen en común el hecho de que los enfermos deben reinsertarse con tareas laborales propias del medio social de donde provienen, ya sean oficios, trabajos remunerados, o los denominados como laborterapéuticos. [ver on line: www.serpy. org/psy_levons_voile/hopital/hdjour.hatml]. Como puede observarse, de esta manera, también se crean, simultáneamente, los talleres protegidos para la enseñanza de oficios y trabajos, que serán de utilidad para el empleo del paciente cuando sea dado de alta y en el período posterior a la cura. Talleres que toman relevancia con el proyecto científico y sistemático de Paul Sivadon, que pasaremos a analizar. El “modelo ergoterápico” de Paul Sivadon, en Francia En los años posteriores a la Segunda Guerra Mundial, hacia 1952, aparecen, en el mundo de la psiquiatría, figuras como la del belga Paul Sivadon (Sivadon, 1952); Charles Veil (Veil, 1957); François Tosquelles (Fr. Tosquelles, 1967); Henry Ey; George Daumezon; Louis Guillant y otros, que estudian metodológicamente el tema del trabajo como vínculo indispensable para

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la reinserción del enfermo mental en la sociedad. Algunas de sus conclusiones fueron de avanzada para la época, pero alcanzó para considerar que el mismo “trabajo” —incluso, el practicado por las personas llamadas “normales”— fuera estudiado desde el punto de vista psicosocial. El tema comenzó a tomar efervescencia cuando dichos autores dieron cuenta de ello y pusieran énfasis en el aspecto subjetivo del trabajo, valorando que éste no rendía, terapéuticamente, si se lo aplicaba de manera mecánica. En cambio, si se lo practicaba de un modo creativo, la labor en la rehabilitación mejoraba sustancialmente al paciente. El término que ideó Sivadon para dar forma a este proyecto fue el de ergoterapia (ergothérapie). Actualmente, Isabelle Billard realiza una excelente e interesantísima crítica sociológica aplicando la concepción de estos autores para toda la sociedad actual. Estudia el trabajo en sí mismo, considerando que, si éste no es productivo y creativo no sólo no sirve verdaderamente para insertar al enfermo en la sociedad, como tampoco le es útil al hombre común. Paul Sivadon era Secretario de la Liga de Higiene Mental en Francia (1949). En 1947 hacía sus experiencias en Ville-Evrant, luego, en 1949, trabajó en Villejuif en el Servicio de Le Guillant. En el primer lugar, se desempeñó con éxito junto a Rodiet, aplicando el valor de la terapéutica por el trabajo, y con indicaciones precisas para cada patología mental (Rodiet, 1924). En un principio, Sivadon buscaba el trabajo productivo y se basaba en dos postulados cruciales de su autoría: 1- que se deben buscar las condiciones para que la actividad laboral esté al alcance de los niveles de la enfermedad mental que porta el enfermo; 2- el equipo de trabajo debe hacer una escala progrediente de las dificultades que encuentra el paciente en su tarea, para que las mismas sean superadas poco a poco, jerarquizando la tarea laboral a los niveles más óptimos de su rendimiento. Claro que muchos de estos autores partían del principio del órgano-dinamismo de Henry Ey. Sivadon concebía, como H. Ey, que la enfermedad mental alteraba las funciones jerarquizadas del pensamiento, liberando las otras funciones psíquicas y psicológicas inferiores automáticas, modelo tomado por Ey de la neurología de Hughlings Jackson. Estas últimas funciones, aun cuando son más instintivas, inconscientes, primitivas e involuntarias, neurológicamente protopáticas, favorecen la adaptabilidad laboral y la ergoterapia. La concepción de la vida mental sustentada por Henry Ey es que ésta posee, fundamentalmente, una libertad que le es propia y característica, y que dicha libertad se desvanece cuando el sujeto cae en la locura; la naturaleza de la personalidad de base

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del enfermo sostiene al psiquismo cuando es atacado por la locura, el cual se ve sostenido por los factores orgánicos de la misma. Esta postura es distinta a la concepción de Jacques Lacan, que refiere que la causalidad de la locura se halla en seno del propio psiquismo, la cual solamente representa un disturbio del pensamiento, la folie est un phenomène de la pensée (Ey H. Lucien Bonnafé. Follin Sven. Jacques Lacan. Julien Rouart, 1950). Volvamos a Sivadon. ¿En qué consistía el modelo de ergoterapia propuesto por el inteligente autor belga? Pues en que, como creía en el marco teórico de Ey, anhelaba llevar al paciente, paulatinamente, a una readaptación social por medio de la integración y la diferenciación de las funciones exaltadas en el enfermo psicótico de tipo subcortical (protopáticas), a las funciones jerárquicas del cortex cerebral (epicríticas y discriminativas) del individuo mentalmente sano. En la práctica, él trasladaría este modelo para que el enfermo pasara por las mismas etapas de la vida que tiene una persona normal, desde la infancia a la adultez. Teniendo en cuenta que el niño en su desarrollo debe ir poco a poco venciendo obstáculos para adaptarse a la vida adulta y a su entorno social, cada etapa o nivel que logre ascender, superando los escollos que se presenten, será en beneficio de su paulatina integración en el mundo y en el medio [mileu]. A medida que hace esto, en la práctica, se diferencia a su vez de otras personas para llegar a tener una cabal identidad de sí mismo. Cuando Sivadon aplicó dicha teoría en los enfermos mentales, vio que la terapia llevada a cabo a través de la ergoterapia era sencillamente la misma que puede exigírsele a un niño que crece; es decir, ascender en la maduración e integración de las partes menos adaptadas y más regresivas, propias de las psicosis, a fases más desarrolladas y jerarquizadas. Para readaptar a un sujeto, se debe pasar, escalonadamente, por las mismas instancias, desde lo inferior a lo superior, hasta el nivel que el enfermo pueda alcanzar con la rehabilitación, venciendo las dificultades que se presentan. Ello requiere para el staff médico y para el paciente, concretar un sacrificio progrediente, de mucha paciencia y esfuerzo, aplicado con técnicas metódicas. Y debe ser así, para que el enfermo, ante los sucesivos empeños y denuedos, más la frustración que implica pasar cada etapa venciendo obstáculos, no desista de realizar el próximo empeño que requiere la ergoterapia para llegar a la cura. Las experiencias de Sivadon son narradas por Ronald Chen (EUA), que estuvo como visitante en el Hospital de Villa-Evrad y describió lo observado con minuciosidad (Ronald Chen, 1964). Doscientos cincuenta pacientes participaron de dichas técnicas acompañados y dirigidos por un

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equipo de rehabilitación que contaba con diez médicos, un psicólogo, dos trabajadores sociales, un terapista ocupacional, un kinesiólogo, diez profesores de gimnasia y deportes, y ciento diez enfermeras. Los enfermos debían cumplir las exigencias de una labor sostenida desde la mitad de la mañana hasta la media tarde, etapas que eran interrumpidas por un lapso de descanso. El trabajo iba desde lo más simple a lo más complejo, dependiendo de la patología del enfermo. Por ejemplo, un esquizofrénico afectado de catatonía, primero, era tratado con masoterapia y ejercicios simples; el kinesioterapeuta utilizaba un estilo de maternaje, hasta que el paciente pudiera moverse de manera autónoma. Sucesivamente, en los días siguientes, iban introduciendo dificultades y obligaciones cada vez más complejas, para conseguir un cambio favorable en su estado mental. Ocurría que, al principio, los pacientes se mostraban proclives al tratamiento, pero a medida que comenzaban a ponerles mayor complejidad en la tarea se resistían cada vez más a continuar. En efecto, el método de la ergoterapia daba lugar a una renuencia persistente, y a un negativismo particular para egresar de su puesto, no pocas veces acompañadas de rebeliones, agresiones, protestas y huelgas dirigidas al staff médico, psicológico y de enfermería. Para atenuar esta resistencia a la cura, Sivadon se reunía dos veces por semana con el personal del equipo y cinco o seis pacientes, y discutían los problemas que pudieran tener, las relaciones interpersonales y las necesidades de los enfermos. Asimismo, se llevaban a cabo reuniones, en las cuales un delegado, elegido previamente por los enfermos, presentaba las quejas y los requerimientos de aquéllos. Muchas veces, el equipo profesional cambiaba de actividades a sugerencia de los enfermos. No obstante, se les comunicaba que la decisión principal de continuar los esfuerzos, a través de niveles cada vez más exigentes, no se dejaría a un lado, pues la cura de rehabilitación consistía en la aplicación de dicha fórmula en el modelo de trabajo ergoterápico. Ronald Chen describe que el esfuerzo era importante; y los logros, lentos. El tratamiento hospitalario es visto —dice Chen— solamente como uno de los escalones de la total rehabilitación del paciente, y la cura postinternación se instala en el departamento de reinserción social o Casa de Mitad de Camino [halfway house], el Hospital de Día, los programas sociales, los servicios de atención externa individual, familiar y social. Por aquel entonces, se admitía que los enfermos tuvieran su propia colonia, y Sivadon apoyaba esta idea. El centro de postcura comenzó en el Departamento del Sena, donde trabajaba el autor. El lugar contaba con veintitrés camas, que se establecieron en 1958. También se había hecho la propuesta de construir pron-

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tamente ocho centros más, aparte de tres hospitales de día. Más de mil quinientos pacientes se habían beneficiado con esta terapia, pero se estimaba que más de 10.000 necesitaban de la misma, ya que no era abarcativa para todas las patologías, como ocurre con las frenastenias y las patologías defectuales esquizofrénicas graves. Los pacientes obtenían peculio por el producto de lo trabajado, en especial, las artesanías que se vendían en festivales y quermeses, pues Sivadon participaba de la idea de que el trabajo dignifica a la persona y debía estar remunerado. El sistema estaba cubierto por el seguro social público francés. Finalmente, se debe mencionar muy en especial, el accionar de la Liga de Higiene Mental, presidida por Eduard Toulouse desde 1920, y alentada por Clifford Beers. Ésta había comenzado sus programas durante los años 20 y 30, pero se mantuvo inactiva durante la guerra; reanuda su actividad en 1955 bajo la tutela de Paul Sivadon. El derrotero de la actividad ergoterápica tuvo un comienzo exitoso y significativo, pero en la práctica, tuvo alcances poco satisfactorios en su conjunto. Prontamente, se vio que el deseo de Sivadon, loable y teóricamente fundamentado, para que los enfermos mentales lograran la maduración y la cura por medio del esfuerzo, desde lo más disoluto de su psiquismo hasta conseguir alcanzar un estamento posible en la reinserción laboral, aún distaba de ser lo mejor. Sivadon y su escuela advirtieron que era la misma sociedad que no admitía enteramente, en su seno, a los pacientes mejorados o “curados”; por el contrario, los expulsaba y segregaba, incluso cuando éstos pudieran contar con aptitudes laborales suficientes (Isabelle Billard, 2002). Esta situación se vio agravada por la intensa competitividad laboral en los años siguientes y por la falta notable de empleo. Por tanto, se hacía muy difícil, sino imposible, la reinserción total, con trabajo activo y creativo, del enfermo que había padecido un brote psicótico agudo, con secuelas de un defecto psicótico residual, en grado leve o moderado. Los factores externos fueron determinantes para el poco o escaso éxito del método Sivadon. De una manera homóloga pero actualizada, refiere su queja Hélèné Vaillé al estudiar la situación laboral en el siglo XXI con el desgano y la apatía que afecta a los trabajadores, jóvenes y adultos, a raíz de la feroz competencia que existe, en el ámbito laboral. Es común que se hallen trastornos músculo-esqueléticos [TME], los estados de agotamiento [burn out], de fatiga, la falta de creatividad en el empleo, las presiones, así como el clásico fenómeno de las somatizaciones corporales producidas por el disgusto, la amargura por las postergaciones, la discrecionalidad e injusticias en el trabajo, el fantasma del despido o el acoso laboral entre la población estable de las empresas y de las institu-

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ciones. De todos modos, los fundadores de la ergoterapia buscaron humanizar la rehabilitación psiquiátrica instrumentando un modelo creativo por el esfuerzo, abriendo la posibilidad de una cura definitiva de la enfermedad mental, pero lastimosamente, no fue posible el intento. Ello nos brinda un dejo de pena, pero a la vez, de realismo, frente a las posibilidades de reinserción social que, en la actualidad, pueden tener los enfermos mentales. Aspecto que deberá ser tenido en cuenta a la hora de aplicar la tarea de rehabilitación del enfermo, tal como lo hemos probado con nuestra experiencia (Vaillé, 2003 y Bellomo, 1987). La influencia del psicoanálisis en la rehabilitación psiquiátrica Mientras tanto en la Argentina, aproximadamente desde 1940, comienzan a aparecer los primeros aportes psicoanalíticos a la psiquiatría. Tal como lo hemos señalado, en nuestro país, estuvieron dados por las contribuciones de los doctores Ángel Garma, Lucio y Arnaldo Rascowsky, Marie Langer y Celes Ernesto Cárcamo, de quien fui su analizado y alumno durante muchos años. También se añadieron al movimiento el Dr. Enrique Pichon Rivière y el Dr. Eduardo Krapf, que se acercaron al Hospital Psiquiátrico, bien como colaboradores del método analítico o como maestros de los médicos de las nuevas generaciones de psiquiatras. El primero, Enrique Pichon Rivière [1907-1977], de origen suizo, se trasladó con sus padres de muy chico a Inglaterra, luego vinieron a la Argentina. En principio se instalan en Chaco y posteriormente en Goya (Corrientes). No se sabe a ciencia exacta el porqué su familia tuvo tanta migración parental. En 1936, se recibe de médico, trabaja como periodista y funda el Partido Socialista en Goya. En Buenos Aires, hace sus primeros escarceos psiquiátricos en la Colonia de Torres (Luján) y, finalmente, se desempeña como médico concurrente durante quince años en el Hospicio de la Merced. En esa institución, formó grupos bajo su lema Esquema Conceptual y Referencial y Operativo [ECRO]. Lo hizo en el marco teórico-práctico, con un conjunto restringido de personas que intenta lograr una meta propuesta u objetivo, desafiando el status quo y sorteando las barreras de las ansiedades paranoides que el cambio implica, hasta lograr el fin propuesto. El grupo, así considerado, buscaba una forma de creación como modelo de transformación y de cambios, partiendo de lo conocido hacia lo que se está por conocer, lo cual conlleva saltar las vallas y los obstáculos ineludibles de las ansiedades paranoides y depresivas que se despiertan. La tarea de lograr la meta representa el desafío del grupo; y esto puede aplicarse en

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el medio laboral, educacional, en el aprendizaje, en lo social y en el campo de las relaciones humanas (Pichon Rivière, 1971]. Incursionó en temas tales como la epilepsia, la esquizofrenia y, también, en el ensayo de drogas como la imipramina, siempre aplicando la teoría del ECRO (Pichon Rivière, 1960:247-249). Partidario de la existencia de una enfermedad única, que él adscribía a la función depresógena del individuo, consideraba que el resto de las enfermedades eran mecanismos defensivos para deshacerse de la melancolía. No tuvo una acogida favorable de parte de sus colegas psiquiatras de la época, en su mayoría somatólogos, por lo que finalmente, decidió dedicarse a la psiquiatría y psicología social, y formar su propia Escuela. Tuvo como laudables seguidores a los Dres. Fernando Taragano y Guillermo Vidal. A mi juicio, las ideas de Pichon Rivière cundieron más desde fuera del Hospital que desde las propias entrañas del nosocomio, y además, se difundieron por la labor de alumnos suyos, como José Blejer, sus discípulos, y otros distinguidos analistas que continuaron con sus teorías. El motivo ésto lo debemos hallar, quizás en su postura de avanzada para la época y la impronta organicista de los hospitales. El otro gran psiquiatra que adhirió al movimiento analítico argentino fue el alemán Eduardo Krapf [1901-1963]. Se instaló en el país en 1934, probablemente a causa de la influencia de la atmósfera nazi vivida en esa época en su Alemania natal. Se anotó como alumno en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires y de La Plata, aun cuando ya era Privatdozent en Alemania, y hasta se había doctorado en ese país siendo muy joven. Había realizado una carrera distinguida en Europa, en contacto con Oswald Bumke (1926) y con Guillain en París (1928). No obstante, revalidó su título de médico en la Argentina y redactó una brillante tesis doctoral (la segunda), que trató sobre la relación entre las influencias climáticas, la temperatura estacional y las internaciones psiquiátricas en el hemisferio norte. Como jurado, se hallaban Nerio Rojas y Esteves Balado. Krapf fue una eminencia superlativa en lo que atañe al conocimiento del sistema nervioso, la neurología, la neuropsiquiatría y la psicología experimental. Al ser un clínico de fuste y con una importante experiencia en Alemania, en el seguimiento del enfermo a través de los consultorios externos, prontamente fue nombrado médico de planta en el Hospicio de las Mercedes. En el campo académico, fue docente libre en la cátedra de Psiquiatría, en 1947, y, finalmente, profesor adjunto en 1949; fue cesanteado en 1952 inexplicablemente, y reincorporado a la cátedra en 1956. Se analizó con el Dr. Lucio Ras-

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kowsky, quien después fue habilitado como didacta de la APA [Asociación Psicoanalítica Argentina]. Desde 1930, se vinculó a la Sociedad Argentina de Psicología y colaboró con Enrique Mouchet en la reorganización de ésta y luego fue nombrado miembro de dicha Sociedad. En 1944, se desempeñó como jefe de Psicología Experimental en la cátedra de la Facultad de Medicina. Trabajó con Gonzalo Bosch y Lanfranco Ciampi, y colaboró en la experiencia del Hospital de Psiquiatría de Rosario y en el Laboratorio de Psicología Experimental bajo la égida del mismo G. Bosch. Fue nombrado miembro de la Liga Argentina de Salud Mental en la década de los años 30. Asistió a numerosos Congresos Nacionales e Internacionales, y en 1957 fue nombrado jefe de la Sección de Salud Mental en Ginebra, ciudad en la que murió. Mientras me desempeñé como practicante adscripto a la Sala N.° 5 del Hospital Neuropsiquiátrico de Hombres, escuché hablar mucho sobre su figura. Tanto el jefe de dicha sala, el Dr. Enrique Mo Gatti, como el médico de planta, el hoy Prof. Dr. Antonio Duarte, eran estrechos amigos del científico alemán y comentaban sobre la visión que tenía Krapf de la psiquiatría, de la medicina psicosomática, del Yo corporal y de sus teorías respecto a la clínica y dinámica de las funciones mentales. Trató de plasmar todos estos temas en un libro (Psiquiatría) que lamentablemente, quedó inconcluso. A partir de 1942, el movimiento analítico enseñó las aplicaciones teóricas y técnicas del psicoanálisis en la psiquiatría, en materia familiar y social, sin participar activamente en el tratamiento directo de los alienados, ya que su fuerte se hallaba en el tratamiento de las neurosis. No obstante, hubo excepciones, como la Dra. Cristina Melgar, médica del Servicio N.° 1 del Prof. Dr. Ramón Melgar en el Hospital Neuropsiquiátrico de Hombres; el Dr. Juan José Morgan, Jefe de la Sala N.° 8 —donde fui residente— del mismo Hospital; el Prof. Dr. Antonio Duarte, Jefe de la Sala N.º 5 por las décadas de los 60 y 70; del Dr. Eugenio López de Gomara; el Prof. Dr. Roberto Doria Medina Eguía, que fue uno de los primeros médicos residentes formados en Psiquiatría, que colaboró intensamente en la Cátedra y en el Hospital de Clínicas; y el Prof. Dr. Jorge García Badaracco, Jefe de la Residencia y Sala Nº 3 del Hospital. Este venía de París, en donde había escrito artículos importantes en la Enciclopédie Médico Chirurgical – Psychiatrie. En tanto, en el Neuropsiquiátrico de Mujeres, se hallaba como única influencia del psicoanálisis, el Dr. Jaime Smolovich, de quien hablaré luego, con el que tuve mucha afinidad, pues yo también era analista en formación. Todos estos médicos, incluso siendo psicoanalistas, trabajaron con ahínco tratando enfermos

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psicóticos en el actual hospital Borda. De hecho, recuerdo que en los años 60, en la residencia psiquiátrica y también en la cátedra de Psiquiatría, venían los didactas de la entonces APA a dar clases y conferencias. Se dictaban una vez por semana a los estudiantes de postgrado en la cátedra de Psiquiatría y a los médicos residentes. El lugar en donde se desarrollaban era el entonces bonito edificio de la antigua residencia psiquiátrica, al lado de la capilla del Hospital que, según la tradición oral, había sido diseñada por el arquitecto Le Corbusier. El fenómeno analítico perduró y fue realmente fecundo, dada la intensa labor de los pioneros en materia del psicoanálisis aplicado a las psicosis, como a los tratamientos grupales de familia y de tipo comunitarios. La influencia del psicoanálisis sobre la psicosis fue de tipo psicopatológico, pues enseñaba el estudio dinámico de las psicosis, y por sobre todo, su aplicación en el medio familiar y social que pudieran favorecer la rehabilitación en el tratamiento psiquiátrico. Al respecto, es interesante saber que el impulso de Freud a la psiquiatría provino del aporte que éste hizo sobre el conocimiento de las psicosis y las neurosis respecto de la realidad. Las diferenció clínicamente: la neurosis es una represión de los impulsos, mientras que la psicosis es una represión de la realidad. Actualmente, a esta forma de represión se la llama repudio, forclusión, que significa “rechazo” o “condena”, avance teórico que logró Jacques Lacan. Con el psicoanálisis, se pudo ir conociendo más y mejor las relaciones intrafamiliares a través de la relación que tenía el paciente con su madre y/o por irregular triangulación edípica (o su ausencia) que existía en la psicosis. El avance en la investigación emocional madre– hijo hecho por Margaret Mahler, por ejemplo, hizo posible que se abriera el abanico a las exploraciones de las relaciones de objeto. Lo mismo ocurrió con los aportes de Donald Winnicot enfatizados en APdeBA (Asociación Psicoanalítica de Buenos Aires) por el Dr. Alfredo Painceira Plot, respecto al pseudoself y a los objetos transicionales (Panceira Plot, 1997). Las relaciones de objeto intrafamiliares, como dijimos, se estudiaron en profundidad gracias al aporte del Dr. Jorge García Badaracco y de la Dra. Inés Puig en los consultorios externos del Hospital Moyano durante los últimos años (García Badaracco, 2005). En el antiguo Hospital de Mujeres —actual Hospital Moyano—, se registraba la exclusiva influencia del movimiento psicoanalítico dada por el Dr. Jaime Smolovich desde la década de los 60, época en que lo conocí. Dicho profesional —también analizado del Dr. Lucio Rascowsky— fue jefe de la antigua sala Esteves Balado del Hospital Moyano. En este lugar, llevó a cabo una tarea encomiable para

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la rehabilitación de las internas, que lo querían muchísimo; por ejemplo, bajo su dirección fueron las mismas enfermas quienes se encargaron de la refacción (pintura y embellecimiento) de la sala. Lastimosamente, en 1977, durante la dictadura, dicha hermosa sala fue transformada en la Unidad 27 del SPF, adonde iban a parar las delincuentes psicóticas inimputables y/o peligrosas. Si bien hasta el 2004, la Unidad 27—doy fe— fue un ejemplo para el tratamiento de las encausadas, ningún otro servicio reemplazó al Esteves Balado del tiempo de Smolovich. Lo mismo pasó con el Dr. Eugenio López de Gomara, en su sala del Hospital Borda, que hacía confeccionar los famosos sapitos de cerámica, que luego eran decorados por los enfermos y expuestos con orgullo por ellos mismos y por el propio Eugenio, hombre tierno, dulce, verdadero conocedor tanto de la Psiquiatría como del arte universal. Posteriormente, a partir de la década de los 70, comenzaron a llegar, poco a poco, a los hospitales psiquiátricos para prestar su aporte muchos psicólogos y psiquiatras con formación psicoanalítica. El Hospital Borda fue muchísimo más permeable a la aceptación del psicoanálisis que el Hospital Moyano, institución que tuvo significativas resistencias para incorporar e implementar tales teorías. La experiencia del Dr. Goldenberg - El Lanús Otros psiquiatras importantes, como el Prof. Dr. Mauricio Goldenberg (1916-2006), tuvieron una enorme injerencia en la historia de la psiquiatría argentina, y especialmente, en referencia a la rehabilitación psiquiátrica. Según fuentes fidedignas, Goldenberg se formó con la corriente de Gonzalo Bosch, siguiendo el paradigma de los consultorios externos de la Liga Argentina de Salud Mental, y sus primeros trabajos en dicha línea datan de 1945-1946. Por la época en que Goldenberg era jefe de servicio en el Hospital Neuropsiquiátrico de Hombres junto al Prof. Dr. Vicente Cabello (en el mismo edificio del Hospital), yo me desempeñaba como practicante mayor y tuve oportunidad de conocerlo bien, y de comprobar el valor de su presencia como profesor jefe. Desde 1956, ejercía la jefatura del Servicio de Psicopatología, en el Policlínico Lanús (luego, Hospital Evita). En 1959, por concurso abierto gana la jefatura del mismo, y comienza una vertiginosa trayectoria que sus discípulos -seis en un comienzo, y ciento cincuenta luego- se lo agradecerán honrando su memoria. En 1950 había viajado a Francia, en donde conoció psiquiatras de avanzada y muchos jefes de servicio de psiquiatría. Una década después, en los 60, se comenzó a conocer la psiquiatría comunitaria, que prendió chispa en su personalidad,

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para aplicarla en El Lanús, como llamaban con afecto a su Servicio. En 1962, es nombrado consejero de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y fue convocado, en 1967, por la Secretaría de Salud Pública para desarrollar un Plan de Salud Mental. En éste están glosados los dispositivos de Hospital de Día, Comunidades Terapéuticas, la Atención Primaria de la Salud Mental junto a la detección temprana de las afecciones mentales. Por la misma, se reabrieron servicios de psiquiatría en trece hospitales municipales, y se crearon además otros centros de salud. En 1971, fue invitado a formar parte del plantel como jefe de Servicio de Psiquiatría en el Hospital Italiano, con otros convocados. En ese lugar, en 1974, abrió otra sala de internación, con el apoyo de la Fundación Bronzini. Pero su sede principal de actuación fue el Policlínico Lanús, en donde creó una sala de internación-hospital de día, comunidad terapéutica, servicio infantojuvenil, terapia familiar, impulsó la docencia y la investigación en psiquiatría. En 1984, fue nombrado Profesor Emérito por el Gobierno del Dr. Raúl Alfonsín. En 1986 viajó, desde los EE.UU. para ser Jurado de los profesores titulares y adjuntos en materia de Salud Mental del Departamento de Salud Mental, recién creado por el Prof. Dr. Guillermo Jaim Etcheverry, decano de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Muchos de sus alumnos del Lanús se destacaron como profesores titulares de Salud Mental, como el Dr. Vicente Galli, el Dr. Valentín Barenblit, el Dr. Wilbur Grimson, la Lic. Aurora Pérez y otros. Golbenberg no quiso quedarse en la Argentina, y, definitivamente, estuvo como Asesor de la Organización Mundial de la Salud y de la Oficina Panamericana de la Salud. Falleció en Wisconsin (EE.UU.), en el 2006 [URL:http://revista.hospitalitaliano.org.ar. Homenaje al Dr. Mauricio Goldenberg, un innovador de la Salud Mental. Finkelstein, Carlos. Guinzbourg, Mónica] [Grimson W.R. Mauricio Goldenberg y su gesta psiquiátrica (www.fundaprev.com.ar]. La experiencia de Emilio Rodrigué en “Austen Riggs Clinic” Según nos cuenta Emilio Rodrigué, Austen Riggs era un médico que llegó a Stockbridge (Massachussets, EE. UU.) en 1907, por hallarse enfermo. Compró, en 1919, un predio de dos hectáreas y construyó una clínica en ese lugar que queda a tres horas de New York. Allí se internaron, en principio, cerca de cincuenta pacientes, en la proporción de dos mujeres por hombre; cada uno ocupaba una habitación con baño privado. Emilio Rodrigué se había formado en la Tavistock Clinic (Londres) en 1948, y luego se fue a trabajar a la Clínica Austen Riggs. En principio, este lugar contó con tres hosterías: 1- en una se estudiaba psicolo-

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gía experimental; 2- otra en donde se internaban los pacientes de elevadísimo nivel económico de la sociedad norteamericana; y 3- donde se hallaban los consultorios externos, con un anexo para elaborar ocasionalmente, artesanías. Se practicaba el psicoanálisis full time, y los pacientes eran analizados más de cuatro veces por semana. Estaba prohibida la medicación psicofarmacológica. La institución contaba con veintidós profesionales, dos psiquiatras, ocho psicólogos, hasta completar los cien cargos contando el personal administrativo (Emilio Rodrigué, 1965) Allí hubo, en un primer momento, maestros ejemplares, como Erikson, pero sobrevino después una importante crisis institucional entre los años 1940-1947. Tuvo que llegar una figura ecuestre, de la talla del Dr. Robert Knight, el Gran Jefe Blanco, como era llamado cariñosamente por los enfermos, para poner fin al riesgo en que se hallaba la tarea científica emprendida, que afectaba también a la institución. Luego se sumaron otros, como Kubie y Merton Gill. Los pacientes enfermos eran, en su mayoría, jóvenes borderlines; otros tenían reacciones neuróticas graves; había también sociópatas, anoréxicos, y se hallaban los internados, con regresiones psicóticas importantes; todos podían tener un período de internación limitado a un año. Antes de la crisis institucional citada, el pensamiento imperante fue el de Erikson, que proclamaba que cada paciente debía hallar por medio del tratamiento analítico su propia “moratoria- moratorium” (así llamada por Erikson) y su propio “nicho social- social niche”, en donde fueran compatibles la identidad personal con la vida social que el enfermo buscaba desde su mundo interno. A esta concepción se añadió el pensamiento de Maxwell Jones, que por dicha época subyugaba a la mayoría de psiquiatras y psicoanalistas; especialmente, debido a la mejoría que obtenían los pacientes al tratarse en un grupo descentralizado, sin poder centrífugo, que era homogéneo y democrático, en donde se hallaba incluido totalmente el equipo, al estilo de la Clínica del Chetnut Lodge, que se llamó Comunidad Terapéutica [Rodrigué…, op. cit. Capítulo IIpp.:18-23]. Pero no fue todo color de rosas, como lo explica Rodrigué. A estos chicos enfermos, provenientes de una élite social norteamericana, no se les aplicaba ningún tipo de rehabilitación, y comenzó a gestarse un clima de permisividad muy importante (Rodrigué lo llama laissez faire), que culminó con el abuso de alcohol, el consumo de drogas y la promiscuidad sexual debido a los abundantes acting out de los pacientes. Ello trajo como consecuencia una atmósfera delictiva, contrastante con la sociedad puritana de Stockbridge en la cual se hallaba la clínica, que consideraba delito tanto el sexo previo al matrimonio como las infidelidades sexuales. Mientras tanto, el psicoanálisis ortodoxo no

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tenía en cuenta dichos parámetros, chocando la metodología de la clínica con el entorno. Rodrigué llegó a la institución en 1959 y se quedó allí hasta cerca de 1962, desempeñándose como psicoterapeuta y director de subgrupos en la tarea comunal. Según lo que dice Rodrigué en su libro, su experiencia fue fructífera, como lo fue para sus compañeros, algunos de los cuales debían poner límite a su envidia por el hecho de tener que analizar chicos cuyo patrimonio llegaba a ser varias veces mayor que el sueldo anual de muchos médicos; y que, como le decía confidencialmente un colega, le indignaba tener que interpretar el Edipo a un joven.. porque no viajaba de vacaciones en el lujoso yate de su papá por el Caribe (Rodrigué…, op. cit., pp. 33). Asimismo, expresa con sinceridad, que (…) jamás hubiera podido hacer esta experiencia en Argentina. Emilio Rodrigué fue franco y honesto intelectualmente. En una parte del libro, advierte que las experiencias psicoanalíticas no sirven para formular una estructura social (Rodrigué…, op. cit., pp. 37), como tampoco eran válidas las tareas de laborterapia que se realizaban, en las cuales, si alguno de los pacientes tejía mal, el instructor rehacía la tarea, para no frustrarlo (Rodrigué…, op. cit., pp. 33). Paulatinamente, se aplicó el trabajo de rehabilitación, pero solamente de una hora de 8:30-9:30 (!) y se le dio más importancia al quehacer comunitario de artesanías con vidrio, madera, jardinería, taller y limpieza de hostería, y a otros trabajos, que exigían mayor esfuerzo corporal. Se obtuvo así un poco más de disciplina y orden, pero ello fue escasamente duradero. En el capítulo sobre “Comunidad Terapéutica” (Rodrigué…, op. cit., pp. 162-167), elogia el tiempo que se inició 150 años atrás con el hospital open door, respecto a la restauración de la dignidad terapéutica y la profundización de la identidad del alienado. Expresamente dice: La CT se sabe (cursiva de Rodrigué)… es un cuasineologismo antiterapéutico… que soluciona agentes patógenos como la deprivación sensorial y social propios del estilo clásico de tratamiento […] busca introducir elementos que procuran la integración social del enfermo. Nuestra opinión atenta hacia tal experiencia es que Emilio Rodrigué quedó satisfecho realmente de la CT de los EE.UU. por lo enunciado en el párrafo precedente, y de manera sincera expuso, en forma implícita y explícita, que el psicoanálisis, como método de aplicación —por sí mismo— incluso contando la práctica de la CT, no tiene un éxito completo para el tratamiento de los enfermos mentales. Años después del retiro de Rodrigué de la Clínica Austen, ésta dejó de existir. Como método terapéutico de rehabilitación, fue un resonante fracaso.

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El “modelo sanitarista” de Ramón Carrillo (1906-1956) Ramón Carrillo tomó a su cargo la pesada responsabilidad de conducir la Salud Pública en la Argentina, cuando ésta se hallaba en uno de sus momentos más lamentables. Así lo hizo desde 1946 hasta 1952, fecha en que se vio obligado a renunciar por razones políticas durante la segunda presidencia de J.D. Perón. Encontró al país devastado en materia sanitaria, con sólo 66.300 camas, una alta tasa de mortalidad infantil (90 por mil), desnutrición, elevado índice de muertes por tuberculosis TBC (130 muertes por 100.000 habitantes), y escasos hospitales en su haber. Por entonces, la población total era de 15.700.000 habitantes, de los cuales 4.500.00 eran trabajadores activos. Al final de su gestión, dejó más de 130.000 camas, ciento cuarenta y un hospitales generales, sesenta instituciones especializadas, cincuenta centros materno-infantiles, dieciséis escuelas técnicas, veintitrés laboratorios y nueve hogares. Erradicó el paludismo, la sífilis, la TBC, que bajó a sesenta muertes por 100.000 habitantes disminuyendo la mortalidad infantil de noventa por mil decesos, a cincuenta y seis por mil (“Homenaje a Carrillo”, 2006). Santiagueño de origen, llegó a la Capital a los 23 años, se doctoró en 1929 como médico, y se dedicó a la neurocirugía, en la que prontamente se destacó hasta llegar a ser profesor titular de la materia en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Luego viajó a Holanda, Alemania y Francia, y publicó muchos artículos en La Prensa Médica, El Día Médico y en la Semana Médica. Finalmente, se dedicó a la política sanitaria, con los éxitos citados. Respecto de las enfermedades mentales, publica su novedosa Clasificación de los Enfermos Mentales, la cual tiene la particularidad de enfocar el tema desde el punto de vista sanitario. En su Teoría del Hospital, escrita en 1951, hace especial hincapié en la prevención de las enfermedades para lograr un verdadero suceso positivo en la población (Carrillo, 1951-1974). Los hospitales debían reunirse en pequeñas ciudades, que Carrillo llamaba la Ciudad-Hospital; ésta debía tener –entre otras cosas- un policlínico asistencial, consultorios externos, centro tisiológico, leprosario, institutos especiales y anexos, como el Hospital Psiquiátrico [cursiva mía]. Los hospitales debían prevenir la salud física y psíquica de los concurrentes, no sea cosa que ocurra lo mismo —cuenta— que en la cocina más grande de Sudamérica … en el Psiquiátrico de Oliva (Córdoba) no se la podía colocar porque no se había previsto poner antes de instalarla, los generadores de vapor (Carrillo…, op. cit. Tomo 1:350). Es un deleite apreciar los detalles de algunos de

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los hospitales que creó en Tucumán, Catamarca, Gualeguaychú, y en su provincia natal de Santiago del Estero, tan bien expuestos en su libro (Carrillo…, op. cit. Tomo 1:374-375-381). Ironizaba sobre la prudencia de Cabred: … a Cabred lo criticaban porque había comprado 400 ha para cien camas... ¡se quedó corto —dice— debía haber comprado 4500 ha... que son las que nos faltan ahora! [Carrillo…, op. cit.T. 1:145] porque los Hospitales Psiquiátricos producen más, y consumen menos, ya que sobre la base de 300 camas (entre población alienados, centros y demás), los tambos producen un 20 % de lo que consumen... (Carrillo, R., op. cit. Administración. T 2, 1951:461). Asimismo, sostenía que los hospitales psiquiátricos debían tener un orden más profiláctico que curativo, tratar a tiempo los enfermos mentales antes que gasten su fortuna inútilmente, trastornen a su familia o bien que cometan un crimen (Carrillo, 1950). En ningún momento, el autor trata especialmente el método de la cura por el trabajo, solo se limita a describir las enfermedades mentales desde el punto de vista sanitario, conjeturando acerca de las estadísticas y con el fin de crear la ciudad-hospital. Para el área dedicada a la salud mental, busca crear monobloques en superficie, con un sector para crónicos y un sector para agudos (Carrillo, R., op. cit., p. 140 y siguientes). Para los enfermos crónicos, debían crearse salas colectivas, salas dormitorios, exclusivas para hombres y para mujeres, además de talleres externos al hospital. Los enfermos agudos tendrían salas individuales, con servicio de clínica médica y enfermería. En las colonias y hospitales debería disponerse de un sector destinado a consultorios externos, servicio de admisión de agudos; consultorios externos de emergencia, en las colonias y hospitales psiquiátricos; un patio central, con anexos de servicios generales [cocinas, depósitos, office] y un sector destinado a centro cívico, viviendas, escuelas y capilla. Deben existir hospitales generales que sean policlínicos, que tengan un bloque para el leprosario, un bloque para la tuberculosis TBC, y un bloque para alienados, pues los clínicos tienen el problema que no saben psiquiatría, sic (…) hay enfermos clínicos, afectados de úlceras, gastritis, yeyunitis o inflamaciones generales, que son provocadas por trastornos nerviosos y viceversa. Como vemos, se adelanta, avant la lettre, a la medicina psicosomática, y hacia lo que hoy día se conoce como psiquiatría de enlace. Refiere que se debe contar con ayuda para la familia del enfermo mental, pues en un hogar cuando hay un enfermo mental también está enferma la familia (!). La psiquiatría debe cumplir un rol preventivo, cuya base es la higiene mental relacionada íntimamente

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con la educación sanitaria. El centro de salud especializado en psiquiatría ambulatoria deberá ser sanitario y social; se manifiesta en contra de los hospicios que, al final de cuentas, son, entre otras cosas, reducideros humanos. Cruda pero realísticamente —citando a Alexis Carrel—, Carrillo señala que a la edad postrera, el 22 % de las personas pasará por algún Hospicio por ser radiadas de la sociedad. La Higiene Mental busca que el sujeto viva, actúe, produzca, sienta, en fin, de saberse un ser socialmente eficiente (...) apuntando más al fenotipo (ambiente) que al genotipo (lo endógeno) (Carrillo, R., op. cit., pp. 149-150). Construyó una clasificación sanitaria de las enfermedades mentales; de un modo particular, le asigna un nombre a cada entidad psicopatológica como las afrenias, disfrenias, kindinofrenias, oligofrenias y peirofrenias. De todas ellas, las afrenias (asociales) y las kindinofrenias (antisociales) —principalmente las primeras— eran las que requerían tratamiento de laborterapia, pues tendían a una pérdida completa y persistente de la autocrítica. El resto pertenece a una nomenclatura de las enfermedades mentales, que están apoyadas por la teoría de la Gestalt y de la Estructura, pero que tienen una mayor aplicación sanitaria que clínica. Carrillo estaba más interesado en la construcción y funcionalidad de los hospitales que en las enfermedades mentales, en las que se veía como un neurocirujano inmiscuido entre sus colegas psiquiatras. De todas formas, Ramón Carrillo fue —como dice el Dr. Roberto García Novarini— un hombre singular, que vivió apasionadamente desde su lugar la conducción sanitaria, con una vida que quedó lamentablemente en un olvido e ignorancia muy particulares, solo interrumpidos por esporádicos homenajes y alguno que otro escrito que no ha hecho justicia a la magnitud de su trayectoria como uno de los sanitaristas, quizás el más importante, que haya tenido la medicina argentina (Novarini García, Roberto, 1999). El tema del “olvido” de nuestros científicos nos recuerda el caso del Dr. Christofredo Jakob, del Dr. Outes y tantos otros. Los tratamientos psicofarmacológicos Los avances de la neurociencia son motivados en una conjunción de factores, como por ejemplo: el interés por la genética, la psicoinmunoendocrinología, el descubrimiento de la clonación de los receptores neuronales, y, en gran parte, debido a la teoría de la neurona, desarrollada por Ramón y Cajal [1852-1934- Nobel de Medicina –1906]. Esta teoría resultó exacta, tal como la que

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había descripto el célebre histopatólogo español al explicar que cada dendrita neuronal se contacta con el axón de otra, y por ésta, a otra neurona, de ésta a otra y así, sucesivamente, para transmitir el impulso nervioso. De esa manera descubrió, con acierto, que el cerebro se haya absolutamente interconectado por miles de millones de células nerviosas (1010 millones de neuronas en el sistema nervioso central), a través de las uniones desde la presinapsis, en sinapsis interneuronal, y en la postsinapsis. Posteriormente, se investigaron los neurotransmisores que actúan preferentemente en cada sector, sobre los cuales influyen los psicofármacos que tienen acción en algunos de los sitios mencionados facilitando en cada lugar apropiado su liberación, inhibición o bien bloqueando la sustancia neuroquímica del grupo neuronal pertinente; esto último lo realizan de manera antagónica, o como agonista de cada neurotransmisor. Los avances de la especialidad psiquiátrica, respecto a la psicofarmacología, despuntaron con rapidez a partir de los años 50 con el descubrimiento de la cloropromazina. Hasta ese momento, se aplicaban con asiduidad los métodos terapéuticos biológicos comunes, como los tratamientos convulsivantes incorporados desde 1939 hasta 1942. Eran dos los que más difusión habían alcanzado: el método de Sakel, de los comas hipoglucémicos por medio de la insulina; y los métodos convulsivantes tanto el eléctrico de Cerletti y Bini [ESH], como el químico de Von Meduna (cardiazol, pentatrezol, etc.). No voy a detenerme en dichos métodos ni en la descripción y técnica de ellos, ya que estuvieron ampliamente divulgados por los años 50-60 hasta los años 70. El énfasis de la aplicación de los mismos varió sustancialmente con el advenimiento de los psicofármacos, especialmente a partir del descubrimiento de la droga citada, por los resultados clínicos obtenidos por Henry Laborit [1914-1995] con la hibernación artificial para intervenciones quirúrgicas mayores, con el hallazgo que, en algunos casos, cesaban los síntomas psicóticos. Dicha experiencia fue aprovechada, más fina y sutilmente, en el campo de la investigación, por Pierre Deniker y Jean Delay, en Francia de manera definitiva en 1950-1952, lográndose éxitos encomiables. En la Argentina, en tal sentido, las novedades se aprendían a través del Prof. Dr. Edmundo Fischer. Éste fue un extraordinario médico, biólogo y psicofarmacólogo experimental, en torno a quien emergió un grupo de colaboradores y discípulos distinguidos, como el Dr. Spatz y el Dr. Heller. El Maestro —recuerdo— nos enseñaba los avances de la psicofarmacología que despuntaban en los años 50. Más tardíamente, en la década del 60, relataba la aparición de los antidepresivos IMAO [inhibidores de la mono-

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aminooxidasa] tangencialmente descubiertos después de aplicar el tratamiento convencional contra la tuberculosis, así como de las terapias con imipramina hallada por Kuhn. Actualmente los antipsicóticos atípicos ocupan un papel preponderante en la cura de las psicosis y ciertas neurosis graves, como los trastornos obsesivo-compulsivos (TOC), borderlines, etc., sin los efectos adversos de los primeros descubiertos, como el síndrome neuroléptico maligno y la akatisia, que conllevaban los primeros fármacos. Todas estas terapias atañen a la prevención secundaria de la enfermedad mental, suministrándolas tanto en la internación como durante el tratamiento ambulatorio. La terapéutica integral se aconseja aplicar todos los tratamientos biológicos que sean necesarios, más la psicoterapia individual, grupal, familiar, y asistencia a talleres intrahospitalarios o extrahospitalarios protegidos para reducir los períodos agudos de la enfermedad. La cronificación es el riesgo máximo; en caso de internación, siempre es mejor que sea menor de un año (OMS) ya que después de veinticuatro meses de hospitalización, el paciente presenta consecuencias de mayor gravedad, como el hospitalismo, con los estigmas institucionales malsanos irreversibles desde el punto de vista individual, laboral y social. Los movimientos sociales de la Psiquiatría. Maxwell Jones y Gerald Kaplan Dichos movimientos comenzaron después de la Segunda Guerra Mundial con la participación de soldados en el frente, y luego, con el grupo de veteranos de la guerra de Vietnam. Ambos, de manera grupal debido a la escasez de personal, se desarrollaban a partir de una metodología rápida a fin de solucionar numerosas pérdidas que surgían en la batalla a cada instante con la consiguiente angustia y estrés agudo que ello provocaba. Los propios combatientes, debían prodigarse las fuerzas y darse ánimo para no desfallecer física y psíquicamente, conducidos por un médico que priorizaba las circunstancias particulares y generales, en tanto el grupo les servía de sostén. Maxwell Jones comienza a aplicar este sistema a la psiquiatría clínica en forma complementaria al tratamiento, sumándolo a los métodos clásicos. Refiere que en 1947 nace la Unidad de Rehabilitación Social [Social Rehabilitation Unit] del entonces llamado Hospital Belmont, cerca de Londres, que luego se denominará Henderson. Esta unidad simple, de cerca de cien pacientes, se extendió a casi todo el quehacer psiquiátrico de la época, y tomó preeminencia en Gran Bretaña

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y en EE.UU. Así, Maxwell Jones se refiere a esta experiencia, a los métodos de aplicación de la psiquiatría social en vinculación con la psiquiatría clínica, como la necesidad del enfermo de contactarse con las experiencias sociales que están ligadas de modo estrecho con los factores ambientales que se mueven en su entorno. En tal sentido, deben leerse aquellos aspectos conectados vivencialmente con la familia, el medio, el vecindario y el trabajo, cuando se produce la eclosión psicótica que lleva al enfermo a la internación. La Unidad [SRU] tuvo un éxito rotundo, ya que en 1962, en Gran Bretaña había 3.3 camas psiquiátricas cada mil habitantes, que por el nuevo modelo, disminuyó a 1,8 camas por mil habitantes en 1975 (Jones, Maxwell. 1962). Los hospitales psiquiátricos, por recomendación de la OMS, comienzan a ser más pequeños; se aconseja que no superen las cuatrocientas camas. Se estipula que no deben quedar aislados o marginados, deben estar ligados a los hospitales generales como anexos y/o dispensarios, y el tiempo de estadía del enfermo debe ser breve (OMS: Technical Report Series, 73. 1953). Se buscaba mayor flexibilidad comunicacional entre los enfermos, el personal, los residentes, el jefe de servicio, las enfermeras y las asistentes sociales. El hospital psiquiátrico también debía estar ligado y conectado al hogar y a la familia del paciente, esto último hacía que el enfermo no se sintiera solo o abandonado, sino por el contrario, tuviera el aliento familiar para obtener un alta segura. Lo bueno proviene del hablar, de conversar y ventilar los problemas, ya que el enfermo se convierte en un colaborador activo de la cura, y no es un espectador pasivo, dependiente de lo que le practican. El escaso tiempo de internación lo alienta y lo estimula, al mismo tiempo que al crear talleres con trabajo contratado de afuera y al desarrollar programas de actividades de diversos tipos, el Hospital Psiquiátrico, se acerca al verdadero mundo del paciente y escapa a la cultura del tratamiento tradicional (Jones, M., op. cit.: 24-25). De tal manera, la rehabilitación activa [RA] se opone a la vigilancia y a la represalia; promueve la democratización del proceso terapéutico, y llama a la vida en común o comunalismo (M. Jones) para sustituir los papeles terapéuticos jerarquizados de antaño. Implícitamente estos métodos científicos señalaban que todo lo que está detrás del escritorio es lo cuerdo y lo que está del otro lado, es locura. La Comunidad Terapéutica (CT) surge desde la homogeneidad de las estructuras, que no pierden eficiencia psiquiátrica, sino que acentúan su eficacia y funcionalidad (Jones, M., op. cit.: 93-

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118). Sin embargo, Jones insistía en que el enfermo debía ser educado y tratado con la convicción de ser responsable de su tratamiento, solidarizándose con el resto de los internados. Incluso, si adquiría un liderazgo natural o grupal, dicha primacía no debía pasar sobre el postulado de la responsabilidad. La CT se podría convertir entonces, paradójicamente, en el gobierno de los pacientes (sic), lo cual significaría un equívoco y un escollo enorme al apartarse de las leyes de la ciencia médica. Maxwell Jones comenzó a realizar las reuniones de CT con este único y exclusivo fin, ningún otro objetivo podría desviarlo de lo planificado previamente: el deseo de la cura, la reinserción y salida pronta del hospital con ejercicio laboral, siempre como colaborador activo de su propia rehabilitación y la de los demás. Aun así, pensaba que los miembros más antiguos y con mayor experiencia eran necesarios y debían quedarse más tiempo en la CT, para enseñar el método a los que llegaban como principiantes. El método consistía en que los pacientes expusieran sus problemas individuales y sociales, durante una hora diaria; los miembros del equipo debían estar incluidos entre los enfermos en las reuniones, sin distintivo evidente de su función específica. Los contenidos emergentes debían ser debatidos durante una hora, por la tarde o a continuación de la reunión de comunidad, pero sólo con los miembros del equipo, aspecto que Jones llama subgrupo postmortem (Jones, op. cit., p.102 y siguientes). Se tocaban todos los temas que pudieran imaginarse, pues podían estar relacionados con el progreso y/o con las resistencias a la cura. En suma: todo lo relativo a la problemática del menoscabo y la desvalorización que experimentaban los internados a raíz de su enfermedad y de sus síntomas, buscando en lo posible que tomaran distancia de los mismos y las formas de evitar la angustia proveniente de sus padecimientos. El grupo asimismo ayudaba aliviar su dolencia en el menor grado posible por el desarraigo del medio y de la familia, también, el desagrado por la comida del hospital, los efectos secundarios de los remedios, por los horarios de tareas, etc. etc. Se estudiaban las reacciones de los pacientes frente al equipo profesional, como asegurarse de la ingesta de la medicación, o adherirse constantemente a las quejas que conllevaba a reacciones hostiles contra el personal médico y de enfermería de los distintos turnos. La CT buscaba reducir o minorizar las transgresiones que muchas veces los pacientes con rasgos actuadores y psicopáticos efectuaban y, a la vez, instaban realizar a los demás enfermos seductoramente, presionando al grupo contra el personal para provocar una rebelión o cualquier otra forma de actuación malintencionada.

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Las maneras de yugularlas no estaban basadas en la represión física, sino médica, con la interpretación grupal sistemática de las mismas, la aclaración de la resistencia a la cura, y mostrarles que la adhesión a estas conductas sólo perjudicaban a los propios pacientes. Luego, el staff realizaba la hora del subgrupo postasamblea. En esta instancia, se trataban los problemas de relación del propio equipo terapéutico respecto a los pacientes, el resentimiento del personal frente a los enfermos líderes; por ejemplo, la acción de una enfermera al bregar para que un enfermo recibiera un tratamiento de choque al sentirse molesta con éste, manipulando una simple venganza; el hecho de pugnar para que un enfermo se fuera del grupo a otro lugar para que no hostigara más, o viceversa, que los enfermos se pusieran de acuerdo para lograr que una enfermera fuera trasladada a otro servicio, porque no les gustaban sus modales. En fin, era una reunión grupal postasamblea que tenía el propósito de que se unificaran las conductas y los criterios a seguir con todos los enfermos; se incluían las directivas e ideas con estrategia para el staff en pro del grupo y de los pacientes. La Comunidad Terapéutica consistía en una práctica más, que muchos de los que ejercíamos la psiquiatría clínica en sala de crónicos, durante muchos años, hemos vivido a diario, después de la propuesta de Jones. El éxito de la psiquiatría social hizo posible que los enfermos se sintieran dignificados como personas por parte del resto del equipo integrante, pero con la altísima distinción y diferenciación de que tenían una gran responsabilidad en la cura, lo que le daba un fuerte ánimo al tratamiento, amén de la búsqueda de una corta estadía hospitalaria y la fácil comunicación que el staff tenía para con la familia. Para casos de gran conflictividad entre pacientes, Jones creó el Consejo de Pacientes, que tenía como cometido dirimir el problema y, en caso de no lograrlo, se incorporaba un psicoterapeuta externo, para solucionar puntualmente esa situación particular. Sin embargo, la aplicación intrahospitalaria de la Comunidad Terapéutica de Mawell Jones —tal como postulaba su creador— tuvo serios problemas para funcionar en la Argentina, a excepción de la experiencia realizada por el Dr. Camino en Villa Federal (Entre Ríos), en la década de los 70. Jones buscaba que la misión principal de las reuniones fuera la de convertir al enfermo en un activo participante de su cura; este ideal era para todos los pacientes e integrantes de dichos encuentros, con objetivos precisos: reinserción laboral y volver mejorado al grupo familiar o conviviente.

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Creo que la acción benéfica de la CT lo fue en virtud de que el método introducía al paciente paulatinamente en el ambiente comunitario que se hallara próximo al lugar; y si este era un pequeño poblado, mejor aún. El doliente estaba más dispuesto a participar de la experiencia comunitaria para hacer frente a sus miedos y evitar la acción nociva del entorno. Así, dicho procedimiento fue realmente útil para la cura con inserción social, porque el medio recibía a un tipo de paciente previamente tratado con una cura novedosa que le hacía tomar cierta distancia de sus síntomas y ser más aceptado por la gente. Tal fue el caso de la Aldea de Gheel, desde el año 1200 y en la Argentina, cuando se fundó el pueblito de Open Door, colindante a la Colonia, destacando que no había por esa época Comunidad Terapéutica alguna; sin embargo, la pequeña población generada por la misma Colonia se solidarizaba prontamente con el sufriente y lo acogía en su seno. Este sería el modelo de reinserción ideal, cuyas experiencias se hicieron en Roballos, en Corrientes, y muy especialmente en Villa Federal, como veremos. En mi Servicio San Juan, que es sobre el que me puedo extender más, la reunión era semanal y había un grupo de equipo postasamblea pero informal. Esto hizo que el paciente se transformara en un actor pasivo y dependiente del tratamiento, reduciendo su tarea específica a la mera participación. Lentamente, fueron autoexcluyéndose de la CT enfermas muy vulnerables, porque advertían que no tenían familia y perdían la esperanza de un egreso digno; o las muy excitables, violentas, y las que tenían un deterioro psicorgánico muy grave. Por esto, se saturó el número de internadas crónicas, incumpliéndose forzadamente, que las estadías debían de ser cortas. Las pacientes carecían de contención familiar y realmente no podíamos dejarlas en la calle, sin techo y sin atención médica. Asimismo, a partir de 1952 se fue gestando en EE.UU. una política de Estado que privilegiaba considerar la internación y el tratamiento postcura en carácter de psiquiatría preventiva. Este movimiento fue integrado por muchos investigadores, pues como vimos, a partir de la creación de las Ligas de Higiene Mental, tanto en Francia, como en Escocia, Canadá, Rusia, Inglaterra -al igual que en la Argentina- se estaban realizando movimientos similares, sin esa denominación y sin la sistematización de cómo se abordó el problema. En efecto, fue Gerald Kaplan el que desarrolló este criterio con bastante ecuanimidad y maestría. Este investigador hizo sus experiencias en la Tavistock Clinic de Londres, en Harvard (EE.UU.), en Boston, en las well-baby clinics,

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como consultor del Cuerpo de Paz, y en los programas de Salud Mental de la Comunidad y de Salud Pública de Massachusetts, California, Puerto Rico, Washington, Noruega, Dinamarca, Francia, Irlanda y otros países de Europa. Su tesis fue dar curso a la proclama del Acta de Estudio sobre Salud Mental de 1955, del Congreso de los EE.UU., con el fin de llevar a cabo un análisis nacional y reevaluación de los problemas humanos y económicos creados por la enfermedad mental […] con miras a una renovación del diagnóstico, tratamiento, asistencia, y rehabilitación del enfermo mental [… ] que lleven a una reducción de la frecuencia, y duración (de la misma), con un notable ahorro de los recursos financieros (Gerald Kaplan, 1980). Los programas de psiquiatría preventiva incluían la atención primaria de salud [ATP], que consistía en detectar en la población las enfermedades mentales, antes que éstas se manifestaran. Ello se hacía a través de equipos médicos ambulatorios, con la creación de consultorías y auditorías médicas. El ejemplo valía para los niños con probable autismo, el despistaje de los disturbios orgánicos del sistema nervioso central en desarrollo, cuadros epilépticos en evolución, alteraciones preesquizofrénicas, psicosis bipolares, demencias en futura eclosión, etc. En función de ello, se distinguían áreas programáticas divididas en zonas, en las que el equipo médico social integrado de salud trataba de evaluar, diagnosticar y ubicar geográficamente, así como realizar, en la medida de lo posible, el tratamiento preventivo en consultorios externos, antes de que la enfermedad se manifestara u obligara a la internación. Si no se obtenía resultado, el paciente se internaba, aquí comenzaba la segunda fase o prevención secundaria. La misma consistía en internar al paciente con la mejor tecnología, sin violencia. Luego se aplicaba el tratamiento preventivo, no sólo biológico, sino psicoterapéutico individual, grupal, intrafamiliar y comunitario, con concurrencia a los talleres intrahospitalarios o extrahospitalarios. El objetivo básico era que la estadía intrahospitalaria fuera lo más breve posible para recuperar al enfermo, con seguimiento ambulatorio posterior. Si fracasaba esta alternativa, quedaba la prevención terciaria, que consistía en anticiparse a la dolencia, de manera eficaz, con dispositivos convenientes para tratar el defecto y el deterioro del psiquismo en este nivel del programa de Salud. Allí, se contaba con la rehabilitación ocupacional, la asistencia a talleres protegidos, la continuidad con el medio familiar, la asistencia a los hogares de mitad de camino y finalmente, la inserción e inclusión social. Volviendo al Dr. Gerald Kaplan, es loable que él mismo refiera que la posibilidad de usar estas instituciones con los pacien-

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tes crónicos [...] aumentó mucho desde la introducción de los psicofármacos… Pero el paradigma de este enfoque antecede a las drogas en cientos de años: en la Aldea de Gheel, Bélgica (Kaplan, G., op. cit., p. 135) como dije antes (subrayado mío). Como Kaplan cita a Jones muchas veces, es bueno remitirse a los lugares de rehabilitación para el enfermo difícilmente recuperable. Decía Maxwell Jones que en lugar de pensar dónde se desempañará el enfermo, deberíamos pensar qué clase de medio es el adecuado para el paciente, idea que repite de manera reiterada en uno de sus libros (Jones, Maxwell…, op. cit., pp. 2425). Kaplan insistía en que las fábricas debían tomar alienados en sus puestos de trabajo, en tal sentido, se debía disuadir a sus ejecutivos del temor por los enfermos mentales. De hecho, en la Argentina rige la Ley 22.431/1981, Ley del Sistema de Protección Integral a las Personas Discapacitadas, que, a través de los incisos 8º-13º, obliga al Estado Nacional y a las Empresas a tomar un determinado número de enfermos mentales discapacitados en sus plantas de trabajo, con los mismos derechos que el resto de los empleados (Bellomo, Lucio E., 1987). Esto, que si bien se realiza con discapacitados físicos, raramente se cumple con los discapacitados psíquicos, hasta donde tengo conocimiento. Directamente, no se cumple la Ley. La década de los setenta A partir de 1968, con los acontecimientos conocidos como la Primavera de Praga y el Mayo Francés, en París se produce un movimiento generalizado de protesta, principalmente estudiantil, muy violenta. Se plantea la lucha contra el imperialismo y la guerra de Vietnam; los factores precipitantes fueron la toma de la Universidad de Nanterre y luego la Sorbonne de París, que contaron con el apoyo de intelectuales como Sartre, Simone de Beauvoir y otros. El movimiento estuvo a punto de jaquear al mismo general De Gaulle. La República Checa, en cambio, había logrado liberarse bastante de la hegemonía soviética, aspecto que no cayó nada bien a los países dominantes del Soviet. Por esta razón, en ese país fue aplastada la revolución estudiantil y obrera, con el trágico saldo de muchas muertes en la Plaza de la República de Praga. Allí quedan aún testimonios de ello, según me consta fehacientemente. Tales movimientos fueron antecesores de una reforma importante de los sistemas sociales contra los factores de poder. Primó la reforma de los hospitalarios psiquiátricos, cuya cabeza teórica fue Michel Foucault [1926-1984], que proponía un sistema de pensamiento contrario a la psiquiatría, que Laing llamó la antipsiquiatría. Veremos esto con algún

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detenimiento, pues trajo como consecuencia que, en algunos lugares, como por ejemplo, en Italia, se cerraran drásticamente los hospitales psiquiátricos, con severas y dañosas consecuencias inmediatas para los enfermos. La corriente antipsiquiátrica dio sus frutos generando un cimbronazo bastante sustentable al status quo que yacía en el sistema de internación y tratamiento del hospital psiquiátrico. Es más, esto sucedió, cuando ya estaban en ciernes los nuevos aires de cambio, como la imposición de los hospitales de día, de noche y los centros de salud mental. Las manifestaciones de los antipsiquiatras cayeron como un rayo entre los médicos psiquiatras clásicos, luego llamados manicomialistas, provocando primero estupor, luego indignación y finalmente, la reacción de los profesionales que no adherían a dicha corriente. Para otros, entre los que me cuento, representó solamente un sacudón, un estremecimiento enorme y fortísimo para el cual no estaba preparado como muchos otros colegas, pues trabajábamos asiduamente y de buena fe en los hospitales psiquiátricos formándonos e informándonos de acuerdo con la clínica, tratando de dar “altas dignas”; es decir, que fueran seguras, en el sentido de que no se volviera a repetir la internación, pues nos fijábamos bien que el paciente tuviera un medio familiar continente. Además procurábamos estar convencidos de que el enfermo egresado continuaría el tratamiento a través de los consultorios externos del servicio o en algún otro centro de salud. No podemos extendernos mucho acerca de los representantes de la antipsiquiatría. Sólo haremos mención de sus principales líderes, tanto de lo que consiguieron desde un punto de vista positivo, como de los efectos negativos que sus teorías acarrearon en la práctica. Básicamente, para los antipsiquiatras —su voz cantante fue, repetimos, Foucault—, el hospital psiquiátrico era considerado como el antiguo asilo, un encubierto depósito de personas, que no difería para nada de la cárcel. Los hospicios solamente se hallaban poblados de individuos excluidos y marginados de la sociedad; la propia psiquiatría como materia médica, en rigor, no tenía sentido de existir —decían—, pues se trataba de una ficción que avalaba el deseo de poder del médico frente al enfermo. En otras palabras, una ficción que buscaba continuar una obra de invención clasificatoria y taxonómica de las enfermedades mentales como justificativos de sus procederes de manipulación, detrás de los cuales se escondía, ignominiosamente, la instrumentalización del poder galénico sobre la persona indefensa, y la inútil industria farmacéutica que conculcaba padecer al enfermo un estigma innecesario. La locura —explicaban— no es más que una fábula. No existe. Es un mito inventado para

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sostener su poder sobre las personas internadas en el asilo, que reemplazó a los leprosarios de la Edad Media, y sirve para justificar el gran encierro de humanos, en su mayoría pobres, mendigos, indigentes, supuestos enfermos mentales, como acaeció en Francia el 27 de abril de 1656, y que se extendió al mundo entero (Michel Foucault, 1967). Ni la filantropía de Ph. Pinel, W. Tuke, J.Ch. Reil y B. Rush, están acreditadas como experiencias válidas por Foucault, pues la dirección y el sentido de sus obras sólo buscan la autodominación del alienado, inculcando a la sociedad un pavor tremendo a la locura… y tendrá miedo de exhibirse gobernado […] por la pedagogía del buen sentido, del bien y de la moral (Foucault, M. op. cit., pp. 226). Otro autor adherente a esta línea fue David Cooper [19311986], médico sudafricano, que denunció la violencia institucional de los hospitales psiquiátricos basado en los mismos postulados de Foucault, junto a Ronald David Laing [1927-1989]. David Cooper afirmaba que la enfermedad mental era, en realidad, una metanoia [del griego meta (más allá) noia (mente)]; o sea, un cambio del modo de ser, que los galenos llaman “locura”. Por su parte, Laing no le adscribe al término en cuestión ningún paralelo del significado que posee, homólogo a “remordimiento”, “perdón” o “rectificación de sentido”, o conversión, como originariamente había sido empleada esa palabra por la Patrística [http://www.lexilogos.com/philosophie_spiritualite.htm]. El delirio es una metáfora inocente, un cambio en la manera de vivir, por la cual los médicos se abusaron de ella para obturar la vida de las personas y luego llamarlos psicóticos (cursiva del autor). Ronald David Laing, escocés, fue el teórico fundamental del grupo. Trabajó en Londres, en Glasgow y en la Tavistock Clinic, realizando una fuerte denuncia contra la sociedad a la cual acusaba de inventar enfermos mentales, que debían ser externados por la misma razón de la inexistencia de la locura. Otro autor, quizás el más ilustrado y más inteligente de esta pléyade, fue el húngaro Thomas Szasz (1920), en cuyo libro El mito de la enfermedad mental, definió las relaciones humanas en términos de vencedores y vencidos, como lo estaban los hombres contra las mujeres, el padre contra la madre, el esposo contra la esposa, de padres contra hijos, de los docentes contra los alumnos, etc., y viceversa. En todos los casos…, al igual que en el farwest, tienen [...] un rifle con una sola bala. Dicho autor se hallaba a favor del abolicionismo de la pena criminal y contra la religión como factor de poder; en pro de la eutanasia, del control de la natalidad, del aborto, de la homosexualidad y de

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la drogadicción sin límites. Sólo creía válida la autointernación, porque la salud misma es un criterio moral, que no tiene sustancia alguna de existir, ya que es un invento de los médicos para someter y marginar personas, como ocurrió antes por medio de las lobectomías, los tratamientos de shock, biológicos y psicofarmacológicos absolutamente inútiles (Szasz,1994). Respecto al psicoanálisis, éste es definido por Szasz en el libro precitado como una empresa educacional muy rentable…. (Szasz, Th., op. cit., pp. 20). Dicha psicoterapia es descripta como un método que emplea una persona para influenciar gravemente sobre otra (...) con valores morales (...) como la castidad (...) la obediencia y fidelidad (...) en defensa del bien común (...) y de la salud, que en realidad sólo son criterios que tienden a restringir la libertad [...] y buscan tiranizar a los pacientes. Específicamente, toma el ejemplo del trabajo como factor de poder para esclavizar a la gente; pone como exponente hasta la propia tarea filantrópica de Albert Schweitzer, y espeta: ...que, aunque pueda ser el trabajo una respuesta a la vocación (…) de hecho para el enfermo es una esclavización (Szasz, Th., La Ética del Psicoanálisis. Teoría y método de la psicoterapia autónoma. Esp. Ed. Gredos Madrid.1965-67: 29-32). Este autor colaboró con Foucault y con David Cooper en el movimiento antipsiquiátrico, y también con otros ilustres intelectuales, totalmente ajenos a la psiquiatría, como Milton Friedman y Karl Popper. Fue nombrado académico emérito de la Universidad del Estado de Nueva York y, en 1969, creó la Comisión Civil de Derechos Humanos, así como la Church of Scientology (La Iglesia de la Ciencia). Actualmente, se lo considera como uno de los librepensadores más polémicos de todos los tiempos. A todo esto, Franco Basaglia [1924-1980], en un proyecto tan temerario como inusitado, en 1962, comienza en Gorizia (Italia) a realizar una profunda reforma, como director del hospital psiquiátrico de la zona, entusiasmado por las ideas de Maxwell Jones, su maestro, con el que había estudiado un tiempo breve. De esta manera, empieza la transformación más importante de la década, bajo el enunciado la libertad es terapéutica. Sencillamente, abrió las puertas del hospital psiquiátrico retirando a los enfermos mentales de ese lugar. Los pacientes se dirigían a la comunidad local, pero ésta no había sido preparada pedagógicamente para recibirlos de manera solidaria, ya que Basaglia no había puesto en aviso a nadie de lo que iba a realizar. La sociedad se hallaba carente de toda información de lo que sucedería, y tomó de sorpresa al público, obligado a ser el receptor forzoso de los alienados. Esto lo llevó a tener fuertes confrontaciones con

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las autoridades y con la gente de Gorizia. Luego, pasó a Trieste con el mismo cargo, abriendo una segunda instancia de 1971 a 1973. En ese hospital, su labor fue del mismo tenor, pues dio el alta a la totalidad de los internados (más de mil doscientos pacientes). Fue una experiencia fuerte, ya que muchos quedaron sin techo y luego se terminaron albergando en otros hospitales, como el de Parma, o en institutos de caridad o de bien público. Otros murieron ignominiosamente en las costas de Calabria. Pero… sólo se habla de los beneficios legales que consiguió Franco Basaglia por el cierre del Hospital San Giovanni de Trieste en 1977, que logró en virtud de la sanción de la Ley 180/78, promulgada por el Parlamento italiano el 13 de mayo de 1978. Ahora bien, ejerciendo la sinceridad y estudiando dicha Ley minuciosamente, no existe antecedente de tan grave atropello a la propia norma jurídica como el que le propinó el propio Basaglia. En dicha oportunidad, liberó a personajes como Giordano Savarin, ciudadano italiano que asesinó a sus padres con un navaja y quien era, además, paciente de Basaglia; el escándalo de los mil doscientos pacientes que había externado compulsivamente, tan sólo quedaban cuatrocientos veinte enfermos, de los cuales sesenta eran mayores de 75 años; trescientos no tenían a dónde ir, y sesenta eligieron formas de vida utópica, comunitaria, no por casualidad, sino eligiendo antiguas dependencias de clérigos... No se dice que muchos pacientes murieron, ya que según Franco Basaglia, al manicomio va la gente que no tiene voz, no tienen la palabra, es decir, los pobres, los desheredados, etc.…. (sic) y que lo tenía sin cuidado las palabras psiquiatría y antipsiquiatría, a pesar de haberse formado, nada menos que con Ludwig Biswanger, con Minkoswki, y con Karl Jaspers. Esto fue destacado en la editorial del diario español El País del 31 de agosto de 1980, días después de haber muerto Basaglia por un cáncer cerebral [http://www.elpais.com/articulo/sociedad/ITALIA/Ha/ muerto/Franco/Basaglia/creador/movimiento/antipsiquiatrico/ italiano/elpepisoc/19800831elpepisoc_1/Tes/ ] y también en la Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría N.º 96. Madrid. Octubre-Diciembre-2005 [http://scielo.isciii.es/scielo. php?pid=S0211-57352005000400002&script=sci_arttext]. Claro está, que estas profundas reformas fueron aplaudidas y celebradas ideológicamente, señalándolas como un ejemplo de altruismo humanista que luchaba por la erradicación del hospital psiquiátrico…, ya que éste es inútil, perimido y en vías de extinción —desmanicomializando—, término que comenzó a usarse con fruición incluso, hasta la actualidad, como equivalente a una propuesta progresista; liberando personas que durante años ha-

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bían atravesado por tantas penurias e infortunios. Todo ello fue visto a posteriori con mayor detenimiento y se concluyó en que tal experiencia no había sido más que un romanticismo ideológico plagado de errores. En realidad, quedaba al descubierto una acción equivocada de deshospitalización bajo el rótulo ostentoso de desmanicomialización. Muchos doctrinarios del mismo signo pugnaron por sacar a Basaglia de sus filas, que por entonces daba muestras de excesos, desmesuras y desequilibrio en su conducta. En 1977, se produce el III ème Réseau Internacionale de estos movimientos, bajo una fuerte tensión entre la izquierda en la que militaba Basaglia y el Partido Comunista Italiano [PCI]. Finalmente, terminó triunfante la posición de Basaglia, cuya afanosa búsqueda era desenmascarar ideologías y llevar a la práctica la terapéutica de la libertad… La presión de los movimientos reformistas hizo que el Parlamento italiano tratara el asunto de manera específica promulgando, en 1978, la Ley 180 —como se señaló—, por la que se debían abolir gradualmente (subrayado mío) los hospitales psiquiátricos hasta su extinción definitiva en 1996 —en catorce años— y ser reemplazadas las instituciones psiquiátricas por los Hospitales de Día y Centros de Salud (Ley Italiana 180/78, traducida por María Luisa Cámera). Nada existe en los postulados de Basaglia que hable de la rehabilitación por el trabajo como método de integración de los enfermos a la sociedad, ni de hospital de día, hogares de transición, de hogares de medio camino, de foyers, etc., sólo hay enunciados libertarios; no existen formas de reinserción u otras maneras de readaptación, porque en rigor, para Basaglia, no había a qué y por qué adaptarse, ya que la propia sociedad era la generadora de locos. La personalidad de Basaglia fue también objetada en la Argentina: algunos lo veían como un reformador elocuente de un paradigma libertario; otros, en cambio, guardaban la imagen de un individuo atropellado, que no estudiaba en profundidad las consecuencias de lo que hacía o proponía. El propio Wilbur Grimson lo describe: …en la década del ’70, nos visitaron M. Jones, David Clark y Franco Basaglia (…) donde contrastaba la calidez inglesa (de los primeros), con el irritante autoritarismo del italiano (…) maltratando a un paciente (…) impropio de sus escritos (...) sorprendiéndonos que sobrevalorara nuestra realidad (…) con un discurso de fuerte tinte ideológico (Wilbur, R. Grimson, 2000). Humberto Mesones refiere que Maxwell Jones había obtenido un éxito rimbombante con la aplicación de su Comunidad Terapéutica a la que no le daba una impronta de transformación

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psicosocial como lo tomaron muchos de sus discípulos, sino que le otorgaba un estilo estrictamente médico, acompañando los avances de la psicofarmacología, y las diversas formas de afrontamiento médico en la psiquiatría; los otros —dice— se montaron en su teoría comunitaria y lo llevaron como estandarte. Finalmente, sacaremos nuestras propias conclusiones de todo este movimiento, que por otra parte, desde 1960, ya estaba en marcha con la sectorización de las instituciones. Es más, existen escritos laudatorios del cese del manicomio, a raíz del movimiento que se venía gestando desde la década de 1910 en el mundo. Al respecto vale la pena traer como ejemplo el trabajo de Diego Ruiz (de Gerona), publicado en los Archivos de Psiquiatría y Criminología del año 1912, dedicado a José Ingenieros ese mismo año (Diego Ruiz, 1912). El autor habla aquí de la desintegración de la casa del loco, como ejemplo de lo que llegará inevitablemente a sectorizar y especializar la psiquiatría. Ruiz pone como modelo lo que significó la ruptura de la Aldea de Gheel por las sucesivas reglamentaciones administrativas y burocráticas en Bélgica, que obligaron al enfermo mental a abandonar a los aldeanos que los cobijaron tantos años y que luego fueron a parar a los institutos psiquiátricos de donde se escaparon. Las escenas entre los familiares sustitutos (nourriciers) y los pacientes fueron conmovedoras, pero era cuestión de tiempo dice el autor, pues la verdad no marcha atrás (…) el medio contenía al loco... cada casa es un diminuto manicomio y cada aldeano, un alienista... esa era la razón biosocial esgrimida, que tenía que ocurrir... (Ruiz, op. cit., p.285). No obstante, creo que, como en toda revolución, pacífica o violenta, siempre queda algo rescatable para bien de la ciencia, y quien esto escribe quiere hacer una advertencia antes de proseguir. Los hospitales no fueron los mismos después de que esta corriente antipsiquiátrica tomara vigor y estuviese en boga. El movimiento conmovió y tomó por sorpresa a todo el ambiente científico (médico y psiquiátrico), el cual no estaba en modo alguno preparado para tal reforma, anexada al agravio que se hizo de los colegas. Remarco esto, pues nunca en la Historia de la Medicina, hubo una conjetura semejante como la planteada: eran los médicos que urdían el inventar las enfermedades ...la enfermedad mental no existe.... Fue esencialmente una burla cruel para todos los que nos dedicábamos con pasión a esta difícil materia. El propio Henry Ey decía que no se puede ser tan flagrantemente mendaz y negar los síntomas patológicos. Más tarde, pudo saberse que muchos de los antipsiquiatras

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que tuvieron relevancia pública padecieron afecciones mentales serias, de carácter endógeno, o bien, devenidas de vivencias infantiles perturbadoras. Podríamos hacer mención de las mismas, pero creo que es más noble evitarlo, y tomar únicamente el contexto teórico-práctico para rebatirlas. Henry Ey (1900-1977) fue el principal teórico que hirió de muerte a la fascinante y seductora corriente de la antipsiquiatría. Con una formación clínica estupenda, una erudición envidiable, una honestidad intelectual y ética a toda prueba, publicó muchos artículos en la Encyclopédie Médico Chirurgicale (Psychiatrie) antes y durante los años 70, postulándose en contra de dicha doctrina. En el Libro Blanco de la Psiquiatría, gestado en Francia en 1960, Ey había expuesto muchas de las propuestas de descentralización hospitalaria, con un criterio mesurado, planteando la necesidad de un cambio razonable en las instituciones psiquiátricas, con otras proposiciones más elaboradas y sensatas [http:// psydoc- broca.inserm.fr/FFP/LivreBlanc/LBChap4.html - Le livre blanc de la psychiatrie francaise]. No obstante, su ópera magna fue un pequeño libro de apenas cien páginas, aparecido en Bs. As., en 1978, llamado En defensa de la psiquiatría (Henry Ey, 1978), en el cual se plasmaron con mayor elocuencia sus ideas. Ey tuvo que digerir a Michel Foucault para luego rebatirlo; lo convocó en diciembre de 1969 a Toulouse, a fin de debatir el problema, y Foucault no concurrió. Ahí dijo: … lamento no tener un cara a cara con Michel para cuestionar la enfermedad mental para que pueda considerarse la manifestación de una maravillosa locura o más excepcionalmente, de un juicio político (Roudinesco, op. cit., 1966: pp. 9-13-36). El 16 de julio de 1977, Ey escribía: … ni elogio ditirámbico, dionisiaco (...) ni apología enfática de la Psiquiatría (...) tan solo la reflexión rigurosa y tan robusta como sea posible (...) pues entiéndase bien, la Psiquiatría es médica o no lo es (...) tiene un objeto, la enfermedad mental (...) la cual no es ideológica, política, antropológica, social, psicológica o psicoanalítica sino médica. No. La Psiquiatría no es solo historia, tal como lo postulan los antipsiquiatras. No es un ‘mal moral’ (...) sino que representa el estudio de una enfermedad real y esta corriente (por la antipsiquiátrica) es una translocación cultural que niega la naturaleza de la enfermedad (Evolution Psyquiatrique. 1971). H. Ey fustiga las tres aristas más controvertidas de la antipsiquiatría: el carcelarismo, la mistificación y el discrecionalismo

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que le endilgaban a la psiquiatría los antipsiquiatras. La internación no es una privación de la libertad y tampoco es carceralismo. La psiquiatría intenta devolver la libertad al enfermo, que de por sí, se halla prisionero de sus alucinaciones y de sus delirios, por los cuales carece de libre albedrío e independencia judicativa. Al menos en un inicio está deseando que se hagan cargo de él. Tómese por ejemplo, un esquizofrénico, que sufre por las “voces” que lo mandan, lo humillan y lo desprecian bajo el sufriente estado del delirio de influencia y los síntomas primarios de la enfermedad. El enfermo tiene una razón subjetiva profunda y secreta para mejorar su salud mental y buscar liberarse de sus síntomas; es parcialmente consciente de sus trastornos, asiste con una angustia extrema a su enloquecimiento, siendo sensible a cómo es tratado, si en su entorno lo desprecian, lo discriminan, lo tratan con inequidad o con maldad, tal cual lo enfatizaba Henry Baruk. Los métodos crueles y los excesos en los hospicios, de médicos para con sus pacientes, y viceversa, de los pacientes con el entorno social, efectivamente ocurrieron en la historia y suceden en la actualidad cada vez con mayor violencia y gravedad. En nuestro país, para dar un ejemplo, en 1931, Nerio Rojas registró un caso de homicidio, en el creyó observar un crimen de la época medieval trasladado a esa década. Señala el caso de una curandera de Santiago del Estero que mandó a matar por encargo a los hijos de un anciano alcohólico, ya que según ella, el enfermo estaba endiablado (Nerio Rojas, 1931). En marzo de 2000, tuve que intervenir como psiquiatra forense en un caso resonado de doble parricidio con extrema violencia, cometido por dos hermanos con graves trastornos disociativos, cuya patoplastia convergía en un delirio demonopático de alta gravedad (Bellomo, 2000). En un principio, se les implantó una medida de seguridad; posteriormente, con la determinación del cese de su peligrosidad en virtud del tratamiento instituido, el Juez dictó el egreso de la Unidad donde se hallaban internadas. La crueldad en los crímenes puede emanar desde la propia sociedad a modo “imitativo”, pero no exculpa los motivos endógenos y vivenciales del sujeto que los comete; de hecho, una sociedad confrontada y sometida a la discordia y crispación permanentes es más proclive a las exoactuaciones violentas, que una sociedad pacífica en donde la seguridad colectiva es la mayor garantía. Si son sobreactuados, los actos representan los síntomas sobreañadidos, de los que hace referencia muchas veces la

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psiquiatría española, pero no pertenecen a la esencia misma del trastorno desequilibrado. Los psicóticos y, muy especialmente los psicópatas, no escapan a los ejemplos y preceptos generales de convivencia social del lugar donde viven. Por ejemplo, es una regla fiel que cuanto más psicópatas existan en una determinada franja social, más psicópatas habrá en su derredor; y cuanto menos psicopatía exista en la misma, menor será la oportunidad que tendrán los trastornados asociales para ejercer sus ilícitos. Pero ello es absolutamente independiente del ejercicio de la psiquiatría, y de los psiquiatras, que buscan avanzar desde lo desorganizado, hacia lo organizado (Ey, H. La defensa…, op. cit., p. 25) de manera progrediente con fines científicos, sin ideologías de por medio. Por eso, los prohombres de la historia psiquiátrica, Pinel, Tuke, Esquirol y tantos otros, buscaron que el alienado fuese dignamente tratado. En pleno período de estado, el enfermo no tiene conciencia de enfermedad —quizás sí, de situación, que no es lo mismo—, pero la parte de su irresponsabilidad loca debe ser asumida por el psiquiatra, y a raíz, precisamente, de esa irresponsabilidad asumida, surge la necesidad de internación, con todas las reservas y restricciones que nos da la ley. Históricamente, en la Argentina hablaban de esto los proyectos de leyes, que preveían los excesos y daños que pudieran cometerse con una internación equivocada junto a los daños irreparables que podrían sufrir los pacientes (Obrarrio, 1924). En cuanto a la mistificación que se nos endilga a los médicos respecto de la locura, Henry Ey, dice: … se nos trata de falsarios, inventores de enfermedades, estúpidos, incapaces, y mistificadores (...) que no sabemos distinguir paranoia con sarampión (...) esquizofrenia con psoriasis, y la histeria de la epilepsia (?), solamente la neurología se encarga de hechos científicos, mientras la psiquiatría estudia enfermedades sociales que cosifican al otro. Tanto peor, responde, pues el cerebro debe tener una equipotencialidad con el psiquismo, no existe una supremacía de uno sobre el otro. El hecho de reducir toda el alma al cerebro nos lleva a confinar al espíritu humano a un ámbito local del sistema nervioso, lo cual es un verdadero disparate; particularmente agregaría, que nos retrotrae a la frenología de Gall del siglo XIX. Henry Ey exclama: ¡Una verdadera mitología del ‘espacio cerebral’! (Ey, H. La defensa…, op. cit. p. 37). Cuando Freud incluye el inconsciente dentro de la génesis de las enfermedades mentales, refiere que los síntomas mentales se hallan inmersos en la vida del enfermo; la psiquiatría propone un sentido del es-

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píritu volcado hacia la salud, negando que la enfermedad libera al espíritu, lo cual constituye una psicogenia del absurdo. Pues bien, este absurdo era sostenido, a ultranza, pues el loco —para la antipsiquiatría— se libera de su razón dejando libre el espíritu. Lo mismo pasa con la adaptabilidad a las condiciones externas de la realidad: el enfermo no puede ni sabe adaptarse. El medio o el ambiente, por más tóxico que fuere, no puede descontrolar la naturaleza organizada del sujeto que ha heredado. Lo único que desorganiza lo corpóreo es la enfermedad, que representa la descomposición de la materia viviente, y reparar o curar o atenuar dicha descomposición viviente representa la principal meta que genera la Medicina en su accionar. Y aquí vale hacer mención también al discrecionalismo del que nos acusan los heterodoxos. Se nos dice que hablamos con un laxismo fácil, un lenguaje hermético que nadie entiende, pero en realidad —refieren—, todo ello nos sirve para cosificar a los enfermos, manipularlos, fabricar locos y excluirlos. Nos endilgan también que, bajo un falso saber y palabras difíciles sin sustancia, proclamamos una realidad ilusoria, carente de sentido. Pero acá Henry Ey expone —según entiendo— la más demoledora, solvente y sustancial de sus críticas. Transcribo el párrafo entero para no desvirtuar sus palabras: Por el contrario, la enfermedad aparece como una perspectiva distinta que enlaza lo patológico y lo fisiológico, lo normal y lo patológico: la de una descomposición de una organización viviente (...) en la anomalía de la enfermedad existe una alteración del cuerpo percibida y conocida como una infracción a la organización natural que le viene al individuo (…) desde la especie humana a la cual pertenece (Ey, H. La defensa..., op. cit., pp. 83-84) y al pie de página 94, agrega: …y el término (concepto) ‘degenerescencia’ sería lo correcto, si el mismo no estuviera sobredeterminado por el criterio de exclusión detractor que se le ha prodigado a sabiendas... Tampoco es un signo de apartamiento de un término medio, sino que la enfermedad en sí es por antonomasia un desorden negativo que altera parcial o globalmente, de un modo agudo o crónico, a toda la organización normativa, y el médico deberá ir en su ayuda, para tratar este desorden descompositivo de la naturaleza, así alterada, ayudando a la misma a recomponer al individuo… ¡que por tal razón se halla privado de su libertad! (…) la enfermedad mental representa la enfermedad de la libertad (Ey Henry, op. cit., p. 94 del texto). En fin, toda la corriente antipsiquiátrica nos hace desaparecer como objeto de discusión y para la cual, en realidad, los médicos somos nadie. Tal es el lema: nada se hizo, nada se

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hace, y nada se hará, pues el enfermo es una víctima inventada por nosotros los psiquiatras manicomiales, que partimos de una mala fe insuperable, con una valoración disoluta de los conocimientos, tomando como vulgares los criterios psiquiátricos. He volcado todo esto con el objeto de que el lector se entere bien de que los clásicos aportaron la metodología del trabajo para la cura y el tratamiento; con Pinel, se continuó la obra con el estudio metodológico más científico, el cual consistía en organizar la semiología y la psicopatología de los síntomas y signos de la enfermedad mental. Los heterodoxos tuvieron ideales loables, pero sólo libertarios, negando la rehabilitación, o haciendo caso omiso de ella, pues no creían siquiera en la enfermedad mental. Se deduce que tampoco existía razón alguna para prevenir la afección y que ésta pudiera repetirse, ya que el internado debía tener una participación activa en la comunidad desde el hospital, dando un salto directo a la misma. Sin embargo, insistimos en lo que dije antes: los hospitales no fueron los mismos luego de la corriente en boga, del movimiento antipsiquiátrico. El lado positivo de tal criterio fue el de incentivar a los psiquiatras para que tomaran en cuenta el serio problema social de los alienados, el de su trato y el de su marginación, situación aún irresuelta, como veremos. En nuestra Argentina, en 1923, como hemos observado, se habían perdido o naufragaban los ideales primitivos de Cabred, a causa del gran desorden y/o corrupción administrativa. Algo parecido ha acaecido con el Dr. Guedes Arroyo en la experiencia del Roballos; y con el Dr. Humberto Mesones en Corrientes que después estudiaremos. Cerrar un hospital, derribar sus muros, y dejar a la deriva a cientos de miles de enfermos mentales, con poca gente encargada de su ayuda, solamente por la precariedad solidaria, dejando este espacio, para la ¡filantropía y liberación! Se ha dicho respecto de ello que no debemos olvidar la experiencia con los homeless en New York […] la experiencia de Basaglia […] vinculadas a las ideas de Herbert Marcuse y del mayo francés 1968, revisadas por algunos como Daniel CohnBent, actual dirigente del Partido Ecologista Alemán, quien define aquella política como propia de una intransigencia, como una postura de autoritarismo (sic). El Dr. George Brock Chisholm, psiquiatra canadiense, quien fue durante cinco años Secretario General de la ONU, y luego presidente de la World Psychiatric Association, expresó que el futuro de la liberación de la Humanidad de su carga paralizante del bien y del mal depende de la Psiquiatría […] y el futuro de la raza humana es una responsabilidad que debemos asumir (sic).

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Humildemente defiendo que tan sólo el sentido común del médico, sumado a su honestidad intelectual en la aplicación de los métodos de rehabilitación, puede llegar a liberar al enfermo de las ataduras de la enfermedad mental como de las políticas de Estado que están diseñadas –voluntaria o involuntariamentepara tratar a los enfermos mentales como si fueran cosas. Cierta vez, siendo jefe del Pabellón San Juan, una enferma muy inteligente me comentaba en el jardín del Hospital Moyano —contemplando cómo las topadoras tiraban abajo la cocina de esa institución, que costaría luego años en ser reconstruida—: ¡Vea esto, Dr., ustedes planifican; nosotros deliramos!... Palabras que jamás olvidaré. La rehabilitación psiquiátrica en la Argentina contemporánea El “modelo del Dr. Luis Guedes Arroyo- Hospital Roballos” (Entre Ríos) Advertencia: Lo que escribo en el presente ítem se halla extraído del libro del autor (Luis César Guedes Arroyo, 2005, 2.ª edición) que realizó la experiencia y de versiones que obtuve de otros entrevistados. Escuché muchas interpretaciones de su obra —unas buenas y otras malas—, fueron más las positivas que las negativas, y finalmente decidí trasladarlas al texto vivo porque, creo, forman parte de un ideario y de una praxis, que merecen reseñarse. El Dr. Luis Guedes Arroyo, médico oriundo del Perú, vino a Buenos Aires a fin de hacer psiquiatría. En un principio, concurrió al Hospital de Hombres para iniciar sus experiencias, en donde tomó contacto con el Dr. Solari. Este último profesional fue muy mentado por sus ideas de avanzadas, pero lamentablemente, se conoce poco acerca de sus trabajos y de su persona. El Dr. Guedes Arroyo tenía una formación clásica y también, jesuítica y progresista. Había estudiado Medicina en el Perú y había hecho un máster con Maxwell Jones, en Inglaterra, y con el Prof. Dr. Paul Lemkan (Prof. de la John Hopkins University —discípulo de Adolf Meyer—que a la vez, se hallaba en la Oficina Panamericana de la Salud [OPS]). Habiendo llegado a Buenos Aires con tales antecedentes, comenzó a abocarse al tratamiento de los enfermos mentales en el antiguo Hospicio de las Mercedes, con un ojo crítico —demasiado crítico— sobre lo que allí acontecía, como por

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ejemplo, el hacinamiento asilar, el manejo discrecional de los tratamientos de shock, de insulina, uso de chaleco, llevados a cabo por los enfermeros ante los cuadros de excitación psicomotriz, lo que le valió la sospecha de ser muy heterodoxo, y luego haber sido aislado del ámbito local de los especialistas. Para ejercer la especialidad, este médico singular ganó un concurso a través de un examen riguroso. Poco después, logra ser nombrado director interventor del Hospital Antonio Luis Roballos por intermedio del Dr. Estévez [interventor del Instituto Nacional de Salud Mental]; del Dr. Gils Carbó, asesor de la Institución, y tangencialmente, por el Dr. Oliva Otero, también del Instituto. Este hospital estaba colmado por aproximadamente cien alienadas que provenían de una ex casa de prostitutas que había funcionado cerca de Roballos, y que fueron trasladadas a la Villa (aproximadamente, catorce kilómetros de Paraná) por el ministro de Acción Social de Entre Ríos, el Dr. Montiel, durante 1963. En la Argentina, en el lapso de1965-1966, el panorama en materia de Salud Mental no podía ser más desolador y remedaba la situación existente entre 1923-1929, que había sido denunciada en su tesis doctoral por el Dr. Gonzalo Bosch en 1931. Para dar algunos datos, el 95- 97% de camas psiquiátricas abarcaban el 15% de la superficie del territorio nacional, para el 66 % de su población. En la provincia de Buenos Aires, se elevaba al 45% en su territorio; en Capital Federal, al 30%; en Córdoba, al 15%; y un 7% en Santa Fe (op. cit., primeros capítulos]. Los hospitales estaban congestionados por la población numerosa de enfermos internados, en un ambiente caracterizado por el hacinamiento, la insuficiencia de medios, la falta de comunicación familiar y además, careciente de toda organización hospitalaria. En este estado de cosas, el Dr. Guedes Arroyo asumió la Dirección del Hospital Roballos el 1° de agosto de 1967. La situación general del hospital no difería mayormente del resto de los otros psiquiátricos y, según su texto, era incluso peor. El hospital se hallaba cercado con alambre de púas y, como ya se dijo, en total estado de abandono. Contaba sólo con un médico director, dos jefes de Servicio (con licencia), un médico residente alienado, que aplicaba jugo de arácnidos masacrados en el líquido cefalorraquídeo de las enfermas para combatir la locura, según lo pudo constatar el propio Dr. Guedes Arroyo y, también, el Dr. Raúl Camino que, por entonces, se hallaba con una pasantía en Roballos, al cual estudiaremos en extenso [op. cit., pp. 65 y siguientes, El caso del médico residente, con cita del diario La Razón del 21-41970]. Tenía, asimismo, tres médicos asistentes con tres horas semanales laborales de lunes a sábado; veintidós enfermeras, nueve empleadas administrativas, veintiocho personas como

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personal de servicio, tres de maestranza, y un cura que jamás concurría al hospital, excepto para cobrar su sueldo. El Dr. Guedes Arroyo, ante el asombro y estupor del personal, realizó —según nos cuenta— una transformación profunda de calidad de terapia y del ambiente edilicio. Respecto de lo último, sacó el alambrado perimetral para que el hospital quedara a puertas abiertas; ordenó una limpieza general; dispuso pintar las instalaciones; colocar estufas; estableció el equipamiento de baños y lavatorios; organizó un servicio de terapia ocupacional, biblioteca, e implementó el autoservicio de comida para las enfermas, equipado con bandejas, manteles y con la totalidad de los cubiertos a disposición de las pacientes (antes, sólo tenían cuchara). Con ayuda de la administradora, la Sra. Raquel Basso, la Sra. Dorotea Lynda Dix, de las Damas de la Asociación Cooperadora, lideradas por la Sra. Esmeralda Widner Fox y CRUSAMEN, organizó el servicio de peluquería, manicuría y belleza para la enfermas. Equipó el edificio con música funcional y un equipo de radiocomunicación general. Asimismo, organizó los servicios periféricos de Ciudad de Viale, dirigido por el Dr. Oscar Brasseur, y el Centro de Salud Mental de Paraná. Se inauguró un consultorio odontológico, ya que observó que muchas de las patologías infecciosas estaban provocadas por el mal estado dentario de las enfermas. Cuando el hospital tuvo también pacientes masculinos, se construyó una cancha de fútbol y un salón de billar; luego se organizó la Capilla, y se habló con un pastor metodista previamente a hablar con el clérigo a cargo, para el cumplimiento de la asistencia espiritual de los enfermos; tarea que ambos hicieron. No olvidemos que el Dr. Guedes Arroyo aplicaba el criterio de la Comunidad Terapéutica [CT] de Maxwell Jones, unido a la concepción filosófica del Tratamiento Moral, basado en las ideas de Charles Dickens. Éste proclamaba que la mayor parte de los enfermos mentales son recuperables por medio de la laborterapia (terapia ocupacional) que había sido aplicada con éxito en el Hospital John Parks Worcester de 1843 a 1866 en la Costa Este de los EE.UU., en aproximadamente mil ciento setenta y tres pacientes, y se obtuvo un 70 % de altas (op. cit., pp. 39-40). Los principios básicos que tomó el Dr. Guedes Arroyo de Jones, a fin de aplicar sus métodos, fueron: 1- nadie puede huir de donde está preso y 2- al enfermo hay que observarlo en el medio familiar y en el social para tener un panorama completo del mismo... La reunión de comunidad terapéutica se desarrollaba diariamente, de lunes a sábados. A esta actividad, se agregaba una hora más de psicopedagogía los martes y jueves. Durante la tarde, se realizaban tareas de terapia ocupacional, a las que se agregó psicodrama. El equipo de tratamiento tenía conferen-

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cias de psiquiatría, seminarios, ateneos clínicos, supervisión de lo observado en la Comunidad Terapéutica, además de reuniones con los Grupos de Sector, integrado por deportes y laborterapia. Las reuniones de la Comunidad Terapéutica comenzaron prontamente, tenían de 60 a 80 integrantes, que se fueron incorporando paulatinamente. Por supuesto que pasaron por el primer infortunio, como fue el episodio del zapatazo de Ramona por una confrontación entre enfermas (…). y la delación de una enferma a una enfermera… Así y todo comenzaron las reuniones, según nos narra el propio médico. El equipo técnico aumentó y contó con trece médicos, dos psicólogos, tres psicopedagogos, cuatro terapistas ocupacionales, cuatro asistentes sociales, dos odontólogos, dos bioquímicos, treinta y tres enfermeras, treinta y cinco personas para el servicio, dos religiosos y diez voluntarios. La experiencia duró desde el 1 de julio de 1967 hasta julio de 1969. A dos meses y medio de iniciada la labor, el Instituto Nacional de Salud Mental recibió un informe excelente de parte de la Oficina Panamericana de la Salud [OPS] firmado por el Prof. Dr. Leonardo García Buñel y por el Dr. Fernando Durán, quienes habiendo auditado el Hospital Roballos, sugerían que el mismo se tuviera en cuenta como Centro Piloto Psiquiátrico (op. cit., pp. 111-117). El informe se fundamentaba en que ya que no sólo habían ascendido el giro-cama hospitalario, sino que además, había aumentado el número de altas, y el contacto de los enfermos con su familia era mayor. Asimismo, se hallaban en suba las horas médicas, que de noventa mensuales ascendieron a mil quinientos ochenta horas al mes de septiembre de 1967. Por consiguiente, se recomendó la continuidad del Dr. Guedes Arroyo como Director definitivo a cargo. En julio de 1968, a pesar de la insistencia de los enfermeros y de los familiares de los enfermos, amén de los reclamos de los mismos pacientes y del énfasis puesto por la prensa para mantener el funcionamiento del Centro, todo fue inútil (Clarín 22-1-1968). El Colegio Médico de Entre Ríos, las Asociaciones Médicas locales y los psiquiatras conservadores, no soportaron el accionar de esta experiencia innovadora. Amargamente, Guedes Arroyo refiere que fue traicionado (sic) por muchos de sus colaboradores y tuvo que retirarse. Recibió el apoyo de los Dres. Raúl Camino y Wilbur Grimson, por notas del 14-8-1968 y del 25-8-1968 que obran en el libro, respectivamente, así como la divulgación de su obra aparecida en el Boletín Oficial del INSM N.º 9, sin éxito alguno. (Si esta experiencia es cierta —así lo considero—, es profundamente aleccionadora. Aún más lo será la que veremos a continuación).

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Introducción a la obra de la “Colonia Villa Federal” Hemos visto cómo, desde hacía mucho tiempo, se iba gestando en la Argentina la idea de crear no sólo hospitales, sino además, dispensarios de Salud Mental, que tuvieran protección laboral y asistencia orientada a la producción. Esto fue llevado a cabo, primero, por la Colonia Cabred; luego, por el Hospital Melchor Romero y por las Ligas de Higiene Mental, como veremos. Sin embargo, faltaba que lo realizaran los dos hospitales más importantes de la Capital, por entonces, en 1960, el Hospital Nacional Neuropsiquiátrico de Hombres [actual, Borda] y el Hospital Nacional Neuropsiquiátrico de Mujeres [actual, Moyano], para crear una renovación en el aspecto de la rehabilitación del enfermo mental. En 1967, se creó el Instituto Nacional de Salud Mental [INSM], que contó en primera instancia, con un médico, Director, el Dr. Julio Ricardo Estévez, que no pertenecía al ámbito de la Psiquiatría, pues era ginecólogo. No obstante éste, consiguió de las arcas del Estado una enorme y cuantiosa suma de dinero, que ascendía en 1967-68 a la importante cifra de $150.000 de la época, para que se ocupara de la creación de lugares para los enfermos y enfermas mentales. Al lado del Dr. Estévez estuvo el Dr. Gils Carbó, que a la sazón, era cirujano del Hospital Nacional Neuropsiquiátrico de Hombres, que ingresó al INSM junto con el Dr. Oliva Otero, como asesores del dispositivo. Otro médico asignado fue el Dr. Wilbur Ricardo Grimson, psiquiatra y psicoanalista, con ideas de vanguardia, formado con el Prof. Dr. Mauricio Goldenberg —en el Lanús—, dirigió el Centro Piloto en Lomas de Zamora, con el Dr. Alfredo Moffat, la Comunidad Terapéutica de Vicente López y el Centro de Salud Mental N.º 2 del Hospital Pirovano, con el fin de recambiar la práctica del psicoanálisis lejos del diván y de su sillón (Grimson, 1983). Trató la recuperación de los enfermos mentales, especialmente, en el área epidemiológica y en el campo de la drogadicción, de 1968 a 1971, años en los que fue director de Epidemiología supervisando la Dirección del INSM en esta materia. Ello le hizo señalar las diferencias entre grupo y comunidad terapéutica: en el grupo se interacciona: hay señalamientos e interpretaciones; en la comunidad terapéutica, existe deliberación, decisión y normalización (Grimson…, op. cit., pp. 161-169). El entonces director del INSM, Dr. Estévez, redactó un contrato a fines del 66 y marzo de 1967 para dar lugar a la meta anteriormente citada, y se abrió el proyecto para la Colonia de Roballos con el Dr. Guedes Arroyo (que estudiamos) para Villa Federal, en Entre Ríos, con el Dr. Raúl Camino y para los Talleres

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Nacionales Protegidos con el Sr. J. C. Iroz. Estos últimos fueron creados con gran esfuerzo y se inauguraron el 5 mayo de 1967. No contaron, sin embargo, con espacio físico para su desenvolvimiento y desarrollo. Al mando de dicha tarea fue propuesto el Sr. Juan Carlos Iroz, que no era médico sino que tenía grado de mayor (retirado) de la Fuerza Aérea. El mayor (R) Iroz se fue asesorando a través de personajes de fuste, como la Dra. Alicia Lamberghini y la Lic. María Luisa Cámera (profesora en Letras), Alfredo Espinoza, Octavio Giussani, Morales, el Dr. Edgard Phipott, Alicia Miriam Valero. También hay que reconocer el empeño de muchos trabajadores y obreros que colaboraron con el proyecto e hicieron posible la realización de las obras en extremo importantes, que facilitaron la labor profundamente creativa, como veremos al tratar los Talleres Nacionales Protegidos hasta la actualidad. Estévez nombró como asesor al Dr. Humberto Mesones y lo destacó a la región del Noreste argentino (NEA), a fin de que instalara y pusiera en funcionamiento el nuevo Hospital Psiquiátrico de Corrientes, luego llamado San Francisco de Asís. Sobre todos estos temas, nos extenderemos más adelante, pues trataremos ahora la obra de Camino, en Villa Federal. El “modelo del Dr. Raúl Camino en Villa Federal” (Entre Ríos) Conocí personalmente al Dr. Raúl Camino en la residencia de Psiquiatría, pues fuimos coetáneos, en diferentes promociones. Lo consideré siempre un hombre de bien, culto, organizado, honesto intelectualmente, metódico en su estudio y profundamente interesado en la psiquiatría social. Cordobés de origen, en 1966 fue destinado por el INSM a Villa Federal para trabajar en la Comunidad Terapéutica, necesaria en ese lugar. Raúl Camino por entonces, venía de hacer sus experiencias en la Antártida y en el Hospital Piloto de Salud Mental Roballos. Como dije, con Camino, conversamos mucho, y tuve la oportunidad de escuchar sus conferencias, antes, durante y después de haber realizado las interesantes experiencias que, desde épocas muy pasadas, como las de Cabred, no se habían vuelto a realizar en la Argentina. Para este trabajo, busqué su testimonio personal, pero lamentablemente no lo ubiqué. Tuve su información directa años antes más los datos de la Web, que espero sean seguros. Pero mejor será que el Dr. Raúl Camino desarrolle su propia versión. Conseguí esta disertación a través de la página [4artcomunidadt erapéuticafederal[1].doc] del año 1981. Allí explica su experiencia ante el Dr. Alfredo Moffat, durante una mesa redonda llevada a cabo en 1981:

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Cita textual: Actualmente yo trabajo en el Hospital Alvear, y, anteriormente, he trabajado en una experiencia de comunidad terapéutica, con psicóticos, con mucho tiempo de internación en la provincia de Entre Ríos, en la ciudad Federal. Lo que voy a exponer va a ser referido a la experiencia personal, posiblemente haga alguna consideración teórica. Lo que más me llamó la atención es el título de esta exposición: “La crisis, el cambio en áreas de aplicación”. Cuando yo estuve en el Hospital Borda, haciendo la residencia psiquiátrica, me parecía que todo lo que, en la cuestión terapéutica de lo psicótico, se hacía, no era completo o algo faltaba, y para mí en ese momento se planteó una cuestión de crisis, porque esa psiquiatría con psicóticos, puramente medicamentosa y una que otra referencia psicoanalítica dinámica, me parecía incompleta. Porque durante las 24hs. del día, el paciente no estaba con el médico, sino que estaba con otras personas, fundamentalmente los enfermeros o el personal de mantenimiento, o entre ellos mismos. Cuando volví de la Antártida, tuve la oportunidad de que me enviaran a la provincia de Entre Ríos a fundar una colonia; digo fundar una colonia, porque era un cuartel que fue donado por los militares, con los fines de hacer un hospital psiquiátrico. La idea imperante en aquel momento, era hacer un hospital psiquiátrico depósito, que los pacientes estuvieran igual que en otras partes, nada más que había que derivar camas de capital a provincia. A todo esto, yo ya había leído algunos trabajos de comunidades terapéuticas, y se estaba haciendo una experiencia, en comunidad terapéutica en el hospital Roballos de Paraná, posiblemente la primera experiencia de ese tipo y, tomando un poco los modelos de ellos, comencé la experiencia en Federal. Quiero rendir un homenaje a la memoria de Pichon Rivière, a quien yo no conocía en ese momento más que de nombre. Yo llegué a conocerlo después. Este homenaje es por mí muy sentido, porque pienso que Pichon ha sido el pionero en estas cosas. Yo lo leí mucho después. Un pionero no reconocido, incluso expulsado, porque comprometía todo el orden que en aquel momento imperaba en la psiquiatría. La experiencia nuestra, para situarnos un poco en eI campo de la psicología o psiquiatría social, fue intramural, que es lo que nosotros llamamos comunidad terapéutica. No tuvimos la oportunidad de hacer una experiencia extramural de psiquiatría comunitaria, porque no teníamos medios y no se conocía tanto. Se intentó en otros lugares de Argentina hacer experiencias extramurales, no con muy buenos resultados. En la actualidad la única experiencia que funciona bien, intramural y extramural, es la de Misiones, con

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el doctor Hernán; es la única que ha quedado. Porque pareciera que de una u otra manera, trabajar en estas cosas es comprometer casi el orden social existente, entonces, ese mismo orden social es como si se encargara de expulsar, a todo este cuerpo extraño que compromete el equilibrio existente. Los principios que yo seguí, fundamentalmente para trabajar con la comunidad terapéutica, fueron los de Maxwell Jones, pero adaptados a la realidad que se me presentaba en aquel momento. Realidad que consistía en lo siguiente: el espacio era un cuartel que no estaba habilitado para hospital, y había que reformar algunas cosas, pero no todas porque los presupuestos eran insuficientes. Eso en cuanto a la parte edilicia; además, teníamos problemas graves de falta de personal. A mí me prometieron residentes, psicólogos, médicos; y cuando llegué allá, ni los residentes, ni los psicólogos, ni los sociólogos llegaron, porque tampoco daba el presupuesto. De manera tal que yo me encontré con personal que no tenía ninguna experiencia en trabajo hospitalario, personal que no conocía a los enfermos mentales y toda una problemática con el pueblo, un pueblo chico de 8000 habitantes, por el temor que les provocaba la llegada de los locos. Entiendo que, en esta situación, uno debe acudir a cierta inventiva y a cierta iniciativa personal, o irse. Pero a mí me interesaba trabajar de esta manera comunitaria, porque lo que yo había visto en aquel tiempo en los hospitales psiquiátricos, ya en Córdoba y también en Buenos Aires, me parecía muy negativo y eso no era muy positivo para los pacientes, que por eso permanecían tanto tiempo en los hospitales, entonces sí, acudí a la inventiva, y lo primero que hice fue formar el personal. Con una gran ventaja: el personal aquel no estaba de ninguna manera equipado con teorías, doctrinas, o prejuicios acerca de nada; ellos aceptaban lo que se dijera y además confiaban en que el que lo decía tenía capacidad e idoneidad. El trabajo de capacitación del personal fue constante, no fue una cosa de… “Bueno, hacemos un cursito y luego terminamos”, sino que periódicamente, y yo diría siempre, constantemente, la formación se efectuaba. La formación del personal era muy importante para trabajar de la manera que en aquel momento yo pensaba, que era usar todo el recurso humano teóricamente sano, que era el personal, para el tratamiento de los pacientes. Esto motivó una gran discusión en la provincia de Entre Ríos, con los profesionales de Paraná, quienes decían que solamente los universitarios estaban capacitados para tratar enfermos mentales. Y yo pensaba que todo el mundo estaba capacitado para tratar enfermos mentales, siempre que tuviera una idea o incluso un sentimiento de humanidad. La formación primera del personal, el inicio, duró no más de tres meses; luego

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se hizo con los pacientes y con el personal. Nosotros organizamos una estructura social comunitaria, en la cual se insistió mucho en la igualdad. Esto sonaba muy raro allá, porque los locos eran los locos y los normales eran los normales. Costaba mucho hacerle entender al personal administrativo y al personal de mantenimiento que ellos podían ayudar. En el fondo, había un miedo a la locura propia que también la tenía yo, entonces. No obstante, a través de la estructuración de un sistema, la gente fue entrando. Yo puedo decir que los enfermeros y los peones y todo lo que era mantenimiento fueron los que tuvieron mayor participación en el proceso comunitario. No así el personal burocrático que es el personal administrativo, de alguna manera representante de lo de afuera; ellos se manejaban más bien con los papeles, las notas, los presupuestos, todo había que informarse por escrito, firmarse, etc. Eso realmente demoraba mucho resolver una situación. Los niveles de comando, porque también tiene que haber orden en estos lugares, eran tres, yo tenía tres y no más. ¿Cómo implantamos nosotros este sistema? Yo no anduve con muchas dudas; con la primera tanda de pacientes que llegó del Borda, al día siguiente de haber llegado, se hizo una asamblea comunitaria, que era la primera asamblea que iba a hacer en mi vida; eran 150 enfermos, más todo el personal en ese momento, aproximadamente 100. Esta primera asamblea es para mí muy recordada porque fue un intercambio de delirio. Unos veían platos voladores, otros sentían voces y yo pensaba:“¿Qué va a pasar?”. Y continuamos instrumentando las asambleas, y les voy a insistir mucho en esto, porque para mí la asamblea comunitaria, es algo así como el encuentro en tiempo y espacio de todos los miembros de la institución. Y en ese encuentro, en ese mismo tiempo y en ese mismo espacio, es donde se traen todas las cosas vividas en la comunidad: todo lo que ha ocurrido, todo lo que ha sucedido, empieza a aparecer. Y no siempre aparece lo que uno quiere, sino que aparece lo que ocurre. De ahí que las asambleas, en nuestra colonia, fueron muy numerosas siempre, porque yo era el único psiquiatra; había un clínico, un odontólogo y un bioquímico, pero ellos participaban menos, porque no creían en esto y lo decían abiertamente, y tampoco uno los puede obligar a creer lo que no ven. No obstante, el clínico, a posteriori, fue entrando en la variante. Las asambleas comunitarias nuestras se realizaban tres veces por semana, en un gran salón, Moffatt ha presenciado alguna de ellas. Participaba la mayoría del personal, no digo todo porque hay personal que debe quedar para las funciones básicas, como por ejemplo los cocineros, el portero y los administrativos, a los que se les ordenó que uno, por lo menos,

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uno por vez, fuera. Costó mucho que ellos entendieran esto. La mecánica de una asamblea era libre, cualquier persona podía hablar, podían hablar todos al mismo tiempo, podían murmurar, podían gritar, hasta en algún momento podían suscitarse ciertos actos de violencia, que fueron controlados; sobre todo con ciertos pacientes epilépticos que estaban medicados. Las asambleas eran abiertas, podía ir cualquier persona, podían ir visitas, podían ir personas del pueblo, familiares, y cualquier otro miembro del personal que en un momento dado tuviera funciones y quisiera asistir. Las asambleas duraban aproximadamente 2hs. o más. Los lunes, miércoles y viernes, ya se sabía que la mañana, después del desayuno, estaba destinada a la asamblea. Toda la vida hospitalaria circulaba alrededor de la asamblea de la mañana. El turno de la tarde se me quejó en alguna oportunidad y yo extendí la asamblea de los miércoles, a la tarde, que tenía otra dinámica. Y alguna vez hice una asamblea en la noche, muy interesante, pero me cansaba mucho, así que volví al sistema anterior, de hacerla durante la mañana. En las asambleas, los pacientes fueron formando, lo que Maxwell Jones llama, la cultura terapéutica. Digo en la asamblea, porque ahí se manifestaba, pero, en realidad, la cultura terapéutica se empezó a formar en la vida diaria de la comunidad. Aparte de la asamblea, que era una especie de actividad casi obligatoria, no obligatoria totalmente (había pacientes que no querían ir y no iban) había otro tipo de actividad. Nosotros le dimos mucho énfasis a la rehabilitación laboral; los pacientes participaban en todos los sistemas del hospital, cocina, con los caballos, esto era una colonia de tipo rural, en la huerta, en los jardines, en la portería y hasta en algún momento en la administración. Es decir que todo eso que el paciente vivía, era traído a la asamblea lo cual puede ser peligroso (los psiquiatras clásicos que nos visitaban, decían que era peligroso) a raíz de las confrontaciones que se sucedían entre el personal y los pacientes, confrontaciones en las cuales eran iguales tanto el personal como los pacientes. En la confrontación podía haber una acusación, una queja o un pedido de aplauso, o de que lo ascendieran a fulano porque era buen empleado, como ocurrió con el caso de un empleado que le salvó la vida a un paciente, y en una asamblea, pidieron que lo ascendieran y quedó que iba a ser ascendido, cuando hubiera una oportunidad, y así fue. En las asambleas también se discutían todas las cuestiones administrativas, la comida, las salas. Esto a mí me cansaba un poco. En algunas asambleas comunitarias que he visto en otras partes, solamente se permitía la manifestación de este tipo de cosas y no se podían manifestar cuestiones personales. Yo he escuchado decir “eso será hablado con el terapeuta”. Personal-

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mente, yo difiero totalmente, yo entiendo que en las asambleas hay que hablar de todo, pero cuando empezamos con el pico, es muy probable que vaya a salir algún noviazgo, o vaya a salir alguna pelea, igual prostitución o violación, porque había de todo. Era una comunidad no cerrada, porque de por sí ya hemos tenido un violador, que lo echó la comunidad; yo no lo quería echar, pero lo echaron. En las asambleas aparecían también, no sólo cuestiones internas del hospital, sino cuestiones externas. Los pacientes tenían la posibilidad de salir al pueblo, efectuar compras, emborracharse, tener novia, ir a las bailantas y con todo lo que eso provoca en el pueblo y en la comunidad, el pueblo entendió pronto que eso era beneficioso, y también vio que para ellos mismos era beneficioso porque cuando íbamos de visita allí, les entraba gran cantidad de dinero con lo que gastaban los pacientes. No obstante, nunca se nos escapó ningún paciente, nunca tuvimos problemas, por ejemplo, de pacientes que robaran a las personas del pueblo. En las asambleas surgió un tema, que surge siempre en los hospitales que son heterosexuales como el nuestro, casi con la misma cantidad de mujeres que de hombres; que es el problema de las parejas, y que a mí me empezó a preocupar, porque yo decía “Bueno, ¿y ahora?... Y... ahora me las tengo que aguantar...”. Porque en la comunidad todos ponemos el cuerpo, es la participación de todos. Hay una diferencia, por ejemplo, con el psicodrama. Se armó una pelotera una vez en un Congreso, porque decían que el psicodrama se parece un poco a las asambleas, pero el coordinador de psicodrama no se compromete, está afuera, en tanto que, en las comunidades, el director, el médico o el que conduce la comunidad, se compromete, es discutido y es confrontado, y hay que aceptar que, a veces, o la mayoría de las veces, el grupo tiene razón. Con el tema de las parejas, yo pensaba encontrar una solución, porque yo me fui con el modelo médico, yo era médico, yo mandaba, yo era el director. Implementé un sistema, que me empezó a mover todas esas estructuras. Cuando yo todavía estaba pensando cómo resolverlo, ya la comunidad había empezado a resolverlo. La asamblea iba adquiriendo el poder resolutivo, terapéutico y, algunas veces, antiterapéutico. Les voy a dar un ejemplo: las parejas tenían que presentarse a la comunidad y la comunidad opinaba si les iba a hacer bien, si les iba a hacer mal, si convenía o no; y hemos tenido casamientos, algunos con éxito, otros con divorcio, nada diferente a lo que pasa afuera. Había también noviazgos y había chicos, hemos tenido ocho chicos, pero ningún aborto, pues yo estaba en contra de eso, y en contra de las pastillas también, porque entendía que el ejercicio de la sexualidad es una cosa adulta, de la

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que cada cual se hace responsable. Al fin y al cabo, la comunidad entendió que si dábamos la pastillita... Hay un riesgo en las comunidades y es el riesgo que hay que correr; riesgo que vale la pena correr por otra parte, en las asambleas se permitía la manifestación de todo lo que le ocurría al paciente, sobre todo, la patología, los delirantes, los parafrénicos o los paranoicos, algunos esquizofrénicos, ellos podían hablar libremente sus delirios, yo, francamente, poco entendía los delirios, entiendo la parte teórica, y que eso es una manifestación de su personalidad, de un conflicto muy temprano. Cuando el delirante estaba hablando, ¿quién entendía a los delirantes…?: los otros pacientes. En la comunidad terapéutica, no solamente el personal es potencialmente terapéutico, activo o pasivo, sino que el resto de los pacientes son activos en la parte terapéutica. Y ahí era muy común que un paciente le dijera a otro: “Yo también estuve como vos, yo pensaba lo que vos, pero fui saliendo”. Nunca explicaban cómo salían, será una cosa teórica que tenía que indagar yo, pero era muy lindo ver cómo un paciente muy asustado, como es el delirante, se sentía apoyado. Era muy común ver levantarse a los pacientes y darle la mano al delirante. También he visto asambleas en las cuales se cerraban las puertas y no entraba ni salía nadie, pero si los pacientes tenían que orinar, entonces iban y volvían. Y eso es muy bueno, porque también descubrimos que cuando iban afuera de a dos o tres, chusmeaban, pero de lo que se hablaba adentro, o sea que seguían la elaboración grupal afuera. No me interesaba que dieran la versión delante de mí, lo que me interesaba es que eso existiera. Algunos volvían, otros no, como pasa en todos lados; tampoco eran chicos de colegio que uno les podía decir: “Vuelvan”. A los esquizofrénicos, que a veces disparaban de alguna situación que habían tenido en la colonia, se les decía: “¿Se compromete a volver o no?”, y si cumplían el compromiso o no, la comunidad después los confrontaba. Era abierto eso, y así que el ir y venir era una cosa que a mí no me molestaba, y tampoco el murmullo; eran más o menos 400 pacientes, pero no iban todos, más el resto del personal, y todos murmuraban. Al principio me molestó el murmullo desordenado, pedía silencio. Yo les hablaba de las murmuraciones, del ruido que había. Pero después descubrí, porque el personal lo contaba en las evaluaciones, que no hablaban de pavadas, que hablaban de lo que estaba ocurriendo en la asamblea. Pero tampoco en nuestras asambleas había que estar sentado y pedir permiso, de pronto cualquiera se levantaba y decía: “Yo quiero decir tal cosa”; si la cosa era muy loca se le decía que parara un poco, y después «Vamos a esperar a fulano”. Pero por ahí era eso lo que tenían

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que tratar y estaba medio taponado por los picos, por los baños, alguna cosa así. -¿Qué son los picos? – Los picos de la canilla. Si las canillas se llueven, están rotas, los pacientes se quejan porque no pueden dormir, porque hay humedad, etc. Durante la asamblea, a través de la murmuración, yo les decía que no había ninguna limitación para levantar la mano o hablar sentado. La tendencia de los pacientes habitualmente era levantarse y exponer, abiertamente, con gestos; y cuando le tocaba al personal, que eso ya era más duro, también se levantaban y hablaban. Con el tiempo yo dejé que las asambleas las dirigieran los enfermeros, de a dos porque se asustaban un poco. Yo he ido a esas asambleas de incógnito, de atrás; en aquel tiempo no se usaba el guardapolvo y tenía grandes sorpresas, mucha emoción al ver cómo los enfermeros habían logrado el aprendizaje, mucha conducción. Las asambleas requieren nada más que estar presente, ordenar un poco quién habla y quién no, y nada más. Y ahí es donde yo también pude comprobar qué murmuraba el paciente o de qué hablaban entre ellos. Después están los pacientes que son los silenciosos, pero que van a todas las asambleas, los viejitos, algunos esquizofrénicos crónicos: son pacientes que están atendiendo, que en el momento menos pensado hablan y hablan cosas muy medulosas; eso nos ha ocurrido muchas veces. Así que nosotros no exigíamos tampoco que hablaran, ni el paciente de primera vez, no había ninguna exigencia en esos temas, todo el mundo venía a hablar cosas. Para mí la asamblea era el eje de la comunidad terapéutica; era como un termómetro o como un aparato que indicaba cómo iba la comunidad. Cuando se hablaba mucho de las cuestiones puramente de mantenimiento es que algo pasaba, que no salía el afecto, pero cuando había noviazgos o violaciones o prostitución (era mixto y no había homosexualidad), no había problema; uno sólo era gay, ahí sí, ahí había más riqueza. No obstante, no es necesario que uno tenga que estar esperando siempre que se hable de eso, por algo también hay una especie de retracción para hablar de cosas puramente afectivas. Se habla también de cosas administrativas porque en ese momento la comunidad tal vez lo requiera; así que no es tampoco discutible esto. Luego de la asamblea, nosotros hacíamos una evaluación con el personal asistente. La evaluación no duraba más de media hora pero era también bastante medulosa, porque la enfermería y los de mantenimiento que habían asistido, comentaban sus sentimientos, sus sensaciones, lo que habían visto y también había confrontación conmigo si ellos decían: “Mire, doctor, me parece que Ud. no estuvo muy bien cuando dijo tal cosa” o

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“cuando no hizo esto, yo hubiera hecho tal cosa”; sugerencias que eran siempre bien aceptadas. Por eso yo después dejé que los enfermeros pudieran dirigir una asamblea, dado que ya iban comprendiendo la mecánica. Más allá todavía, fueron los pacientes los que dirigieron la asamblea; pacientes que estaban ya bien y que luego fueron empleados. Un gran lío esto porque decían para qué empleábamos locos siendo que había tantos sanos sin trabajo, pero yo ya conocía a estos locos que ya se habían sanado y sabía que trabajaban bien. Los pacientes dirigieron muy bien la asamblea, pero hubo que parar la experiencia por una orden superior, y eso no se discute. Esa dirección de los pacientes de la asamblea y la participación de ellos también en la evaluación era lo que yo llamaba “juego abierto”, que se entendió mal, porque se entendió desde un punto de vista político, aunque no tenía nada que ver, porque sólo era ir dando responsabilidades a los pacientes, que ya habían mejorado y que eran como nosotros. Sólo que su estado civil era de paciente. Pero el tema no era sólo con los pacientes. Hasta ahora he hablado sólo de eso porque la comunidad era para los pacientes, pero también el personal requería mucha atención. Yo dividía al personal en tres tipos: personal técnico, que era todo el que estaba en contacto directo con el paciente, personal técnico administrativo, que es un personal que tiene que ver con la administración de cosas del paciente, por ejemplo: las estadísticas, la despensa, la farmacia, esos que uno nunca sabe dónde están para participar, pero hacen administración de cosas técnicas, y el personal administrativo público. Nosotros teníamos reuniones con todos, y después con todos los jefes. Eran muchas las reuniones que se hacían, aproximadamente 15 reuniones, aparte de las asambleas, por mes, con los distintos miembros del personal. Tanto con los enfermeros, porque manejaban la sala, como también con lo que nosotros habíamos instrumentado que se llamaban grupos de trabajo. Un grupo de trabajo estaba formado por un empleado cualquiera, un peón, y un grupo de pacientes. Nosotros estimábamos que el peón entendía como persona a los pacientes; si bien en principio existieron fenómenos de competencia, entre los peones o el personal de mantenimiento y los pacientes, para ver quién trabajaba más, el personal entendió rápido, que no había que competir, que era mejor que trabajaran los pacientes. Yo les dije: “Y bueno... vaguen un poco, yo con tal que estén con los pacientes y que los traten bien y vean cómo evolucionan estoy contento...”, y allí se dio otro fenómeno: aumentó la producción. No eran los peones los que tenían que aumentar la producción, sino que eran los pacientes. Nunca quise hacer autoabastecimiento porque eso iba a darle a todo una cuestión

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de tipo esclavitud, que yo la había visto en otros hospitales. Sin embargo, hubo una comisión, que se formó espontáneamente y que me discutió y me tuvo mal, para establecer el autoabastecimiento y la venta de productos hacia el pueblo. Yo no admití eso porque con el potencial de trabajo, aproximadamente 500 personas trabajando en una huerta con pollos, rompíamos las verdulerías de la zona. Había también que evaluar la parte política de cómo se trabajaba; pero los pacientes entendieron. Lo interesante era ver cómo el personal “no universitario”, y esto lo digo entre comillas y subrayado, por los de Paraná, ¡cómo trabajaban con los pacientes! Lo que les puedo decir, creo que alguien lo dijo recién, que cada paciente se merece el terapeuta que tiene, porque lo busca. Nosotros habíamos visto que ciertas características de personalidad del personal favorecían o no la evolución del paciente, y dejamos que los grupos se armaran espontáneamente, solamente tenían que comunicar que cambiaban de lugar, que en vez de estar en el jardín se iban al tractor; y entonces empezamos a ver cómo las características propias de la personalidad del peón, ayudaban al paciente. Pueden desarrollar toda la cosa analítica, pienso que es el aporte que se puede hacer, que sería muy largo hacerlo. Las hebefrenias, síndrome esquizofrénico de mal pronóstico, a nosotros se nos han curado; se puede discutir si eran o no, hebefrénicos, pero al menos sintomatológicamente lo eran. También se curaban las parafrenias y las paranoias; es decir que ha habido remisiones de casos que teóricamente son muy graves, están historiados. El trabajo con el personal de mantenimiento era muy simple, sencillamente se escuchaba lo que ellos decían y se los orientaba diciéndoles: “Mire, con fulano haga esto....”. Era muy grande el hospital con espacios abiertos, y se los veía haciendo largas caminatas, tomados del brazo y siempre conversando. ¿Qué conversaban los pacientes? Nunca supe, ni voy a saber, ni me interesa siquiera, porque sería violar la privacidad, que era otra cosa en que yo insistía mucho. Hay ciertas cosas en las que no nos tenemos que meter, porque el solo hecho de respetar la privacidad del paciente rompe un viejo esquema de la psiquiatría donde el profesional tiene licencia para violar toda privacidad. El personal de mantenimiento era el que estaba más en contacto con el paciente, y con el que teníamos más reuniones; es el que absorbió más y el que sufrió más cuando la comunidad se deshizo. Con el personal que no pude nunca, fue el personal de los papeles. Les di clases, los reuní, hice las asambleas, pero el personal administrativo es un personal que está en una especie de torre de marfil, que sólo se digna a descender cuando va a la asamblea, pero después... Pero después,

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en algunos momentos, hubo que frenar todos los aspectos de burla a los pacientes desde los administrativos. Los que menos se socializaron fueron los administrativos; y los que más se socializaron no fueron los enfermeros, sino los peones, y todo el personal de mantenimiento, los que no tenían ningún esquema referencial de la psiquiatría manicomial. Nosotros creíamos, y creemos aún, que este potencial terapéutico de pacientes con pacientes y pacientes con personal, es la socioterapia, la comunidad terapéutica. Ni hablemos de lo que podría ocurrir si todo un pueblo, si toda la población, hubiera colaborado en esto, pero eso ya era de largo plazo y muy difícil de hacer. Creo que les he expresado todo lo que es la experiencia mía; tengo acá unas cosas teóricas pero no las voy a poder dar, más bien cada cual lo piensa, es mejor así, y tal vez después en la discusión o en los comentarios se pueda comentar. Nada más. (La transcripción de la página Web es textual). Otra entrevista importante realizada por Osvaldo Escribano fue publicada en la Revista Riachuelo, en el sitio [http://www. moffatt.com.ar/articulos/cap4/4artRaulCaminoFederal.doc] RAÚL CAMINO - Reportaje de Osvaldo EscribanoRevista Riachuelo -2.ª parte “La Colonia de Federal era una unidad de rehabilitación rural” (...) “la humanización del trabajo es, por sí misma, terapéutica” (...) ”La participación activa da sentido de pertenencia”. Estos y muchos más son los conceptos que surgieron de la charla con el Dr. Raúl Camino, en esta segunda parte de la nota. Los temas del trabajo, las relaciones humanas, las tareas terapéuticas y también los aspectos teóricos de la experiencia fueron encarados con el conocimiento integral de quien creó y dirigió durante diez años (desde 1966 hasta 1976) la Comunidad Terapéutica de Federal, provincia de Entre Ríos. Esta experiencia, por su volumen de 300 a 400 pacientes, y su duración, fue única en América Latina. Como ya nos relató el Dr. Camino en el número anterior, la estadística general anual de altas estuvo entre el 80 y el 85%. La población estaba integrada por los pacientes que provenían del Borda, del Moyano, y de otros hospitales de Entre Ríos, así como agudos de la zona. La gran mayoría estaban considerados “crónicos” en sus lugares de origen. También nos habló de la organización interna de la Comunidad y de las diversas reuniones que allí se realizaban, tanto el personal, los pacientes y también en la Asamblea Comunitaria, y la relación de estas con la actividad terapéutica. Pasamos ahora a trascribir los aspectos más jugosos del diálogo.

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RlACHUELO: Los pacientes trabajaban en diversas fuentes de producción junto con el personal que los orientaba, ¿cómo se manejaba el producto de esta tarea y qué retribución o ganancia recibía el paciente por la tarea realizada? Raúl Camino: El trabajo del paciente se implementaba para su Rehabilitación. Por eso te voy a hablar primero de los aspectos referentes a la Rehabilitación y luego de la producción. Puede afirmarse que no hay comunidad terapéutica sin trabajo o actividades. Este trabajo en Federal era rentado, se le pagaba al paciente una suma de dinero, que en aquel momento resultaba significativa, ese dinero figuraba en el presupuesto y estaba destinado a los pacientes, técnicamente se lo denomina “Peculio”. Un 72 a 80% de los internados trabajaban, el resto no lo hacía por ser muy ancianos o padecer trastornos psiquiátricos muy deteriorantes. Debo aclarar que de ninguna manera el trabajo era obligatorio o compulsivo, sino que era voluntario, lo que sí se daba era el reconocimiento grupal hacia aquellos que trabajaban. Tengo que decirte que muchos pacientes querían trabajar muchas horas para ganar más dinero, pero esto, en general, no se aceptaba, se intentaba hacer del trabajo un factor terapéutico y no un medio de deshumanización. R.: ¿Cuáles eran los distintos sectores en que se organizaban las tareas, y cómo se organizaban? R.C.: Las áreas de trabajo eran los diferentes sectores de maestranza, mantenimiento, y servicios generales. Estos sectores eran la quinta, cocina, huerta, caballeriza, jardín; sala, ayuda al enfermero, etc. El trabajo estaba reglado de manera similar a lo que se hace en la vida laboral común, los pacientes tenían que firmar entrada y salida, solicitaban permiso para retirarse, daban parte de enfermos cuando faltaban. El sector laboral estaba a cargo del empleado u operario responsable, quien se encargaba de distribuir la tarea. Debo decirte que estos peones, sin ninguna instrucción psiquiátrica al empezar y luego con ciertos conocimientos que yo le fui impartiendo, resultaron excelentes miembros terapéuticos, por su comprensión, tolerancia y calidez en el trato con los enfermos. El paciente podía elegir su trabajo y cambiarse cuando quisiera, si esto era muy frecuente y perturbaba la marcha de la producción era tratado en la asamblea comunitaria o en la reunión específica de ese grupo de trabajo. Estas reuniones se hacían cada mes, coordinada por un psicólogo y un auxiliar de Rehabilitación, allí se trataban todas las difi-

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cultades referentes a la tarea y también aquellos aspectos de la enfermedad que obstaculizaran el trabajo. Se intentó y creo que logró que el trabajo fuera humano, por eso se respetaba el ritmo del paciente, generalmente lento en los comienzos. Los internados trabajaban de 3 a 5 horas, habitualmente por la mañana, el resto del día lo empleaban como querían. R.: ¿Y cómo repercutía esto específicamente en la realización de las tareas o sea en la producción? R.C.: Esto de la humanización del trabajo para lograr una verdadera rehabilitación solía provocar numerosas discusiones, pues el jefe de Mantenimiento tenía una mentalidad de tipo “productivista”, mientras que la terapista ocupacional, los del equipo de Rehabilitación y yo teníamos puntos de vista “rehabilitantes”. Esta pugna, producción versus rehabilitación, duró toda la vida de Colonia mientras yo estuve, y fue de una gran utilidad, pues los jefes de Mantenimiento con sus exigencias promovían las situaciones adecuadas para el juicio de realidad, estimulando la actividad que muchas veces era postergada por cierta tendencia a mimar al paciente por parte del equipo terapéutico. Como todo se discutía y resolvía grupalmente, todos los puntos de vista eran conocidos y las resoluciones contenían elementos de todos los participantes. Tengo que destacar que cuando la Colonia ya tenía su cultura terapéutica desarrollada, los mismos pacientes participaban en las reuniones donde se trataba el tema referido al “trabajo de los pacientes”, yo pensaba que nadie mejor que ellos para emitir opiniones sobre lo que les interesaba. El personal de mantenimiento, maestranza y servicios generales fue adquiriendo experiencia en el manejo terapéutico de la actividad de los pacientes, dada la carencia de personal especializado o medianamente idóneo, cuando comenzó la colonia, empecé a darles charlas cuyo contenido era el referente al enfermo mental, su patología y la manera de tratarlo. Después comenzamos a hacer una reunión mensual muy larga, 3-4 horas, donde uno por uno, cada empleado, iba relatando cómo marchaba su grupo y las dificultades que iba encontrando en su tarea con los enfermos. El resultado de esto fue una capacitación progresiva sobre rehabilitación y una mayor comprensión de los pacientes R.: Los pacientes elegían libremente el lugar de trabajo, ¿existía alguna orientación para ellos por parte de ustedes? R.C.: Muchos pacientes, antes de ser internados, habían trabajado en algo y tenían algún oficio en la vida externa, los me-

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nos deteriorados generalmente elegían el mismo trabajo que realizaban afuera y a veces elegían aprender una nueva especialidad. Los más deteriorados, casi siempre, elegían una tarea diferente a la que tenían en la vida exterior. Cuando el trabajo es remunerado y reconocido por la comunidad los pacientes espontáneamente se ofrecen voluntarios, y cuando la tarea se realiza sin compulsión, rutina o exagerada estandarización (de manera standard) los que presentan mayor deterioro logran desempeñarse en alguna tarea simple. Uno de los casos que más me impresionó fue el de un paciente que había estado internado alrededor de 30 años en otro hospital psiquiátrico y después de cerca de 35 años sin trabajar, comenzó en el jardín, y allí permaneció hasta que yo me vine. R.: Pasando al tema de la producción concreta, ¿llegaron al autoabastecimiento o ni siquiera se lo plantearon? R.C.: Probablemente con el tiempo, la colonia hubiera llegado a autoabastecerse en ciertos rubros, pues había extensión de terreno y la mano de obra era abundante y de buena calidad —personal y pacientes—, pero existían ciertos aspectos que hicieron que la colonia siguiera licitando todos sus rubros. Este asunto del autoabastecimiento versus licitaciones fue también un punto álgido alrededor del cual durante mucho tiempo se discutió la conveniencia de lo uno o lo otro. Yo tenía una postura que nunca fue compartida por los líderes pacientes. Yo no admití el autoabastecimiento por lo siguiente: las licitaciones se hacían en el pueblo y sus comerciantes efectuaban la provisión, y autoabastecerse hubiera significado cortar los lazos de unión con la colectividad donde estaba ubicada la colonia, y eso a mi juicio era inconveniente. Nunca el hospital debe estar aislado de la comunidad donde está instalado. Menos en un pueblo muy pobre. La cosa no paraba ahí, pues con el tiempo quisieron formar una cooperativa, luego de numerosas reuniones y discusiones –yo medio me oponía– se decidió consultar a la superioridad de las autoridades de Salud Mental, quienes informaron que la cooperativa podía funcionar, pero las ganancias del producido tenían que seguir lo que establece la ley al respecto, y la ley dictamina que toda venta que efectúe el hospital debe ser ingresada a rentas generales, por lo cual ni el hospital y menos los pacientes pueden beneficiarse con las ganancias. Lo notable del caso, es que en estas circunstancias, donde había mucha movilización e interés de todos, nuestros pacientes mejoraban en poco tiempo y participaban activamente en el proyecto. En ese asunto de la cooperativa, un paciente esquizofrénico crónico se comenzó a

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conectar con la realidad y como era contador integró la comisión de formación de la Cooperativa y se hizo un inteligente miembro líder de ese grupo. Al respecto quisiera decir que el liderazgo de los pacientes se fomentaba y estimulaba. En un comienzo, muchos empleados solían competir con los pacientes en el trabajo, pero luego de tratarse el tema se dejó que el grupo de pacientes interactuara solo con la vigilancia del empleado. Estos grupos de trabajo llegaron a tener tal autonomía y responsabilidad que podían funcionar sin la presencia del empleado. Y en las oportunidades en que el personal de mantenimiento tenía esas largas reuniones conmigo, la actividad laboral quedaba en manos de los pacientes. Desde el punto de vista de la Rehabilitación, la Colonia de Federal era una unidad de rehabilitación rural. R.: ¿Llegaban a formarse parejas entre los pacientes o entre pacientes y el personal? ¿Cómo se institucionalizaban? R.C.: La cuestión de las parejas fue siempre un tema espinoso. Entre personal y pacientes no hubo parejas. Entre pacientes sí. La manera de manejar esto era a través del consenso, una pareja se presentaba en la asamblea y decía que quería “estar de novio”, y la comunidad opinaba sobre la conveniencia o no de tal pareja, generalmente fijándose en el estado evolutivo de la enfermedad de los novios; cuando era aceptada se los aplaudía y felicitaba personalmente, los pacientes se levantaban de sus sillas y daban la mano a los nuevos novios. Cuando se peleaban, alguno de los dos traía el tema a la asamblea. R.: ¿Cómo se resolvían dentro de la comunidad los problemas sexuales que surgían de la relación grupal? R.C.: Tal vez el tema más espinoso en los hospitales mixtos es el tema sexual. Ignorarlo no se puede, sería como ignorar la naturaleza humana; la represión absoluta fracasa, y la liberalidad al respecto es antiterapéutica. En Federal, durante los 10 años que estuve, nunca se dejó de considerar el tema de la sexualidad en el hospital. Hubo épocas en que la vigilancia y custodia eran extremas, hubo otras en que apelé a la responsabilidad personal de los pacientes, pero la práctica demostró que era necesario una dosis de cada una más la consideración del tema en la asamblea. Después de mucho hablar y considerar, los pacientes llegaron a la conclusión de que no era conveniente tener relaciones sexuales mientras estuvieran enfermos e internados, y que nadie podía aprovecharse de aquel que no tuviera lucidez

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para decidir y aceptar, y también se habló del amor y que para tener relaciones sexuales era mejor que fuera con amor. Con todo tuvimos que enfrentar el hecho de las relaciones sexuales a escondidas, y cuando la comunidad se enteraba, se trataba en la asamblea y no recuerdo que nunca se haya castigado a los responsables, sólo que se intentaba saber y comprender por qué lo habían hecho y luego el grupo les daba una serie de consejos. Respecto a las relaciones y los novios, debo decirte que hubo tres casamientos entre pacientes, quienes al contraer matrimonio dejaban el hospital; en todos los casos se separaron, creo que porque no tuvieron apoyo psicológico, ya que en los tres casos se fueron a vivir a otra parte. También se planteó la posibilidad de dar anticonceptivos. Yo no lo intenté, siquiera, porque pensé que eso sería como dar vía libre. Por otra parte, razones médicas también me frenaban, pues las pacientes psicóticas, en la mayoría de los casos, no tienen menstruación por desórdenes hormonales. En la Colonia nacieron cerca de trece niños, que, en su mayoría, fueron adoptados por el personal con el consentimiento de las madres. Habitualmente, los padres adoptivos llevaban al niño una vez por mes para que lo viera la madre. A pesar de estas circunstancias, no quise hacer una separación física entre los dos sexos, pues, en general, la interacción de hombres con mujeres resultó terapéuticamente muy beneficiosa. R.: ¿Cómo repercutía la organización comunitaria de la Colonia en la rehabilitación de los pacientes? R.C.: Yo creo que la organización repercute positivamente en el enfermo cuando éste participa activamente de la misma. La participación activa da sentido de pertenencia. En el orden general, la organización permite la distribución adecuada de dos grandes parámetros, el tiempo y el espacio. Este ordenamiento externo provoca un cierto ordenamiento interno. Por ejemplo, el hecho de que hubiera almanaques y relojes en todas las salas y se leyera el diario (de un día anterior), ayudó a la orientación temporal de muchos pacientes. En cuanto a lo espacial ocurre lo mismo. Era de gran importancia explicarles en qué hospital estaban, en qué provincia, a cuánta distancia de Buenos Aires, hacia qué lado quedaba, etc. El traslado de un hospital a otro era un hecho que provocaba mucha angustia e incertidumbre, y las aclaraciones contribuían a disminuirla. La organización de la actividad de Rehabilitación tenía por objeto poner al paciente en las condiciones más similares al trabajo de la vida común, se le hacía ejercitar su responsabilidad ante una tarea, debía cuidar, mantener, usar y reintegrar su herramienta de trabajo. Se inte-

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graba a un grupo humano donde necesariamente debía interactuar, podía opinar y discutir si era necesario, manteniendo sus puntos de vista respecto a procedimientos de trabajo, cooperaba activamente en una actividad necesaria para el hospital y sus compañeros, se sentía un miembro útil de la comunidad, podía cobrar un dinero que podría usar para asuntos personales. Como ves, el trabajo en Federal era beneficioso en muchos aspectos, para el paciente y sus compañeros. El diálogo continuó, no ya como reportaje sino como participante de diversos Congresos, Encuentros o Jornadas en los que el Dr. Raúl Camino participó como panelista narrando esta experiencia. Pudimos notar que para la mayoría de los profesionales de la salud que participaron en estas reuniones, la Comunidad Terapéutica como ha sido planteada en estas notas de RIACHUELO son un camino hacia la salud mental, lamentablemente sus experiencias, como dijimos en el número anterior son de AQUÍ y ANTES. O sea que, resumiendo y para no dispersarnos respecto de la tarea realizada en la Colonia Rural de Villa Federal, ésta tenía pacientes mixtos (300 a 400), en su mayoría, crónicos, derivados de los hospitales Borda y Moyano, y además, de otros psiquiátricos de Entre Ríos; se logró un alta que iba del 80 al 85%. Del total de los pacientes, solamente el 80% trabajaba, pues el resto (cerca de un 20%) no estaba en condiciones de hacer las tareas debido a su marcado deterioro. El trabajo consistía en realizar labores de maestranza, jardinería, mantenimiento, quinta, cocina, huerta, caballerizas, sala y ayuda al personal de enfermería. La tarea duraba entre tres y cinco horas, y el enfermo que trabajaba recibía un peculio por su labor. En cuanto a la tarea, podía ser elegida y también cambiada por el enfermo. Las relaciones entre el equipo tratante y los enfermos se entablaban a través de una reunión diaria, en la cual se discutía todo tipo de problemas y dificultades. En alguna ocasión, se suscitó una disputa entre los “productivistas” versus los “rehabilitacionistas”. El Dr. Raúl Camino estaba entre los últimos. La idea del Director era que —si bien se podría llegar por un aumento de la producción al autoabastecimiento de la Colonia Rural—, ello provocaría una separación entre la población de Villa Federal y la Colonia. Raúl Camino se sustraía a realizar esto último, porque podría afectar los intereses propios de la Villa, en relación con la Colonia, pues Villa Federal abastecía al Hospital Colonia. Por consiguiente, no era lógico cortar el suministro económico de los habitantes, por el Hospital. Asimismo, se llevaron adelante,

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con sensatez, las uniones de pareja y la sexualidad intragrupal, otorgándole supremacía al valor del amor y la vida. De hecho, nacieron allí —según lo que narra el autor— entre ocho y trece criaturas, que fueron muy bien recibidas por los enfermos, el personal y por la comunidad. Asimismo, el Dr. Raúl Camino viajó a Inglaterra con el objeto de difundir sus experiencias y allí se encontró con la sorpresa del interés de los asistentes ante la tarea que llevaba a cabo; así como el propio Camino se interesó por divulgar la tarea de los Talleres Protegidos de Iroz, lo que le valió el aplauso y el entusiasmo de los concurrentes. Lastimosamente, el abandono del método de rehabilitación en la Colonia rural —modelo argentino iniciado por Cabred y seguido por Camino años después— no se volvió a repetir. Aún cuando todo lo vertido por Camino es aprobable, existe en el conjunto de su tarea un esfuerzo destacable, como no se hizo antes en la Argentina. Eso significó, para nuestra vergüenza, un retroceso en materia de rehabilitación psiquiátrica, racional y revolucionaria en paz, aspecto loable y ejemplar, digno de volver a repetirlo. El ‘modelo correntino’ del Dr. Humberto Mesones, Hospital San Francisco de Asís Como puede apreciarse, la Argentina no estuvo al margen de los acontecimientos mundiales que cuajaban, lenta pero firmemente, en casi todo el ámbito nacional. Hoy, el panorama está lastimosamente ideologizado, vilipendiado en la tarea médica cotidiana del psiquiatra clínico. Pero la experiencia singular realizada en Corrientes por el Dr. Humberto Luis Mesones Arroyo, quien fue uno de los primeros asesores del Instituto Nacional de Salud Mental desde 1969, destacado en el Nordeste argentino (NEA), merece un apartado especial. El Dr. Humberto Mesones Arroyo egresó como médico de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires. Se dedicó a la Psiquiatría y, después de unos años, se radicó en España y en Inglaterra, para perfeccionarse en la especialidad. Tuvo como maestro al eminente profesor español Dr. Juan José López Ibor (1908-1991) y fue jefe adjunto del Servicio de Psiquiatría del Hospital Clínico de Madrid, en 1967. Allí tomó contacto con el profesor Dr. Pedro Laín Entralgo (1908-2001), eminente clínico e historiador de la Medicina, de quien recibió profundas enseñanzas. Habiendo obtenido una beca de la British Council, pasó a estudiar en Inglaterra con Maxwell Jones. Lo hizo en el Hospital del Melrose (Escocia), donde ejercía Maxwell Jones, y recibió por parte de éste un trato dilecto y preferencial, que se vio reflejado cuando el maestro inglés pasó por Buenos Aires, invitado por el entonces director

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nacional de Salud Mental, Dr. Julio Ricardo Estévez. Asimismo, Humberto Mesones fue director nacional de Salud Mental, durante los períodos 1972-1973 y 1982-1983, y fundador y ex presidente de la Asociación Argentina de Psiquiatras; fundador del Consejo de Certificación de Profesionales Médicos y miembro del Consejo de Certificación de Médicos Psiquiatras en la Academia Nacional de Medicina (cargo actual). Cuenta, además, con numerosos trabajos publicados, entre los que se destaca uno sobre los fundamentos de la Comunidad Terapéutica (Humberto, Mesones, 1968: op. cit., pp. 432-472). Después de estar diez años formándose en Europa, regresó a la Argentina, con conocimientos sólidos en el aspecto sanitario y doctrinario en materia de Salud Mental. Paradójicamente —me narró con humildad y simpleza—: … cuando todos buscaban irse del país, ¡yo ansiaba aplicar mi experiencia en el interior de la Argentina! Fue así que Julio Ricardo Estévez, contando con un presupuesto importante del Gobierno nacional en el año 70, funda un hospital psiquiátrico en Corrientes, en donde las condiciones de los enfermos mentales eran miserables, paupérrimas y absolutamente lamentables. Mesones es designado Asesor de Salud Mental en la región del noreste argentino (NEA), destinado a fundar el Hospital Psiquiátrico de Corrientes, que se llamó luego San Francisco de Asís. Todas las experiencias están narradas en un libro simpático y aleccionador cuyo título es Hospital Psiquiátrico de Corrientes San Francisco de Asís, compilado por el arquitecto Andrés Salas y el Dr. H. Mesones (Salas, Mesones Arroyo, 2009). Es notable que —sabiendo que Corrientes se fundó el 3 de abril de 1588— hayan debido pasar más de tres siglos y medio para que los enfermos mentales fueran tratados como condignos ciudadanos en calidad de personas humanas. El tiempo y la historia podrán explicar muchos de los eventos que sumariamente relataré ahora, aggiornando la obra realizada por los fundadores, extraída del modelo open door de Cabred (también correntino), a la que se sumaron los conocimientos aportados por Mesones en materia de Salud Mental, respecto a la Comunidad Terapéutica del Dr. Maxwell Jones, con el que había trabajado. En rigor, desde hacía algunos años, se laboraba con un cambio de visión y de perspectiva respecto a la salud en general. Esto se debía al énfasis puesto en la formación universitaria, desde 1956, con la creación de la Universidad Nacional del NEA y con la apertura de distintas carreras en la propia ciudad de Corrientes, como Medicina, Odontología, Derecho, Física y Ciencias Naturales; y la refundación de la carrera de Veterinaria (la más antigua del Litoral, desde 1921). En 1966, se establece un Programa

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Interdisciplinario Nacional de Salud Pública, emprendimiento hecho por un grupo de arquitectos, entre los cuales se encontraba el Arq. Andrés Salas, que dieron impulso a la obra. Sólo había dos casas en las cuales se alojaban mujeres y hombres, por separado; la primera adquiría ribetes de espanto. Emplazada en el centro de la ciudad, el antiguo hospital albergaba a casi cincuenta internas: hacinadas, con ropa vieja y sucia; eran bañadas con mangueras y recibían una alimentación precaria en la que primaba el dulce de batata (sic). Las fotografías expuestas en el libro dan testimonio de ello. Otro tanto, pasaba con los hombres: se hospedaban en una vieja quinta adquirida en 1946, que oficiaba de depósito para los alienados. Se construyó el nuevo hospital, y las enfermas pasaron a vivir allí, en enero de 1970. Previamente, se llevó a cabo la apertura de los consultorios externos en diciembre de 1969. Luego se trasladaron los hombres al nuevo edificio; primero, fueron ubicados en lugares distintos de las mujeres, separados con alambrado de púas, y posteriormente, con un límite artificial que desvirtuó la separación. Todo costó mucho esfuerzo, porque la mudanza se hizo sin vehículos. Se carecía de lavadero y cocina, que fueron aportados luego por un Comando del Ejército. No existía casi personal médico (relación de1:50 enfermas) ni de enfermería; sólo se contaba con dos enfermeras por turno. El voluntariado asistencial fue realizado por CRUSAMEN —Cruzada Salud Mental—, con jóvenes de entre 21-23 años de edad, que produjo una influencia extraordinariamente benéfica, al igual que la ayuda recibida de parte de la sociedad vecinal —que no fue indiferente a la tarea— al personal, los médicos y los enfermos. De hecho, se había sectorizado previamente la zona en búsqueda de priorizar las necesidades básicas; se habilitaron dos salas de internación, con veinticuatro plazas para mujeres y otro tanto para hombres, en tres sectores, para 460.000 habitantes de la región. Tarea efectuada en razón de: 1- detectar las necesidades epidemiológicas regionales; 2priorizar la problemática de lo más urgente a remediar y corregir los desequilibrios existentes; 3- coordinación de las instituciones que podían aportar su contribución en materia de Salud Mental; 4- sensibilizar a las autoridades y a la población frente a la problemática hallada; 5- creación de estructuras sanitarias en las provincias, departamentos o direcciones de Salud Mental. Corrientes pudo hacer de esta manera que los enfermos mentales vieran finalmente la luz, después de estar alojados en instituciones que (textual) adolecían de todos los defectos y deficiencias que se han descripto para los peores casos de abandono (sic) (Mesones…, op. cit., pp.46). Y esta obra fue realizada por

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Corrientes, la que fue fundada por Vera y Aragón y sede de batallas y de guerras sangrientas durante la Triple Alianza. La provincia habitada por gente de coraje, patriotismo y amor por la República, que fue, también, sede del nacimiento del Padre de la Patria, el General don José de San Martín. Tierra generadora de soldados de la talla de Cándido López —pintor excepcional de batallas, a pesar de quedar manco por la herida sufrida en la Batalla de Curupaytí [22-9-1866]—. Un territorio plagado de leyendas mitológicas extraordinarias que se encuentran en el imaginario del inconsciente colectivo. La situación de precariedad que expusimos antes, en cuanto a las condiciones en que se hallaban los enfermos mentales, no era de extrañar, porque después de Ramón Carrillo, el sistema general de Salud entró en franca decadencia, y nadie tomó en serio la tan delicada función pública. Recordemos que en 195657, se había operado la transferencia de los hospitales a las provincias por Decreto 1375-57, y las asignaciones de recursos fueron escasas para mantenerlos, con una indiferencia supina sobre la cuestión legal. El asunto explota en 1958, y el Dr. Héctor Virgilio Noblía toma a su cargo el problema durante su mandato como Ministro de Asistencia Social y Salud Pública, entre 1958 y 1962, y manda un proyecto del Ley al Senado por el que derogan los contratos con transferencia de recursos, excepto para aquellas provincias que quisieran optar favorablemente. En 1961, quedaban solamente Santa Cruz y Formosa en el sistema anterior (Belmartino, 2005). Respecto a Corrientes, antes de 1970, la provincia había tenido cinco intervenciones militares y se hallaba devastada desde el punto de vista sanitario. Para la atención psiquiátrica, sólo contaba con las dos casas tipo albergue citadas, con los cuidados psiquiátricos que había dejado el Dr. Primo Meana Colodrero, quien fue luego el primer director del nuevo Hospital Psiquiátrico. Según refiere Mesones, en el Hospital Psiquiátrico funcionó la cátedra de Psiquiatría y Medicina Legal, y se fundaron las residencias de la especialidad a partir de 1970. Los hospitales se incrementaron, a saber: el de Santa María de Punilla y Belleville y Jacob, en Córdoba; el de Ciudad Federal y Paraná, en Entre Ríos; se abrieron los Hospitales de Corrientes, Posadas, Santiago del Estero, la Pampa, Neuquén, Salta, San Luis y Necochea (BA) [Mesones…, op. cit., pp. 27]. Dice Mesones que, si bien estamos cerca en el tiempo y por ello no podemos ser tan objetivos, no pueden dejar de reconocerse las transformaciones que se llevaron a cabo durante la

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gestión del Dr. Estévez (Mesones…, op. cit., p. 24). Las propias palabras de Estévez refieren que se entregó al cargo de Director del INSM por motivos personales. Al parecer textualmente dijo: … todos estamos expuestos a tener problemas mentales y hasta que no nos toca de cerca no les damos importancia (...) yo lo sufrí en mi familia y decidí dedicar lo que resta de mi vida a los enfermos mentales. Por eso estoy yo en el cargo (...) con el resto que sobró del sesquicentenario, asignaré $ 50.000 para hacer el Hospital de Corrientes... (op. cit., p.127). La experiencia del Hospital San Francisco de Asís duró desde 1969 hasta 1972. A Estévez, no lo conocí de manera personal, pero estoy enterado de sus éxitos y fracasos; en rigor, estimo que obtuvo más de los primeros. Nombró a mucha gente importante, que permaneció en su entorno y luego lo abandonó. También hubo otros -los advenedizos de siempre- que, por breve tiempo, ocuparon su sillón y su espacio, para practicar felonías absurdas e irreparables. No faltaron quienes murmuraran quejosamente sobre el director del INSM. En el Neuropsiquiátrico de Mujeres (1969-70), cuando ingresé, se demolió la antigua cocina que habían manejado tiempo atrás las enfermas lúcidas, junto a las monjas (que ya no estaban), lo que provocó un colosal desastre alimenticio y nutricional. Es cierto que la cocina estaba agotada, y no había presupuesto para el gasto inmenso que significaba rehacerla. Se había implementado, entonces, un servicio que transportaba la comida en pequeños vehículos, desde la cocina del Hospital de Hombres (hoy, Borda) hasta el Hospital de Mujeres, y se la repartía en la puerta de los diferentes Servicios. Como yo estaba de Jefe de Clínica del Dr. Ernesto Biganzoli (padre), me tocaba recibirla en el Pabellón Esquirol, uno de los últimos del reparto. La comida llegaba en tan mal estado y en tan deplorable condición, que en cierta ocasión, una enferma exclamó estruendosamente: ¡Pero... ni los chanchos comen así! Y tenía razón. Las quejas llegaron a los oídos del entonces director de turno del hospital y éste se las comunicó a Estévez, por lo tanto concibieron, según trascendidos, entre la utopía y la realidad, un proyecto por el cual la calle Brandsen, que divide a los dos hospitales, debía ser atravesada por un puente que llevaría los tanques de alimentos, de manera mecánica, desde un edificio hasta el otro; situación que a Saubidet le produjo mucha risa. Finalmente, esta cocina, que fue admirable en el primer proyecto de 1854-1866, terminó rehaciéndose en 1976. Al año siguiente, ya que el Dr. Roberto Saubidet molestaba con sus comentarios sarcásticos y realistas hacia la gestión anterior y al Proceso, fue trasladado como castigo al Borda, y graciosa-

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mente refirió: … setenta kilos de Saubidet pasaron del Moyano al Borda (sic). Es difícil establecer, en el orden correcto, la sucesión en el cargo de los directores de Salud Mental. Según mis datos, el primero fue el Dr. Badano, a quien lo continuó el Dr. Julio Ricardo Estévez y luego el Dr. Humberto Mesones (1972-1973), año en que quedó prescindible como consecuencia de los cambios de Gobierno. Después estuvo el Dr. Arturo Carrillo, hermano de Ramón; más adelante vino el Gobierno de facto, con cuestionamientos técnicos y reformas incompletas llevadas adelante por un coronel médico. Durante el entonces denominado proceso militar, se prescindió de los servicios del Dr. Mesones, por una fuerte diferencia de opinión técnica. Posteriormente, fue nombrado de nuevo el citado profesional (1982-1983), a pesar de que había renunciado, ya que en el Instituto reinaba un caos total. Luego le correspondió el cargo al Dr. Vicente Galli que intentó hacer una buena gestión, que redundó en obstáculos de toda naturaleza. Posteriormente, se hizo cargo el Dr. Fiasché, del quien hablaré después. Pasaremos ahora a estudiar la crónica del interesante tema de los Talleres Nacionales Protegidos. Los Talleres Protegidos –Juan Carlos Iroz (1969-2005) La historia es larga y compleja. Conocí personalmente la obra y envié muchas enfermas a los Talleres, cuando era jefe de Servicio del Pabellón San Juan. Es más, este libro se fue completando en derredor del homenaje a Iroz, primitiva génesis intelectual del texto. Tomé contacto con el Director, al punto de entablar una fuerte amistad. Recuerdo a Iroz como un hombre portador de una bonhomía especial, humilde y sensato. Conservaba durante su trabajo un perfil sencillo, no hizo nunca lobby ni buscó competir en el campo de la medicina. El propio Iroz, junto con la profesora de Literatura María Luisa Cámera, me contaron la historia de dichos talleres. Esta persona fue la colaboradora inicial de Iroz y luego se dedicó a la ayuda del discapacitado. Tuve con ellos varias entrevistas, la última en octubre del 2009. Me contaba Iroz que el ministro de Salud Pública Carrillo, en época de la Presidencia de Perón, había alquilado un local importante en Núñez (cerca de River), que fabricaba material quirúrgico para los Hospitales Generales. El dueño del lugar se llamaba Octavio Giussani y ofició de mediador para que dicho local pudiera trasladar su maquinaria a la calle Dávila 702, sitio vecino al Parque Chacabuco (Capital) a fin de ser destinado a los Talleres Protegidos Generales, ya que por el alto costo del alquiler del

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taller de Núñez, se hacía inviable el mantenimiento del predio. El local antes citado, cuya Jefatura desempeñó Iroz, fue llamado en principio, Taller Protegido (TP N.º 1). Allí, la mayoría de los obreros trabajaban para lograr la industrialización de la chapa, soldadura, matricería, estampado, galvanoplastia y pulido, pues el origen del taller era principalmente metalúrgico. Entre otros menesteres, este TP N.º 1 le vendía al Hospital Malbrán chapas de aluminio en red y malla para criadero de las ratas de laboratorio que se utilizaban en el nosocomio, y no se dejó de fabricar material quirúrgico, aunque en menor escala. Este taller fue inaugurado el 26 de septiembre de 1969. Luego, por obra del Ingeniero Benaím —director del Área de Ingeniería, por aquella época muy cercano al Gobierno—, se logró adquirir un antiguo y enorme predio de más de 20.000 metros cuadrados —según me refirió Iroz—, localizado en la esquina de Brandsen y Suárez, que pasó a constituir el Taller Protegido N.º 2 cuya fecha de inauguración fue el 3 de abril de 1967. Antaño, el lugar había pertenecido a la Sociedad de Beneficencia, que luego pasaría a formar parte de la Fundación Eva Perón. Finalmente, se constituyó el taller citado, y tuvo como principal tarea la costurería, desde el principio y hasta la actualidad. Fue equipado con máquinas industriales de última generación (de costura, corte y control de calidad). El trabajo ímprobo consistió en montar estos dos talleres iniciales, pues ambos se hallaban inactivos desde 19521953. Es decir, habían pasado en desuso más de catorce años de historia. Para todas las tareas, el propio Iroz colaboró desde el llano junto con Alfredo Espinoza, la psicóloga Dra. Alicia Lamberghini, Alicia Valero y la citada profesora María Luisa Cámera. Debo realizar una aclaración con respecto a la denominación de los talleres: en virtud de que ambas fechas de inauguración no eran correspondientes, el primitivo Taller de Dávila 702 pasó a ser llamado, en la Nomenclatura Oficial, Taller Protegido Nº 2, y el Taller Protegido de Suárez y Brandsen fue denominado Taller Protegido Nº 1. La filosofía de los Talleres Nacionales Protegidos (TNP) era convertirse en la sede de un programa de recuperación utilizando la capacidad laboral de los pacientes, con el fin de que la persona discapacitada enferma mental pudiera, dentro de sus posibilidades, encaminarse hacia el progreso y llevar una vida sociolaboral lo más normal posible, para lograr un estatus productivo acorde con las mismas. A treinta y tres años de su creación (de 1968 a 2001), se llegaron a generar 26 TP y nucleaban, por entonces, a varias centenas de pacientes, cifras que veremos con detenimiento. En Capital Federal, funcionaban nueve TP extrahospita-

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larios de costura, metalurgia, herrería, laboratorio e imprenta; y dos intrahospitalarios, dentro del Hospital Borda y el Hospital Moyano. En total, sumaban once talleres. En el interior, se habilitaron quince TNP: dos intrahospitalarios en Entre Ríos; cinco, en Córdoba; uno, en la provincia de Buenos Aires y uno en la provincia de San Juan. En cuanto a los TP extrahospitalarios: dos, en Formosa; uno, en Córdoba; tres, en Mar del Plata. El objetivo primordial —como dije antes—era alcanzar la ubicación laboral del discapacitado, ya sea en un taller productivo o lograr una inserción paulatina, como la capacitación del paciente a través de un oficio a fin de ganar su sustento, Por esa razón, son talleres transicionales, en el cual los enfermos tienen peculio, cobertura de obra social y seguro médico, pues se hallaba implícita con la internación la cobertura del riesgo por el trabajo, aspecto que comenzó a considerarse seriamente en nuestro país por el Dr. Eusebio Gómez en 1924. El grado de discapacidad que afecta a unos y la imprevisibilidad evolutiva de otros obligan a realizar un prolongado seguimiento terapéutico posterior al egreso. Los talleres tomaron auge —como decíamos— cada vez más, pues por Decreto-Ley de facto 12.628-57, del 4 de octubre de 1967, además de la creación del Instituto de Salud Mental [Art. 1], en su artículo 2, inc. e, se promovía la máxima rehabilitación a los enfermos mentales [sic]. Gradualmente, fueron sucediéndose las inauguraciones de estos talleres, y el eje de la productividad se colocó por encima de los programas. Al respecto, ver el criterio del director Iroz (Rehabilitación Laboral Psiquiátrica, E.D. TP N.º 26- 2001:14-15). Bajo la supervisión y el asesoramiento de médicos, psicólogos, asistentes sociales, terapistas ocupacionales, jefes de operarios y de personal técnico-administrativo, se fue creando un equipo de trabajo que tuvo la importante misión de llevar adelante la rehabilitación, al cabo de cuatro etapas significativas sucesivas y progredientes, que veremos a continuación: En la primera fase, etapa de admisión, el total del equipo técnico evalúa al paciente a través del diagnóstico, la historia clínica, el estado actual, los antecedentes educacionales y laborales que posea y, además, su situación laboral. Los enfermos que asisten han sido derivados de hospitales psiquiátricos, de hospitales generales o de los médicos tratantes. La segunda etapa es la de adaptación y orientación. En ella, se busca compatibilizar lo hallado en la Admisión para saber cuáles son las inclinaciones laborales del paciente y resolver entonces dónde se hallará más cómodo para desarrollar sus aptitudes

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y talentos. Se permite que el enfermo haga una rotación por los distintos talleres hasta que él mismo decida cuál es el mejor lugar para desempeñar su actividad a través de los diferentes puestos de trabajo ofrecidos. Dicha etapa se extiende, aproximadamente, de 30 a 60 días. La tercera etapa comprende el entrenamiento y la capacitación propiamente dicha de la tarea, especialmente, en los trabajos de carpintería, herrería, tapicería, lustre, pintura, metalurgia, imprenta, confección de ropa, tejido a máquina y la labor administrativa. La actual directora de los TP (sucesora de Iroz) es la Dra. Gabriela Russo. Cuando la entrevisté el 15 de noviembre de 2009, me refirió haber instituido computación como ocupación laboral, y las tareas administrativas, para que fueran cubiertas por las enfermas mujeres, aun, cuando ya anteriormente habían sido establecidas muchas plazas de trabajo de carpintería y hasta de herrería para el sexo femenino. Una vez dentro del programa de los TP, el enfermo comienza a tener derechos y obligaciones, a modo semejante —no igual— que en un trabajo normal. Por lo tanto, se valoran especialmente la asistencia y la puntualidad; se tienen en cuenta las ausencias justificadas por descompensaciones psicóticas; se otorgan ascensos por maestría en el trabajo, las cuales estimulan e incentivan la tarea; se observa el cumplimiento de las reuniones familiares indicadas por los profesionales. Respecto del peculio, éste rige desde la incorporación del enfermo a los TP, quien cobra su salario por día trabajado. También en este aspecto, se contempla la inasistencia justificada; determinándose por categorías establecidas, incluso, cuando todos cobran el peculio mínimo; los enfermos tienen vacaciones de acuerdo con la antigüedad en la tarea, como en todo régimen laboral habitual. El egreso del TP se lleva a cabo a partir del alta médica, y cuando se han cumplido las metas propuestas. El retiro voluntario se realiza cuando: a) el propio enfermo fundamenta su decisión; b) en caso de abandono; c) cuando no hay información del paciente; d) inadaptación por inconducta con extrema violencia, no justificable por la enfermedad; e) intercurrencia psiquiátrica o clínica. Todos los enfermos se hallan asegurados (vide infra), y desde un inicio poseen la adjudicación del pase libre de transporte, Ley Nacional N.º 22.431, art. 20. Respecto al tema del Seguro, según me contó Iroz, tuvieron que enfrentarse con ciertos obstáculos, porque no lograban encontrar compañía aseguradora para enfermos mentales —aspecto inédito y sin jurisprudencia desde el punto de vista nacional e internacional—. Se buscó una salida legal en conjunto con la Caja Nacional de Ahorro y Seguro, la que realizó un estudio que observó cifras sorprendentes, comparando los índices de acci-

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dentes de trabajo entre fábricas tipo [Fanal S.A. – Artefactos Simplex] y los Talleres Protegidos, tomando en cuenta el mismo período de tiempo. Con sorpresa —decíamos— se observó que los TP, entre el período comprendido entre 1967 y 1971, tuvieron un índice de accidentes, prácticamente, de 0.00%. No se alcanzó el índice ideal porque en 1968, se halló un índice de 0.08% con 1.016 enfermos; y en 1971, se encontró un índice de 0.06% con 1388 pacientes. Esto dio pábulo para que la Caja Nacional de Ahorro y Seguro otorgara una póliza de Seguro Colectivo de Vida a los TP [póliza 18.665] el 1 de junio de 1972. Luego se crearon otros talleres protegidos que a continuación se enumeran, con las fechas de inauguración de cada uno, así como las tareas que realizan y la dirección de los mismos. TP Nº 3

Inaug. 3-4-1967

HERRERÍA

Suárez 2215 -Cap.

TP Nº 4

Inaug. 3-2-1969

LABORATORIO Y MEDICAMENTOS

Brandsen 2666- Cap.

TP Nº 5

Inaug. 3-2-1969

CARPINTERÍA

Suárez 2215- Cap.

TP Nº 6

Inaug. 1-9-1969

IMPRENTA

Bartolomé Mitre 3355Cap.

TP Nº 7

Inaug. 29-9-1976 CARPINTERÍA, TAPICERÍA, HERRERÍA

Colonia Va. DiamanteEntre Ríos

TP Nº 8

Inaug. 24-5-1977 CONFECCIÓN INDUSTRIAL, TEJIDOS

Hosp. Moyano -Intrahospitalario.

TP Nº 9

Inaug. 9-7-1977

Colonia Va. Federal Entre Ríos

CORTE Y CONFECCIÓN INDUSTRIAL

TP Nº 10 Inaug. 16-9-1977 HERRERÍA, PINTURA, APATERÍA

Colonia “Dr. Emilio Vidal Abal”. Oliva- Córdoba

TP Nº 11 Inaug. 16-9-1977 COSTURA INDUSTRIAL

Colonia “Dr. Emilio Vidal Abal”. Oliva- Córdoba

TP Nº 12 Inaug. 16-9-1977 CARPINT.HERRERÍA-COSTURA-PINTURA

Colonia “Alborada” Bell Ville - Córdoba

TP Nº 13 Inaug. 26-9-1977 CARPINTERÍA, Colonia Santa María TEJIDO,ESCOBERÍA Punilla- Córdoba TP Nº 14 Inaug. 30-9-1977 CAPACITACIÓN PROGRAMADA

Brandsen 2285- Capital Federal

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TP Nº 15 Inaug. 28-3-1978 CORTE CONFECCIÓN INDUSTRIAL

Colonia Montes de Oca. Rorres- Prov. Bs.As.

TP Nº 16 Inaug. 23-11-1979 CARPINTERÍA, desactivado luego

Hospital Mental “El Zonda” - San Juan

TP Nº 17 Inaug. 1-2-1983

Suárez 2215- Capital Federal

ADAPTACIÓN Y READAPTACIÓN

TP Nº 18 Inaug. 1-12-1984 ELECTRICIDAD, GAS, MECÁNICA, PINTURA

Suárez 2215- Capital Federal

TP Nº 19 Inaug. 26-9-1984 ADAPTACIÓN Y READAPTACIÓN

Hospital Borda - Ramón Carrillo 375- Cap. Fed.

TP Nº 20 Inaug. 26-9-1985 COSTURA, TEJIDO, HERRERÍA, CARPINTERÍA

Policlínico FerroviarioAlta Gracia -Córdoba

TP Nº 21 Inaug. 15-7-1987 CESTERÍA, CARPIN- Padre Patiño 1345TERÍA, PINTURA, Formosa MÁQUINAS TP Nº 22 Inaug. 11-12-1990 CESTERÍA,CARPIN- Calles Corrientes y Freitas TERÍA, PINTURA, -Formosa MÁQUINAS TP Nº 23 Inaug. 2-99-1998 CONFECCIÓN Hospital PsiquiátricoINDUSTRIAL, Leon Morra 172- Córdoba TEJIDOS, HERRERÍA TP Nº 24 Inaug. 28-1-1999 CONFECCIÓN INDUSTRIAL, TEJIDOS

Independencia 2742Mar del Plata

TP Nº 25 Inaug. 28-1-1989 TAREAS OFICIOS DE TP 24-26

Calles Arana y Goiri y calle 192- Mar del Plata

TP Nº 26 Inaug.

9-2-1991 CARPINTERIA, Calles Arana y Goiri y LUSTRE, TAPICERÍA, calle 192- Mar del Plata HERRERÍA

En 1991, hubo un momento de inflexión negativa con la proclama de que los TP, al igual que el resto de los hospitales psiquiátricos, se iban a municipalizar, cosa que sucedió. A pesar de que el poder oficialista negaba esa decisión, la prensa reaccionó, como lo demuestran las declaraciones del entonces ministro de Acción Social, Dr. Avelino Porto, en 1991, en el diario Página 12: No queremos que el trabajo de 24 años se tire a la basura [...]. Pero los delegados gremiales murmuraban: ¿Qué iba a pasar con los TP de las provincias? [Página 12, 29-9-1991, “Alarma en Re-

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habilitación Psiquiátrica. POR TRASPASO DE LA TEMPORADA”]. Y no era para menos, de 425 operarios sanos y 356 pacientes, había bajado la población laboral a 199 y 200, en cada rubro respectivo. Una revista se hizo cargo de la noticia a través de un extenso artículo: “Parece que ya los locos no pueden trabajar” (Revista ¡Esto!- Año 6- Nº 296, del 4 de octubre, 1991). El Dr. Jorge Fernández Landoni, por entonces director de Salud Mental, revelaba en 1997, que los TP no se iban a tocar de ninguna manera, y hacía hincapié en buscar métodos breves de internación en los Hospitales Psiquiátricos, mejorando la Red de Centros de Salud Mental […] pero esto choca con la formación académica tradicional, la estructura del sistema, y con la poca aceptación en las familias y en la sociedad (Revista La Maga. “Un informe oficial revela carencias y errores en la Atención Psiquiátrica”. 15 de enero, 1997- Año 6-Nº 261/ suplemento Psi.- pp. 26-27). Por entonces, comenzaban a afectar fuertemente la drogadicción y las adicciones de todo tipo, el sida, la violencia familiar, que inscribían su complejidad y las Instituciones convencionales (…) no resultan (…) (Revista La Maga – Redes. David Lazniksuplemento Psi.- pp. 26-27 con igual fecha). En una entrevista posterior, en 1998, realizada por Conrado Yasenza en la misma revista, con operarios y gremialistas, como Marcelo Frondizi, Ricardo Sánchez, Juan Arena, Rubén Morales, Rodolfo Castiñeira, y otros operarios de Talleres Protegidos, argüían que había que restablecer los vínculos sociales del enfermo, en relación con el trabajo y de las relaciones vinculares -se entiende familiares, sociales y laborales- quejándose de que el Decreto 578 suscripto por Menem, De la Rúa y Mazza bajo un manto progresista, lo que se esconde, es un retiro paulatino del Estado (…) [Revista La Maga – “Entrevista con operarios que auxilian en la rehabilitación”- propuestas /31- Año 6-Nº 341-29-julio, 1998] y otro artículo en la página 30 de la misma revista, que revela “Un camino distinto de Rehabilitación Psiquiátrica. Cuando el Trabajo es salud”. A pesar de todo, Juan Carlos Iroz continuó en su puesto durante todos los Gobiernos de facto y civiles desde 1969 hasta 2005, fecha en que se jubiló dejando una estela de honestidad y dedicación por el trabajo rehabilitacional, como nadie había hecho. Los Talleres Protegidos fueron visitados por muchos científicos ilustres, expertos en rehabilitación psiquiátrica, como el Dr. Verthoe Straete, director de la División de Salud de la OMS en Suiza; el Prof. Dr. Douglas Bennet, del Bethlem Royal Hospital (3-5-72); el Dr. Morales Belda (24-50-73); el Dr. Abdelkader Favid, de Argelia (17-5-1974). También por el Prof. Dr. Ramón

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Sarró, catedrático de Psiquiatría de Barcelona, quien haciendo alusión a las palabras enunciadas por Aubrey Lewis, director de las Universidades de Rehabilitación Industrial en Inglaterra, le dijo: Si tuviera que elegir entre psicofármacos y modelos de rehabilitación, no vacilaría un instante, renunciaría a los psicofármacos (11-5-77). Asimismo, los TP recibieron la presencia del Dr. Hernán Flax, Prof. de Psiquiatría la Universidad de Puerto Rico (18-3-77); el Dr. Gunnar Dybwad, presidente de la Liga Internacional de Sociedades para el Deficiente Mental (14-8-1980); el Dr. Antonio Lacar, Consejero Regional en Rehabilitación Profesional [OIT] (4-4-84); la profesora de la Universidad de Pittsburgh, Dra. Irene Jakab (7-7-1986); Ricardo Restrepo, Prof. de Rehabilitación Psiquiátrica de Colombia (3-6-88); y el Prof. Néstor Tello, Director Nacional de Rehabilitación Integral del Minusválido de Ecuador (22-11-1989), y por muchos otros especialistas. (Rehabilitación Laboral Psiquiátrica, 2001; op. cit., pp. 79-101). La importancia de los talleres protegidos en la rehabilitación psiquiátrica quedó ampliamente demostrada en esta obra colosal. El tallerismo fue refrendado en América Latina, en especial, en Colombia por el Dr. Ricardo Restrepo, en 1989. Este profesional visitó los Talleres Protegidos de Suárez. Dice Restrepo: … el taller (…). sigue siendo una alternativa de ubicación (…) que recibe un ser humano(…) que tiene requerimientos de capacitación y adaptación laboral de formación(…) que tan pronto como puede se capacita, sale y se coloca […] ése es el Taller Protegido (,,,) que no es una guardería (sic) —subrayado mío— (Restrepo R., 1989 ). Lamentablemente, la práctica ha ubicado a los TP allí, en el lugar simbólico equivalente a una guardería, pues de lo contrario, no se comprendería por qué los médicos realizan tan pocas derivaciones a estas instituciones de rehabilitación. Del asilo a la psiquiatría comunitaria. La transición Los que no quieren que continúe el Hospital Psiquiátrico monovalente aluden a los bárbaros métodos que operaron hasta la década del 60-70, y esto es cierto, existieron; sin embargo se omite mencionar el trabajo diario y el esfuerzo que realizan actualmente los médicos así como los psicólogos, las asistentes sociales y los terapistas ocupacionales, que se ocupan con denuedo en procura del bien y la recuperación de los enfermos con reinserción social, después de esos años y en el momento actual. Y lo hacen a través de todos los campos, desde lo orgánico, con los tratamientos biológicos existentes, con psicoterapia individual y grupal, con grupos familiares y con las reuniones comunitarias en el hospital psiquiátrico. Desde la década de los 60 hasta la

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actualidad, estas instituciones han mejorado paulatinamente su perfil. Cierto es que aún nos falta mucho para superar ciertas falencias que parecen irreversibles, pero —reitero— la historia de cada época se juzga por los acontecimientos que globalmente allí transcurrieron. Por ejemplo, en los 60, se internaba a cualquier persona sin orden judicial, bastaba un certificado con dos firmas, o bien, una orden policial. Esta situación ya caducó. Al respecto, recuerdo claramente cuando ingresé como practicante menor en el Hospital Neuropsiquiátrico de Hombres, en 1962, las internaciones podían ser tranquilas y sin sobresaltos, o bien, forzosas, y compulsivas. Las decisiones del Jefe de Servicio era soberana; el cabo-enfermero ocupaba la línea del jefe o de los médicos. Las Salas importantes de algunos distinguidos jefes –que estarían de acuerdo con las reformas que vinieron- estaban vacías durante muchas mañanas, la tarde y noche; las emergencias clínicas o quirúrgicas no se hallaban cubiertas, etc., etc. De esto puedo dar fe, por haber sido practicante menor (‘perro’) en lenguaje médico coloquial y porque recorría el Hospital. Por esa época, sin duda estaban presentes los resabios del manicomio, con sus dos secuelas irreversibles sobre los pacientes: el abandono de la familia y el hacinamiento. Pero también encuentro en la memoria cómo durante la aparición de los psicofármacos, los maestros de la Psiquiatría clínica argentina se agrupaban durante la noche, luego de atender su consultorio particular, en derredor del generoso profesor Dr. Edmundo Fischer, del Dr. Heller y del Dr. Spatz, para aprehender y estudiar el uso de las últimas drogas aparecidas, como la cloropromazina, la prometacina, sus derivados, la impramina y los derivados tricíclicos. Asimismo, recuerdo como la Cooperadora del Hospital Neuropsiquiátrico de Hombres recaudaba y apoyaba las Salas en sus necesidades. El mismo juicio cabe para la aparición de las residencias psiquiátricas, que comenzaron por esos años y duraban tres, con dedicados instructores especializados, clases, ateneos clínicos y la supervisión del Prof. Dr. Jorge García Badaracco, primer director de la Residencia Psiquiátrica, donde realicé mis estudios de postgrado, cuando finalicé el practicantado del Borda. De la residencia egresaron médicos importantes, que recuerdo como compañeros: el Dr. Camino, el Dr. Torres (Córdoba), la Dra. Inés Gallardo, el Dr. Roberto Yánez (Mendoza), el Dr. Bruzzo Iraola, el Dr. Gastón Mazières, el Dr. Fernán Santa Coloma y la Dra. Merzbacher, la Dra. Cristina Ravazzola, el Dr. Alberto Solimano, y tantos otros. Con el uso beneficioso de los psicofármacos y la psicoterapia menguó y llegó a prohibirse la aplicación del electroshock haciéndose tratamientos mixtos. Muchos profesionales viajaron para estudiar en París, con Pierre Deniker y Jean Delay,

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pioneros en la materia. Los años setenta transcurrieron bajo un período tumultuoso en el orden universal y en el quehacer científico en particular. La cátedra de Psiquiatría del Hospital Borda contó con maestros brillantes, como el Prof. Dr. Alberto Bonhour, el Prof. Dr. Betta, el Prof. Dr. Ramón Melgar, el Prof. Martínez Dalke, el Prof. Dr. Carlos Márquez, el Prof. Dr. Antonio Duarte, el Prof. Dr. Jacinto Orlando, el Prof. Dr. Diego Outes, el Prof. Dr. Guillermo Acusse Ruiz, el Prof. Dr. Omar Ipar. En la década de los 90, marcando historia, tuvo lugar el nombramiento de la primera mujer como profesora titular de la Cátedra, la Dra. Amelia Musacchio de Zan, con excelente gestión. Durante los 80, se comenzaron a realizar obras que se suponían imposibles, como la que llevó a cabo el Dr. Néstor Stingo, y sus colaboradores en el propio Hospital Borda, la Sala Modelo de Terapia a Corto Plazo, de la que Stingo fue su jefe. Ésta tenía en su haber las herramientas científicas más avanzadas de la época y nada que envidiar a un sanatorio psiquiátrico del mejor cuño. También, la creación de admisión, emergencias, terapia a corto plazo y el hospital de noche en el Hospital Moyano, a iniciativa del Dr. Marchant. Los neuropsiquiátricos tenían una fuerte tradición e impronta de tipo biológica y organicista. No resultó tan fácil incorporar allí las nuevas técnicas socioterapéuticas que se proclamaron. En democracia se normalizan las asociaciones de profesionales, y también le cupo al Hospital Moyano hacer lo mismo; por unanimidad, resultó electo Presidente de la Asociación de Profesionales el Dr. Néstor F. Marchant, que opositó después como Director de Hospital, ganando el cargo por concurso abierto. A partir de ahí, se inició una transformación en materia edilicia, la cual, si bien estaba en curso, no prosperaba como era deseado. En primer lugar, se le dio ímpetu a la residencia psiquiátrica y más tardíamente a la residencia de psicólogos, lo que significó un adelanto. La gestión del Dr. Guillermo Acusse Ruiz guardaba una cierta animadversión hacia los residentes, que explotó en un desencuentro infortunado que tuvo lugar en la despedida de los médicos residentes de la promoción 1977-78 (Clarín “Tensos matices en la despedida de médicos residentes”. 20 de mayo 1977). El Taller Protegido intrahospitalario se fundó dentro del Hospital Moyano; luego, se ubicó en el chalet que funcionó primero Hospital de Noche —antecesor de la Casa de Mitad de Camino Judicial, como veremos luego— y se inauguró aquí el Hospital de Día en la planta baja del mismo. Se abrió el servicio de guardia y admisión, la sala de emergencia con un límite de 30 días de internación; la de terapia a corto plazo, los consultorios externos,

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y las salas de mediano plazo, con un tope de 180 días, y diecinueve servicios de largo plazo. De 2500 enfermas, en 1987, la población hospitalaria se redujo a la estadía de 1500. Recuerdo que, en 1969, cuando entré al Hospital había aproximadamente 1400 enfermas en estado de cronicidad. Según narra el propio Marchant en su libro, la Guardia contaba, en el año 2000, con ocho camas y cuatro psiquiatras, las veinticuatro horas del día. Se creó el servicio de emergencias con catorce camas, lo que obtuvo ciento veinte altas anuales. Se inauguró el tratamiento de prevención secundaria integral completo. Los consultorios externos admitían personas que iban de los 17 a los 70 años de edad. Por aquella época, se contaba hasta con 36.000 prestaciones por año (Marchant, 2000). Se abrió el Club Bonanza, sede intrahospitalaria de recreación, el taller prelaboral y el Centro de Formación Profesional N.º 7. Amén de ello, el Prof. Dr. Carlos Márquez y el Prof. Dr. Carlos G. Sixto inauguraron, en 1975, la Segunda Cátedra de Psiquiatría dependiente de la Universidad de Buenos Aires, con la firma del Prof. Dr. Vicente Donnes, decano de la Facultad de Medicina. Ello incrementó la concurrencia de muchos alumnos para cursar la especialidad de pregrado, reforzándose la actividad académica, en la década de los 90, cuando el hospital es declarado Hospital Escuela, para la enseñanza de la psiquiatría, dependiente de la Facultad de Medicina [UBA]. Se agregan a ello, los dieciséis Congresos Internacionales de Psiquiatría —uno por año— que comenzaron en 1983, hasta 2009. Los primeros tuvieron como sede el Hospital Moyano y fueron auspiciados por la Asociación Argentina de Psiquiatras [AAP]; así ocurrió con el resto de los Congresos, pero en lugares diferentes. La AAP tuvo como primer director al Dr. Hugo Mesones Arroyo, sucedido luego por Marchant. El último congreso (N.º16) se llevó a cabo en octubre del 2009. Néstor Marchant escribió el libro ya citado y en éste expuso sus ideas respecto a la Comunidad Terapéutica. La definía con una criterio similar al de la época (op. cit., pp. 23-24). Durante el desarrollo de la comunidad —refiere—, se transmiten inquietudes e intereses comunes tomando decisiones prácticas respecto a una redistribución de las jerarquías. Las asambleas terapéuticas no son cerradas, y son admisibles los ingresos y también, los egresos. Asimismo, habla de las normas a respetar en el funcionamiento del Servicio para facilitar la apertura del diálogo, contrario al monólogo narcisístico del psicótico (op. cit., pp. 26). La filosofía de las Asambleas Terapéuticas es tratar y tomar decisiones en común. Otras tareas colectivas son la lectura, la recreación, la libre expresión corporal, los grupos de prealta y los grupos de alta. También podemos apuntar que el pensa-

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miento de las Asambleas Terapéuticas se halla fundado en el respeto y la dignidad de las personas: un comportamiento que, al evitar las burlas a las enfermas, disminuye también, la ansiedad paranoide de las mismas. Procura también, la corrección en el estilo y en el lenguaje usado por el personal hacia la enferma; y que se observe el cumplimiento de la medicación y el aseo, así como discutir los problemas disciplinarios que se suscitaran (Marchant, op. cit., pp. 20-31). Dicho director tuvo problemas de relación con la cúpula del poder del Ministerio de Salud y el ex director de Salud Mental Dr. Vicente Galli, y con algunos jefes de Servicio que no estuvieron de acuerdo con su metodología. Eran años muy difíciles, durante los cuales no llegaban los fondos necesarios para zanjar los problemas edilicios existentes del hospital, la alimentación y los recursos físicos. Amén de ello, las huelgas y los inevitables enfrentamientos gremiales dificultaban toda tarea continuada. Algunos jefes plantearon quejas y, finalmente, la situación estalló. Se suscitó una disputa entre Marchant y el Dr. Reggiani, quien por entonces, era jefe del Pabellón Charcot, uno de los más averiados y con mayor falta de recursos, aun cuando -hago la salvedad- otros servicios estaban en condiciones similares. Esas circunstancias fueron expuestas por el propio Reggiani en el Ateneo Clínico del mismo Hospital durante 1990, lo que provocó una intensa polémica (Reggiani, 1999). A pesar de todo, Marchant siempre obtuvo el apoyo de la cúpula de la Asociación de Profesionales del Hospital Moyano y la de otros jefes de Servicio, al igual que el fuerte apoyo de los distintos gremios, y consiguió llevar a cabo la tarea de las reformas hospitalarias consignadas. Luego de la gestión del Dr. Vicente Galli, llegó el Dr. Fiasché a la Dirección Nacional de Salud Mental, que directamente intervino el Hospital. Dicho acto de injerencia fue un verdadero fracaso: los gremios le quitaron el apoyo a la intervención, hubo falta de comida, las enfermas sufrieron desnutrición y se detectaron anemias graves, por lo que al final, Marchant fue repuesto como director. Se continuaron las obras y se trasladaron los consultorios externos a otra sede más amplia y con mayor organización. Se implantó un laboratorio de electroencefalografía, con equipos modernos, y se mejoró el laboratorio de análisis clínicos. Respecto a la relación con los profesionales hago, mención expresa de la Dra. Catalina Gimeno, en la que el director tuvo una colaboradora amable, emprendedora y estimada por casi todos los profesionales como una persona de bien. Otro médico importante fue el generoso Dr. Jorge Grodnitzky; de hecho, la Dra. Gimeno junto con Grodnitzky tuvieron una participación activa

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en la creación de la Casa de Mitad de Camino Judicial, bajo la supervisión del director. Marchant contó en su haber con aciertos importantes, como los citados, y errores de estrategia directiva, en tiempos muy difíciles, pleno de escollos; pero sus logros fueron mayores que sus falencias. El Pabellón San Juan del Moyano Entré al Hospital Neuropsiquiátrico de Hombres en 1962, como practicante menor. Luego ascendí a mayor y, posteriormente, a jefe de guardia. Cuando finalicé la residencia en psiquiatría en el Hospital Borda, pasé al Moyano, como médico instructor de residentes con sede en los consultorios externos del hospital en 1968. Más adelante, fui nombrado médico de planta en el año 1969, en el servicio Esquirol. Allí estuve hasta que el Dr. Acusse Ruiz me nombró jefe adscripto al Servicio de Psiquiatría complementaria, en el Instituto de clínica médica, cirugía y obstetricia del hospital, a fin de tratar las intercurrencias psiquiátricas de las internas. Después, en 1973 me presenté a Concurso para Jefe de Servicio en el Pabellón San Juan y obtuve el cargo, según Resolución N.º 117 del 4-73, por antecedentes, títulos y trabajos. Allí permanecí treinta y un años, exactamente desde 1973, con nombramiento efectivo, hasta mi retiro en diciembre del 2004. Cuando asumí mi destino en el pabellón San Juan, desde el punto de vista edilicio, éste contaba con dos plantas: una, ubicada a un nivel inferior al primer piso, y otra superior, a la que se accedía por dos viejas escaleras de mármol. El pabellón tenía en su inicio casi ciento cincuenta enfermas internadas; después, cuando se suprimió la planta del subsuelo, que se transformó en depósito, todas las enfermas pasaron a la planta superior; existía un promedio de cien enfermas. El San Juan pertenecía al casco más antiguo del Hospital, en donde se hallaban, allá por 1848, los establos de la Mazorca. Más adelante en la historia, una sucursal temporal del antiguo orfanato Riglos, del que ya hemos hablado en la formación de los hospicios. Como vecinos, tenía los Pabellones Riglos PB, Riglos I y Riglos II. Próximo a este casco, se hallaba el Pabellón Santa María, cuyo Jefe fue, durante muchos años, el eminente psiquiatra Dr. Roberto Saubidet del quien también hablé largamente. El Santa María fue demolido en 1977, lo que representó un ataque a la historia argentina por el entonces director interventor del proceso militar. En el fondo del Santa María, había un aljibe histórico, que fue conservado y trasladado por mi sugerencia —durante las obras de demolición— al frente, cercano a la vieja higuera

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de la época rosista. También logré que conservaran por lo menos el frente-fachada del pabellón con la anuencia del Dr. Julio César Gancedo, de la Dirección de Museos. El sitio hoy puede ser recordado como histórico y, de hecho, en las visitas que se realizan, se exhibe como tal (Maronese, 2008). Entre mis colaboradores inmediatos, puedo citar al Dr. Rolando Salinas, la Dra. Patrica O’Donnell, el Dr. Hernán Redruelo, el Dr. Oliva, el Dr. Diehl, el Dr. Pedro Moyano, la Dra. Aída Leveroni, la Dra. Silvia Acosta Güemes, la Dra. Liliana Tok, la Dra. Inés Peralta, el Dr. Jorge Arellano, la Dra. Noemí Rosset, la Dra. Leticia Tellarini, el Dr. Roberto Leonetti, el Dr. Adrián Dafuncchio, la Dra. Nora Koscer, los Dres. Jorge Pallarols, Augusto Menenti (en el último tramo) y por muy breve lapso, el Dr. Berretoni, amén de muchos otros galenos que temo olvidar. Algunos profesionales estuvieron conmigo por espacio de dos años, como residentes, cumpliendo con su práctica, el caso de los Dres. Rovere y Amestoy. También conté con la colaboración de la psicóloga de planta la Lic. Nilda Forconesi. Además, concurrieron al Servicio el Lic. José Luis Duenyas, especialista en acompañantes terapéuticos en psiquiatría; la Lic. Torres, la Lic. Oli Sáenz, la Lic. Mónica Arcuri, la Lic. Susana Caro y la asistente social Gladys Román. Todos vinieron de la mano de otros médicos y psicólogos, e hicieron una excelente obra con las pacientes; a veces, con el entretenimiento de leerles los diarios, hacerlas dibujar, llevarlas de paseo o mostrales la ciudad, momentos que fueron recordados permanentemente por las enfermas. Como terapia social, cuando se instaló la Comunidad Terapéutica, ésta consistía en un ejercicio más, que muchos de los que practicábamos la psiquiatría clínica en sala de crónicos hemos utilizado durante años. En tal sentido, hemos visto a través de nuestra experiencia aspectos semejantes a los que describen los tratadistas de la CT. Por ejemplo, observamos cómo cierto grupo de enfermeras tenían conflictos con las pacientes de mayor gravedad y perturbación por su sintomatología, pues obligaban al personal a tener más y más exigencias, aunadas al petitorio de guardar una paciencia que iba más allá de la que podían ofrecer. También observamos cómo las enfermas urdían críticas en contra de otras compañeras, cómo se oponían al personal médico-psicólogico o a las enfermeras, encontrando fallas en el sistema hospitalario para luego sostener quejas que parecían verosímiles. Comprobamos de qué manera el personal, a veces, se unía a la intriga generalizada de un rumor contra alguien en particular. Veíamos que algunas enfermas muy agresivas, por su patología, se ponían del lado del personal para ejercer su liderazgo, creando antagonismos respecto a las

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enfermas más indóciles y renuentes para tomar la medicación, respetar las reglas de la Sala, la higiene, cumplir los horarios de baño, de la TV o de las comidas. O bien, para que definitivamente las dejaran en paz, especialmente en los turnos vespertino, nocturno o los francos de fin de semana largo. Hemos comprobado los robos frecuentes entre las enfermas, las riñas, la complicidad entre ellas en cuanto a los abandonos del Hospital y del tratamiento emprendido. Teníamos en cuenta la envidia de las pacientes que no recibían visitas respecto de las que sí eran visitadas; las que no tenían pensión con respecto a las que la tenían; las que no estaban de alta de las que lo estaban; las que no trabajaban y tenían pensión por invalidez en relación con las que trabajaban y ganaban un pequeño sustento; el problema del abandono del Hospital en horas imprevisibles. Después, debíamos asistir al regreso de la paciente que había pasado meses en la calle y arribaba completamente sucia, desgreñada, hambrienta, y con el agregado, a veces, de un embarazo en curso. La abulia y el tedio son los peores enemigos de una sala de crónicos. Las marañas y los enredos que se producen en un servicio de estas características son tan dramáticos como tragicómicos. Recuerdo que durante un tiempo, las enfermas oían por la noche golpes, gritos y ruidos provenientes de una de las puertas que daban al patio-jardín de la calle Brandsen del Pabellón; llegaban al extremo de creer colectivamente que era un sátiro que venía por las noches para violarlas. El tema se reiteraba, obviamente, en las asambleas comunitarias. Pues, al igual que los niños que sostienen fantasías en conjunto, tal imaginario colectivo llevó bastante tiempo desvirtuarlo. Cuando investigamos qué pasaba, en realidad, descubrimos que se trataba de una fantasía erótica inocente objetivada en el atractivo marido de una de las internas que visitaba asiduamente a su mujer, que suscitaba la fantasía generalizada. La situación se aclaró y continuamos adelante. Recuerdo, como anécdota, una enferma paranoica sistematizada —Norma S— que me inició dos juicios penales a causa de su estado mental y por su situación frenocomial: uno, por tentativa de homicidio (al cambiarle la medicación), y otro, por privación ilegítima de libertad, porque no le daba el alta. Norma era del interior de la provincia y hacía años que su hermana Ana había firmado la historia clínica y jurado que jamás la visitaría ni la llevaría a su pueblo, su enemistad la llevó al extremo de no importarle el hecho de enterrarla en vida. Sé bien que Ana se sentía herida por Norma profundamente para pensar así, pero vale como ejemplo para conocer el esfuerzo que significa dar un alta digna con familias sumamente expulsivas.

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Una constante obsesión para mí fue buscar los familiares de enfermas que se hallaban abandonadas en el hospital desde hacía décadas. Así las cosas, nos propusimos con el Asesor de Menores e Incapaces de entonces, Dr. Alejandro Molina, mandar a la TV pública, en 1977, diez fotografías (frente y perfil) de pacientes que estaban en total abandono familiar, pues ni ellas mismas recordaban quiénes eran sus allegados. Fue tedioso el trámite de su aprobación, pues estábamos bajo el régimen del proceso militar, pero finalmente se logró. Había pasado tiempo, quizás más de ocho o diez meses, cuando inesperadamente recibimos la felicísima noticia sobre la presentación en el servicio de los familiares, de dos de las diez pacientes investigadas. Una de ellas era Sara T., de 52 años —afectada de un antiguo defecto esquizofrénico—, cuya función en la sala era la de llevar la basura diariamente a la cocina central, tarea que cumplió durante años. Se hallaba de alta desde hacía diez años y recién egresó luego de la pesquisa con su media hermana, quien se la llevó de alta y la traía periódicamente para su control. El momento de darle el alta a Sarita representó una de las ocasiones más felices de mi vida profesional. Otra paciente fue Antonia V., que recibió la visita de su hermano, quien no pudo egresarla pues se hallaba detenido con libertad provisional por haber participado en una actividad delictiva. Esta persona nos contó que cuando su hermana fue internada, él se hallaba detenido, y sus familiares nunca le comunicaron dónde se encontraba Antonia. Hubo fracasos, como el de Angelita P., caso en que no pude jamás hallar sus familiares de González Chávez (BA). El de Felicitas P., de 57 años, paraguaya de origen —afectada de una parafrenia encapsulada— quien contó con dos intentos de egreso sin éxito. La primera vez, con el acuerdo del Juzgado Civil, la mandamos a Paraguay con medicación para los días de viaje y dinero suficiente para sus gastos. Previamente, habíamos acordado telefónicamente con sus familiares, que se hallaban establecidos a diez kilómetros de Asunción. En este tramo, la devolvieron desde la terminal de autobuses de Asunción en donde se hicieron de los valores de la enferma. En el otro intento, se acordó su traslado a Formosa donde la esperaba un primo que la conduciría a su hogar. Partió del San Juan en las mismas condiciones que la vez anterior; pero en esta oportunidad, la aguardaban otros familiares para celebrar una gran fiesta de cumpleaños, cuyo final terminó en una borrachera generalizada, con otros aditamentos lamentables sobre la paciente. Finalmente, fue trasladada por la policía local a la terminal, y Felicitas reingresó al hospital sin un solo centavo. Podría llenar otro libro con las anécdotas.

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En el San Juan, dicté aproximadamente más de cuarenta cursos, en especial de Semiología y Psicosemiología Psiquiátrica, para alumnos de pregrado de la Unidad Hospitalaria, y de postgrado; también para los médicos residentes que cursaban el segundo año de la carrera. Brindé clases de psiquiatría forense de postgrado y para alumnos de psiquiatría de algunos hospitales generales, como el Hospital Fernández y el Clínicas. Además, realizaba ateneos clínicos semanales, con la presentación de casos sobre los cuales se discutía extenso las diferentes variables diagnósticas, tratamientos a continuar y el trabajo con la familia, que era citada por la Asistente Social. Era sistemático el mandato respecto de que toda paciente ingresada, que pudiera concurrir al CONET [Consejo Nacional de Educación Técnica], lo hiciera. El paso sucesivo era su ingreso a los Talleres Protegidos. El San Juan era un Servicio de largo plazo con un promedio estable de cien pacientes. Las enfermas que ingresaban desde Admisión eran pobres o de clase media baja, de características variadas. Se hacía imposible aplicar, para su alojamiento en Sala, una metodología uniforme en el plano clínico, pues de la Guardia nos llegaban enfermas agudas, sin internación anterior; otras, con reingresos; pacientes crónicas, con episodios subagudos o agudos, cuyas edades oscilaban desde el período de la juventud hasta de edad muy avanzada. Ellas se sumaban a las enfermas crónicas que ya se hallaban internadas. Ingresaba todo tipo de pacientes: mansas, excitadas, violentas, suicidas, convulsivantes, agresivas, etc. —lo expreso así, en terminología vulgar, para acentuar la realidad del problema—; la mayoría carecía de familia estable, de la cual nos pudiéramos asir para un egreso posterior. A veces, cuando le dábamos el alta a una paciente contra la opinión familiar, por lo general, los familiares no vacilaban en devolverla al Hospital. Cuando ello sucedía, no venían acompañadas de un pariente, sino que habitualmente, la dejaban abandonada en la playa de estacionamiento o en sus alrededores. Los abandonos eran muy frecuentes: las pacientes no sabían comportarse al estilo open door. Este matiz fue aplicado más tardíamente, fecha en que comenzamos con las actividades de la Comunidad Terapéutica. En 1986, había ganado por Concurso Abierto el cargo de profesor adjunto en Salud Mental, teniendo como Jurado al Prof. Dr. Mauricio Goldenberg, al Dr. Horacio Etchegoyen y al Dr. Aníbal Duarte. Logré el cuarto lugar en el ranking y luego fui postulado como titular a cargo de la cátedra del Moyano durante 19901991-1992, nombrado por el Departamento de Salud Mental de la Facultad de Medicina [UBA]. Desempeñé dicho puesto hasta

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que decidí dejar la titularidad de la Cátedra, en 1992, continuando como profesor adjunto. Para interiorizarme mejor sobre la reinserción familiar y social del enfermo mental, especialmente del paciente defectuado crónico e indigente, en 1986, obtuve el cargo de delegado científico Universitario por la Facultad de Medicina y en representación de la Argentina, para viajar al XIX Congreso de la Unión de Amigos y Familiares de Enfermos Mentales, en Grenoble (Francia) (UNAFAM). Allí en la UNAFAM, comprendí el accionar de esta institución que cada año celebra un Congreso en diferentes zonas. La UNAFAM había sido reconocida en Francia de interés nacional, en 1968; contó entre sus objetivos: romper el aislamiento del enfermo mental; crear un entorno psicológico, social y jurídico favorable, que acompañe al paciente y se prolongue durante la acción terapéutica; facilitar la reinserción social del enfermo; intervenir activamente en los poderes públicos para tratar de que evolucione la legislación en la materia; y estimular a la opinión pública, a fin de que ésta modifique conductas y comportamientos respecto de los enfermos mentales. Precisamente, presenté un trabajo que trataba sobre la reinserción de los esquizofrénicos defectuados, mostrando nuestra propuesta respecto de la metodología con la que resolvíamos el tema en la Argentina. Dicho trabajo se publicó luego en la revista francesa Psychologie Médical. Allí supe, con sana envidia, que Europa estaba adelantada muchos años respecto de nosotros: por ejemplo, los familiares de los enfermos –junto con ellos- asistían a las conferencias dictadas por los profesionales; luego se organizaban mesas redondas a través de las cuales se ventilaban los problemas que aquejaban a la familia y las vicisitudes que experimentaban en la convivencia con los pacientes. A poco de llegar a Buenos Aires, traté de crear un Fundación similar, que llamé Unión de Amigos y Familiares de Enfermos Mentales (UDAFEM), organización que protocolizó una escribana —familiar de una enferma—, el 20 de diciembre de 1986. Realicé encuentros con los familiares los sábados, por la mañana, durante tres años, ininterrumpidamente, a excepción de enero, por las vacaciones. No era posible reunirse otro día de la semana, ya que la mayoría de los familiares trabajaban y además les resultaba oneroso llegar al Servicio. Entre los postulados más importantes que me propuse, estuvo el de no hablarles sobre los egresos del Hospital en calidad de alta, ni pedirles que lo hicieran debido a su concurrencia. Sabía que el tema iba a surgir solo, ya que en su mayoría, estaban fuertemente culpabilizados por no concurrir a visitarlas o sacarlas con permisos

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de paseo, ni pedir el alta de la enferma; muchas veces ella misma era quien expresaba el reclamo. Muchos familiares se adhirieron fuertemente al grupo que estaba integrado por los allegados de más de diez enfermas crónicas. El problema central que presentaban los familiares, y lo exponían con disgusto y preocupación, era que no tenían vínculo afectivo con la enferma, pues en su mayoría no habían sido criados por la madre biológica, sino por una tía, madre política o por cualquier otra persona. Recordaban que la enfermedad de la internada había comenzado cuando ellos ya habían nacido, o cuando eran muy niños, por ende, otra persona ofició de madre, los había criado y se había hecho cargo de ellos. Esto les había dejado una impronta afectiva bastante importante en el desarrollo, pues consideraban que debían visitar a la interna por razones humanitarias, pero no afectivas, ya que ningún lazo emocional de ternura les quedaba del vínculo. Este fundamento racional fue el que argüían de manera muy especial –recuerdopara no egresar a su madre biológica; siendo un argumento válido, por cierto. La convivencia no podía realizarse porque el vínculo estaba roto o inexistente. UDAFEM funcionó durante tres años; se cerró a causa de la inflación galopante desatada en 1989, que hizo imposible que los familiares concurriesen a las reuniones. Fue una experiencia enriquecedora de la que me sentí orgulloso y satisfecho, porque estábamos analizando la naturaleza íntima del rechazo a la sufriente mental, desde el conocimiento de la dinámica familiar que mencionamos. Hallé en ese período gran colaboración entre los parientes, que a su vez, llamaron a muchos allegados de otras enfermas. Se fue extendiendo el interés entre los mismos, y se llegaron a contabilizar hasta veinte enfermas con familia lográndose un mayor acercamiento y contención de las pacientes. El resto del trabajo se limitó a practicar la psiquiatría clínica, teniendo que auditar, a la mayoría de las internadas de todo el hospital, desde el punto de vista psicojurídico, en calidad de psiquiatra forense, ya que mi radio de acción fue establecido allí durante los últimos años de mi pasaje por el Hospital Moyano. Al Cuerpo Médico Forense del Poder Judicial había entrado por Concurso Abierto en 1987, estando allí en funciones como psiquiatra desde 1992. Estudiaba el estado actual de las enfermas, su necesidad de internación, seguimiento y, en oportunidades, daba información al Juez sobre su grado de peligrosidad. Esto acarreó un trabajo arduo y fatigoso, pero muy satisfactorio, ya que me obligó a conocer bien a fondo el hospital, sus éxitos y sus falencias, así como el grado del esfuerzo que realizaban los jefes de servicio para tratar de llevar adelante una labor que tenía como denominador común la mejoría y el alta de la enferma. En el año 2004, me retiré del hospital, contando con la amistad y gratitud

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de las pacientes, de mis compañeros de trabajo, de la jefatura de enfermería y del personal de mantenimiento. Vaya mi reconocimiento a las cabas que sucedieron a Elena Fernández, Alicia Sabaris, Martina (“la Chacha”), Alcira Parcero, Margarita, y tantas otras; así como la labor de quienes fueron mis predecesores y dejaron su huella: los Dres. Moretti y Augusto César Cabral. La sectorización Uno de los factores constitutivos y obligados de jerarquía para mejorar la atención del paciente es la sectorización del sistema. Esto implica, en principio, censar, mapear y registrar las zonas poblacionales más nutridas de las grandes ciudades y de áreas urbanas que requieran centros asistenciales de salud mental. Ello lleva, necesariamente, a descentralizar el hospital psiquiátrico, lo que no significa arbitrariamente destruirlo ni demolerlo, sino valorizarlo como una herramienta terapéutica de prevención secundaria moderna, al servicio del tratamiento jerarquizado y escrupuloso, de acuerdo con la propedéutica y los modernos tratamientos en disposición para la cura o mejoría del paciente (Gralnick, 1974). El hospital psiquiátrico debe contar, de manera preventiva, con instituciones satélite, complementarias para desarrollar su gran labor y donde realizar una tarea preventiva secundaria responsable del paciente, integralmente: biológica, psicoterapéutica individual y grupal, tarea de vínculo y observación junto a su familia, concurrencia a las reuniones comunitarias, diagnóstico laboral con derivación a talleres protegidos, evaluación del índice y tipo de clase social: indigente, pobre, media o elevada. Se trata de valorar el índice psicoambiental del enfermo. En suma, lo que el DSM en su eje V- llama GAF [Global Assesment of Functioning Scale] citándoselo aquí, con mucho recaudo, como elemento existente de la valoración psicosocial del paciente; pues han aparecido otras clasificaciones latinoamericanas con diferentes rangos ambientales que algunos centros de salud mental ya utilizan. Los centros de salud mental le quitan al hospital psiquiátrico el peso enorme de atender a pacientes nuevos o volver a atender a aquellos que llegan con una recaída, pues muchos no desean volver al mismo hospital que los trató, sino que reanudarán un tratamiento ambulatorio en el Centro más cercano a su domicilio, con información en red de sus antecedentes personales, clínicos y de los tratamientos efectuados. Creemos que ello disminuirá la reinternación hospitalaria favoreciendo el tratamiento externo. Ese paso deberá incluir obligadamente a

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la familia en la terapia, pues por mi experiencia, considero que la presencia de uno o varios allegados en la consulta induce al diálogo intrafamiliar, se encuentran los roles participativos de cada miembro en cuestión, y sirve para la aclaración de episodios de confusión que atañen a la realidad interna que vive el enfermo, contraponiendo la misma a la realidad interna que viven sus familiares. No es deseable que el hospital psiquiátrico sea nuevamente el receptáculo del mismo paciente, convirtiéndose de este modo en una puerta giratoria ineficaz, al reinternar al paciente, para este caso los crónicos. La sectorización permitiría un esquema de prevención para la atención primaria de la salud, con la detección precoz de las enfermedades mentales, más la prevención secundaria en su calidad asistencial de jerarquía, realizada en un dispensario moderno, con consultas externas. Hasta donde alcanzan mis conocimientos, esto no se ha dado en la Argentina y sería muy útil que ocurriera. Hoy, con la ayuda de la tecnología informática esto puede convertirse en realidad. Hospital de Día, Hospital de Noche Es bueno enfatizar que en la década de los 80, el Hospital Moyano fue la primera institución de su naturaleza que tuvo su Hospital de Día. Luego, se amplió a Hospital de Noche y dio albergue temporario a más de mil enfermas. Por consiguiente, bajó el índice de hospitalización crónica. La página on line oficial indica que en la última década comienza un programa de reorganización del Hospital el cual se ha ido cumpliendo en diversas etapas y que ha permitido reducir la población nosocomial de 2500 a 1500 pacientes. Esta reestructuración ha permitido resultados terapéuticos más efectivos. En la etapa que se crea también el Hospital de Noche (primero en el país en la esfera oficial) se amplió la cobertura asistencial del Hospital de Día, dotándoselo de modernos elementos para una más efectiva atención. De todos modos, se ha denunciado a través de ciertos medios, un anacronismo particular por el cual, mientras en diversas áreas del hospital Moyano, rige un confort similar al de un sanatorio, en otros lugares, reina un clima de hacinamiento y de cronicidad similar al del siglo pasado, dado que las obras iniciadas en los últimos años se han pospuesto por la escasez y falta de recursos (“Las dos caras del Hospital Moyano” http://criticadigital.com/index.php?secc=nota&nid=23112). Es más, existen críticas al discurso que brota de los guías que conducen las visitas en el hospital, como el señalado por Leticia Maronese, en el cual se afirma que éste, todavía no salió del es-

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píritu de terror a la locura que imperaba en el siglo XIX y que se respira en los supuestos túneles del Hospital. Durante mi prolongado tiempo en el Hospital, busqué con asiduidad los famosos túneles, con el bien recordado jefe de mantenimiento Pedro Bucocich y el Prof. Dr. Lyonnet, que ejerció el Rectorado de la Universidad, y fue jefe del Área Neuroquirúrgica, pero nunca hallamos evidencia cierta de los mismos. Frente a la falta de recursos, siempre tuvo prioridad la comida y los recursos humanos y técnicos. Los insanos no conllevan votos, sólo acarrean problemas, de los cuales la prensa amarilla siempre está a la espera de sacar provecho. No hay réditos políticos, sólo mejoría de la calidad de vida, y por cierto, de la condición humana del internado. El “modelo de la Casa de Mitad de Camino del Poder Judicial” En 1984, la Dirección Nacional de Salud Mental elaboró un Proyecto Piloto de Casas Urbanas de Medio Camino, de categoría asistencial intermedia entre el hospital psiquiátrico y la comunidad. Ya se había intentado hacer esta experiencia y, finalmente, se materializó -como dijimos- en 1981, con la creación del Hospital de Noche en el Hospital Moyano, obra que resultó francamente exitosa. En abril de 1986, con la iniciativa de varios jueces, entre ellos, el Dr. Emilio Cárdenas, Juez del Juzgado Civil de Familia N.º 9, y de médicos como el Dr. Jorge Grodnitzky, la Lic. en Trabajo Social Ana María Brulc —posteriormente incorporada al equipo la Lic. Ana María Petrozzino en igual tarea, que reemplazó a la primera—, la Corte Suprema de la Nación, por Resolución N.º 2389/86, acepta el ofrecimiento de la Fundación Navarro Viola para financiar la primera Casa de Medio Camino del Poder Judicial, cedida en “comodato” para diez enfermas mentales. Las tratativas fueron realizadas en el Hospital Moyano, en mayo de 1986, y finalizaron el 29 de octubre del mismo año. El emprendimiento del nuevo dispositivo generado por los jueces y demás camaristas pudo hacerse realidad y fue programado por el director de la Fundación citada, que en ese momento era el Dr. Carlos Valiente Noailles; luego se unió a la tarea el actual director de la Fundación, el Dr. Norberto Padilla. Esta institución alquiló un predio, cuya renta se renueva cada cinco años. La tarea, como se dijo, fue iniciada por abogados y médicos. Desde el ámbito de la medicina —me consta, pues lo viví de cerca—, el proyecto fue realizado en borrador, de manera no oficial, por la Dra. Catalina Gimeno. Dicha profesional se desempeñaba, por entonces, como Secretaria Técnica del Hospital

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Moyano y es médica psiquiatra, terciaria religiosa. Pudo generar, primero, una Casa de Medio Camino sostenida como proyecto propio, que entusiasmó al juez Cárdenas en ocasión de su visita a dicha Casa. Las pacientes eran trasladadas a la Casa desde el Hospital Moyano, por propia iniciativa de la Dra. Gimeno, sin orden judicial alguna. Por las tardes, la profesional citada visitaba a las pacientes; quedaba un personal mínimo de enfermería; dicha Casa de Medio Camino no oficial, en gran parte, fue apoyada y sostenida por la Curia Metropolitana. El juez Cárdenas, complacido con la idea de la formación de una Casa similar que dependiera exclusivamente del Poder Judicial, viajó a los Estados Unidos para munirse de conocimientos acerca del proyecto a fin de implantarlo en nuestro país. Finalmente, terminó por ser oficial y se inauguró en abril de 1986, como Casa de Mitad de Camino del Poder Judicial. Otros jueces y camaristas se unieron al proyecto, como el Dr. José L. Galmarini (Sala F-Civil), el Dr. Juan Carlos Dupuis (Sala E- Civil), el entonces Asesor de Cámara, Dr. Alejandro Molina, etc. El Dr. Jorge Grodnitzky —a la sazón, jefe del Pabellón Pinel del Hospital Moyano— hizo la obra en conjunto con el Dr. Néstor Marchant, de quien obtuvo apoyo. También participaron otros profesionales, como la Dra. Chiaramello, pero por breve tiempo; luego, en el 2004, al fallecer el Dr. Grodnitzky, ingresó como médico el Dr. García Novarini hasta el 2005, fecha en que finalmente, se hizo cargo de la parte médica psiquiátrica el Dr. Juan Carfi, quien permanece hasta la actualidad. La primera trabajadora social incorporada desde el inicio fue la Lic. Ana María Brulc. Se dedicó como primera asistente en Trabajo Social de la Casa de Medio Camino, y trabajó desde los orígenes mismos del proyecto. Le sucedió en el cargo la Lic. Ana María Petrozzino, y a ésta, la Lic. Cristina Oertlin, quien se desempeña desde 1993 hasta la actualidad. El plantel está integrado en la actualidad por el Dr. Juan Matías Carfi, psiquiatra, desde 2005; por una psicóloga —nueva integrante necesaria—, la Lic. Miriam Aragonés desde 2004, y como ya nombré, la asistente social. El 10 de noviembre de 2009 entrevisté a estos profesionales y fueron ellos quienes me proporcionaron todos los datos aquí vertidos. Es interesante el esfuerzo y la labor desarrollados por este equipo, el cual se responsabiliza de diez enfermas —denominadas por los profesionales como residentes, para evitar el término de internadas, que puede dar lugar a cierto afinidad al resabio frenocomial— que están allí alojadas como huéspedes, hasta su egreso, si las con-

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diciones lo permiten. El equipo trabaja en guardia pasiva, en la Casa de Mitad de Camino, las 24 horas, los 365 días del año; pero tiene actividades activas permanentes, como las Reuniones de Comunidad, el control del autocuidado, de la autogestión de las alojadas y otros más que se detallarán luego. Los profesionales antedichos tienen la misión de realizar las nuevas admisiones —la Casa funciona sólo con mujeres—, la tarea de controlar el mantenimiento de la residencia, así como observar de qué manera funcionan las pacientes en los niveles primarios vegetativos. También deben supervisar la alimentación de las enfermas, ya que las mismas se autogestionan y cuidan respecto de la comida, se ocupan de la limpieza del hogar y de sus gastos, etc. Asimismo, los profesionales deben advertir si las pacientes están en condiciones higiénicas favorables para transitar la convivencia; observar si se afianzan las relaciones interpersonales entre las enfermas; supervisar las relaciones de las pacientes con el núcleo familiar, así como estar al tanto de las tareas que realizan en el campo laboral y social. El equipo citado trabaja básicamente sobre las siguientes áreas: actividades de la vida diaria, psicoeducación en salud, autoadministración de medicamentos, prevención de recaídas, adquisición y reforzamiento de habilidades familiares y sociales, aptitudes de destreza para manejo del estrés y de las situaciones críticas, aprovechamiento del tiempo libre u ocio, integración y utilización de los recursos comunitarios y sociales, psicoeducación laboral e incorporación al mercado, vivienda y reinserción social. Respecto de la admisión a la Casa de Medio Camino del Poder Judicial, los profesionales narran que ésta es una de las tareas más complejas a realizar, porque las enfermas son admitidas luego de tomar el recaudo de verificar que estén judicializadas (art. 141 o 152 bis CC), advirtiéndoles en el ingreso que tienen un plazo estable fijo de 180 días a 18 meses para permanecer con este régimen. Las enfermas llegan por derivación pública o privada, realizada por médicos, psicólogos, trabajadores sociales, abogados y particulares; dichas derivaciones pueden provenir de hospitales, clínicas privadas, juzgados, curadurías o por pedido de los propios familiares. Para la permanencia de una persona en la Casa de Mitad de Camino, se toman en cuenta ciertas variables, como el diagnóstico y las condiciones psicopatológicas que posea la aspirante, no sólo transversalmente, sino a través del seguimiento que se les practica; ello también se aplica durante el proceso de admisión. En cuanto a la postulación de la aspirante a ingresar a la Casa, se observará cuál es el compromiso activo que guarda con el proyecto, el apoyo de

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la red familiar o social que tenga —actual o potencial—, el grado y tipo de autonomía, los recursos cognitivos que posea, sus relaciones interpersonales y laborales, y finalmente, se valora la prospectiva de tales redes. También se evalúan las posibilidades habitacionales y, sobre todo, el sostén económico con el que cuenta la posible residente y el que pueda llegar a alcanzar ella misma, a través de la terapéutica aplicada de autogestión y autocuidado. Este último factor resulta ser muy importante al momento de decidir el ingreso en la Casa de Medio Camino. De la misma manera, son minuciosamente evaluadas las condiciones del egreso, así como el grado de reinserción que logre la paciente en la Comunidad. La modalidad, pues, de la casa de Mitad de Camino del Poder Judicial es de tipo open door, los profesionales actuantes tienen actividades programadas y las guardias pasivas citadas; los tratamientos psiquiátricos quedan a cargo del equipo tratante que hizo la derivación de las enfermas; las intervenciones médicas externas, por ejemplo, de tipo médico-quirúrgico, odontológica, etc., se resuelven a través de los servicios externos de los hospitales generales. Como propuesta inicial y principal, se intenta que el trabajo dentro de la Casa sea realizado de manera democrática; se valora la autogestión y también, el pago de los servicios del hogar que las alberga: luz, gas, enseres de limpieza, etc. El autogobierno es generado por las directivas propuestas desde las Reuniones de Convivencia o de Comunidad Terapéutica, que demandan obligaciones y otorgan derechos para todas las pacientes, sin exclusión. Asimismo, se toma en cuenta la procedencia de la persona, el tipo de medicación que toma, quién es el profesional que la atiende psiquiátricamente, y por sobre todo, si existe una meta concreta respecto a dónde pueda egresar de manera exitosa (sic) —aspecto que para el Equipo resulta ser un objetivo sumamente importante a tener en cuenta, con el fin de poder trabajar con las pacientes de una manera técnicamente idónea—. Las residentes admitidas son en su mayoría mujeres que padecen trastornos psicóticos residuales leves o moderados, epilepsias, esquizofrenias con defecto escaso, bipolares depresivas, trastornos esquizoafectivos de larga data y reacciones psicóticas en vías de curación. En la actualidad, el equipo está realizando una tarea de relevamiento estadístico importante; no se admiten patologías de drogadicción ni de alcoholismo en productividad actual, aunque se las admite, incluso, cuando tengan antecedentes de adicciones o alcoholismo. La edad promedio de las residentes es de 45 años, y oscila entre pacientes jóvenes a mayores de 45 años; algunas, con muchos años de interna-

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ción —una de ellas, con internación de 16 años—. Hay también pacientes que se encuentran segregadas del medio familiar; algunas enfermas reciben pensión por invalidez y otras no tienen entrada pecuniaria alguna. Ha habido más altas que reingresos, y estos últimos tienen la particularidad de ser menores en extensión que las estadías normales, lo que habla de una mayor capacidad y un mejor entrenamiento para conseguir empleo y, en consecuencia, superar las crisis que habían motivado en el pasado las internaciones psiquiátricas. Cuando el Equipo habla de alta, se refiere al alta otorgada por el hospital que las derivó originariamente; y cuando se pronuncia sobre los reingresos, apunta a los reingresos realizados en la sede de los lugares desde donde provinieron las huéspedes. Es decir que, una vez llevado a cabo el proceso de resocialización a partir del dispositivo de medio camino, el Equipo ha podido observar una menor tasa de reinternaciones en los hospitales psiquiátricos; y cuando dichas reinternaciones suceden, el lapso de estadía intrahospitalaria es menor, contabilizado en meses —afirman—, pero nunca de años. Otra característica que han observado es que las pacientes egresadas exitosamente de la Casa, regresan de visita, con buen ánimo, contentas, agradecidas y con muchos deseos de alentar a las que se hallan aún en calidad de residentes. En tal sentido, el Equipo ofrece para las que se fueron un estamento o una red permanente de contención, a fin de sostener y mantener los vínculos y preservar los logros obtenidos. Las Reuniones de Convivencia no difieren mayormente, en cuanto a su metodología, de las Reuniones de Comunidad Terapéutica; practicada una vez por semana, se discute de manera lineal y democrática los problemas internos de adaptación, la funcionalidad, los límites, las quejas de las pacientes por las tareas asignadas y otras eventualidades. En la Casa, se han realizado dos eventos científicos importantes: uno, en 1995, y el otro, en noviembre del 2006, en que se festejó el aniversario de fundación de la Casa —se cumplieron 20 años—. Los eventos y las publicaciones pueden ser leídos o consultados en la página Web institucional www.nuevocamino.com.ar. Como comentario, es importante remarcar que los esfuerzos de inserción se logran a pesar de todo. Quizás, se llegue de un modo diferente a la manera en que se obtiene la inserción social del enfermo cuando el hospital psiquiátrico o colonia es vecino a una villa o a una pequeña ciudad, como se observó en el caso del Hospital Roballos o de la Colonia Federal. El concepto primordial de la Casa de Mitad de Camino del Poder Judicial es la integración del enfermo mental en la Comunidad. Esto equivale a una resocialización que resulte

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lo más segura y definitiva posible. Desde el punto de la construcción, la Casa debe estar ubicada en zonas urbanas y contar con unidades habitacionales con capacidad para albergar un número limitado de personas, sin que se produzca condición de hacinamiento. Los medios y herramientas para ello son el apoyo de soporte adecuado, operadores profesionales [supporting house] y se cita entre sus objetivos: 1-fomentar la independencia y favorecer el espectro de disponibilidades y de aptitudes de cada enferma en general; 2- recrear y consolidar vínculos y lazos interpersonales, familiares y sociales; 3- apoyar la sustentabilidad económica propia; 4- apoyar el desarrollo de un “nuevo rol”, que se brindará en el marco de la trama social; 5- no apartar, bajo ningún concepto, a la paciente de la comunidad; 6- orientar las capacidades que tienen las residentes desde su inicio. Éste es un proyecto edificante y exitoso, con la evidencia de que prospera adecuadamente y en proporciones considerables hacia un destino promisorio en la reinserción del enfermo mental dentro del seno comunitario y ambiental. Sería útil que cundiera su ejemplo y que incluyera, también, a pacientes no judicializados. Ello daría margen a una reducción de los internados en el hospital psiquiátrico. Sin embargo, hay dos factores que hacen difícil el desarrollo de esta propuesta: a) la locación de la sede, costosa por cierto, y b) el trabajo del equipo, que debe desempeñarse de manera uniforme. De hecho, en Open Door, como vimos, hay dos casas alquiladas con el mismo fin, para enfermos no judicializados, a cargo de la Cooperadora del Hospital. La cuestión judicial y burocrática Ahora bien, como puede observarse, en los distintos hospitales psiquiátricos existen emprendimientos serios para mejorar la prevención secundaria, pero no son suficientes. Y ocurre esto debido a la poca planificación y escasa ayuda estatal, que desea desligarse de estos centros de atención, pues existe un proyecto de Ley Nacional de Salud Mental, que tiene ya media sanción en la Cámara de Diputados. Entre otras cosas, dicho documento fue elaborado sin consultar a ningún organismo de salud mental argentino, y es a la vez, fuertemente criticado por las asociaciones de Salud Mental y por la Asociación de Psiquiatras Argentinos [APA – Revista Alcmeón N.º 61- Año XVIII- Vol. 16-N 1 /Octubre 2009]. Tampoco se entiende por qué no se cumple en la práctica la Ley 955, anexo de la Ley 448/2000 de Salud Mental, que ordena el mantenimiento y la promoción de los Talleres Protegidos. A tal fin, transcribimos los párrafos indicativos de la sanción de la Ley

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955 de la Legislatura de la Ciudad de Buenos Aires. En sus artículos 1º y 2º, claramente sostiene que los Talleres Protegidos de Rehabilitación Psiquiátrica son efectores estatales de la Red de Salud Mental y ejes esenciales en la implementación de las políticas de salud Mental a implementar, y en su artículo 3º lo que corresponde a su autoridad de aplicación. Textualmente dice: Artículo 1º.- Los Talleres Protegidos de Rehabilitación Psiquiátrica son efectores estatales de la Red de Salud Mental y ejes esenciales en la implementación de las políticas de atención ambulatoria, reinserción y rehabilitación de las personas establecidas por la Ley Nº 448 de Salud Mental en sus Art.1, 2 3,10, 12, 13, 14 Inc. n) y ccdtes. Artículo 2º.- Las acciones y servicios de los Talleres Protegidos de Rehabilitación Psiquiátrica tienen como objetivo la reinserción psicológica, social y laboral de las personas con sufrimiento o malestar psíquico por medio del trabajo terapéutico. Dichas acciones y servicios se dirigen a promover el desarrollo de capacidades útiles haciendo frente a las premisas de rehabilitación en un ámbito que articula las acciones terapéuticas con la producción de bienes de consumo, a través del aprendizaje de diferentes oficios. Artículo 3º.- Corresponde a la autoridad de aplicación: a. Ratificar e impulsar las condiciones de organización y funcionamiento de talleres existentes y futuros vinculados a costurería, industrialización de la chapa, herrería, carpintería, imprenta, bancos y máquinas, confección industrial y tejido a máquina, pintura, lustre, tapicería, armado y expedición, electricidad, gas, reparaciones edilicias, mecánica, termo electromecánica, entre otros. b. Ratificar e impulsar las condiciones de organización y funcionamiento de talleres existentes vinculados a la elaboración de medicamentos en producción y/o que se produzcan en el futuro. c. Crear, generar y garantizar las condiciones para la organización y funcionamiento de talleres vinculados a distintas expresiones de la cultura (pintura, música, literatura, deportes, etc.) así como también todas las iniciativas inherentes al desarrollo y potenciación del ser humano. d. Generar y garantizar la capacitación y actualización permanente y continua de los recursos humanos afectados al programa de Talleres Protegidos de Rehabilitación Psiquiátrica teniéndose presente que los mismos han de recibir una doble formación: y la atinente a la de auxiliar en rehabilitación y aquella propia del oficio. Promover la conformación de una subred de Talleres Protegidos de Rehabilitación Psiquiátrica que articule los talleres hospi-

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talarios, los vinculados a efectores ambulatorios de salud mental y organizaciones sin fines de lucro dentro de la red de Salud Mental de la Ciudad. Ante estos párrafos, no podemos dejar de pronunciar nuestro asombro en torno a cómo puede ser que los Talleres hayan quedado casi en el olvido, pues si nos fijamos en las páginas oficiales de los hospitales psiquiátricos, en todos ellas, está exaltada la laborterapia y el trabajo, incluso, cuando no se garantiza en modo alguno la capacitación, actualización permanente y educación continua en los Talleres. Claro está, que la Ley ordena pero no garantiza su cumplimiento. Es más, aún nos asombra, que dicha Ley, sancionada el 5 de diciembre de 2002, fue reglamentada tardíamente el 16 de noviembre de 2007, sin aplicación alguna (Visto la Ley N.º 955, la Resolución N.º 1309-MSGC/07 (B.O.C.B.A. N.º 2720) y el Expediente N.º 51.119/07). Hace pocos años, el Foro de Profesionales en Salud Mental pidió anular la cuasi confiscación de las, aproximadamente, diecinueve hectáreas que conformaban los hospitales Borda y Moyano, lo que se suma a la irracional pretensión de cerrar dichos centros, con el pretexto de una descentralización hospitalaria. El texto emitido por el Foro textualmente reza así en una de sus partes: … todo proceso de desinstitucionalización y resocialización debe contemplar el fortalecimiento de la red de prevención y asistencia y la creación de ámbitos para la recuperación y reinserción social del paciente dado de alta de su internación, cuando su situación personal y social así lo requiera (…) Es tan inhumano el encierro como todo intento de desinstitucionalización que se contente sólo con el cierre de establecimientos (…) criterio en el que estamos plenamente de acuerdo... [Foro de Instituciones de Salud Mental de la Ciudad de Bs. As. http://www.forodesaludmental.com.ar/[email protected] [http://www.forodesaludmental.com.ar/docs_sept09/Desmanicomializar%20no%20es%20abandonar-julio09.doc]. Mientras tanto, al ponérseles trabas burocráticas tanto a la Ley 448-2000 como a la Ley Básica de Salud [Ley 153], otro plan que lastimosamente no prosperó es el plan Adop-Adopi, inicialmente muy alentado por la Ley. En dicho plan, se contemplaba que el enfermo fuera tratado domiciliariamente, con prestaciones de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Fue destinado para sujetos que atravesaban etapas de crisis y tenían riesgo psicótico. Las edades que comprendía el tratamiento oscilaban entre los 15 y 75 años. Los pacientes debían tener familias continentes, y estaban excluidas del plan todas las adicciones. Los tratamientos tenían un tiempo de duración de sesenta días; en caso de que

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no se resolviera la situación crítica, los enfermos eran derivados al Centro de Salud Mental más próximo. Cuando se generó el proyecto, consultaron doscientos enfermos; se emitieron ciento setenta y cinco prestaciones, de las cuales, ciento siete pacientes tuvieron que ser derivados; finalmente, sesenta y ocho enfermos resolvieron sus crisis favorablemente. Al poco tiempo de comenzado el plan, toda la actividad entró en receso. Ello atentó contra la propuesta inicial de la Ley, que decía claramente que los planes que se citaban eran dispositivos necesarios para el tratamiento integral de la norma jurídica. Menciona de manera coherente la creación de otros dispositivos como por ejemplo: Centros de Salud Mental; Atención de Salud Mental en Centros de Salud y Acción Comunitaria; dispositivos de atención e intervención domiciliara respetando la especificidad en Salud Mental (se debe ampliar y profundizar la experiencia del Adop y Adopi); los consultorios externos; equipos de interconsulta, incluyendo la intervención en todas las acciones y servicios de alta complejidad médica y tecnológica; prestaciones en Hospital de Día y Hospital de Noche; un sistema de intervención en crisis y de urgencias con equipos móviles debidamente equipados para sus fines específicos; un sistema de atención de emergencias domiciliarias en salud mental infantojuvenil, el cual atenderá en la modalidad de guardia pasiva; áreas de atención en salud mental en los hospitales generales de agudos, hospitales de infecciosas y hospitales generales pediátricos, la autoridad de aplicación definirá un mínimo y un máximo de camas, de acuerdo al efector; Residencias Protegidas de hasta veinte (20) camas; hospitales monovalentes de salud mental; Casas de Medio Camino; centros de capacitación sociolaboral promocionales; Talleres Protegidos; emprendimientos sociales; atención especializada en salud mental infanto-juvenil; equipos de salud mental en guardias en hospitales generales de agudos, hospitales de infecciosas y hospitales generales de pediatría; hogares y familias sustitutas; granjas terapéuticas. En fin, todas propuestas loables que finalmente terminaron en declamaciones: nada se hizo en tal sentido. Tampoco se materializó el proyecto tan mentado por la OMS en torno a que los hospitales monovalentes psiquiátricos fueran reducidos en su magnitud poblacional, y que los regímenes de internación fueran lo más breve posibles. Es conocido por todos que luego de dos años de internación continuada, sin rehabilitación psiquiátrica en ejercicio, el enfermo fatalmente se cronifica y se favorece el hospitalismo.

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Luego, se lanzan datos mendaces y equivocados –voluntarios o no- respecto a lo que se realiza, sin mayor sostén que la motivación ideológica o política. Por ejemplo, el Asesor en Salud Mental para Sudamérica en la Organización Panamericana de la Salud, realizó la experiencia —según dice— de desactivar paulatinamente los Hospitales Psiquiátricos en la Provincia de Río Negro, en una entrevista que brindó para on line Intramd.net 465 el 5 de septiembre de 2007. Si bien puntualiza textualmente: La pregunta no debería ser “¿cómo cerrar los manicomios?”, sino “cómo abrir nuevos servicios que den mejores respuestas, porque, entonces, la población los elegirá”, y eso llevará al cierre de los manicomios […] La fórmula no es mera esperanza a futuro, sino que ya muestra resultados en países como Chile, donde el principal centro de internación psiquiátrica está a punto de cerrar por falta de pacientes. Sin embargo, la cruda realidad es que los hospitales psiquiátricos rionegrinos caducaron funcionalmente de manera absoluta tal como fue expresado por el Dr. Hugo Mesones y por el Dr. Néstor Marchant. De un modo similar, se actuó en la provincia de San Luis, aunque se lo hizo con mayor precaución, pues la provincia está funcionando actualmente bajo un régimen de inclusión social eficaz, según me consta, En la provincia de Buenos Aires, se fundó en 1999 el Plan PREA [Programa de Rehabilitación y Externación Asistida], avanzó con la formación de hogares; su sede se estableció en el Hospital José Esteves de Lomas, por Resolución Ministerial N.º 001832, teniendo como principales responsables a los directores de los hospitales monovalentes de la provincia, el externar pacientes que se hallan en estado de cronicidad, sin posibilidad de egreso. Los enfermos conviven en grupos de tres a cinco personas, en casas alquiladas por el hospital. Dichos grupos están integrados especialmente por aquellos pacientes que se hallan dispuestos a laborar junto a trabajadores inclinados a la labor comunitaria y por familiares de pacientes y personas de la comunidad que les interesa ganarse la vida en esta red de cooperación. Estas últimas son las que llevan adelante la mayor parte del trabajo: solicitan turnos para los enfermos en los hospitales generales a fin de que realicen el tratamiento médico y buscan lograr la externación definitiva. Una vez de alta, los pacientes son visitadas en sus domicilios por personal del Equipo de Supervisión, integrado por personal de enfermería y acompañantes comunitarios. Las enfermeras que realizan esta tarea son trabajadoras que han desarrollado gran parte de su actividad profesional dentro del hospital pero que presentan un interés particular por la tarea

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comunitaria. Las visitas se realizan en forma periódica, una vez por semana en situación normal intensificándose si las circunstancias así lo requieren. La tarea consiste en supervisar el estado general de la vivienda y corroborar que se esté atendiendo en forma correcta a las instrucciones dadas por el médico tratante en relación a la medicación trasladando al equipo de continuidad de tratamiento las novedades que permiten tener una idea más acertada de la situación real de cada persona. Se han logrado cuarenta externaciones con domicilio fijo; siete pacientes han conseguido reinsertarse socialmente con su pareja; cuatro han migrado a Catamarca, su provincia de origen; ocho se hallan en espera, y diez están transitando en los hogares escuelas. El programa ha funcionado con un total de ciento cuarenta y cuatro pacientes a lo largo de seis años en el Hospital José Esteves. Paulatinamente, hacia el año 2005 se desactivó el programa. [http://www.contener.org/idesta25.php]. El Plan Prea no solamente se instaló para el Hospital Esteves, sino que el mismo programa entró en vigencia en el Hospital Neuropsiquiátrico Interzonal de Agudos y Crónicos Dr. Alejandro Korn de Melchor Romero, La Plata y en otros hospitales de la provincia. En la actualidad, se encuentran internados en la provincia de Buenos Aires unos cuatro mil pacientes, tanto en los grandes hospitales psiquiátricos como en los servicios de psiquiatría de los hospitales generales, dato aproximado pues es muy difícil lograr información de salud en la Argentina. En una primera etapa de aplicación, el programa permitía la externación de un 10% de los internos; en una segunda etapa, el egreso llegaba al 30% del total de pacientes; es decir, alrededor de mil doscientas personas. Sin embargo, se desconoce por qué, luego de los éxitos logrados, paulatinamente el plan se paralizó, incluso, cuando continúan vigentes los enunciados. Desde el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, se expresaba: Los megahospitales son observados críticamente desde la gestión del Ministerio, ya que siendo destinados para la recuperación de los pacientes allí alojados, los resultados distan de ser satisfactorios, se detalla en la enunciación del Programa. “Los pacientes se cronifican y deterioran como resultado de acciones supuestamente destinadas a producir su curación”. El Hospital Dr. Alejandro Korn, de Melchor Romero, cuenta con un programa de Casas de Convivencia desde hace seis años, en donde habitan grupos de entre tres y cinco pacientes. Esas viviendas están ubicadas en distintos puntos del partido de La

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Plata, y los pacientes mantienen un contacto permanente con el hospital por medio de las actividades desarrolladas en las diversas manufacturas. En el hospital, pueden encontrarse diferentes tipos de talleres: artísticos, productivos y deportivos. Según su página oficial en el grupo de los talleres artísticos, es posible realizar actividades teatrales, plásticas, literarias, así como danzas, manualidades y artesanías. En el grupo de los talleres productivos, se cuentan actividades de granja, huerta, producción de bolsas de polietileno, pañales descartables y trapos de piso. En cuanto al sector de la práctica deportiva, se está formando un Club de Actividades Deportivas; se cuenta con fútbol, expresión corporal y maratón. El proceso de transformación institucional, que implica la aparición de las nuevas prácticas, incluye el programa de celebración de fechas patria; el sistema de altas en red evita la reinternación de pacientes; y los seis eventos oficiales: el corso, la fiesta por el aniversario del hospital, el Día de la Primavera; la Maratón; la conmemoración del Día del Paciente; y la campaña “Por una Navidad diferente”. Todas esas actividades tienen la finalidad de favorecer la interacción entre los pacientes, el ingreso amplio de la comunidad a la institución como una manera de comprometerla en el proceso de cambio y, a la vez, garantizar la transparencia de los procedimientos. En ese modelo, los pacientes son sujetos activos de las actividades que se realizan. Tal situación favorece la aparición de nuevos roles y genera las condiciones para adquirir una visión alternativa de la asistencia que deben brindar las instituciones psiquiátricas [http://www.hakorn.com.ar/nota.aspx?idn=433]. Otro caso para observar es la Colonia Nacional Dr. Manuel A. Montes de Oca. A pesar de los intentos de reforma, como en el caso de la realizada por el Lic. en Psicología Jorge Rossetto, que como Director reclamaba la vigencia de los postulados fundamentales de Cabred al fundar la Colonia de Torres en el sector oeste de la provincia de Buenos Aires (1908 -1915) y que se habían perdido y olvidado [subrayado mío] dado que Cabred proclamaba que la educación y el trabajo laborterapéutico [subrayado mío] son los dos pilares en el proceso de rehabilitación […] Los trabajos de colonización agrícola han recibido un impulso considerable con el sistema open door, no solo porque están de acuerdo con este principio sino porque constituyen el más poderoso agente del tratamiento moral (Rossetto, 2007). El citado profesional denunciaba, además, la existencia de un grave hacinamiento, sospechas de muertes por el caso Giubileo que jamás se aclararon; que el 100% de los pacientes se hallaban judicializados; que la mayoría de los pacientes provenían

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de la Provincia, llevando el 69 % de los internos más de diez años de internación; que el 12 % de los mismos se hallaban sin visitas de familiares con solo doce altas anuales [sub. mío] y con salidas terapéuticas [sub. mío] que llevaban más de cinco años. (¿¡!?) [...] que por la acción de poner orden en el Pabellón 7 del Instituto, la creación del Centro de Día Yenu Aikén, y con el programa de Regreso al Hogar, se produjo una disminución de camas disponibles, de 978 a 887, en los últimos seis años, y 73 en los últimos tres años se habían obtenido las metas propuestas. Al parecer, por una Carta de Lectores aparecida en el Diario La Nación con fecha del 30-7-2009, da cuenta de los adelantos llevados a cabo. [http://www.hfnoticias.com.ar/assets/ uploads/Ponencia_completa_Jornada_Discapacidad_y_Universidad.doc]. Esto más bien indica que, cuando se forjan medidas satélite, externas y sólidas, el hospital central se reduce, y hasta parecería que el trabajo se desarrollara mejor, pues al menos, en esa institución, no escuchamos hablar de “cierre del edificio central”, sino de mejoras externas que coadyuvan a morigerar el inmenso tamaño poblacional de la misma. Los enunciados desde el lado oficial son muy interesantes y dignos de aplauso, pero son sólo eso, enunciados parcialmente materializados. En realidad, es poca la cantidad (siete o diez residentes) viviendo en la Casa de Mitad de Camino, frente a la multitud de pacientes crónicos que tienen los hospitales. Pregunto si no hay más instituciones satélite que puedan remediar tal carencia. Volvamos al tema del Asilo a la Comunidad. En 1966, Silvano Arietti, en el prefacio del libro ya citado de Gralnick (Gralnick, 1974; op. cit: prefacio) hace referencia de los sucesivos cambios en los EE.UU. desde el asilo-custodia, al hospital psiquiátrico, y de éste, con terapias preventivas secundarias, abierto a la comunidad, se logran reducir las internaciones. En Inglaterra, se instituyeron los hospitales de día y disminuyó notablemente el número de internados estables. De esta manera, la influencia de Maxwell Jones se difundió extraordinariamente y llegó hasta estas tierras en 1970, de cuya experiencia dimos cuenta. En Francia se implantó, después de la Segunda Guerra Mundial, la sectorización. Esto dio buenos resultados, y pude comprobarlo en 1986. Hoy, en ese país, la sectorización está acoplada a los Centros de Salud Mental, y su intervención es muy exitosa, pues en Francia realmente funciona el Servicio Social para los franceses. En la actualidad, con graves problemas para los extranjeros que no tienen la ciudadanía gala.

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En EE.UU., cuando asumió el presidente J.F. Kennedy, se promovió la desactivación de los hospitales psiquiátricos y se externaron más de medio millón de personas. Situación que acarreó como consecuencia un grave aumento de la población sin techo (homeless). La recomposición laboral de la población enferma afectada no finalizó, y en la actualidad, se está volviendo al hospital psiquiátrico monovalente. El Prof. Dr. Juan Carlos Stagnaro dice que, en años pasados, se formó una lógica represiva, cuyo apotegma era la salvaguarda del orden público-arresto-juiciosecuestro, contra la lógica actual médica de interés por el enfermo--ingreso en un establecimiento especial- tratamiento médico (sic). Pero agrega que las nuevas soluciones plantearon nuevos problemas […] descuido por los enfermos crónicos (…) grupos infraatendidos (…) problemas de roles profesionales (…) excesiva medicalización (…) ausencia de integración de los servicios con detrimento de la continuidad de cuidados (…) dificultades para la internación de pacientes judicializados, internación involuntaria… etc. (Stagnaro, 2006). Se observan carencias graves en la atención primaria de la salud mental, que van en contra de la Declaración de Caracas de 1990, que tiene una base programática en su proclama [http://www.chubut.gov.ar/salud/blog/ imagenes/DECLARACIÓN_DE_CARACAS.doc]. Esta enunciación promueve entre sus guías una revisión crítica del papel hegemónico y centralizador del hospital psiquiátrico en la prestación de servicios... Con todo esto — aun así, y bajo los manifiestos citados— hay algo que no cierra y lo reconoce el propio Stagnaro, ni para el observador, ni para el equipo tratante, ni para la sociedad en su conjunto… Obsérvese que, a pesar de los grandes avances universales en materia de tratamientos psicofarmacológicos, la especialidad parece no haber salido de un pasado en el cual está atrapada irremediablemente. En efecto, el desarrollo de los tratamientos biológicos, la psicofarmacología, los antipsicóticos atípicos, los nuevos antidepresivos duales, más el adelanto generado por las neurociencias, el psicoanálisis, las formas novedosas de la psicoterapia hoy día ensayadas, no sólo individuales sino grupales y familiares, se han unido al aporte proporcionado por la sectorización y la apertura de la Psiquiatría al campo de la Rehabilitación Laboral y al Área de la Psiquiatría Social (Mesones Arroyo, H., 2004). Pero algunos parecen ignorar el punto crítico de la rehabilitación. No se hace un plan de diagnóstico y pronóstico sobre la futura reinserción social del paciente, no está presente en la metodología corriente del trabajo cotidiano, especialmente, en la de los profesionales que trabajan en el ámbito hospitalario de agudos, y muy especialmente en los de crónicos. Encontramos la misma falencia en los cursos para residentes

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universitarios en psiquiatría, en los que no se integra a la tarea de enseñanza la terapia familiar y la reinserción social del enfermo. Recuerdo que una de mis mayores preocupaciones cuando recibía el ingreso de una paciente en el San Juan, era saber si tenía grupo de pertenencia o carecía de él; si existía vínculo familiar o alguna relación laboral, o “cuerda” de dónde tomarme para su futura reinserción. Si era positivo, la tarea terapéutica se veía sumamente aliviada. Pero si después de un tiempo, se transformaba en negativo, por los datos que me llegaban de la paciente o del servicio social, y observaba que no existía nada, absolutamente nadie en el medio externo para ella, como médico asistente caía en un desánimo total. En la actualidad, no observo que exista interés en la búsqueda de la inclusión activa del paciente, al menos de parte de algún organismo que se ocupe apropiadamente de ello. La prueba es que el número de enfermos concurrentes a los Talleres Protegidos, de los Hospitales de Día, de Noche, o de otros dispositivos, son cada vez menores. Los que están de alta realizan la búsqueda de apoyo laboral en las instituciones a su alcance, de las ONG, en los clubes, en las parroquias, o por otros medios, pero finalmente, por mi experiencia, terminan como indigentes, en la calle y mendigando. También quedan allí finalmente, si la institución los expulsa y los libera, según el nuevo discurso. Pero la realidad demuestra que termina siendo un ser humano desguarnecido y en la calle. Sin embargo, me consta que hay agrupaciones sociales que hacen lo imposible para ir al encuentro de los enfermos, para protegerlos, para enseñarles un oficio y que se puedan defender en la vida de relación. Así tenemos, por ejemplo, la Asociación Afectos, que trabaja arduamente y con pocos elementos, para subsanar las consecuencias que provoca la soledad en los enfermos sin egreso firme [www.fundacionafectos.com]. Lo habitual es que el paciente atraviese la etapa aguda de manera intrahospitalaria más o menos acompañado de la familia o de “alguien” que oficie como tal. Luego pasa a la cronicidad, y es derivado; por lo que literalmente murió, se decretó la muerte civil de este paciente cuyas expectativas de reingresar en la sociedad son casi nulas. Por esto es esencial la enseñanza de un oficio o de una labor, pues como me decía un paciente: ¡No, quiero que solo me toquen la guitarra! (sic) En fin, solamente hay –como vemos– emprendimientos aislados sin la coordinación de un plan de salud mental ordenado y metódico. En realidad, en derredor del tema de la rehabilitación, cunde un desaliento y un pesimismo generalizado entre los psiquiatras,

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en los enfermos y en la gente, pues se piensa que del hospital psiquiátrico, jamás hay retorno; lo cual es casi cierto para los sin familia. El enfermo mental crónico adquiere, con el hospitalismo inveterado, un estado psíquico pasivo-dependiente muy elevado respecto de la institución que lo aloja, y por ende, si no se lo ayuda no concurre a la búsqueda de su alta efectiva y real, expresando sólo remanidamente un deseo vago, carente de sustancia. Solamente pide su alta con insistencia, demandándola en forma continua, sin tener en cuenta a dónde iría en caso de que se la otorgaran, dónde está su familia y si ésta se encuentra dispuesta a aceptarlo; si tiene o no sustento económico, o cómo, en definitiva, se las arreglaría viviendo solo. Desde mi experiencia, estos pedidos ocurrían con mayor frecuencia cuando egresaba una paciente, pues se suscitaban sentimientos de esperanza vana en un alta imaginaria, recrudeciendo los síntomas de la enfermedad. Es consenso general que los enfermos crónicos, por sí mismos, no buscan su egreso, sino que son guiados a pensar seriamente en ello por el equipo asistente; mientras tanto, solamente imaginan la salida que reclaman. Por el hospitalismo viven el presente inmediato, un ejemplo de ello es que siempre pregunten la hora, para saber cuándo llega la comida, la oportunidad de acostarse, de dormir, de ver TV; o bien, esperan en vano cotidianamente la llegada de familiares (suyos o ajenos) especialmente los fines de semana, pidiendo y suplicando dinero a la mayoría. Crítica final, conclusiones y propuestas La opción de la Comunidad al Hospital Psiquiátrico Moderno Según encuestas de la Organización Mundial de la Salud, el 41% de las Naciones carecen de un plan de salud mental que enfoque las enfermedades mentales más crecientes —numéricamente hablando—, que afectan a cerca del 11% de la población mundial; entre ellas, se agrupan la depresión, la enfermedad de Alzheimer, el grupo de las esquizofrenias y la epilepsia. En el 2001, había en el mundo: ciento veintiún millones de depresivos, treinta y siete millones de personas afectadas de Alzheimer, cincuenta millones de epilépticos y veinticuatro millones de esquizofrénicos. A estos guarismos, se deben agregar los padecimientos por estrés postraumático (agudo/crónico), reacciones neuróticas graves y las secuelas de la drogodependencia y el alcoholismo. Según un artículo del diario La Nación [19-102001–lanacion.com.ar/nota.asp?nota_id=344218], cabe la pregunta de por qué son cada vez más escasos los planes de salud mental para tamaña muestra de crecimiento de las enfermeda-

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des mentales en el mundo. Algunas razones son culturales; por ejemplo, en el norte de África, no existe un criterio convergente entre los profesionales y la población respecto de tratarse con métodos occidentales; el mismo criterio puede aplicarse en Asia y en algunas zonas poblacionales de América Latina. Otro factor podría ser que los pacientes estén resignados a quedar estigmatizados, no sólo en el aspecto social, sino a causa de sentirse presos de la enfermedad, sin esperanza alguna, como por ejemplo, la depresión crónica que acaba muchas veces en el suicidio. Con frecuencia, se habla con hermosas palabras como rehacer la trama social, brindar contención emocional, recuperar la solidaridad, etc., etc., [http://www.lanacion.com.ar/ nota.asp?nota_id=1188978&pid=7586328&toi=6485], pero a la hora de los hechos, la realidad es que la existencia de los enfermos se halla vacía de sentido, sobre todo en lo que atañe a la posibilidad de vivir en el seno de una sociedad que los acepte. Los reingresos y las recaídas Es más, existe una encubierta puerta giratoria que reingresa enfermos una y otra vez, porque esta circunstancia no sucede en el mismo lugar de internación, sino en distintos y sucesivos establecimientos, en espiral descendente respecto a su calidad y a su consiguiente costo. Esto atañe a los que ingresan en un principio a clínicas suntuosas y finalmente terminan en el hospital psiquiátrico. Dicha voluta de retroceso puede comenzar al tiempo del inicio de la enfermedad mental, con internaciones psiquiátricas de alto vuelo y sofisticadas en sanatorios privados o semiprivados. Son, entonces, de duración breve, y en ellas la familia eroga muchísimo dinero. No tienen tampoco la seguridad de una correcta praxis. Luego el paciente pasa, subsecuentemente, desde este pináculo de clínicas con hotelería modelo, a otras de mediano o escaso nivel económico, con mayor plazo de estadía. Posteriormente, a otras de menor jerarquía. El siguiente paso es conducirlos al psiquiátrico —con influencias o sin ellas, o haciendo uso de la Justicia Civil—, donde a la postre, el enfermo será abandonado. Acabo de narrar lo que he visto muchísimas veces a través de mi experiencia. Lo sorprendente es el desconocimiento que poseen los primeros psiquiatras intervinientes sobre la evolución del caso en cuestión; a veces, lo dan como exitoso, por haber obtenido logros psicoterapéuticos o psicofarmacológicos, transitorios. Sin embargo, son resultados efímeros, pues no se ha puesto en marcha la articulación de las herramientas para la prevención de la enfermedad crónica pues las enfermedades mentales endógenas difícilmente curan. Mien-

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tras tanto, los profesionales que participan en las experiencias terapéuticas finales, durante el período inveterado de cronicidad, en una clínica o en algún hospital de crónicos, se preguntan cómo los médicos que iniciaron el tratamiento del insano no programaron una rehabilitación, si el futuro eventual iba a ser la probable irrecuperabilidad del paciente, acompañada de una familia agotada y expulsiva. Claro que se me dirá que la evolución de los enfermos mentales —como sostenía Kraepelin— es imprevisible; pero la buena práctica aconseja por lo menos pensar en esta probabilidad. La falta de una técnica científica para ejercicio de la Rehabilitación No pretendo ser un predicador, simplemente me incluyo en el conjunto de psiquiatras que hacemos lo que podemos como científicos y seres humanos en esta compleja materia. Aún así, es bueno que hagamos nuestra autocrítica. ¿Por qué? En principio, porque sostengo que la especialidad está invadida de infatuación respecto a suponer, o dar por hecho, que la psiquiatría, las neurociencias, la psicología médica, la psicopatología y diversas ramas de la ciencia “psi” son disciplinas de las cuales se sabe mucho y se tiene vasta información. Por el contrario, he venido sosteniendo hace tiempo lo contrario en detrimento tanto del saber como de la formación y educación médica en psiquiatría. Opino que, efectivamente, hemos avanzado bastante y en pocos años. Hemos progresado en gran medida respecto de la información que teníamos a principios del siglo XIX y durante el siglo XX. En tal sentido, disciplinas tales como la genética, la neurociencia, la biología neuronal, la psiconeuroinmunoendocrinología, así como la psicopatología del enfermo, del entorno familiar y social, han aportado sus enormes logros. Pero esto no alcanza. Obsérvese que los libros modernos en materia psicosocial nos remiten a la Aldea de Gheel (siglo XII) como en el citado caso de Gerald Kaplan, en 1962. En cuanto a la formación del especialista, existen actualmente fallas importantes en nuestro sistema de educación médica. En mi opinión, se carece de una búsqueda atinada, oportuna e imprescindible para nuestro quehacer, como es la del autoconocimiento con el método más científico que se elija y con la persona honesta, más adecuada. Reconozco la escasez de tiempo y de dinero, pero también, existen muchas resistencias para efectuar tan importante tarea formativa. El trabajo de los psiquiatras es lo suficientemente insalubre y perturbador para ignorar cuál es nuestra naturaleza, nuestra identidad, por qué elegimos ser psiquiatras, psicólo-

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gos, que tipo de paciente nos acarrea mayores resistencias en el ámbito subjetivo, etc., etc. Mal podemos guiar y conducir, si tenemos los ojos ciegos para con nosotros mismos, sin percatarnos de los escotomas que nos perturban para mejorar la vida de los otros, por más información que tengamos. El hecho de tratar pacientes psiquiátricos crónicos, indigentes, conlleva una inmensa problemática individual y social. El enfermo crónico que no egresa, que no logra insertarse en la sociedad de un modo digno —uso el término “digno” para determinar la consideración del enfermo como persona, con las restricciones que implica su estado mental defectual o crónico— implica una contratransferencia de contrariedad, fatiga y cansancio de curar. Dicho estado emocional, en muchos casos, influye negativamente sobre la racionalidad del médico. Al no ver soluciones ecuánimes, estrictamente científicas, se impacienta, se vuelve pesimista; y como todo estado emocional crónico de desgaste, su disgusto lo pone fuera, extroyectando su animadversión. Estar todos los días en contacto con pacientes psiquiátricos, cuya mitad está de “alta”, llevando una vida opaca y sin sentido, es triste y lamentable. Provoca aún más el hecho de no ver que se perfeccionen científicamente los estudios que se ocupan de la rehabilitación psiquiátrica, en ninguno de los modelos que hemos estudiado; implementar las tareas de inclusión social de ensayo en la comunidad, con seguimiento metódico de la aplicación estadística y/o matemática del problema. Lo mismo vale para efectuar la medición experimental del tiempo de la rehabilitación para las diferentes patologías como ya lo decía Rodiet, en 1924. De esa manera podría estimarse, más precisa y técnicamente, cómo externar un paciente que comporta una determinada enfermedad mental y qué metodología emplear para ello. Se validaría, así, una rehabilitación, usando procedimientos teórico-prácticos más científicos, más técnicos y expertos, menos pragmáticos o funcionales. Si ello no ha sido logrado, entonces habría que averiguar el porqué de su ausencia. Es sabido que existen enfermos excluidos, que portan una patología de base insanable, como son las demencias con suficiente deterioro, los delirios irrectificables, los retrasos mentales profundos, las esquizofrenias residuales graves, la bipolaridad endógena crónica, etc. No vamos a cuestionar por qué tales patologías no son tratadas con métodos de inclusión, porque realmente no pueden desarrollar una vida normal sino dependiente y subalterna; el sentido común nos dice que no pueden permanecer solos en la sociedad y deben estar acompañados. Pero en el caso de aquellas patologías que admitan una correcta rehabilitación, y esta última no ha sido efectuada, debe-

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ríamos determinar por qué el método rehabilitacional no ha sido adjudicado. Y si lo empleamos, poder concluir en qué fallamos, y qué omitimos hacer. Además, habría que averiguar si el tiempo invertido para la tarea terapéutica especializada de la externación ha sido completo, de características alternas, continuadas, subalternas y/o discontinuadas. Investigar si el funcionamiento de tal o cual método ha sido el más correcto, también comporta una buena praxis dentro del sistema, no importa si éste es privado, público o semiprivado. Quizás interese más conocer cuál de los dispositivos ha sido el más beneficioso y la naturaleza de tal éxito. Sin embargo, hasta donde he estudiado el tema, todavía no ha sido en profundidad. Solamente, he visto algo metódico en la Casa de Medio Camino Judicial, donde llevaban estadísticas que estimaban publicar en un futuro no muy alejado. Es decir, que el estudio de la rehabilitación psiquiátrica, con inclusión laboral y social, no se ha tomado muy en cuenta más que empíricamente, en lo práctico y en lo funcional. Las “islas” de los psiquiatras Tal vez sea a causa del aislamiento muy particular o por la falta de integración, de unos con otros, que se hayan formado compartimentos estancos entre los profesionales de la salud mental. A la postre, resulta que existen pequeñas islas o agrupaciones de médicos psiquiatras, psicólogos, psicopedagogos, o especialistas, que constituyen verdaderas comarcas o territorios, y no conocen más paisaje que aquel llamado por Freud el narcisismo de las pequeñas diferencias. La comunicación entre ellos es difícil y aún más con quienes piensan que sus métodos son distintos, y, por supuesto, mejores. Por el momento, resulta muy dificultoso tratar un paciente que no sea por el modelo integralista, es decir, biológicamente, en conjunto con psicoterapia individual, grupal, familiar y social. Dicho tratamiento deberá ser desarrollado por un grupo de profesionales en un equipo integrado de salud mental bien entrenado, con capacitación especializada y supervisado por colegas con experiencia. Tomemos el caso de los médicos residentes, que si bien practican la tarea en equipo, finalmente, cuando salen a laborar en el campo médico especializado, lo hacen dentro de las obras sociales, como médicos de servicios psiquiátricos, en clínicas o en consultorios externos. Por supuesto que entre las consideraciones que se presentan en las reuniones de equipo, está vigente la prevención secundaria del momento, y se piensa escasamente —¡cuesta decirlo!— en el futuro del paciente en juego. Por ejemplo, sabemos que una esquizofrenia evolucionará mal si el paciente tiene una familia

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poco continente y receptiva, que a la larga lo expulsará; y sin embargo, no hay acuerdo en prevenir, con la antelación suficiente, qué pasos serán los necesarios a tomar inicialmente, desde el punto de vista de la rehabilitación, para que el logro de la cura o mejoría sean perdurables. La mayoría de los psiquiatras y psicólogos piensan que los asistentes sociales —no ellos— son quienes deben ocuparse de tal problema. Nótese que entre los veintisiete derechos del enfermo mental, pensados por Carlos Wertheimer (op. cit.), el N.º 20 expresa que el paciente tiene derecho a: … ser incorporado a alguno de los Programas de Rehabilitación en desarrollo en el Hospital; y también a continuar en tratamiento ambulatorio (consultorio externo), después del egreso de alta, y hasta cubrir este seguimiento en alguna de las Instituciones habilitadas cercanas a su domicilio (N.º 25). El último (N.º 27) —es interesante— pues el paciente tiene derecho a cooperar en el proceso terapéutico. Esto significa que el paciente que avanza en su rehabilitación incorpora también obligaciones progresivas (sic). Entre colegas existe mucho diálogo cuando se llega a un acuerdo respecto de algún nuevo psicofármaco en danza dentro del perfil de la llamada medicina de la evidencia. A esta medicina le propiné muchas críticas, ya que los algoritmos que maneja buscan nada más que satisfacer los beneficios de un fármaco proveniente de un laboratorio versus otro psicofármaco proveniente de otra empresa farmacéutica competitiva con la primera. Y lo demuestra por medio de los estudios placebo y doble ensayo ciego, alcanzando éxitos e infortunios, según y conforme, convenga. Al respecto, el interesado podría consultar la página Medscape Pychiatry EE.UU., en donde puede leerse un excelente artículo “El paciente desaparecido” que versa sobre lo que hablamos (The dissapearing pacient. Medscape on line- http:// journal.medscape.com/viewarticle/560699). Así lo demuestran los ensayos de drogas, la interpretación de las enfermedades según el manual clasificatorio de turno, conforme a las guías que nos llegan por Internet. Si el lector desea profundizar este tema, puede consultar un trabajo que publiqué en la página “psiquiatría.com” y en la Revista Alcmeón en 2004 (Bellomo, 2004). Sin embargo, es poco común el diálogo participativo con buena predisposición, en tareas científicas comunes para la rehabilitación comunitaria. Poco a poco, las organizaciones foráneas a la psiquiatría se ocupan más de este sujeto, que los mismos profesionales. Cada vez existen más fundaciones para ayudar a los enfermos mentales. En efecto, es posible citar a CONTENER, AFECTOS, FUNSAME, etc., etc., pero el asunto de la reinserción no funcio-

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na. Falta que el enfermo aprenda un oficio, que sea hábil para realizar una tarea, que logre un trabajo y que, en definitiva, pueda ganarse la vida, incluso, con trabajos subalternos. El Prof. Dr. Julián Leff, titular de Psiquiatría Social y autor del libro La mente desequilibrada (Leff, Julián.The Unbalanced Mind), aborda los temas del diagnóstico psiquiátrico. Los psiquiatras –dice- aplican las reglas de tratamiento según las interpretan, por los signos y síntomas, poniendo el énfasis casi siempre en la supremacía de su veteranía y en su experiencia para validar el diagnóstico. Agrego que además, nada mencionan respecto a la rehabilitación psiquiátrica, la cual debería tratarse como un tema tan importante como las áreas etiopatogénicas y clínicas restantes. La moda en las terapias Otro problema son las modas terapéuticas, como por ejemplo, el psicoanálisis, que tuvo su auge en las décadas que van desde los 50 hasta los 80, pospuesto por la era de los psicofármacos, de la biología y de la neurociencia. No debemos menoscabar el enorme avance para la psiquiatría aportado por Freud, con respecto al entendimiento y la comprensión de los síntomas psicóticos, como en relación con el abordaje de la psicoterapia familiar. Los principios cientistas del positivismo, aplicado por Freud sobre la causalidad eficiente sincrónica de los síntomas, no varió dentro de su esquema. Freud, en su momento, adhirió a otro tipo de causalidad: la diacrónica, la causalidad narrativa propia de la historia de la vida del enfermo. Es en historia vital –dirá luego- donde se halla el sentido de los síntomas. Freud concebía el fenómeno de las psicosis como un continuum que partía de las neurosis, con la función de la realidad conservada, e iba hasta el concepto de psicosis en el cual se encontraba ausente el criterio de realidad (Bellomo, 2006). Las diferenció clínicamente: “La neurosis es una represión de los impulsos, mientras que la psicosis es una represión de la realidad”. Pero… ¿qué ocurre cuando el psicoanálisis es aplicado masivamente como la panacea de las terapéuticas? Pues, ahí respondemos que ya vimos el fracaso que significó la experiencia psicoanalítica de Auster Riggs Clinic en los EE.UU. (con imitadores en México y en la Argentina). Ahora, existe otra idea: la de quitar los hospitales psiquiátricos, con la excusa de desmanicomializar, pero en realidad, se está deshospitalizando, en lugar de fortalecer los hospitales para mejorar la prevención secundaria. Se deja de lado el hecho de proporcionar una mayor atención personalizada en los nosocomios que ya se encuentran en actividad, creando una

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red preventiva generalizada que abarque a toda la República, a fin de que, inmediatamente, al ingreso del paciente, se evalúe cuánto tiempo durará su internación y a qué estamento de la rehabilitación se lo podrá derivar en un futuro. No hay planes de sectorización por medio de los cuales se contemple la mayor densidad de población geográfica cotejada con las estadísticas de enfermedades mentales. En tal sentido, urge la necesidad de un Censo Nacional de Salud Mental con el fin de instalar más hospitales, más redes de rehabilitación como hospitales de día, de noche, además de mayor cantidad de talleres protegidos, centros de salud, granjas, etc.; es decir, lo que por ley se enuncia y la informática actual permite realizar. El problema diagnóstico Otro factor importante será estudiar con detenimiento qué variables se toman para el diagnóstico de una enfermedad mental, pues se usan criterios distintos e independientes en Occidente y en Oriente; por ejemplo, en EE.UU. y en muchos países del mundo. La esquizofrenia debería tener una proporción similar en todo el planeta, ya que cuando Bleuler acuñó dicho vocablo y describió la enfermedad habló del grupo de las esquizofrenias; no distinguió un grupo prioritario sobre otro en particular. Kraepelin hizo algo igual cuando describió la demencia precoz Sin embargo, hay diferentes estadísticas de esquizofrenia en los distintos países: unas, registran un aumento del padecimiento, y en otras poblaciones, se halla en disminución. Es probable que así sea, ya que existen valores transculturales para el diagnóstico, que son vernáculos, y tienen vigencia en el lugar. Por esto, si bien en la Argentina se usa el DSM IV-V, tengo conocimiento de que algunos equipos médicos trabajan con un Manual de Diagnóstico Latinoamericano de las Enfermedades Mentales, que es muy interesante para la región, pues contempla los factores sociales autóctonos de los diversos países de América Latina. Otra dificultad que se presenta es mezclar el diagnóstico con la ideología o la política. Al respecto, Leff asegura que en la Rusia soviética el diagnóstico de esquizofrenia fue aplicado a sujetos que, ideológicamente, eran disidentes del régimen, y entonces “sufrían” de lo que Snezhnevsky nombró delirios reformistas. El régimen nazi usó otros adjetivos para calificar la locura que portaban los judíos, con el fin de exterminarlos. El propio José Ingenieros, quien estuvo ideológicamente de acuerdo con los anarquistas, calificaba de inofensivos aquellos que no concretaban sus ideales por medio del terror; para diferenciarlos de los

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locos anarquistas que pasaban a la acción violenta y merecían ser encarcelados preventivamente. En la actualidad, la tónica es que hay que dar altas, muchas altas, externar a los enfermos que están presos en los hospitales, sin valorar los recursos de inserción que tiene el paciente. No existe un Plan de Salud Mental coherente y equitativo, que contemple el accionar sobre los enfermos externados, teniendo en cuenta que son seres humanos y, a pesar de no votar, poseen derechos y obligaciones. Obsérvese que los modelos victoriosos e inobjetables, en materia de Salud Mental para enfermos crónicos, que todavía perduran en el tiempo, han sido la Comunidad Terapéutica vecina a un pequeño pueblo, el hospital Open Door, los Talleres Protegidos, los Centros de Salud Mental ambulatorios, los Hospitales de Día, de Noche y las Casas de Mitad de Camino. Es imprescindible que la acción del hospital psiquiátrico monovalente sea ágil y que esté conectado en red con los centros de salud más importantes, lograr la externación en pocos meses, trabajar con la familia la rehabilitación por el trabajo e inclusión social. Significativamente, todos ellos subrayan el común denominador del trabajo aplicado para realizar un aporte a la comunidad —incluso, cuando sea mínimo—. Así sucedió en la Colonia Cabred cuando los enfermos vendían sus artesanías y labores; algo similar ocurrió en el modelo del Dr. Camino en Villa Federal, y en el del Dr. Mesones en Corrientes. La ausencia de prevención primaria Nótese que no discurro en demasía en el presente trabajo sobre la prevención primaria, y lo hago ex profeso. ¿Sabe el lector por qué? Pues sencillamente, en ciertas zonas de elevada densidad poblacional hay cada vez mayor pobreza, como por ejemplo, en las villas de emergencia y zonas marginales, donde la recolección de la información de los trabajadores sociales, médicos y paramédicos, está limitada para encuestar, auditar y establecer consultorías sobre drogadicción y alcoholismo, a causa de la carencia de una voluntad social de gestión. Oficialmente, dichas afecciones existen, pero deben aparecer con cifras moderadas, o no existir. Es absolutamente “impolítico” presentarlas tal como se hallan las cifras reales, además de hacerlas públicas, o revelar el tráfico macabro de droga, cada vez más acentuado en las propias villas, en las fronteras, aún no “radarizadas”. La superespecialización y los dogmatismos El factor de la superespecialización de la psiquiatría constituye otro obstáculo. Se encuentra plenamente vigente y profundizado

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el dualismo cartesiano en materia psiquiátrica. De esta manera, se diferencian los que sostienen que la causa de las enfermedades mentales radica en la biología —como los genetistas, los neurobiólogos, los neurocientíficos y los psicofarmacólogos— de los que consideran que la verdad causalística de la enfermedad mental se halla en las razones psicológicas, familiares y sociales. Pues bien, en cada una de estas disciplinas, existen especialistas que tratan pacientes bajo los postulados de las mismas; los psicofarmacólogos, los psicoterapeutas individuales, grupales, neurocientistas, etc. No está mal que así sea; incluso cuando hoy día resulta casi imposible tratar un enfermo de manera integral. Así las cosas, pregunto: ¿Por qué no existen los especialistas en Rehabilitación Psiquiátrica? Dista mucho, aún, para consolidar una psiquiatría clínica independiente, que anexe todos los criterios con un estilo amplio, sin dogmatismos o reduccionismos, y tenga bien en cuenta todos los factores y requisitos para el tratamiento integral de la persona enferma —ya sean neuróticos, psicópatas, psicóticos o enfermos psicosomáticos—. Asimismo, falta bastante para considerar las medidas rehabilitacionistas absolutamente necesarias desde el comienzo de la prevención secundaria como parte insustituible del tratamiento integral. La clínica ha dejado de ser autónoma, depende de los especialistas y no parece haber avance en esta materia médica. Y respecto al diagnóstico, hasta las obras sociales lo exigen por el DSM-IV (ahora del DSM-V), aspecto riesgoso, pues cualquiera puede saber de su dolencia mental, sin estimarse si esto es dañoso, si ya fue informado por su médico o no. Mi crítica apunta a que se instruya un tratamiento integral con rehabilitación integral laboral, que me atrevo a denominar como un tipo de Rehabilitación Psiquiátrica, con Trabajo e Inserción Social [RePTIS] en pro de una verdadera y real mejoría, desde el inicio mismo en que el psiquiatra y la institución toman contacto con el enfermo. Humildemente, considero que los partidarios de que se caigan los muros de los hospitales psiquiátricos pertenecen a un apartado singular de científicos que intenta, con tales propuestas, encantar a un sector de la población sin soluciones realistas y consistentes. La comunidad, mientras tanto, aprueba sin mayor interés las iniciativas, pero mira de soslayo el egreso de psicóticos, ya que no se encuentra pedagógicamente instruida, preparada o incentivada para recibirlos. Observa con recelo, por sentir que dichas apreciaciones no son del todo sinceras, que están planteadas con desmesura y carecen de una fórmula robusta que la sostenga para realizar una reforma en paz, como corresponde. Mientras tanto, la psiquiatría no arranca.

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La deshospitalización judicializada Como decíamos antes, la Psiquiatría no logra salir de su pasado y avanzar definitivamente hacia el progreso verdadero, como lo hace cualquier otra especialidad científica y médica. Obsérvese, para ello, las notas periodísticas citadas supra del 19-102001; otra, como la “Tribuna de Salud”, que simplemente reza: En polémica reciente sobre el modelo de Río Negro, especialistas vinculados a ese programa reconocieron su fracaso: “Las reformas de ese período (mercantilización del sistema de salud en la década del ’90) resultaron el campo menos propicio para el desarrollo de la atención comunitaria en salud mental, que requiere de políticas sociales universales e inclusivas” (Lic. Alicia Stolkiner), en respuesta al Dr. Wilbur R Grimson, quien escribió: “Debimos internar a pacientes psicóticos traídos por el avión de la Gobernación, en el Borda durante mi gestión como Jefe de Asistencia Psiquiátrica del Ministerio, para que Río Negro cumpliera con su avance progresista (infosaludpsi@gruposyahoo. com.ar del 21 y 23/04/08) del mes de mayo, 2008, Vol. 7 – N.º14 [http://www.tribunadesalud.com.ar/node/221]. Otro testimonio a favor del cierre de los hospitales dice: ... en defensa del manicomio se argumenta que responde a otras necesidades sociales: desamparados, vagabundos, los sin techo ni comida, los “excluidos de la sociedad”. De ser así, podríamos justamente dedicar a ellos las instalaciones, ya que sin ese contexto vincular es imposible tratar a un paciente mental. Entonces no sería ya un hospital dedicado a la cura y tratamiento de la enfermedad mental, ya que los usuarios definen la institución. La ruptura del modelo asilar nos conduce a un pensamiento abierto y participativo de la comunidad. [http://www.pagina12. com.ar/1999/suple/psico/99-07/99-07]22/psico01.htm]. Y aquí pregunto: ¿La sociedad está preparada, instruida y motivada para recibir en su seno a los enfermos mentales, si éstos carecen de un estamento rehabilitacional científico donde se los aloje para continuar con su tratamiento bajo la supervisión del psiquiatra y del psicólogo? Hay relatos testimoniales que me han hecho reflexionar más seriamente sobre el tema, como una Carta de Lectores del diario La Nación, publicada el 19 de junio del 2006, redactada por un Juez que, bajo el título de “Demencia y Locura” dice: Desde remotos tiempos, el trato con la locura fue muchas veces brutal. Hoy perdura un discurso equívoco que se agrava al confluir cuestiones de poder. Cuando a la indiferencia social y al utilitarismo político se une la ignorancia acerca de las complejidades que presenta la internación del enfermo mental,

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pueden suscitarse situaciones que llevan a la perplejidad. Altos funcionarios responsabilizan públicamente al poder judicial por la superpoblación en los establecimientos. No cabe disimular los errores o fallas propias tras las ajenas, sino aprender aquello que la realidad enseña. La internación judicial se dispone cuando la ciencia médica dictamina que el enfermo es “peligroso para sí o para terceros”. En algunos casos ese estado cesa, pero la internación continúa y de hecho esos institutos devienen asilos. Pocos conocen la magnitud del problema que subyace cuando la propia familia se niega a readmitirlos, es causante de las crisis o cuando a la enfermedad se unen la vejez, la pobreza y la soledad. Pero no puede ignorarse que, desde hace muchas décadas, el Estado -sea cual fuere su dirigencia- no es pródigo respecto de los sectores pasivos, especialmente minusválidos o ancianos. Las normas tendientes a la “desmanicomialización” operan en la medida del esfuerzo de quienes tienen un contacto personal con los afectados. Valga una anécdota: en una de las visitas a internadas en el hospital Esteves, las enfermeras de una sala mostraron las instalaciones de nuevas duchas con el orgullo de quien muestra su propia casa. Quienes aportan su trabajo alejados de arrogancias y cálculos políticos, mitigan las carencias de una situación casi insostenible. Ese espíritu, ajeno a las alocuciones de ocasión, hace un lugar a la esperanza. (Carta de Lectores- La Nación 19-6-2006 - Firmada por el Dr. Francisco V. Torija Zane. Juez del Departamento Judicial. Lomas de Zamora). Se impone explicar la mecánica burocrática de la judicialización de las internaciones. Si bien se ha hecho más flexible con los enfermos agudos —el Poder Judicial ha beneficiado en principio a los enfermos crónicos con la creación de la Casa de Medio Camino Judicial—, pero la trama en torno al problema de la cronificación no está solucionada. El Juez y el Curador en lo Civil deben visitar a los enfermos, al menos una vez por año. Sin embargo, se produce el incumplimiento de la norma, entre otras razones, porque los Juzgados y las Curadurías están abarrotados de trabajo, y no hay tiempo material para concurrir a la visita anual obligada. Lo tragicómico es que incluso frecuentando a los pacientes, en especial a los de mayor cronicidad, esta visita es meramente formal. Pude comprobar fehacientemente esto, pues cada vez que los magistrados visitaban los hospitales, los pacientes renovaban sus fantasías de un alta inexistente, o bien en el otorgamiento de una pensión que jamás llegaba. No existe ningún avance respecto de determinar jurídicamente si el enfermo está abandonado o no lo está por su familia; dicen que no es de su competencia y tampoco preguntan si el paciente cumple

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alguna tarea de rehabilitación para el logro de una salida futura; ello pertenece al área médica, no jurídica. Durante los años que estuve realizando actualizaciones clínicas como psiquiatra forense, en los dos hospitales psiquiátricos, no hallé un solo instrumento judicial a través del cual se pudiera lograr lo mencionado, a pesar de ponerlo, enfática y específicamente, en el acápite de las conclusiones periciales. Ahora bien, el juego está abierto, un juego muy peligroso, infame y abyecto: jugar con la vida de los minusválidos. Pues, si egresan en las condiciones en que estaban cuando ingresaron, no les queda a los enfermos más remedio que la caridad de la comunidad o la muerte en las calles. Si quedan dentro, pero sin ciencia rehabilitacional que se ocupe de ellos, estarán muertos civilmente. Nos preguntamos sin remilgos: ¡¿Hay necesidad de una confrontación como la suscitada por el tema o sólo es una cuestión de poder, de intereses, o de rédito político lo que está en juego!? Si el lector repasa bien lo que hemos analizado en los párrafos anteriores, observará que los Estados de distintas Naciones —incluso el Estado argentino— no se interesan por la Salud Mental, no elaboran planes durables, ni siquiera hacen cumplir los que tienen. Todo forma parte de un como si fuera así..., pero nada es así. Y esto es grave, tanto para la población capacitada como para la población discapacitada, pues, según estimo, la primera debe tener alguna responsabilidad para con sus deficitarios físicos y psíquicos. Por ejemplo, no entendemos el porqué no se continuó la obra de Cabred, salvo excepciones; tampoco cómo la obra de Carrillo finalizó y no pudo ser prolongada; por qué el Instituto de Salud Mental quedó desactivado y sin gestión; por qué los modelos de las Colonias Roballos, Villa Federal y San Francisco de Asís quedaron paralizados; por qué no existe mayor número de Casas de Mitad de Camino, sean Judiciales o no; cuál es la razón por la que no se crean más Centros de Salud Mental teniendo en cuenta un criterio sectorial, dándoles primacía a las áreas de mayor densidad poblacional nosográfica, con una demanda superior de consultas, como lo proponía la antigua Liga Argentina de Higiene Mental. Por qué no existen más hospitales de día y de noche; o bien, que nos expliquen las razones de la doble situación que transitan los grandes hospitales psiquiátricos: por un lado, y en ciertas áreas edilicias, parecen sanatorios de lujo; y en otros aspectos, parecen remedar los Asilos del Gran Encierro. Finalmente, por qué no hay en la República Argentina un mayor número de pequeños hospitales psiquiátricos intercomunicados por red informática para establecer el pronto destino rehabilitacional, en cualquiera de las instituciones, de un internado por disturbios psíquicos. Los avances tecnológicos lo permiten.

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Pero a ello se agrega que —entiendo que es lo más grave— el equipo de salud no deriva a los Centros de Rehabilitación o a Talleres Protegidos; no hacen un diagnóstico de habilidad laboral del paciente; no consultan al enfermo sobre qué le gustaría aprender en un taller, qué oficio sería factible para desarrollarse o dónde se sentiría más cómodo para progresar como persona, etc., etc. En suma, no hay ciencia de la rehabilitación psiquiátrica. Todas estas preguntas pueden fomentar un programa efectivo para incluir a los pacientes en la sociedad. Lamentablemente, no se toman en cuenta, aunque más no sea, para sacarlo (al enfermo) de la cama y el mate del hospital, como me decía una funcionaria entrevistada. Si en el momento actual, hay tan sólo doscientos treinta internados concurrentes –entre mujeres y hombres que siguen el Plan de Talleres de Rehabilitación-, cuando las estadísticas señalan que existen miles de enfermos internados, en riesgo mental y con crisis afectivas, qué solución hallaremos para esta gente desvalida, una vez que egresen y quieran tener una vida digna. Tenemos un panorama similar cuando observamos la familia del paciente. No existe interés, de parte de quienes deberían ocuparse de ello, por investigar cómo vive y padece el grupo familiar del paciente. Tampoco sirven las guías aplicadas. Como miembro de la Sociedad de Matrimonio y Familia [SAMYF] —fundada por el Prof. Dr. Francisco Abbate en la Asociación Médica Argentina, y continuada con el liderazgo del Dr. Domagoj Seitz—, coincidente con sus postulados, sostengo que no es posible aplicar una metodología de tratamiento psicoterapéutico familiar, si no existe el grupo familiar. ¿De qué estamos hablando entonces, cuando mencionamos familia del psicótico? Quizás, de un grupo vinculante que defiende algunos intereses afectivos en juego, pero éstos carecen de la dedicación expresa o implícita que exige una familia. No está suficientemente estudiado —a mi juicio— el tema del desinterés de la familia respecto de la madre que no crió amorosamente a sus hijos por estar enferma durante la época en que debía ocuparse de su descendencia; el porqué la progenie se desvinculó, la razón por la cual los lazos de amistad y de entrega se rompieron, se perdieron en el hogar destruido [broken-home], sin aparente solución ni ánimo para recomponerlo, después que han pasado tantos años, como se da el caso en las enfermas crónicas. Tampoco sabemos si la familia recibirá con agrado al enfermo cuando éste se halle fuera de los muros, porque hay que tener la paciencia, la experiencia y la capacidad de soportar el cada día de los enfermos. Valga como ejemplo, las atroces mañanas de ansiedad y las noches horribles de insomnio por las que pasa un melancólico, o bien, la irritante inercia voli-

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tiva del esquizofrénico defectual. Recordemos, también, la aparición fulminante del delirio, en los pacientes que sufren alucinaciones persecutorias; los episodios maníacos, junto al abuso de sustancias, la fugas del hogar de los adolescentes, unido al tedio paralizante de los borderline; los exabruptos y extravagancias del esquizofrénico, tomadas como legítimas; las sorprendentes, desopilantes y peligrosas actitudes de un demente deteriorado, o la consternación que nos depara un retraso mental profundo, sin cuidado. Todo esto dicho con cautela —para no angustiar más al lector— mencionando la manipulación constante de la que hace uso el psicópata respecto de sus allegados más íntimos, la violencia, el robo o el uso de la droga dentro del hogar. En fin, en España, un adagio señala que un loco hace mil… y lamentablemente, es en absoluto cierto. Recuerdo que en una ocasión, en el San Juan, dimos el alta a prueba a una paciente, tomando todos los recaudos preventivos, aconsejando al grupo familiar sobre cómo tratarla. Era una enferma que portaba un delirio crónico irreductible —una parafrenia confabulatoria con períodos de excitación—, que había mejorado con un tratamiento adecuado. La familia la retiró del hospital, pero luego la dejó viviendo sola en una quinta a cargo del casero. Hizo justamente lo que no se le habia aconsejado. Hasta que un día, por una “casualidad” su hermano olvidó un arma de fuego dentro de la casa... La enferma la tomó y se mató, en un raptus impulsivo alucinatorio. También recuerdo otro caso importante: el de una enferma delirante erotomaníaca que tuvo la desgracia de que muriese su madre añosa y no le quedara ningún vínculo que la pudiera externar. Para peor, portaba un proceso de de Clérambault (de Clérambault ,1940), de larga evolución —una de las locuras que no tiene remedio ni cura posible— focalizado en una figura importante del medio artístico. La enfermedad le impedía absolutamente su reinserción social, ya que la persona amada ilusoriamente quedaba por su exposición mediática en una situación vulnerable, que hacía imposible el egreso. Finalmente, ésta quedó portando el delirio crónico internada sin terapia rehabilitacional; la veía el día entero esperando a que su “amado” viniera a rescatarla del hospital, sin hacer labor ni tarea alguna. La Ley italiana dice expresamente que los enfermos ya internados gozan del derecho a mantener la obligatoriedad de internación dentro de la misma estructura hospitalaria. Por esto, se obliga al médico responsable a dar curso al Juez para brindarle al enfermo, de manera consentida, una estrategia de salida, que sea la adecuada, pero que no sea expulsiva. Creemos que lo dicho tiene bastante racionalidad. Pero pregunto, con ingenuidad,

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¿no será que en la Argentina estamos haciendo las cosas al revés? Es decir, no sería aconsejable que primero se creara o, en su caso, se mejorara y reforzaran las redes de contención antedichas de la prevención primaria, secundaria y terciaria, en materia de salud mental, para lograr un egreso exitoso del paciente en una red social digna, que lanzarlo a la fosa de los leones de la calle impía..., sin más amparo que el cielo y otro amigo que el facón —como dice el Martín Fierro—. En otras palabras, expulsar al enfermo hacia el desarraigo, la falta de familia, la crudeza del desamparo, la droga, la soledad, el pillaje, el robo, las violaciones a su persona, y en la actualidad —2010— con el crimen sádico, sin consideración alguna por la vida, como lo demuestran los hechos de sangre cotidianamente repetidos. ¡Qué triste sería repetir entonces las mismas palabras que dijera Esquirol sobre los alienados hacinados: ... los he visto sucios, mendicantes, llenos de cadenas y famélicos. O bien, recordar las del Dr. Gonzalo Bosch, cuando contemplaba el grave y pavoroso estado de los hospitales. Sería retroceder, sin poder haber hecho nada. Sólo que los enfermos, en lugar de estar en lugares públicos llamados asilos, ahora, están libertariamente en la calle, estado condigno de la más absoluta inequidad social. Referencias Bibliográficas Agüero, Abel L. “La introducción de las ideas de Pinel en la Argentina”. Revista Todo es Historia. Vol. XII. 1986. Alejandro Korn [1860-1936]. Tesis Doctoral “Locura y Crimen”. 1889. Facultad de Medicina. Ares, Fabio. “Expósitos. La tipografía en Buenos Aires-17841824”. Edit. Dirección General de Patrimonio e Instituto Histórico de la Ciudad de Buenos Aires. Mayo, 2010:54-57. Ambrosetti, J.B. “El diablo indígena. Supersticiones y leyendas del folklore argentino en la Argentina”. Las leyendas de los Valles Calchaquíes y supersticiones gauchas. Convergencia. 1976:pp. 92-93-94/ y 117-124. Ameghino, A.; “Lucio Meléndez”. Rev. de Criminología, Psiquiatría y Medicinal Legal. B.A. Sept.-Oct. 1931- y también en Solari T. Benjamín. “El Dr. Lucio Meléndez”. La Semana Médica 12-XII-1901. Anales de Sanidad Militar. Tomo VI. 1904:770-784. Ares, Fabio. “Expósitos. La tipografía en Buenos Aires-17841824”. Dirección General de Patrimonio e Instituto Histórico de la Ciudad de Buenos Aires. Mayo, 2010:54-57. Arce, Celestino. La curabilidad de la locura. Tesis Doctoral. 1881.

192

Lucio Enrique Bellomo

Astolfi, José Carlos. “Evocación de San Telmo”. Cuadernos de San Telmo. Ateneo popular de San Telmo.1966:8-15 Babini, José. La ciencia en la Argentina. Ed. Eudeba. 1963. Barbieri, Pedro. La clínica criminológica. Archivos de Psiquiatría y Criminología. B. A. 1906 Vol. V: 1906. Barcia, Pedro Luis. Las letras rioplatenses en el período de la Ilustración: Juan Baltazar Maciel y el conflicto de dos sistemas literarios. Humanidades: 42-60. Biblioteca Virtual Cervantes (s.a.). Basaglia http://www.elpais.com/articulo/sociedad/ITALIA/Ha/ muerto/Franco/Basaglia/creador/movimiento/antipsiquiatrico/italiano/elpepisoc/19800831elpepisoc_1/Tes/. Belbey, José. El positivismo biológico. Edit. Claridad.1947. Bellomo, Lucio E. El defecto esquizofrénico. B.A. Actas Psiquiátricas y Psicológicas de América Latina. 1987, 33, 305-315. Bellomo Lucio E. “Los delirios demonológicos y místicos”. Cuadernos de Medicina Forense. Año 1-Nº 3- CMF de la Justica Nacional. 2002:133-145. Bellomo Lucio E. “ Aspectos periciales psiquiátricos de alta complejidad con severa repercusión social- Un caso de doble parricidio demoníaco”, conferencia dada el 25-8-2000, en SAMYF, Sociedad de Matrimonio y Familia (Asociación Médica Argentina) - Iª Jornada Científica de Psicología Médica Conyugal y Familiar- Biblioteca del Congreso de la Nación. Bellomo, Lucio E. “La medicina de la evidencia. Su enfoque desde la psiquiatría” Revista Alcmeón. Año XIV, Vol. 11, N° 3, junio 2004. Bellomo, Lucio E. “Homenaje a Freud a cien años de su muerte”. Conferencia en la Academia de Ciencias. Anales de la Academia de Ciencias. Buenos Aires; septiembre, 2006 Belmartino, Susana. La Atención Médica en el siglo XX. Instituciones y procesos. B.A. Edit. Siglo XXI. 2005:141-142-143. Billard, Isabelle.Les pères fondateurs de la psychopatologie du travail en butte à l’énigme du travail. Rev. Clinique Méditerrannénnes. 66. 2002. Buzzi, Alfredo. “Diego Alcorta: Diego Alcorta (1801-1842) Médico, Psiquiatra y Filósofo”. Rev de la AMA 115(1)-2002:35-37 Cabello, Vicente. Psiquiatría Forense en el Derecho Penal. Tomo I. Bs. As. Editorial Hammurabi. 1981. Caimari, Lina. Tan solo un delincuente. Crimen, castigo y locura en la Argentina, 1880-1955. Edit. Siglo XXI.2004:100-135. Camino, Raúl por el Dr. Alfredo Moffat 4artcomunidadterapéutic afederal[1].doc Camera M. Luisa. Damiani. J. Ley Italiana 180/13-5-1978-Talleres Municipales Protegidos. 1978

L A R EHABILITACIÓN PSIQUIÁTRICA

EN LA

ARGENTINA

193

Cantón, Eliseo: Discurso pronunciado en la Cámara de Diputados del Congreso Nacional. 25-09-1897. Capizzano, Arístides Andrés. “Actualidad del pensamiento de Christofredo Jakob. Reseña Histórica”. Rev. del Hospital Italiano. 2006: 21-4-2006. Cosmelli Ibañez, José Luis. Historia Cultural de los Argentinos. Tomo I- Troquel.1975: 219-212. Cárcamo, C.E. Escritos. El gurí. B.A. Ed. Kagierman. 1992:463478. Caroline Mangin-Lazarus et a fait l’objet d’une publication dans les Annales médico-psychologiques (1993, 151, 3; 209-216) avec André Féline, sous le titre: “Les navettes d’un projet de loi sur “les accusés en démence” : l’affaire Joseph Firmin dit Rétif (1794-1799). Carrillo, R. Clasificación sanitaria de las enfermedades mentales. B.A. Imprenta Central del MSP. 1950:14. Carrillo – Homenaje a Ramón Carrillo- 2006) Rev. Confederación Médica de la República Argentina. Año X. Volumen 3.2006:20 Carrillo, R. Teoría del Hospital. 2 volúmenes. Arquitectura y Administración.1959. Hay reimpresión de la Edit. EUDEBA, 1974. Casa de Mitad de Camino Judicial www.nuevocamino.com.ar Castro, Jorge O. Los hospitales neuropsiquiátricos de Buenos Aires. Su origen y desarrollo hasta el Centenario. Anales Argentinos de Medicina. Año V-Nº 1-4- Vol. V. 1960:119-128. Cátedra de Psicología Experimental de la Facultad de Filosofía y Letras: Mouchet–Tonine-Ameghino-Belbey- Sierra- Neumier entre otros- ver Rev. Criminología, Psiquiatría y Medicina Legal. Tomo 28. Vol. 100. 1930 Centenario de la Fundación- 1899-21 de mayo-1999. Hospital Interzonal Psiquiátrico Colonia Domingo Cabred. Chen, Ronald. A French model of sociotherapy. American Journal of Psychiatry. Vol. 121. 1964:17-20. Conti, Aldo N. “Juan Manuel Fernández Agüero y Diego Alcorta: Ideología y locura en el Río de la Plata”. Temas de Historia de la Psiquiatría Argentina. Nº 2. Invierno-1997. Cortés JB- Gatti F.M. Proceso a las posesiones y exorcismos. Ediciones Paulinas.1978:162-175. Corne, Alicia de. “Ciento cuarenta años de Medicina argentina (1810-1950)” 1977:121-123-139. Edit. Todo es Historia. B.A., en el libro de Lardies González, J. Casais A. de Corne. Fiz Antonio Fernández. Panorama Histórico de la Medicina Argentina, ya citado. “Crítica al Proyecto de Ley” - APA – Revista Alcmeón Nº 61- Año

194

Lucio Enrique Bellomo

XVIII- Vol. 16-No1 /Octubre 2009. Cutolo, Vicente Osvaldo. Buenos Aires: Historia de sus calles y sus nombres. 2 tomos. Edit. Alche. B.A.1988–Tomo II:1272-T I:134-T II-821- T I:258. De Fabiola a Fliendler y la 1.era Escuela de Enfermería. B.A. Editorial Rev. Medicina.2004.64:265-268. Diario El Orden 4-XII-1855- Hemeroteca de la Biblioteca Nacional. Diego Alcorta (1801-1842) Tesis Doctoral: Disertación sobre la Manía Aguda. 1827. Biblioteca de la Facultad de Medicina. Ducloux, E.H. Electroneurobiología. Vol. 1- 2006:71-78. El trabajo actual- 30-9-09 - http://www.lefigaro.fr/actualitefrance/2009/09/28/01016-20090928ARTFIG00568-nouveausuicide-d-un-salarie-chez-france-telecom-.php. Ey H. Bonnafé Lucien. Follin Sven. Jacques Lacan. Julien Rouart. Le problème de la psychogénèse des névroses et des psychoses. Paris. Désclée de Brouver. 1950:31-54 y siguientes Ey H. Evolution Psyquiatrique.. -Actas del Coloquio de Toulouse -Ed. Privat- Fasc II - 1971:22. Ey H. En defensa de la Psiquiatría. Edit. Masson 1978 -Edit. Huemul.1979. Fére, Charles. Dégénérescence et criminalité. Paris. Edit. Alcan. 1888. Hay versión castellana. Féré, Ch. Degeneración y criminalidad. Nueva Biblioteca TOR. “El tratamiento en familia de los dementes”. Cap. XVI-1902:125-149. Filkenstein, Carlos. Guinzbourg, Mónica. www.revista.hospitalitaliano.org.ar. Homenaje al Dr. Mauricio Goldenberg, un innovador de la Salud Mental. FORO DE INSTITUCIONES DE [email protected] [http://www.forodesaludmental.com.ar/docs_ sept09/Desmanicomializar%20no%20es%20abandonar-julio09.doc Foucault, M. Historia de la locura en la época clásica. Breviarios del Fondo de Cultura Económica, México-1967:55-63. Francisco de Veyga (1866-1948) –ver Disposiciones de la Jefatura de Policía [23-8-1889 y 20-11-1889]. Francisco Locata. “El pensamiento argentino ante la condición humana” http://www.ensayistas.org/critica/generales/C-H/ argentina/leocata.htm#_ftn11 Frazer, J.G. La Rama Dorada. Ed. Fondo de Cultura Económica. 1965:166-168. Furlong, Guillermo Rvdo. “Médicos Argentinos durante la dominación hispánica”. Huarpes. 1942: 36,238-256. Gache, Samuel- Tesis Doctoral: La Locura en Buenos Aires. Círculo Médico. Capítulo VII-1879: 173-197.

L A R EHABILITACIÓN PSIQUIÁTRICA

EN LA

ARGENTINA

195

García Badaracco, Jorge. Psicoanálisis multifamiliar. B.A. Paidós. 2005. Gonzalo Bosch. Tesis Doctoral. El pavoroso aspecto de la locura en la República Argentina [5 de abril, de 1931]. Biblioteca de la Facultad de Medicina. Gomez Eusebio. “Proyecto de indemnización por accidentes de trabajo a los penados”. Revista de Criminología, Psiquiatría y Medicina Legal. BA. 1924:213-220. Ghioldi L. Toro Martínez, E. “Riesgo grave, cierto e inminente de daño: único fundamento de la indicación interdisciplinaria de internación basada en la peligrosidad para sí o terceros”. Rev. Vertex. Rev. Arg. de Psiquiatría. 2010. Vol. XXI: 63-69. Gralnick, Alexander. El hospital psiquiátrico como instrumento terapéutico. B.A. Edit. Paidós. 1974: 103-106/ 73-79. Granada, Daniel. Supersticiones en el Río de la Plata. Edit. Krapft.1949:33-34. Grimson, W.R. La Cura y La Locura. B.A. Edit. Búsqueda.1983:1415. Grimson W.R.- Prólogo del libro de Marchant, Néstor. Experiencias Comunitarias en el Hospital Moyano. Editorial Ananké. 2000: primeras páginas s/n Grimson, W.R. “Mauricio Goldenberg y su gesta psiquiátrica” www.fundaprev.com.ar. Guerrino Alberto. La medicina legal en la República Argentina. Tesis Doctoral. 1971. Facultad de Medicina. UBA Guedes Arroyo, L. El Tratamiento Moral. Experiencia “Roballos”. Comunidad Terapéutica. B.A. Edit. Vinciguerra. 2ª edición. 2005. “Homenaje. A cien años del nacimiento de Ramón Carrillo”. Rev. Confederación Médica de la República Argentina. Año X. Volumen 3.2006:20. http://www.catedras.fsoc.uba.ar/elias/ n13_08.04.09.ppt#257,2,Nuestros Datos. http://www.doaj.org/doaj?func=abstract&id=199085 http://www.moffatt.com.ar/articulos/cap4/4artRaulCaminoFederal. doc http://www.moyano.org.ar/Braulio%20A.%20Moyano.html Iacoponi, Luisa. El Hospital Interzonal Colonia Dr. D. Cabred y el Método Open Door. Publicación en las Primeras Jornadas de Rehabilitación del Hospital Interzonal referido, en 1999. Anuario vide infra. 1999:59-69. Ibarra, Florencia. “Tratamiento Moral en el Período Iluminista en Argentina”. Rev. ACTA- Actas Psiquiátricas y Psicológicas de América Latina. Vol. 53-Nº3- Sept. 2007. Ingenieros, José. La locura en la Argentina. Cooperativa Editorial limitada. B.A. 1919.

196

Lucio Enrique Bellomo

Ingenieros, José. Valor de la Psicopatología en la Antropología Criminal. Archivos de Criminología y Medicina Legal.1902. Insúa, J. Psicología Médica. Edit. Columba.1967. Intercambio Teórico-Práctico entre la Psiquiatría, la Criminología y la Jurisdicción Penal, celebrado en Buenos Aires el 16-112009- Auditorium de la Asociación de Magistrados y Funcionarios de la Justicia Nacional - Revista Y Considerando. Año 14. Nº19; pp.12-15. 2009. Intramed 465- Entrevista a Hugo Cohen. 5 de septiembre-2007 Jones, Maxwell. Psiquiatría Social. Edit. Escuela. Colección de Psiquiatría y Psicología. 1962:29-65. Kandel, Erik. Schwartz, James. Jessel, Thomas. Principios de neurociencia. Edit.. Mac Graw-Hills Interamericana.2003:3652. Kaplan, Gerald. Principios de psiquiatría preventiva. B.A. Edit.l Paidós. 1980. Klappenbach, H. El movimiento de la Higiene Mental y los orígenes de la Liga Argentina de Higiene Mental. Edit. Polemos. Temas de Historia de la Psiquiatría. Primavera 1999. Klappenbach, H. “Eduardo Krapf (1901-1963). Primer Presidente de la Sociedad Interamericana de Psicología (SIP)”. Rev. Interamericana de Psicología. Vol.38-N° 2-2004:361-368. Lardies González, J y colaboradores- cap. Escrito por la Dra Alicia de Corne. “Ciento Cuarenta Años de Medicina Argentina” (1810-1950) opus cit, 1977:121-123-139 Lardies Gonzales, J. Casais, A. de Corne. Fiz Antonio Fernández. Panorama histórico de la medicina argentina. Edit. Todo es Historia. B.A.1977:37-50. Lardies González, Julio. Historia de la psiquiatría universal y argentina- Visión sinóptica. Ed. Protomedicina. 1991. Lardies Gonzales, J., op. cit., pp. 119-120-Ibarra Florencia, 2007). “Tratamiento Moral en el Período Iluminista en Argentina”. Rev. ACTA- Actas Psiquiátricas y Psicológicas de América Latina. Vol. 53-N.ºo. 3- Sept. 2007 “Las dos caras del Hospital Moyano” en Crítica Digital http://criticadigital.com/index.php?secc=nota&nid=23112 Le livre blanc de la psychiatrie francaise http://psydoc- broca. inserm.fr/FFP/LivreBlanc/LBChap4.html Les Mayas. Historie et Antropologie. Moncleu Edic. México. 2004: 22-23. Leff Julian. Care Community: Ilussion or Reality?. Sussex:John Wiley and Sons.1997. Ley Italiana 180/78, traducida por María Luisa Cámera. Talleres Protegidos. Locata F. “El pensamiento argentino ante la condición humana”

L A R EHABILITACIÓN PSIQUIÁTRICA

EN LA

ARGENTINA

197

http://www.ensayistas.org/critica/generales/C-H/argentina/ leocata.htm#_ftn11 López Ibor, J.J. “El primer hospital psiquiátrico del mundo”. Rev. Actas Españolas de Psiquiatría. Vol. 36- 2008:1-9. Loudet, Osvaldo. Loudet, O. Elías. Historia de la psiquiatría argentina. Buenos Aires. Edit. Troquel.1971. Luis Alberto Romero. Argentina –Siglo XX-Un crónica total del siglo XX. Ed. Aguilar.2000:pp. 53. Maccagno A. Poggi V. “El cuerpo médico forense de la justicia nacional”. Rev. La Prensa Médica Argentina –V.80-1993:703705. Mahieu, Eduardo. Diego Alcorta. Dissertation de la manie ... aigüe? Electroneurobiología. Vol. 13 (13). 2005: 283-298 -ISSN: 0328-0446- Contribution au 6ème Congrès de l’Association Europeénne pour l’Histoire de la Psychiatrie (EAHP), à l’Hôpital Sainte-Anne, Paris, le 22 Septembre, 2005. Manasé, Euredjian. “La psiquiatría infantil en nuestro país”. Acta Neuropsiquiátrica Argentina, Vol. 5, Nº 3. Héctor Bonoli Cipolletti. 1959. Antecedentes históricos de la Psiquiatría InfantoJuvenil en la República Argentina. http://www.aapi.com.ar. Marietán, H. “Personalidades Psicopáticas”. Revista Alcmeón27- Asociación Argentina de Psiquiatras. AAP. – Vol. 7-Año IX-2008. Madero Horacio. Penna José. La administración sanitaria y asistencia pública de la Ciudad de Buenos Aires. Un estudio de los Servicios de Higiene Pública y Beneficencia Pública, desde la época colonial hasta el presente. Edit. Kraft. 2 Tomos. 1910TI. 1-32 y T.II: 65-85-155. Marchant, F.N. Experiencias comunitarias en el Hospital Moyano. Edit. Ananké.2000: 23-52. Prólogo de Wilbur R. Grimson. Maronese Leticia. El museo de sitio hospital nacional de alienadas. Un retrato de la psiquiatría entre 1880 y el centenario. Temas Patrimonio Cultural 21- Comisión para la preservación del Patrimonio Cultural de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, 2008 Massé, G. Complémentaires entre la sanitarie et le médicosocial en psychiatrie général. La notion de cronicité en psychiatrie. La réforme. “Une condration non depassé 30 ans après”. Encyclopédie Méd. Ch. Elservier. Paris. France. Vol. 112. 37-917A-10. 2002. Medina, D.J.T. Historia del Tribunal del Santo Oficio de la Inquisición en Lima y en Chile. Op. cit. pp. 158. Meléndez, L. Coni E. Consideraciones sobre la estadística de la enajenación mental en la provincia de Buenos Aires. Imprenta Coni. 1880. Memoria leída en el Congreso Internacional de

198

Lucio Enrique Bellomo

Ciencias Médicas de Amsterdam Meloy, J.R. Fischer, H. “Some thoughts on the neurobiology of stalking”. Department of Psychiatry -California. San Diego. Journal of Forensic Science, Nov. 2005. V. 50 (6): 1472-80. Mesones Arroyo, H La comunidad terapéutica. Actas Luso Españolas de Psiquiatría y Neurología. Vol. XXVII, Nº 3, agosto1968: pp. 432-472. Mesones Arroyo, H. La Psicoterapia y las psicoterapias. B.A. Editorial Ananké. 2004. Meyer Arana, Alberto. La caridad en Buenos Aires. Sopena. España. 2 Tomos. Tomo I. 69-78:1911 Metanoia http://www.lexilogos.com/philosophie_spiritualite.htm. Molinari, José Luis.“Hospitales Coloniales. El Hospital de Mujeres”. Revista Estudios. Tomo LV. Octubre.1936. Mouchet, E. Introducción a la fisiología del espíritu, o sea a la naturaleza del alma- Facultad de Medicina 150 pp. (s/f). Nicolay, F. Historia de las creencias. Edit.Talleres Gráficos Rosso. 1947:157-212; 520-549. Norberto Magliori. Los manicomios (1879). Tesis Doctoral. Facultad de Medicina. Novarini Roberto García. Ramón Carrillo. Una Perspectiva Sanitaria de la Psiquiatría. Temas de Historia de la Psiquiatría Argentina. Edit. Polemos. 8. Otoño 1999. Obarrio Juan Manuel. “Proyecto de legislación sobre alienados, toxicómanos y pródigos”. Revista de Criminología, Psiquiatría y Medicina Legal. BA. 1924:139-170 OMS: Technical Report Series, 73. 1953. Orlando Jacinto. Sobre el cerebro visceral. Revista Arg. Neur. Psiq. I-197-1964. Orozco, Andrea. Darin, Valeria. “Mujeres Homicidas”. Revista Todo es Historia. B.A. Vol. 358-1997:8-25. Ortega Y Gasset, J. La Historia como Sistema. Ed. Rev. de Occidente. Madrid. 7ª Edición. 1975: 109-112. Outes D. Benitez I. “Sobre el origen de la concepción biológica de la doble corteza- A veinte años de Chr. Jacob. -1956-1976” Revista Neurología Argentina. Vol.1, abril, 1976 Página 12- 29-9-1991- “Alarma en Rehabilitación Psiquiátrica. POR TRASPASO DE LA TEMPORADA”. Panceira Plot, Alfredo. Clínica Psicoanalítica, a partir de la obra de Winnicott. B.A. Edit. Lumen. 1997. Pérez Amuchastegui, A.J. Mentalidades argentinas (1860-1930). EUDEBA.1965:95-96. Phillpott, E. “Síntesis histórica en relación con la Medicina y la Psiquiatría”. Rev. de Talleres Protegidos de Rehabilitación Psiquiátrica. Marzo 1964.

L A R EHABILITACIÓN PSIQUIÁTRICA

EN LA

ARGENTINA

199

Pichon Rivière, E. “Empleo del tofranil en la psicoterapia individual y grupal”. B.A. Revista Actas Neuropsiquiátricas Argentina. V. 6- 1960:247-249. Pichon Rivière, E. Edit. Galerna. Del Psicoanálisis al la Psicología Social. Tomo II. 1971. Pinel, Phillippe. Traité Médico Philosophique sur L’Aliénation Mentale. 2ème Edition- Ed. A. Brosson. 1809. Postel, Jacques. Bing Francois Bing. Postel Pensar la Locura. -Ensayos sobre Michael Foucault- Editorial Galillé- Paidós B.A. Philippe Pinel y los conserjes. Le concierge –Pussin-1996: p. 37 y siguientes. Postel, Jacques. Quetel Claude. Historia de la Psiquiatría. Ed. Fondo de Cultura Económica. México.“ La Colonia de Gheel” -1987:207-208. PREA [Programa de Rehabilitación de Externación Asistida- ver en [www.contener.org/idesta25.php]. Pritchard Thomas, and the non-restain movement at Northampton Asylum. Psychiatric Bulletin. 28-2004:140-142. The Royal College of Psychiatrists. Primer Congreso Internacional de Criminología y Psiquiatría Forense-Buenos Aires. 21-23 septiembre, 2009. Prissons sans barreaux. traitdeunion.com.ar/noticiasfr.asp?titre =20212 Ramos Mejía, J.M. La locura en la Historia. Editorial L.J. Rosso. 1933, con prólogo de Paul Groussac, con fecha 5-3-1895. Ramos Mejía, J.M. La neurosis de los hombres célebres. Edit. Científica y Literaria Argentina. Obras Completas. Tomos IV-V. 1927. Prólogo Francisco de Veyga, con Introducción de Vicente Fidel López. Reale Giovanni- Anseri Dario. Historia del pensamiento científico. Tomo II. España. Edit. Herder.1992: 428-446/598-604. Reggiani, H. La desaparición del manicomio. B.A. Edit. Dunken. 1999:109-142. Rehabilitación Laboral Psiquiátrica, E.D. TP Nº 26- 2001:14-15 Requiere, Marisa. “Beneficencia y Asistencia Social: la Política Municipal en Buenos Aires. 1880-1940”. Alcmeón Revista Argentina de Clínica Neuropsiquiátrica. Vol. 9, Nº 2, septiembre de 2000: 169-194. Restrepo R. “Algunas consideraciones sobre las fases de la Rehabilitación Profesional”. Boletín CEDIR. Nº 55. Bogotá-Colombia, de abril-junio 1989. Revista ¡Esto!- Año 6- Nº 296-del 4 de octubre de 1991. Revista La Maga. “Entrevista con operarios que auxilian en la rehabilitación- propuestas /31”- Año 6-Nº. 341-29-julio de 1998.

200

Lucio Enrique Bellomo

Revista La Maga. “Redes”. David Laznik - Suplemento Psi- pp. 26-27 con igual fecha, 15 de enero de 1997. Revista La Maga. “Un informe oficial revela carencias y errores en la atención psiquiátrica”. 15 de enero, 1997- Año 6-Nº. 261/ Suplemento Psi- pp. 26-27. Revista ‘La Semana Médica’. 1905:pp 1002. Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría Nº 96. Madrid. Octubre-Diciembre-2005 [http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0211-57352005000400002&script=sci_arttext. Rodiet A. “La terapéutica por el trabajo en los asilos de alienados- Experiencia en Ville-Evrad. Revista de Criminología, Psiquiatría y Medicina Legal”.1924:80-90. Rossetto, Jorge. “El proceso de Reforma en una Institución asilar: la experiencia de tres años de gestión en la colonia nacional Dr. Manuel A. Montes de Oca”. Revista Vertex. Vol XVII.2007:225-238. Citas bibliográficas 1-2 cotejadas por el autor del presente trabajo. Riestra Silva, Juan. “José Ingenieros, Maestro Admirable”. Revista de Psiquiatría y Criminología. B.A. Año XIV- Nº. 71 (4-6) 1949:109-141. Rodrigué, Emilio. Biografía de una Comunidad Terapéutica. B.A. Paidós.1965. Rodríguez, Adolfo E. Comisario General ®, Presidente del Centro de Estudios Históricos Policiales. Historia de la Policía Federal Argentina, a las Puertas del Tercer Milenio. Génesis y Desarrollo desde 1580 hasta la actualidad. Centro de Estudios Históricos Policiales. –Vol. 316- Ediciones La Llave. 1999- Editorial Policial. Disposiciones de la Jefatura de Policía [23-8-1889 y 20-11-1889]- Cap. III (47-56); Cap. XXI (417-428). Rojas, Nerio. Medicina Legal. Alienación y semialienación. El Ateneo.1956: 375-379. Rojas Nerio. “Un crimen medieval en la actualidad”. Rev. Archivos de Medicina Legal. Vol I-1931:453. Ruiz Diego. Médico Director del Manicomio Provincial Provenzal (de Gerona). “El infortunio mental, y su protección por el Estado (1). La casa del Loco y la Ley para el Loco”. Trabajo dedicado a José Ingenieros el 13-2-1912. Revista Archivos de Psiquiatría y Criminología, dirigida por José Ingenieros. Vol. XI-1912:276-356. Roudinesco, E. –Derrida, J.- Postel, J.- Quetel, C. y otros. Pensar la Locura – Ensayos sobre Michel Foucault. Paidós.1966: pp. 9-13-36. Salas, Andrés Alberto; Mesones Arroyo, H. El hospital psiquiátrico de Corrientes San Francisco de Asís. Edit. Aguaradas. Provincia de Corrientes. 2009.

L A R EHABILITACIÓN PSIQUIÁTRICA

EN LA

ARGENTINA

201

Schávelzon Daniel. El laberinto del patrimonio cultural. Cap. VIII “¿Estamos todos locos?” Edit. APOC.2008: pp. 173-194. SALUD MENTAL DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES http://www. forodesaludmental.com.ar/ Santo Tomás de Aquino. Summa Teológica. Tratado del Alma. Q.6 intr-q.23-q.24. BAC. 1990. Senninger, J.-L. Notion de dangerosité en psychiatrie. Paris EMC2004-Elservier 37-510-A-10. Sivadon, Paul. Psychopalogie du travail. Elservier. L’évolution psychiatrique. Nº 3- 441-474. 1952. Solari T. Benjamín. “El Dr. Lucio Meléndez”. La Semana Médica 12-XII-1901 Stagnaro, J.C. “Lucio Meléndez y la primera matriz disciplinar de la Psiquiatría Argentina”. Rev.Temas de la Historia de la Psiquiatría Argentina. Tomo 1- primera parte- Otoño 1997. Stagnaro, J.C. “Los psiquiatras y los hospitales psiquiátricos. Del asilo a la Comunidad”. B.A. Revista Vértex de Psiquiatría Nº. 65. Vol. XVII -2006: 28-43 Szasz, Th. El mito de la enfermedad mental. Edit. Amorroutu. 1994. Szasz, Th. La ética del psicoanálisis. Teoría y método de la psicoterapia autónoma. Esp. Ed. Gredos Madrid.1965-67: 2932. Talleres Protegidos. Rehabilitación laboral psiquiátrica- ED. TP Nº 26- 2001:14-15. Tareas laborales www.serpy.org/psy_levons_voile/hopital/hdjour.hatml Tejedor, Carlos. Curso de Derecho Criminal. Ed. Librería Jolly, Victoria 119-121- 1871:42-24-25 (Biblioteca de la Corte Suprema de Justicia de la Nación). Thiegui, Osvaldo N. Criminología, ciencia, filosofía y prevención. Edit. Universitaria. 2004: 56-60. Tosquelles, François. Le travail thérapeutique à l’Hôpital Psychiatrique. Ed. Scarabée. 1967. Vaillé, H. La psychologie du travail. Paris. Revue Le Point de... Mensuel. Les mouvements sociaux. N° 144- XII – 2003. Veil, Charles. “Phénoménologie de travail. L’évolution psychiatrique”. Nº4- 1957: 693-721. Vezzetti, H. La locura en la Argentina. Folio Ediciones. 1988. Vezzetti, Hugo. “Domingo Cabred y el Asilo a Puertas Abiertas”. Vértex. Rev. Argentina Psiquiatría. Nº.3. Vol. II (3-4) 1991:59-78. Wertheimer, Carlos. Centenario de la Fundación. 1899-21 de mayo-1999. Hospital Interzonal Psiquiátrico “ Colonia Domingo Cabred”. Open Door – Luján -1999: 7-19.

202

Lucio Enrique Bellomo

Zaffaroni, Eugenio Raúl. “Criminología y Psiquiatría: El trauma del primer encuentro”. Primer Congreso Internacional de Criminología y Psiquiatría Forense. Buenos Aires. 21-23/ 9 / 2009. Zillboorg, Gregory. Henry, George. Historia de la psicología médica. Ver capítulos V- “El auge de la demonología”- y el VI“Los martillazos de las brujas”. Ed. Hachette. 1945: pp. 131160 y 160-195.