Capítulo 6

La salud ¿Qué es la salud? Aunque se ha discutido mucho en las publicaciones médicas sobre qué sea la salud, no se ha llegado a un acuerdo sobre el asunto. Sin embargo, la cuestión no es banal: si la atención médica persigue la salud, es fundamental tener claro en qué consiste ésta. Sólo una versión correcta de su naturaleza puede dar como fruto una buena práctica profesional. Este capítulo pretende mostrar las coordenadas básicas que se deben tener presentes a la hora de concebir qué es la salud.

6.1. Definición de salud Los clásicos no tenían especiales dificultades en alcanzar una idea clara de lo que es la salud. Hablaban latín, y la sola palabra salus ya les daba idea de su significado. Nosotros debemos retroceder a la etimología para alcanzar lo que era evidente para ellos. Salus y salvatio, muy iguales en latín (considérese que la U y la V, cuyos sonidos y grafía ahora distinguimos, eran una sola letra para los clásicos), significan “estar en condiciones de poder superar un obstáculo”. De estas palabras latinas se derivan sus equivalentes castellanas: salud y salvación1 . El término castellano “salvarse” incluye el significado original 1

Cfr. Alarcón E. Teoría de la vida orgánica (Apuntes de Psicología). Pamplona: pro manuscripto, 1988. Otro tanto sucede en inglés, donde tenemos los términos health, salud, holy, santo, y en las lenguas germánicas, donde tenemos los términos Heilen, curar y Heilig, santo.

de “superar una dificultad”, y se aplica tanto a dificultades naturales (salvarse de un incendio, por ej.), como a las sobrenaturales (la salvación de los peligros que la vida presente supone para la vida del alma). Sin embargo, el término salud no se entiende actualmente como ligado a dicho significado de “superar una dificultad”. De ahí la gran variedad de definiciones, a veces profundamente discordantes, otras veces más o menos de acuerdo en algunos puntos, y casi siempre eclécticas, que se limitan a agrupar las opiniones más en boga sobre la cuestión. Si recuperamos para el término “salud” el significado, original y genuino, de “superar una dificultad”, obtenemos una definición en toda regla: salud es el hábito o estado corporal que nos permite seguir viviendo 2 , es decir, que nos permite superar los obstáculos que el vivir encuentra a su paso. Porque, efectivamente, vivir no es simplemente “estar”, como está una piedra. Vivir implica una actividad interna del ser vivo que consigue mantener una cierta independencia y diferenciación de su ámbito exterior: el mantenimiento de la homeostasis, característico de los vivientes, es un proceso activo que se realiza contra dificultades que opone el medio 3 . Sólo un organismo sano está en condiciones de superar dichas dificultades; el organismo enfermo encuentra en el ambiente problemas 2

1, c.

3

Tomás de Aquino. Summa Theologiæ, I-IIæ, q. 50, a.

Cfr. Alarcón E. Op. cit. Cfr. Choza J. Manual de antropología filosófica. Madrid: Rialp, 1988.

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86 de difícil superación, que le pueden llevar a fracaso en el mantenimiento de la propia individualidad, es decir, a la muerte, tras la cual, el organismo se confunde progresivamente con el ambiente: se igualan sus temperaturas, se descomponen sus proteínas, se disuelven y homogeneizan sus diversos compartimentos orgánicos y el contenido de éstos con el medio externo, etc. Pero mantener la identidad individual no es el único objetivo del vivir: de alguna manera, la identidad también se mantiene cuando el animal se reproduce. Al reproducirse, consigue mantener vivo, en otro individuo de la misma especie, lo que en sí mismo no va conseguir: vivir siempre con la vida propia de su especie. Por esta razón, en el “seguir viviendo” de la definición se debe considerar incluida la posibilidad de la reproducción. Un animal que puede vivir pero que no se puede reproducir no está sano. Por último, hay que considerar que existen alteraciones del funcionamiento normal del organismo animal que, sin impedir completamente que pueda vivir o reproducirse, suponen molestias o dificultades para el desarrollo normal de su actividad. Enfermedades o lesiones leves, que no ponen en peligro la vida, pueden considerarse enfermedad, porque el malestar que producen dificulta la actividad normal de la vida animal. Dicho de otro modo: la salud incluye un cierto grado de bienestar físico, y de agrado en la actividad que es necesaria para vivir (bienestar psicológico); sin embargo, la salud no es bienestar. Más bien, el bienestar es, en cierta medida, una parte de la salud, es decir, es uno de los medios necesarios para poder seguir viviendo.

6.2. El caso del hombre La vida humana no se reduce a los aspectos meramente biológicos que hemos estado refiriendo. La vida biológica, junto con sus aspectos psicológicos, se encuentra en el

CAPÍTULO 6. LA SALUD hombre impregnada de inteligencia y decisiones libres: de espiritualidad, en una palabra. El vivir humano no es exclusivamente biológico, sino una realidad compleja: biológica, psicológica y espiritual. Por tanto, seguir viviendo, en el caso del hombre, no es sólo poder mantener la vida biológica, poder reproducirse, y un cierto grado de bienestar suficiente para estos fines. Es, y de modo igual o más importante, poder actuar con su inteligencia y voluntad, llevando a cabo actividades que no pueden realizar los animales: trabajar, estudiar, etc. De este modo, la definición de salud dada anteriormente, válida para el caso del animal, debe ser reinterpretada para el caso del hombre. Básicamente, se puede afirmar que una persona está sana cuando puede realizar sus actividades humanas normales: ir al trabajo, cuidar del hogar o de los hijos, leer, etc. Sin embargo, en el hombre, estar sano no es una mera yuxtaposición de la consideración de la salud propia del animal y de la más típicamente humana. Las actividades propiamente humanas no pueden ser llevadas a cabo sin un adecuado funcionamiento físico y psicológico. Por esta razón, la salud que podríamos llamar meramente animal está al servicio de actividades más altas: es un bien instrumental para la actividad espiritual. Así, se puede dar la situación paradójica de que, examinada la vida humana desde el punto de vista meramente animal, no exista salud y, sin embargo, considerada desde el punto de vista humano, sí que pueda decirse que la hay. Es frecuente encontrar diálogos que reflejan esta aparente paradoja. A la pregunta de cortesía sobre el estado de salud, una persona suele responder: “Estoy bien; bueno, con los achaques propios de la edad, pero estoy bien”. Se reconoce de este modo que, aunque existen pequeñas molestias o malestares, no alcanzan éstos a impedir el desarrollo de las actividades normales. Así, una persona que carezca de capacidad para reproducirse, o que tenga algunas alteraciones físicas o psi-

6.3. LA VERSIÓN MODERNA DE LA SALUD cológicas leves (como puede ser una ligera inestabilidad de la articulación del tobillo o una leve ansiedad pasajera) puede, en muchas ocasiones, desarrollar su vida normalmente. Dependiendo de la actividad que desempeñe, estas alteraciones, que serían enfermedad en el animal, pueden constituir o no enfermedad en esa persona. La constatación de esta realidad ha llevado a numerosos autores a concluir que la salud es algo subjetivo, que depende solamente de la apreciación del sujeto. Como comentaremos más adelante, esta conclusión es errónea: el estado de salud no depende de cómo se sienta el sujeto, sino del modo de vida que lleve. Y este modo de vida puede y debe ser conocido por el médico que, de esta manera, está en condiciones de hacer una apreciación objetiva del estado de salud del paciente. Sin embargo, esta apreciación objetiva no equivale a no encontrar lesiones en el examen físico del paciente o a no hallar alteraciones en las pruebas de diagnóstico psicológico. La apreciación objetiva del estado de salud depende de la captación de los problemas que puede suponer la lesión, o las lesiones, sobre su vida cotidiana. Dicho de otro modo: el juicio acerca del estado de salud de una persona depende de la captación de su modo de vivir personal.

6.3. La versión moderna de la salud Sin embargo, en tiempos recientes ha cambiado notablemente esta concepción de la salud, en buena medida debido a los cambios que hemos mencionado anteriormente que se han producido en las sociedades modernas: por el avance de las ciencias (entendidas como tecnologías) y por el cambio en la concepción de la naturaleza de la sociedad y de las relaciones sociales.

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6.3.1. Salud como integridad El avance científico que se ha dado en tiempos recientes, muchas veces más idealizado que real, ha repercutido en la concepción médica de la enfermedad. Quizá el aspecto más sobresaliente sea la asimilación dentro de la práctica médica de una visión científica del cuerpo enfermo, con el método científico hipotético deductivo desarrollado especialmente en la época moderna. El resultado de esta visión llevó en el siglo XIX a la búsqueda de las lesiones características de cada enfermedad: desechando esquemas teóricos preconcebidos, los médicos se dedicaron a buscar las alteraciones orgánicas subyacentes a las diversas enfermedades, con la idea de que cada enfermedad responde a una alteración física, que se puede observar y, conforme avance la ciencia, tratar. La concepción de salud que hay tras dicha interpretación es sencilla de entender: salud es el estado de integridad orgánica. Si hay una enfermedad es porque hay una alteración física. Esta manera de ver las cosas tiene razón en numerosas ocasiones, pero no deja de ser problemática en otras. Así, sólo hasta tiempos muy recientes resultaba imposible encajar dentro de este esquema ninguna de las enfermedades psiquiátricas: lo “espiritual” parecía no poder reducirse nunca a problemas neurológicos hasta que los modernos desarrollos han mostrado lo contrario en algunos casos; esto no impide que sigan existiendo patologías irreductibles a lo orgánico, no sólo porque la neurología no está suficientemente desarrollada, sino porque realmente se trata de problemas no orgánicos. Otro problema de la equiparación enfermedad-lesión es el establecimiento del límite de la normalidad. En algunos casos, la lesión es la aparición de estructuras o formas peculiares de tejidos o de órganos, y no existe gradación entre su existencia o su no existencia. Pero, en la mayoría de los casos, la lesión admite un más y un menos,

88 una gradación, en suma. En dichos casos, ¿en qué punto comienza la enfermedad? Por poner un ejemplo: se considera obesa una persona con un peso que excede lo normal para su estatura y complexión esquelética. Sin embargo, ¿dónde se ha de situar el límite de la normalidad? Normalmente se barajan las tablas que las compañías de seguros han realizado sobre la esperanza de vida según el peso corporal, que dan una máxima supervivencia en un peso un poco inferior a la media de la población. Pero, ¿qué margen hay que admitir como todavía normal? Y, si se acepta como normal un ligero sobrepeso sobre la media, ¿con qué criterio se establece una cifra a partir de la que el sobrepeso se considera obesidad? ¿Por qué esa cifra y no un poco más o un poco menos? Como puede verse, fijar los márgenes entre los que debe de moverse la integridad orgánica no es fácil, pues siempre incluye una dosis de decisión arbitraria, en el sentido de que no es una determinación que dependa de una determinación científica de la realidad, sino, más bien, de la apreciación común, sensata, de la realidad orgánica del paciente y de lo que resulta patológico. En suma, no existen criterios científicos de normalidad, ni pueden existir, sino que la sanidad los toma de la apreciación común de la situación del paciente, y les asigna un rango de características físicas mensurables, que podrían ser otras levemente distintas sin ningún inconveniente. La visión del patólogo, por tanto, no está en condiciones de determinar con exactitud lo que es salud o enfermedad sino contando con apreciaciones no científicas de la realidad del paciente. Pero esto significa que igualar enfermedad y lesión resulta insostenible como aproximación a lo que es la salud y la enfermedad, pues se apoya, en último término, no en la presencia o ausencia de lesiones, sino en su valoración, hasta cierto punto arbitraria, por parte de quien examina al enfermo. Esta situación de crisis interna hacía que la definición de salud como integridad or-

CAPÍTULO 6. LA SALUD gánica estuviera necesitada de revisión desde poco después de sus comienzos; esta revisión tuvo lugar de modo más o menos oficial cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) dio su definición en 1948.

6.3.2. Salud como bienestar En su declaración de constitución, en 1948, la OMS definió la salud como el estado de perfecto bienestar físico, psíquico y social, y no sólo la ausencia de lesión o enfermedad. ¿Cómo se llegó a esta definición? Como vimos, la situación heredada del siglo XIX identificaba enfermedad con lesión, a pesar de que dicha equiparación incluía dificultades teóricas no despreciables. La salida a estas dificultades vino mediada por la nueva visión de la medicina que se implantaba en la sociedad, imbuida de optimismo en las nuevas posibilidades de la técnica para dominar la biología humana. El futuro de la Medicina presentaba a ésta como un medio más para conseguir la satisfacción de las necesidades y deseos humanos. Pero esos deseos son, por definición, personales. En Medicina, los deseos del paciente, la razón por la que los enfermos acuden a los servicios sanitarios, es el sentir de alguna manera que tiene un tipo de dificultades cuya solución está en manos del médico, por medio de la manipulación técnica de su cuerpo. Y el tipo de dificultades que hacen acudir a otros miembros de la sociedad, expertos en distintas profesiones, se reduce, dentro de la idea ilustrada de sociedad, a la existencia de una carencia que puede ser satisfecha por dicho profesional. El profesional sanitario, dentro de este modo de concebir las cosas, es el experto en el bienestar que se deriva del buen funcionamiento orgánico; ese es el producto que vende. Por tanto, salud será el bienestar, y eso es lo que el médico, farmacéutico, etc., pueden conseguir con su trabajo en la vida de los pacientes. Como el contexto de ideas traía consigo la herencia del siglo XIX de la equiparación de

6.3. LA VERSIÓN MODERNA DE LA SALUD salud con integridad orgánica, la definición tiene que aclarar que va más allá de ella. Así, tras indicar que salud es el perfecto bienestar, señala que esta afirmación es un paso adelante de la visión de los patólogos del XIX: “... y no sólo la ausencia de lesión o enfermedad”. Además, la solución de igualar la salud con el bienestar del paciente resuelve bien dos cuestiones: por una parte, hace que el límite arbitrario que había que establecer para determinar lo que es la salud tenga un procedimiento “objetivo” para establecerse: preguntar al paciente. Y, en segundo lugar, dicho procedimiento casa muy bien con el espíritu de libertad individualista de la modernidad: resulta muy aceptable en una sociedad en la que el criterio personal resulta muchas veces el último elemento de juicio para las acciones. Además, la definición de la OMS se presenta con el optimismo de pretender abarcar todos los sectores de la vida humana: no sólo se refiere al bienestar físico o psíquico, sino que llega a afirmar que el bienestar social es salud. De alguna manera, esta afirmación trasluce la pretensión cientifista de dominar absolutamente la naturaleza por medio de la técnica para conseguir su bienestar total, no sólo en su aplicación al hombre, sino también al resto de las estructuras humanas. La definición de salud de la OMS asimila la visión moderna de la sociedad como mecanismo para conseguir los bienes de consumo al gusto de cada cual mediante el dominio despótico de la naturaleza por medio de la técnica.

6.3.3. Inconsistencias de la definición de la OMS Aunque la definición de salud de la OMS ha sido repetida hasta la saciedad, y está en la mente de la mayor parte de los profesionales sanitarios de la segunda mitad del siglo XX, no resiste un análisis mínimamente riguroso, especialmente si se considera que nunca se ha intentado desde instancias ofi-

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ciales dar de dicha definición una interpretación que rebaje el sentido literal de sus expresiones: para la OMS salud es bienestar, sin paliativos, aunque otras personas, probablemente con un análisis más fino de la cuestión, entiendan algo diferente. Como ya mencionamos anteriormente, para poder desarrollar las actividades diarias es necesario un cierto grado de bienestar físico. Un dolor intenso nos inhabilita para la vida. Pero eso es muy distinto de afirmar que el bienestar físico es estar sano. La prueba consiste en la experiencia común: hay enfermos que, en una determinada postura, consiguen aliviar o hacer desaparecer sus dolores; sin embargo, nadie en su sano juicio diría que esa postura le ha curado, y que vuelve otra vez a enfermar cuando se mueve; quienes mueren por congelación, cuando han entrado en hipotermia, dejan de tiritar y describen que han dejado de sentir la molestia del frío y se sienten bien, aunque cualquier experto intentaría entonces que se movieran y calentarlos antes de que fallezcan. Y, al revés, hay momentos en la vida diaria en que se producen palpitaciones, respiración jadeante, o agotamiento, que nadie atribuye a ningún proceso morboso, pues se siguen de modo natural a un ejercicio físico intenso. En suma, la equiparación de salud y bienestar físico es insostenible desde ningún punto de vista. El bienestar psíquico es otra de las cualidades de la persona sana según la OMS. Sin embargo, también su examen detallado nos muestra inconsistencias. Sin negar que es necesario un cierto bienestar psíquico para poder vivir una vida sana, nuevamente no se puede admitir la equiparación de bienestar psíquico y salud. En efecto, existen estados de serenidad y placidez debidos a procesos morbosos (la semiinconsciencia de un paciente con un coma leve debido a un traumatismo craneoencefálico, el bienestar de un drogadicto que se acaba de administrar una dosis de droga), que nadie consideraría salud ni por asomo. Y, al revés, en la vida existen situaciones de tensión, ansiedad o tristeza que

90 son la reacción lógica ante presiones de oposiciones, situaciones de convivencia tensa, fallecimiento de un familiar muy querido; y nadie piensa que dichas reacciones sean patológicas si no alcanzan un grado desmesurado o se prolongan más allá de lo razonable. Por último, la OMS establece inequívocamente que el bienestar social es salud. El problema de esta equiparación reside, en primer lugar, en la equivocidad de la expresión “bienestar social”. Ahí cabe desde un básico afirmar que no existen guerras o hambre, hasta que todos los ciudadanos disfruten de unos determinados estándar de comodidades (tipo de casa, servicios públicos, electrodomésticos, etc.). Puede decirse que decir que el bienestar social es salud, o bien no significa nada, o bien puede significar todo lo que los medios técnicos pueden proporcionar al ser humano: el objetivo de la sociedad ilustrada (tener todo lo que todos puedan desear) pasa a recibir el nombre de salud. Es innegable, sin embargo, que un grado elevado de bienes que proporciona la vida en sociedad, por medio de la división del trabajo, permite llevar una vida en la que la enfermedad aparece con menos frecuencia. Así, conforme el progreso técnico ha permitido disponer de agua corriente limpia en las casas, sistemas de alcantarillado (inicialmente construidos para evitar los malos olores de las calles), viviendas con calefacción, etc., la incidencia de muchas enfermedades ha bajado. Pero esto no significa que esos beneficios que proporciona la vida en sociedad sean la salud: contribuyen a ella, pero es evidente que no lo son: en una sociedad que proporcione todos los medios imaginables, sea relativos para el cuidado de la salud, sea de bienestar social, existirán enfermos. Resumiendo: la definición de salud de la OMS, tomada literalmente, es completamente irreal, no se ajusta a lo que conocemos espontáneamente de la salud y de la enfermedad. Para salir de este atolladero y salvar a la vez la definición de la OMS, ha habido auto-

CAPÍTULO 6. LA SALUD res que han dado un sentido amplio al término bienestar que se incluye en la definición. Bienestar, según esta interpretación, no sería la agradable sensación de estar a gusto, sentirse bien, sino que la amplían a otras cuestiones no estrictamente sensibles: incluyen en “bienestar” cuestiones tan heterogéneas como poder desarrollar el trabajo, las relaciones interpersonales (familiares, laborales o de amistad), la capacidad de poder seguir sus aficiones y motivaciones habituales, etc. Como puede verse, de este modo se aproximan de nuevo a la versión clásica de la salud: rotulan como “bienestar” el hecho de que el hombre pueda desarrollar su vida diaria (en otros casos el rótulo es “calidad de vida”, pero de esta cuestión hablaremos más extensamente después). De este modo, la definición de la OMS (“La salud es el estado de perfecto bienestar ...”) transforma su significado casi en el clásico (“La salud es el estado de perfecto poder hacer las actividades de la vida diaria ...”). De este modo, la definición resulta relativamente tolerable. El problema es que las palabras de la OMS no dan pie para pensar así: bienestar significa bienestar, y no poder hacer las actividades diarias. Con muy buena voluntad se podría admitir que “el estado de perfecto bienestar” es una expresión ambigua y que, por tanto, la definición de la OMS, interpretada del modo amplio que hemos mencionado, podría ser aceptable. Pero, aparte de que desde instancias oficiales nunca se ha apoyado dicha interpretación, tomadas las cosas tal como aparecen, el bienestar es bienestar, es decir, la sensación agradable de estar a gusto. Y la salud no es eso, como hemos visto anteriormente. La definición de salud de la OMS es un desatino.

6.3.4. La enfermedad inevitable Una consecuencia que se observa en la sociedad actual como consecuencia de la asimilación del concepto moderno de salud es que nadie está sano. En efecto: si la salud

6.4. ALGUNAS CONSECUENCIAS PARA LAS PROFESIONES SANITARIAS es la integridad orgánica, dicha integridad se convierte inconscientemente en una especie de desiderátum, de cuerpo perfecto que sólo existe en los anuncios. Pero ni siquiera esta apariencia perfecta es la salud: en efecto, incluso en la persona aparentemente sana (en el sentido de integridad corporal, de ausencia de lesiones) un examen médico atento es capaz de descubrir lesiones que pasaban inadvertidas por no causar sintomatología, o problemas que no suponen lesiones ahora pero las supondrán en el futuro. También si se considera la salud según la versión modificada de la OMS, es decir, como el estado de perfecto bienestar, sucede algo similar: en cuanto han pasado los años jóvenes, en los que no se siente el cuerpo y la vida se desarrolla sin aparentes tropezones ni dificultades impuestas por el cuerpo, comienzan los achaques. Pero, si salud es bienestar, como siempre tiene todo el mundo alguna pequeña molestia, por minúscula que sea, no se puede considerar completamente sano. La conclusión que se saca de todo esto, y que es opinión común, es que no existe nadie que esté sano, y que todos estamos enfermos. Si se nota una molestia, por ahí va la enfermedad; y, si no se nota, basta acudir al médico para que encuentre algo que no había sospechado el paciente. Evidentemente, también se admite que este “estar enfermo” colectivo admite grados: hay quien está muy enfermo y quien no se nota nada pero, aunque parezca sano, con un estudio suficientemente profundo se podrían descubrir las lesiones que padece, aunque no las sienta por el momento. Pero, grados aparte, la afirmación inicial sigue en pie: todos estamos enfermos y no hay nadie sano. En esta afirmación general de “todos estamos enfermos” o “no hay nadie completamente sano” se observa una de las ideas postmodernas frecuentes en nuestra sociedad, y que veremos con más detalle en otro lugar: al optimismo que reinaba a principios del siglo XX de que la ciencia puede lograr satisfacer todos los deseos humanos, incluyendo

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la salud perfecta, ha sucedido un cierto pesimismo: dicho logro se considera inalcanzable. La salud, más que un estado real, se considera como una especie de ideal, al que tendemos, pero que realmente nunca podemos ni podremos alcanzar.

6.4. Algunas consecuencias para las profesiones sanitarias Estas ideas básicas que acabamos de exponer tienen consecuencias muy directas sobre el modo práctico de ejercer las profesiones sanitarias: al determinar el fin que se debe perseguir, los medios técnicos que se deben de emplear (la realización de intervenciones sanitarias) deberán ser acordes con el fin perseguido. Hoy día, se observan con frecuencia modos de ejercer la profesión que desvelan que se concibe erradamente la naturaleza de la salud, especialmente en el sentido moderno de integridad orgánica o de bienestar. Nos referiremos solamente a tres deformaciones especialmente frecuentes: la obsesión por el bienestar, el autonomismo a ultranza y el igualitarismo.

6.4.1. La búsqueda del bienestar Como hemos visto, la definición de la OMS establecía que ésta es el estado de perfecto bienestar físico, psíquico y social, y no sólo la ausencia de lesión o enfermedad. Por tanto, si se sigue esta definición de salud como orientación en la actividad sanitaria, ésta deberá ir dirigida solamente a conseguir el bienestar. Dicho de otro modo: esta definición reduce al hombre a sus aspectos meramente animales o placenteros. Si se sigue esta idea de la OMS, la atención sanitaria tendría un objeto parecido a la veterinaria: arreglar las lesiones físicas (de modo muy mecanicista, como se realizan en el taller los arreglos de los coches), y conseguir que el paciente se sienta a gusto. Como hemos visto, en este último

92 objetivo, los médicos con un poco de sentido común incluyen, como en un cajón de sastre, todos los demás aspectos de la vida humana: que el paciente pueda caminar, leer, relacionarse, etc.; el término bienestar se emplea así de modo peligrosamente equívoco; pienso que de esta falta de precisión terminológica se sigue buena parte de la confusión imperante en los artículos científicos a la hora teorizar sobre la salud. De modo paralelo a esta ambigüedad del término “bienestar”, que parece incluir todos los aspectos de la vida humana, aparece el empleo de la expresión “calidad de vida”. Originalmente se pensó en los indicadores de calidad de vida como en una serie de parámetros objetivos que medían las limitaciones que sufrían los enfermos por sus padecimientos. Sin embargo, si se sacan de este contexto, calidad de vida pasa a equipararse a bienestar. Y, como el término “bienestar”, pasa a incluir todo lo que puede suceder en la vida humana que pueda tener connotación de satisfactorio o insatisfactorio, de agradable o desagradable (y puede llegar a incluir cuestiones tan ajenas a la salud como la ausencia de remordimientos, proyectos vitales cumplidos, etc.). Por tanto, si la definición de la OMS se toma estrictamente, sin forzarla para interpretarla de modo sensato, se ve que es una definición incorrecta, sesgada, y potencialmente generadora de una mala atención clínica: si el profesional sanitario ejerce para que el paciente se sienta bien a toda costa, el resultado sería lo que se describe en “Un mundo feliz”, y la solución total a los problemas humanos, una droga como el “soma”, que hace sentirse bien y no causa resaca. Y no puede extrañar que, dentro de este modo de entender las cosas, la Medicina debería procurar la muerte del que sufre, si no se puede conseguir el pleno bienestar o la satisfacción del individuo, en su versión más amplia (proyectos vitales cumplidos, posibilidad de gobernar la propia vida sin depender de los demás, etc.). La veterinaria sí que pone en práctica rutinaria-

CAPÍTULO 6. LA SALUD mente esta solución, pues sólo tiene que perseguir la integridad física y el bienestar de los animales; si el animal sufre, su vida carece de sentido (utilidades para el hombre aparte), y lo más razonable en dicho caso es la muerte. Si estas consecuencias de considerar la salud como bienestar son ciertas, quien defienda la definición de salud de la OMS deberá, como mínimo, hacer una interpretación de ella contraria a su sentido literal explícito, apoyándose en la ambigüedad del término “bienestar”. Sin embargo, dicha interpretación benévola es inestable y frágil, pues se apoya precisamente en una ambigüedad terminológica, por lo que, quienes la defiendan, deberán estar permanentemente a la defensiva de su interpretación literal, que haá su aparidción una y otra vez. La solución a este problema es relativamente sencilla: omitir toda mención a dicha definición cuando se hable de temas de salud. Dicha mención deberá evitarse también de modo indirecto, esquivando el empleo de expresiones como “el bienestar del enfermo” o “la calidad de vida del enfermo” excepto en los casos en que sea estrictamente necesario, como puede suceder cuando estamos evaluando la eficacia de alguna medida de cuidados paliativos.

6.4.2. “Subjetividad” de la salud y autonomismo Es bien sabido que la consulta de un enfermo suele comenzar a raíz de un padecimiento de nueva aparición: un dolor, una herida accidental, o culauier otro problema. Sin embargo, dicha consulta puede interpretarse de dos modos distintos. En el primero de ellos, el paciente acude a consultar a su médico porque la herida, o el malestar que ha aparecido, le impide desarrollar su vida cotidiana: ya no es la leve molestia que puede pasarse sin prestarle mucha atención. Quien le atiende, viendo el problema que aqueja, intenta las medidas oportunas para que pueda continuar su actividad normal (ya veremos más adelante cómo se pueden clasificar di-

6.4. ALGUNAS CONSECUENCIAS PARA LAS PROFESIONES SANITARIAS chas medidas). Pero existe otro modo, muy diferente, de acudir a la atención sanitaria: el paciente acude porque, del mismo modo que en el caso anterior, experimenta algún tipo de molestia. Pero acude, no con la pretensión de intentar volver a una vida más o menos normal, sino con la pretensión exclusiva de acabar con su molestia o, más bien, lo que él interpreta como una molestia. El objetivo de quien le atiende debe ser su bienestar y no, como el caso anterior, la vida que se ve posibilitada por un cierto grado de bienestar. Lógicamente, según este segundo punto de vista, ¿quién puede decir si se encuentra bien, a gusto? El propio paciente. Por tanto, el ejercicio de las profesiones sanitarias sólo se puede llevar a cabo preguntando al paciente cómo está y qué es lo que desea, o, dicho de otro modo, qué malestar le ha hecho acudir al médico. Sin embargo, esta pregunta, tiene el siguiente matiz, diferente al que le da el sentido común: hay que preguntar al paciente sobre su bienestar porque ésta es la única vía para poder averiguar lo que no tiene una respuesta objetiva, pues lo que causa agrado a unas personas, no lo causa a otras. La salud, por tanto, es una cuestión puramente y exclusivamente subjetiva. El paciente está sano si dice que está sano, y está enfermo si dice que está enfermo. Como es evidente, entre estos dos extremos hay posturas intermedias, matices, aceptación parcial de lo que dice el médico e intento parcial de imposición del propio criterio de modo irracional. Pero, si, como defiende la OMS, la salud es bienestar, entonces el criterio del paciente es el único que debe ser tenido en cuenta, pues sólo él sabe cuándo está a gusto, cuándo tiene bienestar. A esta idea responden muchas actitudes agresivas y exigentes de algunos enfermos: ellos son quienes deciden; se hace lo que ellos dicen. Esta postura de decisión unilateral por parte del enfermo de lo que se ha de hacer puede denominarse autonomismo del enfermo. Es un modo de comportarse que suele ir

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unido a una comercialización de la atención sanitaria: se la concibe como un bien de consumo, como algo que se compra con dinero y que debe cumplir las expectativas de satisfacción del cliente. O, como se suele decir en el negocio comercial, el cliente siempre tiene razón. Y su razón es su bienestar, pero valorado por él mismo, es decir, lo que le apetece. En Estados Unidos esta exigencia de corte comercial se ha vestido de un ropaje ético que hace sentirse a los médicos menos manipulados por el dinero que cobran: se prefiere hablar de respeto a la autonomía del paciente donde muchas veces, en ciertas especialidades o intervenciones, no hay casi ningún residuo de preocupación por el enfermo, sino un mero intercambio comercial, en que el médico se encuentra vendido a lo que desea el paciente y no tiene voluntad propia. Evidentemente, la justa autonomía del paciente es una realidad que debe ser respetada; es otra manera de decir lo que mencionamos en la definición clásica: estar sano depende del modo de vida que lleva la persona, y el médico debe contar con ese modo de vivir a la hora de enfocar un tratamiento. Pero eso es radicalmente distinto a aceptar que el paciente siempre tiene razón, como si fuera el cliente de unos grandes almacenes, donde se compra lo que más agrada, sin más motivo que el gusto. El médico, la enfermera, el farmacéutico, también tienen algo que decir en la relación profesional-paciente, y no son unos meros asalariados bajo las órdenes del enfermo, ni su único objetivo es causar el bienestar. Por tanto, del mismo modo que se espera que el médico respete al paciente, debe esperarse el respeto en sentido opuesto. Lo que no sería obligado encontrar en un comerciante es lo que se debe esperar del médico: negativa a aplicar tratamientos que sabe que son ineficaces o dañinos, negativa a actuar contra sus principios morales, etc. Estas negativas, más que imposiciones al paciente, son precisamente su defensa: si se accediera a todas sus peticiones, el verdadero bien del enfermo quedaría sin abogado.

94 Aquí nos encontramos nuevamente con una equivocidad, en este caso en el empleo del término autonomía: para unos significa que una persona puede organizar su vida a su aire, sin ningún baremo que les constriña, poniendo a la Medicina al servicio de su gusto; mientras que para otros significa que cada persona tiene un modo de vivir distinto, que debe ser considerado por el profesional de la sanidad a la hora de su actuación clínica. Mientras el primer sentido es inaceptable, el segundo es imprescindible en la buena práctica médica.

6.4.3. Desigualdad de los pacientes La versión moderna de la salud como integridad orgánica está muy presente entre la clase médica, pues la mayor parte de la enseñanza que reciben los futuros médicos consiste en información científica sobre el cuerpo humano sano y enfermo, y en adiestramiento técnico para restituir la integridad al organismo. De esta formación, que conecta con el concepto de salud como integridad orgánica del siglo XIX, se deriva una mentalidad que podríamos denominar, hasta cierto punto, mecanicista, y un estilo de trabajo que contiene muchas similitudes con los procesos industriales. En el trabajo industrial, o manual en general, se establecen procedimientos normalizados de trabajo que, según su exigencia en las comprobaciones de los productos o de los diversos pasos intermedios que se realizan, merecen una certificación de calidad en el proceso de producción. Toda producción medianamente seria tiene un protocolo normalizado de actuación que evita los fallos en el producto terminado. En sanidad sucede algo parecido cuando se asume que la salud equivale a la integridad corporal, pues el objetivo es algo material, a saber, una determinada conformación corporal en el sujeto que atendemos (la “normalidad” que, como vimos, es tan difícil de determinar y contiene una nada desdeñable dosis de arbitrariedad).

CAPÍTULO 6. LA SALUD Por tanto, la Medicina actual, ante un diagnóstico de una determinada lesión, tiene una tendencia muy marcada a establecer un protocolo normalizado de actuación. E incluso también para llegar al diagnóstico se establecen protocolos que permiten, como al realizar una clasificación botánica, ir descartando posibilidades hasta llegar al resultado correcto. La consecuencia de este modo de plantearse la actuación profesional hace que se trate a todos los pacientes por igual: ante una determinada lesión o un determinado síntoma, debe actuarse siempre de la misma manera, siguiendo las reglas del protocolo adecuado al caso. Sin embargo, si consideramos la naturaleza verdadera de la salud (estado corporal que permite continuar la vida humana), el planteamiento habitual de aplicación de protocolos se muestra radicalmente insuficiente, pues, en sus versiones más organicistas 4 , no considera el modo de vida personal del paciente. En efecto, la influencia de la actividad habitual de una persona en la consideración de su estado de salud o enfermedad lleva a una consecuencia poco aceptada actualmente por los médicos: no toda lesión orgánica debe ser tratada con la misma intensidad, y el grado de esfuerzo por eliminar lesiones depende del tipo de vida que lleve el paciente. La expresión “tipo de vida” debe entenderse aquí en su sentido más amplio, es decir, englobando no sólo aspectos de actividad individual (fundamentalmente profesionales), sino otras consideraciones económicas, familiares, culturales, religiosas y sociales. Por contra, actualmente, malinterpretando la letra de las normas deontológicas que obli4 Indudablemente, hay protocolos que, en un momento de la línea de actuación, consideran como factor discriminador el estilo de vida del paciente o su opinión personal. Pero, en muchas ocasiones, parece que tal factor se introduce por las exigencias y protestas de los pacientes que se ven tratados de modo no relacionado con lo que consideran sus problemas reales.

6.4. ALGUNAS CONSECUENCIAS PARA LAS PROFESIONES SANITARIAS gan a no discriminar entre pacientes 5 , se asume que todos los pacientes son iguales, y se emplean con ellos los medios disponibles para producir la curación orgánica, con el criterio, en caso de escasez de medios, de “primero llegado, primero servido”. Esta actitud demuestra una concepción reduccionista del hombre y de la salud humana, pues considera casi en exclusiva lo meramente corporal. Para que todos fuéramos realmente iguales de cara al enfermar, sería necesario que no nos distinguiéramos unos de otros, quedando igualados con un patrón de actividad común, que se podría equiparar a la actividad instintiva de los animales. Para ellos, enfermar es siempre lo mismo, y el veterinario los puede tratar por igual: curando sus lesiones para que puedan llevar a cabo los objetivos instintivos de su especie, o matándoles si no pueden ser curados o suponen un peligro para sus cuidadores o para otros animales. La relación médico-paciente, por contra, no es la aplicación ciega de unos patrones fisiológicos ideales que hay que restaurar, como quien repara una máquina. Es, en primer lugar, diálogo con el paciente y conocimiento de éste como persona, con un modo de vida peculiar, aficiones, ambiente, cultura, religión, etc. En este diálogo, quien le atiende asimila esa originalidad vital y así aprende de sus pacientes y madura como persona durante su ejercicio profesional. A continuación, propone benévolamente una ayuda técnica para el problema humano que ha provocado el trastorno orgánico o psíquico. Y, como el problema humano es distinto en cada 5

Organización Médica Colegial. Código de Ética y Deontología Médica, Artículo 4.2: “El médico debe cuidar con la misma conciencia y solicitud a todos los pacientes, sin distinción por razón de nacimiento, raza, sexo, religión, opinión o cualquier otra condición o circunstancia personal o social”. Organización Colegial de Enfermería. Código Deontológico de la Enfermería Española, Artículo 4: “...los profesionales de enfermería están obligados a tratar a todos con el mismo respeto, sin distinción de raza, sexo, edad, religión, nacionalidad, opinión política, condición social o estado de salud”.

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caso, la propuesta de ayuda técnica será muy variable, dependiendo de la persona. Esto no es discriminación, pues se propone la ayuda con la mejor voluntad hacia el paciente. Precisamente, porque se intenta “cuidar con la misma conciencia y solicitud” 6 a todos los pacientes, no se les proponen soluciones iguales, sino adaptadas al caso particular. La buena voluntad es la que hace que la ayuda propuesta sea diferente. Así, por poner un ejemplo, en el caso de una enfermedad grave, propondrá medidas drásticas que podrán conseguir la curación a costa de un gasto grande y sin muchas probabilidades de éxito al paciente joven, con serias responsabilidades familiares o profesionales en las que no podrá ser sustituido. Sin embargo, si el paciente es mayor, sin vínculos familiares, y le expresa su idea de que la vida ya no tiene mucho sentido para él, es razonable que se abstenga de proponer tratamientos curativos de alto precio, agresivos, molestos y de efectividad sólo marginal. Por estas razones, el buen médico se abstendrá de recomendar tratamientos muy penosos, o que vayan contra la conciencia o la sensibilidad cultural de su paciente. Para poder llegar a este consejo adaptado al paciente es fundamental el diálogo, tan descuidado en la práctica contemporánea. El descubrimiento del paciente como persona, sus peculiaridades familiares o culturales, sus aficiones, no son cuestiones periféricas o irrelevantes en la anamnesis, pues pueden hacer variar decisivamente la orientación terapéutica. Un efecto secundario de un medicamento o de una intervención quirúrgica, que al médico le puede parecer trivial, puede revestir mucha importancia para el paciente, y esa importancia debe ser conocida mediante el diálogo.

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Ibídem.

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6.5. Términos ambiguos

CAPÍTULO 6. LA SALUD decir que se ha realizado sobre ello una observación directa, sensible, contrastable con la de otros observadores, que da una idea exacta de la realidad sobre la que se está trabajando. En la atención sanitaria, esta objetividad se suele relacionar con lo científicamente comprobable en el enfermo, es decir, con cuestiones orgánicas comprobables, bien mediante la exploración directa, bien mediante pruebas analíticas, radiológicas o de otro tipo, que nos muestran directa o indirectamente el estado físico de alguna parte del organismo del enfermo. Al atender a los pacientes, tendemos a prestarles la mejor atención posible; y, por una atención de la una asociación de ideas casi automática, tendemos a pensar que dicha atención es la que tiene más en cuenta los datos científicos, objetivos, de modo que pueda prestarse una ayuda lo más competente posible (desde el punto de vista técnico). Así, casi sin darnos cuenta, prestamos una mayor atención al aspecto meramente físico u orgánico del paciente, en detrimento de su conocimiento como persona, que es el que nos permite la atención que realmente se le debe prestar, pues el paciente es una persona enferma, y no un organismo enfermo. De aquí se deduce que debemos emplear con precaución los términos “objetivo” y “objetividad”, por poseer esa tendencia intrínseca a dirigirnos hacia los aspectos físicos del paciente, con descuido paralelo de sus facetas humanas.

Como hemos podido ver, el concepto de salud que habitualmente se maneja en la atención sanitaria se mueve alrededor de las ideas de integridad orgánica y de bienestar del paciente (entendido esto último como lo que el paciente desea o apetece). Sin embargo, como vimos al comienzo, del capítulo, la salud no es ni integridad ni bienestar. Para poder conocer el estado de salud de un paciente es necesario el conocimiento de dicho paciente como persona, con sus cualidades peculiares irrepetibles que hacen que le atendamos de modo distinto a cualquier otro. Sin embargo, a pesar de nuestro interés en atender a cada persona de modo adecuado a su individualidad irrepetible, con todas sus peculiaridades, la idea de salud como integridad o como bienestar está tan difundida, que es fácil que se entremeta sin haber sido llamada. El camino para este aparecer subrepticio es, la mayor parte de las veces, por medio de terminología que empleamos para referirnos al estado de salud de los pacientes y que resulta, al menos, ambigua, dando pie a considerar la salud en su versión inaceptable. Ya hemos mencionado a este respecto algunos términos que se prestan a dicha ambigüedad, y que, por ello, deben emplearse con precaución. Así sucede con las expresiones “bienestar” y “calidad de vida”, que hemos examinado anteriormente. añadiremos aquí otras tres de empleo frecuente, entre las muchas que podríamos escoger: “baremos objetivos” (o “datos objetivos” o expresiones si6.5.2. Autonomía milares), “autonomía” y “consentimiento informado”. La antítesis de esa objetividad científica que intenta reducir todo en el paciente a sus aspectos físicos u orgánicos consiste en dejar 6.5.1. Objetividad de lado dichos aspectos objetivos (en mayor Cuando en la atención sanitaria o, de mo- o menor medida) para fijarse, sobre todo, en do más general, en cualquier disciplina cien- lo que el paciente desea. Ya hemos visto antíficotécnica, se quiere hacer hincapié en la teriormente que, en la crisis de la considerarealidad de una determinada cuestión, se ha- ción de la salud como integridad orgánica, la bla de que es algo objetivo, como queriendo idea moderna de la salud soluciona el pro-

6.5. TÉRMINOS AMBIGUOS blema teórico de determinar quién está sano recurriendo a lo que dice el paciente. De este modo, se pasa de dar preponderancia al estudio físico del paciente a prestar especial atención a las preferencias que manifiesta. Esa mayor atención a las preferencias del paciente es lo que se ha dado en llamar respeto a la autonomía. Como hemos mencionado anteriormente, existe una versión razonable de dicho respeto: a la hora de la atención sanitaria, no se puede prescindir de la las peculiaridades humanas del paciente, peculiaridades que conocemos solamente mediante el diálogo con el enfermo. Por medio de este diálogo, él tiene algo que decir con respecto a su atención más correcta. Pero, cuando al atender a un paciente se presta atención a lo que dice, esto no significa que el paciente esté completamente desligado de condicionamientos al expresar sus deseos. La ayuda que se le presta no será simplemente lo que pide, sino el resultado de la conjunción de lo que opina el paciente y lo que opina quien le atiende. Sin embargo, desde el punto de vista de la definición de salud de la OMS, es sólo el paciente quien tiene la palabra, pues sólo él sabe de su propio bienestar, y éste es el único criterio que debe tenerse presente en la atención sanitaria. Por tanto, la autonomía del paciente es incondicionada, y el paciente, desde ese punto de vista, tiene derecho a todo lo que exprese, con independencia de la opinión profesional. Como resulta evidente de lo visto anteriormente, este modo de enfocar la cuestión resulta completamente inaceptable: el paciente no es el dueño absoluto de la voluntad de quienes le atienden. De esta ambivalencia de la expresión “respeto a la autonomía” y, en general, de la palabra “autonomía”, se deriva la necesidad de ser parcos en su empleo, pues puede ser malentendida con facilidad, y más si se tiene en cuenta la mentalidad liberal e individualista de la sociedad actual, en la que parece que el criterio último de acción es la voluntad personal. Cabe emplear otras expresiones que

97 no puedan sufrir este problema, como “diálogo con el paciente”, “consideración de las facetas socioculturales del paciente”, “respeto al paciente”, etc.

6.5.3. Consentimiento informado Una última expresión que queremos subrayar por su ambigüedad es “consentimiento informado”. Su difusión en la práctica clínica y jurídica es extensísima, pero, a mi juicio, no siempre se la entiende correctamente. Caben, del mismo modo que hemos mencionado a propósito de la palabra “autonomía”, dos interpretaciones extremas opuestas, que esquematizaremos aquí. Aunque cabe encontrar también interpretaciones que no se decanten totalmente en una ni en otra dirección, dicha postura de compromiso no se puede sostener sin incoherencias internas, a pesar de su frecuencia. Una de las interpretaciones de “consentimiento informado” considera que la relación del agente sanitario con el enfermo es similar a una oferta de opciones (de ahí el “informado”), entre las que el paciente elige libremente de modo incondicionado y autónomo la que resulta más de su agrado (de ahí el “consentimiento”). La propia expresión “consentimiento informado” apunta en dirección a esta interpretación, pues parece que “consentir” expresa en castellano solamente decir que sí o prestar aquiescencia a algo que se propone. La faceta del diálogo con el proponente no aparece en la expresión, que es más fácilmente interpretable en el sentido de atención sanitaria según el concepto de salud de la OMS: el paciente es el único que es capaz de saber sobre su bienestar, y es necesario preguntarle para enterarnos. Así, se consigue difuminar en la sombra todo el diálogo con el paciente que permite que el profesional de la salud asimile sus peculiaridades y que hace de la actividad terapéutica una acción común de cuidador y paciente. Hablar de consentimiento informado deja como poso una concepción de la salud y de la aten-

98 ción sanitaria completamente inadecuadas. La otra visión del consentimiento informado considera que la relación del enfermo con quien le cuida no se trata de un proceso de oferta y elección, sino, más bien, un proceso de entendimiento mutuo, tras el cual se llega, como hemos indicado anteriormente, a una decisión que es, propiamente, acción conjunta del paciente y de sus cuidadores, en la que no hay actitud dictatorial por ninguna de las dos partes. Pero, para referirnos a esta actitud de diálogo con el paciente, la expresión “consentimiento informado” no parece muy correcta y, para evitar el sesgo autonomista parece conveniente sustituirla, como vimos anteriormente, con otras expresiones como “diálogo con el paciente”, “historia biográfica del paciente” (para referirnos a sus aspectos humanos y no meramente orgánicos), u otras que expresen adecuadamente lo que es el paciente, y su relación con quienes le cuidan. Los términos que acabo de mencionar son solamente una propuesta preliminar. Indudablemente, existen soluciones más acertadas, a las que se puede llegar con un empleo adecuado del castellano; pero esto sólo será posible si no perdemos nuestro sentido crítico y no nos dejamos arrastrar por la terminología imperante, proveniente en su mayoría del ámbito estadounidense, donde la relación médico-enfermo ha sufrido una evolución extraña y que no es paradigmática de lo que debe ser nuestra actividad profesional.

CAPÍTULO 6. LA SALUD