Salud y enfermedad. Determinantes de la salud. 1. Concepto de salud El concepto de salud que se ha tenido hasta bien avanzado el siglo XX ha sido de carácter negativo: se poseía salud cuando no se estaba enfermo. En la actualidad todo el mundo coincide en que esta definición no es operativa por tres razones:  Hay que trazar una clara línea divisoria clara entre la salud y la enfermedad, y esto no siempre es posible.  Los conceptos de normalidad varían con el tiempo, y lo que en un momento dado es normal, puede considerarse patológico en una época posterior.  Las definiciones negativas no son útiles en las ciencias sociales: la salud no es la ausencia de enfermedades, de la misma manera que la riqueza no es la ausencia de pobreza, ni la paz la ausencia de guerra. Definición de Stampar El concepto de salud ha ido evolucionando a un sentido positivo. En 1945 Stampar presentó su definición de salud, aceptada en 1946 por la OMS como punto uno de su carta fundacional: «La salud es el completo bienestar físico, psíquico y social y no sólo la ausencia de enfermedad o achaque».

Esta definición, junto a aspectos muy innovadores, presenta también aspectos criticables: Entre los aspectos innovadores están los siguientes:  Define la salud en términos positivos. Se considera la salud no solo como la ausencia de enfermedades, sino como un estado de “completo bienestar”.  No sólo se refiere al área física del ser humano, sino que se incluyen las áreas mental y social (vida de relación). Entre los aspectos criticables de esta definición están los siguientes:  Equipara bienestar a salud, lo que no es del todo exacto. Es indudable que un drogadicto se siente bien, le desaparecen las molestias y experimenta una sensación de bienestar en la fase de administración de la droga, pero es también indudable que este bienestar no es equiparable a la salud. Educación Sanitaria y Promoción de la Salud. IES Antonio Machado.

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 Se trata más de un deseo que de una realidad: nunca se alcanzará el «completo» bienestar físico, mental y social. Más que una definición es una declaración de objetivos.  Es una definición estática, que sólo considera como sano al individuo que goza de completo bienestar. Sin embargo, la salud positiva es dinámica, existiendo diferentes grados de salud. 

Es además subjetiva, ya que no puede medirse de forma objetiva un estado de bienestar.

En los años siguientes años se van introduciendo en las definiciones de salud aspectos más dinámicos y de equilibrio con el medioambiente.

Definición de Terris Milton Terris sugiere que hay distintos grados de salud como los hay de enfermedad. Afirma que la salud tendría dos aspectos: uno subjetivo, la sensación de bienestar, y otro objetivo y mesurable, la capacidad de funcionamiento, detectable en distintos grados.

De acuerdo con estas ideas modifica la definición de la OMS y define la salud como «un estado de bienestar físico, mental y social con capacidad de funcionamiento, y no sólo la ausencia de enfermedad o achaque».  Es un concepto más operativo, pues al suprimir el término «completo» elimina la utopía de la definición anterior de Stampar, mantiene el bienestar y añade la capacidad de funcionamiento (capacidad de trabajar, estudiar, gozar de la vida, etc.), introduciendo así la posibilidad de medir el grado de salud.  El mayor inconveniente de esta definición es que hay diferentes enfermedades que en sus primeras fases no presentan síntomas ni limitan la capacidad de funcionamiento, y no por ello pueden considerarse estados saludables. Terris establece el concepto continuo salud-enfermedad: la salud y la enfermedad formarían un continuo en que la enfermedad ocuparía el polo negativo, en cuyo extremo estaría la muerte, y la salud ocuparía su polo positivo, en cuyo extremo se situaría el óptimo de salud. En el centro habría una zona neutra donde sería imposible separar lo normal de lo patológico, pues ambas situaciones coexisten. Tanto en el polo positivo (salud) como en el negativo (enfermedad) podrían distinguirse diferentes gradaciones de salud o enfermedad.

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2. La enfermedad La enfermedad puede definirse como la respuesta del organismo a un agente patógeno (causante de la enfermedad) que origina una afección funcional (cuando el órgano no funciona bien) o una afección orgánica (cuando el órgano está dañado).

La enfermedad se manifiesta con signos y síntomas. -

El signo es la manifestación de una alteración orgánica o funcional apreciable por el paciente y/o el médico. Es objetivo: el explorador lo puede observar o provocar. Por ejemplo, la fiebre, el edema o un reflejo rotuliano alterado.

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El síntoma es subjetivo: sólo lo percibe el enfermo. Por ejemplo, el dolor, el picor o la astenia.

Síndrome es un conjunto de signos y síntomas que definen una enfermedad. Por ejemplo en la neumonía: fiebre, dolor en un costado, alteraciones en la auscultación…

Las enfermedades pueden clasificarse según distintos criterios, como por ejemplo: 

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Según su localización: -

Localizadas: cuando afectan a un aparato o sistema determinado.

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Sistémicas o generales: afectan a todo el organismo.

Según su duración en el tiempo (patocronia): -

Agudas: aparecen de forma brusca y desde su inicio hasta su resolución transcurren pocos días.

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Crónicas: de inicio lento; duran meses o años.

Según el momento de adquisición: -

Congénita: se adquiere en el período embrionario o fetal y se manifiesta en el nacimiento. Si la enfermedad se encuentra ya definida a nivel genético y por tanto definida en el momento de la fecundación, hablamos de enfermedades hereditarias (no obstante, una enfermedad hereditaria puede manifestarse ya al nacimiento, o hacerlo más adelante).

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Adquirida: se adquiere después del momento del nacimiento.

La Clasificación Internacional y Estadística de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud (CIE) es una lista de códigos publicada por la Organización Mundial de la Salud. La CIE provee los códigos para clasificar las enfermedades y una amplia variedad de signos, síntomas, hallazgos anormales, denuncias, circunstancias sociales y causas externas de daños o enfermedad. Cada condición de salud puede ser asignada a una categoría y darle un código de hasta cinco caracteres de longitud. Tales categorías incluyen grupos de enfermedades similares. Educación Sanitaria y Promoción de la Salud. IES Antonio Machado.

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En una enfermedad se pueden distinguir las siguientes fases: a) Comienzo (período de incubación o fase de latencia): cuando se manifiestan los primeros indicios (aunque a veces este periodo puede ser asintomático). Cuando aparecen los primeros síntomas inespecíficos (malestar, alteraciones del sueño...) se denomina período prodrómico. Cuando aparecen signos y síntomas que definen la enfermedad es el período de invasión. b) Desarrollo o fase de estado: los signos y síntomas alcanzan su punto máximo; a partir de aquí la enfermedad se resuelve, aunque también pueden surgir complicaciones. c) Resolución (terminación de la enfermedad): con curación, cronificación (la enfermedad se hace persistente a lo largo del tiempo) o la muerte. Si la curación es completa, se restablece por completo la salud pasando por un período previo de convalecencia. Si durante este se reactiva de nuevo la enfermedad hablamos de recaída. Si se produce una recaída después de haber recuperado por completo la salud entonces se denomina recidiva.

3. Determinantes de la salud. Desde la Antigüedad han preocupado las causas, condiciones o circunstancias que determinaban la salud, lo que se conoce a partir de los años setenta como “determinantes de salud”.

A lo largo de la historia se han dado distintos significados a la enfermedad. El hombre primitivo tenía un concepto mágico de ella y se le atribuía un origen demoníaco. También se concibió como castigo divino y para combatirla se recurría a prácticas hechiceras (primeras prácticas médicas). En la cultura asiriobabilónica, la pérdida de salud aún se consideraba debida a un shêrtu o castigo de los dioses. En la cultura del Antiguo Egipto, la enfermedad era la demostración física de una posesión del cuerpo del paciente por agentes sobrenaturales: enemigos que tienen acceso a un poder mágico, un dios enojado, algún difunto descontento, etc. Es por ello que médicos y encantadores trabajaban de forma paralela: primero era el encantador y luego el médico. En la Antigua China, de acuerdo con la filosofía imperante, se creía que las causas que influían en la salud eran el Yang (el cielo, la luz, la fuerza, la dureza, el calor, la sequedad y lo viril) y el Yin (la tierra, la oscuridad, la debilidad, la blandura, el frío, la humedad y lo femenino), todo ello regido por el principio del Tao (ley natural). Aunque según la mitología griega las enfermedades eran el castigo merecido por la humanidad por abrir la caja de Pandora, con el paso de los años en la civilización griega, comenzó a hacerse una valoración más científica. En el Corpus Hippocraticum las causas o determinantes de enfermar serían: internas –lo que hoy se denomina marcadores de riesgo (raza, temperatura, sexo y edad) y que incluyen los determinantes genético-biológicos-, y externas - que hoy se clasificarían como factores de riesgo (mala alimentación, aire corrompido, traumatismos, parásitos, animales, intemperancias térmicas, venenos, etc.) y formarían parte de los determinantes medioambientales y de los estilos de vida.

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Galeno dividía las causas productoras de enfermedad en externas o mediatas (trastornos alimentarios, sexuales o emocionales, excesos de trabajo, calor, frío, venenos, etc,), internas o dispositivas (edad, sexo, constitución, etc.) y conjuntas o inmediatas, que serían el resultado de la acción de las primeras sobre las segundas. A finales del siglo XVIII, Johan Peter Frank describe toda una serie de determinantes que producirían la conservación o la pérdida de la salud. Al afirmar que «la miseria del pueblo es la causa de la enfermedad» destaca el papel de la pobreza como causa principal de enfermar. Esta afirmación también ha sido sostenida por la propia Asamblea de la OMS de 1969 cuando señaló que «la incultura y la pobreza son las principales causas de enfermedad».

Durante los años setenta aparecen varios modelos que intentan explicar la producción o pérdida de salud y sus determinantes. Marc Lalonde, ministro de Sanidad canadiense expone que el nivel de salud de una comunidad estaría influido por cuatro grandes grupos de determinantes: 1. Biología humana (constitución, carga genética, desarrollo y envejecimiento). 2. Medio ambiente (contaminación física, química, biológica, psicosocial y sociocultural). 3. Estilos de vida y conductas de salud (consumo de drogas legales o no, sedentarismo, alimentación, estrés, violencia, promiscuidad sexual, malas conductas reproductivas, conducción peligrosa, mala utilización de los servicios sociosanitarios…). 4. Sistema de asistencia sanitaria (mala utilización de recursos, sucesos adversos producidos por la asistencia sanitaria, listas de espera excesivas, burocratización de la asistencia).

En el momento actual se considera que casi todos los factores que integran los determinantes de salud son modificables. Algunos, como la biología humana, que en 1974 se consideraba poco influenciable, pueden modificarse gracias a los nuevos descubrimientos genéticos, diagnósticos y de terapias basadas en la biotecnología. No obstante, es el factor más difícil de influenciar. Factores como el sexo, la edad o la información genética son importantes a la hora de valorar la predisposición o incluso la herencia de una enfermedad: -

Las mujeres y los hombres presentan ciertas enfermedades en exclusividad (el cáncer de útero o de próstata, por ejemplo), mientras que los distintos sexos están más predispuestos a otras (los hombres a las enfermedades cardiovasculares o la alopecia, las mujeres al cáncer de mama, por ejemplo).

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La edad determina también la predisposición a enfermedades: las infecciones en los bebés, ciertas leucemias que aparecen sobre todo en niños, la esquizofrenia que suele manifestarse en la juventud, la demencia senil en ancianos…

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La información genética puede determinar la herencia de enfermedades, como la enfermedad de Huntington, el daltonismo o la hemofilia, o bien predisponer al padecimiento de ciertos cánceres, como el de mama. La raza también muestra

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predisposiciones específicas: los negroides son más propensos a la hipertensión, mientras que los caucásicos sufren más de melanomas, por ejemplo. En el grupo de los factores medioambientales podemos considerar: -

contaminaciones físicas, como los ruidos, las radiaciones…

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contaminaciones químicas, como la contaminación atmosférica o de las aguas…

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contaminaciones biológicas, como los mosquitos que transmiten la malaria o las pulgas que transmiten la peste…

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contaminaciones socioculturales, como el culto exagerado al cuerpo o el deseo exagerado de posesiones…

Los factores que constituyen el grupo 2 (medio ambiente) y el grupo 3 (hábitos de vida y conductas de salud) en ocasiones son difícilmente separables; la pertenencia a uno u otro grupo es confusa. Por ejemplo, la drogadicción es un hábito de conducta negativo de salud, pero a la vez es una contaminación sociocultural del ambiente. El tercer determinante del grupo lo constituyen los hábitos de salud o estilos de vida. Se trata de comportamientos que actúan negativamente sobre la salud, a los que el hombre se expone voluntariamente y sobre los que podría ejercer un mecanismo de control. Es el grupo que más influencia tiene en la salud, de ahí la importancia de la educación sanitaria: -

Consumo de drogas: institucionalizadas (tabaco, alcohol), ilegales (cocaína, marihuana, heroína) y fármacos psicoactivos.

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Sedentarismo y falta de ejercicio.

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Mala alimentación, tanto en defecto como en exceso (con consumo excesivo de azúcares y grasas de origen animal).

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Situaciones psíquicas morbígenas; situaciones de estrés, violencia, conducta sexual insana, conducción peligrosa.

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Mala utilización de los cuidados médicos.

El cuarto y último determinante del corresponde con la organización de los cuidados sanitarios. En el sistema de asistencia sanitaria influye la calidad, cobertura y el coste. La calidad del servicio redunda en su efectividad; la cobertura o acceso es un factor importante en el sentido de que no poder acceder al sistema sanitario puede favorecer el hecho de que aparezcan o se agraven las enfermedades. Por último, el coste, ya que no poder pagar un servicio supone no usarlo, con el consiguiente deterioro para la salud.

Cuando, pocos años después, Lalonde valora la adecuación entre el gasto sanitario y los distintos determinantes de salud, comprueba la inadecuación del reparto.

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En esta figura se observa que la distribución de los gastos destinados al sector sanitario en Canadá en 1974 es muy superior a los que realmente le correspondería. Al contrario ocurre con el estilo de vida y con el medio ambiente: se utiliza poco dinero público.

Como consecuencia de estos estudios y otros, especialmente los que demuestran que las enfermedades causadas por estilos de vida insanos (trastornos cardiovasculares, cáncer, accidentes, cirrosis hepática...) son también las que causan mayores gastos,

surge una corriente encaminada a cambiar las prioridades en salud pública dedicando mayor porcentaje de recursos a la prevención y educación sanitaria en la mayoría de los países desarrollados.

En 1999, Starfield y Shi describieron un nuevo modelo en forma de red para la prevención de la muerte, la enfermedad y la discapacidad. En síntesis, el genotipo del individuo se desarrollaría bajo la influencia de los hábitos perniciosos o beneficiosos, el estrés, las condiciones sociales, el medio ambiente, las circunstancias socioeconómicas, el sistema de cuidados sociales y de salud pública, así como los cuidados médicos que recibiera. La influencia interrelacionada de todos estos factores, cuando son favorables, llevaría al individuo a una mejor situación de salud y calidad de vida.

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