Determinantes Sociales de la Salud

Documento compilado con fines docentes, por: MSc. Claudia Wong de Liu Definición de determinantes sociales de la salud Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas. Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias, esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los países en lo que respecta a la situación sanitaria. ¿Por qué es necesario centrarse en los determinantes sociales de la salud? Las condiciones sociales en que vive una persona influyen sobremanera en sus posibilidades de estar sana. En efecto, circunstancias como la pobreza, la inseguridad alimentaria, la exclusión y discriminación sociales, la mala calidad de la vivienda, las condiciones de falta de higiene en los primeros años de vida y la escasa calificación laboral constituyen factores determinantes de buena parte de las desigualdades que existen entre países y dentro de ellos por lo que respecta al estado de salud, las enfermedades y la mortalidad de sus habitantes.

Para mejorar la salud de las poblaciones más vulnerables del mundo y fomentar la equidad sanitaria se precisan nuevas estrategias de acción que tengan en cuenta esos factores sociales que influyen en la salud. En todo el mundo, las personas socialmente desfavorecidas tienen menos acceso a los recursos sanitarios básicos y al sistema de salud en su conjunto. Es así como tienen dos veces más riesgo de contraer enfermedades graves y de fallecer prematuramente, con mayor frecuencia que aquéllas que pertenecen a grupos que ocupan posiciones sociales más privilegiadas. Esto se hace

más crítico en algunos de los grupos más vulnerables. Estas inequidades han aumentado a pesar de que nunca antes han existido en el mundo la riqueza, los conocimientos y la sensibilidad e interés por los temas que atañen a la salud como en la actualidad.

La mayor parte de los problemas de salud se pueden atribuir a las condiciones socio - económicas de las personas. Sin embargo, en las políticas de salud han predominado las soluciones centradas en el tratamiento de las enfermedades, sin incorporar adecuadamente intervenciones sobre las "causas de las causas", tales como, por ejemplo, las acciones sobre el entorno social. En consecuencia, los problemas sanitarios se han mantenido, las inequidades en salud y atención sanitaria han aumentado, y los resultados obtenidos con intervenciones en salud centradas en lo curativo han sido insuficientes y no permitirán alcanzar las metas de salud de los Objetivos para el Milenio.

Valor y objetivo fundamental de salud pública: la equidad en salud La equidad en salud es uno de los objetivos centrales de los sistemas de salud, lo que lleva a la necesidad de abordar los determinantes sociales de salud. Es importante precisar que la dimensión de equidad se centra en el acceso, financiamiento y/o la distribución equitativa de servicios según necesidad sanitaria. Esta énfasis en la distribución equitativa de recursos y servicios de acuerdo a necesidad intenta enfrentar de manera justa los problemas de salud que surgen en la sociedad. De modo que la equidad en salud es un valor ligado al concepto de derechos humanos y justicia social. Se puede definir como, “la ausencia de diferencias injustas e evitables o remediables en salud entre grupos o poblaciones definidos socialmente, económicamente, demográficamente o geográficamente.”

Inequidad lleva implícita la idea de injusticia y de no haber actuado para evitar diferencias prevenibles.

Determinantes sociales: las causas de inequidades en salud Los determinantes sociales de la salud se entienden como las condiciones sociales en que las personas viven y trabajan, que impactan sobre la salud. También se ha fraseado como “las características sociales en que la vida se desarrolla.” De manera que los determinantes sociales de la salud se refieren tanto al contexto social como a los procesos mediante los cuales las condiciones sociales se traducen en consecuencias para la salud. Los determinantes sociales objetos de políticas públicas son aquellos susceptibles de modificación mediante intervenciones efectivas. El concepto de determinantes sociales surge con fuerza desde hace dos décadas, ante el reconocimiento de las limitaciones de intervenciones dirigidas a los riesgos individuales de enfermar, que no tomaban en cuenta el rol de la sociedad. Los argumentos convergen en la idea que las estructuras y patrones sociales forman u orientan las decisiones y oportunidades de ser saludables de los individuos. Así una pregunta clave para las políticas de salud es: ¿Hasta que punto es la salud una responsabilidad social y no sólo una responsabilidad individual? Esta pregunta, planteada por la nueva Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud, es central al enfoque de determinantes sociales y amplía el foco de los esfuerzos en Salud Pública, más allá de las personas e incluso las comunidades para analizar las causas sociales más estructurales.

Por otra parte, la Comisión señala que la atención de salud no es la principal fuerza que determina la salud de las personas, sino que es otro determinante más; siendo más importantes los factores que permiten a las personas mejorar o mantener su salud que los servicios a los cuales acceden cuando se enferman.

Marco conceptual para acción sobre determinantes sociales El imperativo de actuar sobre los determinantes sociales ha llevado al desarrollo de marcos conceptuales, para facilitar la comprensión de los procesos sociales que impactan sobre la salud, y así identificar los puntos de entrada de las intervenciones. La revisión de los modelos planteados y su evolución ayuda a entender el enfoque de determinantes sociales y su utilidad para una Salud Pública que persigue la equidad en salud. Uno de los primeros y más influyentes fue el de Lalonde en 1974, que identificó como determinantes claves a los estilos de vida, el ambiente, la biología humana y los servicios de salud, en un enfoque que planteaba explícitamente que la salud es más que un sistema de atención . Este mismo autor destacó la discordancia entre esta situación y la distribución de recursos y los esfuerzos sociales asignados a los diferentes determinantes. Desde esa fecha, se ha ido aprendiendo mucho más, en particular sobre los mecanismos en que los factores sociales afectan a la salud y la equidad, lo que ha permitido expandir este marco básico. Las interacciones entre los factores identificados por Lalonde y otros, en particular las condiciones sociales, quedan diagramadas en un modelo planteado por Dahlgren y Whitehead y adoptado por Acheson en su influyente informe sobre desigualdades en salud en Gran Bretaña.

Este modelo presenta a los principales determinantes de la salud como capas de influencia. (Figura 1)    

Al centro se encuentra el individuo y los factores constitucionales que afectan a su salud pero que no son cambiables. A su alrededor se encuentran las capas que se refieren a determinantes posibles de modificar, comenzando por los estilos de vida individuales, objeto desde hace décadas de los esfuerzos de promoción en salud. Pero los individuos y sus conductas son influenciados por su comunidad y las redes sociales, las que pueden sostener o no a la salud de los individuos; hecho que si se ignora dificulta la adopción de conductas saludables. Los determinantes considerados más amplios o profundos, en cuanto a su influencia, tienen que ver con las condiciones de vida y trabajo, alimentos y acceso a servicios básicos, además de las condiciones socioeconómicas, culturales y ambientales, representadas en la capa más externa.

El modelo intenta representar además las interacciones entre los factores. Figura 1: Los principales determinantes de la salud

Fuente: Frenz P. Desafíos en Salud Pública de la Reforma: Equidad y Determinantes Sociales de la Salud.

El esfuerzo colectivo: intersectorialidad y participación social.

Cuando la mirada a los factores conducentes a la salud es amplia, muchas de las intervenciones que buscan modificar dichos factores quedan fuera de la acción tradicional del sector salud. El enfoque propuesto por la Comisión, concibe un rol activo del sector en la reducción de inequidades en salud, directamente asegurando el acceso equitativo a servicios de salud de calidad y programas de Salud Pública comprensivos y efectivos, pero con igual importancia, actuando indirectamente, involucrando otros sectores del gobierno y de la sociedad civil. Reconoce que la Salud Pública, es un campo de acción social, cuyos agentes incluyen especialistas y técnicos de salud y de otros sectores, los políticos, la academia, las organizaciones sociales, empresarios e instancias de la sociedad civil. Un aspecto central al marco es la cohesión social y la construcción de capital social al reconocer que la acción y soporte colectivo pueden alterar las vías que llevan a impactos indeseables en la salud.

El marco pone énfasis en los diferentes niveles de acción donde habrá que intervenir sobre determinantes sociales. Las políticas de acción sobre determinantes sociales deben considerar un amplio rango de intervenciones, desde la disminución de exposiciones y vulnerabilidades, el mejoramiento del acceso a servicios, disminución de las consecuencias gracias a acciones sectoriales y cambios en la estratificación social. Aquí se destacan también como aspectos o principios transversales a los niveles de intervención, las consideraciones por el contexto, la participación ciudadana en las decisiones y la acción intersectorial, además de la necesidad de contar con evidencia para sustentar acciones efectivas.

Bibliografía Frenz P. Desafíos en Salud Pública de la Reforma: Equidad y Determinantes Sociales de la Salud. [en línea]Disponible en: ihttp://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/6b9b038df97d550fe04001011e014080.pdf Módulo 1: Elementos conceptuales relacionados con los determinantes sociales de la salud. Aula virtual de Salud Pública. [en línea] [accesado 22 septiembre 2011]Disponible en: http://cursos.campusvirtualsp.org/course/view.php?id=102&topic=1 Determinantes sociales de la salud y equidad en salud: las causas de las causas. En: Lograr la equidad en salud desde las causas iniciales a los resultados justos. OMS. Comisión de Determinantes Sociales de la Salud (CSDH). [en línea ][accesado 16 de septiembre de 2011] Páginas, 14 a 38. 2007. Disponible en: Benach J, Muntaner C. Diferencia no es desigualdad. En Aprender a mirar la salud. [En línea] [accesado 22 septiembre 2011] Edit Topo. Barcelona, 2005. Disponible en: Breilh Jaime. "La epidemiología crítica: una nueva forma de mirar la salud en el espacio urbano" en: Salud Colectiva Buenos Aires. [en línea] [En línea]. 6:1 83-101. Abril 2010. [accesado 22 septiembre 2011]. Disponible en: http://cursos.campusvirtualsp.org/file.php/102/determinantes/lecturasprincipal/unidad_2.2lp/ud22lp_ interim-statement.pdf (Descargar) R.Wilkinson y M. Marmot. Determinantes sociales de la salud: los hechos irrefutables. OMS. [en línea] 2003. [accesado 22 septiembre 2011]. Disponible en: http://cursos.campusvirtualsp.org/file.php/102/Curso_DSS_11/los_hechos_irrefutablesMarmot_.pdf Hacia un marco conceptual que permita analizar y actuar sobre los determinantes sociales de la salud. OMS. CDSS. Documento de trabajo. [En línea]. 5 de mayo 2005. (Versión preeliminar sin editar).] [accesado 22 septiembre 2011]. Disponible en: http://cursos.campusvirtualsp.org/file.php/102/determinantes/bibliocomplementaria/unidad_2.2bc/ud 22bc-marco-conceptual-ddsOMS.pdf