Duración de la póliza: 01/01/2015 – 12/31/2015

Land of Lincoln Health™: CO-OPTIONS LAND OF LINCOLN NATIONAL ELITE SILVER, A MULTI-STATE PLAN Resumen de beneficios y cobertura: Lo que cubre el plan y los precios

Cobertura: Individual o familiar | Tipo de plan: PPO

Éste es solo un resumen. Si desea más información sobre la cobertura y los precios, puede obtener los documentos del plan o términos de la póliza en www.landoflincolnhealth.org o llamando al 1-844-674-3834. Preguntas importantes

Respuestas

¿Por qué es importante?

¿Qué es el deducible general?

Dentro de la red: $0 persona / $0 familia Fuera de la red: $8,000 persona / $16,000 No se aplica para servicios preventivos.

Usted debe pagar todos los costos hasta el monto del deducible antes de que el plan comience a pagar por los servicios cubiertos. Consulte su póliza o el documento del plan para averiguar cuándo tiene que pagar nuevamente el deducible (por lo general, pero no siempre, el 1 de enero). Fíjese en el cuadro de la página 2 para averiguar cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos después de haber pagado el deducible.

¿Hay otros deducibles para servicios específicos?

No.

Usted no tiene que pagar deducibles por servicios específicos, pero fíjese en el cuadro de la página 2 para ver los costos de otros servicios que cubre el plan.

¿Hay un límite para los gastos de mi bolsillo?

Sí. Para proveedores dentro de la red: $2,000 persona / $4,000 familia Proveedores de fuera de la red: Ilimitado persona y familia

El límite para los gastos de bolsillo es la cantidad máxima que usted pagará por los servicios cubiertos durante el periodo de cobertura (normalmente, un año). Este límite le permite planificar sus gastos médicos.

¿Cuáles son los gastos que Primas, saldos de facturación y servicios no cuentan para el límite de médicos que su plan no cubre. gastos de bolsillo?

Si bien usted paga estos costos, los mismos no se tendrán en cuenta para el límite de gastos de bolsillo.

¿Hay un límite anual general No. para lo que paga el plan?

El cuadro de la página 2 describe los límites de cobertura específicos del plan, como por ejemplo, el número de visitas médicas.

¿Tiene este plan una red de proveedores?

Sí. Para obtener la lista de proveedores participantes, consulte

www.landoflincolnhealth.org/find-adoctor/ o llame al 1-844-674-3834.

Si usted se atiende con médicos y proveedores de la red, el plan pagará muchos o todos los servicios cubiertos. Tenga en cuenta que su médico u hospital de la red podría usar algún proveedor que no pertenezca a la red para algunos servicios. Los planes usan términos como perteneciente a la red, preferido o participante para referirse a los proveedores de la red del plan. Consulte el cuadro que comienza en la página 2 para averiguar cómo le paga este plan a sus distintos proveedores.

¿Necesito un referido para ver un especialista?

No.

Pueda consultar a cualquier especialista sin permiso del plan.

¿Hay servicios que este plan no cubra?

Sí.

Algunos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 4. Para averiguar cuáles son los servicios excluidos, vea los documentos del plan o la póliza. Este es un plan de salud aprobado del Mercado de Seguros Médicos en línea.

Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org. Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia. I-068S87-SBC

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Cobertura: Individual o familiar | Tipo de plan: PPO



Copago es una cantidad fija (por ejemplo $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de recibirlos.  Coseguro es la parte que le corresponde pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad aprobada para dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad aprobada por el plan para pasar la noche en el hospital es $1,000, su coseguro será el 20% de esa cantidad o sea $200.  El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad aprobada. Si un proveedor de fuera de la red le cobra más de la cantidad aprobada, puede que usted tenga que pagar la diferencia. Por ejemplo, si en un hospital que no pertenece a la red le cobran por pasar la noche internado $1,500 y la cantidad aprobada es $1,000, puede que usted tenga que pagar la diferencia de $500 (conocida como saldo de facturación.)  El plan puede animarlo a que use proveedores de la red cobrándole deducibles, copagos o coseguros más bajos.

Eventos médicos comunes

Los servicios que podría necesitar

Si se atiende en la clínica o consultorio del proveedor médico

Consulta con su médico principal para tratar una condición o herida Consulta con un especialista Consulta con otro proveedor de la salud Servicios preventivos/ evaluaciones/vacunas

Si tiene que hacerse un examen

Su costo si usted usa proveedores proveedores de la red

Su costo si usted usa proveedores de fuera de la red

$20 copay/ visit

50% sujeto al deducible

Ninguna

$50 copago/cita

50% sujeto al deducible

Ninguna

$20 copay/ visit

50% sujeto al deducible

Ninguna

No charge

50% sujeto al deducible

Limitaciones y excepciones

Las indicadas por el U.S. Preventive Services Task Force y el CDC. Incluye pruebas de laboratorio, radiografías, patología 50% sujeto al deducible y pruebas de diagnóstico por imagen para pacientes hospitalizados y ambulatorios.

Exámenes de diagnóstico (radiografías, análisis de sangre

$10 copago/cita

Imágenes (CT/PET scan, MRI)

$300 copago/servicio 50% sujeto al deducible Requiere certificación previa.

Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org. Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia. I-068S87-SBC

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Eventos médicos comunes

Los servicios que podría necesitar

Medicamentos genéricos Si necesita un medicamento para tratar el problema o la enfermedad Para más información sobre la cobertura de medicamentos con receta visite

www.landoflincolnhealth .org/shop-forplans/formulary

Si le hacen una cirugía ambulatoria

Si necesita atención inmediata

Medicamentos de marca preferidos

Medicamentos de marca no preferidos

Su costo si usted usa proveedores proveedores de la red $4 copago/receta médica. Por correo $10 copago/receta médica. $25 copago/receta médica. Por correo $62.50 copago/receta médica. 20% sujeto al deducible. Por correo 20% sujeto al deducible.

Cobertura: Individual o familiar | Tipo de plan: PPO Su costo si usted usa proveedores de fuera de la red 50% sujeto al deducible. Por correo 50% sujeto al deducible. 50% sujeto al deducible. Por correo 50% sujeto al deducible. 50% sujeto al deducible. Por correo 50% sujeto al deducible.

Limitaciones y excepciones

Cubre suministros de 34 días (surtidos en la farmacia) y de 90 días (por correo) Puede que necesite autorización previa o terapia gradual o que limite la cantidad. Para una lista complete de los medicamentos (recetas) y/o servicios que cubre, póngase en contacto con Servicios para miembros o consulte la lista en www.landoflincolnhealth.org/shop-forplans/formulary. Después de 3 veces, se deben surtir por correo. No cubre todos los medicamentos especiales y algunos requieren autorización previa. Los medicamentos especiales se deben surtir en la farmacia especializada de LLH: la red Briova. Para más información, consulte su póliza.

Medicamentos especiales

En farmacia y por correo: .

En farmacia y por correo: 50% sujeto al deducible.

Arancel del centro (por ejemplo, el centro de cirugía ambulatoria)

20% sujeto al deducible

50% sujeto al deducible Requiere certificación previa.

Tarifa del médico/cirujano

20% sujeto al deducible

50% sujeto al deducible Requiere certificación previa.

$500 copago/cita

$500 copago/cita

Servicios de la sala de emergencias Traslado médico de emergencia Cuidados urgentes

20% sujeto al deducible $60 copago/cita

Se debe notificar en un plazo de 2 días laborales.

50% sujeto al deducible

Ninguna

50% sujeto al deducible

Ninguna

Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org. Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia. I-068S87-SBC

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Eventos médicos comunes

Si lo admiten al hospital

Los servicios que podría necesitar Arancel del hospital (habitación) Tarifa del médico/cirujano

Si tiene problemas psiquiátricos, de conducta o de abuso de sustancias

$500 copago/al día por los 3 primeros días 20% sujeto al deducible

Su costo si usted usa proveedores de fuera de la red

Limitaciones y excepciones

50% sujeto al deducible

En cuarto semi-privado. No incluye artículos de uso personal del paciente. Requiere certificación previa.

50% sujeto al deducible Requiere certificación previa.

Servicios ambulatorios de salud $20 copago/cita mental y de la conducta

Certificación previa no se requiere para las visitas al consultorio para el tratamiento ambulatorio o 50% sujeto al deducible tratamiento médico. Se requiere certificación previa para otros servicios ambulatorios. Vea la política para obtener más información.

Servicios de salud mental y de la conducta para pacientes internados

20% sujeto al deducible

50% sujeto al deducible Requiere certificación previa.

$20 copago/cita

Certificación previa no se requiere para las visitas al consultorio para el tratamiento ambulatorio o 50% sujeto al deducible tratamiento médico. Se requiere certificación previa para otros servicios ambulatorios. Vea la política para obtener más información.

20% sujeto al deducible

50% sujeto al deducible Requiere certificación previa.

$20 copay/ visit

50% sujeto al deducible

$500 copago/al día por los 3 primeros días

50% sujeto al deducible

Tratamiento ambulatorio para el abuso de sustancias Tratamiento para el abuso de sustancias para pacientes internados Cuidados prenatales y post parto

Si está embarazada

Su costo si usted usa proveedores proveedores de la red

Cobertura: Individual o familiar | Tipo de plan: PPO

Parto y todos los servicios de hospitalización

Se debe notificar cuando se confirma el embarazo.

Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org. Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia. I-068S87-SBC

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Eventos médicos comunes

Si necesita servicios de recuperación o tiene otras necesidades especiales

Los servicios que podría necesitar

Su costo si usted usa proveedores proveedores de la red

Cuidado de la salud en el hogar

$50 copago/cita

Servicios de rehabilitación

$25 copago/cita

Servicios de habilitación

20% sujeto al deducible

Cuidados de enfermería especializados

$65 copago/día

Equipo médico duradero

Si su hijo necesita servicios dentales o de la vista

Servicios para enfermos desahuciados Examen de la vista Anteojos Consulta dental

20% sujeto al deducible 20% sujeto al deducible Sin costo Sin costo Sin costo

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Su costo si usted usa proveedores de fuera de la red

Limitaciones y excepciones

50% sujeto al deducible Requiere certificación previa. Se refiere a servicios de terapia física, ocupacional y 50% sujeto al deducible del habla. Requiere certificación previa y revisión periódica. Beneficios para el tratamiento del Trastorno del Espectro Autista serán limitados a las personas 50% sujeto al deducible aseguradas hasta la edad de 19. Requiere certificación previa y revisión periódica. 50% sujeto al deducible Requiere certificación previa. 50% sujeto al deducible Requiere certificación previa. 50% sujeto al deducible Requiere certificación previa. 50% sujeto al deducible Una vez al año para menores de 19 años. 50% sujeto al deducible Una vez al año para menores de 19 años. 50% sujeto al deducible Una vez cada seis meses para menores de 19 años.

Servicios excluidos y otros servicios cubiertos: Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte su póliza o los documentos del plan para más información.) 



Abortos, a menos que el embarazo es producto de  una violación o incesto, o una condición física, según lo certificado por un médico, que pondría en peligro  la vida de la mujer a no ser que se realice un aborto Acupuntura 

Cirugía plástica a menos que sea por enfermedad o lesión Servicios dentales (para adultos)Dispositivos auditivos (excepto para menores de 19 años) Cuidados a largo plazo

   

Servicios que no sean necesarios desde el punto de vista médico Cuidados de la vista de rutina (adultos) Cuidados de rutina del pie (excepto en casos de diabetes) Programas para perder peso

Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org. Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia. I-068S87-SBC

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Otros servicios cubiertos. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos del plan para otros servicios cubiertos y sus precios.)  

Cirugía bariátrica Servicios quiroprácticos

 

Tratamientos para la infertilidad (para más información, consulte su póliza) Enfermera privada



Atención que no sea de emergencia cuando se encuentre fuera de los EE.UU.

Su derecho para continuar con la cobertura: Hay leyes estatales y federales que ofrecen protección para que pueda mantener esta cobertura del seguro médico siempre y cuando pague su prima. Pero hay una serie de excepciones como por ejemplo si:   

Usted comete fraude La compañía de seguros deja de ofrecer servicios en su estado Usted se marca a vivir fuera del área de cobertura

Para más información sobre sus derechos a mantener su cobertura, póngase en contacto con Land of Lincoln Health llamando al 1-844-674-3834. También se puede poner en contacto con el departamento de seguros de su estado en: Illinois Department of Insurance Office of Consumer Health Insurance 320 W. Washington Street Springfield, IL 62767 Llamada sin costo: 1 (877) 850-4740

Su derecho a presentar una queja o una apelación: Si tiene una queja o no está conforme con una denegación de cobertura de su plan, puede apelar la decisión o presentar una queja. Si tiene preguntas sobre sus derechos, este aviso, o necesita ayuda comuníquese con Land of Lincoln Mutual Health Insurance Company, 222 S. Riverside Plaza, Suite 1900, Chicago, IL 60606 ATTN: APPEALS.

¿Provee Cobertura Esencial Mínima esta Cobertura? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura de atención médica que cumpla los requisitos de ser “cobertura esencial mínima.” Este plan o esta póliza ofrecen cobertura esencial mínima.

¿Satisface esta Cobertura el Estándar de Valor Mínimo? La Ley de Cuidado de Salud a Bajo Precio establece un estándar de valor mínimo para los beneficios de un plan médico. El estándar de valor mínimo es 60% (valor actuario). Esta cobertura médica cumple el estándar de valor mínimo para los beneficios que provee. –––––––––––––––––––––Para ejemplos sobre cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica consulte la página siguiente.–––––––––––––––––––– Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org. Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia. I-068S87-SBC

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Sobre los ejemplos de cobertura: Estos ejemplos le muestran cómo cubriría el plan los servicios en situaciones distintas. Úselos para tener una idea de cuánta cobertura económica podría obtener el paciente del ejemplo de los distintos planes.

Herramienta de cálculo de costos. No use estos ejemplos para calcular los costos reales de su plan. Los servicios médicos que usted reciba y los precios pueden ser distintos a los mencionados en los ejemplos. Para información importante sobre estos ejemplos, consulte la página siguiente.

Cobertura: Individual o familiar | Tipo de plan: PPO

Nacimiento

Control de la diabetes tipo 2

(parto normal)

(control rutinario de la enfermedad cuando está bajo control)

 El proveedor cobra: $7,540.00  El plan paga $5,760.00  Usted paga $1,780.00

 El proveedor cobra: $5,400.00  El plan paga $4,610.00  Usted paga $790.00

Ejemplos de los costos: El costo del hospital (madre) Atención de rutina del obstetra El costo del hospital (bebé) Anestesia Análisis de laboratorio Medicamentos Radiografías Vacunas y otros servicios preventivos Total

Ejemplos de los costos: Medicamentos Equipo médico e insumos Visitas al consultorio y procedimientos médicos Educación sobre el cuidado Análisis de laboratorio Vacunas y otros servicios preventivos Total

El paciente paga: Deducibles Copagos Coseguro Límites o exclusiones Total

$2,700.00 $2,100.00 $900.00 $900.00 $500.00 $200.00 $200.00 $40.00

$2,900.00 $1,300.00 $700.00 $300.00 $100.00 $100.00 $5,400.00

$7,540.00

$0.00 $1,210.00 $420.00 $150.00 $1,780.00

Nota: Ejemplo calculado sobre el deducible

El paciente paga: Deducibles Copagos Coseguro Límites o exclusiones Total

$0.00 $460.00 $250.00 $80.00 $790.00

Nota: Ejemplo calculado sobre el deducible por

persona.

por persona. Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org. Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia. I-068S87-SBC

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Preguntas y respuestas sobre los ejemplos mencionados: ¿Qué conceptos se presuponen de estos ejemplos?  

    

Los costos no incluyen las primas. Los ejemplos de costos están basados en los promedios nacionales provenientes del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE.UU. y que no son específicos para una zona geográfica o un plan. La afección del paciente no es una condición excluida ni preexistente. Todos los servicios y tratamientos empezaron y terminaron en el mismo período de cobertura. No hay otros gastos médicos para ningún miembro cubierto por este plan. Los gastos del bolsillo están basados solamente en el tratamiento del problema mencionado en el ejemplo. El paciente recibió todos los servicios de proveedores de la red del plan. Si el paciente hubiese recibido los servicios de proveedores fuera de la red, los costos hubieran sido más altos.

¿Qué muestra el ejemplo? En cada ejemplo usted verá cómo suman los deducibles, copagos y coseguro. También le ayuda a ver cuáles son los gastos que tendrá que pagar usted porque no están cubiertos o porque el pago es limitado.

¿Contempla el ejemplo mis propias necesidades?

 No. Los tratamientos que mencionamos son solo ejemplos. El tratamiento que usted podría recibir para esta condición tal vez sea distinto, según cuál sea el consejo de su médico, su edad, la gravedad de su caso y otros factores.

¿Puede el ejemplo predecir mis gastos futuros?

 No. Los ejemplos de cobertura no son herramientas de cálculo de costos. Usted no puede usar el ejemplo para estimar el costo del cuidado de su condición. El ejemplo es únicamente para fines comparativos. Sus costos reales dependerán de los servicios que reciba, del precio del proveedor y del reembolso que autorice el plan.

¿Puedo usar los ejemplos para comparar los planes?

Sí. Cuando usted se fija en el Resumen de Beneficios y Cobertura de otros planes, encontrará los mismos ejemplos de cobertura. Cuando compare los planes, fíjese en el casillero titulado “Usted paga” de cada ejemplo. Cuanto más bajo el número, mayor será la cobertura ofrecida por el plan.

¿Debo tener en cuenta otros costos al comparar los planes? Sí. Un gasto importante es lo que paga de prima. Por lo general, cuanto más baja sea la prima mayores serán los gastos de su bolsillo, como los copagos, deducibles y coseguro. También debe tener en cuenta las contribuciones a cuentas tales como las Cuentas de Ahorros Médicos (HSA), Acuerdos de Gastos Flexibles (FSA) o las Cuentas de Reembolsos Médicos (HRA) que le ayudan con los gastos del bolsillo.

Preguntas: Llame al 1-844-674-3834 o visite www.landoflincolnhealth.org. Si no entiende alguno de los términos resaltados, consulte el Glosario. Puede ver el Glosario en www.dol.gov/ebsa/pdf/SBCUniformGlossary.pdf o llamar al 1-844-674-3834 y pedir una copia. I-068S87-SBC

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