hepático. Estamos asistiendo a un aumento progresivo del tiempo medio de permanencia en lista y, con él, a un incremento de la mortalidad en ella, puesto que no existe posibilidad de soporte artificial. En el paciente VIH el problema se agrava, ya que, una vez que la hepatopatía se descompensa la supervivencia es mucho menor que en el paciente VIH negativo. La práctica totalidad de los pacientes sometidos a trasplante hepático como consecuencia de una cirrosis por VHC, sufren una recidiva de la infección poco tiempo después del trasplante. La mayoría de ellos tendrán lesiones hepáticas significativas a los 3-4 meses postrasplante, y un 25% desarro-

llará cirrosis dentro de los 5 primeros años. La evolución de la infección por VHC en el postrasplante es variable, pero el riesgo de progresión es mayor en los pacientes transplantados por efecto de la inmunosupresión. En el paciente VIH positivo la recidiva del VHC tras el trasplante es también la norma. Aún desconocemos si la evolución de ésta va a ser peor que en el paciente VIH negativo. Tampoco existe aún experiencia suficiente del tratamiento con interferón y ribavirina en estos pacientes como para conocer su eficacia o su toxicidad. Tenemos que tener en cuenta las posibles interacciones entre los fármacos antirretrovirales y el interferón y la ribavirina.

Interpretación analítica básica en la infección por V I H V. Monzó, MªT. Resta, M. Fandos, M. Guaita, J. Rodríguez, C. Cerdá. Laboratorio de Análisis Clínicos del Consorci Hospital General Universitari de Valencia.

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as pruebas de laboratorio, nos pueden dar información sobre el diagnóstico de la infección por VIH, evolución, evaluación de las posibles complicaciones que pueden aparecer en el desarrollo de la misma y la eficacia del tratamiento así como del pronóstico. Es importante para el seguimiento de cualquier patología en la que hay que realizar determinaciones analíticas para controlar la evolución, disponer de unos valores obtenidos al principio (basales), con el fin de poder compararlos con los siguientes y de ese modo poder establecer unos criterios de mejoría/estabilización/empeoramiento de la enfermedad. Otro punto a tener en cuenta en lo referente a la interpretación de los datos analíticos, es el hecho de que siempre hay que valorarlos dentro del contexto de la enfermedad, clínica etc. Asimismo con el fin de comparar y evitar diferencias de métodos o errores propios del laboratorio, es importante que siempre se realicen las determinaciones analíticas en el mismo laboratorio e incluso si es posible en una misma franja horaria para evitar las variaciones horarias que pueden darse en algunos parámetros analíticos. Denominamos Pruebas de cribado a las que se aplican a un conjunto de pacientes con el fin de realizar una primera valoración, la finalidad de este tipo de pruebas no es diagnóstica. Pruebas diagnósticas son las que se emplean de forma individualizada en el suero de una persona, fundamentalmente para la confirmación de la enfermedad.

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Dentro de las pruebas serológicas de cribado para el diagnóstico de infección por VIH tenemos: Enzimoinmunoanálisis (EIA)(ELISA) ● Aglutinación. ● Pruebas de Enzimoinmunoanálisis Membrana. ● Pruebas Fluorimétricas. ●

de

Las principales pruebas de confirmación que se utilizan en muestras positivas y en algunos casos

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● ● ● ● ● ● ●

Western Blot. Inmunofluorescencia indirecta. Radioinmunoprecipitación. Análisis cuantitativo del RNA-VIH (carga viral). DNA ramificado mediante amplificación de la señal. Cultivo vírico de VIH (investigación etc.) Análisis del antígeno p24.

Por otro lado, para la evolución y monitorización del tratamiento, utilizaremos:

● ●

Periodo precoz de la infección. Algunos subtipos poco comunes del VIH-1, pueden resultar negativos en el ELISA.

Unos resultados falsos positivos del Western Blot, pueden deberse a: Presencia de anticuerpos HLA. Conectivopatías. ● Gammapatías policlonales. ● Hiperbilirrubinemia. ● ●

Por último podemos encontrar resultados indeterminados en el Western Blot por: ● ●

Infección reciente por VIH. Estado de inmunodeficiencia avanzado.

Análisis cuantitativo del RNA-VIH (carga viral). ● Poblaciones linfocitarias: CD4 e índice CD4/CD8. ● Alteraciones en el hemograma ● Alteraciones bioquímicas. ●

En el contexto de la infección por VIH es frecuente la presencia de otras infecciones como la Hepatitis C, Hepatitis B, Infección por Virus Epstein-Barr y las producidas por el virus de la leucemia de células T humana (HTLV I y II). También conviene hacer mención al otros datos de laboratorio que se determinan debido a la afectación de sistemas orgánicos como son las neumonías producidas por parásitos (pneumocystis carinii, toxoplasma gondii), virus (CMV, VHS), hongos (cryptococcus neoformans, histoplasma capsulatum, candida spr.) y bacterias (TBC, mycobacterium avium, streptococo pneumoniae, haemophilus I., stafilococo aureus, legionella). La prueba de cribado recomendada es el EIA (ELISA), que presenta una sensibilidad y una especificidad superior al 99%, no obstante podemos encontrar resultados falsos positivos en el EIA debido a: ● ● ● ● ● ●

Administración de la vacuna de la gripe hasta 3 meses antes de la prueba. Presencia de FR. Enfermedades autoinmunes. Hemodiálisis. Hipergammaglobulinemia. Hepatitis alcohólica.

Resultados falsos negativos tanto en ELISA como en la prueba de confirmación del Western Blot pueden deberse a: ●

Enfermos con SIDA avanzado, debido al déficit de inmunidad.

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Para el diagnóstico de la infección por VIH se sigue el siguiente algoritmo. Se realiza la determinación de anticuerpos por ELISA, en caso de que la prueba sea negativa, podremos concluir en que nos encontramos frente a una muestra que presenta ausencia de anticuerpos frente al VIH. Si la prueba es positiva, habrá que realizar una prueba de confirmación por Western Blot, en cuyo caso si es positivo el resultado nos encontramos con una muestra que presenta una infección por VIH, si es negativa y existe una alta sospecha de infección por VIH o el Western Blot nos dá un resultado indeterminado se procederá a la determinación de PCR para el VIH, esta determinación puede dar un resultado positivo, lo cual indica la presencia de infección por VIH, o negativo lo cual descarta la presencia de infección por VIH. Dentro de los parámetros que vamos a exponer para su interpretación está el hemograma o recuento de las células de la sangre y sus índices.

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Tratamiento

de resultados negativos en las pruebas de cribado, pero en los que existe una alta sospecha clínica de la presencia de la enfermedad, son:

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Parámetros hematológicos: Hematies o glóbulos rojos, son la población de células más numerosas de la sangre, se producen en la médula ósea, su función es el transporte de oxígeno a los tejidos. (Valores normales: 4.5 - 5.9 millones/ml) Hemoglobina (Hb), es la proteína de los glóbulos rojos, su función es fijar el oxígeno desde los pulmones y lo liberan en los tejidos. Cuando las cifras de hemoglobina son inferiores a los valores normales hablamos de anemia, los síntomas de esta son palidez de piel y mucosas, astenia etc. Causas de anemia pueden darse en el déficit de hierro, talasemia, déficit de ácido fólico y Vitamina B12, hemorragias y por fármacos que son las más habituales en los pacientes en tratamiento antirretroviral, especialmente el AZT. (Valores normales: 13.0 - 17.5 g/dl) Hematocrito es el porcentaje de hematíes dentro de la sangre, al igual que la hemoglobina sus valores bajos son indicativos de anemia. (Valores normales: 41 – 53 %) Volumen Corpuscular Medio (VCM), es el volumen medio de cada eritrocito, y se establece relacionando el hematocrito con el número de eritrocitos, este parámetro es importante, ya que valores más elevados o más bajos de los de referencia nos van a aportar información sobre macrocitosis o microcitosis. Una anemia macrocitica (VCM alto) se da en los pacientes con tratamiento con Zidovudina AZT. (Valores normales: 80 – 100 fL) Otros índices relacionados con los hematíes, menos importantes en el contexto de este tema pero que conviene nombrar son, la hemoglobina corpuscular media (HCM), Concentración hemoglobínica corpuscular media (MCHC) y la amplitud de distribución de los hematíes (RDW). Plaquetas, son otra población de las células que componen la sangre, forman parte fundamental del proceso de la coagulación primaria. Actúan desplazándose hasta el lugar de la herida, donde se adhieren y forman un entramado sobre el que se forma el coágulo. Un recuento bajo de plaquetas (trombopenia), puede ser provocado por la infección del VIH, o bien como efecto secundario de ciertos fármacos empleados en el tratamiento o por la infección por VHC. (Valores normales: 150.000 – 400.000 /ml) Leucocitos o glóbulos blancos, constituyen la población más heterogénea, ya que coexisten diversas subpoblaciones celulares, cada una de

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las cuales tiene unas características y una función propia, si bien todas tienen en común el papel de defensa del organismo frente a agresiones por agentes de diferente tipo. (Valores normales: 4.500 -10.000 cel/ml) Los diferentes tipos de células que forma parte de los leucocitos se describen a continuación: ●

●

●

●

●

Neutrófilos, su papel es el de defensa del organismo frente a infecciones, actúan rodeando y destruyendo las bacterias y otros agentes extraños. Algunos medicamentos como el ganciclovir® y el AZT pueden disminuir el recuento de neutrófilos (neutropenia). (Valores normales: 40 – 60 %) Eosinófilos, son una subpoblación que está elevada en las infestaciones parasitarias y en los procesos alérgicos, asma etc. (Valores normales: 0.1 – 7.0) Basófilos, son unos glóbulos blancos que juegan un importante papel en la liberación de la histamina, lo que produce un aumento de la permeabilidad de los vasos sanguíneos para que los leucocitos puedan desplazarse con mayor facilidad al lugar de la infección. (Valores normales: 0.1 – 1.5 %) Monocitos, son unas celulas que se trasladan a los tejidos donde maduran y se convierten en macrófagos. (Valores normales: 1.7 – 9.3 %) Linfocitos, son unas células de la serie blanca que forman parte del sistema inmunológico. Existen tres tipos de linfocitos, los linfocitos B que provienen de la médula ósea, los linfocitos T que provienen del timo, a este grupo pertenecen los linfocitos CD4+ y CD8+ y por último las células NK (natural killers). (Valores normales: 20.5 -51.1 %)

Los linfocitos B son los responsables de la inmunidad humoral (mediada por anticuerpos), mien-

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CD4+: 600 – 1500 cél./mm3 CD8+: 300 – 800 cél./mm3 La infección por VIH origina una disminución en los CD4+. Una consideración importante por la correlación que guarda, es la tasa de CD4+ con la aparición de ciertos eventos infecciosos, así: ●

> 500 células CD4+ (>29%): Lo más probable es que el paciente no presente ningún tipo de problema. Se considera en estadio inmunológico 1.

●

De 200 a 499 células CD4+ (14-28%): Existe mayor riesgo de aparición de algunas enfermedades oportunistas. Podría estar indicado el tratamiento ARV si persisten por debajo de 300. Estadio inmunológico 2.

●

< 200 células CD4+ (