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Láser y retina: longitudes de onda lesivas y efectos que producen (y II) José Mª Obeso Díaz, estudiante.

RESUMEN Objetivo: Esta revisión sobre el láser pretende acotar las condiciones de riesgo ocular en base a todos los factores que hacen que una radiación de este tipo pueda ser nociva para los tejidos del ojo. Se procederá también a un estudio fisiológico de los daños, así como de sus causas y consecuencias.

5. FACTORES DETERMINANTES DEL DAÑO OCULAR POR LÁSER Como se mencionó con anterioridad, los factores que determinan la aparición de daño ocular por exposición a una radiación láser son varios, como se detalla a continuación: • La longitud de onda (λ) de la radiación. Cada tejido o medio sólo será capaz de absorber y transmitir radiación en un determinado rango de longitudes de onda1, según los cromóforos presentes en el tejido, y esa radiación absorbida será la responsable del daño ocular. Por tanto, una longitud de onda que no sea absorbida por un tejido, será inocua para este, salvo si produce un calentamiento, provocando una deshidratación en dicho tejido, esto sería considerado un daño indirecto. En base a ello, el conjunto de tejidos y medios oculares puede absorber desde el ultravioleta (200400 nm), hasta el infrarrojo (70010000 nm), pasando por el espectro de luz visible (400-700 nm)2-5. Detallando a nivel tisular lo que ya se mencionó con anterioridad, podría resumirse a continuación el tipo de daño y el tejido ocular afectado por cada longitud de onda: - UV-C (100-280 nm): Absorbido por el epitelio corneal, la conjuntiva, los ácidos nucleicos (260 nm) y la tirosina y el triptófano (275-290 nm). Normalmente

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causa daño en la córnea y el cristalino. - UV-B (280-315 nm): Absorbido el epitelio corneal, la conjuntiva y el epitelio y el núcleo del cristalino, provoca cataratas y quemaduras cutáneas. - UV-A (315-380 nm): Absorbido el epitelio corneal (fotoqueratitis y opacidad corneal) y por el núcleo del cristalino (catarata nuclear); por la destrucción Figura 2. Longitudes de onda absorbidas por los tejidos oculares de las fibras de colágeno y elasradiación, y mayor será la capacidad tina si la exposición o los niveles de daño celular. Este diámetro o son altos. spot, depende de la distancia del - Luz visible (400-700 nm): Absorláser al punto de incidencia y de la bida por los fotorreceptores del longitud de onda6-7. epitelio retiniano pigmentario • Irradiancia, es la magnitud utilizada fundamentalmente, puede propara describir la potencia incidente vocar daño retiniano con la conpor unidad de superficie de todo secuente pérdida de visión. La tipo de radiación electromagnética. ventaja de los láser que emiten En unidades del sistema internacioen esta porción del espectro nal se mide en W/m2. En electroconsiste en que permiten al ojo magnetismo se define la irradiancia darse cuenta de la existencia de como el valor de la intensidad enerla fuente emisora, y así evitarla. gética promedio de una onda elec- IR-A (700-1400 nm): produce tromagnética en un punto dado y se daño retiniano. calcula como el valor promedio del - IR-B (1400-3000 nm): responvector de Poynting. Concluyendo, la sable de daño corneal y del crisirradiancia es proporcional a la enertalino. gía emitida por el dispositivo láser, - IR-C (3000 nm-1mm): provoca por lo tanto, un aumento de esta, quemaduras y pérdiconlleva un aumento del daño ocuda de visión. lar en caso de que esa longitud de • Duración del pulso, inversamente onda sea absorbida. proporcional al daño potencial6-7. • Diámetro del punto de incidencia o • Poder de concentración del ojo. La spot. Cuanto menor sea este, más córnea y las lentes de refracción concentrada estará la energía de la producen irradiancias en retina de

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radiación láser hasta cien mil veces superiores que las irradiancias corneales originales, con lo que el riesgo de daño en retina es muy superior al corneal8. • Asimismo, la pérdida inicial de visión debida al daño retiniano por láser, depende de: - La distancia de impacto de retina a fóvea. Al alejarse el impacto de la fóvea, menor será la cantidad de fotorreceptores dañados, y menor será el compromiso de la visión provocado. - Extensión del daño corioretiniana. De la misma forma que el punto anterior, cuanto menor sea el área de tejido dañada, menor será la pérdida de visión. - Cantidad de sangrado o hemorragia, proporcional al número de vasos dañados, que junto a su localización y a la integridad estructural del tejido adyacente, determina la efectividad de la cicatrización. Grandes áreas retinianas pueden perder su funcionalidad si la sangre se extiende lateralmente en espacios sub-retinianos o bajo el epitelio pigmentario.

6. TIPOS DE DAÑO OCULAR PRODUCIDO POR LÁSER Los daños al tejido, pueden ocurrir tanto por interacciones térmicas, como no térmicas. Estas últimas se asocian generalmente con exposiciones a radiación dentro del espectro ultravioleta (por ej. con un láser Excimer que trabaja con una longitud de onda de 308 nm.), y ocurren con pulsos únicos o repetidos de muy corta duración (pulsos ultracortos), afectando como se señala anteriormente a córnea y cristalino. En cuanto a los efectos térmicos que más interesan, los cambios, dependiendo a que temperatura y con que velocidad se incremente la temperatura en el tejido, pueden ocurrir en forma transitoria, como la hiperemia, que para exposiciones cortas no producirá efectos duraderos o irreversibles en el tejido. Si seguimos incrementando la

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temperatura podemos lograr otros efectos como desnaturalización de proteínas y coagulación, soldadura de tejidos, la vaporización que resulta en la “ablación”, y hasta podemos quemar o carbonizar el tejido (lo que se trata de evitar). En definitiva, cuando la energía irradiada es absorbida por el tejido, pueden ocurrir tres tipos de interacciones: fototérmica, fotoquímica, fotomecánica. Es importante diferenciar entre estos tipos de interacciones y las lesiones producidas en cada uno de ellos, teniendo en cuenta que más de un efecto puede estar involucrado en una determinada lesión4, 5, 9-11. • Lesiones fotomecánicas: causadas por irradiancias de láser extremadamente altas, y una breve exposición (de femtosegundos a microsegundos). El tejido es fragmentado, perforado o deformado inmediatamente. Las lesiones más severas se producen cuando el epitelio retiniano pigmentario absorbe la radiación, y se ve afectado el tejido coroideo adyacente12-18. Generalmente son lesiones accidentales, con rápida afectación de tejido, hemorragia y cicatrices permanentes. Pueden producirse casos clínicos con este tipo de lesiones por el uso de láser en fotoablaciones para cirugía queratorrefractiva con láser excimer, fotovaporizaciones con holmio, o láser Q-switched, industriales o militares. • Daño fototérmico: producido por altas irradiancias láser, en breves exposiciones (desde microsegundos a unos pocos segundos). Se produce coagulación de las proteínas del tejido, que causa un inmediato blanqueamiento de la zona de impacto. Se dan casos clínicos de este tipo en fotocoagulación retiniana24-29 y trabeculoplastia, con láser de argón. Las lesiones más leves por estas causas, se asocian con incrementos de temperatura de unos 10ºC, mientras que las más graves son consecuencia de aumentos de entre 40 y 60ºC de temperatura7,19-23. Este tipo de lesiones afectan a córnea, iris y cristalino, además de a la retina, siendo estas últimas detectables por oftalmoscopía y angiografía12-18.

• Lesiones fotoquímicas: aparecen como consecuencia de una exposición óptica prolongada, que causa reacciones químicas fototóxicas en los tejidos afectados4, 11, 30-32, o por la administración exógena previa de fotosensibilizadores, activados por una fuente de luz apropiada33. Algunos casos clínicos se relacionan en este sentido con maculopatías y tratamientos de degeneración macular asociada a la edad. La consecuencia más molesta es la visión de luz con elevada intensidad, y por la incomodidad evidente, se desarrollan una serie de mecanismos protectores de forma natural, como son los guiños o la miosis. Además se debe evitar mirar directamente a las fuentes más intensas de luz. Con estas medidas mínimas es fácil evitar este tipo de lesiones, salvo en mirada directa de eclipses o en trabajos de soldaduras sin los protectores adecuados2, 5, 34. 7. ESTUDIO DE LA EVOLUCIÓN DE LA LESIÓN La severidad de la pérdida de visión inicial depende de los factores mencionados anteriormente, como distancia del impacto a la fóvea, extensión corioretinina del daño y cantidad de sangrado. El síntoma inicial es la visualización de un flash o destello brillante, en el momento del impacto del rayo láser, con una disminución normalmente instantánea de la visión. Esta pérdida puede ser recuperable o no, en los próximos días o meses, teniendo mucho mejor pronóstico cuanto más alejada se encuentre la lesión de la fóvea, y cuánto menor sea la zona afectada. Un método bastante exacto para prever la evolución de la lesión es el test de Amsler, siempre que haya una buena cooperación del paciente.

Figura 3. Lesión media con edema

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Figura 4. Lesión servera: A-10 semanas tras accidente; B- Angiografía fluoresceína; C-Tomografía de coherencia óptica.

En cambio, la mayoría de las lesiones por láser, suelen cursar sin dolor, siendo normalmente asociado el enrojecimiento y picor del ojo por el frotamiento tras una exposición de este tipo, al propio láser65. El signo más común tras una lesión por láser industrial o militar Q-switched es la secreción de humor vítreo al exterior, así como la posible hemorragia corioretiniana procedente de la ruptura de los vasos afectados por la alteración del tejido12, 15-17. El número y tamaño de estos, determina la existencia o no de la hemorragia. La localización de los vasos y la integridad estructural del tejido adyacente determina la efectividad del taponamiento de la herida18. Grandes áreas retinianas pueden perder la funcionalidad si la sangre se extiende lateralmente por los tejidos subretinianos y subhialoideos, así como en las zonas inferiores al epitelio retiniano pigmentario. Si la sangre se mantiene mucho tiempo en estas zonas, puede producirse un deterioro de los fotorreceptores35, originándose escotomas. La fotografía del fondo de ojo, angiografía con fluoresceína, y la tomografía óptica, son técnicas indispensables para determinar la presencia de una lesión retiniana

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tras un incidente con láser. De ser así, los valores visuales deben ser coherentes con las anomalías retinianas. Las lesiones fotomecánicas agudas, normalmente producen un punto hipofluorescente en el lugar del impacto del láser, causado por el humor vítreo o la presencia de hemorragia. A medida que la hemorragia se va disolviendo, la zona hipofluorescente determina la zona de ERP dañada, con hiperfluorescencia en las zonas de fibrosis que se desarrollan tras la lesión. Una discontinuidad o elevación del ERP se observa normalmente en tomografías a continuación de una lesión fotomecánica. Las lesiones agudas debidas a fotocoagulación, tienen normalmente un punto hipofluorescente con un anillo alrededor débilmente hiperfluorescente. Si este tipo de lesión es suficientemente pequeña, puede haber únicamente un débil punto hiperfluorescente en la zona de impacto. En angiografías, es común observar manchas de fluoresceína en las zonas de fotocoagulación, tras una lesión. Los daños fotoquímicos agudos, pueden no presentar angiografías anómalas, al igual que en maculopatías solares benignas, o si acaso, una incipiente hiperfluorescencia con la salida de líquido5. Las lesiones visuales fototóxicas más considerables, finalmente acaban presentando anomalías en el ERP, al realizarse la angiografía. La fotografía de la retina y la angiografía con fluoresceína, deben realizarse tan pronto como sea posible tras una sospecha de lesión por láser, porque puede haber lesiones que pasen desapercibidas si las variables de la exposición están por debajo de los umbrales oftalmoscópicos para los que se manifiesta esta. Estos tests, a su vez, son importantes para fechar los fallos corioretinianos y para determinar si la presencia de cualquier otra alteración sistémica, puede estar relacionada con la lesión láser. La angiografía con indocianina verde, puede también ser útil, particular-

mente si se emplea usando un scanner láser oftamoscópico. Si no hay ni secrección vítrea ni hemorragia que oscurezca la zona, una lesión aguda debida al láser, suele presentar alguna mancha de fluoresceína, mientras que una angiografía de cualquier otro tipo de lesión, sin intervención del láser, como trauma, inflamación, o cualquier otro proceso natural, no las presenta. Por eso es importante, en estos casos, el estudio de la historia médica del paciente. Los síntomas de una quemadura ocular por láser, incluyen dolor de cabeza poco tiempo después de la exposición, lagrimeo excesivo, y aparición de imágenes o distorsiones. Si aparecieran estos síntomas después de haber estado expuesto a radiación láser, se debe consultar con la mayor brevedad posible a un oftalmólogo. 8. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de una lesión por láser, puede tener consecuencias legales, financieras y médicas, considerables. Debe estar basada en evidencias médicas objetivas, no en especulaciones poco científicas, para evitar problemas medico-legales. La fiabilidad en el diagnóstico actual de este tipo de lesiones es directamente proporcional a su severidad. Hay un test de seis preguntas cuyas respuestas son muy prácticas para diferenciar el nivel de la lesión y su propia presencia. Si la respuesta a la primera pregunta es “no”, no ha habido daño visual significativo a causa del láser. Si las seis respuestas son afirmativas, una lesión por láser se ha desarrollado con casi total seguridad. El test diagnóstico de las seis preguntas se detalla a continuación: - ¿Hay alguna anomalía ocular que pueda haber sido causada por una interacción láser con el tejido en el momento del incidente mencionado? - En caso afirmativo, ¿han sido documentadas por alguna técnica fiable como angiografía con fluo-

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resceína, tomografía óptica, o fotografía del fondo de ojo? - En caso afirmativo, ¿se relacionan las lesiones, vistas en oftalmoscopía e imágenes retinianas, de alguna forma con algun patrón de lesión láser? - Si la respuesta a la primera es afirmativa, y hay secuelas visuales o somáticas, ¿hay alguna posibilidad de que alteraciones estructurales objetivas sean las responsables? - Si la primera respuesta es positiva y hay secuelas visuales, ¿es el resultado del test de Amsler o los resultados de campo, estables y consecuentes con la localización retiniana de la lesión que se supone responsable? - Si la fuente láser responsable es accesible o conocida, ¿es capaz de producir las mencionadas lesiones, en las condiciones de exposición alegadas? La evaluación adecuada de una lesión de este tipo, requiere una exhaustiva revisión de la historia médica del individuo, para diferenciar las causas oculares de las sistémicas, y las consecuencias oftalmológicas de las somáticas. La diferenciación de las posibles causas somáticas, financieras o de cualquier otro tipo, de los problemas orgánicos, es fundamental para un correcto diagnóstico, porque las lesiones oculares sin un daño de tejido demostrable, no son realmente heridas producidas por láser36-37. 9. CASOS CLÍNICOS CASO 1 Historia Una niña de 11 años ha mantenido la mirada fija en un rayo de un puntero láser rojo durante más de 10 sg por curiosidad, con el ojo derecho48. No ha experimentado dolor, pero sí ha desarrollado una disminución inmediata de la agudeza visual y un escotoma central en su ojo derecho, desde ese momento. Tras tres semanas, una evaluación retiniana, revela por medio de una angiografía, la tinción leve de

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la fóvea central con fluoresceína. Estas anomalías se atenúan durante los tres meses siguientes, hasta que se disuelve el escotoma, y su agudeza visual retorna a 20/25 en el ojo derecho, al igual que en el otro ojo no afectado. No tiene otras anomalías oculares en el ojo derecho. Además, la chica no tiene historia reciente de infecciones, inflamaciones o traumas mecánicos, ni otros problemas sistémicos u oculares.

prolongada al rayo durante más de 10 sg, es potencialmente dañina, razón por la cual estos dispositivos presentan etiquetas de advertencia. La irradiancia retiniana producida por un puntero cerca del ojo, es alta ya que la mayor parte de su potencia incide en el ojo, concentrándose en un pequeño punto retiniano. Por el contrario, la conducción de calor enfría los pequeños puntos retinianos más eficientemente que los grandes, por lo que la temperatura retiniana, aumenta en ellos. Esto hace comparables las exposiciones a estos punteros durante 10 sg, a las de termoterapia transpupilar durante un minuto. Por ello, el daño más probable producido en este caso haya sido fotocoagulación. En este caso, las respuestas a las seis preguntas habrían sido afirmativas, deduciéndose un lesión por láser. CASO 2

Análisis

Historia

Esta niña probablemente ha estado sometida a una exposición de un rayo de 5 mW, durante 10 sg, de un diámetro de unas 50 micras, que produjo un aumento de entre 6 y 10ºC de temperatura retiniana, con una irradiancia de 160 W/cm2 de una fuente roja de 635 nm49. En comparación, la fotocoagulación clínica para retinopatías diabéticas puede desarrollarse con una exposición de 200 mW, 0,2sg, 200μ de diámetro, que aumenta 40-60ºC la temperatura retiniana, con irradiancias de 325 W/cm2 de láser de argón de 514 nm de radiación verde. Asimismo, la terapia para DMAE se desarrolla con 800 mW, 60sg, 3mm de diámetro de spot, aumentos de 10ºC de temperatura retiniana, e irradiancias de 7,5 W/cm2 de un láser de 810nm de radiación infrarroja. Con ello, los punteros láser vendidos en Estados Unidos, deben ser de potencia inferior a 5 mW5). La exposición accidental a ellos, es segura, porque se interrumpe en menos de 0,25 sg por aversión natural a la luz brillante tan molesta51, 52, 61, 62, 65. La mirada

Un bromista apunta con un rayo de un puntero láser común, a un trabajador de mediana edad a unos 9 m. La AV tras el incidente era de 20/20 AO. Durante los cuatro años posteriores al incidente, el trabajador presentó recurrentes dolores de cabeza, fotofobia progresiva y toda clase de dolores oculares. La fotofobia desaparece con el uso de gafas de sol incluso en ambientes interiores. Los tests de campo iniciales documentan hemianopsia unilateral, con fallos en la resonancia magnética, aunque la formación de imágenes era correcta. Una angiografía con fluoresceína y los exámenes oculares por numerosos oftalmólogos, inmediatos y con posterioridad al incidente, no identificaron una anomalía orgánica aparte del ojo seco. El paciente fue examinado por un neuro-oftalmólogo, que diagnostica síndrome de foto-oculodinia53, y atribuye el origen de la fotofobia y todos los demás síntomas a la exposición al puntero láser. La candidez del trabajador, el diagnóstico del neuro-oftalmólogo (del todo especulativo), las buenas relaciones del trabajador en su

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da a los cinco días del incidente, manifiesta tres lesiones corioretinianas evidentes, con hiperfluorescencia rodeándolas. El daño macular progresa en su ojo derecho y su agudeza visual a los 18 meses de la exposición al láser es de de 20/400 en este ojo. Análisis

empleo, así como la ausencia de problemas de salud u ocupacionales previos al incidente, probablemente indujeron a la defensa del trabajador, a retirar la demanda del juzgado. Análisis Los punteros láser son mecanismos ópticos muy pobres, que contienen lentes muy simples y baratas que condensan la divergencia del láser. Asumiendo que el rayo láser tenía una potencia total de 5mW, y una divergencia de 1,5 milirradianes, solo el 7% del rayo láser entraría en los 4mm de diámetro de una pupila a una distancia de 9m. La exposición produciría únicamente un aumento fisiológico de la temperatura retiniana de sólo 0,4ºC, que en ningún caso sería capaz de producir ningún daño retiniano. Además, a esa distancia de 9 m, para una pupila artificial, un puntero láser podría estar apuntando certeramente a una apertura de unos 7mm sólo durante un 25% del tiempo66. Los movimientos normales de la cabeza y de las manos, reducirían aún más cualquier supuesta exposición retiniana, por lo que la lesión por un puntero láser situado a 9 m es imposible sin midriasis pupilar, ausencia de impedimentos físicos y una milimétrica alineación de la apertura de salida del láser con la pupila del observador durante al menos 10 sg. Se puede encotrar únicamente un único artículo en la literatura médica de foto-oculodinia, que la describe como una categoría de dolor crónico

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ocular producido por un trauma ocular menor, sin evidencia de daño tisular o inflamación. El término fue propuesto como una alternativa al término estándar de fotofobia. Sólo seis individuos con estas condiciones eran descritos en el mencionado artículo, tres de ellos reconocieron menos molestias tras un bloqueo de los ganglios simpáticos cervicales. No hay bases científicas para que el neuro-oftalmólogo resuelva con la mencionada especulación, de que un daño ocular tan complejo pueda ser inducido por una tan leve e inocua exposición. Si este fuera el caso, habría millones de personas con este síndrome, debido al flash de las fotografías, y la cirugía ocular láser. En este caso, las respuestas a las preguntas diágnósticas serían negativas en su totalidad, ya que este episodio nunca puede ser causa de lesión53. CASO 3 Historia Un joven soldado varón ha mirado accidentalmente con su ojo derecho a la apertura de un láser localizador que estaba colocando. Se trataba de un poderoso láser Q-switched, de 1064nm15. No notaba dolor, pero sí una disminución inmediata de su AV en el ojo derecho. El examen oftalmológico 24h después revela hemorragia vítrea, cubriendo dos áreas retinianas en su fóvea derecha. La angiografía con fluoresceína practica-

Este tipo de láser, con fines localizadores y de escrutación del terreno, tienen potencias que exceden tan de largo el máximo permitido de exposición50. Las lesiones en usuarios y transeúntes, ocurren muy raramente por fortuna, gracias a las meticulosas precauciones y entrenamiento en su uso. En este caso todas las preguntas serían respondidas afirmativamente, ya que la lesión por el láser es evidente. CASO 4 Historia Un soldado de 40 años observó tres pulsos de luz roja emitidos en tres segundos por un tanque, aproximadamente a 3km de su helicóptero. Hizo notar que había presentado incomodidad ocular durante aproximadamente una hora tras la misión. Estos síntomas fueron calmados gracias a acetaminofeno y no presentaron recurrencia. Su agudeza visual era de 20/20 OU tras el incidente, y en diferentes ocasiones durante los siguientes cinco años. Al soldado se le diagnosticó metamorfopsia a los 7 años del incidente. Solicitó atención medica a los dos años, ya que pensaba que podría quedarse ciego a causa de una exposición a un láser. Cuando fue examinado en ese momento, su agudeza visual sin corrección era de 20/20 OD y 20/50 OS, susceptible de mejora a 20/20 OS, con respuestas más lentas que en el ojo anterior. El anterior examen no había arrojado datos anormales, pero presentaba manchas amarillas en ambas máculas, aproximadamente de unas 50-100μ en su diámetro más largo. En una angiografía con fluoresceína se evi-

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denció que las manchas presentaban hipofluorescencia central, con una zona periférica hiperfluorescente. La hiperfluorescencia se desvanecía en las imágenes posteriores. Análisis El soldado no fue sometido a exámenes retinianos o estudios de las imágenes retinianas hasta después de nueve años del incidente. En ese momento, la oftamoscopía y la angiografía con fluoresceína manifestaron un patrón de distrofia del ERP54-58, pero sin evidenciar daño láser. El posible láser de ruby Q-Switched, del tanque, de 694nm, rojo, utilizado como detector de objetos. Las lesiones retinianas con este tipo de láser, producen normalmente una pérdida inmediata de visión tras el incidente, ampliamente manifiesta, y cicatrices permanentes en la retina, que no se vieron en este caso. Además, este tipo de láser, produce una exposición retiniana muy por debajo de los niveles estándar internacionales de seguridad, a tres kilómetros vista de distancia. En este caso, las respuestas a las seis preguntas serían negativas, y este episodio no sería un caso de lesión por láser50,57. CASO 5 Historia Un fotógrafo tiene dolor por abrasión corneal tras tomar fotos de un crucero, atribuida a un daño por láser en él. Su AV era de 20/20 AO tras este episodio. Un especialista en retina, encontró tres pequeñas lesiones (1020 μm) en el ERP de uno de sus ojos con una angiografía con fluoresceína, y las asoció a una lesión por láser. Durante los 5 años siguientes, el fotógrafo padece dolores de cabeza crónicos, fotofobia, visión borrosa, y dificultades en la lectura y en la conducción nocturna. Padecía episodios de diplopía monocular, multitud de dolores oculares y faciales crónicos y periódicos. El especialista en retina anteriormente

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mencionado lo asocia todo a una lesión de retina por láser. La historia médica del fotógrafo, varios años después de este episodio, reveló la presencia de síndrome de ojo seco, distrofia corneal, síndrome de dislocación temporomandibular, inflamación del iris, conjuntivitis, artritis migratoria, fascitis plantar, dolor leve recurrente crónico, epididimitis, y diarrea recurrente. La mayoría de sus problemas sistémicos eran anteriores al supuesto incidente con láser. Aparecieron nuevos defectos en el ERP tras el incidente. Al fotógrafo no se le había diagnosticado anteriormente artritis reactiva (Síndrome de Reiter)58, que puede causar pequeños defectos en el ERP59, 60. No se pudo encontrar ninguna evidencia de lesión láser en los años posteriores al incidente, por ninguno de los 17 oftalmólogos que le atendieron, incluyendo 5 neuro-oftalmólogos y 8 especialistas en retina. Un jurado declinó las denuncias por daños del fotógrafo contra el propietario del barco. Análisis No fue encontrado láser alguno en ningún registro del barco. A causa del mal diagnóstico del primer especialista en retina, una costosa y larga cadena de acontecimientos se desencadenó, formándose una asociación entre los síntomas de los fotógrafos y su complicada historia médica anterior, el rápido diagnóstico de una lesión por láser, la consecuente atribución a esto de la creciente lista de dolores y deficiencias oculares por parte de lo fotógrafos, desencadenando en un erróneo diagnóstico final de este tipo de lesión pese a no encontrarse anomalías en la angiografía. Como se mencionó anteriormente, la confusión de diagnosis es normal debido a los pequeños defectos del ERP. Incluso si estos defectos hubiesen sido causados por la exposición al dispositivo láser, nunca habrían causado todos los problemas que el paciente hizo notar, o de lo contrario, millones de personas padecerían los mismos problemas tras una cirugía láser rutinaria. En este caso, la respuesta a la primera pregunta sería afirmativa. En la segunda pregunta, se tendría en cuenta que se

podían detectar ligeras alteraciones en la angiografía, pero sin coherencia óptica con las anomalías de la tomografía. Las respuestas de las tres siguientes preguntas serían negativas, y las sexta no se podría responder porque no se conoció en ningún momento la fuente láser. En conclusión, el paciente tenía unas quejas reales, pero cuya causa existía con anterioridad a la supuesta exposición al láser, debido a una enfermedad autoinmune. 10. CONCLUSIONES Son muy concretos y están muy relacionados los factores responsables de una lesión láser. En concreto, el factor determinante, es la longitud de onda absorbida por los cromóforos presentes en un tejido; si esta condición no se cumple, nunca habrá lesión, y si se cumple, dependiendo de las demás características físicas de la radiación, se llegará a desarrollar una lesión o no, pero siempre será absorbida esa radiación. De la misma forma, son muy específicos los daños producidos por este tipo de dispositivos. La fotocoagulación y la rotura del tejido, son las responsables en todos los casos de una serie de daños y

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síntomas que deben repercutir siempre en la agudeza visual de paciente desde el mismo momento de la lesión. Las lesiones accidentales por láser son infrecuentes, y la fiabilidad de un diagnóstico de estas, es directamente proporcional a su severidad. Así, en casos ambiguos, en el peor de los diagnósticos, se suponen lesiones suaves, con buenos pronósticos. La ausencia de lesión retiniana no prueba que no haya habido una exposi-

ción, pero en cualquier caso, las lesiones retinianas que causan problemas serios para la visión, son muy aparentes en oftamolcopías y angiografías, y se reestructuran en los meses posteriores, de tal forma que las lesiones de este tipo, no causan dolores oculares, faciales o de cabeza crónicos, en la actualidad. Muchos de estos síntomas no son una respuesta orgánica o sistémica a la lesión, sino que, en gran medida, se consideran somáticos. En cualquier caso, ante una sospecha de este tipo, se precisa realizar lo más rápido posible una fotografía del fondo de ojo, angiografía con fluoresceína, y una tomografía de coherencia óptica, para comprobar los posibles daños, con el fin de analizarlos y compararlos con los test posteriores. Por otro lado, la relación legal de estos hechos científicos, es bastante compleja. Los jueces se ven sobrepasados

intentando separar la realidad de la ficción, los médicos se suelen ver avocados a dar opiniones y diagnósticos, con poca base científica, y los pacientes en los que radica un problema psicosomático, y no orgánico, suelen tener muchos problemas para dar con una solución o diagnóstico de este, independientemente de su reconocimiento legal o no. Por ello, la profesionalidad del clínico, no debe ser otro factor que contribuya al caos, sino que ante un caso de alegación de lesión por láser, en ausencia de secuelas objetivas, el diagnóstico se debe basar en un riguroso estudio de la historia clínica, el curso clínico, examen oftálmico, y estudio de las imágenes retinianas resultantes, así como de las supuestas condiciones de la exposición. Este tipo de análisis puede acarrear un trabajo de semanas o meses, pero es necesario para no causar graves perturbaciones legales, médicas y sociales, pero sobre todo, para asegurar la calidad de vida del paciente.

REFERENCIAS 34. Stamper DA, Lund DJ, Molchany JW, Stuck BE. Human pupil and eyelid response to intense laser light: implications for protection. Percept Mot Skills. 2002;95:775-782. 35. Hochman MA, Seery CM, Zarbin MA. Pathophysiology and management of subretinal hemorrhage. Surv Ophthalmol. 1997;42:195-213. 36. Drews RC. Organic versus functional ocular problems. Int Ophthalmol Clin. 1967;7:665-696. 37. Kramer KK, La Piana FG, Appleton B. Ocular malingering and hysteria: diagnosis and management. Surv Ophthalmol. 1979;24:89-96. 38. Keltner JL, May WN, Johnson CA, Post RB. The California syndrome: functional visual complaints with potential economic impact. Ophthalmology. 1985;92:427-435. 39. Keltner JL. The California syndrome: a threat to all. Arch Ophthalmol. 1988;106:1053-1054. 40. Fahle M, Mohn G. Assessment of visual function in suspected ocular malingering. Br J Ophthalmol. 1989;73:651-654. 41. Bose S, Kupersmith MJ. Neuro-ophthalmologic presentations of functional visual disorders. Neurol Clin. 1995;13:321-339 42. Barsky AJ, Borus JF. Somatization and medicalization in the era of managed care. JAMA. 1995;274:1931-1934. 43. Martin TJ. Threshold perimetry of each eye with both eyes open in patients with monocular functional (nonorganic) and organic vision loss. Am J Ophthalmol. 1998;125:857-864. 44. Barsky AJ, Borus JF. Functional somatic syndromes. Ann Intern Med. 1999;130:910-921. 45. Mojon DS, Schlapfer TE. Nonorganic disorders in ophthalmology: overview of diagnosis and therapy. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2001;218:298-304. 46. Graf MH, Roesen J. Ocular malingering: a surprising visual acuity test. Arch Ophthalmol. 2002;120:756760. 47. Scott JA, Egan RA. Prevalence of organic neuro-ophthalmologic disease in patients with functional visual loss. Am J Ophthalmol. 2003;135:670-675. 48. Sell CH, Bryan JS. Maculopathy from handheld diode laser pointer. Arch Ophthalmol. 1999;117:15571558. 49. Mainster MA, Reichel E. Transpupillary thermotherapy for age-related macular degeneration: longpulse photocoagulation, apoptosis, and heat shock proteins. Ophthalmic Surg Lasers. 2000;31:359-373.

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50. American National Standard for the Safe Use of Lasers, ANSI Z136.1-2000. Washington, DC: American National Standards Institute; 2000. 51. Mensah E, Vafidis G, Marshall J. Laser pointers: the facts, media hype, and hysteria. Lancet. 1998;351:1291. 52. Robertson DM, Lim TH, Salomao DR, Link TP, Rowe RL, McLaren JW. Laser pointers and the human eye: a clinicopathologic study. Arch Ophthalmol. 2000;118:1686-1691. 53. Fine PG, Digre KB. A controlled trial of regional sympatholysis in the treatment of photo-oculodynia syndrome. J Neuroophthalmol. 1995;15:90-94. 54. Marmor MF, McNamara JA. Pattern dystrophy of the retinal pigment epithelium and geographic atrophy of the macula. Am J Ophthalmol. 1996;122:382-392. 55. Zhang K, Garibaldi DC, Li Y, Green WR, Zack DJ. Butterfly-shaped pattern dystrophy: a genetic, clinical, and histopathological report. Arch Ophthalmol. 2002;120:485-490. 56. Quillen DA, Blodi BA. Clinical Retina. Chicago, Ill: American Medical Association Press; 2002. 57. International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection. Guidelines on limits of exposure to broad-band incoherent optical radiation (0.38 to 3 µM). Health Phys. 1997;73:539-554. 58. Lee DA, Barker SM, Su WP, Allen GL, Liesegang TJ, Ilstrup DM. The clinical diagnosis of Reiter's syndrome: ophthalmic and nonophthalmic aspects. Ophthalmology. 1986;93:350-356. 59. Conway RM, Graham SL, Lassere M. Incomplete Reiter's syndrome with focal involvement of the posterior segment. Aust N Z J Ophthalmol. 1995;23:63-66. 60. Needham AD, Harding SP, Carey P. Bilateral multifocal choroiditis in Reiter syndrome. Arch Ophthalmol. 1997;115:684-685. 61. Sliney DH, Dennis JE. Safety concerns about laser pointers. J Laser Appl. 1994;6:159-164. 62. Mainster MA, Timberlake GT, Warren KA, Sliney DH. Pointers on laser pointers. Ophthalmology. 1997;104:1213-1214. 63. Rockwell RJ Jr, Ertle WJ, Moss CE. Safety recommendation for laser pointers. J Laser Appl. 1998;10:174-180. 64. Marshall J. The safety of laser pointers: myths and realities. Br J Ophthalmol. 1998;82:1335-1338. 65. Mainster MA. Blinded by the light—not! Arch Ophthalmol. 1999;117:1547-1548. 66. B.E.S., D. J. Lund, BS, H. Zwick, PhD, D. A. Stamper, MS, P. R. Edsall, BS, J. W. Molchany, BS, 1999

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