Boletín Médico de Postgrtado. Vol. XXI Nº 4 Octubre – Diciembre 2005

UCLA. Decanato de Medicina. Barquisimeto – Venezuela

CASO CLÍNICO LIPOMA LUMBOSACRO, A PROPÓSITO DE UN CASO CLÍNICO. 1

* Lérida Suárez, Cirujano Pediatra; ** Roberto Bochetti, Neurocirujano; *** Sandra Martínez

PALABRAS CLAVE: Lipoma. TAC. RMN. Lumbosacro. RESUMEN Los Lipomas son tumores benignos constituidos por la proliferación de tejido adiposo; existe un lipoma que puede llegar a envolver las raíces de la cola de caballo, haciendo difícil su extirpación completa. El Lipomeningocele es la forma mas frecuente de los lipomas espinales variando fundamentalmente si son considerados solos o con espina bífida. Estos se pueden clasificar en lipomas intradurales, intraespinales o meningolipomas y lipomas del filum. Estas lesiones consisten en una masa lipo o fibrolipomatosa que se extiende, a través de un defecto de la duramadre y de la bifidez de una o varias vértebras, desde la medula hasta el celular subcutáneo, protuyendo para formar una tumoración lumbosacra, medial o paramedial que desvía el surco ínter glúteo. La TAC y la RMN han sido los métodos para comprobar la extensión del lipoma y la situación del cono medular y cola de caballo. El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica del lipoma, pero lo más importante es el desanclaje de la médula previniendo así la aparición de los síntomas. Se describe un caso clínico de neonato femenino nacida en el Hospital tipo II “Baudilio Lara” de Quibor, Estado Lara, quien presentó al momento de nacer una apéndice recubierta de piel en región sacra lateral izquierda, por lo que fue estudiada haciéndose el diagnostico por imagen de lipoma intradural, y referida al servicio de Neurocirugía del HCAMP, donde fue intervenida evolucionando de manera satisfactoria KEY WORDS: Lipoma. TAC. RNM. Lumbosacra. SUMMARY The lipoma are benign tumors constituted by the reproduction of subcutaneous tissue. There is a lipoma that can wrap the foundation of the caude equina, making the absolute extirpation difficult. The lipomeningocele is the most frequently form of spinal Lipoma, depending basically if they are regarded as alone or together with bifid spina. The ones with bifid spine can be classified into intra-dural Lipoma, intra-spinal and filum lipoma. These tumors are constituted by lipoma or fibrolipoma tissue, which extents from the medulla to the subcutaneous tissue through a dura-mater defect and one or more bifid vertebrae. They form a lumbosacra, medial or paramedial tumor diverging to the gluteal line. TAC and RNM have been the methods used to confirm the extension of the lipoma and the situation of the caude equina. The treatment consists of a surgical extirpation of the lipoma, but the most important concern is its detaching from the medulla to prevent the development of symptoms. Thus, a clinical case of a female newborn in “Baudilo Lara” Hospital, Quibor is described. This newborn, who had at birth appendices skin covering the left sacral level, has been studied and image diagnosed of intra-dural lipoma. She was referred to the Neurosurgery Service of “Antonio Maria Pineda” Central Hospital, where after evaluation was operated on. She had a satisfactory evolution.

* Cirujano Pediatra. ** Neurocirujano. *** Medico Cirujano. Dirección postal, teléfono: 0414-5099784, teléfono y fax: 0251-2736291 y correo electrónico: [email protected]

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INTRODUCCION El lipomeningocele es la forma mas frecuente de los lipomas espinales, representando el 75% de ellos y el 8-10% de las espinas bífidas. Es llamativa su preferencia casi absoluta por el sexo femenino, para lo que no se ha encontrado explicación, cuando las demás disrafias del SNC suceden sin diferencia de sexo, al contrario que en el mielomeningocele, no se acompañan de malformaciones cerebrales ni otras raquimedulares (1,3). La frecuencia de estos tumores o malformaciones varían si son considerados solos o con espina bífida. Verdaderos lipomas forman el 1% de los tumores intraespinales en adultos y el 4,7% en niños (3). Los lipomas se pueden clasificar en lipomas intradurales, lipomas intraespinales y lipomas del filum. El mayor número de estas lesiones se localizan en la región lumbar y en menor proporción en la región dorso lumbar. (3)

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Su diagnostico prenatal es posible mediante ecografía, que detecta el tumor dorsal, pero siendo una malformación cerrada del SNC, las alteraciones de la Alfafetoproteína, en el licuor o en plasma son normales. En el neonato, ante la evidencia de la masa tumoral, el diagnostico es inmediato. Esta puede desarrollarse medial o paramedial, originando una desviación del pliegue interglúteo que es muy característico. Su consistencia, dependiendo del volumen, es renitente. La piel que lo cubre es normal. La TAC y la RNM han sido los métodos para comprobar la extensión del lipoma y la situación del cono medular (3). Los déficit neurológicos en el mielolipoma son evidentes en el 60% de los casos al nacer o se manifiestan inmediatamente a lo largo de la primera infancia, y en el 70 – 80% de ellos en la edad preescolar o escolar. El cuadro neurológico consiste en déficits motores, sensitivos y tróficos distales predominando en uno de los miembros inferiores, y trastornos de esfínteres (3,4).

Estas lesiones consisten en una masa lipo o fibrolipomatosa que se extiende, a través de un defecto de la duramadre y de la bifides de una o varias vértebras, desde la medula hasta el celular subcutáneo, protuyendo para formar una tumoración lumbosacra, medial o paramedial que desvía el surco ínter glúteo (3).

El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica del lipoma, pero el punto mas importante es el desanclaje de la médula si es el caso, para así prevenir la posible aparición de los síntomas. La edad de intervención varía entre 1mes y 12 años, siendo más del 60% de los casos intervenidos antes de los 2 años de edad (2,3).

Hay anomalías cutáneas asociadas en el 100% de los casos, entre los que se encuentran lipomas subcutáneos, nevus, pequeños angiomas o hipertricosis (3).

CASO CLINICO

La edad de comienzo, la localización y la asociación con otras malformaciones congénitas sugiere que los lipomas se producen debido a una alteración en el desarrollo embrionario. Se ha confirmado que estos procesos se producen por una separación entre el ectodermo cutáneo y el neuroectodermo, antes de cerrarse el tubo neural, por lo cual penetran en las células mesangiales que llegan hasta las células ependimarias del tubo neural. Mientras las células mesangiales adyacentes a la capa externa del tubo neural van a formar la dura, las células que han entrado en el tubo neural pueden ser dirigidas a formar grasa (2,3).

Se trata de neonato femenino de tres días producto de madre de 19 años, II gesta, II para, parto eutócico simple sin complicaciones, quien al momento de nacer presenta apéndice recubierta de piel de cuatro centímetros en región sacra lateral izquierda, sin evidente alteración neurológica. Se solicita Tomografía Axial Computarizada (TAC) lumbosacra (06-0206) la cual reporto imagen en densidad blanda ubicada hacia la región interglútea, con densidades heterogéneas y contornos bien definidos sin precisar infiltración a los tejidos blandos de la región, posteriormente se solicita Resonancia Magnética Nuclear (RMN) de columna lumbar (06-03-06) que concluye: 1Imagen de lipoma pediculado en la región lumbosacra. 2- Imagen de lipoma intradural en los niveles L1-L5.

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Es referida a consulta de neurocirugía en HCAMP donde es valorada y deciden intervenir quirúrgicamente el 30-06-06 para resección de lipoma lumbosacro. Al momento de la intervención quirúrgica el hallazgo encontrado fue lipoma pediculado sin comunicación a canal vertebral, a pesar que el informe de la RMN reflejaba 2 lesiones. Posterior a la intervención evoluciona satisfactoriamente por lo que es dada de alta, es valorada por neurocirugía a los 15 días sin complicaciones y cicatrización satisfactoria. DISCUSIÓN

Figura 1. Lactante menor femenino con presencia de lipoma lumbosacro.

El lipoma lumbosacro no siempre se encuentra en la línea media, es una prominencia de tamaño diverso con cubierta cutánea normal con varias opciones de ubicación: extrarraquideo, intrarraquideo e intradural. (4). Los lipomas intradurales son mucho menos frecuentes, y constituyen entre el 3 y 4% de los lipomas, localizándose fundamentalmente en la medula cervical y torácica. El canal vertebral puede estar normal o ligeramente dilatado y no suele producir síntomas neurológicos (2,3) El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica del lipoma y el desanclaje de la medula del lipoma, para así prevenir la posible aparición otros síntomas neurológicos (3)

Figura 2. Lactante menor femenino con presencia de lipoma lumbosacro.

Como mencionamos anteriormente, los lipomas pueden ser asintomáticos o estar acompañados de otros trastornos, pueden contener parte de la médula o ser solo tejido celular subcutáneo, como en el caso descrito anteriormente donde se pudo apreciar luego de la intervención quirúrgica, que era solo lipoma sin comunicación vertebral, así como sin presencia de cuadro neurológico u otra patología o malformación agregada (3). Es importante destacar la importancia del examen clínico de todo paciente con esta tipo de lesiones, haciendo énfasis en el examen neurológico en busca de alguna alteración que los métodos de imagen no puedan precisar, para así prevenir y tratar a tiempo cualquier complicación o afectación secundaria.

Figura 3. RMN donde se observa la presencia del lipoma intradural a nivel de L1-L5.

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Figura 4. RMN donde observa lipoma lumbosacro.

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Figura 6. Lactante menor femenino posterior a resección del Lipoma.

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Figura 5. RMN con presencia de lipoma lumbosacro.

Figura 7. Lactante menor posterior a resección quirúrgica de Lipoma Lumbosacro.

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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Florentino J. Lipomas. 2002. Disponible en: http: // www. Paideianet.com.ar/lipoma. Accesado: 13 de febrero de 2007. 2. Unidad de neurocirugía RGS. Tema 10: Malformaciones congénitas raquimedulares. Disponible en: http: //www.neurorgs.com/ doc/pre/temaX.asp-41k. Accesado: 11 de febrero 2007.

3. Villarejo F et al: Neurocirugía Pediatrica. Caracas. Ediciones Ergon. 2001. 4. Neurocirugía Volumen 2. Capitulo 15. Disponible en: sisbib.unmsm.edu.pe/ bibvirtual/libros/medicina/neurocirugía/vol umen2/disrafis_pediat_5. Accesado: 13 de febrero de2007.